Đang tải... (xem toàn văn)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DUY VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ THÔNG TIỂU NGẮT QUÃNG SẠCH ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TỦY MÀ[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN DUY VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ THÔNG TIỂU NGẮT QUÃNG SẠCH ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TỦY - MÀNG TỦY Chuyên ngành : Ngoại Tiết niệu Mã số : 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN DUY VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ THÔNG TIỂU NGẮT QUÃNG SẠCH ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT TỦY - MÀNG TỦY Chuyên ngành : Ngoại Tiết niệu Mã số : 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN THANH LIÊM HÀ NỘI - 2021 ỜI CẢ Vớ N ọng : GS.TS Nguyên Thanh Liêm, Viện trưởng Viện Gen Tế bào Bệnh viện Đa khoa Vinmec, Chủ tịch Hội phẫu thuật Ngoại Nhi Việt Nam, ngu n i m ốc ệnh viện hi Trung ng hi Trung ng, nguyên Trưởng khoa ngoại Bệnh viện gư i th v i tr c tiếp hư ng ẫn, s a ch a ng nhiệt hu ết tru ền th kiến thức v ng g p cho t i nhiều kiến thức qu u t i ho n th nh uận n n T ỏ Đ N T ủ ớ: G Đ Đ ọ Y H Nội gi p S ọ ộ v tạo iều kiện thuận i qu tr nh h c tập v nghi n cứu t i ố - ệnh viện ị hi Trung ng u n gi p hoa Tiết iệu , ộng vi n t i qu tr nh ho n thiện uận n n C ị ố nứ ứ ốt sống ị N nhiệt t nh tham gia nghi n cứu, ủng hộ, tin tưởng G ộng vi n, kh ch ệ v hết u n ng gi p T t i ho n th nh uận n n n cạnh t i, c ng t i chia s kh kh n, t i ho n th nh uận n n N i g 18 th g 06 ăm 2021 T N V ỜI C T i N Đ N V t, nghi n cứu sinh kh a 32, Trư ng Đại h c ội, chu n ng nh Ngoại Tiết niệu, m số: 62720126 in cam oan Đ uận n o ản th n t i tr c tiếp th c i s hư ng ẫn S.TS gu n Thanh i m C ng tr nh n kh ng tr ng p v i ất k nghi n cứu n o kh c c c ng ố Việt am C c số iệu v th ng tin nghi n cứu trung th c v kh nh quan, c ho n to n ch nh x c, c nhận v chấp thuận c sở n i nghi n cứu Tôi in chịu ho n to n tr ch nhiệm trư c ph p uật nh ng cam kết n N i g 18 th g 06 ăm 2021 T N V C C CHỮ VIẾT TẮT ACG : Vùng não gi a (anterior cingulate gyrus) ALBQ : Áp l c bàng quang BQ - NQ : Bàng quang - niệu quản BT - NQ : B thận - niệu quản BQTK : Bàng quang th n kinh CGBQ : Co giãn bàng quang CIC : Th ng ti u ng t qu ng (Clean Intermittent Catherterization) CNBQ : Chức n ng ng quang DLPP : Áp l c c ng quang th i i m xuất rỉ nư c ti u Detrusor leak point pressure cs : Cộng s DTPA : Xạ hình thận chức n ng (Tc99m Diethylen Triamin Penta Acid) DMSA : Xạ hình thận hình th (Dimercap - tosuccinic acid) DSD : Bất ồng vận c ng quang - c th t niệu ạo (Detrusor - Sphincter Dyssynergia) DT ĐS : Dị tật nứt ốt sống bẩm sinh DTBQ : Dung tích bàng quang ICS : Hội t chủ Quốc tế (International Continence Society) Đ - BQ NKĐTN n : Niệu ạo - bàng quang : Nhi m khuẩn ng tiết niệu : Số bệnh nhân m quanh cống n o (Periaqueductal gray) PAG : Chất PFC : Vùng trán, prefrontal cortex PMC : Trung tâm iều hòa ti u tiện c u não (Pontine micturition center) TTBQ : Th tích bàng quang MỤC LỤC ĐẶT VẤ ĐỀ Chư ng 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu i, sinh ti u tiện 1.1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu i 1.1.2 Chi phối th n kinh 1.1.3 Sinh lý ti u tiện 1.2 Nguyên nhân phân loại bàng quang th n kinh 1.2.1 Nguyên nhân bàng quang th n kinh 1.2.2 Phân loại bàng quang th n kinh 13 1.3 C chế bệnh sinh hậu bàng quang th n kinh 14 1.3.1 C chế sinh lý bệnh 14 1.3.2 Hậu bàng quang th n kinh 17 1.4 Chẩn o n ng quang th n kinh 20 1.4.1 Chẩn o n m s ng 20 1.4.2 Chẩn o n cận lâm sàng 22 1.5 Điều trị bàng quang th n kinh 33 1.5.1 Điều trị nội khoa 33 1.5.2 Điều trị ngoại khoa 37 Chư ng 2: ĐỐI TƯỢ VÀ P ƯƠ P ÁP IÊ CỨU 41 2.1 Đối tư ng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn l a ch n 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42 2.2 Phư ng ph p nghi n cứu 42 2.3 Thiết kế nghiên cứu 42 2.3.1 C mẫu nghiên cứu 42 2.3.2 C c c tiến hành nghiên cứu 42 2.3.3 Nội dung nghiên cứu 53 2.3.4 Phư ng ph p lý số liệu 60 2.3.5 Đạo ức nghi n cứu 60 Chư ng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đ c i m lâm sàng cận lâm sàng 61 3.1.1 Đ c i m lâm sàng 61 3.1.2 Đ c i m cận lâm sàng 65 3.2 Kết thông ti u ng t quãng 76 3.2.1 Kết thông ti u ng t quãng ối v i hệ tiết niệu 76 3.2.2 Cải thiện chức n ng ng quang sau th ng ti u ng t quãng 81 3.2.3 Cải thiện tình trạng rỉ ti u sau thơng ti u ng t quãng 84 3.3 Kết t ng ung t ch bàng quang nhóm bệnh nhân thông ti u ng t quãng không hiệu 84 3.3.1 Đ c i m bệnh nh n trư c mổ 84 3.3.2 Kết mổ t ng ung t ch ng quang 85 3.4 Biến chứng v kh kh n t thông ti u ng t quãng 87 Chư ng 4: BÀN LUẬN 88 4.1 Đ c i m lâm sàng cận lâm sàng 88 4.1.1 Đ c i m lâm sàng 88 4.1.2 Đ c i m cận lâm sàng 97 4.2 Kết thông ti u ng t quãng 108 4.2.1 Kết thông ti u ng t quãng ối v i hệ tiết niệu 108 4.2.2 Cải thiện chức n ng ng quang sau th ng ti u ng t quãng 112 4.2.3 Cải thiện tình trạng rỉ ti u sau thơng ti u ng t quãng 115 4.3 Đ c i m kết t ng ung t ch ng quang nhóm bệnh nhân thơng ti u ng t quãng không hiệu 115 4.4 Biến chứng v kh kh n t thông ti u ng t quãng 120 ẾT UẬ 122 IẾ 124 CÁC C TR O CC TÁC IẢ C IÊ QU TR C TIẾP ĐẾ ỘI U C UẬ Á TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng 3.26 Phân loại bàng quang th n kinh theo va Gool 13 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .61 Kết cấ nư c ti u 65 Đ c i m vi khuẩn .66 Tỷ lệ giãn BT - Q trư c CIC .66 Liên quan gi a giãn BT - Q v ĐT 67 Tỷ lệ tr o ngư c BQ - Q trư c CIC 67 Mức ộ tr o ngư c BQ - NQ bên trái 68 Mức ộ tr o ngư c BQ - NQ bên phải .68 Liên quan gi a tr o ngư c BQ - Q v ĐT 69 Liên quan gi a tr o ngư c BQ - NQ giãn BT - NQ .70 Chức n ng ng quang 70 Kết o p c bàng quang 71 Liên quan chức n ng ng quang v i giãn BT - NQ 71 Liên quan chức n ng ng quang v i tr o ngư c BQ - NQ .72 Tổn thư ng sẹo thận xạ hình thận 73 Một số yếu tố ngu c g tổn thư ng sẹo thận .74 Tình trạng giãn BT - Q trư c sau CIC 76 Chức n ng ng quang nhóm bệnh nhân giãn BT - NQ sau CIC .76 Tình trạng tr o ngư c BQ - Q trư c sau CIC 77 Chức n ng ng quang nhóm bệnh nh n tr o ngư c BQ - NQ sau CIC 77 Chức n ng ng quang sau CIC 81 Kết o p c bàng quang sau CIC .81 Chức n ng ng quang trư c sau CIC 82 Chức n ng ng quang trư c sau CIC 82 Đ c i m nhóm bệnh nhân tiếp t c CIC .83 Đ c i m nhóm bệnh nhân ịnh mổ .83 Bảng 3.27 Bảng 3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Bảng 3.31 ảng 3.32 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Bảng 4.6 Bảng 4.7 Bảng 4.8 Bảng 4.9 Bảng 4.10 Bảng 4.11 Bảng 4.12 Bảng 4.13 Cải thiện t nh trạng rỉ ti u sau CIC 84 Cải thiện rỉ ti u trư c mổ sau mổ 85 Tình trạng gi n T - Q sau mổ 86 T nh trạng tr o ngư c Q - Q sau mổ .86 Chức n ng ng quang trư c sau mổ .86 T n suất v tỷ ệ nhi m khuẩn ng tiết niệu CIC 87 Tỷ lệ gi i so v i số nghiên cứu 88 Vị trí tổn thư ng T ĐS bẩm sinh 92 Tỷ lệ rỉ ti u số nghiên cứu 93 Tỷ lệ nhi m khuẩn ng tiết niệu số nghiên cứu 95 Tỷ lệ táo bón, són phân số nghiên cứu .96 Tỷ lệ tr o ngư c BQ - NQ số nghiên cứu 98 Tỷ lệ giãn BT - NQ số nghiên cứu 99 Tỷ lệ tổn thư ng sẹo thận số nghiên cứu .103 Tỷ lệ suy thận mạn tính bệnh nhân T ĐS bẩm sinh 107 Cải thiện tình trạng rỉ ti u sau CIC kết h p thuốc kháng giao cảm 115 Tỷ lệ mổ t ng ung t ch ng quang sau CIC 116 Đ c i m hệ tiết niệu nhóm mổ t ng ung t ch ng quang 117 Chức n ng ng quang nhóm mổ t ng ung t ch ng quang 117 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Bi u 3.1 Vị trí vị 62 Bi u 3.2 Phân loại thoát vị 63 Bi u 3.3 Triệu chứng tiết niệu tiền s nhi m khuẩn ng tiết niệu 63 Bi u 3.4 Dấu hiệu nhi m khuẩn ng tiết niệu 64 Bi u 3.5 Triệu chứng ại tiện 64 Bi u 3.6 Chức n ng vận ộng 65 Bi u 3.7 Tình trạng tr o ngư c BQ - NQ bên trái sau CIC 78 Bi u 3.8 Xuất m i tr o ngư c BQ - NQ bên trái 78 Bi u 3.9 Tình trạng tr o ngư c BQ - NQ bên phải sau CIC 79 Bi u 3.10 Xuất m i tr o ngư c BQ - NQ bên phải 79 Bi u 3.11 Tổn thư ng sẹo thận nhóm mổ t ng T Q 85 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu i nh 1.2 Trung t m iều h a ti u tiện: v ng tr n, n o gi a, c u n o nh 1.3 Chi phối th n kinh hệ tiết niệu i v chất ẫn tru ền Hình 1.4 Pha m y bàng quang Hình 1.5 Pha xuất nư c ti u nh 1.6 Tho t vị tủ - m ng tủ v ng th t ưng c ng s sinh 10 Hình 1.7 Thoát vị tủy - màng tủy; thoát vị m - tủy màng tủy 11 Hình 1.8 Vị trí tổn thư ng th n kinh 16 Hình 1.9 Tr o ngư c bàng quang - niệu quản nh 1.10 ức ộ tr o ngư c Hình 1.11 Chức n ng c Hình 1.12 C n ộ V 19 ng quang - niệu quản 23 ng quang v ộC Q nh thư ng 26 ng quang t ng hoạt ộng 26 Hình 1.13 Giảm ộ co giãn bàng quang 28 Hình 1.14 Rối loạn bất ồng vận c ng quang - c th t niệu ạo 29 Hình 1.15 C chế tác d ng acetylcholine (ACh) 36 Hình 1.16 Kỹ thuật t ng ung t ch ng quang ằng quai hồi tràng 38 Hình 1.17 Phẫu thuật Mitrofanoff 39 nh 2.1 ch thư c ống th ng ti u 44 nh 2.2 niệu ộng h c m n h nh, m p c, ộ phận cảm iến mediwatch, version 9.2, United Kingdom 49 nh 2.3 Ống thông kênh t v o ng quang v ống th ng tv o hậu m n 49 nh 2.4 n h nh thị kết o p c ng quang Pves, Pa , Pdet) th tích dịch truyền vào bàng quang 50 nh 2.5 S Hình 3.1 kết nối o p iV n Q2 c ng quang 50 , m hồ s 090985258, h nh ảnh tr o ngư c BQ - n ộ V phim ch p niệu ạo - bàng quang 69 Hình 3.2 Kết o p c bàng quang: Hà Huy V, mã hồ s 140349219, giảm ộ CGBQ, ALBQ cao, TTBQ nhỏ h n so v i tuổi 72 Hình 3.3 Hà Huy V, mã hồ s 140349219, tr o ngư c BQ - NQ bên tr i ộ III phim ch p niệu ạo - bàng quang 73 Hình 3.4 gu n Thị Phư ng , suy thận mạn tính, mã hồ s , 110256403, a Tr o ngư c Q- Q2 n, sẹo thận, c ALBQ 45 cmH2O, giảm ộ CGBQ, TTBQ nhỏ, 75 Hình 3.5 Vư ng ồng A, mã hồ s 060044174, tr o ngư c BQ - NQ bên phải ộ III phim ch p niệu ạo - ng quang trư c CIC 80 Hình 3.6 Vư ng ồng A, mã hồ s 060044174, hết tr o ngư c BQ - NQ phim ch p niệu ạo - bàng quang sau CIC (sau 34 tháng) 80 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàng quang th n kinh hay rối loạn chức n ng ng quang th n kinh tư ng rối loạn chức n ng hệ tiết niệu i tổn thư ng ho c bệnh lý th n kinh [1] Dị tật nứt ốt sống bẩm sinh nguyên nhân thư ng g p gây bàng quang th n kinh tr em, dị tật i n quan ến thiếu h t chất axit folic th i k mang thai, tỷ lệ dị tật nứt ốt sống bẩm sinh khoảng 0,3 - 4,5/1000 tr s sinh sống gi i, tho t vị tủy - màng tủy chiếm a số khoảng 95% [2],[3] Nhi m khuẩn ng tiết niệu tái di n, rỉ ti u v nư c ti u tồn triệu chứng m s ng thư ng g p bệnh nhân bàng quang th n kinh Vi m thận - b thận gây tổn thư ng n vị c u thận, hình thành sẹo thận dẫn t i suy thận bệnh nhân bàng quang th n kinh dị tật nứt ốt sống ẩm sinh iến chứng nghi m tr ng, i n quan ến t vong bệnh nhân, có khoảng 20% bệnh nhân t vong suy thận n m u tiên Tỷ lệ tổn thư ng thận g n 100% bệnh nhân có rối loạn bất ồng vận c ng quang - c th t niệu ạo kh ng c ph c iều trị phù h p [3],[4],[5] C khoảng 40% trư ng h p xuất tr o ngư c bàng quang - niệu quản bệnh nhân tuổi, khoảng 58% bệnh nhân có tổn thư ng thận bệnh nhân tuổi khoảng 61% xuất hiện rỉ nư c ti u trưởng thành bệnh nhân dị tật nứt ốt sống bẩm sinh [6],[7] Các bi u lâm sàng tổn thư ng chức n ng thận bệnh nhân bàng quang th n kinh dị tật nứt ốt sống bẩm sinh i n quan ến rối loạn chức n ng ng quang, c i mn c phát th ng qua th m l c bàng quang [3],[8] D a kết o p tố ngu c g tổn thư ng thận o p c bàng quang phát yếu l a ch n ph c iều trị phù h p, giảm tỷ lệ tổn thư ng thận [9],[10] Thông ti u ng t quãng (clean intermittent catherterization c ứng d ng l n u ti n v o n m 1972, và/ho c kết h p v i thuốc kháng giao cảm gi p m ng quang, tr p c ng quang thấp, bảo tồn chức n ng thận mang lại chất ng sống bệnh nhân bàng quang th n kinh [11] Ngày nay, thông ti u ng t quãng và/ho c kết h p thuốc kháng giao cảm l a ch n iều trị u tiên, sau sinh bệnh nhân bàng quang th n kinh dị tật nứt ốt sống bẩm sinh [12] Nhiều nghiên cứu tiến hành thông ti u ng t quãng và/ho c kết h p v i thuốc kháng giao cảm nhóm bệnh nhân cho kết tốt giảm tỷ lệ phẫu thuật t ng ung tích bàng quang Kết số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hết rỉ ti u khoảng 41,9 - 78,0% [13],[14], tỷ lệ cải thiện t nh trạng tr o ngư c bàng quang - niệu quản từ 30 - 50% - n m u cải thiện t nh trạng gi n thận - niệu quản khoảng 10 - 25% trư ng h p [15],[16] tỷ lệ mổ t ng ung t ch sau thông ti u ng t quãng không hiệu khoảng 13,2 - 25,9% [17],[18] Tại Việt Nam, thông ti u ng t quãng c tiến hành khoảng 10 n m, n cạnh th m o p c bàng quang tr nhỏ c tiến hành số t c sở y tế Nh ng nghiên cứu kết iều trị bàng quang th n kinh dị tật nứt ốt sống bẩm sinh hạn chế v t c báo cáo Tác giả Lê Tấn S n v cs 2013 mô tả kết thông ti u ng t quãng 37 bệnh nhân bàng quang th n kinh cho kết tốt v i 78,4% trư ng h p hết rỉ ti u 36,4% trư ng h p cải thiện mức ộ giãn b thận - niệu quản [19] Tại bệnh viện nhi Trung ng, t u tiếp cận quản lý bệnh nhân bàng quang th n kinh từ n m 2010, thông ti u ng t quãng c áp d ng bệnh nhân bàng quang th n kinh sau c chẩn o n Tr n c sở , ch ng t i tiến h nh ề tài “Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý kết thông tiểu ngắt quãng điều trị bàng quang thần kinh bệnh nhân sau phẫu thuật tủy - màng tủy” c th c nhằm m c tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bàng quang thần kinh sau phẫu thuật tủy - màng tủy Đ h gi kết thông tiểu ngắt quãng sau phẫu thuật tủy - màng tủy bệnh việ hi Tru g ươ g 3 C TỔNG QUAN , sinh lý ti u ti n 1.1 Gi i ph u 1.1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu 1.1.1.1 Bàng quang ng quang c cấu trúc bao gồm ph n vòm ph n , ni m mạc v c c s i c tr n ngoài, xung quanh tổ chức mơ liên kết giàu collagen, có chức n ng chứa nư c ti u xuất nư c ti u làm bàng quang - Cấu tr c c tr n gi p h nh th nh c tính bàng quang: thứ bàng quang c khả n ng co gi n, th t ch ng quang c th t ng gấp l n từ bàng quang rỗng ến bàng quang y Thứ hai giúp hình thành th tích bàng quang v c khả n ng u tr co c bàng quang i n t c th i gian ti u tiện - Ph n vòm: c bàng quang ph n v m c chi phối s i th n kinh ối giao cảm xuất phát từ tủy sống c ng ến tủy sống c ng i theo th n kinh chậu Chất dẫn truyền th n kinh acetylcholine có tác d ng g bàng quang C bàng quang ph n n co c c chi phối th n kinh giao cảm xuất phát từ tủy sống ng c 10 ến tủy sống th t ưng i theo s i th n kinh thư ng vị i Chất dẫn truyền th n kinh noradrenalin có tác d ng g gi n c bàng quang - Ph n : bao gồm vùng trigone cổ bàng quang, s i c tr n vùng trigone tiếp t c t i cổ bàng quang, c chi phối th n kinh giao cảm xuất phát từ tủy sống ng c 10 ến tủy sống th t ưng Chất dẫn truyền th n kinh noradrenaline có tác d ng g co c tr n v ng trigone 1.1.1.2 Cơ thắt niệu đạo hay cổ bàng quang C th t niệu ạo hay g i cổ bàng quang c th t th cấu trúc l p c tr n bao quanh l p c v n bên ộng, có c chi phối th n kinh giao cảm xuất phát từ tủy sống ng c 10 ến tủy sống th t ưng Đ c i m c v n co p nhanh v mạnh, chức n ng c th t trì tính t chủ 1.1.1.3 Cơ thắt niệu đạo C th t niệu ạo ngo i c th t chủ ộng có cấu trúc s i c c chi phối th n kinh sinh d c xuất phát từ tủy sống vân ến tủy sống Th n kinh sinh d c ồng th i chi phối cho c th t hậu m n, tổn thư ng th n kinh sinh d c dẫn t i giảm trư ng c c th t niệu ạo v c th t ngồi hậu mơn C th t niệu ạo c chức n ng tham gia v o c chế t chủ pha xuất nư c ti u v c ki m sốt t chủ Hình 1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu [20] 1.1.2 Chi phối thần kinh Điều hòa th n kinh trình ti u tiện bao gồm vỏ n o, i vỏ, c u não, tủy sống v c chế bàng quang [21] 1.1.2.1 Thầ ki h tru g ươ g Trung t m iều hòa ti u tiện vỏ não bao gồm vùng trán trước (prefrontal cortex, PFC) vùng não (anterior cingulate gyrus, ACG), v ng i vỏ (ch t m u h c g periaqueductal gray, PAG) có chức n ng ức chế trung t m iều hịa ti u tiện c u não có chức n ng k ch th ch c th t niệu ạo Chức n ng n cho phép ki m sốt t chủ q trình ti u th i gian, n i th ch h p cho trình ti u tiện [21] Trung t m iều hòa ti u tiện cầu não (Pontine micturition center: PMC, hay arrington’s nuc eus v ng c chức n ng iều h p tác cho trình ti u tiện [21] nh ung điều h iểu iện: ng n n gi cầu n [22] 1.1.2.2 Thần kinh giao cảm Th n kinh giao cảm (sympathetic neurvous system) xuất phát từ oạn tủy sống ng c 10 ến tủy sống th t ưng Đi t i chuỗi hạch giao cảm trư c sống (s i trư c hạch), s i sau hạch h p lại i theo th n kinh thư ng vị i, t i chi phối hoạt ộng c bàng quang v c th t niệu ạo Chất ẫn tru ền th n kinh nora rena in c giải ph ng từ hậu hạch giao cảm ch th ch r c t r h ạt h r c t r t h trơ bàng quang gi trơ iệu đạ gi bàng quang gi c trơ r v iệu đạ [23] 6 1.1.2.3 Thần kinh đ i giao cảm Th n kinh ối giao cảm (Parasympathetic neurvous system) xuất phát từ oạn tủy sống 2, tủy sống tủy sống c ng Sau i theo s i th n kinh chậu t i ngang mức bàng quang, phân nhánh i v o th nh bàng quang chi phối hoạt ộng c bàng quang v c th t niệu ạo Chất dẫn truyền th n kinh acetycholin c giải ph ng hậu hạch ối giao cảm C t c g c bàng quang g c ch k ch th ch c t r th h bàng quang, c t c d ng co c bàng quang mở c th t niệu ạo [23] 1.1.2.4 Thần kinh sinh d c Th n kinh sinh d c (pudendal nerve) xuất phất từ oạn tủy sống 2, tủy sống tủy sống c ng Đi theo th n kinh chậu t i ngang mức bàng quang phân nhánh chi phối hoạt ộng c v n c th t niệu ạo Chất dẫn truyền th n kinh acetylcholine c giải ph ng ởi th n kinh sinh c, c t c ng c v củ iệu đạ g c ch h ạt h receptor N [23] nh 1.3 hi hối hần inh hệ iế niệu ch dẫn u ền [23] 1.1.3 Sinh lý tiểu tiện ng quang c chức n ng chứa nư c ti u xuất nư c ti u làm bàng quang, c iều hòa th n kinh trung ng v th n kinh ngoại vi Cơ bàng quang co bóp xu t ước tiểu kiểm soát thầ ki h đ i giao cảm xu t phát từ đ tủ s ng 2, tủy s ng tủy s ng [21] Khi xuất nhạy cảm bàng quang y pha m bàng quang, s i th n kinh hư ng t m c hoạt hóa g i tín hiệu t i trung tâm hệ th n kinh trung ng theo th n kinh chậu th n kinh thư ng vị i S i th n kinh hư ng tâm g i tín hiệu ến chất xám quanh cống não (periaqueductal gray (PAG)), thị t n hiệu tiếp t c c chuy n qua v ng i ồi v ồi t i trung tâm ti u tiện vỏ não Những vùng não có chức ă g ức chế ch t xám xung quanh c ng não, ch t xám xung quanh c ng não có chức ă g k ch th ch tru g t m điều hòa tiểu tiện cầu não (pontine micturition center (PMC) V ng i ồi kích thích ảnh hưởng t i chất xám xung quanh cống não Khi nhận thấy c n ti u tiện, vùng vỏ n o trư c trán ức chế chất xám bị gi n oạn, k ch th ch v ng i ồi kích thích chất xám xung quanh cống não Kết kích th ch trung t m iều hịa ti u tiện c u não trình ti u tiện b t Các s i th n kinh ly tâm b t cảm c hoạt hóa v u [21] u từ PMC; hệ th n kinh ối giao c g i t i tế bào th n kinh ối giao cảm tủy sống ến tủy sống Tế bào th n kinh ối giao cảm có chức n ng iều hịa kích thích ho c ức chế ối v i hệ th n kinh ối giao cảm Chất dẫn truyền acet cho ine, co c bàng quang cách giải phóng actylcholine hoạt hóa ATP [21] T u hịa ti u ti n (pontine micturition center (PMC), hay arrington’s nuc eus v ng c u não có chức n ng iều h a ồng vận gi a c ng bàng quang - c th t niệu ạo trình ti u tiện, thơng qua việc iều hịa chức n ng ối lập hệ th n kinh ối giao cảm hệ th n kinh giao cảm [21] ớc ti u bàng quang, ức chế PMC gây Quá trình ức chế tủy sống cùng, hệ th n kinh ối giao cảm bị ức chế dẫn t i c bàng quang gi n, k ch th ch g i tín hiệu t i tủy sống ng c - ưng v hệ th n kinh giao cảm c hoạt hóa dẫn t i c th t niệu ạo co, kích thích th n kinh sinh d c dẫn t i co c th t niệu ạo [21] C u não TK giao cảm Tủy TK chậu TK sinh d c Hình 1.4 Ph l Quá trình xu đầy bàng quang [24] ớc ti u làm bàng quang, PMC g i tín hiệu kích thích t i tủy sống cùng, hệ th n kinh ối giao cảm c hoạt hóa gây co c bàng quang, tủy sống ng c - ưng v hệ th n kinh giao cảm bị ức chế dẫn t i c th t niệu ạo giãn, th n kinh sinh d c bị ức chế v c ... DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN DUY VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ VÀ KẾT QUẢ THÔNG TIỂU NGẮT QUÃNG SẠCH ĐIỀU TRỊ BÀNG QUANG THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT T? ?Y - MÀNG... lý kết thông tiểu ngắt quãng điều trị bàng quang thần kinh bệnh nhân sau phẫu thuật t? ?y - màng t? ?y? ?? c th c nhằm m c tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bàng quang thần. .. thần kinh sau phẫu thuật t? ?y - màng t? ?y Đ h gi kết thông tiểu ngắt quãng sau phẫu thuật t? ?y - màng t? ?y bệnh việ hi Tru g ươ g 3 C TỔNG QUAN , sinh lý ti u ti n 1.1 Gi i ph u 1.1.1 Giải phẫu