Dac diem lam sang va hieu qua dieu tri di vat 168939

TỔNG QUAN

LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

- Trước năm 1850 hầu hết DVTQ được đẩy xuống dạ dày.

- Năm 1868 Kessmaul sử dụng ống soi tiết niệu để soi TQ Với phát minh nguồn sáng vào năm 1778 của Thomas Edison năm 1881 Leiter đã ứng dụng vào soi TQ.1890 Mac Kenzize sử dụng ống soi TQ lấy DV ra và sau này được cải tiến bởi Ingals Moshes Jackson.

- 1891 Gottsei đã sử dụng cocain để gây tê tại chỗ và đến năm 1897 G.Kilian lần đầu tiên lấy DV bằng nội soi.

- 1905 Chevelier – Jackson đã đề xướng và sử dụng ống nội soi có nguồn sáng ở đầu.

- NSÔM là loại dụng cụ y học, lần đầu tiên được sử dụng trong y học vào năm 1930 (Heinrich Lamm), qua nhiều cải tiến, đến năm 1963 (Hirschowitz) NSÔM mới có hình dạng và các chức năng tương đối giống như hiện nay bao gồm nguồn sáng, dây dẫn, các kênh để sinh thiết, soi gắp dị vật

- 1972 Morrissey đã thực hiện lấy DV bằng ống soi mềm.

- Sau ngày giải phóng miền Bắc 1954 có nhiều tác giả nghiên cứu tình hình DVTQ và biến chứng của nó.

- Ở Việt Nam từ thập kỷ 90 của thế kỷ trước kỹ thuật nội soi đã được áp dụng rộng rãi trong việc điều trị các bệnh lý thuộc chuyên khoa TMH,nhưng chủ yếu bằng ống kiểu Chevalier Jackson

- Trong những năm gần đây, kỹ thuật NSÔM đã xâm nhập vào ViệtNam.Từ tháng 4 năm 1997 BV Tai Mũi Họng đã bắt đầu ứng dụng NSÔM vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lý TQ.

GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG

1.2.1 Giải phẫu mô tả TQ [?]

- TQ là một ống cơ_niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày, nửa trên dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng tới chiều mắc của DV trong TQ.

 Trên: là miệng TQ tương ứng ở phía trước với bờ dưới sụn nhẫn.

 Sau : ngang tầm C6 nếu đầu thẳng, ngang tầm C5 nếu đầu ngửa và C7 nếu đầu

 Dưới : ngang mức sườn trái của D10 hoặc D11, tương ứng với tâm vị của dạ dày.

TQ có hướng chung từ trên xuống dưới và chếch sang trái, qua vùng cổ, vùng ngực ( nằm trong trung thất (TT) sau ) , chui qua cơ hoành vào ổ bụng và tận hết ở dạ dày.

 Chiều dài: ở trẻ em TQ dài trung bình 7-14 cm Lúc 3 tuổi TQ sẽ gấp đôi chiều dài lúc mới đẻ ra và phát triển theo chiều dọc tăng 0,65 cm trong 1 năm cho tới tuổi dậy thì, và TQ ở người lớn dài trung bình 25-30 cm.

Nhưng trên thực tế nội soi để làm cứ điểm xác định vị trí thì cần cộng thêm quãng 14cm từ cung răng trên (CRT) tới cửa miệng TQ

 Đường kính : ở trẻ sơ sinh TQ có đường kính 5-6 mm, ở người lớn đường kính thay đổi theo đoạn khoảng 2-3 cm.

- TQ có thể được chia làm 4 đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ trên cơ hoành, TQ bụng.

Theo chiều dài , có nhiều nơi lòng TQ bị hẹp lại do liên quan giải phẫu gọi là các eo hẹp tự nhiên và đó là nơi DV dễ bị mắc lại TQ có 5 đoạn hẹp tự nhiên, đó là :

 Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6 cách CRT 14-15 cm; đường kính ngang 2,3 cm ; đường kính trước sau 1,7 cm Đây là nơi hẹp nhất của TQ nên DV hay mắc ở đây.

 Điểm hẹp quai động mạch (ĐM) chủ: do quai ĐM chủ đè vào sườn trái của TQ; ngang tầm D4; cách CRT 22-24 cm; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm Những DV sắc nhọn dễ gây tổn thương ĐM.

 Điểm hẹp phế quản (PQ) gốc trái: PQ gốc trái bắt chéo phía trước

TQ ngang tầm D5; cách CRT 27cm ; đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm.

 Điểm hẹp hoành: chỗ TQ chui qua cơ hoành ngang tầm D10; cách CRT 36 cm; đường kính ngang và trước sau 2,3 cm.

 Điểm hẹp tâm vị: cách CRT 39-40 cm.

Ngoài ra theo Chevalier – Jackson còn có đoạn thất ức.

Theo Terracol – Richet có đoạn thất tim nằm sau tim.

Theo Jackson C , Jackson CL [16] khoảng cách nội soi từ CRT đến các vị trí hẹp tự nhiên của TQ như sau :

Tuổi Miệng thực quản Quai động mạch chủ Cơ hoành

Mới sinh 7 cm 12 cm 19 cm

Người lớn 16 cm 23 cm 36 cm

1.2.2 Liên quan của các đoạn TQ [14]

- Miệng TQ: giới hạn trước là 1/2 dưới của sụn nhẫn, phía sau miệng

TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai, nối liền hai bên miệng TQ đến cột sống. Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ, có hướng chéo lên trên và ra sau ở ngang tầm họng, hướng xuống dưới và ra sau ở ngang tầm TQ Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên một khoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới Đây chính là điểm yếu của miệng TQ Các thớ cơ cùng sụn nhẫn tạo thành một vòng cơ sụn đó là miệng TQ.

- Đoạn TQ cổ: giới hạn từ miệng TQ tới bờ dưới của D2.

 Trước: liên quan với KQ, TQ dính vào thành màng của KQ bởi mô liên kết lỏng lẻo, các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa KQ và TQ.

 Sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ.

 Hai bên: là thùy bên tuyến giáp và bó mạch thần kinh cổ (gồm ĐM cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X) Riêng bên phải có dây thần kinh quặt ngược phải đi sát bờ phải TQ. Ở đoạn này TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo cho phép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở Mô liên kết này kéo dài xuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của TT sau Đó là yếu tố thuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống TT.

- Đoạn TQ ngực: nằm toàn bộ trong TT sau, dài 16-18 cm, giới hạn từ D2 đến D10 Trong TT sau, TQ có liên quan như sau:

 Trước: từ trên xuống dưới TQ liên quan với KQ, ĐM phổi phải, PQ chính trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái.

 Sau: liên quan với cột sống ngực, các cơ dài ngực, các ĐM gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải), các phần tận của các tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ.

 Trái: liên quan với phần tận của cung ĐM chủ, phần xuống của ĐM chủ, thần kinh X trái.

 Phải: liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn và thần kinh X phải.

- Đoạn TQ hoành: là phần TQ chui qua eo cơ hoành Lỗ TQ của cơ hoành nằm ở phía trước lỗ ĐM TQ được cột chặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quây quanh lấy đoạn hoành và đoạn bụng.

- Đoạn TQ bụng: dài 2- 2,5 cm; có hình nón mà đáy của nó liên tiếp với lỗ tâm vị của dạ dày.

 Trước: có phúc mạc phủ, qua phúc mạc liên quan với mặt sau của gan.

 Sau: TQ áp ngay vào trụ trái cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với ĐM chủ.

 Trái: dính vào dây chằng tam giác của gan.

 Phải: phần trên bờ vị của mạc nối nhỏ dính vào.

Góc His được coi là điểm tận cùng của TQ Ở trẻ em góc His hầu như không có.

CẤU TẠO MÔ HỌC TQ

- Thành TQ có chiều dày 3mm khi TQ rỗng

- Được cấu tạo gồm 3 lớp :

Lớp niêm mạc: Được cấu tạo bởi nhiều lớp :

 Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng, từ ngang cơ hoành trở xuống là biểu mô trụ kiểu dạ dày.

 Lớp đệm: là lớp mô liên kết thưa có những nhú lồi lên phía biểu mô. Gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng TQ, xen kẽ có các đám tổ chức lympho.

 Lớp cơ niêm của TQ rất dày, gồm các sợi cơ trơn, có cả cơ dọc và cơ vòng.

 Các tuyến: có 2 loại là tuyến ống TQ có nhiều ở hai thành bên, thành sau và tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày.

 Là mô liên kết chun lỏng lẻo, có các mạch máu và thần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc.

 Do đó, giữa lớp cơ và lớp niêm mạc dễ trượt lên nhau nên có thể lỗ thủng niêm mạc không trùng với lỗ thủng cơ khi soi TQ.

 Dày từ 0,5-2,2 mm và được cấu tạo bởi các bó sợi cơ vân bao quanh họng.

 Ở 1/4 trên của TQ, các bó sợi này lẫn với các sợi cơ trơn, xuống dưới các sợi cơ trơn tăng dần lên và tạo nên toàn bộ lớp cơ của TQ ở 3/4 dưới

 Ở tâm vị, các sợi cơ vân lại xuất hiện, hình thành cơ thắt tâm vị.

 Cơ của TQ được xếp thành hai lớp:

 Cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài, giữa hai lớp có mô liên kết mao mạch và lưới thần kinh

 Lớp cơ vòng dày từ miệng TQ tới ngang mức cơ hoành, lớp cơ dọc thì mỏng ở ngay chỗ chia đôi phế quản và và dày lên ở 2 đầu TQ.

- TQ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên kết thưa Nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh.

SINH LÝ TQ

Chức năng của TQ là đưa thức ăn từ họng xuống dạ dày nhờ các sóng nhu động.

Thời gian thức ăn di chuyển trong TQ khoảng 8 đến 10 giây.

Nhờ sự co các cơ ở họng, sự nâng lên của thanh quản để đẩy thức ăn xuống miệng TQ.

Tiếp đó các cơ ở miệng TQ giãn ra để thức ăn vào Những chất lỏng, nhão thì rơi ngay xuống dạ dày mà không có quá trình nhu động chậm kết hợp Chất đặc di chuyển trong TQ nhờ sóng nhu động chậm kết hợp với trọng lực của thức ăn, phần TQ dưới viên thức ăn giãn ra trước , sau đó có sự co của

TQ phần trên viên thức ăn làm cho viên thức ăn được dẫn xuống trong lòng

Các sóng nhu động của TQ được kiểm soát bởi dây thần kinh IX, dây

X và đám rối thần kinh Auerbach ở TQ.

Khi sóng nhu động của TQ đến gần dạ dày, cơ thắt tâm vị giãn ra đồng thời với sụ giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày

Lưu ý : Miệng TQ luôn đóng kín để không khí không vào TQ khi thở, chỉ mở khi thực hiện động tác nuốt Bình thường cơ thắt tâm vị ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn acid từ dạ dày lênTQ.Trong các trường hợp nhược cơ, viêm niêm mạc thì các cơ thắt trên không đóng kín thường xuyên và đưa tới các rối loạn.

BỆNH SINH

 Thành TQ mỏng khoảng 3mm và không có lớp thanh mạc do vậy rất khó chống đối với các nhiễm trùng.

 Máu cung cấp tới TQ ít.

 Niêm mạc TQ mỏng, dễ rách.

- Trong lòng chứa sẵn nhiều loại vi khuẩn đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí và nửa kỵ khí.

- Khi DV mắc lại ở DV sẽ gây ra những biến đổi ở DV Sự biến đổi này tùy theo bản chất của DV:

 Nếu DV tròn nhẵn, không gây rách, xước niêm mạc thì chỉ gây xung huyết phù nề niêm mạc.

 Những DV sắc nhọn sẽ gây rách, xước niêm mạc TQ dẫn tới viêm niêm mạc, viêm tấy tỏa lan hoặc áp xe thành TQ.

 DV hữu cơ như xương có thịt bám dễ nhiễm bệnh.

 Các DV có chứa axit, kiềm ( pin của đồng hồ điện tử… ) dễ gây thủng hoặc gây nên áp xe thành TQ.

- Một áp xe TQ rất dễ làm thủng TQ, mủ sẽ lan rộng và vào mô liên kết Nếu xảy ở TQ cổ gây viêm tấy quanh TQ cổ, nếu ở vùng TQ ngực gây viêm tấy hoặc áp xe TT dễ dẫn tới tử vong.

- Dị vật sắc nhọn có thể làm thủng động mạch như ĐM cảnh gốc, thân ĐM cánh tay đầu hoặc ĐM chủ Nếu không có điều kiện cấp cứu đúng và kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng.

- Đôi khi cũng có thể gây vỡ thành mạch thứ phát do hiện tượng viêm lan rộng tới thành ĐM, gây hoại tử thành ĐM, làm vỡ mạch máu lớn gây suy tuần hoàn cấp.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG DVTQ

1.6.1 Các điều kiện thuận lợi mắc DVTQ [19]

 Trẻ chập chững biết đi và trẻ nhỏ ( 6 tháng – 6 tuổi ) có phản xạ tự nhiên cho vào mồm các vật.

 Các yếu tố thiếu răng cho quá trình nhai , sự chưa trưởng thành để phù hợp của động tác nuốt , và sự điều khiển các cơ họng dễ gây hóc DV.

 Yếu tố nguy cơ: trẻ chậm phát triển trí tuệ, các rối loạn hoặc các bệnh thần kinh khác

 Sự bất thường về cấu trúc mô học, giải phẫu hoặc chức năng của TQ ( dò khí – TQ, sẹo hẹp TQ… ) gây ra hẹp và rối loạn chức năng di động của TQ

 Sự chăm sóc của bố mẹ, hoặc môi trường xung quanh không được quan tâm cũng là yếu tố dễ làm cho trẻ bị hóc.

Chính vì những lý do trên mà trẻ em hay bị hóc Cùng với sự khai thác tiền sử hóc ở trẻ em rất khó khăn Do vậy rất dễ bỏ qua và bệnh nhân thường đến viện muộn ở các giai đoạn đã có biến chứng.

 Do thói quen, tập tục ăn uống không đúng như thức ăn còn xương lẫn thịt.

 Do cười nói, uống rượu bia khi ăn.

 Ở người già do thiếu răng , rối loạn các động tác nuốt.

 Do bệnh của TQ: hẹp TQ, ung thư TQ và các u lành tính khác.

 Do vật nuốt : hình thể nhọn, lùi xùi, to quá, nằm ngang…

 Do TQ : do giải phẫu (các đoạn hẹp tự nhiên), do bệnh lý (thắt vì sẹo, ung thư, có khi là triệu chứng báo hiệu đầu tiên), dúm: các cơ ở 1/3 trên

TQ khá mạnh, dễ co dúm.

1.6.2 Đặc điểm của dị vật

- Theo M.Portmann [22]: 50-70% DV là chất trơ, đồng tiền , mảnh đồ chơi.

- Theo Macpherson [18]: 69% DV trẻ em là đồng xu.

- Theo Nandi [19]: 84% DVTQ ở người Trung Quốc là xương cá. Bản chất DV ở Việt Nam :

- Theo Võ Thanh Quang [10]: bản chất DV là xương cá và xương gà là 76,52%.

- Theo Vũ Trung Kiên [2]: bản chất DV là xương cá và xương gà là96,30%

DV là viên pin trong đồng hồ, máy trợ thính được các tác giả C.Peytral

[21], Litovitz [17] nghiên cứu và cảnh báo về nguy cơ thủng TQ do hóa chất trong viên pin.

- Cơ năng: Cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làm cho không ăn uống được Tăng xuất tiết nước bọt, khi DV to bệnh nhân không nuốt được nước bọt, phai luôn nhổ nước bọt ra ngoài.

- Thực thể: Khám máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú, hay gặp bên trái nhiều hơn bên phải do ở đoạn này TQ hơi lệch về bên trái Lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất.

 Xét nghiệm máu: có thể thấy BCĐNTT tăng nhẹ khi có nhiễm trùng.

 Chụp phim xquang cổ nghiêng có thể thấy hình ảnh DV ở đoạn TQ cổ nếu cản quang, dày phần mềm trước cột sống cổ.

 Chụp phim phổi thẳng : có thể nhìn thấy DV kim loại ở đoạn TQ ngực.

 Viêm tấy hoặc áp xe thành TQ: xuất hiện 24_48 giờ sau mắc DV.

- Toàn thân : Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39-40C, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi Có thể thấy tình trạng suy kiệt do không ăn uống được.

- Cơ năng: Nuốt đau, nuốt vướng ở một vị trí nhất định ngày càng tăng dần Tăng xuất tiết nước bọt.

- Thực thể: Ấn máng cảnh thấy đau chói, vùng máng cảnh sưng nề. Dấu hiệu lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất.

 Xét nghiệm máu: SLBC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.

 Xquang: chụp phim cổ nghiêng thấy dày phần mềm trước cột sống cổ, mất độ cong sinh lý của cột sống, có thể hình ảnh DV nếu cản quang.

 Viêm tấy hoặc áp xe quanhTQ.

- Toàn thân: Dấu hiệu nhiễm trùng nặng Có thể có choáng do suy kiệt hoặc nhiễm trùng.

- Cơ năng: Nuốt đau nuốt vướng không ăn uống được Không quay cổ được, cằm luôn cúi xuống, không ngửa đầu được hoặc dáng đi lom khom. Đau khi thở sâu, có thể nói khàn hoặc khó thở thanh quản.

 Nếu DV ở đoạn TQ cổ: Sưng vùng máng cảnh, ấn máng cảnh rất đau Mất lọc cọc thanh quản cột sống Có thể thấy viêm tấy lan tỏa ở vùng cổ, hoặc thấy tràn khí dưới da , sờ vùng cổ thấy lép bép khí.

 Nếu DV ở vùng TQ ngực: Bệnh nhân cảm thấy đau khi hít sâu. Dáng đi lom khom.

 Xét nghiệm máu: SLBC, chủ yếu là BC ĐNTT tăng rất cao; có thể thấy hiện tượng cô đặc máu.

 Xét nghiệm nước tiểu: có protein niệu.

Trên phim cổ nghiêng: Dày phần mềm trước cột sống cổ Hình ảnh mức nước mức hơi ở vùng TQ cổ Tràn khí vùng cổ_ngực, tràn khí ở vùng trước cột sống cổ Có thể thấy hình ảnh DV nếu cản quang.

Trên phim phổi thẳng: Thấy hình ảnh trung thất giãn rộng, có hình ống khói Không thấy được hình ảnh DV trừ khi là kim loại

- Có tiền sử hóc hoặc ăn thức ăn có xương.

- Nuốt đau, nuốt vướng không ăn uống được, tăng tiết nước bọt.

- Sốt, sưng đau vùng cổ hoặc đau vùng ngực.

- X quang cổ nghiêng: hình ảnh DV cản quang, dày phần mềm trước cột sống cổ, hình ảnh mức nước hơi ở vùng cổ hoặc hình ảnh viêm tấy, áp xe trung thất.

- Nội soi thấy có DV ở TQ, hoặc lấy được DV qua đường phẫu thuật.

- Hóc giả: hay còn gọi là loạn cảm họng Có thể gặp trong : Viêm

Amiđan mạn, viêm xoang sau, hội chứng cổ hoặc bệnh nhân bị tâm thần, cũng có thể gặp triệu chứng này trong ung thư họng thanh quản và ung thư

 Cảm giác nuốt đau, nuốt vướng

 Vẫn ăn uống bình thường

 Chụp phim không thấy hình ảnh DV, cũng như không thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ.

- Dị vật đã trôi đi:

 Thực chất bệnh nhân có bị hóc xương, nhưng xương đã trôi đi để lại vết loét nên bệnh nhân ăn uống cảm thấy đau

 Vết loét có thể tự lành nhưng có khi nhiễm trùng tạo thành ổ viêm tấy hoặc áp xe.

 Chụp phim không thấy hình ảnh DV.

 Có thể thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ hoặc áp xe.

 Cảm giác chủ yếu là nuốt vướng, nuốt nghẹn

 Viêm tấy mô liên kết lỏng lẻo ở cổ: xuất hiện rất sớm trong vòng 24h

- Toàn thân: sốt cao 39 - 40C, thể trạng nhiễm trùng rõ, thể trạng suy sụp do không ăn uống được

- Cơ năng: đau cổ nhiều không ăn uống được, chảy nhiều nước dãi, hơi thở hôi, cổ nghẹo sang bên, quay cổ khó.

- Thực thể: Máng cảnh đầy hoặc sưng to nhất là bên trái Ấn máng cảnh bệnh nhân rất đau Dấu hiệu lọc cọc thanh quản – cột sống mất Có thể có tràn khí dưới da, sờ thấy lép bép khí Có khi có khó thở, khán giọng do chèn ép KQ và dây thần kinh quặt ngược.

- X.quang cổ nghiêng : Mất chiều cong sinh lý cột sống Khoảng cách từ KQ đến cột sống dày lên nhiều Có thể thấy hình ảnh ổ mủ (hình mức nước – hơi) Hoặc hình hơi nằm rải rác dọc phía trước cột sống

 Viêm TT và áp xe TT: có thể viêm từ từ do viêm nhiễm và mủ lan từ vùng cổ xuống hoặc viêm ngay do thủng TQ ngực Có thể viêm ngay toàn bộ TT hoặc khu trú ở một phần TT

- Toàn thân: sốt cao hoặc không sốt, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc, toàn trạng suy kiệt.

- Cơ năng: đau ngực, khó thở, ho, nuốt đau, không ăn uống được, nước tiểu ít đỏ.

- Thực thể: mạch nhanh yếu, huyết áp hạ, cổ sưng bạnh do có tràn khí dưới da, gõ ngực có tiếng kêu bong bong.

- Công thức máu: SLBC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.

- X quang: trên phim phổi thẳng thấy phần trên TT giãn rộng Chụp lồng ngực chếch trước trái có thể thấy hình hơi chạy dọc trước cột sống trong thủng TQ ngực.

 Những biến chứng phổi màng phổi.

- Hay gặp viêm màng phổi mủ: DV đâm xuyên qua thành TQ , thủng màng phổi gây viêm màng phổi mủ Biểu hiện:

 Bệnh nhân sốt cao, đau ngực, khó thở.

 Khám có hội chứng 3 giảm.

 Chụp phim phổi thẳng: có hình ảnh tràn dịch màng phổi.

 Chọc dò màng phổi có mủ.

- Dò TQ – hô hấp: DV chọc qua TQ vào KQ hoặc PQ Biểu hiện:

 Bệnh nhân ăn hoặc uống bị ho và sặc.

 Chụp phim TQcó uống thuốc cản quang tan trong nước cho chẩn đoán xác định.

SOI THỰC QUẢN

Soi TQ là một phương pháp khám bằng dụng cụ để chẩn đoán các bệnh

TQ, và là một thủ thuật điều trị nong TQ bị hẹp do sẹo, lấy dị vật, đốt điện, …

Trước kia, do máy móc chưa được cải tiến, phương pháp khám này ít được phổ biến, chủ yếu soi để lấy dị vật ở TQ và thường là do bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng thực hiện Do tiến bộ của phẫu thuật và nhất là từ khi có máy soi nửa mềm và máy soi mềm ra đời thì soi TQ được phổ biến hơn, nó trở thành một thủ thuật thuộc phạm vi chuyên khoa TMH, khoa Tiêu hóa và phẫu thuật.

Mặt khác, TQ là con đường băt buộc phải đi qua khi soi dạ dày nên những tiến bộ của soi dạ dày đi liền với những tiến bộ về soi TQ.

Có 3 loại máy soi thực quản:

- Ống nửa cứng nửa mềm.

1.7.1.1 Ống cứng Điển hình là ống soi TQ cứng Chevalier_Jackson Đây là một ống kim loại hở , dài 45-53 cm, đường kính bên trong 5-14mm, để có thể dùng thích hợp cho người lớn hoặc trẻ em Ánh sáng ở đầu tận cùng, nhờ một dây dẫn bằng kim loại ở bên cạnh lòng ống Ở đầu gần có một kính phóng đại với thị kính có thể điều chỉnh điốp.

Dùng ống cứng cho vào rất khó và có nhiều tai biến, nhưng có lợi là có thể có cảm giác tay khi chạm vào tổn thương, lấy dị vật, hút chất dịch ra khi cần, và làm sinh thiết có thể kiểm tra bằng mắt nhìn trực tiếp.

Về sau Jesberg, Moure, Haslinger, Hufford, Segal…cải tiến kiểu máy Jackson về hình dáng , kích thước và hệ thống ánh sáng, song về nguyên tắc cấu tạo không khác gì ống Jackson

1.7.1.2 Ống nửa cứng nửa mềm

Gồm 2 bộ phận chính: ống cứng bên ngoài và bộ phận nong bên trong,mềm Bộ phận nong bên trong còn gọi là bộ phận bịt, làm bằng thép dẻo, uốn thành lò xo, ở đầu là một cục cao su tròn.

Bên trong lòng ống cứng cũng có rãnh để hút chất dịch.Dây dẫn ánh sáng vào ở phía bụng của ống.

Có 2 cỡ: cỡ 45cm, đường kính trong là 7mm và cỡ 53cm, đường kính trong la 9,5 mm Trên ống cứng mỗi nấc cách nhau 1cm.

Bộ phận nong mềm, có đầu bằng cao su tròn làm cho máy vào dễ hơn, không gây chấn thương khi đi qua cơ nhẫn hầu và miệng TQ.

Máy nửa cứng nửa mềm hiện nay hay dùng nhất là kiểu máy Eder_Hufford.

Ra đời 1960 cùng với máy soi dạ dày mềm của Hirschowit Nguyên lý cấu tạo của máy soi TQ mềm hoàn toàn khác với ống cứng và ống nửa cứng nửa mềm Hình ảnh không truyền qua hệ thống lăng kính, mà truyền qua vô số sợi thủy tinh cực nhỏ,mỗi sợi truyền một chấm của ảnh. Ống làm bằng sợi thủy tinh, nên rất mềm, có thể uốn cong, tuy vậy hình ảnh truyền vẫn thuận và cân đối.

Dưới đây xin lấy làm mẫu để mô tả máy soi thực quản sợi mềm kiểu EF của hãng Olympus, hiện đang dùng ở nước ta.

Máy có hệ thống bơm hơi, bơm nước vào, hút nước ra, có rãnh riêng cho kìm sinh thiết.Tất cả động tác bơm hơi, bơm_hút nước đều tự động và có thể kiểm tra trực tiếp bằng mắt nhìn.

Ngoài ra có máy ảnh riêng lắp vào đầu ngoài để chụp ảnh bên trong TQ. Máy dài tất cả 86,5 cm; không kể bộ phận tay cầm thì chiều dài hữu ích là 66,5 cm.

Có 3 phần chính: Đầu tận cùng, phần mềm, bộ phận tay cầm Kèm theo là một máy phát ánh sáng lạnh, với thiết bị bơm và hút tự động.

- Đầu tận cùng: dài 4cm; đường kính 12,2cm; có thể bẻ cong 90 độ theo 2 chiều (trên, dưới) hoặc 4 chiều (trên,dưới,phải,trái).Ở đầu có một vành cao su làm cho đường kính của đầu to hơn là 12,6cm Trên mặt của đầu tận cùng có 4 lỗ: một lỗ nhỏ để bơm hơi, bơm nước vào, hút nước ra và cho kìm sinh thiết đi qua; hai lỗ dẫn ánh sáng lạnh từ ngoài vào một lỗ là vật kính Góc nhìn tối đa của vật kính là 60 độ,vi trường 1_3cm Do cách bố trí vật kính ở đầu máy nên gọi là nhìn thẳng, hoặc nhìn theo trục, hoặc nhìn phía trước.

- Phần mềm gồm khoảng 200000 sợi thủy tinh và 2 rãnh: một rãnh cho kìm sinh thiết đi qua, một rãnh để bơm hơi và bơm nước Ngoài cùng là một vỏ bọc bằng nhựa Trên vỏ bọc có các vạch, cách nhau 5cm; vạch cuối cùng cách đầu máy 40cm, đường kính của phầm mềm là 11,9mm.

- Phần tay cầm dài khoảng 20cm, hình chóp cụt, có 4 mặt; ở đầu là thị kính có cựa để lắp máy ảnh vào; có bộ phận để điều chỉnh điốp Mặt trên có lỗ cho kìm sinh thiết đi qua, khi không dùng kìm sinh thiết thì đậy lại bằng một nắp cao su, phía dưới là nút để hút nước ra; dưới nữa là nút để bơm hơi và bơm nước vào; mặt bên phải có nút để điều khiển độ cong của đầu tận cùng; mắt dưới là dây vạn năng nối máy với biến điện thế.

Cũng như trước khi làm mọi thủ thuật quan trọng, phải thăm khám toàn thân trước khi quyết định soi TQ.

Cần đánh giá: cổ bệnh nhân dài hay ngắn, tình trạng cột sống, huyết áp và tình trạng tim mạch, răng miệng và họng.

Việc chuẩn bị bệnh nhân để soi rất quan trọng Nó ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân, thầy thuốc, quá trình thăm dò và thậm chí đến kết quả của chẩn đoán.

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân yên tâm là không nguy hiểm, cách khám này là rất cần thiết , có thể xác định chẩn đoán nhanh chắn chắn và quyết định phương pháp điều trị.

- Đối với bệnh nhân nội trú, nên cho họ tiếp xúc với người đã soi rồi. Người này nhiều khi đả thông tốt hơn là nhân viên y tế, tất nhiên phải tránh những trường hợp có thể gây tiêu cực.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa nội soi, bệnh viện Tai mũi họng Trung ương.

- Thời gian từ tháng 4/2007 đến 2/2010.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- 48 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị DVTQ tại khoa trong thời gian nghiên cứu, trong đó:

 Bệnh án nghiên cứu hồi cứu là 40 ca.

 Bệnh án nghiên cứu tiến cứu là 8 ca.

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: bệnh án hoặc bệnh nhân được chẩn đoán xác định DVTQ

- Tiêu chuẩn để chuẩn đoán xác định:

 Tiền sử hóc dị vật.

 Dấu hiệu lâm sàng của DVTQ.

 Nội soi thực quản ống mềm.

- Tiêu chuẩn loại trừ: DV họng và hạ họng

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được chia làm 2 phần:

Có 40 bệnh án chuẩn đoán và điều trị DVTQ bằng NSÔM tại khoa Nội soi Viện Tai mũi họng Trung ương được lưu trữ tại khoa, thời gian: tháng4/2007-7/2009.

Các bệnh án này có đầy đủ các dữ kiện sau:

- Hành chính: ghi đầy đủ

Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp Địa chỉ

Ngày vào viện, số vào viện

 Tóm tắt hoàn cảnh mắc DV, loại DV, thời gian bị hóc đến khi vào viện.

 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân :

 Cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làm cho không ăn uống được.

 Tăng xuất tiết nước bọt, khi DV to bệnh nhân không nuốt được nước bọt, phải luôn nhổ nước bọt ra ngoài…

 Nghiên cứu về tiền sử : thiếu hụt răng, các dị tật bẩm sinh, tình trạng tâm thần …

 Khám toàn thân: tình trạng nhiễm khuẩn.

 Khám máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú, hay gặp bên trái nhiều hơn bên phải.

 Lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất…

 Khám các bộ phận lân cận và các cơ quan khác

 X quang : cổ nghiêng, cổ thẳng, ngực thẳng, ngực nghiêng.

- Chẩn đoán và điều trị:

 Ghi rõ cách thức soi, loại dị vật, vị trí dị vật.

 Có hay không có biến chứng khi soi gắp DV.

- Tiêu chuẩn loại trừ: DV họng, hạ họng.

Có 8 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị DVTQ bằng NSÔM tại khoa Nội soi viện Tai mũi họng Trung ương từ tháng 8/2009-2/2010.

Làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu gồm:

Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp Địa chỉ

Ngày vào viện, số vào viện

 Hoàn cảnh mắc DV, loại DV,thời gian hóc.

 Các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân:

 Cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làm cho không ăn uống được.

 Tăng xuất tiết nước bọt, khi DV to bệnh nhân không nuốt được nước bọt, phải luôn nhổ nước bọt ra ngoài…

 Tiền sử : thiếu hụt răng, các dị tật bẩm sinh, tình trạng tâm thần …

 Khám toàn thân: tình trạng nhiễm khuẩn.

 Khám máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú, hay gặp bên trái nhiều hơn bên phải.

 Lọc cọc thanh quản cột sống giảm hoặc mất…

 Khám các bộ phận lân cận và các cơ quan khác

 X quang : cổ nghiêng, cổ thẳng, ngực thẳng, ngực nghiêng.

- Chẩn đoán và điều trị bằng NSÔM:

 Ghi rõ cách thức soi, loại dị vật, vị trí dị vật.

 Có hay không có biến chứng khi soi gắp DV.

- Tiêu chuẩn loại trừ: DV họng, hạ họng.

Theo phương pháp thống kê y học SPSS

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ DVTQ theo tuổi

- DVTQ gặp ở mọi lứa tuổi

- Độ tuổi từ 15-25 và 45-60 chiếm tỷ lệ cao nhất

- Trẻ em