Đánh giá tác dụng khung cđn fessa trong điều trị gãy hở xương cẳng chân tại bệnh viện việt đức trong năm 2004 2005

Bộ Y Tế Trờng Đại học Y Hà Nội Hồ Văn Bình Đánh giá tác dụng khung cố định FESSA điều trị gÃy hở xơng cẳng chân bệnh viện Việt Đức luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II Hà Nội - 2005 Bộ Y Tế Trờng Đại học Y Hà Nội Hồ Văn Bình Đánh giá tác dụng khung cố định FESSA điều trị gÃy hở xơng cẳng chân bệnh viện Việt Đức Chuyên ngành: Ngoại - Chấn thơng chỉnh hình Mà số: CK62720725 luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cÊp II Ngêi híng dÉn khoa häc: PGS Ngun Đức Phúc Hà Nội - 2005 Các chữ viết tắt luận văn FESSA: Fixateur Externe Du Service de Sante des Armees KXBN: Kết xơng bên KXBT: Kết xơng bên CĐN: Cố định ĐNT: Đinh nội tủy BN: Bệnh nhân CERNC: Cọc ép ngợc chiều 1/3 T: 1/3 1/3 G: 1/3 1/3 D: 1/3 dới 2XCC: xơng cẳng chân TNGT: Tai nạn giao thông TNLĐ: Tai nạn lao động CTCH: Chấn thơng chỉnh hình XQ: X-Quang Đặt vấn đề GÃy hở hai xơng cẳng chân loại gÃy phổ biến Theo thống kê Bệnh viện Việt Đức gÃy hở xơng cẳng chân chiếm 37,72% trờng hợp gÃy hở xơng dài, nguyên nhân chủ yếu TNGT Do đặc điểm giải phẫu mặt trớc xơng chày nằm sát dới da nên dễ dẫn đến gÃy hở, mô mềm tổn thơng nặng, khả nhiễm bẩn nhiều, nguy nhiễm khuẩn cao gây khó khăn cho điều trị Các phơng pháp cắt lọc cố định bột, kết hợp xơng bên hay xuyên đinh kéo liên tục đà bộc lộ nhợc điểm, đặc biệt trờng hợp gÃy hở có thơng tổn mô mềm nặng đến muộn Trong thực tế việc xử trí gÃy hở hai xơng cẳng chân tuyến số sai sót gây nhiều tai biến biến chứng Bệnh viện Việt Đức đà tiếp nhận số trờng hợp tuyến gửi với phần mềm bị nhiễm trùng nặng, vết mổ rộng lộ xơng viêm xơng Ngoài số tuyến điều trị tiếp nhận bệnh nhân gÃy hở hai xơng cẳng chân sơ cứu chuyển bệnh viện tuyến gây nên tốn kém, chậm thời gian phẫu thuật gây nên tải bệnh viện tuyến sau Trong thời gian gần việc sử dụng CĐN để cố định xơng gÃy kèm theo mét sè biƯn ph¸p can thiƯp nh tíi rưa dåi dới áp lực, cắt lọc triệt để che phủ xơng vạt chỗ trờng hợp lộ khuyết hổng xơng đà đợc nhiều tác giả nớc áp dụng có kết Hiện khoa chấn thơng chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức thờng sử dụng khung cố định điều trị gÃy hở hai xơng cẳng chân chủ yếu khung F.E.S.S.A Khung F.E.S.S.A cố định vững xơng gÃy, kỹ thuật đặt khung không phức tạp loại khung bên đơn giản gọn nhẹ giúp cho việc chăm sóc vết thơng sau mổ dễ dàng, điều trị khuyết hổng phần mềm, xơng thiếu da thuận lợi Để có đánh giá đầy đủ khung cố định FESSA điều trị gÃy hở phức tạp hai xơng cẳng chân tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá tác dụng khung CĐN FESSA điều trị gÃy hở xơng cẳng chân Bệnh viện Việt Đức năm 2004 - 2005 Mục tiêu đề tài: Đánh giá kết điều trị gÃy hở xơng cẳng chân khung CĐN FESSA Bệnh viện Việt Đức Nhận xét ®Þnh sư dơng khung FESSA ®iỊu trÞ g·y hë xơng cẳng chân Chơng Tổng quan 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến tổn thơng gÃy xơng kỹ thuật điều trị Hình 1.1 Xơng cẳng chân [17] - Cẳng chân gồm xơng, xơng chầy xơng phía trớc, xơng mác phía sau xơng phụ Xơng chầy xơng cong chữ S, tiếp khớp với xơng đùi, chịu tỳ nén thân ngời Thân xơng chầy hình lăng trụ tam giác to dới nhỏ gồm mặt (trong, ngoài, sau) bờ Bờ trớc cứng nên thuận lợi cho việc bắt cọc vít (fiche) [17,2] Hình 1.2 Cơ cẳng chân [17] - Sự phân bố cẳng chân không đều, mào chầy mặt xơng chầy dới da, che phủ; da vùng dính vào xơng di động Mặt trớc có duỗi che phủ nhng phía trớc mỏng Riêng mặt sau xơng chày đợc gấp tam đầu cẳng chân to, dày che phủ có lực co gấp mạnh gấp lần duỗi [22, 3] Do nên bị chấn thơng gÃy xơng chầy dễ gÃy hở đầu xơng chọc thủng da mặt trớc trờng hợp lực chấn thơng mạnh gây lóc da rộng, bầm dập nhiều - Mạch máu nuôi xơng chày có ba hƯ thèng chÝnh lµ: + HƯ thèng èng tuỷ + Hệ thống đầu hành xơng + Hệ thống màng xơng Động mạch nuôi thân xơng chầy động mạch nuôi xơng tách từ động mạch chầy sau vào lỗ nuôi xơng mặt sau xơng chầy, chỗ nối 1/3 G 1/3 T, ®i vµo èng tủ råi tiÕp nèi víi ®éng mạch đầu hành xơng Động mạch nuôi xơng dễ bị tổn thơng gÃy xơng vùng động mạch hành xơng thay đáng kể việc nuôi xơng (Mbrook 1980) Vì cẳng chân gÃy phía ngoại vi phục hồi lu thông máu chậm Hệ thống mạch máu màng xơng chủ yếu động mạch quanh xơng động mạch chầy trớc tạo nên Mặt trớc cẳng chân nên mạch máu màng xơng Theo nghiên cứu J Macnab cộng (1974) cẳng chân bình thờng máu hệ mạch màng xơng cung cấp từ 10 - 30% số lợng máu nuôi vách xơng cứng mà Nhng trờng hợp hệ động mạch tuỷ xơng bị thơng tổn gÃy xơng, đóng đinh nội tuỷ hệ mạch phát triển để nuôi d hệ mạch phát triển để nuôi d ỡng vùng xơng rộng bình thờng Tuy vậy, trờng hợp phải thời gian dài nên hai đầu xơng gÃy bị thiếu máu nuôi dỡng dễ bị nhiễm trùng xơng bị gÃy hở mổ kết xơng (theo N Han, cộng -1984) Hình 1.3 Thiết đồ ngang điểm cẳng chân trái [17] - Hệ thống tĩnh mạch ống tuỷ qua vi tĩnh mạch vỏ xơng nối với hệ tĩnh mạch màng xơng Với phơng pháp chụp tĩnh mạch cản quang, I.F Connolly cộng (1980) đà chứng minh đợc chừng tuần hoàn tĩnh mạch bị tắc cha có liền xơng [2] Các động tác lọc cốt mạc rộng khỏi thân xơng, đóng đinh nội tuỷ làm ảnh hởng tới nuôi dỡng vỏ xơng cứng gây tổn thơng hệ vi tĩnh mạch yếu tố không lợi cho trình liền xơng - Xơng chầy có hình dáng thay đổi từ xuống dới nên bị gÃy khó nắn chỉnh Đặc biệt xơng chịu lực uốn bẻ khoẻ lực xoắn vận Sự phân bổ không làm xơng chầy chịu uốn bẻ lớn phía sau phía lại chịu kéo tối đa tỳ nén phía trớc chịu nén ép chủ yếu (theo T.Kimura - 1977) Đây điểm cần lu ý để chọn vị trí đặt khung CĐN cho hợp lý 1.2 Thơng tổn giải phẫu gÃy hở hai xơng cẳng chân Đối với gẫy hở hai xơng cẳng chân, lực chấn thơng gây gÃy xơng gây tổn thơng da, cơ, mạch máu thần kinh Có nhiều cách phân loại gÃy hở khác - Couchoix (1957) dựa vào thơng tổn da đà phân loại [40] - Duparc Huten (1981) dựa cách phân loại Couchoix đà đề nghị bảng phân loại có tính tiên lợng Cách phân loại chủ yếu dựa vào thơng tổn phần mềm [40] Bảng 1.1 Phân loại gÃy hở Duparc Lo¹i Lo¹i Lo¹i I Lo¹i II Lo¹i IIIA Lo¹i IIIB Mô tả Gẫy xơng kín nhng có nguy hoại tử da Vết thơng không kèm theo lóc da rộng đụng giập, mép vết thơng chảy máu tốt Sau cắt lọc tiết kiệm khâu kín mà da không căng Vết thơng giập nát cã lãc da kÌm theo, nhng cã thĨ ®ãng kÝn sau cắt lọc Định nghĩa công nhận nguy hoại tử da tiến triển Vết thơng mÊt da diƯn hĐp, c¸c mÐp da sèng, hy väng che phủ vết thơng nhanh trình liền sẹo có điều khiển Vết thơng da rộng nằm vùng da bị lóc, giập nát có nguy hoại tử thứ phát làm tăng diện tích da ban đầu - Cách phân loại Byrd (1981) cách phân loại tính đến tổn thơng mô mềm xơng có tơng quan tỷ lệ thuận lực chấn thơng khả sống mô mềm Lực chấn thơng đợc đánh giá hình ảnh gÃy xơng phim XQ Bảng 1.2 Phân loại gÃy hở Byrd Loại Loại I Mô tả Lực sang chấn nhẹ: GÃy xoắn, chéo, không di lệch Vết thơng nhỏ cm, tơng đối Tới máu tủy màng xơng tồn