Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thương tổn và đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật triệt căn ung thư phần trên dạ dày

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phần trên dạ dày và được phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện Trung ương Huế từ 4/2007 đến 9/2015

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư phần trên dạ dày có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư biểu mô tuyến

Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phần trên dạ dày thông qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính và quan sát trong quá trình phẫu thuật Sau đó, bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật triệt căn để loại bỏ hoàn toàn khối u.

+ Ung thư vùng tâm vị

+ Ung thư vùng đáy vị

- Ung thư phần trên dạ dày được phẫu thuật nhưng không vét hạch D2

- Ung thư phần trên dạ dày được phẫu thuật nhưng không có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư phần trên dạ dày được phẫu thuật cắt cực trên dạ dày kèm cắt thực quản.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, tiến cứu, mô tả cắt dọc

Dựa vào công thức tính cỡ mẫu mô tả tỷ lệ: 2 2

Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu a: sai lầm loại I, chấp nhận bằng 5% (0,05), tương ứng ta có 2   2

Tỷ lệ thành công của phẫu thuật ung thư dạ dày được dự đoán là cao, với các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng Trịnh Hồng Sơn (2000) ghi nhận tỷ lệ thành công đạt 90,12% và Nguyễn Xuân Kiên (2005) cũng đưa ra những con số khả quan.

86,7%[12], Vũ Hải (2009) là 95,86%[5], Đỗ Trọng Quyết (2010) là 94,3% [32]

Luận văn thạc sĩ Y học

Chúng tôi chọn tỷ lệ thành công mong muốn của nghiên cứu là 90,12%

(0,9012), tức là p = 0,9012 q = 1 – p = 1 – 0,9012 = 0,0988 d: độ chính xác mong muốn là 0,1 tức là chấp nhận tỷ lệ thành công của kỹ thuật dao động từ 90% đến 100%

Thay vào công thức ta có:   

Cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu phải là 35

Chúng tôi chọn cỡ mẫu là 50 bệnh nhân

2.2.3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Tuổi: chia làm 5 nhóm tuổi:

+ Từ 40 tuổi trở xuống + Từ 41 – 50 tuổi + Từ 51 – 60 tuổi + Từ 61 – 70 tuổi + Trên 70 tuổi

- Địa dư: Thành thị, nông thôn

- Nghề nghiệp: Trí thức, công nhân, nông dân, hưu trí và người già,

2.2.3.3 Đặc điểm lâm sàng a) Triệu chứng toàn thân

- Trọng lượng cơ thể: dựa vào chỉ số BMI (Body Mass Index) theo bảng phân loại của Tổ chức Quốc tế về Béo phì (International Obesity Task

Force), 1998 [17], được tính bởi công thức sau:

BMI Cân nặng (kg) Chiều cao (m) x Chiều cao (m)

+ Gầy: BMI < 18,5 + Trung bình: BMI = 18,5 – 24,9 + Thừa cân: BMI = 25,0 – 29,9 + Béo phì: BMI > 30 b) Triệu chứng cơ năng và thực thể

+ Sút cân + Chán ăn + Đầy bụng + Ợ hơi + Đau bụng vùng thượng vị + Nuốt nghẹn

+ Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, đại tiện phân đen

+ Toàn trạng: Da, niêm mạc nhợt nhạt, hạch thượng đòn…

+ Khám bụng: Đánh giá tình trạng bụng, phát hiện khối u, kích thước u, tính chất khối u

2.3.3.4 Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: đánh giá hồng cầu, bạch cầu, protid, chỉ số CEA

+ Hình ảnh đại thể của khối u:

- Xquang phổi: đánh giá các nốt di căn phổi

- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá

+ Dày thành dạ dày + Xâm lấn tổ chức xung quanh + Hạch vùng, hạch di căn xa

+ Di căn phúc mạc + Di căn gan, phổi

- Mô bệnh học sau mổ:

+ Thể giải phẫu bệnh: Thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể phối hợp

* Phẫu thuật cắt cực trên dạ dày

Những loại ung thư ở vùng phần trên dạ dày, bao gồm tâm vị, quanh tâm vị, đáy vị, phần trên bờ cong vị bé và phần trên bờ cong vị lớn, thường có kích thước nhỏ, ít xâm lấn và số lượng hạch di căn cũng rất hạn chế.

Cắt cực trên dạ dày là phẫu thuật loại bỏ 1/3 hoặc 1/2 phần trên của dạ dày cùng với đoạn cuối của thực quản bụng, sau đó nối thực quản với phần dạ dày còn lại Thông thường, vị trí cắt được xác định tại điểm giao giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới của bờ cong nhỏ, kết nối với điểm giữa của bờ cong lớn dạ dày.

+ Vô cảm: gây mê nội khí quản

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngữa, hai tay dạng

Trong một ca phẫu thuật, vị trí của các thành viên trong kíp mổ được sắp xếp như sau: phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, trong khi người phụ 1 đứng bên trái bệnh nhân Người phụ 2 đứng bên tay phải của phẫu thuật viên, và dụng cụ viên đứng đối diện với người phụ 2, bên trái người phụ 1.

+ Tiến hành rạch da một đường từ rốn đến mũi ức, dùng van tự động bộc lộ phẫu trường

Hình 2.1: Đường rạch da từ rốn đến mũi ức [48]

Kiểm tra khối u là bước quan trọng để xác định mức độ lan rộng và tính di động của u, cũng như kiểm tra các chuỗi hạch Đối với bệnh nhân nữ, cần thực hiện kiểm tra di căn xa ở gan, phúc mạc và phần phụ Cuối cùng, đánh giá khả năng cắt cực trên của dạ dày sẽ giúp đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

+ Mở mạc nối lớn, kiểm tra thành sau dạ dày

+ Phẫu tích vùng cuống lách và đuôi tụy: thắt bó mạch vị ngắn, tách đáy vị ra khỏi đuôi tụy, cuống lách kèm lấy hạch

Trong trường hợp ung thư thâm nhiễm vùng rốn lách, phương pháp điều trị bao gồm cắt lách toàn bộ Đối với ung thư xâm lấn thân và đuôi tụy, cần thực hiện cắt lách kết hợp với cắt bỏ thân và đuôi tụy thành một khối.

Hình 2.2: Bóc tách vùng cuống lách và đuôi tụy [48]

+ Thắt bó mạch vị mạc nối phải tại vị trí cắt ngang dạ dày, kèm lấy hạch

Luận văn thạc sĩ Y học tập trung vào bờ cong vị lớn và động mạch vị trái Nghiên cứu đề xuất cắt bỏ mạc nối nhỏ từ vị trí cắt dạ dày đến tâm vị, đồng thời thực hiện lấy hết nhóm hạch bờ cong vị bé để đảm bảo hiệu quả điều trị.

+ Thắt bó mạch vị trái kèm lấy hạch

Hình 2.3: Thắt bó mạch vị trái [48]

+ Mở phúc mạc quanh thực quản bụng, di động thực quản đoạn bụng giữa hai trụ cơ hoành, kèm lấy hạch cạnh thực quản đoạn bụng

+ Cắt dạ dày và khâu kín mỏm dạ dày bằng tay hoặc bằng máy khâu nối

Hình 2.4: Cắt dạ dày và khâu kín mỏm dạ dày bằng TA [48]

+ Kéo phần trên dạ dày xuống để bóc tách và lấy hết hạch ở dưới cơ

Luận văn thạc sĩ Y học hoành, ở quanh thực quản, ở trước động mạch chủ Cắt thực quản giữa hai kẹp, đoạn thực quản cắt bỏ dài độ 3 – 4 cm

Hình 2.5: Kẹp và cắt thực quản [48]

+ Sau khi lấy bỏ cực trên dạ dày, tiến hành lấy hạch quanh động mạch thân tạng và các nhánh của nó

Nối thực quản – dạ dày là quy trình tái lập lưu thông giữa thực quản và dạ dày, thực hiện bằng kỹ thuật EEA hoặc bằng tay Phương pháp này bao gồm việc cắm thực quản vào thành trước mỏm dạ dày, cách đường khâu của mỏm dạ dày từ 2 – 3 cm và đảm bảo có 2 – 3 cm phần đệm sau miệng nối Quá trình khâu cần được thực hiện một lớp toàn thể để đảm bảo miệng nối kín và chắc chắn.

Hình 2.6: Nối thực quản vào thành trước dạ dày, tạo hình môn vị [48]

+ Khâu lại cơ hoành bằng chỉ không tiêu, mũi rời và đính dạ dày vào đường khâu đó

+ Đặt ống dẫn lưu dưới cơ hoành trái Dẫn lưu kín, hút liên tục

* Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày

- Chỉ định cắt toàn bộ dạ dày:

+ Chỉ định cắt toàn bộ dạ dày không cần tính đến kích thước của khối u

Cắt toàn bộ dạ dày là lấy bỏ toàn bộ dạ dày, có đường cắt trên ở thực quản và đường cắt dưới ở tá tràng

Sau khi thám sát và đánh giá tổn thương, phẫu thuật cắt dạ dày bắt đầu bằng việc thắt các bó mạch ở hai bờ cong dạ dày, bao gồm động mạch vị mạc nối phải và trái ở bờ cong vị lớn Cần cẩn thận trong việc bóc tách vùng rốn lách để tránh tổn thương lách, và nếu không có chỉ định cắt lách, lách nên được bảo tồn.

Phía bờ cong vị bé, bó mạch vị phải và trái là các bó mạch phải được thắt

Khi phẫu tích đến vùng môn vị, tiến hành thắt động mạch vị mạc nối phải Về vị trí, thắt mạch phải qua khỏi môn vị ít nhất 1 cm

Hình 2.7: Buộc các bó mạch vị trái, vị phải và cắt ngang tá tràng [84]

Tràng được cắt ngang và khâu lại, trong khi việc giải phóng dạ dày tiếp tục từ tâm vị đến đáy vị và bờ cong vị bé Các dây chằng từ thành sau dạ dày đến mặt trước tuỵ và phúc mạc sau được cắt Quan trọng nhất là giải phóng phần đáy vị khỏi vòm hoành, đồng thời thắt các mạch máu nhỏ nuôi thực quản đoạn bụng.

Hỗng tràng nằm cách góc Treitz khoảng 30 - 40 cm, với mạc treo được cắt ngang Cần chú ý bảo tồn các mạch mạc treo nuôi hai đầu cắt Đầu dưới của hỗng tràng được nối với thực quản, trong khi đầu trên được kết nối với phần xa của hỗng tràng theo kiểu tận - bên.

Hình 2.8: Cắt ngang hổng tràng bằng máy [84] Đầu dưới hỗng tràng được đóng lại Thực quản được cắt ngang và nối với hỗng tràng như sơ đồ trên

Hình 2.9: Phía trên là miệng nối thực quản - hổng tràng tận - bên, phía dưới là miệng nối tận - bên của hổng tràng và hổng tràng [84]

Hình 2.10: Miệng nối thực quản - hổng tràng [84]

Phẫu tích dọc bờ sau dưới ống mật chủ từ ống túi mật đến mặt sau tá tràng giúp tách chuỗi hạch sau dưới cuống gan (nhóm 12) và chuỗi hạch sau tá tràng đầu tụy (nhóm 13) Đồng thời, quá trình này cũng bao gồm việc bóc tách phúc mạc sau tĩnh mạch cửa liên quan đến các chuỗi hạch trên.

A Nhìn từ mặt trước B Nhìn từ mặt sau

Hình 2.11: Nạo vét hạch D2 với ung thư phần trên dạ dày [71]

Phẫu tích tách hạch nhóm 8 ở phía trên đầu tụy, hạch nhóm 11 dọc động mạch lách và hạch nhóm 9 cạnh động mạch thân tạng là những bước quan trọng trong quá trình phẫu thuật Cần đảm bảo điều kiện nhìn thấy rõ đầu, thân và đuôi tụy, đồng thời làm trơ các mạch máu quan trọng như động mạch thân tạng, động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch gan chung, động mạch vị tá tràng và đoạn động mạch gan riêng Quá trình này bao gồm thắt tĩnh mạch vị trái gần nơi đổ về tĩnh mạch cửa và thắt động mạch vị trái gần động mạch thân tạng để đảm bảo an toàn cho phẫu thuật.

Kiểm soát cuống gan bằng cách sử dụng ngón tay trái, với ngón trỏ ở phía sau và ngón cái ở phía trước Tiến hành luồn ngón trỏ sau cuống gan để đẩy chuỗi hạch nhóm 12 (sau dưới) và lật ngược hạch nhóm 13 từ dưới lên trên Mục tiêu là lấy các hạch trong cùng nhóm 12 (sau trên), dẫn đến việc thu được chuỗi hạch nhóm 13, nhóm 12 sau dưới, nhóm 12 sau trên, cùng với nhóm 8, nhóm 9, nhóm 11, nhóm 7 (liềm động mạch vị trái), nhóm 1 (bờ phải tâm vị) và nhóm 3 (liền với dạ dày dọc bờ cong nhỏ).

* Phân chia giai đoạn bệnh sau mổ: Xếp giai đoạn TNM theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (UICC)

- Giai đoạn II: T1, N2, M0 hay T2, N1, M0 hay T3, N0, M0

- Giai đoạn IIIA: T2, N2, M0 hay T3, N1, M0 hay T4, N0, M0

- Giai đoạn IV: T1 - 3, N3, M0 hay T4, N1 - 3, M0 hay T, N bất kỳ, M1

+ Trong mổ: Phân loại giai đoạn theo TNM

Nghiên cứu về đặc điểm khối u

Tai biến: chảy máu trong mổ, tổn thương mạch máu, tổn thương các tạng lân cận và tất cả những khó khăn về kỹ thuật trong quá trình mổ

Chảy máu trong quá trình phẫu thuật có thể dẫn đến tổn thương các tạng khác, ảnh hưởng đến kết quả điều trị Tỷ lệ tai biến thường liên quan đến phương pháp mổ được áp dụng, cũng như giai đoạn bệnh của bệnh nhân Việc theo dõi hậu phẫu là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng và đảm bảo quá trình hồi phục tốt nhất.

- Theo dõi các biến chứng sau mổ: Tỷ lệ biến chứng sớm trong vòng 30 ngày, kể từ ngày mổ, bao gồm:

Chảy máu trong ổ phúc mạc Chảy máu miệng nối

Bục miệng nối Hẹp miệng nối

- Thời gian hậu phẫu: tính từ ngày mổ đến ngày ra viện

VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Đề tài được hội đồng thông qua đề cương nghiên cứu sinh Đại học Y

Dược Huế và Bệnh viện Trung ương Huế đồng ý và cho phép thực hiện

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thông tin đầy đủ về phương pháp phẫu thuật và hóa trị bổ trợ Chúng tôi giúp họ hiểu rõ lợi ích và rủi ro có thể gặp phải trong quá trình điều trị Mục tiêu của hóa trị sau phẫu thuật là kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân, tuy nhiên, trong quá trình điều trị, họ có thể phải đối mặt với các độc tính từ hóa trị.

Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã hiểu rõ về phương pháp điều trị và tự nguyện tham gia Những bệnh nhân không tự nguyện tham gia vẫn được đảm bảo không bị phân biệt đối xử trong quá trình điều trị.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Bảng 3.1: Giới và tuổi Độ tuổi Giới

- Trong 50 bệnh nhân ung thư phần trên dạ dày được nghiên cứu có 40 bệnh nhân nam, chiếm 80%, có 10 bệnh nhân nữ, chiếm 20%

- Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 34, cao nhất là 89, tuổi trung bình là 58,43 ± 13,20 tuổi

- Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là 51 - 60, chiếm tỷ lệ 36% Bệnh ít gặp ở lứa tuổi dưới 40

Trong nghiên cứu về 50 bệnh nhân ung thư phần trên dạ dày, tỷ lệ bệnh nhân nam luôn cao hơn bệnh nhân nữ, bất kể độ tuổi.

Tỷ lệ nam nữ chung của nghiên cứu là 4:1

Bảng 3.2: Địa dư Địa dư Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh ở nông thôn cao hơn thành thị

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nhận xét: Đối tượng già, hưu trí chiếm tỷ lệ cao nhất 48%, nông dân chiếm 30%.

ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỬ

Tiền sử Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Phẫu thuật cắt ruột thừa viêm 1 2

Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử viêm, loét dạ dày chiếm tỷ lệ 6%

Bảng 3.5: Lý do vào viện

Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nuốt nghẹn 28 56 Đau vùng thượng vị 17 34

Nhận xét: Bệnh nhân nuốt nghẹn chiếm tỷ lệ cao nhất 56%, đau vùng thượng vị chiếm 34%

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối

BMI Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nhận xét: Thể trạng trung bình chiếm tỷ lệ cao: 74%, thể trạng gầy chiếm

26% Không có bệnh nhân nào thừa cân hoặc béo phì

Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Chán ăn 13 26 Đầy bụng , ợ hơi 6 12 Đau vùng thượng vị 31 62

Nhận xét: Nuốt nghẹn chiếm tỷ lệ cao nhất 64%, đau vùng thượng vị chiếm 62% * Có 4 bệnh nhân sút cân > 3kg

Bảng 3.8: Kết quả xét nghiệm sinh hóa - huyết học

Thấp nhất Cao nhất TB ± Độ lệch chuẩn

- Có 7 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 14% có biểu hiện thiếu máu trên lâm

Luận văn thạc sĩ Y học sàng và xét nghiệm huyết học ( Hồng cầu < 3,5 triệu) Protid máu dưới 60 g/dl có 3 bệnh nhân, chiếm 6%

Trong một nghiên cứu với 31 bệnh nhân, có 62% trong số họ có nồng độ CEA trong máu cao hơn mức bình thường, cụ thể là dưới 5 ng/ml Trung bình nồng độ CEA ở nhóm bệnh nhân này đạt 21,31 ± 91,98 ng/l.

ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN

Bảng 3.9: Vị trí u trước mổ

Nhận xét: Ung thư vùng tâm vị có tỷ lệ cao nhất, chiếm 80%

Bảng 3.10: Vị trí thương tổn quan sát trong mổ

Nhận xét: Ung thư vùng tâm vị có tỷ lệ cao nhất, chiếm 80%

Bảng 3.11: Vị trí u vùng tâm vị tương ứng với phân loại của Siewert

Nhận xét: Trong ung thư vùng tâm vị, Siewert III chiếm tỷ lệ cao

Bảng 3.12: Tình trạng thương tổn dạ dày trong phẫu thuật Đặc điểm thương tổn Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nhận xét: 9 trường hợp dính vào tụy, 6 trường hợp dính vào mạc treo đại tràng ngang Trong phẫu thuật các phẫu thuật viên chỉ gỡ dính

Bảng 3.13: Phân loại ung thư qua giải phẫu bệnh sau phẫu thuật

Loại ung thư N Tỉ lệ %

Ung thư biểu mô tuyến ống 50 100

Các loại ung thư khác 0 0

Nhận xét: Ung thư biểu mô tuyến ống chiếm 100%

Bảng 3.14: Đặc điểm mô bệnh học của từng nhóm phẫu thuật Đặc điểm

Cắt cực trên Cắt toàn bộ

Nhận xét: Đối với từng phương pháp phẫu thuật, sự khác biệt giữa các loại mô bệnh học không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Bảng 3.15: Hình ảnh thương tổn qua nội soi dạ dày

Nhận xét: Thể sùi có tỷ lệ cao nhất, chiếm 70%

Bảng 3.16: Hình ảnh đại thể thương tổn qua giải phẫu bệnh

Tổn thương giải phẫu bệnh N Tỉ lệ %

Nhận xét: Thể sùi chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm 60%

Bảng 3.17: Hình ảnh nghi ngờ di căn hạch trên CT scan

Nghi ngờ di căn hạch 32 64

Không nghi ngờ di căn hạch 18 36

Nhận xét: Tỷ lệ nghi ngờ di căn hạch trên CT scanchiếm 64%

Bảng 3.18: Đối chiếu kết quả giải phẫu bệnh hạch sau mổ và CT scan

Không nghi di căn hạch 14 77,8 4 22,2 18

- Tất cả những trường hợp nghi di căn hạch trên phim chụp CLVT, đều có hạch di căn trên mô bệnh học, chiếm tỉ lệ100%

- Trong 18 trường hợp không nghi di căn hạch trên phim chụp CLVT, có

14 trường hợp có di căn hạch trên xét nghiệm mô bệnh học, chiếm 77,8%

- CLVT có độ nhạy (Se) là 32/46 = 69,6%, độ đặc hiệu (Sp) là 4/4 100%

Bảng 3.19: Liên quan kích thước u và mô bệnh học

Biệt hóa tốt Biệt hóa vừa Biệt hóa kém

N Tỉ lệ % N Tỉ lệ % N Tỉ lệ %

Nhận xét: Khối u có kích thước >4cm chiếm tỷ lệ cao 42% Trong đó, chủ yếu ở nhóm biệt hóa vừa và biệt hóa kém

Bảng 3.20: Liên quan giữa kích thước u và giai đoạn bệnh

Nhận xét: Khối u có kích thước trên 4cm có 21 trường hợp, chiếm 42%

Trong đó, hầu hết là những khối u ở giai đoạn III B, IV (P > 0,05)

3.6 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT

Bảng 3.21: Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng

Cắt cực trên dạ dày 30 60

Cắt toàn bộ dạ dày 20 40

Nhận xét: Phẫu thuật cắt cực trên dạ dày cho 30 trường hợp, chiếm 60%

Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày cho 20 trường hợp, chiếm 40%

Bảng 3.22: Tầng suất các nhóm hạch được vét Nhóm hạch Số trường hợp Tỉ lệ %

- Tầng suất vét hạch cao nhất ở nhóm 4, chiếm 94%; kế đến là các nhóm

6, 3 và 5; thấp nhất là các nhóm 11,10 và 2

- Số lượng hạch vét được trung bình là 6,22 ± 3,2 hạch; nhiều nhất là 16 hạch, thấp nhất là 0 hạch

- Tổng số hạch được vét là 311 hạch, số hạch dương tính là 263 Tỷ lệ hạch dương tính là 263/311, chiếm 84,6%

Bảng 3.23: Mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch và giai đoạn bệnh Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Luận văn thạc sĩ Y học Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Giai đoạn bệnh theo TNM

- Có 15 bệnh nhân có mức độ xâm lấn T4, ( chủ yếu dính vào đại tràng ngang và tụy), 1 bệnh nhân có hạch di căn N3, có 16 bệnh nhân ở giai đoạn IV

- Mức độ xâm lấn của khối u chiếm tỷ lệ cao ở T2 ( 36%)

- Mức di căn hạch chiếm tỷ lệ cao ở N2 (48%)

- Giai đoạn II và III chiếm tỷ lệ cao (68%)

Bảng 3.24: Thời gian phẫu thuật Thời gian (phút)

Loại phẫu thuật N Ngắn nhất Dài nhất Trung bình

Cắt cực trên dạ dày 30 110 300 173,7 ± 41,6

Cắt toàn bộ dạ dày 20 120 320 196,2 ± 48,6

Nhận xét: Thời gian mổ ngắn nhất là 110 phút ở phương pháp cắt cực trên, thời gian mổ dài nhất là 320 phút ở phương pháp cắt toàn bộ dạ dày

Bảng 3.25: Thời gian hậu phẫu

Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Nhận xét: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật từ 10 - 12 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất 34%; trên 14 ngày chiếm 12%

Bảng 3.26: Thời gian hậu phẫu trung bình Thời gian (ngày)

Loại phẫu thuật Ngắn nhất Dài nhất Trung bình

Cắt cực trên dạ dày 6 15 11,10 ± 2,59

Cắt toàn bộ dạ dày 6 21 12,10 ± 3,42

Nhận xét: Thời gian hậu phẫu trung bình ở nhóm cắt cực trên dạ dày là

11,10 ± 2,59 ngày, ở nhóm cắt toàn bộ dạ dày là 12,10 ± 3,42 ngày

3.7 NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC

Bảng 3.27: Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo thể giải phẫu bệnh, mức độ xâm lấn và giai đoạn bệnh sau mổ

Loại phẫu thuật Đặc điểm

Cắt cực trên Cắt toàn bộ Tổng

Giai đoạn bệnh theo TNM

Chỉ định phẫu thuật cắt cực trên dạ dày cho thể sùi chiếm 46%, thể loét 4%, thể thâm nhiễm 2% và thể phối hợp 8% Đối với phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, tỷ lệ chỉ định cho thể sùi là 24%, thể loét 4%, thể thâm nhiễm 0% và thể phối hợp 12% (P < 0,05).

- Phẫu thuật cắt cực trên dạ dày cho những khối u có mức xâm lấn T1

2% , T2 34%, T3 18% và T4 6% Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày cho những khối u có mức xâm lấn T3 14% và mức T4 24% (P < 0,001)

Phẫu thuật cắt cực trên dạ dày cho khối u ở giai đoạn II có tỷ lệ thành công là 34%, trong khi giai đoạn IIIA và IIIB đều đạt 10% Đối với phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, tỷ lệ thành công cho khối u giai đoạn IIIB là 10% và giai đoạn IV là 26% (P 0,05).

Công việc tái khám được chia thành ba đợt: Đợt I dành cho bệnh nhân tái khám từ 3 đến 12 tháng sau phẫu thuật; Đợt II cho bệnh nhân tái khám từ 13 đến 24 tháng sau phẫu thuật; và Đợt III cho bệnh nhân tái khám từ 25 tháng trở lên.

Sau 36 tháng kể từ phẫu thuật, chúng tôi đã tiến hành tái khám cho bệnh nhân với kết quả như sau: trong đợt I, có 39 bệnh nhân được tái khám, chiếm 78%; trong đợt II, 26 bệnh nhân, chiếm 52%; và trong đợt III, 23 bệnh nhân, chiếm 46%.

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bệnh nhân tái khám Tái khám đợt I:

Bảng 3.33: Kết quả siêu âm bụng Kết quả siêu âm

Không phát hiện bất thường 20 19 39 100

Nhận xét: Trong tổng số 39 trường hợp siêu âm kiểm tra trong đợt I, không có trường hợp nào phát hiện bất thường (P > 0,05)

Bảng 3.34: Kết quả nội soi kiểm tra miệng nối

Miệng nối không bất thường 18 19 37 94,9

Viêm, phù nề miệng nối 2 0 2 5,1

Nhận xét: Trong tổng số 39 trường hợp được nội soi kiểm tra, có 2 trường hợp viêm, phù nề miệng nối, chiếm 5,1%

Bảng 3.35: Chất lượng cuộc sống theo phương pháp phẫu thuật

Nhận xét: Bệnh nhân có số điểm Spitzer trong giới hạn 8 - 10 điểm với

Trong nghiên cứu, 16 bệnh nhân thuộc nhóm cắt toàn bộ, chiếm 49,1%, trong khi nhóm cắt cực trên có 15 bệnh nhân, chiếm 38,5% Đối với số điểm 5 - 7, có 3 trường hợp cắt toàn bộ (7,7%) và 5 trường hợp cắt cực trên (12,8%) Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Bảng 3.36: Chất lượng cuộc sống theo điều trị bổ trợ Chất lượng cuộc sống Điều trị bổ trợ

Có điều trị bổ trợ Không điều trị bổ trợ

Nhận xét: Bệnh nhân có số điểm Spitzer trong giới hạn 8 - 10 điểm chiếm tỷ lệ cao với 18 bệnh nhân ở nhóm điều trị bổ trợ, chiếm 46,2% Với số điểm 5

- 7 có 2 trường hợp điều trị bổ trợ, chiếm 5,1%, có 6 trường hợp không điều trị bổ trợ, chiếm 15,4% Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.37: Kết quả siêu âm bụng

Kết quả siêu âm Cắt cực trên

Cắt toàn bộ N Tỉ lệ

Không phát hiện bất thường 12 13 25 96,2

Nhận xét: Trong tổng số 26 trường hợp siêu âm kiểm tra đợt II, có 1 trường hợp tổn thương gan, chiếm tỷ lệ 3,8% (P > 0,05)

Kết quả nội soi Cắt cực trên

Loét, sùi tái phát miệng nối 1 0 1 3,8

Trong tổng số 26 trường hợp được nội soi kiểm tra, có 5 trường hợp viêm và phù nề miệng nối, chiếm 19,2% Ngoài ra, có 1 trường hợp loét sùi tái phát tại miệng nối, chiếm 3,8%.

Bệnh nhân có điểm Spitzer từ 8 đến 10 chiếm 38,5% trong nhóm cắt toàn bộ và 34,6% trong nhóm cắt cực trên Trong khi đó, nhóm có điểm từ 5 đến 7 ghi nhận 11,5% trường hợp cắt toàn bộ và 15,4% trường hợp cắt cực trên Sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê với P > 0,05.

Bảng 3.40: Chất lượng cuộc sống theo điều trị bổ trợ

Chất lượng cuộc sống Điều trị bổ trợ

Nhận xét: Bệnh nhân có số điểm Spitzer trong giới hạn 8 - 10 điểm chiếm tỷ lệ cao với 11 bệnh nhân ở nhóm có điều trị bổ trợ, chiếm 42,3% Với số điểm

5 - 7 có 5 trường hợp không điều trị bổ trợ, chiếm 19,2% Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Tổn thương gan + Dịch ổ bụng 2 0 2 8,7

Nhận xét: Trong 23 trường hợp siêu âm kiểm tra lần 3, có 4 trường hợp tổn thương gan, chiếm tỷ lệ 17,4%, 2 trường hợp tổn thương gan kèm dịch ổ bụng, chiếm 8,7% (P > 0 05)

Viêm, phù nề miệng nối 0 3 3 13

Trong tổng số 23 trường hợp được nội soi, có 3 trường hợp viêm và phù nề miệng nối, chiếm 13%, cùng với 4 trường hợp loét sùi tái phát tại miệng nối, chiếm 17,4% (P > 0,05).

Bệnh nhân có điểm Spitzer trong khoảng 8 - 10 điểm chiếm 34,7% ở nhóm cắt toàn bộ và 26% ở nhóm cắt cực trên Trong khi đó, nhóm có điểm từ 5 - 7 có 2 trường hợp cắt toàn bộ và 2 trường hợp cắt cực trên, tổng cộng chiếm 8,7% Sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Bệnh nhân có điểm Spitzer từ 8 đến 10 chiếm tỷ lệ cao, với 34,8% (8 bệnh nhân) thuộc nhóm không điều trị bổ trợ Trong khi đó, số điểm dưới 5 có 2 trường hợp điều trị bổ trợ (8,7%) và 3 trường hợp không điều trị bổ trợ (13%) Sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Bảng 3.45: Tái phát Thời gian ( tháng) Số bệnh nhân tái phát Tỷ lệ (%)

Trong nghiên cứu, có 5 bệnh nhân tái phát tại miệng nối, chiếm 10% tổng số Tái phát xảy ra vào các tháng 14, 25, 26, 31 và 35, với thời gian tái phát trung bình là 26,20 ± 7,92 tháng Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao nhất được ghi nhận trong năm thứ 3 sau phẫu thuật.

Bảng 3.46: Di căn xa Thời gian ( tháng) Số bệnh nhân di căn Tỷ lệ (%)

ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

Bảng 3.29: Phân lập số bệnh nhân điều trị bổ trợ và phẫu thuật đơn thuần

Số chu kỳ điều trị Tổng bệnh nhân

Dưới 6 chu kỳ 6 chu kỳ

Nhận xét: Số bệnh nhân sau mổ được hóa trị bổ trợ là 21 bệnh nhân, chiếm 42% Số bệnh nhân không điều trị bổ trợ là 29 bệnh nhân, chiếm 58%

Bảng 3.30: Tác dụng phụ và độc tính của hóa trị

Tác dụng phụ và độc tính Số bệnh nhân Tỉ lệ % P

- Viêm dạ dày Độc tính huyết học

- Giảm tiểu cầu Độc tính trên gan thận

Trong 21 bệnh nhân điều trị hóa chất, chúng tôi thấy rằng:

- Triệu chứng thường gặp trong điều trị hóa chất là: mệt mỏi chiếm 76,2%, rụng tóc chiếm 61,9%, chán ăn chiếm 61,9% Các triệu chứng đều ở độ I

- 6 bệnh nhân có ảnh hưởng đến chỉ số huyết học, chiếm 28,6% Trong đó, độc tính thường gặp là giảm bạch cầu, chiếm 19% Các triệu chứng đều ở độ I

Chưa thấy biểu hiện ảnh hưởng chức năng gan, thận

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Bảng 3.31: Tai biến, biến chứng sau mổ và tử vong phẫu thuật

Cắt toàn bộ Tổng Tỉ lệ % P

Tử vong phẫu thuật xảy ra khi bệnh nhân gặp phải tình trạng chảy máu ổ phúc mạc và cần phải phẫu thuật lại để kiểm soát tình trạng này Dù đã được can thiệp và hậu phẫu ổn định, bệnh nhân vẫn không qua khỏi và tử vong sau một tuần xuất viện.

- Biến chứng sau mổ 6%, đều thuộc nhóm cắt cực trên dạ dày

- Tỷ lệ tử vong phẫu thuật: 2% ( tỷ lệ này nằm trong tỷ lệ biến chứng)

Như vậy, tỷ lệ hậu phẫu ổn định là 94%

Bảng 3.32: Liên quan giữa biến chứng, tử vong và giai đoạn bệnh

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân phẫu thuật, ghi nhận có một trường hợp chảy máu ổ phúc mạc ở giai đoạn II, chiếm tỷ lệ 2%, dẫn đến tử vong phẫu thuật Ngoài ra, có hai bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, đều ở giai đoạn III B, với tỷ lệ 4% (P > 0,05).

Công việc tái khám được chia thành ba đợt: Đợt I dành cho bệnh nhân tái khám từ 3 đến 12 tháng sau phẫu thuật; Đợt II dành cho bệnh nhân tái khám từ 13 đến 24 tháng; và Đợt III dành cho bệnh nhân tái khám từ 25 tháng trở đi.

Sau 36 tháng từ khi phẫu thuật, chúng tôi đã thực hiện tái khám cho 3 đợt bệnh nhân Cụ thể, trong đợt I, có 39 bệnh nhân tham gia, chiếm 78% tổng số; đợt II có 26 bệnh nhân, tương đương 52%; và đợt III ghi nhận 23 bệnh nhân, chiếm 46%.

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bệnh nhân tái khám Tái khám đợt I:

Bảng 3.33: Kết quả siêu âm bụng Kết quả siêu âm

Không phát hiện bất thường 20 19 39 100

Nhận xét: Trong tổng số 39 trường hợp siêu âm kiểm tra trong đợt I, không có trường hợp nào phát hiện bất thường (P > 0,05)

Nhận xét: Trong tổng số 39 trường hợp được nội soi kiểm tra, có 2 trường hợp viêm, phù nề miệng nối, chiếm 5,1%

Nhận xét: Bệnh nhân có số điểm Spitzer trong giới hạn 8 - 10 điểm với

Trong nghiên cứu, 16 bệnh nhân thuộc nhóm cắt toàn bộ chiếm 49,1%, trong khi nhóm cắt cực trên có 15 bệnh nhân, chiếm 38,5% Đối với số điểm từ 5 - 7, có 3 trường hợp cắt toàn bộ (7,7%) và 5 trường hợp cắt cực trên (12,8%) Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Bảng 3.36: Chất lượng cuộc sống theo điều trị bổ trợ Chất lượng cuộc sống Điều trị bổ trợ

Nhận xét: Bệnh nhân có số điểm Spitzer trong giới hạn 8 - 10 điểm chiếm tỷ lệ cao với 18 bệnh nhân ở nhóm điều trị bổ trợ, chiếm 46,2% Với số điểm 5

- 7 có 2 trường hợp điều trị bổ trợ, chiếm 5,1%, có 6 trường hợp không điều trị bổ trợ, chiếm 15,4% Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê

Nhận xét: Trong tổng số 26 trường hợp siêu âm kiểm tra đợt II, có 1 trường hợp tổn thương gan, chiếm tỷ lệ 3,8% (P > 0,05)

Trong tổng số 26 trường hợp được kiểm tra qua nội soi, có 5 trường hợp viêm và phù nề miệng nối, chiếm 19,2% Ngoài ra, ghi nhận 1 trường hợp loét sùi tái phát tại miệng nối, chiếm 3,8%.

Bệnh nhân có điểm Spitzer từ 8 đến 10 chiếm 38,5% trong nhóm cắt toàn bộ và 34,6% trong nhóm cắt cực trên Trong khi đó, nhóm có điểm từ 5 đến 7 ghi nhận 11,5% trường hợp cắt toàn bộ và 15,4% trường hợp cắt cực trên Sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Nhận xét: Bệnh nhân có số điểm Spitzer trong giới hạn 8 - 10 điểm chiếm tỷ lệ cao với 11 bệnh nhân ở nhóm có điều trị bổ trợ, chiếm 42,3% Với số điểm

5 - 7 có 5 trường hợp không điều trị bổ trợ, chiếm 19,2% Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Tổn thương gan + Dịch ổ bụng 2 0 2 8,7

Nhận xét: Trong 23 trường hợp siêu âm kiểm tra lần 3, có 4 trường hợp tổn thương gan, chiếm tỷ lệ 17,4%, 2 trường hợp tổn thương gan kèm dịch ổ bụng, chiếm 8,7% (P > 0 05)

Viêm, phù nề miệng nối 0 3 3 13

Trong tổng số 23 trường hợp được nội soi kiểm tra, có 3 trường hợp viêm và phù nề miệng nối, chiếm 13% Ngoài ra, có 4 trường hợp loét sùi tái phát tại miệng nối, chiếm 17,4% (P > 0,05).

Bệnh nhân có điểm Spitzer từ 8 đến 10 chiếm 34,7% trong nhóm cắt toàn bộ và 26% trong nhóm cắt cực trên Trong khi đó, nhóm có điểm từ 5 đến 7 ghi nhận 2 trường hợp cắt toàn bộ và 2 trường hợp cắt cực trên, tương đương 8,7% Sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Bệnh nhân có điểm Spitzer từ 8 đến 10 chiếm tỷ lệ cao, với 34,8% (8 bệnh nhân) trong nhóm không điều trị bổ trợ Trong khi đó, chỉ có 2 trường hợp (8,7%) có điểm dưới 5 trong nhóm có điều trị bổ trợ và 3 trường hợp (13%) trong nhóm không điều trị bổ trợ Sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Bảng 3.45: Tái phát Thời gian ( tháng) Số bệnh nhân tái phát Tỷ lệ (%)

Trong nghiên cứu, có 5 bệnh nhân tái phát tại miệng nối, chiếm 10% tổng số ca Thời điểm tái phát được ghi nhận vào các tháng 14, 25, 26, 31 và 35, với thời gian tái phát trung bình là 26,20 ± 7,92 tháng Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân tái phát cao nhất xảy ra trong năm thứ 3 sau phẫu thuật.

Bảng 3.46: Di căn xa Thời gian ( tháng) Số bệnh nhân di căn Tỷ lệ (%)

Tổng cộng có 11 trường hợp di căn xa được ghi nhận, bao gồm 1 trường hợp di căn ở hạch thượng đòn, 9 trường hợp di căn gan và 1 trường hợp di căn phổi Di căn chủ yếu xảy ra từ năm thứ 3 sau phẫu thuật.

* Từ 13 - 24 tháng, có 2 trường hợp di căn gan, thông tin nhận được từ bệnh nhân

* Trên 36 tháng, có 1 trường hợp di căn hạch thượng đòn, 1 trường hợp di căn phổi, thông tin được người nhà bệnh nhân cung cấp.

THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU MỔ THEO KAPLAN - MEIER 83 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

3.10.1 Thời gian sống thêm không bệnh

Sau hai năm, có 5 bệnh nhân tái phát và di căn, sau ba năm con số này tăng lên 14, sau bốn năm là 15 và sau năm năm là 17 bệnh nhân Xác suất sống thêm không bệnh đạt 38,4% sau ba năm và tiếp tục theo dõi sau năm năm.

21,5% Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 29,25 ± 18,12 tháng

Trung vị theo dõi là 24,7 tháng

3.10.2 Thời gian sống thêm toàn bộ

Bảng 3.47: Thời gian sống thêm theo kích thước u

Kích thước u N Thời gian sống thêm trung bình (tháng)

Tỷ lệ sống thêm 5 năm (%)

Kiểm định Log Rank:  2 = 5,82 ; bậc tự do = 2 ; P = 0,06

Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những khối u có kích thước dưới 2cm chiếm 48%, u có kích thước 2 - 4cm chiếm 25%, u có kích thước lớn hơn 4cm chiếm 0% (P > 0,05)

Biểu đồ 3.2: Thời gian sống thêm theo kích thước khối u

Bảng 3.48: Thời gian sống thêm theo vị trí khối u

Vị trí khối u N Thời gian sống thêm trung bình (tháng)

Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những khối u vị trí tâm vị là 35,1%, u vị trí đáy vị là 0% (P < 0,05)

Biểu đồ 3.3: Thời gian sống thêm theo vị trí khối u

Bảng 3.49: Thời gian sống thêm theo thể giải phẫu bệnh

Thể giải phẫu bệnh N Thời gian sống thêm trung bình ( tháng)

Tỷ lệ sống thêm 5 năm ( %)

Nhận xét: Thời gian sống thêm 5 năm ở những khối u thể loét và thể phối hợp chiếm tỷ lệ cao (50%) (P > 0,05)

Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm theo thể giải phẫu bệnh

Bảng 3.50: Thời gian sống thêm theo mức di căn hạch

Di căn hạch N Thời gian sống thêm trung bình (tháng)

Tỷ lệ sống thêm 5 năm ( %)

Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm 5 năm chiếm tỷ lệ 37,6% ở mức di căn hạch

N0; 33,3% ở mức N1; 28,8% ở mức N2; chiếm tỷ lệ 0% ở nhóm N3, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Biểu đồ 3.5: Thời gian sống thêm theo mức độ di căn hạch

Bảng 3.51: Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh

N Thời gian sống thêm trung bình ( tháng)

Tỷ lệ sống thêm 5 năm

Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm 5 năm chiếm tỷ lệ cao ở giai đoạn II (70,7%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh

Bảng 3.52: Thời gian sống thêm theo phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật N Thời gian sống thêm trung bình (tháng)

Cắt cực trên dạ dày 30 32,96 ± 3,92 13,4

Cắt toàn bộ dạ dày 20 51,39 ± 4,91 67,1

- Tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm cắt cực trên là 13,4% và nhóm cắt toàn bộ là 67,1% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm theo phương pháp phẫu thuật

Bảng 3.53: Thời gian sống thêm theo mô bệnh học

Mô bệnh học N Thời gian sống thêm trung bình (tháng)

Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở bệnh nhân có khối u được phân loại theo độ biệt hóa cho thấy 47% đối với khối u có độ biệt hóa tốt, 37,7% đối với khối u có độ biệt hóa vừa, và 0% đối với khối u có độ biệt hóa kém (P > 0,05).

Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm theo mô bệnh học

Bảng 3.54: Thời gian sống thêm theo điều trị bổ trợ Phương pháp điều trị

N Thời gian sống thêm trung bình (tháng)

Có điều trị bổ trợ 21 40,14 ± 4,52 32,4

Không điều trị bổ trợ 29 39,74 ± 5,44 30

Tỷ lệ sống thêm 5 năm ở nhóm được điều trị bổ trợ là 32,4%, trong khi nhóm không được điều trị bổ trợ chỉ đạt 30% Sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Biểu đồ 3.9: Biểu đồ thời gian sống thêm theo điều trị bổ trợ

Bảng 3.55: Thời gian sống thêm theo điều trị bổ trợ và phương pháp phẫu thuật

Thời gian sống thêm trung bình (tháng)

Có điều trị bổ trợ

Cắt toàn bộ 10 58,22 ± 7,70 88,9 Không điều trị bổ trợ

Cắt toàn bộ 10 46,60 ± 6,77 51,4 Kiểm định Log Rank:  2 = 0,001 ; bậc tự do = 1 ; P = 0,97

Tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 88,9% ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày kết hợp với điều trị bổ trợ, trong khi nhóm phẫu thuật cắt cực trên với điều trị bổ trợ lại không có bệnh nhân nào sống thêm được 5 năm.

- Thời gian sống thêm 5 năm chiếm tỷ lệ 25,2% ở nhóm phẫu thuật cắt

Trong nghiên cứu về luận văn thạc sĩ Y học, tỷ lệ bệnh nhân không điều trị bổ trợ chiếm 51,4% ở nhóm phẫu thuật cắt toàn bộ Kết quả cho thấy sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm toàn bộ

- Tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ là 32,1%

- Thời gian sống thêm trung bình là 26,72 ± 16,88 tháng

Biểu đồ 3.11: Biểu đồ dự kiến thời gian sống thêm toàn bộ

Thời gian sống thêm trung bình dự đoán là 40,23 ± 3,35 tháng.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện với 50 bệnh nhân ung thư phần trên dạ dày tại khoa Ngoại tiêu hóa và Ngoại cấp cứu bụng của bệnh viện Trung ương Huế.

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 58,43, tương đồng với các tác giả trong nước như Đỗ Trọng Quyết (58,2) và Trịnh Hồng Sơn (54,6) Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 34 và lớn tuổi nhất là 89 Tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi chỉ chiếm 8%, thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Trọng Quyết, nơi chỉ có một bệnh nhân dưới 40 tuổi trong số 105 bệnh nhân Nghiên cứu của Isobe T cũng cho thấy tỷ lệ này chỉ là 6% Các nghiên cứu đều chỉ ra rằng ung thư thực quản dạ dày (UTDD) hiếm gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi Độ tuổi mắc bệnh cao nhất là từ 51 đến 60, chiếm 36% Đặc điểm giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nam giới cao gấp bốn lần nữ giới (80% so với 20%), vượt xa so với các nghiên cứu khác như của Trịnh Hồng Sơn (1,75) và Nguyễn Lam Hòa, Đỗ Trọng Quyết (2,5) Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào ung thư phần trên dạ dày, trong khi các tác giả khác nghiên cứu trên toàn bộ dạ dày.

Dân số Việt Nam chủ yếu tập trung ở vùng nông thôn, tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân mắc UTDD tại đây lại cao hơn so với thành phố Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ mắc UTDD ở nông thôn là 54%, trong khi tỷ lệ ở thành phố chỉ là 46% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Nguyễn Duy Thăng về ung thư dạ dày tại Thừa Thiên Huế trong giai đoạn 2001 - 2004, cho thấy tình hình mắc bệnh cũng tương tự.

Luận văn thạc sĩ Y học nông thôn chiếm 63,02%, cao hơn so với 36,98% của thành phố Nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng cho thấy tỷ lệ này đáng chú ý.

UTDD ở vùng nông thôn là 77,6%

Một số tác giả cho rằng đời sống kinh tế thấp ở nông thôn và thói quen ăn uống của người dân, như việc tiêu thụ nhiều rau cải muối chua, cá khô mặn, thịt hun khói và lượng muối cao trong khẩu phần hàng ngày, có thể là nguyên nhân làm tăng tần suất ung thư dạ dày (UTDD).

Nghiên cứu của Correa và các đồng nghiệp đã chỉ ra rằng có một trình tự thời gian trong sự phát triển của ung thư dạ dày (UTDD), với yếu tố viêm nhiễm đóng vai trò quan trọng Nhiễm trùng Helicobacter pylori là nguyên nhân chủ yếu gây viêm dạ dày và nếu không được điều trị đúng cách, có thể dẫn đến UTDD Ngoài ra, một số bệnh lý lành tính như viêm dạ dày teo đét và polyp dạ dày cũng có thể tiến triển thành ung thư, và được coi là các tình trạng tiền ung thư.

Tiền sử mổ dạ dày được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng, do phẫu thuật làm thay đổi pH bình thường của dạ dày, dẫn đến sự biến đổi trong quá trình phân chia tế bào Nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra rằng một tỷ lệ bệnh nhân cắt polyp dạ dày có tế bào ung thư xâm lấn trong kết quả giải phẫu bệnh của polyp Điều này cho thấy polyp có thể là những tổn thương tiền ung thư, cần được theo dõi và đánh giá cẩn thận.

Trình độ học vấn và sự hiểu biết về chăm sóc sức khỏe hạn chế, cùng với thói quen ăn uống không hợp lý và đời sống kinh tế thấp, đã dẫn đến việc chậm trễ trong khám và điều trị bệnh viêm dạ dày, đặc biệt là viêm dạ dày do Helicobacter pylori Những yếu tố này đã góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ung thư dạ dày (UTDD) ở vùng nông thôn.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, người già và hưu trí chiếm tỷ lệ cao nhất

54%, nông dân chiếm 36% Bệnh nhân thuộc nhóm trí thức và công nhân chiếm

Luận văn thạc sĩ Y học tỷ lệ thấp Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước [1],

Yếu tố nghề nghiệp đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao nhận thức về chăm sóc và bảo vệ sức khỏe Những người có kiến thức trong lĩnh vực y học thường biết cách phòng ngừa bệnh tật và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng Điều này giúp họ giảm thiểu các yếu tố nguy cơ như viêm dạ dày do H.P và các thói quen ăn uống không lành mạnh.

Nghiên cứu của Cho I.S và cộng sự cho thấy nông dân chiếm 37% trong số những người tham gia, cho thấy sự hiểu biết hạn chế về bệnh tật của nhóm này Điều này dẫn đến khả năng loại bỏ các yếu tố nguy cơ như viêm, loét dạ dày và thói quen ăn uống kém, khiến họ dễ mắc ung thư dạ dày hơn so với nhóm trí thức và công nhân.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

4.2.1 Tiền sử và lý do vào viện

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắc UTDD có tiền sử viêm loét dạ dày là 6%, với trường hợp có tiền sử lâu nhất lên đến 25 năm.

Tỷ lệ này thấp hơn so với các nghiên cứu trong nước như Đỗ Trọng Quyết là

Theo các nghiên cứu, tỷ lệ người có tiền sử viêm loét dạ dày mắc ung thư dạ dày (UTDD) là 11,4%, trong khi Nguyễn Lam Hòa ghi nhận tỷ lệ này lên đến 31,5% Nhiều tác giả trong và ngoài nước đều đồng ý rằng viêm loét dạ dày là một yếu tố nguy cơ quan trọng, góp phần vào việc khởi phát và tiến triển của UTDD.

UTDD loại đường ruột là yếu tố viêm nhiễm, nhiễm trùng H.P là nguyên nhân chính của viêm dạ dày và là tác nhân hàng đầu của UTDD [14], [39], [53],

Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng một số bệnh lý lành tính của dạ dày, như viêm dạ dày teo đét và polyp dạ dày, có khả năng tiến triển thành ung thư.

Nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu nuốt nghẹn chiếm tỷ lệ cao trong các nguyên nhân vào viện (36%), so với các tác giả khác như Đỗ Trọng Quyết

Trong nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa, triệu chứng nuốt nghẹn không được ghi nhận Điều này có thể do nhóm bệnh mà chúng tôi khảo sát là các khối u ở phần trên dạ dày Khi khối u phát triển và xâm lấn vào các mô xung quanh, nó có thể gây chèn ép lỗ tâm vị, dẫn đến tình trạng nuốt nghẹn.

UTDD là bệnh lý với triệu chứng lâm sàng phong phú, bao gồm sút cân, chán ăn, đầy bụng và ợ hơi Bệnh nhân thường chủ quan không đi khám, và thầy thuốc cũng có thể bỏ sót do nhầm lẫn với viêm dạ dày Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân ít nghĩ rằng mình mắc UTDD mà thường cho rằng mình chỉ bị viêm dạ dày.

Các triệu chứng cơ năng phổ biến trong bệnh lý ung thư dạ dày (UTDD) bao gồm đau bụng vùng thượng vị, sụt cân, nôn, đầy bụng khó tiêu và chán ăn Ở giai đoạn sớm, triệu chứng của UTDD thường không rõ ràng và không đặc hiệu, trong khi ở giai đoạn muộn, người bệnh có thể gặp đau thượng vị, nôn ra máu và đại tiện phân đen Theo nghiên cứu, triệu chứng đau vùng thượng vị là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ từ 75% đến 100%.

UTDD sớm của Lê Minh Sơn [50], thì tỷ lệ đau bụng vùng thượng vị có tỷ lệ

92,7%; Đỗ Trọng Quyết [16] đau bụng thượng vị đối với UTDD là 93,3%

Kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng đau vùng thượng vị chỉ chiếm 62%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước Điều này có thể do triệu chứng nuốt nghẹn chiếm ưu thế 64%, làm lu mờ triệu chứng đau vùng thượng vị Đây có thể là đặc điểm riêng của ung thư phần trên dạ dày, khi khối u xâm lấn vào tâm vị gây ra tình trạng nuốt nghẹn, khiến bệnh nhân chú ý hơn đến triệu chứng này và đi khám để phát hiện bệnh.

Triệu chứng sụt cân là một vấn đề sức khỏe thường bị bệnh nhân xem nhẹ, với tỷ lệ ghi nhận lên đến 30% Nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa cho thấy tỷ lệ sụt cân lên đến 98%, trong khi Đỗ Trọng Quyết ghi nhận 93,3% và Vũ Hải là 80,1% Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác như của Nguyễn Văn Lượng chỉ ra tỷ lệ này thấp hơn, đạt 47,5%.

[15], Nguyễn Quốc Đạt là 8,1% [5] Như vậy, tỷ lệ triệu chứng sụt cân trong

Luận văn thạc sĩ Y học của chúng tôi và các tác giả khác cho thấy sự không tương đồng, điều này có thể do các đặc điểm nghiên cứu khác nhau như vị trí thương tổn ung thư, thời điểm bệnh nhân nhập viện và cỡ mẫu nghiên cứu Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng mức độ sụt cân tỷ lệ thuận với giai đoạn bệnh; khi bệnh được phát hiện muộn, thể trạng bệnh nhân sẽ càng suy kiệt, điều này cũng ảnh hưởng đến tiên lượng trong và sau phẫu thuật.

Chán ăn là triệu chứng có thể gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau Đối với

Chán ăn ở bệnh nhân UTDD có thể xuất phát từ tình trạng đầy bụng, khó tiêu hoặc do suy kiệt, dẫn đến mệt mỏi Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ chán ăn là 26%, trong khi theo Đỗ Trọng Quyết, tỷ lệ này lên tới 78%.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ Lam Hòa đạt 97,5%, tuy nhiên, con số này thấp hơn so với các nghiên cứu khác Chúng tôi cho rằng nguyên nhân của sự khác biệt này có thể là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.

Trong nghiên cứu, chỉ có 6% bệnh nhân có thể sờ thấy khối u ở bụng, cho thấy triệu chứng này thường chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn của ung thư đường tiêu hóa (UTDD) Ở giai đoạn sớm, triệu chứng này thường không được phát hiện trong quá trình thăm khám Khi khối u đã lớn và xâm lấn sang các tạng lân cận, việc sờ nắn sẽ dễ dàng hơn, giúp bác sĩ nhận diện khối u Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ sờ thấy khối u ở bệnh nhân UTDD lần lượt là 9,5% và 17,8%.

Tỷ lệ sờ được khối u trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,8%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác Điều này có thể do đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ung thư phần trên dạ dày, nơi bệnh thường xâm lấn vào tâm vị, gây chèn ép lỗ tâm vị và xuất hiện triệu chứng nuốt nghẹn sớm Khi bệnh nhân đi khám, kích thước khối u có thể chưa đủ lớn và chưa xâm lấn vào các cơ quan xung quanh, dẫn đến khả năng sờ được khối u ở bụng thấp hơn.

Một nghịch lý đã xảy ra trong thực tế lâm sàng của UTDD: khi bệnh chưa có triệu chứng thì chẩn đoán thường gặp nhiều khó khăn, nhưng thuận

Luận văn thạc sĩ Y học cho thấy rằng việc điều trị bệnh có hiệu quả cao hơn khi bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm Ngược lại, khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng lâm sàng rõ ràng, bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn, dẫn đến chẩn đoán dễ dàng hơn nhưng cơ hội điều trị triệt để giảm đi, tỷ lệ tái phát cao và khả năng khỏi bệnh thấp.

Để phòng ngừa và điều trị hiệu quả ung thư dạ dày (UTDD), cần xây dựng chiến lược khám sàng lọc cộng đồng và phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm Từ năm 2014, nhiều quốc gia đã sản xuất vaccine ngừa vi khuẩn H.P, trong khi Việt Nam vẫn gặp khó khăn do phụ thuộc vào nguồn kinh phí và sự phối hợp giữa các cấp, ngành Nhật Bản là một trong những quốc gia thành công nhất trong việc giảm tỷ lệ mắc UTDD, nhờ vào đầu tư lớn từ ngân sách quốc gia và chiến lược tầm soát cho người trên 40 tuổi Việc chụp X quang dạ dày và nội soi sinh thiết giúp phát hiện UTDD sớm trên 50%, từ đó nâng cao tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật đạt trên 90%.

Bảng 4.1: Mức độ xâm lấn của khối u trong các nghiên cứu

Qua bảng thống kê trên, ta thấy rằng càng ngày càng có nhiều bệnh nhân

ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN

4.3.1 Đặc điểm thương tổn trên nội soi và giải phẫu bệnh đại thể Đối với UTDD việc đánh giá thương tổn trên nội soi, đặc biệt vị trí thương tổn thường khó chính xác Các tổn thương vùng đáy vị khi quan sát trên nội soi có thể bị bỏ sót Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thể hiện rõ vấn đề này, cụ thể khi nội soi trên ống soi mềm cho kết quả thương tổn vùng tâm vị 46 trường hợp, (chiếm 92%); vùng đáy vị 4 trường hợp, (chiếm 8%) Tuy nhiên, quan sát thực tế trong lúc mổ thấy thương tổn vùng tâm vị 45 trường

Luận văn thạc sĩ Y học hợp cho thấy 90% trường hợp liên quan đến kỹ thuật nội soi dạ dày bằng ống nội soi mềm, trong khi 10% còn lại tập trung vào vùng đáy vị Đây được coi là nhược điểm của phương pháp này, điều mà nhiều tác giả trong và ngoài nước đã đề cập trong các nghiên cứu của họ.

4.3.2 Đặc điểm thương tổn theo vị trí

Trong nhóm nghiên cứu có 5 bệnh nhân thương tổn ở vùng đáy vị, chiếm

10%, 45 bệnh nhân thương tổn ở vùng tâm vị, chiếm 90% Trong số bệnh nhân thương tổn vùng tâm vị, có 29 bệnh nhân thuộc nhóm Siewert III, chiếm

64,4%; nhóm Siewert II có 16 bệnh nhân, chiếm 35,6% Một số bệnh nhân thuộc nhóm Siewert II

4.3.3 Đặc điểm thương tổn theo mức độ xâm lấn trong phẫu thuật

Trong quá trình phẫu thuật, có 15 trường hợp khối u xâm lấn ra ngoài thanh mạc, chiếm 30% tổng số ca Trong số đó, 9 trường hợp dính vào tụy và 6 trường hợp dính vào mạc treo đại tràng ngang Tất cả các trường hợp này đều được phẫu thuật viên gỡ dính mà không cần cắt tạng bị xâm lấn.

4.3.4 Đặc điểm thương tổn theo giải phẫu bệnh

Theo kết quả mô bệnh học, tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều mắc ung thư biểu mô tuyến ống, không có trường hợp nào bị ung thư biểu mô tuyến nhẫn hoặc ung thư biểu mô tế bào dạng nhầy.

Hầu hết các khối u đều thuộc loại biệt hóa tốt và biệt hóa vừa.

ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ VÀ LIÊN QUAN

4.4.1 Mức độ phù hợp giữa thương tổn nội soi và mô bệnh học

Trong một nghiên cứu nội soi, hình ảnh thương tổn được phân loại với tỷ lệ như sau: thể sùi chiếm 70%, thể loét chiếm 8%, thể phối hợp chiếm 20% và thể thâm nhiễm chiếm 2%.

Trong giải phẫu bệnh, hình ảnh thương tổn đại thể cho thấy thể sùi chiếm tỷ lệ cao nhất với 60%, tiếp theo là thể phối hợp 30%, thể loét 8% và thể thâm nhiễm 2% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Minh Hải.

4.4.2 Mức độ phù hợp giữa di căn hạch trên CT scan và kết quả mô

Luận văn thạc sĩ Y học bệnh học

Nhờ sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính (CT scan), ứng dụng CT trong chẩn đoán hình ảnh ngày càng trở nên phổ biến, đặc biệt trong việc chẩn đoán ung thư đường tiêu hóa (UTDD) Hình ảnh CT cung cấp thông tin quan trọng về tổn thương giải phẫu bệnh lý, vị trí cũng như đặc điểm khu trú hay lan tràn của tổn thương.

Nghiên cứu của Sussman và cộng sự đã phân tích 75 trường hợp UTDD, sử dụng CT scan để phân giai đoạn trước mổ và so sánh với phân loại sau mổ dựa trên kết quả giải phẫu bệnh Kết quả cho thấy CT scan có độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 61% trong việc xác định xâm lấn hạch vùng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi với 50 bệnh nhân, hình ảnh CT scan cho thấy 32 trường hợp nghi ngờ hạch dương tính và 18 trường hợp nghi ngờ hạch âm tính Đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ, tất cả các trường hợp nghi ngờ di căn hạch trên CT scan đều xác nhận có hạch di căn trên mô bệnh học, đạt tỷ lệ 100%.

Trong 18 trường hợp không nghi di căn hạch trên CT scan , có 14 trường hợp có di căn hạch trên xét nghiệm mô bệnh học, chiếm 77,8%

Từ kết quả nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy CT scan có đặc điểm sau: Độ nhạy (Se) là 32/46 = 69,6%, độ đặc hiệu (Sp) là 4/4 = 100%

Mặc dù CT scan có nhiều ưu điểm, nhưng phương pháp này không thể phát hiện các di căn có đường kính nhỏ hơn 8mm Để khắc phục nhược điểm này, siêu âm nội soi và PET-CT là những kỹ thuật thay thế hiệu quả, với khả năng phát hiện khối u, đánh giá mức độ xâm lấn và tình trạng di căn hạch một cách chính xác Trong quá trình siêu âm nội soi, nếu nghi ngờ có di căn hạch, có thể sử dụng kim nhỏ để chọc hút và thực hiện sinh thiết, từ đó nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán di căn hạch.

4.5 CHỈ ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN

4.5.1 Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo vị trí u

Trong điều trị khối u ở phần trên dạ dày, phương pháp phẫu thuật được lựa chọn tùy thuộc vào vị trí cụ thể của khối u Đối với khối u ở vùng tâm vị, các phẫu thuật viên thường áp dụng phương pháp cắt cực trên, chiếm 54% trong số các ca phẫu thuật, trong khi khối u ở vùng đáy vị chỉ chiếm 6% Trong số bệnh nhân được cắt toàn bộ dạ dày, 36% là u vùng tâm vị và 4% là u vùng đáy vị Điều này cho thấy quyết định về phương pháp phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào từng phẫu thuật viên Mặc dù cắt cực trên giúp bảo tồn phần dạ dày còn lại, duy trì chức năng tiêu hóa, nhưng vẫn có sự tranh cãi giữa các phẫu thuật viên về tính triệt để của phương pháp này và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.

4.5.2 Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo kích thước u

Khi khối u có kích thước dưới 2cm hoặc từ 2-4cm, phẫu thuật cắt cực trên dạ dày thường được chỉ định Nghiên cứu cho thấy, 18% các khối u dưới 2cm và 30% các khối u từ 2-4cm đã được cắt cực trên dạ dày Tuy nhiên, trong một số trường hợp, mặc dù khối u nhỏ, các bác sĩ vẫn chọn phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày để đảm bảo tính triệt căn và giảm nguy cơ tái phát, một quan điểm ngày càng được chấp nhận.

Chúng tôi thực hiện chỉ định cắt toàn bộ dạ dày cho 30% khối u có kích thước lớn hơn 4cm (P < 0,001) Những khối u này không chỉ có kích thước lớn mà còn liên quan đến độ xâm lấn và khả năng di căn hạch Khi khối u càng lớn, mức độ xâm lấn càng sâu và khả năng di căn hạch càng cao Do đó, để đảm bảo tính triệt căn cho các khối u có kích thước lớn hơn 4cm, việc cắt toàn bộ dạ dày là cần thiết.

4.5.3 Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo thể giải phẫu bệnh

Xét nghiệm nội soi qua ống soi mềm cho phép đánh giá hình ảnh đại thể của ung thư phần trên dạ dày, đồng thời giúp quan sát các tổn thương cụ thể trong quá trình phẫu thuật.

Trong nghiên cứu luận văn thạc sĩ Y học, chúng tôi đã phát hiện rằng thể loét trong ung thư dạ dày đại tràng (UTDD) chiếm tỷ lệ cao nhất Cụ thể, hình ảnh đại thể cho thấy tỷ lệ thể sùi là 70% và thể loét cũng đáng chú ý.

Tỉ lệ các thể bệnh được ghi nhận là: thể sùi 8%, thể thâm nhiễm 2% và thể phối hợp 20% Những tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của Vũ Hải, trong đó thể sùi chiếm 6,7%, thể loét 64,8%, thể thâm nhiễm 14,7% và thể kết hợp 15,7% Về chỉ định phẫu thuật, chúng tôi thực hiện cắt cực trên dạ dày với tỉ lệ thể sùi là 46%, thể loét 4%, thể thâm nhiễm 2% và thể phối hợp 8% Đối với chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, tỉ lệ cho thể sùi là 35%, thể loét 4% và thể phối hợp 10%.

4.5.4 Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo mức độ xâm lấn của khối u

Đánh giá mức độ xâm lấn trong phẫu thuật là một thách thức, đặc biệt với mức T1, thường không thể xác định được Mức xâm lấn T2 chỉ mới xâm lấn đến lớp cơ, khiến phẫu thuật viên khó khăn trong việc đánh giá Tuy nhiên, với tổn thương T3 và T4, các bác sĩ có thể quan sát rõ hơn; ở mức T3, thanh mạc dạ dày có thể xuất hiện những nốt màu trắng ngà, trong khi ở mức T4, tổ chức u đã xâm lấn sang các mô xung quanh như mạc nối và mặt trước mạc treo đại tràng ngang.

Mức độ xâm lấn của khối u liên quan chặt chẽ đến kích thước của nó Cụ thể, khi khối u có kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 4cm, sự xâm lấn chủ yếu ở các mức T1 và T2 Ngược lại, đối với khối u có kích thước lớn hơn 4cm, mức độ xâm lấn chủ yếu chuyển sang T3 và T4.

Mức xâm lấn của khối u có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ di căn hạch; xâm lấn càng ít thì di căn hạch càng thấp Để đảm bảo tính triệt căn trong phẫu thuật, cần thực hiện cắt cực trên dạ dày cho các khối u ở mức xâm lấn T1 và T2 Đối với khối u ở mức T3 và T4, tỷ lệ di căn hạch cao hơn, do đó cần cắt toàn bộ dạ dày Tuy nhiên, trong một số trường hợp khối u xâm lấn T3, một số phẫu thuật viên vẫn chọn cắt cực trên để giữ lại một phần chức năng tiêu hóa của dạ dày.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, cắt cực trên dạ dày được chỉ định: T1 2%

, T2 34%, T3 18% và T4 6% Cắt toàn bộ dạ dày được chỉ định: T3 14% ; T4

4.5.5 Chỉ định phương pháp phẫu thuật theo giai đoạn bệnh

ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

Trong vòng 20 năm qua, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư dạ dày (UTDD) đã được áp dụng hệ thống tại Việt Nam Tuy nhiên, việc thực hiện điều trị này trong thực tế lâm sàng gặp nhiều khó khăn do phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau.

Sau phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa (UTDD), nhiều bệnh nhân không nhận thức được tầm quan trọng của điều trị bổ trợ, trong khi một số khác không tin rằng nó có thể kéo dài thời gian sống Vấn đề kinh phí điều trị, bao gồm chi phí khám bệnh, phẫu thuật và hóa trị, là một rào cản lớn khiến nhiều bệnh nhân không thể tiếp tục điều trị bổ trợ, mặc dù họ hiểu rằng nó là cần thiết Hơn nữa, tác dụng phụ của hóa trị như mệt mỏi, chán ăn và ảnh hưởng đến chức năng gan, thận có thể khiến bệnh nhân từ bỏ điều trị ngay trong đợt đầu Nhiều bệnh nhân, dù có khả năng tài chính và được tư vấn đầy đủ, vẫn từ chối điều trị bổ trợ do yếu tố tâm lý và phong tục tập quán Chúng tôi tôn trọng quyết định của bệnh nhân và hướng dẫn họ tái khám để theo dõi tình trạng bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 21 trong số 50 bệnh nhân lựa chọn điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, kết quả tương đồng với nghiên cứu của Vũ Hải trên 458 bệnh nhân UTDD, trong đó chỉ 46 bệnh nhân được điều trị bổ trợ.

Nguyễn Lam Hòa nghiên cứu trên 197 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật, chỉ có 79 bệnh nhân được điều trị hóa chất bổ trợ [10]

Hóa trị trong điều trị ung thư gặp nhược điểm lớn khi các hóa chất không thể phân biệt giữa tế bào ung thư và tế bào lành Nhiều loại thuốc có tác dụng mạnh lên tế bào ung thư với đặc tính phân bào nhanh, nhưng cũng gây độc tính nặng nề cho các tế bào lành có hoạt động phân bào nhanh như tủy xương và niêm mạc đường tiêu hóa.

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, hóa trị bằng uống Xeloda liều

Liều điều trị hóa chất là 625mg/m²/ngày, chia làm 2 lần (8 giờ - 20 giờ) sau ăn 30 phút, kéo dài liên tục trong 21 ngày và có thể lặp lại sau 21 ngày, với tổng số 6 chu kỳ Triệu chứng phổ biến trong quá trình điều trị bao gồm mệt mỏi, rụng tóc và chán ăn Một số bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng giảm bạch cầu, tuy nhiên độc tính này thường chỉ xảy ra ở độ I và sẽ được xử trí ổn định trong thời gian ngắn Bệnh nhân bị giảm bạch cầu sẽ được chỉ định điều trị nâng bạch cầu và ngưng hóa trị từ 7 đến 10 ngày để phục hồi số lượng bạch cầu trước khi tiếp tục điều trị Các độc tính khác xuất hiện với tỷ lệ thấp và thường tự hết sau các đợt điều trị Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận độc tính trên gan và thận ở bệnh nhân, phù hợp với các nghiên cứu trước đó của Nguyễn Lam Hòa và Vũ Hải.

Năm 2006, Nguyễn Bá Đức đã tiến hành nghiên cứu về hóa trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UTDD) sau phẫu thuật triệt căn Kết quả cho thấy tác dụng phụ chủ yếu ở mức độ nhẹ, với tỷ lệ mệt mỏi 35,6%, rụng tóc 46,7%, ngứa 17,8% và ỉa chảy 6,7% Những phát hiện này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.

Một nghiên cứu của Nguyễn Lam Hòa vào năm 2008 đã khảo sát 79 bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u và hóa trị bổ trợ theo phác đồ ELF, cho thấy tỷ lệ sống sau 36 tháng đạt 57,7% Các tác dụng phụ và độc tính từ hóa chất đều ở mức độ nhẹ.

Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung thư đường mật (UTDD), bao gồm độ biệt hóa, mức độ xâm lấn, di căn hạch và giai đoạn bệnh Những yếu tố này đều có tác động đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật Tuy nhiên, các tác giả vẫn chưa xác định được yếu tố nào là quyết định nhất trong việc ảnh hưởng đến thời gian sống thêm Theo các nghiên cứu, dù được phẫu thuật triệt căn, vẫn có khoảng 5-10% trường hợp UTDD sớm và 60% trường hợp khác có thể gặp biến chứng.

70% trường hợp ung thư tử cung (UTDD) tiến triển vẫn có nguy cơ tái phát trong vòng 5 năm Điều này nhấn mạnh sự cần thiết cho các nhà ung thư học tiếp tục nghiên cứu để làm rõ vai trò của điều trị bổ trợ Cụ thể, việc áp dụng hóa trị sau phẫu thuật UTDD có thực sự giúp kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân hay không.

Luận văn thạc sĩ Y học nghiên cứu về sự sống thêm sau phẫu thuật ung thư đường tiết niệu (UTDD) vẫn chưa đạt được sự đồng thuận về vai trò của hóa chất trong điều trị giữa Nhật Bản và châu Âu Các nhà nghiên cứu châu Âu, đặc biệt là từ Mỹ, cho rằng điều trị bổ trợ, bên cạnh phẫu thuật và vét hạch, là tiêu chuẩn trong điều trị UTDD.

Tại Nhật Bản, vai trò của điều trị bổ trợ trong điều trị ung thư dạ dày chưa được thống nhất rõ ràng Nhiều ý kiến cho rằng sự hoàn thiện trong kỹ thuật phẫu thuật, đặc biệt là kỹ thuật vét hạch D2, là yếu tố quyết định đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật ung thư dạ dày.

Với 21 bệnh nhân được hóa trị sau phẫu thuật, kết quả nghiên cứu cho thấy: Thời gian sống thêm trung bình sau điều trị bổ trợ là 40,14 ± 4,52 tháng

Tỷ lệ sống thêm 5 năm: nhóm có điều trị bổ trợ là 32,4%, nhóm không điều trị bổ trợ là 30% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) (Bảng 3.54)

Nhóm bệnh nhân được điều trị bổ trợ có tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 88,9% sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày, trong khi nhóm phẫu thuật cắt cực trên không có bệnh nhân nào sống thêm 5 năm.

Nhóm không điều trị bổ trợ có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 25,2% ở nhóm phẫu thuật cắt cực trên và 51,4% ở nhóm phẫu thuật cắt toàn bộ Tuy nhiên, sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa hai nhóm này không có ý nghĩa thống kê.

Kết quả nghiên cứu cho thấy vai trò của điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật ung thư phần trên dạ dày chưa rõ ràng Nguyên nhân có thể do kích thước mẫu nghiên cứu còn nhỏ, chỉ 31,9% bệnh nhân tham gia điều trị hóa chất hỗ trợ, và một số bệnh nhân không hoàn thành đủ liệu trình điều trị Những yếu tố này đã ảnh hưởng đến kết quả điều trị hóa chất sau phẫu thuật ung thư dạ dày.

KẾT QUẢ TÁI KHÁM

4.8.1 Kết quả nội soi, siêu âm và đánh giá chất lượng cuộc sống

Trong các lần tái khám đợt I, tổng số 39 trường hợp siêu âm kiểm tra, không có trường hợp nào có biểu hiện tái phát hoặc di căn (Bảng 3.33)

Những lần tái khám đợt II, đã có biểu hiện của sự di căn Trong tổng số

26 trường hợp siêu âm kiểm tra lần 2, có 1 trường hợp tổn thương gan, chiếm tỷ lệ 3,8% (Bảng 3.37)

Trong 23 trường hợp siêu âm kiểm tra đợt III, có 4 trường hợp tổn thương gan, chiếm tỷ lệ 17,4%, 2 trường hợp tổn thương gan kèm dịch ổ bụng, chiếm

Theo Bảng 3.41, tỷ lệ tổn thương gan dạng nốt là 8,7% Chúng tôi đã tiến hành xét nghiệm kiểm tra chức năng gan cho bệnh nhân, tuy nhiên kết quả cho thấy không có rối loạn chức năng gan Đáng chú ý, không có trường hợp nào phát hiện di căn ở buồng trứng.

Với những lần nội soi đợt I, trong tổng số 39 trường hợp được nội soi kiểm tra, có 2 trường hợp viêm, phù nề miệng nối, chiếm 5,1% (Bảng 3.34)

Trong đợt II, trong tổng số 26 trường hợp nội soi kiểm tra, có 5 trường hợp viêm và phù nề miệng nối, chiếm 19,2%, cùng với 1 trường hợp loét sùi tái phát tại miệng nối, chiếm 3,8% (Bảng 3.38).

III, gồm 23 trường hợp được nội soi kiểm tra, có 3 trường hợp viêm, phù nề miệng nối, chiếm 13% và 4 trường hợp loét sùi tái phát tại miệng nối, chiếm

17,4% (P > 0,05) (Bảng 3.42) Những trường hợp viêm tại miệng nối, được chỉ định điều trị nội khoa với công thức: kháng sinh diệt Helicobacter Pylori

(Clarithromycin) + Ức chế bơm proton (Omeprazol) + Băng niêm mạc

Phosphalugel được sử dụng trong điều trị các trường hợp loét sùi tái phát tại miệng nối, được xác định qua sinh thiết nội soi Chúng tôi đã giải thích rõ ràng tình trạng bệnh cho bệnh nhân và khuyên họ nên nhập viện để thực hiện phẫu thuật cắt bỏ miệng nối Tuy nhiên, một số bệnh nhân không đồng ý nhập viện do tâm lý ngại phẫu thuật và thiếu niềm tin vào khả năng hồi phục Đối với những trường hợp này, chúng tôi đã kê đơn điều trị ngoại trú phù hợp.

Luận văn thạc sĩ Y học bệnh nhân và hẹn tái khám sau một tháng Tuy nhiên, các bệnh nhân này đều không trở lại tái khám theo phiếu hẹn

Trong đợt I tái khám, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được đánh giá qua điểm Spitzer, với 16 bệnh nhân nhóm cắt toàn bộ đạt 8-10 điểm, chiếm 49,1% Trong khi đó, nhóm cắt cực trên có 15 bệnh nhân cũng nằm trong khoảng điểm này, chiếm 38,5%.

5 - 7 có 3 trường hợp cắt toàn bộ, chiếm 7,7%, có 5 trường hợp cắt cực trên, chiếm 12,8% Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Trong nghiên cứu, bệnh nhân có điểm Spitzer từ 8 đến 10 chiếm tỷ lệ cao nhất với 18 người trong nhóm điều trị bổ trợ, tương đương 46,2% Trong khi đó, có 2 trường hợp với điểm số từ 5 đến 7 trong nhóm điều trị bổ trợ, chiếm 5,1%, và 6 trường hợp không điều trị bổ trợ, chiếm 15,4% Sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Trong đợt tái khám lần II, bệnh nhân có điểm Spitzer từ 8 đến 10 điểm, trong đó nhóm cắt toàn bộ có 10 bệnh nhân, chiếm 38,5%, và nhóm cắt cực trên có 9 bệnh nhân, chiếm 34,6% Đối với điểm số từ 5 đến 7, có 3 bệnh nhân trong nhóm cắt toàn bộ, chiếm 11,5%, và 4 bệnh nhân trong nhóm cắt cực trên, chiếm 15,4% Sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê với P > 0,05 (Bảng 3.39).

Bệnh nhân có số điểm Spitzer trong giới hạn 8 - 10 điểm chiếm tỷ lệ cao với 11 bệnh nhân ở nhóm có điều trị bổ trợ, chiếm 42,3% Với số điểm 5 - 7 có

5 trường hợp không điều trị bổ trợ, chiếm 19,2% Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) (Bảng 3.40)

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong đợt tái khám III giảm rõ rệt, với điểm số Spitzer dao động từ 8 - 10 điểm Cụ thể, 8 bệnh nhân ở nhóm cắt toàn bộ đạt 34,7%, trong khi 6 bệnh nhân ở nhóm cắt cực trên chiếm 26% Đối với điểm số 5 - 7, có 2 trường hợp ở nhóm cắt toàn bộ và 2 trường hợp ở nhóm cắt cực trên, tổng cộng chiếm 8,7% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (P > 0,05).

Bệnh nhân có số điểm Spitzer trong giới hạn 8 - 10 điểm chiếm tỷ lệ cao

Trong một nghiên cứu thạc sĩ Y học, nhóm không có điều trị bổ trợ có 8 bệnh nhân, chiếm 34,8% Trong số đó, có 2 trường hợp có điểm dưới 5 với điều trị bổ trợ, chiếm 8,7%, và 3 trường hợp không điều trị bổ trợ, chiếm 13% Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) như thể hiện trong Bảng 3.44.

Theo nghiên cứu của Yoo C H và cộng sự, nhóm bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ R0 có thời gian theo dõi trung bình là 36 tháng Trong số đó, có 26 bệnh nhân được xác nhận tái phát thông qua khám lâm sàng, kiểm tra X-quang hoặc phẫu thuật lại.

(46,1%) của nhóm phẫu thuật cắt cực trên, và 57 bệnh nhân (39,6%) trong nhóm phẫu thuật cắt toàn bộ

Tỷ lệ viêm thực quản trào ngược (16,2%) và hẹp miệng nối (35,1 %) là phổ biến hơn ở nhóm phẫu thuật cắt cực trên so với nhóm cắt toàn bộ (0,5 và

Miệng nối giữa thực quản và dạ dày có thể làm tăng nguy cơ trào ngược dạ dày - thực quản, dẫn đến viêm thực quản và hẹp miệng nối Để khắc phục tình trạng này, các nhà nghiên cứu đã đề xuất chêm một đoạn hỗng tràng hình túi vào giữa thực quản và dạ dày Kỹ thuật này đang được triển khai và được xem là nỗ lực liên tục của các nhà phẫu thuật Hàn Quốc nhằm nâng cao hiệu quả của phẫu thuật cắt cực trên trong điều trị ung thư phần trên dạ dày.

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt cực trên và cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư phần trên dạ dày không ảnh hưởng đến kết quả lâu dài và thời gian sống thêm Tuy nhiên, phẫu thuật cắt cực trên có thể gây ra viêm thực quản do trào ngược, hẹp miệng nối sau phẫu thuật và tăng khả năng tái phát Do đó, cần nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này và xem xét chất lượng cuộc sống của bệnh nhân để đánh giá liệu phẫu thuật cắt cực trên có thực sự là lựa chọn tối ưu cho điều trị ung thư phần trên dạ dày hay không.

4.8.2 Tái phát và di căn

Tái phát và di căn là một đặc tính căn bản của bệnh ung thư Đối với

Việc chẩn đoán chính xác giai đoạn trước mổ trong điều trị ung thư đường tiêu hóa (UTDD) là một thách thức lớn, dẫn đến mối quan tâm về vấn đề tái phát và di căn Phát hiện sớm tái phát và di căn có thể mang lại cơ hội kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân, do đó, việc cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị là rất cần thiết.

Chẩn đoán tái phát và di căn sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng (UTDD) thường xảy ra khi bệnh nhân có dấu hiệu phát triển trở lại sau khi kết thúc điều trị ban đầu và ổn định ít nhất 6 tháng Tái phát thường xuất hiện tại vị trí cắt và hạch ổ bụng, có thể kèm theo di căn đến các cơ quan xa Nguyên nhân tái phát có thể do tế bào ung thư bị bong ra trong quá trình phẫu thuật và phát tán theo diện cắt vết thương, hoặc do phẫu thuật viên không cắt hết phần rìa khối u, hoặc tình trạng vét hạch không hoàn chỉnh trong quá trình phẫu thuật.

Tùy thuộc vào vị trí tái phát, bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng khác nhau, trong đó đau vùng thượng vị là dấu hiệu thường gặp của tái phát ung thư đường tiêu hóa Các vị trí tái phát và di căn thường xảy ra tại miệng nối hoặc khi tế bào ung thư xâm nhập vào các cơ quan lân cận như đại tràng ngang, lách, tụy và gan, gây ra các triệu chứng đặc trưng tại các cơ quan này Những dấu hiệu này cần được chú ý vì chúng có thể chỉ ra tình trạng tái phát của bệnh.

Phạm Như Hiệp đã tiến hành nghiên cứu trên 65 bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Trung ương Huế, ghi nhận những kết quả đáng chú ý Thời gian sống trung bình của bệnh nhân là 20,2 tháng Tỷ lệ tái phát bệnh được tính theo cách tích lũy tại các thời điểm, với tỷ lệ tái phát sau 6 tháng là 29,6%.

46,9%; 2 năm là 63,9%; 3 năm là 84,5%; 4 năm là 86,7% và 5 năm là 93,3%

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG THÊM

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng, khi kích thước khối u dưới 2cm, tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 48% Đối với khối u từ 2 - 4cm, tỷ lệ này giảm xuống còn 25%, và không có bệnh nhân nào sống thêm 5 năm khi kích thước khối u lớn hơn 4cm (P > 0,05) (Bảng 3.47) So với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Kiên, tỷ lệ sống thêm 5 năm ở những khối u ≤ 2cm là 71,93%, 32,41% cho khối u từ 2 - 5cm, 10,46% cho khối u từ 5 - 8cm, và 0% nếu khối u lớn hơn 8cm [12].

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng kích thước khối u là yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư đường tiết niệu (UTDD); khối u lớn hơn thường dẫn đến khả năng xâm lấn sâu hơn và mức độ lan tràn rộng hơn, do đó tiên lượng bệnh càng xấu.

Bojjeti cho rằng kích thước khối u là một yếu tố tiên lượng, kích thước càng lớn thì thời gian sống thêm càng ngắn

Kích thước khối u có mối liên hệ rõ rệt với di căn hạch vùng và thời gian sống thêm Nghiên cứu của Kang J.K cho thấy, đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, khối u có kích thước ≤ 1cm không có di căn hạch, trong khi với kích thước từ 1 - 4cm, tỷ lệ di căn hạch là 5%, và khi khối u lớn hơn 4cm, tỷ lệ này tăng lên 46% Một số tác giả nhấn mạnh rằng kích thước khối u là yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng đến thời gian sống thêm Nghiên cứu của Yokota cho thấy, khi khối u < 2cm, tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 94,3%; với kích thước từ 2 - 7cm, tỷ lệ này giảm xuống còn 75,1%, và khi khối u > 7cm, chỉ còn 26%.

Vị trí khối u ảnh hưởng đến tình trạng di căn hạch và phương pháp phẫu thuật trong điều trị ung thư phần trên dạ dày Bệnh thường được phát hiện muộn, dẫn đến di căn hạch nhiều và phẫu thuật phức tạp, khiến việc nạo vét hạch trở nên khó khăn Các phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt cực trên và cắt toàn bộ dạ dày, tuy nhiên, phẫu thuật cắt cực trên có tỷ lệ biến chứng và tái phát cao Do đó, tỷ lệ biến chứng và tái phát sau mổ cao hơn, cùng với thời gian sống thêm 5 năm sau mổ thấp hơn so với ung thư dạ dày tại những vị trí khác.

Vũ Hải cho biết, UTDD vùng phần trên có tỷ lệ di căn hạch lên tới 93,8%, khiến phẫu thuật trở nên khó khăn và khả năng tái phát sớm Do đó, không có trường hợp nào sống thêm 5 năm sau phẫu thuật.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có khối u vùng tâm vị sống thêm 5 năm sau phẫu thuật đạt 35,1%, trong khi đó không có bệnh nhân nào có khối u vùng đáy vị sống thêm 5 năm (P > 0,05) (Bảng 3.48).

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của thể sùi là

27,9%, thể loét là 50%, thể thâm nhiễm là 0% và thể phối hợp là 50% Tuy nhiên, tỷ lệ giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05) (Bảng 3.49)

Mỗi loại hình ảnh đại thể có những đặc điểm riêng biệt, bao gồm mức độ thương tổn, tính chất tiến triển và mô bệnh học Sự khác nhau này cũng thể hiện ở mức độ di căn hạch và tính chất lan tràn, dẫn đến tiên lượng nặng nhẹ của từng loại hình ảnh đại thể cũng khác nhau.

UTDD thể thâm nhiễm có tiên lượng xấu nhất, tỷ lệ sống 5 năm sau mổ khoảng

Theo Kunisaki [70], tỷ lệ sống 5 năm sau mổ của UTDD thể loét là

53,12%; thể sùi là 48%; thể thâm nhiễm là 26,4% và thể phối hợp là 42,3%

Theo nghiên cứu của Adachi Y., tỷ lệ sống 5 năm của các thể ung thư dạ dày là 58,1% cho thể loét, 63% cho thể sùi, 6,7% cho thể thâm nhiễm và 29,7% cho thể phối hợp Trong khi đó, Nguyễn Xuân Kiên cho biết tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật lần lượt là 31,49% cho thể polyp, 28,57% cho thể loét, 0% cho thể thâm nhiễm và 16,27% cho thể phối hợp.

Trong ung thư đường tiêu hóa, các khối u có độ biệt hóa kém thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và có tiên lượng xấu hơn Ngược lại, ung thư có độ biệt hóa cao phát triển chậm hơn, do đó có tiên lượng tốt hơn so với ung thư kém biệt hóa.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ theo độ biệt hóa: nhóm biệt hóa tốt đạt 47%, nhóm biệt hóa vừa là 37,7%, và nhóm biệt hóa kém là 0% Sự khác biệt giữa các nhóm không đạt ý nghĩa thống kê (P > 0,05) (Bảng 3.53).

Nghiên cứu trên 504 bệnh nhân UTDD, Adachi [37] đã nhận thấy rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm biệt hóa cao là 76%, nhóm biệt hóa kém là

67% Đặc biệt, đối với nhóm bệnh nhân có kích thước u ≥ 10cm, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ thấp hơn rất nhiều (42% so với 19%)

Theo nghiên cứu của Vũ Hải, bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao có thời gian sống thêm trung bình là 48,58 tháng, với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm.

61,9%; loại biệt hóa vừa là 22,27 tháng; tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10%; loại biệt hóa kém là 19,36 tháng và thời gian sống thêm 5 năm là 12,1%

Nghiên cứu trên 50 bệnh nhân ung thư phần trên dạ dày cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật lần lượt là 37,6% cho N0, 33,3% cho N1, 28,8% cho N2, và 0% cho N3 Thời gian sống thêm trung bình tương ứng với các mức độ di căn hạch N0 là 16,5 tháng, N1 là 44,98 tháng, và N2 là 36,38 tháng.

27,67 tháng Sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05)

Số lượng hạch di căn và mức độ vét hạch có ảnh hưởng lớn đến thời gian sống thêm sau phẫu thuật điều trị ung thư phần trên dạ dày Nghiên cứu của Brookes và Waterhouse cho thấy yếu tố di căn hạch là quan trọng nhất trong việc theo dõi 10 năm sống thêm của bệnh nhân UTDD Maruta đã phân tích 345 bệnh nhân UTDD tiến triển và xác định rằng xâm lấn thành dạ dày cùng với di căn hạch là hai yếu tố quyết định tiên lượng Một nhóm nghiên cứu từ Ý đã tiến hành phẫu thuật cắt cho 191 bệnh nhân UTDD, nhấn mạnh tầm quan trọng của các yếu tố này trong điều trị.

Luận văn thạc sĩ Y học dạ dày nghiên cứu trên 192 bệnh nhân, trong đó có 125 bệnh nhân (65,9%) được thực hiện nạo vét hạch D2 chuẩn và cắt toàn bộ dạ dày, trong khi 67 bệnh nhân (35,1%) cắt bán phần dạ dày Kết quả cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt trên 90% đối với bệnh nhân không có hạch di căn (N0), nhưng chỉ còn 35% khi có hạch di căn Đặc biệt, tỷ lệ sống thêm 5 năm của bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm là 95%, giảm xuống còn 85% khi có hạch di căn.

Nghiên cứu trên 144 bệnh nhân UTDD, Nguyễn Xuân Kiên đã nhận thấy rằng, có 42 bệnh nhân không có di căn hạch, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ là

72,23% Trong 102 bệnh nhân có di căn hạch tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ là

11,36% Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ theo mức độ di căn các chặng hạch như sau: N0 là 72,23%; N1 là 15,24%; N2 là

Arak và cộng sự, qua nghiên cứu của mình đã chứng minh được trong

UTDD với mức xâm lấn T1 và T2 cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm sau phẫu thuật là 100% ở nhóm không di căn hạch Tuy nhiên, tỷ lệ này giảm xuống còn 72% ở nhóm T1 có di căn hạch và 65,2% ở nhóm T2 có di căn hạch.

T3, T4, tỷ lệ sống thêm 5 năm sau mổ là 56,4% Ngoài ra, tỷ lệ này hạ thấp xuống còn 22,6% đối với trường hợp di căn hạch

ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHẪU THUẬT CẮT CỰC TRÊN VÀ CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY

khối u ở phần trên dạ dày chưa xâm lấn ra ngoài thanh mạc [69], [73], [109]

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật cắt cực trên nhằm giữ lại phần dạ dày phía dưới, giúp duy trì các hoạt động sinh lý tiêu hóa như chứa đựng thức ăn, bài tiết dịch vị và hấp thu chất dinh dưỡng Trong đó, sự hấp thu vitamin B12 là cực kỳ quan trọng, vì vitamin này tham gia vào quá trình tạo máu, góp phần duy trì sức khỏe của cơ thể.

Kwang Y.H [72] đã chỉ ra rằng, bên cạnh sự di căn hạch bạch huyết và mức độ xâm lấn của khối u, yếu tố tiên lượng quan trọng cần chú ý là sự hiện diện của các tế bào ung thư còn sót lại Phát hiện này mang tính chất quyết định trong nghiên cứu của ông.

Kwang Y.H là tỷ lệ tái phát tại chỗ tương đối cao trong cắt cực trên dạ dày

Tái phát tại chỗ sau cắt cực trên dạ dày là mối quan tâm lớn, với giả thuyết cho rằng việc cắt toàn bộ dạ dày có thể ngăn ngừa tình trạng này Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát lên tới 25,7%, chủ yếu xảy ra tại phần dạ dày còn lại hoặc vị trí khâu nối Nguyên nhân chính dẫn đến tái phát tại chỗ có thể do phẫu thuật không triệt để.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 5 bệnh nhân tái phát đều xảy ra tại vị trí miệng nối thực quản – dạ dày, tương tự như kết quả nghiên cứu của Kwang Y.H Để so sánh ưu nhược điểm của hai phương pháp phẫu thuật, cần có các nghiên cứu quy mô lớn với cỡ mẫu đủ lớn tại nhiều trung tâm phẫu thuật Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi còn hạn chế, chúng tôi đặt ra câu hỏi liệu phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày có thể hạn chế khả năng tái phát trong điều trị ung thư phần trên dạ dày hay không.

Nghiên cứu kỹ lưỡng về vấn đề này là cần thiết để xác định phương pháp phẫu thuật phù hợp cho việc điều trị ung thư phần trên dạ dày.

Tiêu đề	Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Thương Tổn Và Đánh Giá Kết Quả Lâu Dài Phẫu Thuật Triệt Căn Ung Thư Phần Trên Dạ Dày
Tác giả	Đặng Văn Thới
Người hướng dẫn	PGS.TS. Nguyễn Văn Liễu, TS. Nguyễn Văn Lượng
Trường học	Đại Học Y - Dược
Chuyên ngành	Ngoại Tiêu Hóa
Thể loại	luận án tiến sĩ
Năm xuất bản	2017
Thành phố	Huế

Định dạng
Số trang	157
Dung lượng	1,76 MB