Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thương tổn và đánh giá kết quả lâu dài phẫu thuật triệt căn ung thư phần trên dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC - - họ c ĐẶNG VĂN THỞI ạc sĩ Y NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, THƯƠNG TỔN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT Lu ận vă n th TRIỆT CĂN UNG THƯ PHẦN TRÊN DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC - - vă n LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC th ạc sĩ TRIỆT CĂN UNG THƯ PHẦN TRÊN DẠ DÀY Y họ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, THƯƠNG TỔN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT c ĐẶNG VĂN THỞI Lu ận Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62.72.07.01 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN LIỄU TS NGUYỄN VĂN LƯỢNG Huế - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thân tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả luận án Lu ận vă n th ạc sĩ Y họ c Đặng Văn Thởi MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục biểu đồ họ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU c ĐẶT VẤN ĐỀ Y 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY sĩ 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY ạc 1.3 MỘT SỐ ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN DẠ DÀY - THỰC th QUẢN 13 vă n 1.4 GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY 16 1.5 UNG THƯ PHẦN TRÊN DẠ DÀY 20 Lu ận 1.6 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN 28 1.7 LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY 32 1.8 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY CỦA NHẬT BẢN 36 1.9 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHẦN TRÊN DẠ DÀY 38 1.10 ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ UNG THƯ DẠ DÀY 39 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 62 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 63 3.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỬ 64 3.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 65 3.4 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN 66 3.5 ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 67 3.6 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT 69 3.7 NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 72 3.8 ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ 74 3.9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 75 họ CHƯƠNG BÀN LUẬN 94 c 3.10 THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU MỔ THEO KAPLAN - MEIER 83 Y 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 94 sĩ 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 96 ạc 4.3 ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN 100 th 4.4 ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ VÀ LIÊN QUAN 101 n 4.5 CHỈ ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN vă QUAN 102 Lu ận 4.6 ĐẶC ĐIỂM TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 105 4.7 ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ 108 4.8 KẾT QUẢ TÁI KHÁM 112 4.9 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 116 4.10 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG THÊM 120 4.11 ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHẪU THUẬT CẮT CỰC TRÊN VÀ CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY 126 KẾT LUẬN 127 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày bệnh lý ảnh hưởng nghiêm trọng đến vấn đề sức khỏe Năm 2011, ước tính giới có 989.600 trường hợp ung thư dày mắc 738.000 trường hợp tử vong [55] Trong ung thư dày, loại ung thư biểu mô tuyến chiếm chủ yếu (90-95%) Ung thư dày gặp nhiều Nhật Bản, Trung Quốc, số nước Bắc Âu Nam Mỹ [55], [83] Tỷ lệ mắc ung thư dày thường độ tuổi cao, gặp bệnh nhân 30 tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ cao tất quốc gia giới, với tỷ lệ gấp 2- lần so với nữ giới [10], [18], [55], [83] Ung thư dày gặp phần trên, phần phần dọc theo trục dày, khoảng 10% họ c phần trên, 40% phần giữa, 40% phần 10% nhiều nơi dày Y [72] Những khối u dày phần chiếm ưu nước phát triển, sĩ người da đen, khu vực có kinh tế xã hội thấp Khối u phần ạc dày phổ biến nước phát triển, người da trắng khu vực th có kinh tế xã hội cao [83] Trong điều trị ung thư dày, phẫu thuật n xem phương pháp điều trị hiệu [1], [6], [19], [24], [33], [37], [90] vă Tùy thuộc vào vị trí đặc điểm khối u, mà phẫu thuật viên định Lu ận phương pháp phẫu thuật Nếu ung thư dày vùng hang vị phương pháp phẫu thuật cắt cực cắt toàn dày Nếu khối u vùng phần trên, phương pháp phẫu thuật cắt cực toàn tùy vào đánh giá phẫu thuật viên vấn đề vị trí khối u, kích thước khối u, mức độ xâm lấn khối u [40] v.v… Năm 2004, Yoo C.H cộng nghiên cứu 259 bệnh nhân ung thư phần dày, 74 bệnh nhân phẫu thuật cắt cực trên, 185 bệnh nhân phẫu thuật cắt toàn dày, nhận thấy khơng có khác biệt tỷ lệ sống thêm hai nhóm cho mức độ cắt bỏ yếu tố tiên lượng độc lập cho ung thư phần dày Mặc dù, có ưu điểm định giữ phần dày lại, giúp đảm bảo vấn đề sinh lý tiêu hóa, hồi nghi phẫu thuật cắt cực dày tồn suy nghĩ nhiều phẫu thuật viên [109] Đã có mâu thuẫn báo cáo liên quan đến biến chứng tử vong sau phẫu thuật cắt dày Một số người cho tỷ lệ biến chứng tái phát sau phẫu thuật cắt cực dày so với cắt toàn dày cao Một số khác lại nhận định tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong không phụ thuộc vào mức độ cắt bỏ, hai phương pháp phẫu thuật thực cách an tồn mức chấp nhận [73], [109]… Ở Việt Nam, nhiều tác giả đề cập đến ung thư vùng tâm vị vùng hang vị nghiên cứu ung thư dày Tuy nhiên, ung thư phần dày chưa có nhiều nghiên cứu Vì vậy, cịn nhiều vấn đề cần tìm hiểu Việc xác định đặc điểm lâm sàng, thương tổn ung thư phần dày, họ dày CT scan việc chẩn đoán, vấn đề lựa chọn phương pháp phẫu thuật c giá trị giải phẫu bệnh phương tiện chẩn đoán khác nội soi Y cho phù hợp, giúp kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân Những sĩ vấn đề chưa đề cập rõ nhiều nghiên cứu Để góp phần nghiên ạc cứu vấn đề trên, tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm th sàng, thương tổn đánh giá kết lâu dài phẫu thuật triệt ung thư n phần dày", nhằm hai mục tiêu: vă Xác định đặc điểm lâm sàng, thương tổn, định phẫu thuật, mức độ Lu ận phù hợp giải phẫu bệnh với hình ảnh nội soi dày CT scan ung thư phần dày Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật triệt ung thư phần dày CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ DẠ DÀY Trong lịch sử, ung thư dày (UTDD) nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ung thư giới Năm 1990, UTDD xếp bốn loại ung thư thường gặp nhất, chiếm 9,9% trường hợp ung thư UTDD bệnh lý ác tính gây tử vong đứng thứ hai sau ung thư phổi [53], [83] Năm 2011, ước tính giới có 989.600 trường hợp UTDD mắc mới, 738.000 trường hợp tử vong [88] họ người 30 tuổi bị bệnh Tại miền Nam Ấn Độ, c UTDD bệnh lý có độ tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao từ 60- 80 tuổi, độ tuổi mắc bệnh chủ yếu từ 35- 55 tuổi, miền Bắc số bệnh nhân mắc sĩ Y bệnh thường độ tuổi 45 - 55 Hầu hết quốc gia giới, tỷ lệ mắc ạc bệnh UTDD thường cao nam giới, gấp - lần so với nữ giới [54], [88] th UTDD gặp khắp vùng dọc theo trục dày Ung thư vùng phần chiếm tỷ lệ cao nước phát triển, nhóm người da vă n đen vùng có kinh tế - xã hội thấp Trong đó, ung thư vùng Lu ận phần phổ biến nước phát triển, nhóm người da trắng vùng có kinh tế - xã hội cao Những yếu tố bệnh vùng tâm vị béo phì xem yếu tố nguy UTDD vùng phần Những khối u vùng phần dày phổ biến Nhật Bản [88] Nhìn chung, bệnh lý UTDD có phân bố theo địa lý rõ rệt Nhật Bản đứng đầu toàn giới, Hàn Quốc, nước Nam Mỹ, vùng Đơng Âu Nga Trong đó, tỷ lệ mắc UTDD chiếm tỷ lệ thấp Bắc Mỹ Nam phi [53] Tỷ lệ tử vong UTDD nước phát triển giảm đáng kể Điều giải thích chế độ ăn uống, việc bảo quản thực phẩm, kiểm soát tốt H P [39], [52], [77], [88], [93] Đến năm 2006, UTDD loại ung thư phổ biến châu Âu với 159.900 trường hợp mắc 118.200 trường hợp tử vong năm Những người dân vùng Linxian - Trung Quốc mắc bệnh UTDD vùng tâm vị - thực quản chiếm tỷ lệ cao giới [54] Tại Ấn Độ, tỷ lệ mắc UTDD cao bang phía nam phía đơng bắc Đánh giá vào năm 2010, với 556 400 trường hợp tử vong ung thư Ấn Độ, chiếm tỷ lệ12,6%, đứng thứ hai loại ung thư thường gặp.Tính chất địa lý liên quan đến việc mắc UTDD quan sát nhóm dân tộc khác vùng địa lý Người Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha người Mỹ địa mắc bệnh nhiều người da trắng Mỹ Tần số cao UTDD ghi nhận Maoris New Zealand [54] Tuy nhiên, phân bố địa lý UTDD khơng hồn tồn phụ thuộc vào chủng tộc, người địa Nhật Bản Trung Quốc sống Singapore, có tỷ lệ mắc bệnh cao so với người Nhật Bản Trung Quốc sống Hawai [101] Hơn nữa, người di cư từ khu vực tỷ lệ cao Nhật Bản đến khu vực có tỷ lệ thấp Mỹ, có biểu giảm nguy UTDD họ c [88] Ở Mỹ, năm 2013, tỷ lệ mắc UTDD nam 13,2/100.000 dân, nữ Y 8,3/100.000 dân Trong đó, số bệnh nhân tử vong UTDD năm 2013 sĩ nam 6740, nữ 4250 [96] ạc Phần lớn bệnh nhân UTDD Mỹ độ tuổi 65 - 74 th Tuổi trung bình lúc chẩn đoán 70 nam giới nữ giới 74 tuổi Các nước vă n có tỷ lệ mắc UTDD cao, tuổi lúc chẩn đốn có xu hướng thấp Điều giải thích có chương trình khám sàng lọc tốt hơn, nhờ tỷ lệ phát Lu ận UTDD sớm tăng lên rõ rệt [90], [93] Khi UTDD có xu hướng lệch phía trẻ tuổi tỷ lệ nam nữ tương đương [88] Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu cho thấy phân bố UTDD phần chiếm tỷ lệ khác Ung thư phần dày chiếm tỷ lệ 39%, phần chiếm 17%, phần chiếm 32% 12% liên quan đến tồn dày Trong đó, ung thư phần dày có xu hướng giảm, ung thư vùng phần ổn định tỷ lệ ung thư vùng đoạn nối dày - thực quản tăng lên đáng kể từ năm 1970 [54], [82] Tại Việt Nam, Đỗ Trọng Quyết nghiên cứu vào năm 2010, kết cho thấy tỷ lệ ung thư dày phần là: 88,5% phần dưới, 10,5% phần 1% thuộc phần dày [32] Theo thống kê vào năm 2010, tỷ lệ mắc loại ung thư nam giới Việt Nam 181,3/100.000 dân, nữ giới là134,9/100.000 dân Trong số 71.940 trường hợp ung thư nam, có 10.384 trường hợp UTDD, chiếm tỷ lệ 14,43 %, số 54.367 trường hợp ung thư nữ, có 4.728 trường hợp UTDD, chiếm tỷ lệ 8,06% [18] Tại Việt Nam theo số liệu bệnh viện K Hà Nội, UTDD chiếm tỉ lệ cao ung thư hệ tiêu hóa xếp thứ tư loại ung thư Mỗi năm có 15.000 trường hợp mắc mới, 11.000 trường hợp tử vong Bệnh gặp nhiều lứa tuổi gặp người 40 tuổi [9] Theo nghiên cứu Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh Thừa Thiên Huế cho thấy, UTDD đứng hàng thứ hai bệnh ung thư Ở nam giới, xuất độ UTDD xếp thứ hai sau ung thư phổi Vị trí hay gặp UTDD phần dưới, chiếm tỉ lệ 45 – 80%.Tính đến năm 2000, nghiên cứu UTDD Việt Nam cho thấy 90% UTDD mổ có di hạch, điều đồng họ c nghĩa với ung thư giai đoạn muộn [1], [10], [14] Theo số liệu nhóm nghiên cứu người Ý [96], vào tháng 6/2013, Y tỷ lệ mắc UTDD số quốc gia: sĩ Nhật Bản: Nam: 84,82/100.000 dân, Nữ: 38,628/100.000 dân ạc Hàn Quốc: Nam: 80,8/100.000 dân, Nữ: 39,8/100.000 dân th Trung Quốc: Nam: 49,61/100.000 dân, Nữ: 22,50/100.000 dân vă n Singapore: Nam: 12,1/100.000 dân, Nữ: 7,2/100.000 dân Oma: Nam: 12/100.000 dân, Nữ: 6/100.000 dân Lu ận Mỹ: Nam: 13,2/100.000 dân, Nữ: 8,3/100.000 dân Thụy Điển: Nam: 12/100.000 dân, Nữ: 7/100.000 dân Đan Mạch: Nam: 6/100.000 dân, Nữ: 4/100.000 dân Hà Nội 2001 - 2005: Nam: 29,2/100.000 dân, Nữ: 14,3/100.000 dân 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU DẠ DÀY 1.2.1 Phôi thai học Dạ dày xuất vào tuần thứ năm trình phát triển phơi thai, giãn hình trám đoạn ruột trước Ở tuần tiếp theo, đoạn nở to thay đổi hình dáng, vị trí hướng xếp đặt Những biến đổi phát triển không đoạn dày thay đổi vị trí quan xung quanh Sự thay đổi vị trí dày giải thích cách giả định quay xung quanh theo trục thẳng đứng chiều trước - sau