Nghiên cứu tác dụng của cao lỏng vị quản khang trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính helicobacter pylori dương tính

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm dày mạn tính (VDDMT) bệnh phổ biến giới Việt Nam Sự phát nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn Helicobacter pylori (H.P) đưa đến phương thức điều trị phải sử dụng kháng sinh kết hợp.VDDMT có H.P dương tính chiếm tỷ lệ 20-30% dân số nước công nghiệp 70-90% nước phát triển Ở Pháp tỷ lệ nhiễm H.P chiếm 53% số người đến khám bệnh nội soi tiêu hóa Tỷ lệ nhiễm H.P giảm vùng Châu Á- Thái Bình Dương, Việt Nam tỷ lệ nhiễm cao [1] Ở Việt Nam chưa có theo dõi cộng đồng lớn, chưa có theo dõi dọc, chủ yếu số Lu liệu thống kê dựa nghiên cứu rải rác cộng đồng nhỏ Tỷ lệ ận nhiễm H.P lứa tuổi từ 15-75 56%- 75,2% với xét nghiệm huyết học tỷ án lệ nhiễm thể bệnh qua nội soi người lớn vào khoảng 53-89,5% số bệnh viện thành phố lớn Tỷ lệ nhiễm H.P viêm dày mạn miền Bắc tiế Việt Nam từ 53-72,8%; thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [2],[3] n Viêm dày mạn không điều trị đặc biệt VDDMT sĩ Y Helicobacter pylori dương tính dẫn đến biến chứng không lường trước Một họ yếu tố coi tiền ung thư VDDMT có dị sản loạn sản ruột c [2],[4] Hiện VDDMT Helicobacter pylori dương tính điều trị nội khoa Xu hướng chung loại trừ nguyên nhân gây bệnh, diệt vi khuẩn H.P, bình thường hóa chức dày, nâng cao khả miễn dịch sinh học thể tăng cường qúa trình tái tạo niêm mạc dày Các thuốc y học đại nhiều cho hiệu cao tỷ lệ kháng thuốc H.P vấn đề quan tâm lớn nhà nghiên cứu.Vấn đề điều trị tiệt trừ H.P không đơn giản dùng thuốc kháng sinh mà phác đồ điều trị VDDMT H.P dương tínhcó hiệu cần phải phối hợp thuốc với trường hợp thất bại điều trị tiệt trừ H.P lần đầu phải dùng phác đồ điều trị thuốc Viêm dày mạn tính bệnh danh y học đại (YHHĐ) tình trạng tổn thương niêm mạc dày, cịn y học cổ truyền (YHCT) tình trạng rối loạn công tạng phủ Can, Tỳ, Vị thường mô tả bệnh phạm trù “Vị quản thống” Nguyên nhân gây chứng Vị quản thống theo YHCT có nhiều tập trung vào nhóm nguyên nhân bao gồm nội nhân, ngoại nhân bất nội ngoại nhân Trong y học cổ truyền tên Helicobacter pylori đối chiếu với chứng bệnh mà gây loại tà khí gây bệnh- nhiệt tà[5], [6],[7].Từ phát có mặt vi khuẩn Helicobacter pylori niêm mạc dày có thay đổi hẳn quan niệm nguyên nhân Lu gây bệnh, phương thức điều trị theo y học đại y học cổ truyền Y ận học cổ truyền có nhiều phương pháp để điều trị bệnh Các thuốc thảo dược có khả diệt vi khuẩn H.P có nhiều chứng minh thực nghiệm, án lâm sàng có hiệu điều trị cao Bài thuốc Vị quản khang (VQK) bước tiế đầu nghiên cứu đánh giá điều trị cho bệnh nhân Viêm dày mạn tính Bệnh n viện Đa khoa Y học Cổ truyền Hà Nội có tác dụng cải thiện tốt triệu chứng lâm sĩ sàng nội soi dày Tuy nhiên chưa có nghiên cứu cách toàn Y họ diện, hệ thống để khẳng định hiệu thuốc Vị quản khang bệnh c nhân Viêm dày mạn tính H.P dương tính Do nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: 1.Nghiên cứu độc tính cấp, độc tính bán trường diễn số tác dụng dược lý cao lỏng Vị quản khang động vật thực nghiệm 2.Nghiên cứu tác dụng điều trị cao lỏng Vị quản khang bệnh nhân viêm dày mạn tính Helicobacter pylori dương tính CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI 1.1.1 Nguyên nhân Viêm dày mạn tính tình trạng tổn thương niêm mạc dày nhiều nguyên nhân khác chia thành typ nguyên nhân: Typ A (Autoimmune): Do tự miễn Typ B (Bacteria): Do vi khuẩn Nguyên nhân gây viêm dày vi khuẩn Lu Helicobacter pylori chiếm đến 70-80% [1],[3],[8] ận Typ C (Chemical) : Do thuốc hóa chất án 1.1.1.1.Đặc điểm vi khuẩn H.P Helicobacter pylori (H.P) trực khuẩn Gram âm, hình cong hình tiế chữ S, đường kính từ 0,3- 1µm, dài 1,5-5 µm với 4-6 lơng mảnh đầu, n Y môi trường nhớt [8],[9], [10],[11] sĩ nhờ lơng với hình thể mà H.P chuyển động họ H.P thường cư trú lớp nhày tập trung chủ yếu hang vị sau c thân vị thấy H.P vùng có dị sản dày tá tràng Không thấy H.P bề mặt niêm mạc ruột vùng dị sản ruột dày H.P gắn chọn lọc vào vị trí đặc hiệu chất nhày vị trí glycerolipidic màng Nó sản sinh lượng lớn urease, lớn nhiều so với loại vi khuẩn khác, dày diện urease gần đồng nghĩa với có mặt H.P H.P tăng trưởng nhiệt độ 30-40 độ, chịu môi trường pH từ 5- 8,5 sống phần sâu lớp nhầy bao phủ niêm mạc dày, lớp nhày với bề mặt lớp tế bào biểu mô vùng nối tế bào Nhiễm H.P nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp người Tần suất nhiễm H.P thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế chủng tộc Ước tính có khoảng nửa dân số giới bị nhiễm H.P , chủ yếu nước phát triển với tần suất nhiễm cao từ 50-90% lứa tuổi >20 hầu hết trẻ em bị nhiễm độ tuổi từ 2-8 [1],[3],[12], Việt Nam thuộc vùng có tỷ lệ nhiễm H.P cao, vào khoảng> 70% người lớn Ở nước phát triển tuổi bị nhiễm thường >50 tuổi, chiếm 50% dân số[3] Tỷ lệ nhiễm H.P viêm dày mạn miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; thành phố Hồ Chí Minh 64,7%[3] H.P lây truyền qua nhiều đường như: miệng-miệng, phân- Lu miệng, dày-miệng dày- dày Ở nơi có điều kiện vệ sinh kém, ận nước thức ăn bị nhiễm nguồn lây lan quan trọng ban đầu [1],[13],[14],[15] 1.1.1.2 Cơ chế gây bệnh H.P án Nhờ hoạt động tiêm mao cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.P dễ tiế dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp niêm mạc dày để tồn n môi trường acid dịch vị Sau vận động vào lớp nhày dày, H.P bám sĩ dính vào biểu mô tiết nhiều men urease, phân hủy urea thành ammoniac Y họ dày, gây kiềm hóa mơi trường xung quanh, giúp H.P tránh công c acid-pesin dịch vị Amoniac độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy thành phần chất nhầy dày Mặt khác, sau bám vào màng tế bào thông qua thụ thể, H.P tiết nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thương trực tiếp tế bào biểu mô dày, gây thối hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện để acid – pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt loét [8],[16] Do H.P gây tổn thương niêm mạc dày làm giảm tiết somatostatin Chất sản xuất từ tế bào D có mặt nhiều nơi niêm mạc ống tiêu hóa có dày Lượng somatostatin giảm gây tăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17(từ hang vị), gastrin -34 (từ tá tràng) tăng không đáng kể Hậu làm tăng tế bào thành thân vị, tăng tiết acid HCL kèm theo tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin Đây yếu tố công chế bệnh sinh loét dày tá tràng H.P sản xuất nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng yếu tố trung gian hóa học viêm (các Interleukin, gốc oxy tự do), giải phóng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- chất trung gian quan trọng viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid- pepsin ăn mịn dẫn đến trợt loét Cơ thể bị nhiễm H.P, sản xuất kháng thể chống lại H.P Các kháng thể lại gây phản ứng chéo với thành phần tương tự tế bào biểu mô dày thể, gây tổn thương Lu niêm mạc dày[8],[13] ận Như tổn thương niêm mạc dày H.P gây viêm loét dày qua chế khác nhau: thay đổi sinh lí dày, nhiễm độc trực tiếp từ sản phẩm án vi khuẩn, phản ứng viêm với giải phóng nhiều sản phẩm phản ứng độc tố tiế khác Nếu nhiễm trùng khơng điều trị sau 10-20 năm teo niêm n mạc dày, làm tăng pH dày lên 6-8 Các tuyến bị mất, viêm teo niêm mạc sĩ dày dị sản ruột, điều khởi đầu cho giai đoạn ác tính [2],[8],[17],[18] Y họ 1.1.1.3.Các phương pháp phát H.P c Dựa sở phương pháp có cần nội soi dày tá tràng hay không người ta chia thành hai nhóm gồm phương pháp xâm phạm phương pháp không xâm phạm [3],[12],[19],[20],[21],[22] *Các phương pháp xâm phạm + Xét nghiệm urease: Nhằm phát men urease H.P Xét nghiệm dương tính có diện men urease làm giải phóng NH3, làm tăng pH biểu việc đổi màu thị từ vàng sang đỏ tía Đây xét nghiệm nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền hữu hiệu để chẩn đoán H.P Độ nhạy độ đặc hiệu > 95% [19],[22] + Nuôi cấy Nuôi cấy xét nghiệm đặc hiệu nhất, tiêu chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm H.P Trong trường hợp điều trị thất bại, nuôi cấy làm kháng sinh đồ xét nghiệm có ích gần để đánh giá tình trạng kháng thuốc H.P Mặc dù độ đặc hiệu cao, đạt gần 100% độ nhạy khác ảnh hưởng yếu tố mật độ vi khuẩn, điều kiện tiến hành nuôi cấy, môi trường nuôi cấy [3],[12], [21],[22] + Chẩn đoán MBH Đây xét nghiệm sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm H.P, với phương pháp nhuộm HE, Giemsa, Warthin-Starry Để tăng độ nhạy, dùng Lu phương pháp nhuộm hố mơ miễn dịch với kháng thể kháng H.P Độ nhạy độ ận đặc hiệu thử nghiệm > 95% Xét nghiệm cho phép đánh giá tổn thương NMDD[3], [20] án + Kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction): PCR kỹ thuật chẩn đốn có tiế phịng thí nghiệm tiên tiến chưa thơng dụng chẩn đốn n nhiễm H.P Độ nhạy phương pháp > 90% [20] Y họ + Xét nghiệm thở C13 C14 sĩ *Các phương pháp không xâm phạm c Nghiệm pháp thở khơng phương pháp chẩn đốn có độ nhạy độ đặc hiệu cao (> 90%) mà phương pháp đơn giản, dễ chấp nhận thử nghiệm phụ thuộc vào nội soi Đây xét nghiệm thường sử dụng để đánh giá sau điều trị cho trẻ em Tuy nhiên, giá cao nên cịn sử dụng Việt Nam [3],[20] + Xét nghiệm tìm kháng thể kháng H.P huyết Đây thử nghiệm phương pháp ELISA, thử nghiệm sử dụng để phát kháng thể IgG kháng H P Xét nghiệm có độ nhạy 90% Nhưng xét nghiệm huyết sử dụng để chẩn đoán theo dõi sau điều trị tiệt trừ H.P kháng thể tồn từ tháng đến năm kể từ bị nhiễm H.P sau tiêu diệt[19] + Xét nghiệm tìm kháng thể H.P nước tiểu Đây phương pháp không xâm lấn nhằm phát kháng thể kháng vi khuẩn H.P nước tiểu vòng 10 đến 20 phút phương pháp thường sử dụng tầm soát nhiễm H P, độ nhạy đạt 80% độ đặc hiệu 90%, giá trị cho chẩn đốn, theo dõi sau điều trị diệt trừ H.P [3],[19] + Xét nghiệm kháng nguyên phân Đây thử nghiệm ELISA nhằm phát kháng nguyên H.P Lu phân Độ nhạy 95% độ đặc hiệu 94% kể sau tiệt trừ H.P [3] ận 1.1.1.4.Chẩn đoán nhiễm H.P Hầu hết nghiên cứu H.P bệnh lý có liên quan tới nhiễm H.P án thống chẩn đốn nhiễm H.P có phương pháp chẩn đốn cho kết n tiế dương tính [3],[21] 1.1.2 Định nghĩa chẩn đoán viêm dày mạn tính sĩ * Định nghĩa Y họ VDDMT bệnh tiến triển với biến đổi tế bào biểu mô c dần tuyến hang vị, thân vị Sự biến đổi tế bào biểu mơ dẫn tới dị sản ruột, loạn sản Định nghĩa không loại trừ trường hợp bệnh tiến triển qua đợt tái phát xen kẽ với giai đoạn ổn định hay hoạt động hoạt động mạnh có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính mơ đệm mà trước thường dùng danh từ viêm dày cấp[23] *Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng VDDMT thường kín đáo, khơng có triệu chứng có khơng đặc hiệu.Triệu chứng hay gặp đau âm ỉ vùng thượng vị khơng có tính chất chu kỳ khơng đặc hiệu Ngồi đau âm ỉ thượng vị người bệnh cịn có số triệu chứng khác : đầy bụng, chậm tiêu, ợ hơi, ợ chua, tăng tiết nước bọt, buồn nôn, nôn khan, ăn kém, mệt mỏi, đại tiện nát, lỏng táo bón…Trên thực tế khám lâm sàng có giá trị chẩn đốn viêm dày mạn tính [8],[9] Chẩn đốn viêm dày mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi mơ bệnh học Trong mơ bệnh học tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn xác định VDDMT [23], [24] Hình ảnh nội soi, mô bệnh học lâm sàng viêm dày mạn tính khơng có mối tương quan, nhiều triệu chứng lâm sàng rầm rộ tổn thương lại nhẹ [8], [10],[11],[12] Lu Các xét nghiệm dịch vị chụp dày có uống thuốc cản quang ận nước ta dùng có giá trị chẩn đốn VDDMT 1.1.3 Phân loại viêm dày mạn án Chẩn đoán viêm dày mạn tính xác dựa vào kết mơ bệnh tiế học Có nhiều phân loại dày khác đề xuất ứng dụng từ trước n đến phân loại theo Kimura, Whitehead, Sydney System, OLGA Mỗi sĩ cách phân loại có ưu nhược điểm riêng điều gây không khó khăn Y c nhà bệnh học tiêu hóa với [17], [25],[26] họ nghiên cứu, trao đổi thông tin người làm nội soi, Hệ thống đánh giá viêm teo niêm mạc dày nội soi theo Kimura đời từ năm 1969 [17] Tuy nhiên giá trị lâm sàng hệ thống khẳng định cách rõ rệt vòng thập niên qua với kết nghiên cứu cho thấy có tương quan chặt biểu viêm teo niêm mạc nội soi đánh giá theo phân loại Kimura VDDMT đánh giá theo hệ thống Sydney cải tiến đánh giá nguy ung thư dày sau – 10 năm Hiện trung tâm nội soi giải phẫu bệnh Tiêu hóa Việt Nam đánh giá kết dựa theo hướng dẫn hệ thống phân loại Sydney năm 1990 hoàn thiện năm 1994, áp dụng rộng rãi giới [25] 1.1.3.1 Phân loại viêm dày theo hệ thống Sydney System Hội nghị tiêu hóa giới tổ chức Sydney năm 1990 đưa bảng phân loại viêm dày đến tháng 9/1994 có sửa đổi bổ xung với mục đích thống phân loại viêm dày sử dụng nhiều quốc gia.Hệ thống có phần gồm hệ thông phân loại dựa nội soi hệ thống phân loại MBH, hệ thống phân loại MBH trọng [25],[27] *Tổn thương viêm dày dựa hình ảnh nội soi Theo phân loại Sydney nội soi cần xác định vị trí tổn thương (Hang vị, thân vị, toàn dày), đánh giá tổn thương với mức độ (nhẹ, vừa, Lu nặng), xác định dạng tổn thương dựa tổn thương qua sát ận soi sở người ta phân biệt typ viêm dày sau [27],[28]: + Viêm dày xung huyết: niêm mạc dày tính nhẵn bóng, lần sần, có án mảng xung huyết, dễ chảy máu chạm đèn tiế + Viêm dày trợt phẳng: Trên niêm mạc dày có nhiều trợt nơng có giả n mạc bám, có trợt nông chạy dài nếp niêm mạc sĩ + Viêm dày trợt lồi: có nếp gồ bề mặt niêm mạc dày, đỉnh Y họ lõm xuống có nếp niêm mạc phù nề phì đại có trợt nơng c + Viêm dày teo: nhìn thấy nếp niêm mạc mỏng mạch máu bơm căng Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột (DSR) dạng đốm trắng + Viêm dày xuất huyết: Có đốm xuất huyết đám bầm tím chảy máu niêm mạc, chảy máu vào lòng dày + Viêm dày phì đại: niêm mạc tính nhẵn bóng nếp niêm mạc to, không xẹp bơm căng (nếp niêm mạc dày > 5mm) có đốm giả mạc bám + Viêm dày trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết, nếp niêm mạc phù nề phì đại có dịch mật dày * Viêm dày dựa mô bệnh học 10 Cách đánh giá mô bệnh học dựa chủ yếu vào phân loại Whitehead Đây phân loại hình thái học sử dụng phổ biến bao gồm hai loại [25],[27] *Viêm mạn nơng: hình ảnh thâm nhiễm nhiều bào tương đơn nhân bạch cầu mono chủ yếu phần ba vùng khe niêm mạc dày, tuyến dày phía bình thường *Viêm mạn tính teo: Là thương tổn có phối hợp biểu mơ tuyến tuyến.Tế bào viêm xâm nhập toàn chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích số lượng tuyến Lu  Mức độ viêm teo: Dựa vào mức độ giảm tuyến mà chia loại ận viêm teo nhẹ, vừa, nặng + Viêm teo nhẹ: Có tổn thương tế bào tuyến, giảm thể tích án + Viêm teo vừa: Hình ảnh trung gian viêm teo nhẹ viêm teo nặng Niêm tiế mạc trở nên mỏng teo tuyến, giảm số lượng tuyến, khoảng cách n tuyến trở nên xa nhau, có dị sản ruột xuất sĩ +Viêm teo nặng: số lượng tuyến giảm nhiều hẳn, tuyến lại phân Y c sản ruột thường gặp lan rộng họ bố theo nhóm, có nơi tế bào tuyến biệt hóa, chiều dày niêm mạc giảm rõ Dị  Mức độ viêm mạn: xác định mức độ viêm mạn dựa vào xâm nhập tế bào đơn nhân( lympho, tương bào, mô bào) + Viêm mạn tính nhẹ: Số lượng bạch cầu đơn nhân không nhiều rải rác mô đệm +Viêm mạn tính vừa: Số lượng bạch cầu đơn nhân tương đối nhiều phân bố rộng, quan sát thấy vi trường + Viêm mạn tính nặng: nhiều lympho, mô bào, tương bào, phân bố tập trung thành đám mô đệm