Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nguyên nhân và điều trị viêm kết mạc cấp

1 Đặt vấn đề Kết mạc che phủ toàn bề mặt nhÃn cầu mặt mi mắt, đảm bảo cho mi mắt không dính chặt vào nhÃn cầu trợt dễ dàng bề mặt nhÃn cầu mà không gây tổn thơng cho giác mạc Kết mạc tiếp xúc với nhiều yếu tố bên nh gió, bụi, khói, ánh sáng tia tử ngoại, nên dễ bị viêm nhiễm [10] Viêm kết mạc viêm khu trú tỏa lan kết mạc, tạo bệnh cảnh lâm sàng phong phú đa dạng Nớc ta thuộc vùng khí hậu nóng ẩm nhiệt đới gió mùa, nên viêm kết mạc cấp bệnh thờng gặp [8], [14], [29], vào mùa hè Viêm kết mạc cấp có nhiều nguyên nhân, chủ yếu vi khuẩn, virut dị ứng, khó xác định đợc nguyên nhân, đòi hỏi xét nghiệm phức tạp, xét nghiệm giúp cho chẩn đoán có phơng pháp điều trị thích hợp, để tránh biến chứng gặp nhng nặng nề [14], điều trị viêm kết mạc cấp tùy thuộc vào nguyên nhân [41] Năm 2004, Tây Ban Nha, 71,8% bệnh nhân viêm kết mạc cấp đà phân lập đợc vi khuẩn gây bệnh [33] Năm 2007, Mỹ có đến 3% bệnh nhân đến khám bệnh bị bệnh mắt, viêm kết mạc chiếm tỷ lệ 30%, bệnh gặp tất lứa tuổi [16] [17] Theo nghiên cứu Edward, năm 2008 Italia, vi khuẩn thờng gặp Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Staphylococcus epidermidis, chiÕm tû lÖ 86,2% [21], [31], [38] ë Việt Nam, khoảng 40 năm trớc đây, vi khuẩn đợc coi nh vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh mắt gồm: Moraxella gây viêm kết mạc góc, trực khuẩn Koch-Weeks gây dịch viêm kết mạc có xuất huyết, lậu cầu vi khuẩn số gây mù lòa, phế cầu gây viêm kết mạc cấp thành dịch, có loài đà giảm tỷ lệ gây bệnh không đáng kể [4] Nhng tháng cuối năm 2006, theo sè liƯu cđa Khoa xÐt nghiƯm (BƯnh viƯn M¾t Trung ơng), tỷ lệ vi khuẩn gây viêm kết mạc cấp cao Staphylococcus coagulase(-) 45,7%, sau Staphylococcus Aureus 19,1%, Bacillus spp 16,0%, Acinebacter 12,8% không gặp trờng hợp Streptococcus pneumoniae Nh đà có thay đổi tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh viêm kết mạc Việt Nam cha có nghiên cứu tổng thể nào, để xác định tỷ lệ nh nguyên nhân gây viêm kết mạc cấp Vì để góp phần nghiên cứu nguyên nhân nh bệnh cảnh lâm sàng viêm kết mạc cấp, giúp cho chẩn đoán phát sớm, đề biện pháp điều trị phòng bệnh cách có hiệu kịp thời, thực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân điều trị viêm kết mạc cấp, nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân viêm kết mạc cấp Đánh giá kết điều trị Chơng tổng quan tài liệu Giải phẫu mô học kết mạc: [2], [3] 1.1.1 Giải phẫu kết mạc: Kết mạc màng mỏng, bóng, che phủ mặt sau mi mắt, quặt ngợc tạo túi kết mạc tiếp tục che phủ phần trớc nhÃn cầu, trừ giác mạc Kết mạc bao gồm: 1.1.1.1 Kết mạc sụn mi: Che phủ bề mặt sụn mi, tiÕp nèi ë phÇn tríc víi bê tù mi mắt 1.1.1.2 Kết mạc đồ: Tiếp nối từ phần sau kết mạc mi quặt sau tạo túi kết mạc, gồm có túi kết mạc trên, dới, 1.1.1.3 Kết mạc nhÃn cầu: Kết mạc nhÃn cầu mỏng suốt, tiếp nối từ đồ đến sát rìa giác mạc 1.1.1.4 Nếp bán nguyệt: Là nếp kết mạc nằm dọc góc mắt, ë phÝa ngoµi cơc lƯ 1.1.1.5 Cơc lƯ: Cơc lƯ tổ chức liên kết nhỏ màu đỏ, nằm ë gãc cđa khe mi, phÝa nÕp b¸n nguyệt 1.1.1.6 Các tuyến kết mạc: - Tuyến tiết nhày: Gồm tuyến Manz bao quanh vùng rìa giác mạc tuyến Henle tập trung 1/3 kết mạc sụn mi dọc theo 1/3 díi cđa kÕt m¹c sơn mi díi - Tun tiÕt dịch: Tuyến Krause túi kết mạc, tuyến Wolfring rìa sụn mi túi kết mạc 1.1.1.7 Các mạch máu, thần kinh bạch huyết kết mạc: * Các động mạch kết mạc: Các động mạch mi rải mặt trớc sụn mi, tạo thành cung động mạch ngoại vi lợn theo bờ sụn, xuống mặt sau sụn mi; từ cung động mạch nhánh quặt ngợc uốn theo bờ tự đến mặt sau sụn mi, tạo đám rối động mạch sau sụn mi, tới máu cho kết mạc sụn Cung động mạch phát nhánh động mạch, tới kết mạc đồ Các nhánh động mạch kết mạc sau vòng qua túi đến kết mạc nhÃn cầu * Các tĩnh mạch kết mạc: Các tĩnh mạch kết mạc đổ tĩnh mạch mi, đến tĩnh mạch mắt dới Các tĩnh mạch mi trớc sâu hơn, chảy tĩnh mạch * B¹ch hut cđa kÕt m¹c: KÕt m¹c cã hai hƯ thống bạch huyết: - Hệ thống nông: Hình thành mạng bạch huyết dới biểu mô - Hệ thống sâu: lớp tổ chức xơ Bạch huyết từ hệ thống bạch mạch chảy vào ống bạch huyết hai góc, phía đổ hạch dới hàm góc chảy hạch mang tai * Thần kinh kết mạc: - Thần kinh cảm giác có hai nguồn gốc: Từ dây thần kinh trán, lệ mũi thuộc nhánh mắt Willis (V1) dây thần kinh dới hố (thuộc nhánh V2) Từ dây thần kinh mi đến kết mạc vùng rìa - Thần kinh giao cảm có nhiệm vụ vận mạch 1.1.2 Cấu trúc mô học kÕt m¹c: [2], [11] KÕt m¹c gåm líp: 1.1.2.1 Lớp biểu mô: Biểu mô có lớp tế bào: - Lớp nông: Gồm tế bào hình trụ, nhân bầu dục nằm thẳng đứng - Lớp sâu: Có tế bào dẹt, nhân bầu dục nằm ngang 1.1.2.2 Lớp nhu mô (lớp kết mạc danh): Nhu mô tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu, tách biệt với biểu mô kết mạc lớp màng Nhu mô gồm lớp: - Lớp đệm bạch nang: dới biểu mô, có loại tế bào: tế bào lympho tập trung thành đám khoảng sụn tổ chức bào nằm rải rác Lớp đệm bạch nang chứa nhiều mạch máu tổ chức bạch huyết - Lớp tổ chức xơ: sâu nhất, có nhiều sợi liên kết đàn hồi bình diện với bề mặt sụn mi, nên kết mạc sụn mi tổ chức xơ [2] Những khái niệm viêm kết mạc: [1], [13], [8], [14], [9], [11], [12], [28], [27], [31] 1.2.1 C¬ chế phòng vệ kết mạc: Bình thờng hốc mắt ngăn chặn chấn thơng mắt; lông mi bắt giữ dị vật nhỏ, mi mắt chớp theo chế phản xạ; nớc mắt làm trôi chất lạ, trung hòa chất độc, làm loÃng dị nguyên Lactoferrin, lysozym, beta-lysin IgA chế tiết tơng tác với để điều chỉnh tạp khuẩn kết mạc giảm kết dính vi khuẩn Kết mạc - cấu tạo biểu mô lát tầng, tế bào Langerhans có bạch cầu - bảo vệ nhÃn cầu tốt bề mặt nhân tạo Kết mạc trì định nội môi giác mạc nhờ vai trò ổn định lớp nớc mắt tiết số chất có nớc mắt [14] Cơ chế bảo vệ kết mạc dựa vào hệ thống miễn dịch, lympho bào B, T, NK K hệ mạch bạch huyết kết mạc hoạt động hệ thống miễn dịch thể dịch tế bào Bạch huyết đến hạch trớc tai dới hàm, lympho bào sản sinh bạch cầu khác quay trở lại qua hệ thống động mạch cảnh động mạch mắt để đến nhÃn cầu [13] 1.2.2 Các chế viêm kết mạc: Chấn thơng, nhiễm trùng dị ứng mắt kích thích phản ứng viêm Nhiều bệnh kết mạc có tham gia miễn dịch thể dịch miễn dịch tế bào, chế sinh miễn dịch bao gồm phản ứng thông qua IgE, tự miễn dịch, phức hợp miễn dịch mẫn chậm Sự giÃn mạch tăng tính thấm viêm cấp diễn dẫn đến xuất tiết, nhờ phân tử kết dính gian bào, bạch cầu trung tính bám vào nội mô mạch máu xuyên mạch vào khoang ngoại mạch, bạch cầu từ mao mạch bị viêm sinh tiết tố kết mạc Trong trình viêm protein vi khuẩn hớng di chuyển bạch cầu theo chế hóa hớng động Các chất vật chủ nh prostaglandin leucotriene, thành phần bổ thể, cytokin thu hút thêm tế bào viêm Nội độc tố, mét lipopolysaccarit cã nh÷ng vi khuÈn gram (-), kÝch thích đờng bổ thể khác để gây hóa hớng động bạch cầu giải phóng enzym lysosom Các ngoại độc tố gây thoái hóa chất collagen glycosaminoglycan nhu mô làm vỡ màng tế bào, hoạt hóa kinin làm tăng thêm tính thấm tế bào Các thực bào sinh gốc tự oxit nitơ, chúng tiêu diệt vi khuẩn, gây tổn hại màng tế bào vật chủ cắt đứt sợi protein Bạch cầu trung tính giải phóng enzym, nh: colagenaza, cathepsin, proteoglycanaza, elastaza peptid khác, ức chế tăng sinh vi khuẩn, góp phần vào tiêu mô chỗ Do trình viêm cấp diễn nên đại thực bào ăn vào chất thoái hóa với tế bào mô, giải phóng cytokin polypeptit (nh interleukin) làm tăng phản ứng viêm chỗ kích thích sản xuất phần tử dính kết bạch cầu nội mạc mạch máu [13] 1.2.3 Tổn thơng viêm kết mạc: 1.2.3.1 Cơng tụ mạch máu: Viêm kết mạc gây cơng tụ ngoại vi (ở đồ mi) nhiều rìa giác mạc, ®á mÊt ®i tra thuèc co m¹ch (nhá adrenalin phút, mạch máu cơng tụ co lại, kết mạc có màu trắng trở lại), di động kết mạc qua da mi thấy huyết quản cơng tụ di động theo kết mạc trờn củng mạc Quan sát lớp mạch máu cơng tụ nhÃn cầu ánh sáng trắng xanh để nhận xét độ sâu, phân bố, hình thể, tính chất di động màu sắc mạch máu giÃn [8] 1.2.3.2 Phù kết mạc: Xuất có viêm nhiễm nặng kết mạc biểu gián tiếp viêm nhiễm hốc mắt nội nhÃn Phù kết mạc tích tụ dịch rỉ viêm chứa fibrin protein, thấm qua mao mạch có lỗ kết mạc, gây sng lên có màu suốt kết mạc nhÃn cầu kết mạc đồ - nơi mô dới niêm mạc lỏng lẻo đàn hồi, kết mạc phù nặng lộ qua khe mi làm mi nhắm không kín 1.2.3.3 Tiết tố kết mạc: Dịch rỉ từ mạch máu giÃn, cơng tụ thấm qua biểu mô kết mạc tế bào tiết nhày kết mạc hoạt động mạnh bị viêm tiết ra, trộn lẫn với nớc mắt tạo thành tiết tố kết mạc 1.2.3.4 Nhú gai: Nhiều nguyên nhân viêm kết mạc gây đáp ứng tạo nhú gai, có tính đặc hiệu, chỗ lên kết mạc sụn mi kết mạc nhÃn cầu vùng rìa (ở dới tổ chức xơ: sụn mi, củng mạc), khối tổ chức liên kết tăng sinh viêm xung quanh giới hạn khe liên bào, vách bám kết mạc vào sụn mi dễ thấy kết mạc sụn Từ mạch máu bị giÃn sinh mao mạch có dạng nan hoa, có trục mạch máu xung quanh phù nề thâm nhiễm nhiều tế bào viêm mạn tính nh lympho bào, tơng bào bạch cầu toan Nhú gai yếu tố quan trọng nhng không đặc hiệu, thờng gặp viêm kết mạc vi khuẩn, dị ứng, phản ứng với kÝnh tiÕp xóc, viªm bê mi [3], [13], [10] 1.2.3.5 Hột: Hột phản ứng bệnh lý số loại viêm kết mạc, sản tổ chức lympho nhu mô kết mạc, trung tâm mạch máu, bao quanh tơng bào số dỡng bào, gặp chủ yếu hai góc kết mạc mi kết mạc đồ dới, gặp kết mạc nhÃn cầu Hột cứng, độ phát triển, có kích thớc khác tùy theo độ nặng kéo dài bệnh, có mạch máu bao quanh xâm lấn lên bề mặt hột nhng không thấy bên hột, kẹp hột không vỡ, viêm kết mạc cấp bệnh khỏi, hột dần hết không để lại sẹo, hột bệnh mắt hột để lại sẹo kết mạc sụn mi sau bệnh khỏi 1.2.3.6 Giả mạc màng: Dịch thấm Fibrin thoát qua mạch máu kết mạc bị viêm trộn lẫn với bạch cầu đa nhân, đông lại bề mặt biểu mô kết mạc để tạo thành giả mạc màng, màu trắng vàng, dày Giả mạc màng khác mức độ nặng nguyên nhân: giả mạc không dính chặt chảy máu bóc khỏi kết mạc; màng mủn, dính chặt, bóc khó khăn gây chảy máu, tái tạo nhanh khỏi thờng để lại sẹo Việc xuất lớp màng cản trở thuốc tra vào biểu mô kết mạc, cần bóc màng fibrin hàng ngày đến không tái tạo lại 1.2.3.7 Loét kết mạc: Loét kết mạc hầu nh phía dới phía kết mạc nhÃn cầu, loét bị tiết tố kết mạc giả mạc che lấp Sự lành sẹo hai bề mặt bị loét áp gây cạn đồ dính mi-cầu [13] 1.2.3.8 Mụn bọng: Là nốt lympho bào tập trung thờng vùng rìa kết mạc nhÃn cầu dẫn đến xơ hóa tân mạch cục bộ, phản ứng mẫn thông qua tế bào Mụn bọng thờng đặc điểm viêm mi- kết mạc tụ cầu [13] 1.2.4 Những biểu lâm sàng viêm kết mạc cấp: [3], [5], [13].[8] 1.2.4.1 Triệu chứng năng: Trong giai đoạn đầu, triệu chứng chủ quan thờng không đặc hiệu [3], gồm dấu hiệu kinh điển viêm cấp tính: đau, nóng đỏ sng nề Tiến triển xt hiƯn nh÷ng triƯu chøng tiÕp theo gióp cho chÈn đoán lâm sàng [13], [9] + Mắt đỏ + Mắt không đau, đơn cay mắt, cảm giác cộm rát nh có dị vật, cát mắt + Ngứa mắt biểu thờng xuyên viêm kết mạc dị ứng nhng gặp viêm bờ mi + Tiết tố kết mạc từ nhẹ đến nặng, đặc điểm khác tùy theo nguyên nhân gây viêm: - Tiết tố nhiều, loÃng dạng nớc chứa dịch, nhày thờng dính, đặc trng cho viêm kết mạc dị ứng virut cấp - Tiết tố dạng mủ có màu vàng (thờng tụ cầu), màu nh mủ vàng bẩn (thờng lậu), trắng vàng; lúc đầu dạng loÃng giống nh viêm kết mạc virut, sau chuyển sang mủ nhày bám khô, tái t¹o rÊt nhanh sau lau s¹ch, cã thĨ dính mi vào buổi sáng, bệnh nhân khó mở mắt Tiết tố dạng mủ vàng bẩn đặc trng cho viêm kết mạc vi khuẩn [8] + Đôi chói có ánh sáng chảy nớc mắt kín đáo mà tổn thơng giác mạc kèm theo + Thị lực không giảm: có cảm giác vớng mắt tiết tố, khó chịu chớp mắt [13] 1.2.4.2 Những dấu hiệu thực thể: + Kết mạc cơng tụ đỏ ngoại vi diện rộng, + Nhú gai: Nhú gai đúc nhập tạo nhú khổng lồ viêm kéo dài, gặp viêm kết mạc mùa xuân, viêm kết mạc dị ứng, viêm kết mạc vi khuẩn, viêm bờ mi, có ph¶n øng víi kÝnh tiÕp xóc + Xt hut díi kÕt m¹c: thêng trùc khuÈn Weeks + Phï kÕt mạc (chemosis) trờng hợp nặng + Hột: Hột gặp viêm kết mạc hột lây theo đờng sinh dục chlamydia, viêm kết mạc cấp thành dịch virut + Màng giả mạc: Màng gợi ý viêm kết mạc vi khuẩn (những vi khuẩn có độc tính cao thờng gây giÃn mạch: liên cầu tan máu, phế cầu, bạch hầu), viêm kết mạc virut + Hạch trớc tai hạch dới hàm to hạt lạc đậu đen, di động đau Gặp viêm kết mạc adenovirus, chlamydia, lậu cầu + Tình trạng giác mạc bình thờng, không bắt màu Fluorescein, tiền phòng, đồng tử nhÃn áp bình thờng [13] 1.2.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng: [5], [14] Nhìn chung nên làm xét nghiệm soi tơi, soi trực tiếp chất tiết kết mạc, nuôi cấy vi khuẩn, kháng sinh đồ xét nghiệm tế bào học kết mạc trớc điều trị Các xét nghiệm gồm: + Soi tơi, soi trực tiếp: Lấy chất tiết kết mạc phết lên lam kính, soi tơi phát đợc hình dạng, chuyển động vi khuẩn, kể sợi nấm, nhng không phân biệt đợc cầu khn víi c¸c trùc khn soi trùc tiÕp b»ng c¸ch nhuộm đơn (bằng xanh methylen) kép (gram) lam kính đà phết tiết tố kết mạc, xác định đợc loại vi khuẩn + Nuôi cấy chất tiết kết mạc, với thời gian định, mọc xác định đợc loại vi khuẩn gây bệnh + Sau nu«i cÊy cã vi khuÈn mäc, tiÕp tục làm kháng sinh đồ, kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán, xác định đợc kháng sinh nhậy cảm không nhậy cảm, giúp cho sử dụng kháng sinh có hiệu + Nạo kết mạc làm xét nghiệm tế bào học: - Nếu tác nhân gây bệnh vi khuẩn: tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao; trờng hợp chlamydia vùi nội bào tơng CPH - Nếu tác nhân virut: tỷ lệ lympho bào bạch cầu đơn nhân tăng - Nếu dị ứng cấp: tỷ lệ bạch cầu a acid tăng 1.2.4.4 Một số hình thái viêm kết mạc cấp: a Viêm kết mạc cấp vi khuÈn [1], [3], [5], [8], [11], [27] NÕu bÖnh vi khuẩn có độc tính cao trở nên nghiêm trọng ảnh hởng đến thị lực, thờng gặp tất lứa tuổi thành dịch [1] Vi khuẩn thờng gặp liên cầu, tơ cÇu, phÕ cÇu, lËu cÇu, H influenzae, trùc khn Weeks, Moraxella + Viêm kết mạc cấp phế cầu: Thờng trẻ em có kèm viêm thể dịch đờng hô hấp Hai mi sng nề, xuất huyết chấm nhỏ kết mạc, tạo màng giả kết mạc sụn mi đồ dới, màu trắng xám, dễ bóc Lấy tiết tố kết mạc làm xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh trớc điều trị, bóc màng kết mạc hàng ngày, lau tiết tố nớc muối sinh lý tra thuốc kháng sinh 10 đến 15 lần/ ngày + Viêm kết mạc cấp lậu cầu: Bệnh tiến triển tối cấp nặng, tiết tố mủ vàng bẩn màng kết mạc, sng h¹ch tríc tai, kÕt m¹c phï lé qua khe mi Có thể loét giác mạc, thủng giác mạc viêm nội nhÃn Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sµng vµ xÐt nghiƯm (soi trùc tiÕp tiÕt tè b»ng nhuộm gram, thấy song cầu gram (-) hình hạt cà phê, tế bào) Điều trị dựa vào triệu chứng lâm sàng kết xét nghiệm [27] Có hình thái lâm sàng: Sơ sinh, trẻ em ngời lớn - Viêm kết mạc cấp lậu cầu trẻ sơ sinh: Tỷ lệ 10% trẻ tiếp xúc với đờng sinh dục ngời mẹ bị nhiễm lậu [27] chiếm 1% tổng số viêm kết mạc trẻ sơ sinh [13], xuất vào ngµy thø - 3, tiÕn triĨn tèi cÊp qua giai đoạn: