Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể

Từ năm 1980 trở lại đây, phẫu thuật mở lấy sỏi ST bị thu hẹp chỉ định do sự ra đời của các phơng pháp điều trị ngoại khoa ít xâm hại.. Đặc biệt, phơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng

đặt vấn đề

1 Tính cấp thiết của đề tài

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thờng gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2 - 3% dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng Cho tới những năm 80 của thế kỷ 20, điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi thận (ST) nói riêng vẫn gặp rất nhiều khó khăn Từ năm 1980 trở lại đây, phẫu thuật mở lấy sỏi ST bị thu hẹp chỉ định do sự ra đời của các phơng pháp điều trị ngoại khoa ít xâm hại Đặc biệt, phơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL) từ khi đợc ứng dụng trên lâm sàng năm 1980

đã phát triển nhanh chóng và trở thành sự lựa chọn đáng tin cậy trong

điều trị ST đơn giản bởi tính hiệu quả và bản chất không xâm hại

ở Việt Nam cho tới nay, ESWL đã đợc áp dụng ở một số trung tâm y tế và địa phơng Tuy nhiên, tính chất bệnh lý sỏi tiết niệu ở Việt Nam rất phức tạp: sỏi có thể ở nhiều vị trí khác nhau trên hệ niệu, bệnh nhân (BN) thờng đến muộn với sỏi to và nhiều biến chứng (BC) Các trung tâm y tế cha đợc trang bị đầy đủ và

đồng bộ các thiết bị nội soi tiết niệu, chỉ định và kỹ thuật điều trị

ST bằng phơng pháp ESWL cha thống nhất nên cần phải đợc nghiên cứu sao cho phù hợp.

Để phần nào đáp ứng yêu cầu trên, chúng tôi tiến hành đề

tài: “ Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả điều trị sỏi

thận bằng phơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể”.

Đề tài đợc tiến hành với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể và một số yếu tố liên quan.

2 Góp phần nghiên cứu chỉ định và kỹ thuật điều trị sỏi thận bằng phơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể.

2 Những đóng góp mới của luận án

- Kết quả tán sỏi đợc phân tích trong các mối tơng quan với các đặc điểm về gánh nặng sỏi (kích thớc, số lợng) vị trí, mức độ cản quang, hình thái đài bể thận, chức năng thận, tiền căn can thiệp

ngoại khoa hệ niệu, đặc điểm giải phẫu đài dới (ĐD) mà chủ yếu là chiều rộng cổ ĐD đã góp phần đa ra đợc chỉ định hợp lý và khả năng tiên lợng về kết quả điều trị sỏi ST bằng phơng pháp ESWL

- Tỷ lệ hết sỏi và tai biến – biến chứng cũng đợc thống kê và phân tích trong mối quan hệ với các yếu tố kỹ thuật một cách khoa học giúp các nhà niệu khoa có thêm kinh nghiệm trong quá trình tán sỏi.

3 Cấu trúc luận án

Luận án dày 133 trang gồm các phần: mở đầu (2 trang), kết luận

và kiến nghị (3 trang) và 4 chơng: tổng quan tài liệu (39 trang), đối tợng và phơng pháp nghiên cứu (16 trang), kết quả nghiên cứu (31 trang), bàn luận (42 trang) Luận án có 57 bảng, 17 biểu đồ, 9 hình, danh mục 3 công trình nghiên cứu của tác giả đã công bố có liên quan tới luận án, 140 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 21, tiếng Anh: 115, tiếng Pháp: 4) Phần phụ lục bao gồm: danh sách bệnh nhân nghiên cứu, bệnh án nghiên cứu, 15 hình ảnh minh hoạ

Chơng 1 Tổng quan

* Chỉ định tán sỏi thận ngoài cơ thể

Chỉ định tán sỏi thận ngoài cơ thể đối với viên sỏi cần phải căn cứ vào

3 yếu tố cơ bản sau:

- Gánh nặng sỏi (stone burden): kích thớc và số lợng sỏi

+ Kích thớc (KT) sỏi có thể đợc diễn đạt bằng nhiều cách, trong đó KT sỏi tính theo đờng kích lớn nhất thờng đợc sử dụng trong y văn Tuy nhiên, nếu biết chiều dài và chiều rộng của sỏi thì KT sỏi có thể đợc ớc đoán dựa trên diện tích bề mặt sỏi (stone surface area – SA) hoặc thể tích sỏi (stone volume) theo công thức sau (EAU Guide lines 2007):

SA = L x W x x 0,25; Volume = SA x 0,6π

(SA: diện tích bề mặt sỏi; L: chiều dài sỏi; W: chiều rộng sỏi)

Với sỏi có KT 20 mm (300 mm2), ESWL đ≤ ợc u tiên lựa chọn khi chỉ định (EAU Guide lines 2007)

+ Nếu số lợng sỏi quá nhiều, không tập trung, việc tán sỏi sẽ rất khó khăn, phải tán nhiều lần (Campbell – Walsh Urology, 9th edition – 2007)

- Vị trí sỏi: sỏi thận đài trên (ĐT), đài giữa (ĐG), và bể thận (BT) thờng cho kết quả tốt Sỏi đài dới (ĐD) tán có thể vỡ nhng mảnh vỡ khó đào thải nên

kết quả hạn chế, đặc biệt trong các trờng hợp cổ đài hẹp, chân đài thận dài, góc giữa trục đài dới và trục niệu quản - bể thận hẹp (Campbell – Walsh Urology, 9th edition – 2007).

- Thành phần hoá học của sỏi: sỏi cystine, sỏi calcium oxalate monohydrate (whewellit) là những loại sỏi khó tán nhất Sỏi uric acid, calcium oxalate dehydrate, magnesium ammonium phosphate thờng dễ tán hơn (EAU Guide lines 2007)

* Kết quả tán sỏi thận ngoài cơ thể

Với sỏi ĐT và đài giữa ĐG có đờng kính ( 2cm tỷ lệ hết sỏi là 90% (Chaussy

và CS - 1982, Lingeman - 1986) Với sỏi ĐD, tỷ lệ hết sỏi chỉ từ 41 - 79% (Drach và CS - 1986) Sỏi BT đờng kính ( 2 cm tỷ lệ hết sỏi từ 66 - 99% (Drach và CS - 1986)

* Biến chứng sau tán sỏi thận ngoài cơ thể

Ngày nay, ESWL là một phơng pháp điều trị đợc áp dụng rộng rãi trong lĩnh vực niệu khoa bởi bản chất không xâm lấn, dễ sử dụng, tỷ lệ tai biến - biến chứng thấp Tuy nhiên, ESWL không phải là một phơng pháp điều trị vô hại Các tai biến - biến chứng của ESWL liên quan tới những mảnh vỡ sau tán sỏi, nhiễm khuẩn, sự tác động của sóng xung lên tổ chức và chức năng thận, khả năng tái phát sỏi cao…

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Nghiên cứu trên các BN đợc chẩn đoán xác định ST đơn thuần, điều trị bằng ESWL tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2005 đến tháng 8/2007

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp, không đối chứng

2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu

Máy tán sỏi ngoài cơ thể nhãn hiệu HK-ESWL-V sản xuất tại Trung Quốc với sự liên kết giữa hãng Dornier Medical Systems (Đức) và công ty Huikang (Trung Quốc) có hệ thống phát sóng xung kiểu điện thuỷ lực, hệ thống hội tụ sóng hình elip, hệ thống định vị sỏi bằng X quang

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, thể trạng, tiền sử can thiệp hệ niệu, triệu chứng lâm sàng…

2.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị, niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm: xác

định các đặc điểm về gánh nặng sỏi (KT, số lợng), vị trí, mức độ cản quang của sỏi, chức năng thận, mức độ ứ nớc thận, tình trạng lu thông đờng niệu d-

ới sỏi, góc hợp bởi trục ĐD và trục niệu quản (góc 1), góc hợp bởi trục ĐD với trục BT (góc 2), kích thớc ĐD nếu bệnh nhân có sỏi ĐD

- Xét nghiệm máu thờng qui trớc phẫu thuật

- Xét nghiệm nớc tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, protein, glucose Nuôi cấy vi khuẩn trớc và sau tán nếu BN có dấu hiệu nhiễm khuẩn niệu Chú ý phát hiện các bệnh lý kết hợp

2.3.3 Điều trị sỏi thận đơn thuần bằng tán sỏi ngoài cơ thể

2.3.3.1 Chỉ định

- Gánh nặng sỏi: KT sỏi (( 2,5cm; số lợng sỏi(( 3 viên

- Vị trí: sỏi BT, ĐT, ĐG, ĐD đơn thuần hoặc kết hợp nhng tập trung ở 1 hoặc

2 vị trí trong hệ thống đài bể thận

- Các BN có bệnh kết hợp nh tiểu đờng, tăng huyết áp cần đợc điều trị ổn

định trớc khi tán sỏi Chỉ định tán ST trên BN có thận đơn độc cần phải thận trọng Với những bệnh nhân có ST 2 bên cùng nằm trong chỉ định ESWL: tán bên sỏi đang gây tắc nghẽn trớc

2.3.3.2 Chống chỉ định

- Chức năng thận bên có sỏi xấu

- Chít hẹp đờng niệu phía dới sỏi do bẩm sinh hoặc mắc phải.

- BN đang có nhiễm khuẩn đờng niệu cấp tính

- BN có rối loạn đông máu cha đợc điều trị ổn định

- Phụ nữ có thai

- BN dị dạng cột sống hoặc quá béo bệu không định vị đợc sỏi

- BN cao huyết áp cha điều trị ổn định

- BN có trạng thái tâm thần không ổn định

2.3.3.3 Phơng pháp vô cảm: dùng thuốc giảm đau và an thần

2.3.3.4 Quá trình tán sỏi

* T thế bệnh nhân: nằm ngửa, vùng hông lng áp trên một trống nớc nhỏ có mặt bằng silicone

* Định vị sỏi: sử dụng máy C-arm, dùng thuốc cản quang nếu cần Định vị lại sỏi trong quá trình tán sau mỗi 400 - 500 xung hoặc khi phát hiện BN có

- Số xung sử dụng: ghi trên máy khi sỏi tan hoặc đạt 3500

- Tần số xung: ngẫu nhiên (60, 90, hoặc 120 lần/phút)

2.3.3.5 Theo dõi sau tán sỏi

* 3h sau tán sỏi: BN đợc nằm theo dõi tại phòng tán sỏi, sau đó xuất viện, uống thuốc theo đơn tại nhà nếu diễn biến ổn định Hớng dẫn BN cách tự theo dõi và yêu cầu tái khám sớm nếu có diễn biến bất thờng

* Hẹn tái khám BN sau 1 tháng và 3 tháng

* Sử dụng các can thiệp nội soi tiết niệu khác (soi đặt JJ, tán hoặc lôi sỏi nội soi niệu quản ngợc dòng) nếu cần

* Chỉ định tán sỏi lại khi sỏi vỡ để lại mảnh > 4mm và không di chuyển sau

1 tháng Sau 3 lần tán không đạt kết quả sẽ chuyển phơng pháp điều trị (lấy sỏi qua da, nội soi sau phúc mạc, mổ mở lấy sỏi )

2.3.4 Đánh giá và nhận định kết quả

2.3.4.1 Kết quả

Để đánh giá kết quả chúng tôi dựa trên kết quả chụp X quang hệ niệu, siêu

âm và khi cần thiết chụp niệu đồ tĩnh mạch Kết quả tán ST đợc ghi nhận là hết sỏi hoặc không và chia làm 3 mức: tốt, trung bình (TB), xấu BN đợc theo dõi và đánh giá kết quả sau thời gian 3 tháng kể từ lần tán cuối cùng

2.3.4.2 Đánh giá hiệu quả máy quả tán sỏi dựa trên chỉ số EQ của Clayman % hết sỏi sau lần tán thứ nhất

-

100% ban đầu + % tán lại + % BN cần điều trị hỗ trợ

2.3.4.3 Biến chứng của tán sỏi: ghi nhận các biến chứng (BC) sau tán

* Tiền sử can thiệp bệnh lý hệ tiết niệu:

56/404 TH (13,9%) có tiền sử can thiệp hệ niệu cùng bên tán sỏi Số TH đã

đợc đặt JJ trớc tán: 27/404 (6,7%)

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.1 Kết quả cấy khuẩn nớc tiểu: 30 BN đợc cấy khuẩn nớc tiểu có 5 TH (16,7%) dơng tính (2TH nhiễm E coli, 1 TH nhiễm Enterobacter, 1 TH nhiễm S epidermidis và 1 TH nhiễm Proteus)

3.2.2 Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) và siêu âm

Các BN đều có chức năng thận tốt hoặc TB Đa số các TH đài bể thận bình thờng, giãn đài thận đơn thuần hoặc chỉ giãn đài bể thận mức độ nhẹ (93,8%) 100% BN có đờng niệu phía dới sỏi lu thông tốt

3.3 Hình thái sỏi thận

- Vị trí sỏi: ST phải: 179 BN (45,9%); ST trái:175 BN (44,9%) Có 36 BN (9,2%) ST 2 bên, trong đó có 14 BN đợc tán sỏi bên đối diện Tổng cộng tán sỏi trên 404 thận có sỏi (202 thận phải và 202 thận trái) Sỏi ĐT: 36/404 TH (8,9%); ĐG: 42/404 TH (10,4%); ĐD: 191/404 TH (47,3%); BT: 116/404 (28,7%); sỏi nhiều vị trí: 19/404 TH (4,7%)

- Gánh nặng sỏi:

+ Tổng cộng 465 viên sỏi đợc tán (353 TH 1 viên; 41 TH 2 viên; 10 TH 3 viên)

+ Với những thận BN có sỏi nhiều viên, KT sỏi đợc tính theo viên lớn nhất

Nh vậy chỉ có 404 viên sỏi đợc tính KT

+ Kích thớc sỏi theo từng thận BN trung bình 12,56 4,82 mm (5-25), 24±thận có sỏi > 20 mm Kích thớc TB sỏi BT: 14,76 4,67 mm; sỏi ĐT: 10,78± 3,91 mm; sỏi ĐG: 9,71 3,81 mm; sỏi ĐD: 11,7 4,39 mm

3.4.3.3 Cờng độ tán:

- Đa số các TH đợc duy trì tán ở cờng độ từ 8,0 - 8,5 KV (81,05%) Cờng độ tán TB lần 1: 8,19 0,32 KV; Lần 2: 8,22 0,31 KV; Lần 3: 8,29± ± 0,22 KV (7,0 - 9,0 KV)

±

- Cờng độ tán TB ở nhóm có sỏi cản quang mạnh (8,59 0,26 KV) cao hơn±

có ý nghĩa thống kê so với nhóm có sỏi cản quang TB (8,17 0,22 KV) và±yếu (7,87 0,28 KV) với p < 0,01 ±

3.4.3.4 Số xung sử dụng/1lần tán

- Số xung sử dụng TB lần 1: 2626,72 555,86; Lần 2: 2607,27 566,65;± ±Lần 3: 2401,76 540,84 (500-3500) Đa số các TH có số xung sử dụng±trong khoảng từ 2000 - 3000 (65,82%) Có sự tơng quan thuận giữa số xung

sử dụng và kích thớc sỏi với hệ số tơng quan r = 0,434 (p < 0,01)

- Số xung sử dụng TB ở nhóm có sỏi cản quang mạnh (2785,49 439,63)±cao hơn so với nhóm có sỏi cản quang TB (2624,80 570,49) và yếu±( 2451,56 570,32); p= 0,002 ±

- TL hết sỏi sau 2 lần tán: 340/ 404 thận (84,15%); Sau 3 lần tán: hết sỏi: 345/404 thận (85,4%), còn sỏi: 59/ 404 thận (14,6%) trong đó có 4 TH phải chuyển phơng pháp điều trị, các TH còn lại sỏi nằm vị trí không gây tắc đ-ờng niệu, BN không có triệu trứng nên đợc tiếp tục theo dõi và điều trị nội

- Sau lần tán đầu tiên có 9 TH (2,2%) phải nội soi niệu NQ lấy sỏi và 2 TH phải soi đặt thông JJ (0,5%) Nh vậy sau lần tán 1 có 2,7% số TH phải sử dụng các can thiệp bổ sung (CTBS), 1 TH (0,2%) chuyển mổ mở lấy sỏi Sau lần tán thứ hai: 4/95 TH (4,2%) cần phải nội soi NQ lấy sỏi

- Kết quả chung sau 3 lần tán có 4 TH (1%) phải chuyển phơng pháp điều trị (2 TH mổ mở sau lần tán thứ nhất và thứ ba; 2 TH lấy sỏi qua da sau lần tán thứ hai và thứ ba)

3.4.4.2 Chỉ số hiệu quả Clayman:

69,1%

EQ = - ≈ 0,547 (54,7%)

100% + 23,51% + 2,7%

3.4.4.3 Kết quả theo vị trí sỏi

Bảng 3.28 Kết quả hết sỏi chung theo vị trí (n = 404)

Kết quả

Sỏi BT (n = 116) 100 (86,2%) 16 (13,8%) 116(100%) Sỏi đài

ĐG + ĐD (n = 1)1 (100%)0 (0%)1 (100%)Sỏi đài + BTĐT (n = 3)3 (100%)0 (0%)3 (100%)ĐG (n = 3)3 (100%)0 (0%)3 (100%)ĐD (n = 7)6 (85,7%)1 (14,3%)7 (100%)Cộng345 (85,4%)59 (14,6%)404 (100%)TL hết sỏi ở các nhóm thận đợc phân chia theo vị trí sỏi không có sự khác biệt mang

ý nghĩa thống kê (p = 0,992)

3.4.4.4 Kết quả theo kích thớc sỏi

Bảng 3.30: Kết quả hết sỏi chung theo kích thớc (n = 404)

3.4.4.5 Kết quả theo số lợng sỏi

Bảng 3.32: Kết quả hết sỏi chung theo số lợng sỏi (n = 404)

TL hết sỏi ở các nhóm BN đợc phân chia theo số lợng sỏi không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p = 0,225)

3.4.4.6 Kết quả theo mức độ cản quang của sỏi

Bảng 3.36: Kết quả hết sỏi chung theo mức độ cản quang của sỏi (n = 404)

TL hết sỏi ở các nhóm thận tán sỏi đợc phân chia theo mức độ cản quang của sỏi có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p = 0,002)

3.4.4.7 Kết quả theo chức năng thận

Bảng 3.37 Kết quả hết sỏi chung theo chức năng thận (n = 404)

Chức năng

Kết quảTốt (n = 395)Trung bình (n = 9)Số thậnTỷ lệ (%)Số thậnTỷ lệ (%)Hết sỏi 34086,1555,6Còn sỏi 5513,9444,4Cộng 395100,09100,0So sánh tỷ lệ hết sỏi ở các nhóm thận tán sỏi đợc phân chia theo chức năng thận

có sự khác biệt (p = 0,01)

3.4.4.8 Kết quả theo mức độ ứ nớc của thận

Bảng 3.38 Kết quả hết sỏi chung theo mức độ ứ nớc thận (n=404) Kết quả

Độ ứ nớc Hết sỏi Còn sỏi

Cộng Số thậnTỷ lệ (%)Số thậnTỷ lệ (%)Bình thờng 11590,6129,4127(100%)Giãn đài thận 10279,72620,3128(100%)ứ nớc nhẹ 10987,91512,1124(100%)ứ nớc vừa 1976,0624,025 (100%)Tỷ lệ hết sỏi ở các nhóm thận tán sỏi có đài bể thận bình thờng hoặc ứ nớc nhẹ cao hơn trên nhóm thận ứ nớc vừa (p = 0,038)

3.4.4.9 Kết quả theo tiền sử can thiệp ngoại khoa bên thận tán sỏi Bảng 3.40 Kết quả hết sỏi chung theo tiền sử can thiệp ngoại khoa cùng bên tán sỏi (n = 404)

3.4.4.10 Kết quả theo đặc điểm giải phẫu đài dới (sỏi đài dới)

Bảng 3.44: Kết quả hết sỏi chung theo chiều rộng cổ đài dới (n=132)Chiều rộng

Kết quả< 5 mm (n = 31)( 5 mm (n = 101)Số BNTỷ lệ (%)Số BNTỷ lệ (%)Hết sỏi 2374,29089,1Còn sỏi 825,81110,9Cộng 31100,0101100,0Tỷ lệ hết sỏi ở các nhóm thận phân chia theo chiều rộng cổ đài dới có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với (p = 0,039) Nghiên cứu không ghi nhận sự ảnh hởng của các yếu tố: góc1, góc 2, chiều dài ĐD, chiều cao ĐD, tỷ lệ chiều dài/chiều rộng cổ ĐD tới kết quả điều trị

3.5 Biến chứng sau tán sỏi

3.5.1 Biến chứng chung sau tán sỏi

Bảng 3.48: Biến chứng sau tán sỏi (n = 404)

Biến chứngSố biến chứngTỷ lệ (%)Nhiễm khuẩn huyết 10,2Đau nhiều vùng thận102,5Sốt cao143,4Đái máu kéo dài10,2Tắc niệu quản317,6Nôn nhiều20,544/404 TH có biến chứng sau tán sỏi chiếm tỷ lệ 10,9% trong đó

có 7 TH vừa sốt cao, vừa tắc miệu quản do mảnh

3.5.2 Biến chứng và một số yếu tố liên quan

Bảng 3.49 Biến chứng và kích thớc sỏi ban đầu (n = 404)

- Kích thớc sỏi TB của những thận có BC: 18,57 4,99 mm cao hơn±

tỷ lệ có BC ở các nhóm thận đợc phân chia theo số lần tán sỏi có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p = 0,001 Số xung TB trên thận có BC (2981,8 ± 467,7) cao hơn trên thận không BC (2583,3 550,7) với p < 0,01.±