BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN BÁ NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở NGƢỜI VIỆT NAM TRƢỞNG THÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN BẰNG PHƢƠNG PHÁP KẾT XƢ[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN BÁ NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở NGƢỜI VIỆT NAM TRƢỞNG THÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN BẰNG PHƢƠNG PHÁP KẾT XƢƠNG BÊN TRONG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN BÁ NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở NGƢỜI VIỆT NAM TRƢỞNG THÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN DUPUYTREN BẰNG PHƢƠNG PHÁP KẾT XƢƠNG BÊN TRONG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Đăng Ninh GS.TS Nguyễn Trƣờng Giang HÀ NỘI - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khoa học khác Tác giả Nguyễn Bá Ngọc LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc! Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Học viện Quân y, Bệnh viện Quân y 103 tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Bộ môn – Trung tâm Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Quân y 103 đồng nghiệp giúp đỡ thu thập số liệu nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Phạm Đăng Ninh, GS.TS Nguyễn Trường Giang, người thầy tận tình hướng dẫn tơi, ln tin tưởng, khích lệ, tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập làm luận án Tơi xin gửi lời biết ơn tới người thân gia đình ln động viên giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp bên tôi, động viên hỗ trợ cho Tôi xin chân thành cảm ơn nhóm tình nguyện tham gia nghiên cứu BN đồng ý tạo điều kiện cho thu thập số liệu để thực đề tài nghiên cứu Hà Nội, tháng năm 2021 Nghiên cứu sinh Nguyễn Bá Ngọc MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân 1.1.1 Đặc điểm xƣơng 1.1.2 Hệ thống dây chằng bao khớp 1.1.3 Mạch máu vùng cổ chân 1.1.4 Sinh lý chức khớp cổ chân 1.2 Tình hình nghiên cứu giải phẫu khớp cổ chân phim X quang quy ƣớc 10 1.2.1 Trên giới 10 1.2.2 Ở Việt Nam 14 1.3 Gãy Dupuytren 14 1.3.1 Khái niệm gãy Dupuytren 14 1.3.2 Thƣơng tổn giải phẫu gãy Dupuytren 16 1.3.3 Phân loại gãy mắt cá 16 1.3.4 Chẩn đốn hình ảnh gãy Dupuytren 21 1.3.5 Các phƣơng pháp điều trị gãy kín Dupuytren 26 1.4 Sơ lƣợc lịch sử nghiên cứu điều trị gãy Dupuytren 32 1.4.1 Trên giới 32 1.4.2 Trong nƣớc 36 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Nghiên cứu số đặc điểm giải phẫu phim X quang qui ƣớc khớp cổ chân ngƣời Việt Nam trƣởng thành 37 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu mục tiêu 37 2.1.2 Phƣơng pháp nghiên cứu mục tiêu 37 2.2 Nghiên cứu lâm sàng 45 2.2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 45 2.2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 46 2.2.3 Các bƣớc tiến hành 47 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 47 2.2.5 Đánh giá kết 49 2.2.6 Phƣơng pháp phẫu thuật 53 2.2.7 Xử lý số liệu 57 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 58 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 Kết khảo sát số đặc điểm giải phẫu phim X quang quy ƣớc khớp cổ chân bình thƣờng 60 3.1.1 Tuổi giới tính 60 3.1.2 Trên phim chụp bàn chân tƣ xoay 150 67 3.1.3 Kết khảo sát phim chụp X quang cổ chân tƣ nghiêng 71 3.2 Kết điều trị phẫu thuật kết xƣơng bên 71 3.2.1 Đặc điểm nhóm BN nghiên cứu 72 3.2.2 Phƣơng pháp phẫu thuật điều trị gãy Dupuytren 76 3.2.3 Kết điều trị 79 3.2.4 Biến chứng sau phẫu thuật 94 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 95 4.1 Kết nghiên cứu số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân ngƣời Việt Nam trƣởng thành phim X quang quy ƣớc 95 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới nhóm nghiên cứu mục tiêu 95 4.1.2 Lý phải nghiên cứu đặc điểm giải phẫu X quang khớp cổ chân 96 4.1.3 Kết nghiên cứu khớp cổ chân phim X quang chụp khớp cổ chân ngƣời Việt trƣởng thành bình thƣờng 98 4.1.4 Đặc điểm giải phẫu khớp chày sên phim X quang qui ƣớc 104 4.1.5 Kết khảo sát liên quan hai mắt cá 105 4.1.6 Vị trí xƣơng mác phim nghiêng khớp cổ chân 106 4.2 Kết điều trị gãy Dupuytren 108 4.2.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 108 4.2.2 Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu 109 4.2.3 Thời điểm phẫu thuật 113 4.2.4 Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xƣơng bên 114 4.2.5 Kỹ thuật mổ kết xƣơng bên điều trị gãy Dupuytren 115 4.2.6 Kết điều trị 125 4.2.7 Biến chứng sau mổ 131 KẾT LUẬN 134 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 137 KIẾN NGHỊ 138 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu AO Tên đầy đủ Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội kết xƣơng bên trong) AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society (Hội chấn thƣơng chỉnh hình mắt cá bàn chân Mỹ) ATFI Anterior tibiofibular interval (Khoảng chày mác trƣớc) BN Bệnh nhân BS Bác sỹ CHT Cộng hƣởng từ CLVT Cắt lớp vi tính DMCM DMCM GTTB Giá trị trung bình MCN Mắt cá MCT Mắt cá MCS Mắt cá sau NCS Nghiên cứu sinh PTFI Posterior tibiofbular interval (Khoảng chày mác sau) TB Trung bình TFCS Tibiofibular clear space (Khoảng sáng xƣơng chày chày mác) TFO Tibiofibular overlap (Khoảng chồng xƣơng chày chày mác) TNGT Tai nạn giao thơng TW Tibial width (Kích thƣớc xƣơng chày chiều trƣớc sau) FW Fibular width (Kích thƣớc xƣơng mác chiều trƣớc sau) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Sự thay đổi kích thƣớc dỗng mộng chày mác 11 1.2 Kết kích thƣớc phim X quang cổ chân 12 3.1 Giá trị trung bình tham số khớp chày mác dƣới 60 3.2 Giá trị trung bình số đo khớp chày mác dƣới 62 3.3 Giá trị số đo liên quan mắt cá theo giới 63 3.4 Kết khảo sát số liên quan mắt cá phim X quang tƣ thẳng 64 3.5 Kích thƣớc khe khớp chày sên phim thẳng 65 3.6 Kích thƣớc trung bình khe khớp chày sên 65 3.7 Giá trị trung bình số đo khớp chày mác dƣới theo giới 67 3.8 Giá trị trung bình số đo khớp chày mác dƣới 68 3.9 Giá trị số liên quan mắt cá theo giới 68 3.10 Giá trị trung bình số đo liên quan với mắt cá 69 3.11 Giá trị trung bình kích thƣớc khe khớp chày sên giới 69 3.12 Giá trị trung bình kích thƣớc khe khớp chày sên 70 3.13 Giá trị số đo phim tƣ nghiêng 71 3.14 Liên quan tuổi, giới tính 72 3.15 Nguyên nhân chấn thƣơng 72 3.16 Cơ chế chấn thƣơng 73 3.17 Phƣơng pháp điều trị trƣớc nhập viện 73 3.18 Vị trí đƣờng gãy xƣơng mác 74 3.19 Đặc điểm tổn thƣơng mắt cá trong, mắt cá sau 74 3.20 Mức độ di lệch xƣơng sên 75 3.21 Thời gian từ bị chấn thƣơng đến kết xƣơng 76 3.22 Kết hợp xƣơng xƣơng mác 77 3.23 Phƣơng pháp kết hợp xƣơng gãy mắt cá mắt cá sau 77 3.24 Phƣơng pháp cố định khớp chày mác dƣới 78 3.25 Phƣơng thức bắt vít cố định khớp chày mác dƣới 79 3.26 Kết phục hồi giải phẫu phim sau mổ 80 3.27 Kết nắn chỉnh xƣơng sên góc talocrural sau phẫu thuật 80 3.28 Đối chiếu số số đo khớp chày mác dƣới sau mổ với giá trị tham chiếu 81 3.29 Kích thƣớc khe khớp chày sên sau mổ 82 3.30 Đối chiếu kết số đo phim nghiêng 73 BN sau mổ với giá trị tham chiếu ngƣời Việt bình thƣờng 82 3.31 Kết liền xƣơng thời điểm tháng 83 3.32 Thời gian theo d i kết xa 84 3.33 Kết nắn chỉnh phục hồi giải phẫu khớp cổ chân 85 3.34 Kết khảo sát thay đổi số kích thƣớc giải phẫu phim X quang khớp cổ chân tƣ thẳng 85 3.35 Kích thƣớc khe khớp chày sên khe khớp mắt cá sên 86 3.36 Kết kiểm tra ổn định khớp cổ chân phim nghiêng 86 3.37 Kết dựa X quang khớp cổ chân 87 3.38 Mức độ thối hóa khớp cổ chân theo Van Dijk 88 3.39 Mức độ đau khớp cổ chân vận động 88 3.40 Kết phục hồi biên độ vận động gấp duỗi khớp cổ chân 89 3.41 Kết phục hồi biên độ vận động sấp ngửa bàn chân 89 3.42 Kết chức số tiêu theo thang điểm AOFAS 90 3.43 Kết chung 90 3.44 Liên quan kết chung với thời điểm phẫu thuật 91 3.45 Liên quan kết chung vị trí gãy xƣơng mác 91 3.46 Liên quan kết chung với loại vít xƣơng xốp cố định khớp chày mác dƣới 92 3.47 Liên quan kết chung với kỹ thuật bắt vít xốp 93 3.48 Liên quan kết chung với vị trí bắt vít cố định khớp mác dƣới 93 3.49 Liên quan kết chung với kết X quang 94 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Đầu dƣới hai xƣơng cẳng chân 1.2 Các dây chằng khớp cổ chân phía (dây chằng delta ) 1.3 Các dây chằng mặt khớp cổ chân 1.4 Hệ thống dây chằng chày mác dƣới 1.5 Ảnh chụp chân dung Dupuytren (A) hình minh họa gãy Dupuytren đƣợc mô tả lần đầu (B) 15 1.6 Minh họa phân loại gãy mắt cá theo AO/OTA với loại 44-A1 17 1.7 Phân loại gãy mắt cá theo Danis – Weber 19 1.8 Phân loại theo Dennis - Weber Lauge-Hausen 20 1.9 Góc talocrural 22 1.10 Các số đo phim X quang qui ƣớc chụp khớp cổ chân tƣ thẳng 23 1.11 Hình ảnh tổn thƣơng cấp tính dây chằng chày mác dƣới 26 1.12 Hình minh họa cách nắn chỉnh bảo tồn gãy Dupuytren Dupuytren đề xuất 27 2.1 Đo kích thƣớc khoảng sáng chày mác phim X quang tƣ bàn chân xoay 150 40 2.2 Các vị trí đo A, B, C (Phim X quang tƣ thẳng) 40 2.3 Minh họa tăng kích thƣớc khe khớp xƣơng sên mắt cá 41 2.4 Đo số phim nghiêng 42 2.5 Chụp khớp cổ chân tƣ thẳng 43 2.6 Chụp khớp cổ chân tƣ nghiêng 43 2.7 Chụp khớp cổ chân tƣ xoay 150 44 2.8 Đo biến số phim chụp khớp cổ chân bình thƣờng tƣ thẳng 45 2.9 Đo biến số phim chụp khớp cổ chân bình thƣờng tƣ nghiêng 45 2.10 Đƣờng rạch da bộc lộ ổ gãy xƣơng mác 54 2.11 Nghiệm pháp Cotton 56 2.12 Đƣờng rạch da bộc lộ ổ gãy mắt cá 56 2.13 Sơ đồ nghiên cứu 59 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mắt cá tổn thƣơng thƣờng gặp gãy xƣơng chi dƣới ngun nhân chủ yếu gây thối hóa khớp cổ chân Gãy Dupuytren dạng gãy mắt cá đƣợc Dupuytren B.R (1777 - 1835) mô tả lần đầu vào năm 1819, với tổn thƣơng điển hình gãy đầu dƣới xƣơng mác, tổn thƣơng dây chằng khớp chày mác dƣới dây chẳng delta, bán sai khớp xƣơng sên ngồi; có khơng gãy mắt cá [1] Căn vào vị trí gãy xƣơng mác so với khớp chày mác dƣới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại gãy Dupuytren cao gãy Dupuytren thấp Gãy Dupuytren thƣờng nhiều nguyên nhân, thƣờng gặp tai nạn giao thông, tai nạn thể thao tai nạn sinh hoạt Cơ chế chấn thƣơng thƣờng gặp lực chấn thƣơng làm giạng, xoay bàn chân gây [2] Đầu dƣới xƣơng chày đầu dƣới xƣơng mác kết nối với khớp chày mác dƣới tạo thành gọng chày mác ơm gọn rịng rọc xƣơng sên Về mặt chức năng, xƣơng sên nằm gọng chày mác khớp cổ chân, chịu lực tải toàn trọng lƣợng thể đứng Phức hợp dây chằng bó xơ sợi khớp chày mác dƣới giữ vững toàn vẹn khớp kết nối đầu dƣới xƣơng chày đầu dƣới xƣơng mác, chống lại lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống xƣơng sên có xu hƣớng tách rời hai xƣơng Do BN gãy Dupuytren cần phải đƣợc chẩn đốn xác, điều trị sớm phƣơng pháp nhằm mục đích phục hồi lại dây chằng xƣơng mắt cá bị tổn thƣơng đồng thời làm vững lại khớp cổ chân [3] Dựa khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình thƣờng ba tƣ bao gồm tƣ thẳng, tƣ bàn chân xoay 15º tƣ nghiêng, Haper Keller đƣa số kích thƣớc liên quan đến khớp chày mác dƣới khớp chày sên Kết khảo sát tham số cho thấy khoảng trống khe xương chày xương mác phim thẳng phim chụp tƣ bàn chân xoay 150 có giá trị bình thƣờng nhỏ mm; kích thƣớc khoảng chồng lấp xương mác lên xương chày phim chụp cổ chân tƣ thẳng lớn 6mm > 42 % bề rộng xƣơng mác; Kích thƣớc khoảng chồng lấp xƣơng chày xƣơng mác phim chụp tƣ bàn chân xoay 150 > 1mm [4] Các tiêu chuẩn Harper Keller đƣa đƣợc coi hữu ích thƣờng đƣợc vận dụng để đánh giá phim chụp X quang quy ƣớc khớp cổ chân có tổn thƣơng khớp chày mác dƣới khơng đánh giá kết phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi giải phẫu… Về điều trị gãy mắt cá, theo Sutter cộng [5], gãy mắt cá khơng di lệch gãy vững điều trị bảo tồn bó bột phƣơng pháp an tồn hiệu Đối với gãy có di lệch gãy khơng vững định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở kết xƣơng bên theo đƣờng hƣớng AO cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đƣa xƣơng sên lại vị trí giải phẫu cố định lại khớp chày mác dƣới [5], [6] Trên giới Việt Nam, có cơng trình nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng kết điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren đƣợc cơng bố nhƣ cơng trình Burwell H N cộng (1965) [7]; McKenna P B cộng (2007) [8]; Trần Văn Cƣ cộng (2016) [9]… Qua nghiên cứu này, có nhiều vấn đề cịn tranh luận nhƣ vai trò X quang qui ƣớc chẩn đoán, phân loại tổn thƣơng, để chọn phƣơng pháp cố định khớp chày mác dƣới thời điểm tháo vít cố định khớp chày mác dƣới… Ở Việt Nam, thời điểm chƣa có cơng trình nghiên cứu cách hệ thống tham số khớp chày mác dƣới khớp chày sên phim X quang qui ƣớc chụp khớp cổ chân bình thƣờng ngƣời trƣởng thành Bên cạnh việc nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu gãy Dupuytren phim X quang qui ƣớc đánh giá cách chi tiết kết nắn chỉnh kết xƣơng theo dựa khảo sát số đo khớp chày mác dƣới khớp chày sên phim X quang chƣa nhiều Xuất phát từ lí đây, tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành kết điều trị gãy kín Dupuytren phương pháp kết xương bên trong” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm X quang khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành Đánh giá kết điều trị gãy kín Dupuytren phẫu thuật kết xương bên 3 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân Khớp cổ chân khớp liên kết đầu dƣới xƣơng cẳng chân với xƣơng sên Khớp bao gồm thành phần sau: 1.1.1 Đặc điểm xƣơng Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân kết nối đầu dƣới xƣơng chày với xƣơng mác xƣơng sên, khớp cổ chân dƣới nối xƣơng sên xƣơng gót với xƣơng tụ cốt bàn chân [10] * Đầu xương chày Có hình khối vng mặt [10], cần ý mặt sau: - Mặt dƣới: tiếp khớp với diện rịng rọc xƣơng sên, có gờ phía trƣớc phía sau để không cho xƣơng sên trƣớc sau Gờ sau xuống thấp hay gọi mắt cá sau, mắt cá thứ ba Destot - Mặt trong: có phần xuống thấp mặt dƣới gọi mắt cá trong, mặt mắt cá tiếp khớp với mặt xƣơng sên, có rãnh sau mắt cá gân chày sau, gấp chung ngón chạy qua - Mặt ngồi: có khuyết mác, khớp với đầu dƣới xƣơng mác * Phần xương mác Xƣơng mác nằm phía ngồi cẳng chân, 1/3 dƣới mỏm mắt cá từ - cm xƣơng mác xoắn từ sau vào trong, điểm yếu dễ bị gãy [10] Đầu dƣới xƣơng mác hình tam giác, xuống thấp mắt cá khoảng 1cm Mặt trong: phía khớp với khuyết mác đầu dƣới xƣơng chày tạo nên khớp chày mác dƣới - khớp dạng sợi (Syndesmosis) Xƣơng mác có diện chồng với xƣơng chày khoảng mm chiều cao khoảng 15 mm Phía dƣới tiếp khớp với mặt ngồi rịng rọc xƣơng sên 4 Phía sau có rãnh cho mác dài mác ngắn chạy qua Hình 1.1 Đầu dƣới hai xƣơng cẳng chân * Nguồn: theo Netter F.H (2007)[11] * Xương sên - Xƣơng sên có hình sên gồm phần: chỏm sên, cổ sên thân xƣơng sên Đƣợc xem nhƣ hình hộp sáu mặt Phía xƣơng chày, phía dƣới xƣơng gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tƣơng ứng [10] + Mặt tiếp khớp với trần chày, mặt tiếp khớp với mặt mắt cá trong, mặt tiếp khớp với mặt mắt cá + Mặt dƣới: khớp với xƣơng gót mặt khớp: trƣớc, sau + Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xƣơng sên - Phía trƣớc mặt xƣơng sên rộng phía sau, nên gấp cổ chân phía mu tối đa mắt cá ngồi di chuyển ngồi khoảng 2mm Bình thƣờng trục xƣơng chày chia xƣơng sên thành phần nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên khớp sên mắt cá 1.1.2 Hệ thống dây chằng bao khớp * Bao khớp Bám vào chu vi diện khớp, phía trƣớc mỏng, hai bên dày lên thành dây chằng 5 * Hệ thống dây chằng - Dây chằng bên trong: gọi dây chằng delta xếp làm lớp [10] + Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá xuống dƣới tới xƣơng sên, xƣơng gót xƣơng ghe Gồm có phần: Phần chày sên trƣớc Phần chày gót Phần chày ghe + Lớp sâu: bám từ phần sau mắt cá trong, gần nhƣ chạy ngang bám vào trục quay xƣơng sên, giữ xƣơng sên khơng trật ngồi Hình 1.2 Các dây chằng khớp cổ chân phía (dây chằng delta) *Nguồn: theo Adam W (2015)[12] - Các dây chằng bên ngoài: + Dây chằng mác sên trƣớc: từ phần trƣớc mắt cá đến phía trƣớc ngồi xƣơng sên + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngồi đến phía sau ngồi xƣơng sên + Dây chằng mác gót: từ sau dƣới mắt cá ngồi đến phía ngồi xƣơng gót 6 Dây chằng chày mác trước Dây chằng mác sên trước Dây chằng mác sên sau Dây chằng mác gót Hình 1.3 Các dây chằng mặt ngồi khớp cổ chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] * Khớp chày mác dƣới khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp dạng sợi, kết nối diện khớp hình tam giác mặt ngồi đầu dƣới xƣơng chày (khuyết mác) chỗ lồi lên mặt đầu dƣới xƣơng mác dải xơ sợi Hai xƣơng kết nối với qua khớp tạo thành gọng chày mác ơm gọn rịng rọc xƣơng sên Đây dạng khớp xơ sợi, xƣơng đƣợc liên kết với dây chằng liên cốt chắc, xung quanh đƣợc tăng cƣờng băng dây chày mác màng liên cốt [14] - Dây chằng chày mác dƣới gồm phần: + Dây chằng chày mác trƣớc (anterio tibiofibulo ligament): bám vào mấu xƣơng đầu dƣới xƣơng chày đến bám vào mặt trƣớc xƣơng mác mắt cá ngồi Dây chằng có hình thang diện bám vào xƣơng chày rộng chỗ bám vào xƣơng mác Dây chằng chạy theo hƣớng chếch xuống dƣới ngoài, tạo với mặt phẳng ngang góc khoảng 35° mặt phẳng đứng dọc góc khoảng 65° Dây chằng chày mác trƣớc thƣờng có bó (bó trên, bó bó dƣới), số có bó [15] + Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờ sau khe xƣơng chày xƣơng mác, bám vào hố mắt cá ngồi, nơi gồ lên nằm phía sau diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dƣới xƣơng mác Nó gần nhƣ tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác nằm phần thấp Dây chằng có bó (bó ngang bó dƣới) + Dây chằng ngang dƣới hố l m mắt cá dƣới dây chằng chày mác sau Nó có thay đổi hình dạng kích thƣớc tùy thuộc vào chỗ bám Nó thƣờng bám vào góc sau dƣới khe xƣơng mác xƣơng chày, nhƣng có vƣơn tới bám vào hố mắt cá Dây chằng ngang dƣới giới hạn sau mặt khớp xƣơng chày - Dây chằng liên cốt chày mác nối l m xƣơng mác xƣơng chày mặt đầu dƣới xƣơng mác Các bó dây chằng nhìn chung theo hƣớng từ sau ngồi trƣớc nối xƣơng mác với xƣơng chày Có vài bó ngƣợc lại theo hƣớng đảo ngƣợc dây chằng liên cốt [15] Màng liên cốt kết nối xƣơng chày xƣơng mác có tác dụng làm vững thêm khớp chày mác dƣới * Vai trò dây chằng khớp chày mác dƣới Theo Ebraheim N A cộng [15] cấu trúc giải phẫu khớp chày mác dƣới đƣợc đánh giá quan trọng đảm bảo độ vững nguyên vẹn khớp cổ chân Khớp cổ chân vững thƣờng gây nên đau mạn tính khớp cổ chân liên quan đến tổn thƣờng khớp chày mác dƣới Các dây chằng khớp chày mác dƣới cần phải đƣợc đánh giá mức độ tổn thƣơng đứt rách chẩn đoán khớp cổ chân vững Dây chằng chày mác trƣớc dây chằng có vài trị quan trọng để chống lại lực xoay ngồi Do dây chằng thƣờng bị tổn thƣơng gãy xƣơng cổ chân Tuy nhiên theo Snedden M H cộng cho dây chằng chày mác sau quan trọng đối việc giữ vững xƣơng mác [16] Tuy nhiên dây chằng chày mác trƣớc quan trọng ngăn cản lực xoay Màng gian cốt Dây chằng Chày mác sau Dây chằng Ngang Dây chằng Dây chằng Chày NHÌN TỪ SAU mác trước Chày mác sau NHÌN TỪ NGỒI sssausau Hình 1.4 Hệ thống dây chằng chày mác dƣới *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] 1.1.3 Mạch máu vùng cổ chân * Động mạch: - Động mạch chày trƣớc: hai nhánh tận động mạch khoeo, bờ dƣới khoeo bờ màng liên cốt khu cẳng chân trƣớc xuống theo đƣờng định hƣớng từ h m trƣớc đầu xƣơng mác tới hai mắt cá chui qua dây chằng vòng trƣớc cổ chân, đổi tên thành động mạch mu chân Ở cổ chân, động mạch chạy dƣới dây chằng vòng áp vào da Gân duỗi ngón đè lên động mạch phía động mạch Ở cổ chân động mạch chày trƣớc tách nhánh mắt cá nhánh mắt cá Động mạch mu chân tách động mạch cổ chân động mạch cổ chân 9 - Động mạch chày sau nhánh tận động mạch khoeo từ bờ dƣới khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau hai phần ba theo đƣờng thẳng từ nếp gấp khoeo tới hai mắt cá, tới phần ba dƣới cẳng chân chếch vào trong, để vào rãnh gấp dài ngón mặt xƣơng gót, chia làm hai ngành tận động mạch gan chân động mạch gan chân Động mạch nằm cách mắt cá gân Achille Cùng với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau Động mạch tách nhánh mắt cá nối với động mạch mắt cá trƣớc động mạch chày trƣớc động mạch cổ chân động mạch mu chân tạo thành mạng mạch mắt cá - Động mạch mác: tách từ động mạch chày sau Ở cổ chân nằm sau khớp chày mác tận hết cho nhánh tới cổ chân gót Động mạch tách nhánh nối với động mạch chày sau nhánh sau nối với động mạch mắt cá trƣớc động mạch chày trƣớc * Tĩnh mạch: - Tĩnh mạch hiển lớn tĩnh mạch dài thể, đầu cung tĩnh mạch mu chân tĩnh mạch mu chân ngón cái, lên qua phía trƣớc mắt cá - 2cm Nó có giá trị dẫn lƣu tĩnh mạch bàn chân bị chấn thƣơng nên bảo tồn - Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn từ đầu cung tĩnh mạch mu chân tĩnh mạch mu ngồi ngón V Từ dọc bờ ngồi mu chân lên sau mắt cá 1.1.4 Sinh lý chức khớp cổ chân - Khớp cổ chân bao gồm ba mặt khớp: mặt khớp xƣơng chày với trần xƣơng sên, sên - mắt cá trong, sên - mắt cá - Mộng chày mác bao gồm mặt dƣới xƣơng chày, hai bên mắt cá mắt cá liên kết với khớp chày mác dƣới, giữ chặt xƣơng sên ... nhiều Xuất phát từ lí đ? ?y, chúng tơi tiến hành triển khai đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành kết điều trị g? ?y kín Dupuytren phương pháp kết x? ?ơng bên trong? ??... DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN BÁ NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM X QUANG KHỚP CỔ CHÂN Ở NGƢỜI VIỆT NAM TRƢỞNG THÀNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ G? ?Y KÍN DUPUYTREN BẰNG PHƢƠNG PHÁP KẾT X? ?ƠNG... số đặc điểm X quang khớp cổ chân người Việt Nam trưởng thành Đánh giá kết điều trị g? ?y kín Dupuytren phẫu thuật kết x? ?ơng bên 3 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân Khớp