Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Là cán bộ công nhân viên ngành xây dựng đang công tác tại các đơn vị sản xuất nh: nhà máy xi măng, công nhân xây lắp, công nhân gốm sứ… ngành ngành Xây dựng với độ tuổi từ 18 trở lên.
1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu điều tra
Cỡ mẫu tối thiểu đợc tính theo công thức:
Trong đó: o n l sà s ố đối tượng nghiên cứu o Z 1 / 2 l giá trà s ị tới hạn tương ứng với độ tin cậy
=1,96 o p l tà s ần suất bệnh ước lượng trong quần thể
Dựa theo kết quả nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự (1), chúng tôi ớc tính tần suất hiện mắc bệnh THA trong CBNV ngành xây dựng là 16% vậy p = 0,16. o d l khoà s ảng dao động của độ tin cậy 95%
Chúng tôi chọn khoảng dao động 95% của tình trạng THA từ 14% đến 18% Vậy d = 0,02
Vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu l :à s n =
Từ những lập luận trên chúng tôi lấy tròn 1300 ngời để tiến hành nghiên cứu điều tra
1.3 Cách thức chọn mẫu: o Với lực lợng CBCNV do bệnh viện Xây dựng quản lý sức khoẻ hàng năm khoảng 200.000 ngời Chủ yếu tập trung chủ yếu tại các tổng công ty Xi măng, nhà máy xây lắp, gốm sứ Chúng tôi kết hợp điều tra với các đoàn khám sức khoẻ định kỳ và tiến hành ngẫu nhiên có hệ thống.
1.4 Chọn đối tợng THA vào điều trị và theo dõi
- 30 bệnh nhân THA và đang đợc điều trị theo đơn của bác sỹ bệnh viện Xây dựng sẽ đợc chọn vào nghiên cứu ngẫu nhiên theo hình thức chọn mẫu hệ thống.Chúng tôi chọn một ngày ngẫu nhiên bắt đầu chọn mẫu tiến hành lấy đến số 30 thì dừng lại.
Phơng pháp nghiên cứu
- áp dụng phơng pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả, có phân tích so sánh.
- Xây dựng các phác đồ chẩn đoán, điều trị dựa theo kết quả nghiên cứu đồng thời tham khảo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam.
- Tiến hành điều trị bệnh nhân THA theo phác đồ đa ra và điều chỉnh thuốc dựa vào kết quả holter huyết áp của bệnh nhân.
- Đánh giá hiệu quả sau điều trị bằng kỷ thuật đo huyết áp 24 h so sánh với kết quả trớc đó 1 tháng.
Nội dung nghiên cứu
- Tiến hành điều tra, phỏng vấn và thăm khám lâm sàng cho các đối tợng trong nghiên cứu bằng bảng câu hỏi đợc thiết kế sẵn (phụ lục 3)
- áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THA theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt nam, Hội tim mạch Mỹ, trờng môn tim mạch Hoa kỳ (JNC VII) và Tổ chức y tế thÕ giíi.
- 30 Bệnh nhân THA đợc chọn ngẫu nhiên vào điều trị bằng phác đồ chuẩn theo khuyến cáo của hội Tim mạch Việt Nam và đợc theo dõi thờng xuyên trong quá trình điều trị.
- Bệnh nhân sẽ đợc theo dõi huyết áp bằng Holter huyết áp liên tục trong 24 h tại các thời điểm trớc và sau điều trị Sau khi có kết quả holter huyết áp lần đầu chúng tôi tiến hàn điều trị và sau 1 tháng kiểm tra lại holter huyết áp lần 2.
- Chúng tôi u tiên lựa chọn những thuốc hạ huyết áp có tác dụng kéo dài,việc lựa chọn thuốc cho từng bệnh nhân đợc tuân thủ theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam.
Phân tích xử lý số liệu
- Thông tin thu thập đợc sẽ đợc phân tích bằng chơng trình thống kê y học SPSS và Epi- infor 6.04.
- p < 0,05 đợc coi là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Kết quả nghiên cứu và bàn luận
Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu
Bảng 1 Phân bố theo tuổi và giới tính
18 – Thanh Xuân Bắc – Thanh Xuân – Hà Nội 39 tuổi 52,7 12,5 65,3
40 – Thanh Xuân Bắc – Thanh Xuân – Hà Nội 49 tuổi 20,3 2,8 23,2
50 – Thanh Xuân Bắc – Thanh Xuân – Hà Nội 60 tuổi 11,2 0,5 11,5
- Độ tuổi chủ yếu của cán bộ nhân viên đợc điều tra là 18-39, đây là độ tuổi lao động và cũng là nguồn nhân lực chính tại các đơn vị trong ngành Xây dựng đợc điều tra, nghiên cứu hiện nay.
- Nhóm tuổi cao 50- 60 chiếm tỷ lệ thấp nhất trong các nhóm đối tợng nghiên cứu (11,5 %)
Bảng 2 Một số chỉ số giá trị trung bình
Chỉ số chung Mean SD± 5 mmHg.
Tỷ lệ tăng huyết áp
Biểu đồ 1 Tỷ lệ đợc chẩn đoán THA
- Tỷ lệ THA trong nghiên cứu là 16,5%, trong số đó có tới 30,5% lần đầu tiên biết mình THA Kết quả này tơng tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác về tỷ lệ mắc bệnh THA trong cộng đồng:
- Viện Tim mạch Việt Nam và sở Y tế Hà Nội năm 1999 với tỷ lệ THA trong khu vực Hà Nội là 16% ở độ tuổi từ 16 trở lên [5].
- Trong nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt và cộng sự năm 2006 tại xã Xuân Canh, Đông Anh - Hà Nội có tỷ lệ THA là 20,5%, nam 25,5%, nữ 17,2% [17]
- Nghiên cứu của Bùi Đức Long (Bệnh viên tỉnh Hải Dơng) tiến hành với
9301 ngời trên 18 tuổi tại Hải Dơng cho thấy, tỷ lệ THA chung là 18,9% (nam19,9%, nữ là 18,6%), tỷ lệ tăng dần theo tuổi (cao nhất là độ tuổi trên 60 chiÕm 42,26%) [14].
- Nghiên cứu của Tô Văn Hải và cộng sự bệnh viện Thanh Nhàn năm 2000 có tỷ lệ THA của cộng đồng Hà Nội là 18,69% [3].
- Báo cáo của tổ chức y tế thế giới tỷ lệ THA của một số nớc châu âu khoảng 20-25% [12].
- Nh vậy nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tơng tự nh các nghiên cứu khác Vì lực lợng lao động tại các công ty có độ tuổi thấp chiếm đa số nên tỷ lệ THA chung của chúng tôi có phần thấp hơn Tuy nhiên ở độ tuổi 50-60 tỷ lệ THA của chúng tôi lên đến 45,4% cao hơn các nghiên cứu khác ở cùng độ tuổi
Bảng 3 Phân bố huyết áp theo nhóm tuổi
- Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm tuổi (p 0,05
- Tỷ lệ hút thuốc lá trong công nhân xây dựng còn ở mức cao: nhóm THA 46%, nhóm không THA 40%, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.
- RLCH lipid và chỉ số BMI > 23 ở nhóm bệnh nhân THA cao hơn nhóm không THA, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,01.
- Tuy nhiên ở đây chúng tôi chủ yếu dựa vào tiên sử bệnh trong đó có một số đối tợng không biết tiền sử bệnh của mình hoặc cha đợc xét nghiệm bao giờ.
- Trong nghiên cứu của Bùi Thanh Nghị và Phạm Hồng Vân: Nghiên cứu yếu tố nguy cơ và mối liên quan với bệnh tăng huyết áp nguyên phát tại Bệnh viện đa khoa Bắc Giang cho thấy: Hút thuốc lá có tỷ lệ THA cao gấp 3,04 lần, thể trạng béo phì có tỷ lệ THA cao gấp 4 lần, thói quen ăn mặn có tỷ lệ THA gấp 2,33 lần so với ngời không có thói quen ăn mặn, yếu tố gia đình có tỷ lệ THA gấp 9,33 lần [15]
- Nghiên cứu của Bùi Đức Long về các yếu tố nguy cơ gây THA tại khu vực thị trấn Thanh Hà tỉnh Hải Dơng tiến hành trên 1047 đối tợng từ 18 tuổi trở lên đang sống tại thị trấn Thanh Hà, tỉnh Hải Dơng cho thấy: ngời béo phì có nguy cơ THA gấp 12,64 lần, quá cân nguy cơ THA gấp 3 lần ngời bình thờng Một số yếu tố nguy cơ khác gây THA nh: uống rợu, ăn mặn, hút thuốc lá, tiền sử gia đình có ngời bị THA, tuổi cao, rối loạn chuyển hoá lipid, tăng đờng máu [14].
Hiệu quả điều trị bệnh nhân THA đánh giá bằng holter HA 24 h
Biểu đồ 8 Huyết áp 24 h của bệnh nhân trớc điều trị
- Nghiên cứu của chung tôi cho thấy: trớc điều trị tất cả bệnh nhân đều đợc chẩn đoán THA Huyết áp của bệnh nhân có 2 đỉnh HA tăng nhất trong ngày là 7- 10 h và 17 – Thanh Xuân Bắc – Thanh Xuân – Hà Nội 20 h, thời điểm HA thấp nhất trong ngày là 1giờ đến 3 giờ sáng ở cả hai nhóm trớc điều trị và sau điều trị
- Những bệnh nhân này mặc dù vẫn đợc dùng thuốc theo đơn trị liệu hàng ngày trong quá trình đeo holter HA nhng HA trong ngày vẫn còn ở mức cao. Đặc biệt cho dù cũng có sự giảm HA về đêm theo chu kỳ sinh lý bình th ờng nh- ng HA tâm thu trung bình vẫn trên 120 mmHg và tâm trơng trên 80mmHg.
- Kết quả này cũng tơng tự nh nghiên cứu của Nguyễn Hữu Trâm Em và cộng sự tại trung tâm y khoa Medic: có 2 đỉnh HA tăng nhất trong ngày là 7- 9
AM và 18-20 PM, thời điểm HA thấp nhất trong ngày là 1- 3 AM [2, 60, 65].
HA tr ớc điều trị
Giê m m H g HATT tr ớc điều trị
HATTr tr ớc điều trị
Biểu đồ 9 HA 24 h của bệnh nhân sau điều trị
- Các bệnh nhân THA đợc áp dụng các phơng pháp điều trị theo phác đồ của nghiên cứu Sau 1 tháng điều trị HA bệnh nhân giảm rõ rệt cả HA tâm thu và HA tâm trơng Sự biến đổi cũng theo sự thay đổi sinh lý bình thờng và HA trung bình ở các thời điểm trong ngày đều không vợt quá giới hạn Đặc biệt HA ban đêm đều dới mức 120/80 mmHg.
Biểu đồ 10 Thay đổi HA tâm thu trớc và sau điều trị
- Sau khi có kết quả Holter HA bệnh nhân đợc điều chỉnh thuốc bằng hai phơng pháp chính là thay đổi giờ uống thuốc và dùng những thuốc có thời gian tác dụng kéo đai hơn Kết qua cho thấy sau điều trị huyết áp tâm thu giảm
HATT sau điều trị HATTR sau điều trị
Thay đổi HA tâm thu tr ớc và sau điều trị
Giê m m H g HATT tr ớc điều trị
1 trung bình là 19.5 mmHg, và số đo HA này giảm thực sực có ý nghĩa thống kê p < 0,0001.
Biểu đồ 11 Thay đổi HA tâm trơng trớc và sau điều trị
- Sau điều trị HA tâm trơng giảm trung bình 12,8 mmHg, sự giảm HA này thực sự có ý nghĩa thống kê với p < 0,00001.
- Từ các kết quả trên chúng ta dễ nhận thấy với phác đồ điều trị mới HA đợc giảm đều và ổn định trong suốt 24 h, tránh đợc những đỉnh THA chính là nguyên nhân gây nên những tai biến tim mạch ở những bệnh nhân không kiểm soát HA tốt.
- Chính nhờ kết quả holter HA trớc điều trị cho bác sỹ lâm sàng có đánh giá chính xác nhất về tình trạng HA của bệnh nhân, chọn thời điểm uống thuốc hợp lý hơn từ đó
Thay đổi HA tâm tr ơng sau điểutị
Giê m m H g HATTr tr ớc điều trị
KÕt luËn
Qua nghiên cứu 1300 công nhân viên chức từ 18 tuổi trở lên đang công tác tại các đơn vị trực thuộc Bộ xây dựng chúng tôi có những kết luận sau:
1 Về đặc điểm bệnh lý của THA và các bệnh tim mạch của cán bộ công nhân viên ngành xây dựng:
- Tăng huyết áp là bệnh lý thờng gặp chiếm tỷ lệ 16,5% trong cộng đồng nghiên cứu, tuổi càng cao thì tỷ lệ THA c ng nhiều nhất là ngà s ời từ 50 tuổi trở lên (45,4%).
- Hiểu biết về bệnh THA và các yếu tố nguy cơ của CBNV ngành xây dựng là khá tốt: 66% số ngời đợc hỏi định nghĩa đúng thế nào là THA, 84% số ngời đ- ợc hỏi cho rằng cần kiểm tra HA định kỳ Tuy nhiên tỷ lệ ngời THA tuân thủ đúng chế độ điều trị còn ở mức thấp 21,4%, đặc biệt tỷ lệ ngời kiểm soát tốt HA chỉ 11% mặc dù đã biết mình THA trớc đó Đây cũng là thực trạng chung của các bệnh nhân THA ở Việt Nam đặc biệt là CNVC ngành xây dựng với cuộc sống còn nhiều khó khăn, chính điều đó làm cho hiệu quả kiểm soát HA còn ở mức thấp.
- Các yếu tố nguy cơ liên quan tim mạch và sức khoẻ ngời lao động
+ Tỷ lệ CBNV ngành xây dựng tiếp xúc với các yếu tố độc hại từ môi trờng lao động là rất cao 94,2% trong đó hầu hết tiếp xúc từ hai yếu tố nguy cơ trở lên. Trong đó các yếu tố thờng gặp nhất là: bụi 72,6%, tiếng ồn 70,6%, nóng 65,1%, mùi khó chịu 31,8%.
+ Tỷ lệ hút thuốc lá trong CBNV ngành xây dựng còn khá cao chiếm 46,3% ở nhóm bệnh nhân THA và 40,2 % ở nhóm bình thờng Nhóm bệnh nhân THA có tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid và BMI >23 cao hơn hẳn nhóm không THA sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p 125/80 mmHg
Bảng 1 Các ngỡng HA áp dụng để chẩn đoán THA theo cách đo
(mmHg) Đo HA tại phòng khám/bệnh viện 140 90 Đo HA lu động 24 giờ 125 80 Đo HA tại nhà (tự đo) 135 85
2 Phân loại Tăng huyết áp
Phân loại này có thể sử dụng nh là các dấu chỉ điểm của nguy cơ tơng đối, vì vậy các bác sỹ có thể tự áp dụng một hay vài biện pháp thăm dò mà không bắt buộc dựa vào các ngỡng điều trị HA đã quy định.
Bảng 2 Phân loại Huyết áp
Phân loại HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
THA độ2 (trung bình) 160 - 179 100 – Thanh Xuân Bắc – Thanh Xuân – Hà Nội 109
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90
Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại.
3 Xác định tổn thơng cơ quan đích do THA
Do tổn thơng cơ quan đích đóng vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc thăm khám phải đợc tiến hành cẩn thận Các nghiên cứu gần đây cho thấy nếu không sử dụng siêu âm tim mạch để đánh giá phì đại thất trái và dày thành động mạch cảnh hoặc mảng xơ vữa sẽ gây nên 50 % bệnh nhân THA bị phân loại sai lầm khi xếp họ vào nhóm nguy cơ thấp hoặc trung bình, trong khi đó thơng tổn tim mạch phát hiện đợc qua siêu âm họ sẽ xếp vào nhóm nguy cơ cao hơn Do đó, siêu âm tim và doppler mạch đợc khuyến khích sử dụng đặc biệt trên những bệnh nhân mà tổn thơng cơ quan đích không đợc phát hiện bằng xét nghiệm thờng quy bao gồm điện tim Mặt
5 khác tìm albumin niệu vi thể cũng đợc khuyến khích vì bằng chứng cho thấy là một dấu chứng nhạy cảm cho tổn thơng cơ quan đích, không chỉ ở bệnh nhân ĐTĐ mà còn trên bệnh nhân THA.
Bảng 3 Yếu tố nguy cơ bệnh Tim mạch, tổn thơng cơ quan đích do THA và tình trạng lâm sàng kết hợp
Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch Thơng tổn cơ quan đích Tình trạng lâm sàng kết hợp
- Mức HATT và HATTr (độ 1-3)
- Cholesterol toàn phần > 6,1 mmol/ l (240mg/dl) hoặc LDL-cholesterol
- Tiền sử gia đình thể hệ thứ nhất bị bệnh tim mạch trớc tuổi 50.
- Béo phì, ít vận động thể lực
- Dày thất trái (điện tim hoặc siêu âm)
- Có bằng chứng siêu âm hoặc XQ về xơ vữa động mạch lan rộng (ĐM chủ, ĐM cảnh, ĐM vành, ĐM chậu, ĐM đùi)
- Bệnh võng mạc do THA độ III hoặc IV theo Keith - Wagener
- Bệnh mạch não Nhồi máu não Xuất huyết não Cơn thiếu máu não thoáng qua
- Bệnh tim: NMCT, đau thắt ngực, tái tới máu mạch vành, suy tim sung huyÕt.
Bệnh thận: nồng độ creatinin huyết tơng: nữ >
133 mcgmol/L, albumin niệu > 300 mg/ngày
Những quyết định điều trị ở bệnh nhân THA không chỉ đơn thuần dựa vào mức HA qua đo HA, mà còn xem có sự hiện diện những yếu tố nguy cơ tim mạch khác, thơng tổn cơ quan đích, và các tình trạng lâm sàng liên quan Theo khuyến cáo của WHO/ISH năm 1999 bảng phân loại nguy cơ đó đã đợc sữa đổi để đa ra 3 mức nguy cơ chính làm gia tăng khả năng hình thành một biến cố tim mạch chính (đột quị và NMCT tử vong hoặc không tử vong) trong 10 năm tiếp theo là:
- Nguy cơ trung bình 15 – Thanh Xuân Bắc – Thanh Xuân – Hà Nội 20 %
Việc phân loại nguy cơ thay đổi chút ít so với phân loại theo các khuyến cáo của nhiều tổ chức THA Bảng phân loại sau dựa vào khuến cáo của WHO/ISH 2003 So với cùng khuyến cáo của WHO/ISH năm 1999 và ESH năm
2003 phân loại dới đây đơn giãn hơn khi chỉ có 3 mức, thấp, trung bình, cao, không có mức độ nguy cơ rất cao.
Bảng 4 Phân loại nguy cơ THA
Nh÷ng yÕu tè nguy cơ và tiền sử bệnh §é 1
I: Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
II: Cã 1-2 yÕu tè nguy cơ Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
III: Cã tõ 3 yÕu tè nguy cơ trở lên hoặc tổn thơng cơ quan đích, hoặc có tình trạng lâm sàng đi kèm
Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao
4.1.1 Ngỡng giảm HA ở những bệnh nhân THA có nguy cơ thấp và trung bình:
Trớc khi có khuyến cáo điều trị THA của WHO năm 1999, có ít bằng chứng về lợi ích liệu pháp dùng thuốc ngay lúc đầu nhằm giảm HATT xuống ng- ỡng dới 160 mmHg Những dữ liệu quan sát đề nghị hạ HA ở những bệnh nhân thậm chí có nguy cơ thấp có thể mang lại lợi ích với HATT > 140 mmHg và hoặc HATTr > 90 mmHg Mặc dù nữ giới thờng có mức nguy cơ tim mạch thấp hơn nếu ở cùng mức HA, nhng theo nghiên cứu có kiểm soát ngẩu nhiên thì ng- ỡng điều trị vẫn nên giống nhau giữa hai giới.
Nguy cơ BTM đối với bất kỳ mức HA nào đều tăng theo tuổi, nhng còn thiếu các chứng cứ nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên về lợi ích mang lại từ việc điều trị ở những bệnh nhân trên 80 tuổi đến nay, ngỡng điều trị không chịu ảnh hởng của tuổi tác ít nhất là tới tuổi 80 Sau tuổi này, quyết định nên đợc đặt ra với từng cá nhân cụ thể và liệu pháp điều trị không nên hoàn toàn dựa vào những kết luận ở bệnh nhân trên 80 tuổi.
4.1.2 Ngỡng giảm HA ở những bệnh nhân THA có nguy cơ cao
Kể từ năm 1999, một số nghiên cứu mới trên những bệnh nhân có nguy cơ cao đã chỉ ra lợi ích đối với tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong liên quan với việc giảm HA dới ngỡng 160 mmHg và hoặc 90 mmHg HATTr Những nghiên cứu này ủng hộ giả thiết cho rằng việc hạ HA thêm nữa ở những bệnh nhân nguy cơ cao có biến chứng, bất chấp HA ban đầu ra sao cũng đều giảm số biến cố tim mạch Tơng tự, những nghiên cứu khác nhỏ hơn đánh giá hiệu quả của những thuốc angiotensin II trên sự tiến triển bệnh thận cũng đề nghị nên bắt đầu ở những ngỡng thấp hơn.
4.2.1 Đích hạ HA ở những bệnh nhân THA có nguy cơ thấp và trung bình
Không có bằng chứng nghiên cứu mới nào nói về điều trị THA ở những bệnh nhân THA có nguy cơ trung bình, ngoài những thông tin đợc biết từ nghiên cứu điều trị tối u bệnh THA (HOT) năm 1999 cho thấy giảm tốt nhất những biến cố tim mạch chính ở đích điều trị là 139/83 mmHg Tuy nhiên, dữ liệu từ nghiên cứu HOT cũng cho thấy hàu hết lợi ích đạt đợc nhờ vào hạ HA tâm thu đến khoảng 150 mmHg và HATTr đến khoảng 90 mmHg ở các bệnh nhân không mắc ĐTĐ Những dữ liệu khảo sát dựa trên cộng đồng và lâm sàng tiếp tục đề nghị mức HA càng thấp thì tần suất biến cố tim mạch càng thấp Với những bệnh nhân trên 55 tuổi mức HATT đợc xem trọng hơn, đích điều trị trớc tiên là HATT và nên đạt dới 140 mmHg Đối với bệnh nhân nữ hay lớn tuổi không có biến chứng đích điều trị này không khác biệt.
4.2.2 Đích hạ HA ở những bệnh nhân THA có nguy cơ cao
Kiểm soát HA hiệu quả sẽ mang lại lợi ích tức thời và đáng kể ở bệnh nhân có BTM, ĐTĐ và suy thận kèm theo Trong khi một số nghiên cứu gần đây cho thấy lợi ích tim mạch liên quan đến việc hạ HA xuống dới 160/90 mmHg, vẫn cha cos nghiên cứu nào trong số các nghiên cứu này đa ra con số HA tối u.