Tinh hinh dac diem lam sang va ket qua dieu tri 75591

1 Đặt vấn đề Viêm da dầu bệnh da mÃn tính thờng gặp với biểu dát đỏ, vẩy da xt hiƯn ë vïng da cã nhiỊu tun b· hoạt động, bệnh gặp trẻ sơ sinh, tuổi dậy hay gặp độ tuổi từ 40-50, nam gặp nhiều nữ giới.Trên giới viêm da dầu chiếm 2-5% dân số, tập trung nhiều vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới[16] Tác nhân gây bệnh viêm da dầu tiếp tục đợc nghiên cứu Nhiều nghiên cứu nói đến vai trò nấm malassezia furfur Ngoài nấm Malassezia, nhiều yếu tố khác đợc đề cập đến bệnh viêm da dầu nh hormon, chế độ ăn có nhiều chất béo, rợu, bia, stress, sư dơng thc, mü phÈm cã chøa cån g©y khô da, yếu tố di truyền đợc đề cập Viêm da dầu nặng khó chữa bệnh nhân Parkinson, tai biến mạch máu nÃo, hay ngêi nhiƠm HIV/AIDS [32], [38] BƯnh diƠn biÕn dai dẳng có đợt bùng phát, không gây biến chứng nguy hiểm song vị trí thơng tổn thờng mặt, đầu ảnh hởng tới thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân, làm ảnh hởng sâu sắc tới chất lợng sống suất lao động Chẩn đoán bệnh viêm da dầu lâm sàng không khó nhng việc điều trị gặp nhiều khó khăn Hiện ngời ta dùng nhiều phơng pháp để điều trị viêm da dầu nh: Sử dụng corticoid chỗ, kháng nấm chỗ toàn thân, selenium sulfide, zinc pyrithion, pimecrolimus, h¾c Ýn, vitamin A acid, nhiên cha có phơng pháp điều trị triệt để bƯnh [11], [28], [32], [35], [36], [38], [39], [17] §· có nhiều công trình nghiên cứu nhiều khía cạnh khác bệnh giới, vai trò nấm malassezia bệnh viêm da dầu thuốc kháng nấm điều trị bệnh.[13], [23], [42], [43] Tuy đà có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng yếu tố liên quan đến phát sinh, phát triển bệnh viêm da dầu Việt Nam, nghiên cứu, nhận xét điều trị ketoconazol, corticoid bôi chỗ nhng cho kết tạm thời[3] Gần đà có công trình nghiên cứu điều trị viêm da dầu Itraconazole Avner Shemer MD nhóm cộng Israel cho kết tốt[12] ë ViƯt Nam tõ tríc tíi cha có nghiên cứu điều trị viên da dầu Itraconazole, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Tình hình, đặc điểm lâm sàng kết qủa điều trị viêm da dầu ngời lớn uống Itraconazole kết hợp bôi corticoid " nhằm đạt đợc mục tiêu sau: Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng số yếu tố liên quan bệnh viêm da dầu Viện da liễu Quốc gia Đánh giá hiệu điều trị bệnh viêm da dầu ngời lớn uống Itraconazole kết hợp bôi corticoid Chơng tổng quan tài liệu 1.1 Đại cơng Viêm da dầu thêng xt hiƯn ë vïng da cã nhiỊu tun b· hoạt động với biểu lâm sàng dát ®á, vÈy da bãng mì xt hiƯn nhiỊu ë ®Çu, mặt, ngực, lng, vùng liên bả vai Bệnh xuất trẻ sơ sinh, tuổi dậy gặp nhiều độ tuổi 40 -50, thờng gặp nhiều nam giới, bệnh tiến triển dai dẳng thành đợt ảnh hởng đến chất lợng sống[16] 1.1.1 Vài nét nang lông tuyến bÃ: 1.1.1.1 Nang lông:[1] - Nang lông dài (râu, tóc, nách, mu): nơi lông mọc toàn bộ, tuyến bà quanh nang lông không phát triển, chất bà đợc xuất qua ống ngắn đến nang lông, cổ nang lông - Nang lông tơ: Bao phủ toàn thể trừ lòng bàn tay, bàn chân Nang lông có kích thớc nhỏ nhng tế bào tuyến bà lại tích lớn có nhiều chất bà hơn, tuyến bà mặt phát triển gấp lần so với nơi khác, số lợng tuyến bà tăng giảm phụ thuộc vùng: Da đầu, mặt, ngực, lng, tầng sinh môn có 400-700 tuyến bÃ/1cm2 da 1.1.1.2 Tun b·: Lµ mét tun toµn hđy, thêng n»m ë góc tù nang lông chia thành nhiều thùy Ngoài lớp tế bào dẹt có khả sản xuất tế bào mới, vào số tế bào trởng thành hình đa giác nhân nhỏ, có nhiều nguyên sinh chất hạt mỡ, vùng trung tâm tế bào già có nhân bị thoái hóa nhỏ lại bị đẩy rìa có chứa toàn mỡ, loại cuối bị đẩy ngòai theo nang lông chui ngấm lên bề mặt da làm cho da mềm mại bóng mợt[1] Tuyến bà gắn vào nang lông nơi có nang lông Tuyến bà tiết chất bà đổ vào nang lông nhờ vào ống dẫn, tuyến bà niêm mạc đổ thẳng lên bề mặt niêm mạc nh tuyến tyson hạt fox-fordyce[1] Hoạt động tuyến bà chịu tác động lớn hormon testosteron, phụ thuộc vào số yếu tè kh¸c nh di trun, kÝch thÝch[6], [8] Tun b· hoạt động mạnh lúc sinh androgen mẹ truyền qua rau thai hoạt hóa, sau gần nh bất hoạt trẻ từ 2-6 tuổi Tuyến bà hoạt động trở lại từ tuổi, phát triển mạnh tuổi dậy thì, giảm tiết tuổi 6070 nam, tuổi 50 nữ Hoạt động tuyến bà theo nhịp ngày đêm: Tuyến bà hoạt động vµ bµi tiÕt nhiỊu chÊt b· nhÊt lµ ci giê sáng đầu chiều, giảm tiết chất bà vào cuối chiều tối Chất bà đợc sản xuất chủ yếu từ tuyến bà phần thợng bì hợp chất vô khuẩn, đợc tiết lên bề mặt da có tác dụng giữ độ ẩm bảo vệ da chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm Sơ đồ tiết bà [2] Vỏ nÃo Dopamine Dới đồi Tuyến yên TSH Somatotrophin ACTH Tyroid Tác dụng tăng tính thấm Tertosterone GTH MSH Tác dụng trực tiếp Tuyến bà 1.1.2 Đại cơng viêm da dầu: Trớc viêm da dầu đợc coi kết tăng tiết nhiều chất bà vị trí thơng tỉn cđa bƯnh thêng tËp trung ë vïng da cã nhiều tuyến bà nh da đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngoài, vùng sau tai, rÃnh mũi má, vùng trớc xơng ức, vùng liên bả Mặt khác bệnh thờng xuất giai đoạn tuyến bà hoạt động mạnh nh giai đoạn sau dậy thì, gặp ngời già tuổi trớc dậy thì, trừ trẻ sơ sinh Tuy theo W.Steven Pray lợng chất bà đợc tiết viêm da dầu không nhiều ngời không bị viêm da dầu[42] Việt Nam trớc viêm da dầu thờng đợc gọi chàm da dầu, chàm da mỡ Viêm da dầu thuộc nhóm chàm nội sinh mà theo tác giả Preya[27], Rook[31], Jawalka[34]: Phần lớn loại chàm nội sinh có nguyên cha rõ ràng Viêm da dầu hình thái bệnh chàm với biểu đỏ da, bong vẩy tiết nhờn Bệnh thờng xuất ngời tăng tiết chất bà vị trí tuyến bà hoạt động mạnh nh da đầu, ống tai ngoài, mặt vùng trớc xơng ức bả vai thân mình, vị trí gặp vùng nếp gấp nh nách, kẽ dới vú, rốn Năm 1874 Malassez mô tả phân lập đợc nấm men từ vẩy da bệnh viêm da dầu [22], [23] Năm 1904 Sabouraud đà tìm thấy Malassezia, ông coi loài nấm nh nguyên nhân gầu đặt tên Pityrosporum malassez Những năm sau tên loài nấm nàycó nhiều thay đổi nh Cryptococus, Saccharomycis, Pityrosporum, Monilia, Dermatophyton[22] Năm 1939 Benham đà phát đặc tính mỡ Malassezia chúng có khả chuyển hoá chuỗi axit béo dài Đặc tính mỡ định phân bố Malassezia da ngời nh vị trí tổn thơng bệnh viêm da dầu, theo W.Steven Pray [42] Năm 1984 Malassezia thức đợc chấp nhận tên giống nấm [23] Năm 1982 báo cáo FDA cho thấy nguyên nhân gây gầu da đầu cha đợc rõ nhng viêm da dầu có bất thờng vòng đời tế bào thợng bì, di chuyển nhanh tế bào thợng bì lớp làm cho trình sừng hoá cha kịp hoàn thiện Năm 1994 FDA lại đề cập nguyên nhân đồng thời thông báo vai trò nấm Malassezia bệnh viêm da dầu [42] Năm 1950 Martin Scott đà có ý kiến cần thận trọng nói kết hợp Malassezia bệnh viêm da dầu tìm thấy Malassezia da bình thờng [22] Tuy nhiên Zaidi Z cho thấy chØ cã 40% ngêi b×nh thêng t×m thÊy Malassezia, tỷ lệ bệnh nhân viêm da dầu 82% [43] Tình hình viêm da dầu thÕ giíi vµ ViƯt Nam: + Theo Rook [31] tû lệ viêm da dầu Mỹ chiếm 1-3% dân số khoảng 3-5% ngời lớn mức độ nhẹ gầu da đầu thờng gặp ngời HIV/AIDS viêm da dầu gặp với tỷ lệ cao, khoảng 85%[16] + Gặp chủng tộc, bệnh gặp nhiều nặng nam nữ [32] + Bệnh thờng khởi phát tuổi dậy thì, hay gặp 40-60 tuổi trẻ sơ sinh viêm da dầu nhng bệnh thòng trẻ 6- 12 tháng tuổi [13],[32] + Bệnh tăng mùa đông đầu xuân, giảm vào mùa hè [32] ë ViƯt Nam theo Lª Anh Tn (2006) løa ti bÞ bƯnh nhiỊu nhÊt tõ 20 - 49, thêng thấy ngời da dầu, bệnh hay kèm theo bệnh trứng cá 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng viêm da dầu: 1.1.3.1 Các hình thái lâm sàng viêm da dầu[31] - trẻ sơ sinh: Viêm da dầu xuất vị trí : + đầu : Hình thái nh nôi úp (Cradle cap) + thân mình: (Bao gồm tổn thơng nếp gÊp vµ vïng qn t· ) + BƯnh Leiner ( Leiner disease) - ngời lớn: + đầu: Biểu gầu viêm da dầu + mặt : ( Có thể viêm bờ mi viêm kết mạc) + thân viêm da dầu hình thái : Hình thái cánh hoa ( Petaloide) Hình thái bong vẩy phấn Hình thái nếp gấp Hình thái mảng chàm Hình thái viêm nang lông + Hình thái lan toả ( Có thể gây đỏ da toàn thân ) Trong nghiên cứu này, tập trung giới thiệu hình ảnh lâm sàng viêm da dầu ngời lớn 1.1.3.2 Đặc điểm lâm sàng viêm da dầu ngời lớn[31]: - đầu: Biểu sớm viêm da dầu đầu gầu, mảnh vảy da nhỏ bong từ da đầu bình thờng Nếu tiến triển lâu xung quanh nang lông da đầu thờng đỏ lên, bong vẩy, lan thành mảng có ranh giới rõ, rải rác tập trung Mảng tổn thơng lan rộng tiến rìa chân tóc Trờng hợp mạn tính thấy rụng tóc, sau tai có vảy đỏ tiết bà nhờn, có vết nứt đóng vảy tiết - mặt : + Viêm da dầu thờng đặc trng thơng tổn vùng lông mày, điểm gốc mũi rÃnh mũi má Thơng tổn dát đỏ bong vẩy da ẩm, nhờn, bóng mỡ, ranh giới rõ thờng liên quan đến thơng tổn đầu + Viêm bờ mi loại thơng tổn thờng thấy, bờ mi đỏ lên có vảy da trắng nhỏ, thấy vảy tiết vàng vết loét nhỏ, khỏi tạo thành sẹo, phá huỷ nang lông bờ mi + Hình thái viêm da dầu nông cằm thờng gặp nam giới giai đoạn đầu mọc râu - thân : Có thể thấy hình thái sau: + Hình thái cánh hoa ( Petaloide) : Là hình thái thờng gặp thờng xuất vùng trớc xơng ức, vùng liên bả vai nam giới Thơng tổn bắt đầu sẩn nhỏ nang lông màu đỏ nâu, phía có vảy tiết bà Dần dần thơng tổn lan rộng liên kết với tạo thành đám tổn thơng có hình vòng cung trông giống nh cánh hoa với vảy da trắng vùng trung tâm, sẩn vảy đỏ thẫm với vảy tiết bà vùng ngoại vi + Hình thái bong vảy phấn: Thờng thân mình, chi gặp Các dát đỏ hình thái bong vảy giống nh vảy phấn hồng Gibert + ë c¸c nÕp gÊp nh n¸ch, bĐn, sinh dục, kẽ dới vú rốn viêm da dầu biểu nh viêm kẽ , dát đỏ ranh giới rõ có vảy da tiết bà Vùng sinh dục hai giới bị tổn thơng - Đôi viêm da dầu biến chứng đa đến đỏ da toàn thân ( Hình thái lan toả) - Mức độ tiến triển viêm da dầu khác nhau, hầu hết tiến triển mạn tính hay tái phát 1.1.4 Căn nguyên chế bệnh sinh: Cho đến nay, có nhiều giả thuyết nguyên bệnh Các yếu tố nội sinh gen đợc coi nguyên nhân bệnh cộng với vai trò nấm malassezia Cơ chế bệnh sinh viêm da dầu có thĨ theo mét sè gi¶ thut sau: 1.1.4.1 Gi¶ thut nấm malassezia: Malassezia furfur loài nấm có tính với mỡ Năm 1846 Eichstedt lần mô tả Malassezia furfur từ tổn thơng bệnh nhân lang ben Năm1874 Malassezia lần phát phân lập nấm men từ thơng tổn vảy da bệnh nhân viêm da dầu [22],[23] Sabouraud cho Malassezia loài nấm lỡng hình, tồn hai pha: Men sợi, có liên quan với Tuy nhiên ông cha chứng minh đợc chuyển dạng pha Từ 1977, chuyển dạng từ pha men sang pha sợi đà đợc xác định, chứng tỏ pha men pha sợi giai đoạn khác vòng đời Malassezia [22] Trong số loài Malassezia theo phân lọai Guillot Guelro(1996) M.globosa M.restrica hay gặp thơng tổn bệnh viêm da dầu [14], [19] Malassezia thấy hƯ vi sinh vËt cđa ngêi b×nh thêng Zaidi Z cộng cho thấy ngời bình thờng Malassezia chiếm 40%, bệnh nhân viêm da dầu 82%[43] Nghiên cứu H.Ruth Ashbee cho thấy tỷ lệ tơng ứng 46% 83%[22] Đặc biệt nghiên cứu Zaidi Z cho thấy ngời bình thêng mËt ®é Malassezia cã chØ sè 1+, bệnh nhân viêm da dầu mức 2+, 3+ 4+ mức tơng đơng với bệnh nhẹ, trung bình nặng Điều chứng tỏ mật độ Malassezia liên quan đến mức độ nặng nhẹ bệnh viêm da dầu[43] Malassezia thờng c trú vùng da dầu đặc tính mỡ Theo W.Steven Pray Aly R phân bố Malassezia tự tổng hợp acid béo C12 chuỗi dài phụ thuộc vào acid béo tuyến bà sản xuất Theo Byung In Ro vµ céng sù [14]: Malassezia chun hãa chÊt b· t¹o nhiỊu acid bÐo tù tõ triglycerid, chúng tiêu thụ acid béo tự no cần cho sống để lại nhiều acid không no bề mặt da Khi chuyển hóa chất béo Malassezia sản xuất chất kích thích chuyển hóa, chất hoạt hóa bổ thể theo đờng tắt gây phản ứng viêm chỗ [10], [18], [21], [32],[42] Sự đáp ứng viêm da dầu với thuốc kháng nấm chứng tỏ vai trò Malassezia bệnh viêm da dầu [9], [10], [15], [17], [20], [24], [25], [26], [33] Tuy nhiên giả thiết cha giải thích đợc đáp ứng bệnh với corticoid chỗ tồn Malassezia hƯ vi sinh vËt cđa da b×nh thêng, vai trò Malassezia bệnh viêm da dầu nhiều tranh cÃi Gần đây, theo số tác giả nguyên nhân bệnh viêm da dầu phối hợp yếu tố: Vai trò Malassezia, tiết tuyến bà tính nhạy cảm thể [14], [19], [40] 1.1.4.2 Sự bất thờng chu chuyển tế bào thợng bì: Thợng bì lớp biểu mô sừng lát gồm lớp tế bào: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng, riêng lòng bàn tay bàn chân thợng bì có thêm lớp sáng Lớp đáy lớp tế bào sinh sản, sản xuất tế bào để thay tế bào biệt hóa dần lên lớp thợng bì Cùng với chu chuyển tế bào dần thoái hóa, nhân dẹt lại Khi lên đến lớp tế bào tế bào sừng dẹt lại nhân, bào quan tạo thành lớp, lớp gọi sừng Các sừng bong theo thời gian[4],[5], [42] Bình thờng 28 ngày từ lớp đáy biệt hóa dần đến lớp sừng theo Fitzpatrick[16] Theo W.Steven Pray [42], tăng bất thờng trình thay bong tế bào thợng bì nguyên nhân gây nên vảy da dầu gầu Trong viêm da dầu thời gian 9-10 ngày, gầu thời gian 13-15 ngày Tuy nhiên, chế không giải thích đợc tợng viêm bệnh viêm da dầu 1.1.4.3 Một số yếu tố khác: Viêm da dầu thờng vÞ tËp trung ë vïng da cã nhiỊu tun b· nh da đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngòai sau tai, rÃnh mũi má, vùng trớc xơng ức, vùng liên bả bệnh thờng xuất giai ®o¹n tuyÕn b· ho¹t ®éng m¹nh nh giai ®o¹n sau dậy thì, gặp tuổi trớc dậy (trừ trẻ sơ sinh) ngời già Vì vậy, viêm da dầu đợc xem kết sản xuất nhiều chất bà Tuy nhiên theo W.Steven Pray lợng chất bà đợc sản xuất viêm da dầu không nhiều ngời bình thờng[42] Bệnh viêm da dầu gặp trẻ sơ sinh thờng trẻ từ 6-12 tháng tuổi [13], [32], [41], điều gợi ý đến vai trò hormon mẹ truyền sang Viêm da dầu giai đoạn đáp ứng tế bào tun b· víi sù kÝch thÝch hormon tõ mĐ trun sang Điều đợc chứng tỏ bệnh thờng khởi phát tuổi dậy tuyến bà hoạt động mạnh kích thích hocmon androgen cđa ngêi bƯnh [4], [13] ë nam giíi sù bµi tiết chất bà mạnh kéo dài tới tuổi 50 60, nhng nữ giới tiết chất bà giảm đột ngột sau mÃn kinh [14], [40] Thói quen gội đầu không thờng xuyên, sử dụng thuốc mỹ phẩm có chứa cồn gây khô da, thời tiết nóng ẩm lạnh khô ¶nh hëng tíi sù ph¸t sinh bƯnh BƯnh cịng hay gặp ngời béo bệu có chế độ ăn nhiỊu chÊt bÐo, ng nhiỊu rỵu bia[13] Theo Betty Anne Johnson tỷ lệ viêm da dầu ngời nhiễm HIV/AIDS 85% [13] Bệnh thờng nặng, dai dẳng đáp ứng với phơng pháp điều trị bệnh nhân suy giảm miễn dịch bệnh nhân bị Parkinson, liệt dây thần kinh sọ nÃo, cảm giác rộng thân hay bị viêm da dầu, bệnh nhân bệnh có khuynh hớng lan rộng khó chữa Các yếu tố stress, thể suy nhợc yếu tố liên quan đến bƯnh [11], [13], [38] Mét sè bƯnh da kh¸c nh trứng cá, trứng cá đỏ, vẩy nến thờng hay phối hợp với bệnh viêm da dầu Đặc biệt vẩy nến, tổn thơng da đầu khó phân biệt đợc với viêm da dầu lâm sàng mô bệnh học 1.1.5 Chẩn đoán: 1.1.5.1 Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào lâm sàng: Tổn thơng dát đỏ ranh giới không rõ, có vẩy da bóng mỡ màu vàng Vị trí chủ yếu da đầu sau tai, ống tai ngoài, rÃnh mũi má, bờ mi, vùng trớc xơng ức vùng liên bả Một số vị trí gặp nh nách, kẽ dới vú, rốn, bẹn, kẽ liên mông