TỔNG QUAN
LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.1.1.Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Trước thế kỷ thứ XX, bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là bệnh lý đĩa đệm Năm 1927, Gutzeit là một tác giả người Đức lần đầu tiên mô tả bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Stookey (1928) báo cáo hội chứng chèn ép tủy do TVĐĐ cột sống cổ 7 trường hợp 1952 Leroy và Abbot áp dụng mổ lối trước cho một trường hợp bệnh lý cột sống cổ do loãng xương. Michelsen và Mixter (1944) đã nghiên cứu nhân bảy trường hợp tổn thương rễ do thoát vị chèn ép đĩa đệm cột sống cổ[34] Robinson và Smith (1955) mô tả đầu tiên bệnh lý rễ thần kinh cổ với các nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm, chồi xương và dầy dây chằng dọc sau bằng phương pháp mổ lối trước [114] Clarke và Robinson (1956) nghiên cứu HCCE tủy cổ và các biến đổi mạch máu, thoái hóa đĩa đệm gặp trong TVĐĐ [27], [114] Cloward (1958) trình bày kỹ thuật mổ lấy đĩa đệm bằng lối trước cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy, có sử dụng bộ dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật này [50]
Các tác giả Radharkrishman (1994) nghiên cứu dịch tể học của HCCE rễ tủy cổ [110] Carette (2005), Rao (2002, 2006) nghiên cứu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng HCCE rễ tủy cổ và điều trị TVĐĐ cột sống cổ [47,111,113] Abbed (2007) nghiên cứu sinh lý bệnh thoái hóa đĩa đệm vàTVĐĐ cột sống cổ [27].
Chấn đoán : Năm 1895 máy chụp Xquang ra đời, chỉ cho thông tin về hình ảnh xương sống, 1952 Brain cho rằng “ Hình ảnh Xquang rõ ràng về thoái hóa không nhất thiết bao hàm về thoát vị đĩa đệm [59,100].1957 Lindgren chụp ống tủy có bơm hơi, 1968 Hitsenberg chụp tủy sống co cản quang đã góp phần rất lớn trong thoát vị đĩa đệm [13,89] So với các phương pháp trên , máy cắt lớp vi tính ra đời ở Anh 1971 giúp nhiều trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, để chẩn đoán chính xác Dichiro và Chellinger 1976 đề nghị phối hợp với chụp tủy cản quang [9,59,100] Đến đầu năm 1980 máy chụp cộng hưởng từ ra đời là bước tiến lớn trong chẩn đoán hình ảnh , cho thấy được không gian 3 chiều cắt các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh đĩa đệm chèn ép ở mức độ nào và đặc biệt là không phát tia xạ như các phương pháp khác.[3,4,65] 2005 Nguyễn Quốc Dũng, Đặng Trần Đức nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [4,14 ]. Các tác giả đều xem CHT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thoát vị.
1.1.2 Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trong nước
TVĐĐ cột sống cổ chỉ được chú ý và phát hiện vào những năm 80 - 90 của thế kỷ trước 1981 Lê Xuân Trung, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho đã báo cáo 6 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được mổ trong đó có 4 trường hợp được mổ lối trước với bộ dụng cụ tự chế tạo theo nguyên tắc dụng cụ Cloward Các trường hợp này đều có ảnh hưởng trực tiếp từ chấn thương và tất cả các trường hợp đều cho kết quả tốt [15].
1995, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp Robinson tại bệnh viện Chợ Rẫy [23].
1996, tại bệnh viện Việt Đức và học viện Quân Y 103 đã áp dụng mổ sống cổ bằng đường mổ lối trước
Tháng 3/1999, Dương Chạm Uyên và Hà Kim Trung báo cáo 64 trường hợp mổ cột sống cổ lối trước tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc [24],
Năm 2000, Nguyễn Đức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp TVĐĐ cột sống cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức [7]
Tháng 12/2004 đến tháng 8/2007, Hoàng Minh Đỗ và cộng sự phẫu thuật 54 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng lối trước có hàn thân đốt sống bằng Cespace tại BV Thanh Nhàn – Hà Nội [5].
Năm 2005, Võ Văn Thành, Ngô Minh Lý và Trương Minh Hiển ở bệnh viện chấn thương chỉnh hình báo cáo 100 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm ở lối trước [16].
2007, Nguyễn Công Tô và Nguyễn Đình Hưng đã báo cáo phẫu thuật
24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hội chứng tủy bằng sử dụng Cespace hàn liên thân đốt có kết quả tốt [17].
Cùng với trào lưu hiện đại hóa các phương tiện chẩn đoán, trong nước ta cũng đã có các nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh dành cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [18] Các báo cáo khác của bệnh viện chợ Rẫy [19], Bệnh viện Chấn Thương chỉnh hình thành phố HCM Bệnh viện quân đội 175 [19],Học viện Quân Y 103 [6] đã cho thấy mối quan hệ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cộng với thoái hóa cột sống cổ điều trị bằng phẫu thuật lối trước cột sống cổ ở nước ta ngày càng nhiều.
Giải phẫu và liên quan của đĩa đệm
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ cổ chẩm đến đốt sống ngực T1 Mỗi đốt có 3 phần chính: thân, cung sau và các mỏm Giữa cung và thân có lổ đốt sống, tạo nên ống tủy khi các đốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa đựng tủy sống
Hình 1.1 Cột sống cổ nhìn phía sau [ ]
Hình 1.2 Thiết đồ cắt ngang qua C5 [ ]
Màng cứng Đám rối TM
Bảng sống Tuỷ sốngNhánh sau rễ TK
Vành thớ Đĩa đệm Nhân đĩa Đốt sống lucshka Khớp ĐM - TM đốt sống khớp Diện
Có hình trụ, trên và dưới được viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt này giáp với đĩa đệm, vì vậy đĩa đệm chịu lực trực tiếp từ thân đốt sống Mặt trên có hai gờ xương nổi lên ở hai bên và khớp với phần dưới của thân phía trên, ở giữa có tổ chức tạo keo, có cấu trúc như một khớp, có vai trò giữ đĩa đệm không lệch sang hai bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ.
Khoảng gian đĩa ( Intervetebral disc - IVD )
Khoảng gian đĩa là một cấu trúc mềm dẻo giữa hai phần thân đốt sống. độ mềm dẻo của cột sống tùy thuộc và khả năng phục hồi hình dạng của đĩa đệm qua các hình dạnh của cột sống, khoảng gian đĩa bao gồm nhân đệm (Nucleus pulosus – NP) chứa gelatin ở phần trung tâm và các vành thớ (Anulus fibrosus –AF) bao quanh nhân đệm.
1.2.2 Đĩa đệm Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, dày chừng 3mm gồm 2 phần chính : Phần chu vi là vòng sợi (Annulus fibrosus) rất đàn hồi, nhân nhày (Nunulus pulposus) nằm ở trung tâm hơi lệch ra sau
Nhân nhày (nucleus pulposus): Khi lóc mới sinh, nhân nhày to, mềm, giống như keo và được tạo nên bằng chất nhầy, như một tấm tận mỏng nằm giữa hai thân đốt.[38], [39], [40] Nhân đệm bình thường bao gồm: Một nhân giữ nước tốt chứa proteoglycan (PG ), những sợi colagen đan với nhau thành
1 cung sợi nước chiếm 80% trọng lượng nhân đệm ở trẻ em và người trẻ. Collagen II là thành phần chính của nhân đĩa đệm ở người (~80%) nhân collagen VI(~ 15%), IX (~1-2%), XI (~3%) và III (< 1%) đã được tìm thấy trong nhân đệm [39], [41]
Vành thớ: (Anulus fibrosus –AF) : Là một cấu trúc bè gồm 10 đến
20 lớp đồng tâm của các bó sợi collagen Các bó sợi này có độ dày khoảng 0,14 - 0,52 mm Toàn bộ chiều cao của đĩa sống chứa khoản 20-62 bó sợi Các bó sợi thẳng góc và liên tục thành từng lớp, khoảng cách giữa các bó sợi trung bình là 0,22mm chiều rộng, và được phủ đầy bởi chất gelatin Cấu trúc của vành thớ nham nhở vào 40% các lớp của vành thớ kết với nhau không hoàn toàn ở chu vi của mỗi đĩa sống tạo thành góc 20 o [90] Vòng sợi có một lớp ngoài mỏng hơn bằng collagen và một lớp trong rộng hơn bằng sụn sợi Các lá (lamellae) vốn lồi về phía ngoại vi là những vòng tròn không hoàn chỉnh Độ lõm của các lá ở mặt trong kết hợp với hình dạng bề mặt của nhân đệm Trên tất cả các phần tư của vòng sợi, vào khoảng nửa số lá là không hoàn chỉnh; tỷ lệ này tăng lên ở vùng sau bên Tsuji H (1993)[132] ghi nhận cấu trúc nham nhở trong phần sau của vành thớ chiếm phần lớn các bè làm tăng độ đan góc của các sợi và giảm sự kết nối giữa các bè Lớp ngoài của các bè vành thớ được gắn vào phần vòng sụn tăng trưởng của đốt sống trên và dưới Bè trong được gắn vào tấm tận của thân đốt sống Sợi collagen của vành thớ là type I (~70-80%) type V(~3%), type VI (~105), type IX (~1- 2%) và type III ( 3mm có thể ảnh hưởng đến diện tích lổ liên hợp
Hình ảnh cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, Xquang và cắt lớp vi tính cung cấp những thông tin về thoái hóa xương giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật cho phù hợp và phát hiện các bệnh phối hợp.
Trên phim cộng hưởng từ:
- Lớp cắt dọc trước sau cho thấy được hình ảnh:
Dấu hiệu tăng tín hiệu nội tủy có hay không, để bàn luận kết quả phục hồi sau khi giãi ép
- Kiểu thoát vị : Ra trước, vào thân sống, ra sau khối thoát vị dính liền hay đứt rời và số tầng thoát vị.
- Lớp cắt ngang cho thấy hình ảnh khối thoát vị nằm ở vị trí nào : Thoát vị trung tâm, cạnh bên phải hoặc bên trái …
- Tất cả bệnh nhân khi có các triệu chứng trong các hội chứng Rễ, Tủy, hoặc cả Tủy- Rễ.
- Trên hình ảnh cận lâm sàng phù hợp với triệu chứng, Đặc biệt phải có hình ảnh CHT xác định rõ vị trí và tầng thoát vị.
- Nếu ở những bệnh nhân lớn tuổi, mức độ thoát vị không phù hợp cần có thông tin về thoái hóa thì chụp thêm CLVT để có hướng điều trị thích hợp.
Tất cả bệnh nhân đều thực hiện theo phương pháp Smith- Robinson, Phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ theo đường mổ cổ trước bên
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa sau khi được gây mê toàn thân bằng đặt nội khí quản Đầu bệnh nhân có thể được đặt trên gối có vòng, hai vai kê lên hơi cao so với mặt bàn.
Thực quản phải được đặt ống thông để theo dõi tránh có thể bị chấn thương do co kéo. Đánh dấu vùng phẫu thuật Không kéo vai bệnh nhân Chúng tôi dán cằm bện nhân về phía đầu bàn mổ, cho phép kéo ngữa cằm ở vị trí ngữa tối đa Đầu được xoay nhẹ nhàng sang bên khoảng 10 độ từ đường giữa, nghiêng bên trái bộc lộ bên phải cổ, và ngược lại tùy theo thói quen của phẫu thuật viên, săn được trải, cổ được duy trì ở tư thế giảm áp lực đối với cơ và cột sống cổ giữ ở tư thế ngửa Săng trải không làm cản trở trong quá trình phẫu thuật đặc biệt là trong trường hợp có ghép xương và sử dụng dụng cụ cố định trong không gây chèn ép lên các thành phần phía trước cột sống Tay bệnh nhân được gói khép 2 bên chúng tôi kéo vai và kéo cánh tay bệnh nhân về hướng chân để tránh cản trở trong quá trình phẫu thuât và đặt màn tăng sáng kiểm tra Chúng tôi sử dụng vật liệu êm để tránh chấn thương cẳng tay, thần kinh ngoại biên, hệ thống mạch máu, cổ tay và bàn tay bằng cách gói 2 bàn tay và cổ tay trước khi sử dụng dụng cụ kéo.
Xác định vị trí các đốt sống qua da.
Có thể dùng tay để xác định vị trí các đốt sống qua da như: Xương móng thường ngang C3, sụn giáp ngang C5 và cũ cảnh ngang C6 Cũ cảnh là một mốc tin cậy nhất có thể sờ được C6 nếu không có móc giải phẫu tin cậy thì tốt nhất soi C-Arm trước mổ để xác định vị trí Đường rạch da.
Rạch da cho 1 hoặc 2 tầng đĩa thường theo nếp cổ Rạch da nên được kéo dài đến đường giữa và cơ ức-đòn-chũm đây là đường rạch da chúng tôi thường chọn vì có sẹo ít mờ mang tính thẩm mỹ cao nhiều bệnh nhân chấp nhận Rạch da dọc theo bờ cơ ức-đòn-chũm có thể sử dụng cho 3 hoặc 4 tầng mổ Cho 1 đến 2 tầng phẫu thuật đường rạch da thường 2 đế 3 cm theo chiều dài ở phía bên phải cổ và phía trong của cơ ức đòn chũm Việc chọn đường rạch da bên phải tránh làm tổn thương ống ngực [75] Hoặc bên trái dễ làm tổn thương dây thần kinh quặc ngược thanh quản Trong nghiên cứu của chúng tôi các phẫu thuật viên đều rạch da theo thói quen của mỗi người phù hợp với nhận xét của Russell (2004 )[115] Trong trường hợp đã có đường mổ cũ và đã có liệt dây thần kinh quặt ngược thì nên rạch da theo đường mổ cũ vì nguy cơ có thể gây liệt tiếp dây thần kinh quặt ngược nên rạch da bên dối diện [127].
Tầng được mổ sau đó được xác định bằng màn tăng sáng
Hình 2.2 Đường rạch da [ ] Đường vào trước thân sống [57]
Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân -Soi màng tăng sáng xác định tầng thoát vị
Việc bóc tách được thực hiện qua mô dưới da, cơ bám da cổ bằng dao điện kiểm tra lại tầng thoát vị bằng màn tăng sáng Dụng cụ kéo thực quản được sử dụng để hổ trợ việc kéo thực quản và khí quản vào bên trong Hệ thống bó mạch máu, thần kinh thanh quản trên và thần kinh quặt ngược thanh quản được bảo vệ và kéo ra ngoài
Dao điện được dùng để bóc tách mặt trước của cơ dài cổ khỏi bờ trước của thân đốt sống Khi dùng dao điện để tách bờ trong cơ dài cổ cần hết sức lưu ý nếu làm bỏng tố chức phần mềm trước cột sống bệnh nhân sẽ có nuốt khó sau mổ Đặc biệt nếu làm bỏng thực quản, đó là nguyên nhân gây thủng thực quản sau mổ [80] Việc bóc tách được thực hiện từ trên xuống dưới dọc theo bờ trước thân đốt sống tránh việc bóc tách lên quá phía trên hoặc quá phía dưới của khoảng gian đĩa Tránh làm tổn thương các sợi Sharpey trong quá trình bộc lộ tầng điều trị Có 2 thời điểm quan trọng trong quá trình phẫu thuật mà phải dừng để định hướng cấu trúc giải phẫu: Đường giữa của thân đốt sống
Bờ ngoài của đường bóc tách.
Mục tiêu này là để nhận biết đường giữa và 2 bên của ống sống để giải ép một cách đầy đủ cho tủy sống và rễ thần kinh ở mỗi tầng.
Ngoài việc giãi ép ra, nó còn giúp cho lúc đặt rọ, xương vào khoản gian đĩa và đặt nẹp cố định được chính xác.
Các kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
Bệnh nhân tới khám ở phòng khám được các bác sĩ khám và chẩn đoán xác định dựa vào các hình ảnh cận lâm sàng phù hợp với lâm sàng và ghi chép các thông tin về hành chính và tình trạng bệnh tật của bệnh nhân theo mẫu bệnh án được thiết kế sẳn Các hồ sơ trên được quan lý, kiểm tra chặt chẽ, các thông tin ghi chép đảm bảo đầy đủ, chính xác.
Thực hiện việc thu thập thông tin
Gồm nghiên cứu sinh, phẫu thuật viên, cộng tác viên đều nắm rõ mục tiêu của nghiên cứu, các biến số nghiên cứu cần thu thập, các yếu tố có liên quan đến bệnh lý thoát vị Các bệnh án sau khi hoàn thành đã được cán bộ hướng dẫn và nghiên cứu sinh kiểm tra lần cuối để đảm bảo độ chính xác và độ tin cậy của thông tin thu thập được.
Phân tích và sử lý số liệu
Các số liệu được phân tích theo phương pháp thống kê Y học.
Tát cả các số liệu được làm sạch và nhập vào phần mềm Epi-Ifo 6,04 và sau đó chuyển sang phần mềm SPSS 11.5 để phân tích.
Sai số và cách khắc phục
- Sai số chọn mẫu : Thống nhất các định nghĩa nghiên cứu
- Trực tiếp khai thác thông tin với bệnh nhân lúc khám bệnh, ít trường hợp khai thác qua mạng thông tin.
- Chọn bệnh nhân đúng tiêu chuấn.
- Mẫu hồ sơ thống nhất dễ hiểu dễ sử dụng.
- Thống nhất các ghi chép và thu thập số liệu.
Đạo đức nghiên cứu
Các thông tin riêng về bệnh lý của bệnh nhân trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt của trường Đại học Y Hà nội do Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định Nghiên cứu được Bệnh viện Việt Đức và Trường Đại Y Hà Nội chấp nhận.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân bố theo giới
Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới
Nhận xét: Có 29 nam, 43 nữ Tỉ lệ 40,3% / 59,7% Sự khác biệt giới tính không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.1.2 Tuổi, tỉ lệ phần trăm
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi
Nhận xét: Tuổi thấp nhất 21, tuổi cao nhất 72
Tỉ lệ mắc nhiều nhất từ 41 tuổi đến 60 tuổi ,chiếm 64% Có 25 trường hợp ở tuổi 41-50 nhiều nhất, chiếm 35%
So sánh tỉ lệ của 3 nhóm tuổi ≤ 40; 41-60; >60 ta thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05).
Bảng 3.26 Thời gian theo dõi trung bình (tháng):
Thời gian theo dõi trung bình ( Nr ) 24,25 ± 6,4 tháng.
Số bệnh nhân và triệu chứng trong nhóm bệnh lý rễ thần kinh cổ theo
Bảng 3.27 Kết quả triệu chứng cổ trước - sau mổ Điểm Triệu chứng Trước mổ Sau mổ
1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên, nhưng không nặng 5 2
0 Thường xuyên, nặng (Đau về đêm) 2
Tổng cộng 22 22 Điểm trung bình của triệu chứng cổ trước mổ: x ± s = 1,9 ± 0,97. Điểm trung bình của triệu chứng cổ sau mổ: x ± s = 2,55 ± 0,67
Tỉ lệ phục hồi 53,7 % Sự khác biệt về điểm trung bình trước và sau mổ của triệu chứng cổ là có ý nghĩa thống kê (P 0,05).
Bảng 3.31 Kết quả chức năng ngón tay trước - sau mổ Điểm Triệu chứng Trước mổ Sau mổ
- 1 Bất thường nhưng không ảnh hưởng đến công việc 5 2
- 2 ảnh hưởng đến công việc 1 1
Tổng cộng 22 22 Điểm trung bình của chức năng ngón tay trước mổ: x ± s = -0,32 ± 0,57.Điểm trung bình của chức năng ngón tay sau mổ: x ± s = -0,18 ± 0,5.
Tỉ lệ phục hồi 43,7% Sự khác biệt về điểm trung bình trước và sau mổ của triệu chứng cánh tay là không có ý nghĩa thống kê (P >0,05).
Triệu chứng thực thể
Bảng 3.32 Kết quả nghiệm pháp Spurling trước - sau mổ Điểm Triệu chứng Trước mổ Sau mổ
2 Đau cổ nhưng không giới hạn cử động 8 6
1 Đau cánh tay và dị cảm ngón tay có hoặc không giới hạn cử động 9 2
0 Đau cánh tay và dị cảm ngón tay có kèm với giới hạn cử động 5
Tổng cộng 22 22 Điểm trung bình của nghiệm pháp Spurling trước mổ: x ± s =1,14± 0,77. Điểm trung bình của nghiệm pháp Spurling sau mổ: x ± s = 2,55 ± 0,67.
Tỉ lệ phục hồi 75,8% Sự khác biệt về điểm trung bình trước và sau mổ của nghiệm pháp Spurling là có ý nghĩa thống kê (P 0,05).
Bảng 3.34 Kết quả chức năng vận động trước - sau mổ Điểm Khám vận động Trước mổ Sau mổ
Tổng cộng 22 22 Điểm trung bình của chức năng vận động trước mổ: x ± s = 0,95 ± 0,57. Điểm trung bình của chức năng vận động sau mổ: x ± s = 1,77 ± 0,43.
Tỉ lệ phục hồi 78,1% Sự khác biệt về điểm trung bình trước và sau mổ của chức năng vận động là có ý nghĩa thống kê (P 24 tháng ) Trong số này khi điều trị khỏi nguyên nhân chèn ép thì tình trạng teo cơ và rối loạn cơ tròn phục hồi rất chậm.
Phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ theo đường mổ cổ trước bên
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 72 bệnh nhân
+ Thời gian phẫu thuật trung bình là 56±17 phút/ tầng (dao động từ 65– 85 phút cho một tầng) (bảng
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 2,3 ± 0,9 ngày Giao động 2 - 5 ngày 2 ngày không có những biến chứng lớn, 5 ngày đối với các trường hợp có trục trặc, nhất là những bệnh nhân nhạy cảm với đau, Chúng tôi phải giữ lại thêm để dùng thuốc giảm đau, sau đó chúng tôi cho bệnh nhân xuất viện Đặc biệt trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật 15 bệnh nhân vẫn than phiều đau cổ nên cần dùng thuốc giảm đau.
Nuốt khó có 6 trường hợp, Khàn tiếng 5 trường hợp Các triệu chứng trên đều thoáng qua và giảm dần trong vòng 2- 3 tuần lễ So với Umberto Agillo, M.D người Ý , trong 45 trường hợp mổ thoát vị :
+ Thời gian phẫu thuật trung bình là 83 phút (dao động từ 75 – 95 phút cho một tầng) và 97 phút (dao động từ 95 – 105 phút cho hai tầng) Thời gian nằm viện trung bình là sau phẫu thuật là 1,51 ngày (1-2 ngày) không có những biến chứng lớn Đặc biệt trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật 5 bệnh nhân vẫn than phiều đau cổ và đau theo rễ nhẹ phải sử dụng thuốc giảm đau Thời gian phẫu thuật và nằm viện của chúng tôi lâu hơn, do số tầng mổ nhiều hơn, đau vết mổ nhiều hơn Có thể trong phẫu thuật dùng dao điện để cầm máu, bóc tách làm phù nề các mô mềm xung quanh. Đánh giá mức độ đau sau lần khám lại
Thời gian theo dõi trung bình là 24,25 ± 6,4 tháng Ở thời điểm trước mổ trong 3 hội chứng : Có 71/72 bệnh nhân có triệu chứng Đau cổ và hạn chế vận động cổ (98,61%) Vào thời điểm khám lại có 10 bệnh nhân không có cải thiện rỏ rệt (13,88%) Các triệu chứng đau thường giảm sau vài ngày đầu, và có chiều hướng giảm từ từ đến hết đau Trong lô nghiên cứu của chúng tôi,triệu chứng đau còn tồn tại là do các biến chứng như ở ( bảng 3.21) Biến chứng lúc khám lại có 14 còn đau và đâu trở lại Số bệnh nhân hết đau86,12% có ý nghĩa thống kê P = 0,0033 < 0,05, Kulkami AG (2007) [87] theo dõi 24 tháng hết đau là 89,8 %, Nguyễn Đình Hưng (2008) [10] VAS từ 7.1 trước mổ còn 1.8 So với các tác giả số liệu của chúng tôi là phù hợp
Phục hồi vận động và cảm giác:
Trong nghiên cứu của chúng tôi dựa vào thang điểm TANAKA cho hội chứng chèn ép rễ và JOA hội chứng chèn ép tủy và hội chứng chèn ép tủy- rễ trước và sau mổ để đánh giá tỉ lệ phục hồi, chúng tôi phân thành các Chức năng, dấu hiệu, triệu chứng theo cách chia chấm điểm của TANAKA, JOA cải tiến, và dùng công thức tính chỉ sổ phục hồi của JOA
Tỉ lệ phục hồi vận động.
Bảng 3.2.4 Tỉ lệ phục hồi chức năng làm việc 21,9 % P > 0,05
Bảng 3.2.5 Tỉ lệ phục hồi chức năng ngón tay 43,7 % P > 0,05
Bảng 3.3.3 Tỉ lệ phục hồi chức năng vận động 78,1% P < 0,05
- Triệu chứng trước mổ yếu nhẹ và yếu rỏ rệt có 19 trường hợp bình thường có 3 trường hợp sau mổ con 5 trường hợp yếu nhẹ, Trở lại bình thường 17 trường hợp (P < 0,05).
Bảng 3.4.1.chức năng chi trên.
Triệu chứng trước mổ: 15 trường hợp làm việc khó khăn 18 trường hợp có thể cài khuyu áo có đường kính nhỏ 15 trường hợp bình thường.
Triệu chứng sau mổ còn : 9 trường hợp làm việc khó khăn 10 trường hợp cài khuyu áo có đường kính nhỏ 29 trường hợp trở lại bình thường.
Bảng 3.4.2.chức năng chi dưới
Triệu chứng trước mổ: 18 trường hợp đi đứng khó khăn, nhưng không cần sự giúp đở 6 trường hợp ngồi xuống đứng lên cần có tay vịn 12 trường hợp bình thường.
Triệu chứng sau mổ còn : 9 trường hợp đi đứng khó khăn, nhưng không cần sự giúp đở 2 trường hợp ngồi xuống đứng lên cần có tay vịn 28 trường hợp trở lại bình thường.
Tất cả bệnh nhân ngay sau mổ mức độ cảm nhận được vận động tay chân có phần nhẹ nhàn và thao tác chính xác hơn Cụ thể như mức độ phục hồi ở mức chập nhận < 50% với P < 0,05 Mức độ phục hồi trong teo cơ phát triển rất chậm, chậm nhất là cơ ở bàn tay
Tỉ lệ phục hồi cảm giác:
Tỉ lệ phục hồi 55 % P > 0,05 (bảng 3.3.2)
Triệu chứng trước mổ: 18 trường hợp mất cảm giác nhẹ 2 trường hợp mất cảm giác nặng 2 trường hợp bình thường
Triệu chứng sau mổ còn : 10 trường hợp mất cảm giác nhẹ 0 trường hợp mất cảm giác nặng 12 trường hợp bình thường
Tỉ lệ phục hồi 23,8 % P > 0,05 (bảng 3.4.3)
Triệu chứng trước mổ: 28 trường hợp mất cảm giác nhẹ 7 trường hợp mất cảm giác nặng 15 trường hợp bình thường
Triệu chứng sau mổ còn : 10 trường hợp mất cảm giác nhẹ 6 trường hợp mất cảm giác nặng 24 trường hợp bình thường
Tỉ lệ phục hồi cảm giác trong hội chứng rễ cao hơn hội chứng tủy.
Phục hồi rối loạn cơ tròn.
Trong bệnh nhân có hội chứng tủy chúng tôi gặp 2 trường hợp có rối loạn cơ tròn với các mức độ diễn ra từ từ, có 1 trường hợp mất phản xạ tiểu phải đặt ống thông Trong số bệnh nhân của chúng tôi, trường hợp bí tiểu rất ít, nếu có là rất nặng chứng tỏ tủy bị chèn ép nặng Cần phải phẫu thuật sớm, Ở những trường hợp này chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân và gia đình tự chăm sóc tránh nhiễm khuẩn đường niệu , khi xuất viện biết chăm sóc và tập vận động tại nhà
Tổng số điểm TANAKA trước mổ 11.94 ± 1.72.
Tống số điểm JOA trước mổ 13,54 ± 1.79.
Tỉ lệ phục hồi trong hội chứng Rễ cao hơn hội chứng Tủy
Rất tốt và tốt: 87, 50 % Tạm chấp nhận 11,11% Xấu 1,39%.
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả như : KOKUBUN tỉ lệ tốt 83% MARAWI I : tốt và rất tốt đạt 83% Nguyễn Đình Hưng tốt và rất tốt đạt 92,5%.
Khi Cooper đánh giá chức năng hồi phục chi dưới trong 47.7% của bệnh nhân và mức độ cải thiện là 75.4%, gồm chức năng cải thiện đánh giá bằng JOA cải tiến Mức độ cải thiện tỉ lệ sức cơ khoảng 80- 90% đánh giá nhóm sau phẫu thuật giãi ép Tuy nhiên một nửa số bệnh nhân trong phục hồi chức năng cơ ở chi dưới có sự khác nhau, do nguyên nhân yếu cơ tứ đầu nên sau mỗ sự hoạt động còn hạn chế và mất cảm giác
Kết quả phục hồi độ ưỡn cột sống cổ sau mổ
Trong 72 bệnh nhân được chụp Xquang tư thế thẳng nghiêng trước mổ có 6 trường hợp số đo < 0 mm ( 8,3%) 31 trường hợp từ 0 – 6 mm , chiếm41,1% Đa số bệnh nhân có số đo 0-6 cm ở những bệnh nhân có hội chứng rễ làm hạn chế vận động cổ Trên phim Xquang tư thế nghiêng có số đo < 6 mm,Chúng tôi đều có kế hoạch chuẩn bị vật liệu thay thế có chiều cao thấp hơn bình thường Như khe đĩa đệm quá hẹp, thân đốt thoái hóa nhiều, và bị bệnh lâu ngày , không thể cố gắng phục hồi đúng chiều cao giãi phẫu bình thường được ,có thể chọn số nhỏ hơn, tối thiểu không < 5 mm chiều cao Nếu căng quá mức sẽ làm tăng áp lực nội đĩa trên và dưới có thể gây đau cổ sau mổ. [36,41 ] Khi chỉ số ưỡn cột sống cổ tăng, chiều cao lỗ tiếp hợp cũng được tăng lên, đây là điều rất quan trọng sẽ hạn chế đau tái phát sau mổ Theo nghiên cứu Brofeta R.(2000) thấy khi chiều cao gian đốt sống thấp thì tỷ lệ đau tái phát sau mổ là 22,4%, còn khi chiều cao này được duy trì tốt, tỷ lệ đau tái phát chỉ có 5,7% [107] Ngoài ra độ ưỡn còn phụ thuộc vào số tầng cố định
Thayđĩađệm 1 tầng Độ ưỡn < 6 mm trước mổ Độ ưỡn > 6mm sau mổ
Hình này minh họa điều gì? Cần nói rõ
Chúng tôi thấy trong 50 bệnh nhân mời khám lại và 22 bệnh nhân thông tin qua điện thoại.
Tính từ năm 2006 đến năm 2009 ( bảng 3.10)
Kết quả hồi phục hai hội chúng gần bằng nhau ( 0,62 ; 0,70 ).
Trong 13 bệnh nhân có 15 tầng được ghép.( bảng 3.8.1)
Không có tầng nào đặt PEEK.
7 tầng ghép xương tự thân ( 8,13 %),
Kết quả khám lại chúng tôi không gặp các biến chứng nào về vật liệu ghép,
Tính từ năm 2007đến năm 2009 ( bảng 3.11)
Tỉ lệ hồi phục hội chứng rễ cao hơn hội chứng tủy ( 0,73 ; 0,59 ).
Trong 18 bệnh nhân, có 23 tầng được ghép (bảng 3.8.2)
2 tầng ghép xương tự thân,
Kết quả khám lại có 3 bệnh nhân trong hội chứng tủy ở mức tạm chấp nhận ≥ 20 % 2 bệnh nhân trong hội chứng rễ ở mức tốt ≥ 50 % Trong số bệnh nhận này không có bệnh nhân nào thay thế đĩa đệm bằng xương, và Cespace
Năm 2007 tỉ lệ ghép xương tự thân ít, Đặt Cespace tăng và bắt đầu đặt PEEK Qua các số trên nói lên tần suất biến chứng ở những bệnh nhân đặt PEEK ở những bệnh nhân có hội chứng chèn ép tủy
Tính từ năm 2008 đến năm 2009 ( bảng 3.12)
Tỉ lệ hồi phục hai hội chứng gần bằng nhau ( 0,68 ; 0,66 )
Trong 41 bệnh nhân, có 48 tầng được ghép (bảng 3.8.3)
0 tầng ghép xương tự thân,
2 tầng đặt đĩa đệm nhân tạo.
Kết quả khám lại có 3 bệnh nhân trong hội chứng tủy ở mức tạm chấp nhận