(xẹp một vùng hay toàn bộ chỏm) và có dấu hiệu thoái hoá khớp háng. Các tổn thương của bệnh ở giai đoạn này đều thấy rõ trên phim Xquang.
4.4.2. Đặc điểm tổn thương trên phim cộng hưởng từ
♣ Đặc điểm các tổn thương đặc trưng theo các giai đoạn bệnh
- Trên T1W, hình ảnh dải giảm tín hiệu gặp tỷ lệ cao nhất ở giai đoạn I (87,1%), trong khi giai đoạn IV chỉ gặp 4,7%. Ngược lại vùng giảm tín hiệu có tỷ lệ tăng dần và giai đoạn IV có tỷ lệ cao nhất (95,2%). Chứng tỏ
dải giảm tín hiệu thường có ở giai đoạn sớm của bệnh, còn vùng giảm tín hiệu là biểu hiện tổn thương đã lan rộng nên hay gặp ở giai đoạn muộn.
- Dấu hiệu đường đôi gặp nhiều nhất, chiếm tỷ lệ >90% ở tất cả các giai
đoạn bệnh. Theo Michael, William dấu hiệu đường đôi là hình ảnh đặc hiệu cho hoại tử xương trên CHT và thường gặp với tỷ lệ 80%.
- Phù tuỷ xương là dấu hiệu thường gặp tuy nhiên không phải là hình ảnh
đặc hiệu của bệnh. chúng tôi gặp tỷ lệ phù tuỷ xương cao nhất ở giai đoạn III chiếm 90,8%. Kim YM gặp 88,3% CXĐ phù tuỷ xương ở giai đoạn III.
- Tràn dịch khớp háng: Có 81,4% khớp háng có tràn dịch, trong đó giai
đoạn III chiếm tỷ lệ cao nhất (94,9%). Giai đoạn I có tỷ lệ thấp nhất (48,7%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Huang và cộng sự: Tràn dịch khớp háng gặp nhiều nhất ở giai đoạn III của bệnh.
- Hình ảnh tổn thương tuỷ xương cơ bản trên T1W : 64% CXĐ ở giai đoạn
I - II có dạng dải giảm tín hiệu hình vòng nhẫn, giai đoạn IV không có hình dạng tổn thương này. Ngược lại vùng giảm tín hiệu không đồng nhất ở cổ và CXĐ chiếm tỷ lệ 69,1% ở giai đoạn IV và không có ở giai đoạn I.
♣ Diện tổn thương hoại tử CXĐ ở giai đoạn sớm (I-II)
Chúng tôi thấy trên CHT, giai đoạn I của bệnh vùng hoại tử chiếm 15%-30% diện CXĐ gặp tỷ lệ cao nhất là 46,2%, và có 20,5% CXĐ có vùng hoại tử >30%. Giai đoạn II gặp 61,1% vùng hoại tử >30%. Theo Sebastian có mối liên quan chặt chẽ giữa kích cỡ vùng hoại tử CXĐ với sự tiến triển của gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ.
Giai đoạn muộn của bệnh trên CHT cũng là hình ảnh gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ. Những hình ảnh này cũng thấy được rõ trên Xquang, tuy nhiên để đánh giá mức độ gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ thì khó xác định, đồng thời nhằm phát hiện hoại tử CXĐ đối bên nhưng không có triệu chứng lâm sàng và Xquang, vẫn cần phải chụp CHT.
♣ Phân lớp tổn thương trên CHT ở các giai đoạn bệnh (ARCO)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả Michael, William, Wu đều cho thấy tổn thương lớp A và D có mối liên quan chặt chẽ với giai đoạn bệnh. Lớp A thường là những tổn thương mới xuất hiện ở giai đoạn sớm, lớp D là tổn thương cũ, thường có ở giai đoạn muộn.
4.4.3. Đặc điểm mô bệnh học hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
- Tổn thương tuỷ xương: 100% CXĐ có biểu hiện tổn thương ở tuỷ xương. Trong đó 73,3% có phù tuỷ, 100% có nhồi máu (hoại tử tuỷ). 93,3% tổn thương dạng thoái hoá, đặc biệt là hình ảnh thoái hoá tế bào mỡ. Dạng mô hạt gặp ở tất cả các giai đoạn, là biểu hiện của dạng tổn thương sửa chữa. - Tổn thương bè xương và sụn khớp: 100% CXĐ có bè xương chết. Đây là tổn thương đặc hiệu của HTVKCXĐ, xuất hiện ở giai đoạn sớm khi biểu hiện bệnh chưa có hoặc chưa rõ ràng trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Giai đoạn IV có 33,3% CXĐ giảm các sợi elastin và 30% có thoái hóa một phần sụn khớp. Chứng tỏ bệnh đã ở giai đoạn rất muộn khi có thoái hoá sụn khớp. Kết quả phù hợp với các nghiên cứu của Arlet-Ficat, Bekler.
4.4.4. Đối chiếu lâm sàng, Xquang, cộng hưởng từ và mô bệnh học
♣ Mối liên quan giữa đau khớp háng với các giai đoạn bệnh (ARCO) và phân lớp tổn thương trên CHT (theo Mitchell)
- Giai đoạn I có tỷ lệ khớp háng không đau cao nhất (78,1%). Đau khớp háng mức độ nặng chủ yếu gặp ở giai đoạn III-IV. Kết quả nghiên cứu đã xác định có mối liên quan rõ giữa kích cỡ vùng hoại tử CXĐ ở giai đoạn sớm của bệnh với triệu chứng đau khớp háng trên lâm sàng (p<0,01). 83,3% CXĐ có vùng hoại tử <15% không có đau trên lâm sàng. 70% khớp háng đau trên lâm sàng là những CXĐ có diện hoại tử >30% trên CHT.
- Chúng tôi thấy phân lớp tổn thương A có 73,2% khớp háng không đau, trong khi lớp D gặp tỷ lệ đau nặng cao nhất là 51,6%. Mitchell cũng gặp lớp A có 83% khớp háng không đau/đau nhẹ. Lớp D có 83% đau nặng.
♣ Mối liên quan giữa đau khớp háng với các dấu hiệu đường đôi, phù tuỷ,
tràn dịch khớp háng, gãy xương dưới sụn và xẹp CXĐ
- Dấu hiệu đường đôi trên CHT và đau khớp háng không có mối liên quan. Ngược lại có 88,9% CXĐ phù tuỷ và 92,9% khớp háng có tràn dịch đau khớp háng mức độ nặng. Tỷ lệ khớp háng không đau cao nhất đều gặp ở CXĐ không phù tuỷ và khớp háng không tràn dịch. Tác giả Koo gặp 86% trường hợp đau khớp háng mức độ nặng có phù tuỷ, 80% các trường hợp đau khớp háng có tràn dịch khớp. Như vậy phù tuỷ và tràn dịch khớp háng có liên quan rõ với triệu chứng đau khớp háng, nhất là ở giai đoạn muộn. - Có 97,5% CXĐ gãy xương dưới sụn và 98,3% CXĐ bị xẹp có đau khớp háng. Trong khi chỉ có 1 CXĐ có gãy xương dưới sụn không đau và 2 CXĐ có xẹp không đau. Sự khác biệt này có ý nghĩa với p<0,01. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như của Huang và Belmar.
♣ So sánh độ phát hiện tổn thương trên Xquang, CHT v à mô bệnh học
- Chúng tôi đã xác định các tổn thương trên mô bệnh học đều phù hợp với các giai đoạn bệnh trên Xquang và CHT. 100% CXĐ được làm mô bệnh học đều có hình ảnh đặc hiệu cho hoại tử xương. Đối chiếu kết quả CHT và mô bệnh học ở giai đoạn sớm, chúng tôi thấy những CXĐ có hình ảnh được cho là tổn thương hoại tử sớm trên phim CHT đều có các tổn thương đặc hiệu của HTVKCXĐ trên mô bệnh học là nhồi máu và bè xương chết. - Nghiên cứu đã cho thấy Xquang phát hiện được 81,8% CXĐ có tổn thương hoại tử (nhưng ở giai đoạn sớm chỉ phát hiện được 48%). CHT phát hiện được 100% CXĐ bị hoại tử. Tỷ lệ phát hiện HTVKCXĐ trên Xquang của Hauzeur là 67%. Trong chẩn đoán HTVKCXĐ: Grimm thấy CHT có độ nhạy là 96,2%, độ đặc hiệu là 98,1%. Michael thấy CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (>98%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác đều khẳng định CHT có khả năng chẩn đoán bệnh ở giai
đoạn sớm với những hình ảnh có giá trị tương đương với mô bệnh học, và có thể được coi là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định HTVKCXĐ.
KẾT LUẬN (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. Lâm sàng, yếu tố nguy cơ hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi
- HTVKCXĐ gặp chủ yếu ở nam giới (87,9%). 81,9% có độ tuổi từ 30-59. - 85,3% bệnh nhân bị hoại tử cả hai CXĐ.
- Giai đoạn khởi phát có 50,7% bệnh nhân không có đau khớp háng. Giai đoạn muộn có 97% đau khớp háng với tính chất cơ học, 52% vận động khớp háng nghịch thường, 94% bệnh nhân có dáng đi khập khiễng.
- Triệu chứng và mức độ đau khớp háng liên quan có ý nghĩa (p<0,05) với các dấu hiệu gãy xương dưới sụn, xẹp CXĐ, phù tuỷ, tràn dịch khớp háng và các phân lớp tổn thương (A, D) trên CHT.
- Bệnh nhân có tiền sử: Nghiện rượu chiếm 69%, dùng steroid là 20,7%. 34,5% bệnh nhân có rối loạn lipid máu. 23,3% bị gút /tăng acid uric máu.
2. Đặc điểm Xquang, cộng hưởng từ, mô bệnh học của HTVKCXĐ
- HTVKCXĐ giai đoạn sớm (I-II theo ARCO): Trên Xquang hình ảnh thường gặp là đặc xương/ khuyết xương. Trên CHT hay gặp CXĐ có hình dải giảm tín hiệu (77,3%), dạng tổn thương tuỷ xương trên T1W là hình vòng nhẫn (64%), có dấu hiệu đường đôi trên T2W (94,7%) và hình ảnh tổn thương thuộc phân lớp A (72%).
- HTVKCXĐ giai đoạn muộn (III-IV theo ARCO): Có hình ảnh đặc hiệu trên cả phim Xquang và CHT là gãy xương dưới sụn và/hoặc xẹp CXĐ. Trên CHT còn hay gặp: CXĐ có vùng giảm tín hiệu trên T1W (78,6%), phù tuỷ (88,6%), tràn dịch khớp (92,9%), tổn thương thuộc lớp D (58,6%).
- Mô bệnh học có hình ảnh đặc hiệu cho hoại tử xương là nhồi máu (hoại tử tuỷ) và bè xương chết ở 100% CXĐ thuộc tất cả các giai đoạn bệnh.
- Hình ảnh đặc hiệu cho HTVKCXĐ trên CHT là CXĐ có dải/ vùng giảm tín hiệu trên T1W, dấu hiệu đường đôi trên T2W có giá trị chẩn đoán HTVKCXĐ ở giai đoạn rất sớm. CHT có thể được coi là tiêu chuẩn vàng
trong chẩn đoán HTVKCXĐ với độ nhạy là 100% (so với độ nhạy của Xquang trong chẩn đoán chung là 81,8% và ở giai đoạn sớm là 48%).
KIẾN NGHỊ
- Chẩn đoán sớm HTVKCXĐ cần phải chụp CHT khớp háng hai bên khi chụp Xquang chỉ có tổn thương rõ ở một bên CXĐ. Nên phát hiện bệnh sớm ở các đối tượng có 3 yếu tố sau: Nam giới >30 tuổi; Đau vùng khớp háng và có một trong các tiền sử: Nghiện rượu, sử dụng thường xuyên steroid, rối loạn lipid máu/ Bệnh gút.
- Khi phát hiện được HTVKCXĐ giai đoạn sớm cần tư vấn điều trị bảo tồn cho bệnh nhân.