Đánh giá tác dụng khung cđn fessa trong điều trị gãy hở xương cẳng chân tại bệnh viện việt đức trong năm 2004 2005

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

102 bệnh nhân gãy hở hai xơng cẳng chân không phân biệt giới đợc điều trị phẫu thuật bằng khung cố định ngoài FESSA tại Bệnh viện Việt Đức từ 4/2004 đến 12/2004, có đủ hồ sơ bệnh án rõ ràng, có phim Xquang trớc và sau mổ và có địa chỉ, số điện thoại có thể liên hệ đợc.

Những bệnh nhân hồ sơ bệnh án không rõ ràng, thiếu phim chụp trớc, sau mổ và địa chỉ thiếu số nhà, thôn xóm không liên hệ đợc.

Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, tiến cứu mô tả

- Hồi cứu bệnh án các bệnh nhân đợc điều trị gãy hở xơng cẳng chân bằng CĐN khung FESSA tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ 4/2004 đến 8/2004 Số bệnh nhân hồi cứu là 65.

- Tiến cứu: các bệnh nhân đợc điều trị gãy hở xơng cẳng chân bằng CĐN khung FESSA tại Bệnh viện Việt Đức từ 9/2004 đến 12/2004 Số bệnh nhân tiến cứu là 37.

- Tra cứu hồ sơ bệnh án tại phòng lu trữ theo bệnh án mẫu

- Khám lại bệnh nhân theo hẹn định kỳ

- Thăm khám lâm sàng toàn thân, tại chỗ tổn thơng

- Phân loại gãy hở theo Gustilo

- Chỉ định điều trị phẫu thuật kết xơng bằng khung CĐN FESSA.

- Theo dõi, đánh giá diễn biến của thơng tổn phần mềm xơng trong thời gian hËu phÉu.

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi đợc phẫu thuật

- Kết quả cố định xơng

- Phơng pháp xử trí vết thơng phần mềm kỳ đầu

- Khả năng cố định vững chắc của khung

- Kết quả điều trị vết thơng phần mềm

- Các điều trị tiếp theo

- Kết quả phục hồi chức năng

- Các biến chứng và nhợc điểm của khung FESSA

Số liệu đợc xử lý nhờ sự giúp đỡ của bộ môn toán tin Trờng Đại học Y

Hà Nội bằng chơng trình: SPSS 12.0 Nhập số liệu bằng chơng trình Excel.

Trong nghiên cứu mô tả chúng tôi dùng phơng pháp tính toán tỷ lệ phần trăm, bách nhị phân, trung bình, độ lệch chuẩn

Trong nghiên cứu phân tích, đối với các biến rời rạc dùng thuật toán  2 ,hoặc Fisher Exact khi thuật toán  2 không áp dụng Đối với biến liên tục dùng thuật toán t-student ANOVA hoặc test Mann-Whitney, Krusal-Walish khi biến đó phân bố không chuẩn.

Kỹ thuật điều trị gãy hở 2 xơng cẳng chân bằng khung CĐN FESSA

Khung FESSA của Pháp gồm FESSA số 1, số 2, số 3 tùy từng thế hệ khung mà có tính năng u việt hơn.

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chủ yếu khung FESSA số 1 gồm

+ ống có d = 18mm, dày 2mm, dài 28cm, có 4 hàng lỗ chạy dọc cách đều nhau

+ Đinh vít có ren đờng kính 5mm

Ngoài ra còn có các vít để cố định các đinh vào ống

Tôn trọng các nguyên tắc cơ bản của điều trị gãy xơng hở phải:

- Đảm bảo cố định vững ổ gãy

- Xử lý đợc thơng tổn da và phần mềm

Kỹ thuật điều trị bằng khung cố định ngoài FESSA gồm các bớc sau:

- Toàn thân: đánh giá đầy đủ các thơng tổn kèm theo gãy hở hai xơng cẳng chân Phòng và chống choáng Xử lý các thơng tổn nguy hại đến sự sống trớc Dùng kháng sinh trớc mổ Phòng uốn ván: SAT và AT Vô cảm: hoặc tê tuỷ sống hoặc gây mê nội khí quản

- Chi gãy: đánh chải toàn bộ đùi - cẳng - bàn chân bằng nớc muối sinh lý + xà phòng, hoặc tốt nhất bằng dung dịch Bétadine

- Cắt lọc da và phần mềm:

+ Thì một: xén mép da (tiết kiệm, khi có thể đợc), cắt lọc tổ chức mỡ dới da bị dập nát, lấy bỏ các dị vật Thay găng và dụng cụ mổ.

+ Thì hai: cắt lọc tổ chức dập nát ở sâu Mở rộng vết thơng theo trục của chi, cắt nới cân sâu, lấy hết dị vật, mảnh xơng vụn, máu tụ Kết hợp bơm rửa vết thơng bằng nớc muối sinh lý ấm, pha Bétadine.

- Chuẩn bị lắp đặt dụng cụ cố định ngoại vi

+ Dùng một nẹp A0 ngắn áp vào mặt trớc hoặc mặt ngoài xơng chày, nơi ổ gãy, dùng Davier cố định tạm nẹp với xơng

Ngay sau thì này có thể xử lý thơng tổn mạch máu hoặc thần kinh kèm theo.

2.3.2.3 Đặt khung cố định ngoài FESSA

- Chọn mặt trớc cẳng chân để cắm các đinh từ mào chầy ra thành sau.

- Xác định vị trí xuyên các đinh

- Đặt ống song song với mào chầy, xuyên đinh đầu tiên ở vị trí xa đờng gãy nhất của một đầu xơng Rạch da 0,5 - 0,8cm dùi kim Trocar qua phần mềm vào sát xơng, rút nòng Dùng mũi khoan sắc d = 4mm khoan từ từ theo nòng dẫn, vừa khoan vừa bơm nớc vào tại chỗ Sau đó dùng khoan tay để bắt các vít tự ren d = 5mm theo lỗ khoan sẵn Các động tác khoan, bắt đinh vít vào xơng đều thực hiện qua các lỗ của ống Đinh thứ 3, 4 đặt ở vị trí gần đờng gãy. Đinh thứ 5, 6 đặt giữa hai đinh xuyên trớc ở mỗi đầu xơng

Hình 2.1 Thứ tự xuyên các đinh

Hạ cho ống xuống cách mào chầy 2 - 2,5cm là vừa, vặn chặt các vít chốt đinh sẽ tạo ra một hệ thống cố định vững chắc Sau đó bơm rửa kỹ, cắt lọc bổ sung và đặt sonde dẫn lu Cố gắng che phủ xơng lộ nhng da để hở hoặc chỉ chờ với trờng hợp gãy hở độ III.

- Động tác kiểm tra độ vững chắc của khung làm ngay sau khi kết xơng. Gấp duỗi cổ chân và khớp gối thấy ổ gãy vẫn vững là đợc.

Với những trờng hợp gãy hở đến muộn, ổ gãy bị nhiễm khuẩn:

+ Dùng kháng sinh toàn thân

+ Can thiệp tối thiểu: mổ dẫn lu mủ, cắt lọc hoại tử, nắn chỉnh xơng gãy + Cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài

Săn sóc bệnh nhân sau mổ

- Gác chân mổ lên giá Braun

- Thay b¨ng sau 24 - 48 giê rót dÉn lu

- Nếu để chỉ chờ, thắt khi vết thơng sạch, thờng sau 48 - 72 giờ.

- Kháng sinh dùng một đợt 7 ngày

- Từ ngày thứ 4,5 sau mổ cho bệnh nhân tập vận động khớp gối, cổ chân chủ động.

- Hằng ngày thay băng vết thơng, rửa cồn 70 độ các chân đinh và quấn gạc tẩm dung dịch Betadin 10% quanh chân đinh.

- Khi đã hoàn thành các bớc điều trị phẫu thuật tiếp theo (nếu có) cho bệnh nhân về nhà, hớng dẫn thay băng chân đinh Định kỳ một tháng kiểm tra mét lÇn.

- Giữ khung 2 - 3 tháng, chụp phim có can non thì rút khung, bó bột Sarmiento thêm 2 - 3 tháng nữa tuỳ từng bệnh nhân.

- Việc tháo khung đợc làm ngay ở buồng tiểu phẫu với một liều giảm đau an thần nhẹ.

Kỹ thuật xử trí phẫu thuật tiếp theo

2.5.1 Kỹ thuật che phủ những khuyết hổng phần mềm.

- Những khuyết hổng da thuần tuý không lộ gân, xơng, mạch máu, thần kinh thực hiện ghép da mỏng khi tổ chức hạt đẹp hoặc khâu da kỳ 2 nếu diện hẹp.

- Với các khuyết hổng da lộ xơng Sau khi cắt lọc vết thơng, kết hợp x- ơng bằng khung cố định ngoài FESSA tiến hành chuyên vạt cơ sinh đôi, cơ dép để che phủ xơng kết quả rất tốt.

- ở vị trí 1/3 T, 1/3 G cẳng chân: Tạo hình phủ độn bằng vạt cơ sinh đôi trong bằng đờng mổ mặt sau trong 1/3 G - T cẳng chân theo bờ sau trong xơng chầy tách cơ sinh đôi trong khỏi cơ sinh đôi ngoài và cơ dép, giữ lại cuống ở trên, xoay vạt cơ ra trớc che phủ diện khuyết hổng Sau đó ghép da mỏng tự thân lên trên Một số trờng hợp dùng vạt da cơ sinh đôi trong, một trờng hợp nữa dùng vạt da cân sinh đôi trong.

- ở vị trí 1/3 G - D cẳng chân: Những trờng hợp khuyết hổng da diện hẹp nông, lộ xơng chày ở ngay mào chày sử dụng vạt da cân bờ ngoài cuống trung tâm Hoặc sử dụng vạt da cân bờ ngoài có 2 cuống Đây chính là dạng hiện đại của đờng rạch chống căng kinh điển Về kỹ thuật phải bóc vạt da cân thành một khối chuyển sang che phủ phần xơng lộ Diện thiếu da do lấy da đ- ợc ghép da mỏng tự thân ngay.

2.5.2 Kỹ thuật ghép xơng sớm

- Chỉ định cho các trờng hợp khuyết hổng xơng (1/3 - 1/2 chi vi thân x- ơng ) và mất đoạn xơng 2 - 3cm Khoảng mất đoạn xơng đợc đo theo quy ớc là giá trị trung bình của khoảng mất đoạn xơng ở thành trớc và thành sau [29].

- Điều kiện ghép xơng sớm là: Vết mổ liền sẹo tốt, không viêm rò, khung CĐN vững chắc.

- Thời điểm ghép xơng sớm, sau 8 - 10 tuần từ lúc mổ kết xơng CĐN.

- Nguyên liệu ghép: Dùng xơng mào chậu tự thân hoặc xơng đồng loại bảo quản đông khô.

- Sau mổ bệnh nhân không cần bó bột, vẫn giữ nguyên khung cố định ngoài.

Cơ sở đánh giá kết quả

2.6.1 Kết quả liền xơng và mức độ nhiễm khuẩn (Theo Larson 1967 và Bostman 1980).

Mức độ Kết quả liền xơng Mức độ nhiễm khuẩn

Rất tốt Xơng thẳng trục nh bên lành Liền da kỳ đầu

Trục xơng mở góc ra ngoài hay tríc < 5 0

Mở góc ra sau, vào trong 10 0 Chân thuổng Nhiều

Kém Không chịu đợc Cứng khớp Cứng khớp Nặng

Kết quả nghiên cứu

Phân bố tuổi và giới

3.1.1 Phân bố giới của 102 bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới đối tợng nghiên cứu

Từ kết quả trên ta thấy nam chiếm tỷ lệ lớn gấp ba lần nữ, có thể do nam tham gia giao thông và lao động nhiều hơn.

3.1.2 Phân bố tuổi các bệnh nhân

Bảng 3.1 Tuổi các bệnh nhân

- Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 12

- Bệnh nhân lớn tuổi nhất: 70

- Lứa tuổi 20-39 gặp nhiều nhất 55,9% Đây là lực lợng lao động chính của gia đình và xã hội.

Sự phân bố giữa nhóm tuổi và giới có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Nguyên nhân gãy xơng cẳng chân

Bảng 3.2 Nguyên nhân gãy xơng

Nguyên nhân Số BN (n2) Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.2 Phân bố nguyên nhân gãy xơng

Qua bảng này thấy TNGT chiếm 89,2% thấy đợc mức độ nghiêm trọng củaTNGT hiện nay Sự phân bố nguyên nhân gãy xơng và giới tính có p > 0,05 (p 0,396) nên không có ý nghĩa thống kê.

Nơi gửi bệnh nhân và xử trí của các tuyến

Bảng 3.3 Nơi gửi bệnh nhân

Nơi gửi Tỉnh Huyện Tự đến Tổng

Tỷ lệ % 49,0 24,5 26,5 100,0 Qua bảng này thấy bệnh nhân đã qua tuyến tỉnh nhiều 50% nhng việc xử trí hầu hết là cố định và kháng sinh, chỉ có 1 trờng hợp CĐN khung FESSA bị lộ xơng lớn.

Số bệnh nhân bỏ qua các tuyến đi thẳng đến Bệnh viện Việt Đức có tỷ lệ lớn 26,5% gây nguy hiểm cho ngời bệnh và quá tải cho Bệnh viện Việt Đức.

Bảng 3.4 Xử trí của tuyến gửi bệnh nhân

Cách xử trí Cố định-

Cố định nẹp Khâu kín Kết hợp xơng Tổng số

- Các bệnh nhân qua tuyến tỉnh đã đợc sử dụng kháng sinh trớc khi chuyển điều này giúp khả năng chống nhiễm khuẩn tổn thơng tốt.

- Có 5 bệnh nhân chiếm 4,9% khâu kín vết thơng tại tuyến xã và huyện, khi đến cắt chỉ vết thơng còn bẩn và đã có mùi hôi Điều này rất nguy hiểm vì nguy cơ nhiễm khuẩn yếm khí.

- Có 2 bệnh nhân kết hợp xơng: mộ bệnh nhân CĐN khung FESSA lộ x- ơng chầy 7 cm ở tuyến tỉnh, một đinh nội tủy Kuncher nhiễm trùng Hai bệnh nhân này phải mổ lại CĐN khung FESSA kết quả tốt.

Vị trí, hình thái gãy xơng

Bảng 3.5 Vị trí gãy xơng

Vị trí 1/3 T 1/3 G 1/3 D Gãy 2 tầng Phải Trái

- Gãy chân trái gặp nhiều gấp 3 lần chân phải.

- Đặc biệt có 7 bệnh nhân chiếm 6,9% gãy 2 tầng 3 đoạn là loại gãy nặng cả về xơng, phần mềm và phức tạp cho việc điều trị.

Bảng 3.6 Hình thái gãy xơng

Hình thái gãy Gãy ngang Gãy xoắn vát Gãy có mảnh rời

Gãy có mảnh rời với tần suất xuất hiện rất lớn 62,3% chứng tỏ lực chấn thơng rất lớn và điều này chứng tỏ phần mềm cũng tổn thơng nhiều vì theo Byrd lực chấn thơng luôn tỉ lệ thuận với tổn thơng phần mềm Sự phân bố giữa vị trí gãy xơng và hình thái gãy xơng có p > 0,05 (p = 0,876) nên không có ý nghĩa thống kê.

Phân độ gãy hở xơng các bệnh nhân theo GUSTILO

Bảng 3.7 Phân độ gãy hở theo bảng phân loại của GUSTILO

Phân độ Độ I Độ II Độ III

Biểu đồ 3.3 Phân bố độ gãy trong nghiên cứu

- Gãy hở độ III B gặp nhiều nhất 37,3%

- Gãy hở độ III nói chung lớn chiếm 63,7%. Điều này cho thấy lực chấn thơng lớn và so với các nghiên cứu của những năm 90 thì độ III B tăng rất nhiều.

- Độ II chiếm tỷ lệ cao trong nghiên cứu 36,3% đây cũng là vấn đề cần xem xét lại vì một số ca gãy hở độ II có thể phẫu thuật kết hợp xơng bên trong cấp cứu hay trì hoãn ở các bệnh viện tỉnh nếu bệnh nhân đến sớm.

Tổn thơng kết hợp

Bảng 3.8 Tổn thơng kết hợp

Tổn thơng kết hợp Số BN Tỷ lệ %

Thơng tổn mạch chi dới 3 11,5

- Trong tổn thơng kết hợp có gãy xơng đùi 10 trờng hợp chiếm 38,5%, trong đó đều gãy cùng bên với xơng cẳng chân, có một gãy hở IIIA 1/3 giữa xơng đùi phải CĐN khung FESSA.

- Các trờng hợp trên sau khi CĐN khung FESSA xơng cẳng chân đợc xuyên đinh kéo liên tục và đợc mổ KHX bên trong sau đó 7 đến 10 ngày, điều này cho ta thấy tính u việt của khung CĐN FESSA trong điều trị tổn thơng kết hợp gãy hở cẳng chân và gãy kín đùi cùng bên.

Thời gian tính từ lúc bị thơng tới khi đợc mổ CĐN khung FESSA tại Bệnh viện Việt Đức (n=102)

Bảng 3.9 Thời gian tính từ khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật

Thời gian Trớc 6h Trớc 12 h 12-24 h 24-52 h Tổng

- Qua bảng 3.9 ta thấy gãy hở độ III là 63,7% chứng tỏ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tổn thơng xơng và mô mềm nặng, thêm vào đó bệnh nhân đợc mổ muộn thời gian từ khi bị tai nạn đến khi đợc mổ sau 6h chiếm 97,1% điều này thực sự gây khó khăn cho điều trị và nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao theo nhận định của nhiều tác giả trong và ngoài nớc.

- Thời gian phẫu thuật muộn nguyên nhân là bệnh nhân từ các tuyến xa thời gian vận chuyển nhiều, mặt khác khi đến Bệnh viện Việt Đức do thiếu bàn mổ nên không triển khai mổ sớm đợc.

Biện pháp xử trí vết thơng phần mềm kì đầu và kết quả điều trị vết th- ơng phần mềm

3.8.1 Biện pháp xử trí vết thơng phần mềm kì đầu (n2)

Bảng 3.10 Biện pháp xử trí vết thơng kì đầu (n2)

Cắt lọc, khâu kín kỳ đầu 41 40,3

Cắt lọc, xẻ bên đối diện, trợt vạt da 4 3,9

Cắt lọc, xoay vạt cân-da che phủ 11 10,8

Cắt lọc, xoay vạt cơ có cuống 23 22,5

Cắt lọc, để hở vết thơng 23 22,5

Kết quả trên cho thấy chúng tôi đã dùng các phơng pháp trợt vạt da, xoay vạt da cân có cuống hoặc vạt cơ che phủ ổ khuyết hổng lộ xơng chiếm 37,2%. Việc phát hiện ra các vạt tại chỗ có cuống nuôi đã trở thành cứu cánh trong điều trị gẫy hở 2 XCC Sử dụng khung CĐN FESSA số 1 đã tạo điều kiện thuận lợi lớn trong theo dõi diễn biến tại chỗ của vết thơng và chăm sóc vết th- ơng, đây là u điểm lớn mà các phơng pháp khác khó đạt đợc.

3.8.2 Kết quả điều trị vết thơng phần mềm

Bảng 3.11 Kết quả điều trị vết thơng phần mềm (ng)

Kết quả Độ II Độ IIIA Độ IIIB Độ IIIC Tỷ lệ % Tổng

Rất tốt Tốt Trung bình Kém Kết quả

Biểu đồ 3.4 Kết quả điều trị vết thơng phần mềm

- Số bệnh nhân tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ cao 77,6% qua nghiên cứu chúng tôi thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật rất thấp, đây là kết quả dùng kháng sinh dự phòng trớc mổ, của việc tới rửa trớc mổ sạch với nhiều nớc, cắt lọc triệt để và chăm sóc vết thơng tốt sau mổ.

- Vấn đề ghép da mỏng nhờ sự phối hợp của Viện Bỏng quốc gia đã đa lại kết quả tốt so với các nghiên cứu trớc đây.

Kết quả cố định xơng gãy sau phẫu thuật (n=102)

Bảng 3.12 Kết quả cố định xơng gãy sau phẫu thuật (n2)

Nắn cố định hoàn hảo 84 82,3

Nắn cố định hoàn hảo

Biểu đồ 3.4 Phân bố kết quả

Với sử dụng CĐN FESSA đòi hỏi chúng ta bộc lộ ổ gãy và nắn chỉnh, sau đó bất động bằng đinh gắn vào khung, kết quả của chúng tôi đạt 98% các trờng hợp đợc cố định vững chắc đảm bảo đợc khả năng liền xơng thẳng trục về sau Nhiều tác giả nhận xét khả năng cố định vững xơng gãy phụ thuộc vào loại khung và phơng pháp cố định một hoặc hai bình diện Sự phân bố giữa kết quả cố định xơng gãy sau phẫu thuật và vị trí gãy xơng có p < 0,05 (p 0,007) có ý nghĩa thống kê.

Kết quả liền xơng và thời gian liền xơng

3.10.1 Kết quả liền xơng (ng)

Bảng 3.13 Kết quả liền xơng (ng)

Kết quả liền xơng Số BN Tỷ lệ %

Rất tốt (liền xơng không di lệch) 37 57,5

Tốt (liền xơng có di lệch ít) 13 19,4

Kém (viêm xơng, không liền xơng) 9 13,5

- Kết quả kém: Xơng không liền, khớp giả và có viêm xơng.

- Kết quả trung bình: Liền xơng nhng có di lệch ít và có viêm rò phần mÒm sau bã bét.

- Kết quả bảng thấy kết quả liền xơng là 86,5%, khớp giả và viêm xơng 13,5%, khớp giả gặp gãy vị trí 1/3 dới, mất mô mềm, khuyết hổng xơng trong đó có 1 ca bị gãy hở do hỏa khí mất đoạn xơng, mất phần mềm và có nhiều dị vật kim loại.

Bảng 3.14 Thời gian liền xơng (nX)

Thời gian liền xơng đợc tính từ khi mổ đến khi phá bột chụp phim có can xơng cho bệnh nhân về tập đi.

- Thời gian liền xơng trung bình là 23 tuần.

- Có 2 bệnh nhân liền lúc 18 tuần, 4 bệnh nhân liền lúc 28 tuần và số bệnh nhân gặp nhiều nhất là liền ở 24 tuần 26 bệnh nhân chiếm 44,9%.

Các biến chứng trong quá trình điều trị

Bảng 3.15 Các biến chứng trong quá trình điều trị (ng)

Biến chứng Số lợng Tỷ lệ %

Mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang 0 0

- Chúng tôi không gặp biến chứng về mạch máu, thần kinh do kỹ thuật xuyên đinh, các nhiễm khuẩn nông ở chân đinh và phần mềm đợc điều trị bằng thay băng tại chỗ và kháng sinh toàn thân sẽ hết.

- Nhiễm khuẩn chân đinh gặp 20% thờng do bệnh nhân nằm viện ngắn sau đó về nhà điều trị, do môi trờng, do không băng bó chân đinh nên tỷ lệ này cao Tai biến này sẽ khắc phục đợc nếu khi ra viện ta giải thích dặn dò bệnh nhân kỹ về cách thay băng, bảo vệ chân đinh.

3.12 Các phơng pháp điều trị bổ sung

Bảng 3.16 Các phơng pháp điều trị bổ sung (n4)

Phơng pháp Số lợng Tỷ lệ %

Chuyển vạt che phủ đơn thuần 4 11,9

Chuyển vạt vi phẫu+cắt bỏ xơng hoại tử 0 0

Cố định lại xơng gãy 0 0

Phối hợp các phơng pháp 2 5,8

Chúng tôi tiến hành điều trị bổ sung cho 34 bệnh nhân trong 67 bệnh nhân nghiên cứu chiếm (50,7%) do đa phần gãy hở có thơng tổn nặng Với ph- ơng pháp CĐN khung FESSA, việc can thiệp rất thuận lợi, không ảnh hởng đến bất động xơng Qua can thiệp bổ sung cho 34 bệnh nhân ở các nội dung khác nhau đều cho kết quả tốt, không có trờng hợp nào thất bại.

3.13 Thời gian mang khung và phơng pháp thay thế khung sau khi tháo

Bảng 3.17 Thời gian mang khung (ng)

Thời gian mang khung (tuần) Số lợng Tỷ lệ %

- Thời gian mang khung thờng gặp là 12 tuần chiếm 59,8%.

- Có 5 bệnh nhân mang khung 20-24 tuần tức bệnh nhân để khung vẫn đi lại sinh hoạt bình thờng cho đến lúc liền xơng chắc rồi tháo khung mà không bã bét.

- Qua nghiên cứu thấy thờng 12 tuần chụp phim kiểm tra thấy xơng có can non thì tháo khung bột đùi cẳng bàn chân 1 tháng rồi thay bột Sarmiento cho bệnh nhân tập đi thêm 2 tháng nữa tùy trờng hợp.

3.14 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trên bệnh nhân mổ CĐN khung FESSA

Bảng 3.18 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trên bệnh nhân sau mổ

Kết quả Số lợng Tỷ lệ %

Không thấy vi khuẩn sau 72 giờ nuôi cấy 12 57,1

Trực khuẩn gram (-) không lên men đờng 3 14,3

- Qua kết quả nuôi cấy thấy có 57,1% vết thơng có tiết dịch không có vi khuẩn, 14,3% có trực khuẩn gram (-) không lên men đờng điều này thấy tỷ lệ vi khuẩn bị tiêu diệt và ức chế ở vết thơng rất cao đến 71,4%.

- Kháng sinh đồ thấy cả 3 chủng vi khuẩn đã nuôi cấy nhạy cảm với các kháng sinh sẵn có.

Kết quả phục hồi chức năng

Bảng 3.19 Kết quả phục hồi chức năng (nX)

Mức độ phục hồi chức năng Số lợng Tỷ lệ %

Qua kết quả của bảng ta thấy tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ cao 93,2% có kết quả này nhờ khung cố định chắc, khung FESSA gọn nhẹ nên sau mổ tập đợc khớp gối và khớp cổ chân nhanh chóng Đây cũng là một u điểm của khungFESSA mà các phơng pháp khác nh bột, kéo liên tục không có đợc.

Bàn luận

Tỷ lệ gãy hở hai xơng cẳng chân

- Gãy hở hai xơng cẳng chân hay gặp nhất Theo Malgaignc (1864) thì gãy hở hai xơng cẳng chân chiếm khoảng 1/4 tổng số các loại gãy xơng [41].

- Gãy hở hai xơng cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trờng hợp gãy hở xơng dài Theo các tác giả Châu Âu, Chây Mỹ tỷ lệ này từ 35-45%

[24], [40], [54] Việt Nam ở Bệnh viện Chợ Rẫy (1986) tỷ lệ gãy hở hai xơng cẳng chân chiếm 49% tổng số các trờng hợp gãy hở xơng dài [26] Tại Bệnh viện Việt Đức (1994) có tỷ lệ là 37,72% [6], [7].

- Trong gãy hở xơng cẳng chân theo Đặng Kim Châu và cộng sự thì số bệnh nhân gãy hở độ II, độ III chiếm quá nửa (theo phân loại của GUSTILO)

- Tỷ lệ gãy hở hai xơng cẳng chân tăng cao, nguyên nhân chính là do sự phát triển của các phơng tiện giao thông nh ôtô, xe máy và đặc biệt là xe máy trong nghiên cứu của chúng tôi tai nạn do xe máy chiếm tỷ lệ rất cao Tỷ lệ gãy hở độ II, độ III và các biến chứng của nó trong quá trình điều trị đặt ra cho ta yêu cầu phải có một cách điều trị hợp lý.

ứng dụng cách phân loại của GUSTILO trong điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân

Nhìn chung các tác giả phân loại dựa vào thơng tổn da và phần mềm, cách phân loại này mang tính tiên lợng nhng phụ thuộc vào tính chủ quan của ngêi thÇy thuèc.

Trong thực tế, khi mở rộng vết thơng để cắt lọc ta mới thấy các thơng tổn ngầm không cân xứng với vết thơng ngoài nh dập nát cơ, lóc da rộng, tổn th- ơng xơng, tổn thơng mạch máu và cả sự ô nhiễm nặng hơn ta tởng lúc khám ban ®Çu.

Những trờng hợp gãy xơng, di lệch lớn hơn một thân xơng, gãy xơng có mảnh rời, gãy xơng 2 tầng 3 đoạn thì cơ cũng có thể dập nát nhiều Theo Byrd

(1981) thì lực chấn thơng luôn tỷ lệ thuận với tổn thơng phần mềm [24] Điều này đúng vì chỉ có lực chấn thơng mạnh thì xơng mới gãy nát và di lệch lớn.

Chúng tôi dựa vào cách phân loại gãy xơng hở của GUSTILO để đánh giá tổn thơng và quyết định phơng án điều trị Để điều trị gãy hở xơng cẳng chân có kết quả, tránh đợc các biến chứng đáng tiếc cần đánh giá đúng tổn th- ơng da, phần mềm và xơng Do vậy khi điều trị những trờng hợp gãy hở từ độ

II trở lên phải chuẩn bị nhiều phơng án ứng xử cho từng bệnh nhân cụ thể.

Nhận xét về chỉ định điều trị

4.3.1 Chỉ định trong các trờng hợp mổ cấp cứu gãy hở xơng cẳng ch©n

Nguyên tắc chung mà mọi tác giả đều thống nhất trong xử trí cấp cứu gãy hở hai xơng cẳng chân là:

+ Cắt lọc sạch, tới rửa dồi dào dới áp lực, dẫn lu.

+ Cố định xơng gãy vững chắc

+ Chèng nhiÔm khuÈn. Đối với gãy hở độ I, sau khi cắt lọc vết thơng khâu kín da bó bột, nếu đến sớm có thể kết xơng bên trong Nhng với gãy hở xơng cẳng chân độ II, III (theo phân loại của GUSTILO) thì vấn đề lựa chọn một phơng tiện cố định ổ gãy thích hợp là điều cần bàn luận.

Trong số 102 bệnh nhân gãy hở đến điều trị cố định ngoài khung FESSA tại Bệnh viện Việt Đức có 37 bệnh nhân gãy hở độ II Nếu các bệnh nhân này đến các cơ sở y tế tuyến tỉnh sớm < 6h có thể áp dụng phơng pháp kết xơng bên trong và điều này làm giảm đợc chi phí điều trị, tránh đợc một số biến chứng và đặc biệt giảm đợc sự quá tải cho các bệnh viện lớn nh Việt Đức [5].

Qua nghiên cứu lý do để chúng tôi chọn sử dụng khung CĐN FESSA vì: + Kết xơng đơn giản nhng vững chắc.

+ Không đa thêm dị vật vào ổ gãy nên có thể an tâm với những gãy hở đến muộn sau 12 h hoặc độ II nhng không sạch Trong nghiên cứu của chúng tôi thì có 48 bệnh nhân đợc mổ sau 12h kể từ khi bị tai nạn.

+ Trờng hợp có vết thơng rách da nhỏ nhng tiên lợng cơ dập nát nhiều hoặc thơng tổn mạch.

+ Sử dụng CĐN khung FESSA tránh đợc động tác lóc cốt mạc rộng, bảo vệ tối đa nguồn mạch nuôi xơng.

+ Đối với các gãy hở có mảnh rời, gãy hở 1/3 dới thì đinh nội tủy sẽ không vững.

Với những gãy hở hai xơng cẳng chân độ III (theo GUSTILO) thì đây là chỉ định tuyệt đối [31], [42] Trong nghiên cứu này của chúng tôi có 65/102 chiếm 63,7% gãy hở độ III, đây là những trờng hợp về thơng tổn (theo GUSTILO) mất mô mềm rộng, da bị lóc rộng có nguy cơ hoại tử Nếu gãy độ IIIB thì xơng bị lộ và nhiễm bẩn nghiêm trọng, cần đợc cắt lọc sạch, tới rửa dồi dào và phải có động tác tạo hình phủ bằng những vạt da cân, vạt cơ có cuống nuôi hằng định [54].

Trong một số trờng hợp không thể giải quyết thơng tổn mất da phần mềm triệt để trong cấp cứu đợc Do vậy cần có bớc xử trí phẫu thuật bổ sung tiếp theo nh: cắt lọc hoại tử, phẫu thuật tạo hình phủ độn, vá da mỏng, ghép xơng đúng lúc Vấn đề này đặt ra cho chúng ta phải có một sự lựa chọn phơng tiện CĐN phù hợp cho phép thực hiện các phẫu thuật tiếp theo thuận lợi Khung CĐN FESSA số 1 theo chúng tôi có những u điểm.

+ Sử dụng đơn giản, cố định vững chắc, ít có nguy cơ tổn thơng mạch máu thần kinh Đây là chỉ tiêu đầu tiên chúng tôi chọn trong điều trị cấp cứu.

+ Khung CĐN FESSA bố trí ở phía trớc ngay mào chày nên cho phép sau mổ cấp cứu có thể chăm sóc vết thơng dễ dàng và thực hiện các phẫu thuật tiếp theo, nhất là vá da mỏng và chuyển vạt cơ sinh đôi trong.

+ Khung CĐN FESSA trong gãy hở xơng cẳng chân các đinh không xuyên qua cơ nên sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm đợc Điều này tránh đ- ợc các biến chứng bàn chân thuổng, teo cơ, cứng khớp và rối loạn dinh dỡng.+ Sau mổ cấp cứu nếu cần tăng cờng cố định thêm không cần phải tháo khung cũ mà chỉ cần lắp thêm một khung mới.

+ CĐN khung FESSA kỹ thuật đặt khung không quá phức tạp, khung sẵn có, giá thành rẻ nên có thể triển khai đến các cơ sở y tế địa phơng điều này rất có ích lợi cho bệnh nhân, cho cộng đồng và giảm quá tải cho các Bệnh viện Trung ơng.

Tuy vậy khung CĐN FESSA cũng bộc lộ một số nhợc điểm:

- Khung loại liền khối, không có khả năng nén ép căng dãn, ảnh hởng đến sự hoạt hóa ổ gãy.

- Khung FESSA số 1 không nắn chỉnh ngoài ổ gãy đợc, do vậy khi sử dụng có di lệch thứ phát thì buộc phải mổ ổ gãy nắn chỉnh lại hoặc tháo khung nắn chỉnh bó bột.

- Đối với các gãy xơng gần khớp thì CĐN khung FESSA không làm đợc, muốn cố định loại này phải xuyên thêm đinh vào đầu dới xơng đùi hay xơng gót có thể làm ít nhiều cứng khớp.

4.3.2 Chỉ định với các trờng hợp gãy hở hai xơng cẳng chân đến muén

Tuyến trớc đã mổ ở giai đoạn cấp cứu nhng còn di lệch lớn, nhiễm khuẩn và hoại tử lộ xơng.

Tại Bệnh viện Việt Đức, Học Viện Quân Y 103, Quân Y viện 108 th- ờng tiếp nhận các bệnh nhân bị tai biến do tuyến dới điều trị thất bại Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trờng hợp bệnh nhân thứ nhất bị gãy hở độ III cẳng chân đợc một bệnh viện tỉnh CĐN bằng khung FESSA, khâu kín da thì đầu nhng sau đó nhiễm khuẩn, hoại tử da cơ lộ xơng chày dài 7cm Bệnh nhân thứ hai gãy hở cẳng chân đợc một bệnh viện tuyến tỉnh kết xơng cấp cứu bằng đinh nội tủy, sau mổ nhiễm trùng, rò mủ và lộ xơng.

Trớc đây ta thờng điều trị tiếp các bệnh nhân này bằng các phơng pháp:nắn chỉnh lại, dùng kháng sinh hoặc chuyển sang dẫn lu mủ, kéo liên tục và kháng sinh Qua tổng kết các phơng pháp này có tỷ lệ viêm xơng, khớp giả,teo cơ cứng khớp, can lệch rất cao Bệnh nhân phải nằm viện điều trị trong thời gian dài có khi đến hàng năm Ngoài ra do phải bó bột, bất động lâu nên bệnh nhân rất ngứa ngáy, khó chịu, hôi thối, dễ phát sinh những biến chứng toàn thân nhất là ở ngời già và trẻ em.

Hai bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi đã cho dùng kháng sinh và thay băng một tuần rồi tiến hành mổ lại.

Chúng tôi tiến hành cắt lọc hoại tử, dẫn lu mủ, lấy bỏ phơng tiện kết hợp xơng, làm sạch hai đầu xơng, nắn chỉnh và kết xơng bằng CĐN khung FESSA Nhờ cố định xơng vững chắc, cắt lọc sạch hoại tử và chủ động che phủ xơng lộ bằng vạt da cân và vạt cơ sinh đôi trong có cuống nên tình trạng nhiễm trùng tại chỗ dần dần bị đẩy lùi Kết quả cả 2 ca tiến triển tốt, liền x - ơng, thẳng trục.

Theo W.N Ueng và CH Ship (Đài Loan 1992) có 12 ca nhiễm trùng sau kết xơng chày bằng đinh nội tủy phải rút đinh thay bằng khung CĐNHoffmann cho kết quả liền xơng tốt, không để lại di chứng gì [59].

Độ vững chắc của khung

Chúng tôi đánh giá độ vững chắc của khung CĐN FESSA qua kiểm tra trong mổ ngay sau khi kết xơng và qua chụp film kiểm tra kết quả nắn chỉnh các di lệch đợc cố định.

Khung FESSA có 2 thành phần nên độ vững chắc cao Cẳng chân, mào chày và thành sau xơng chày cứng cho phép khoan lỗ và bắt các đinh vít có ren thuận lợi là chỗ dựa vững chắc cho khung và đinh Theo T.Kimura (1974) thì xơng chày luôn chịu một lực uốn bẻ ra sau rất lớn nên khi gãy xơng ta để khung CĐN ở phía trớc là hợp lý [22] Kỹ thuật đặt khung dùng mũi khoan 4 mm rồi dùng khoan tay để bắt các cọc vít có ren 5 mm vào xơng cứng làm cho đinh không bị lỏng và đảm bảo cho khung vững chắc Số đinh ở mỗi đầu theo Samuel và Marotte là 3 nhng theo Rindenco thì chỉ cần 2 đinh cũng đủ vững chắc nếu đờng kính đinh là 5mm và gẫy vững [32], [61].

Trong nghiên cứu của chúng tôi nếu bệnh nhân gãy 1/3 giữa cũng bắt mỗi đầu 3 cọc vít, còn nếu gãy ở 1/3 trên hay 1/3 dới thì một đầu bắt 3 cọc vít còn đầu ngắn bắt 2 cọc vít và thấy kết quả rất chắc Qua khám kiểm tra định kì độ vững chắc của khung đợc thể hiện là phần lớn bệnh nhân sau một tháng có thể đi lại đợc, nhiều bệnh nhân mặc quần rộng che khung và có thể đi ra ngoài để sinh hoạt đợc Những bệnh nhân đến khám lại mặc dù đi lại nhng chụp phim kiểm tra xơng vẫn không lệch, không thay đổi mà can vẫn phát triÓn tèt.

Về kết quả liên xơng trong 67 bệnh nhân tái khám lại thấy tỷ lệ liền xơng là 86,5% kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Văn Hỷ Bệnh viện Trung ơng Huế, Nguyễn Đắc Nghĩa Bệnh viện Xanh Pôn.

Thời gian liền xơng trung bình là 23 tuần Qua kiểm tra thấy thời gian liền xơng loại gãy đoạn 1/3 dới có tổn thơng phần mềm nhiều thời gian dài hơn thờng 24 đến 28 tuần.

Vũ Tam Tỉnh (Thành phố Hồ Chí Minh) điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân bằng khung Judet, thời gian liền xơng trung bình là 16,4 tuần, nếu có ghép xơng là 24-26 tuần [33].

C.H Ship và W.N Ueng (Đài Loan) điều trị gãy hở 2 xơng cẳng chân bằng khung Hoffmann thời gian liền xơng trung bình là 20 tuần, nếu có ghép xơng là 24-26 tuần [59].

Vậy so với nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian liền xơng cao hơn các tác giả trên có lẽ các bệnh nhân của chúng tôi có tỷ lệ gãy hở độ III cao và đếnViệt Đức là những bệnh nhân nặng và đến muộn.

Kết quả điều trị phần mềm

Có 67 ca đợc khám kiểm tra sau mổ điều trị gãy hở độ II, III hai xơng cẳng chân bằng khung CĐN FESSA có 52 ca tốt, đặc biệt có 33 ca liền vết th- ơng kỳ đầu chiếm 40,2% Có 10 ca nhiễm khuẩn nông chiếm 14,7% và có 5 ca nhiÔm khuÈn s©u chiÕm 7,7%.

Theo Algoewer (Thụy Sỹ 1971) trong 128 ca gãy hở hai xơng cẳng chân mổ kết hợp xơng CĐN một bên có 8,5% viêm xơng [32].

Qua nghiên cứu kết quả điều trị phần mềm của chúng tôi là đáng khích lệ Đạt đợc kết quả tốt này theo chúng tôi có thể do:

- Bệnh nhân đợc đội ngũ bác sỹ chuyên khoa, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, bảo đảm vô trùng.

- Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ chu đáo đặc biệt là đợc đánh rửa kỹ chi gãy bằng xà phòng, betadin, với lợng nớc dồi dào dới áp lực.

- Cắt lọc vết thơng gãy hở đúng nguyên tắc.

- Cố định ổ gãy vững chắc, khung gọn nhẹ thuận tiện các thao tác điều trị bổ trợ nh chuyển vạt da, cơ có cuống mạch nuôi hằng định.

- Thay băng, chăm sóc vết mổ tốt, thuận lợi, chủ động che phủ các khuyết hổng da, phần mềm sớm.

Điều trị phẫu thuật tiếp theo

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy gãy hở độ III là lớn 65/102 chiếm 63,7% đây là những trờng hợp tổn thơng phần mềm nặng.

Theo Rindenco và Kors (1988) với những ca gãy hở độ III thì việc xử trí lần đầu có thể cha giải quyết hết đợc mà cần có các điều trị tiếp theo vì để da hở và các biến chứng nh hoại tử da, cơ lộ xơng, khuyết hổng và mất đoạn x- ơng [31], [58].

Trong 67 bệnh nhân đợc kiểm tra đánh giá 34 bệnh nhân phải phẫu thuật tiếp theo chiếm tỷ lệ 50,7%.

Có 4 bệnh nhân phải cắt lọc lại làm sạch vết thơng thay băng sau đó ghép da mỏng Có 20 bệnh nhân ghép da mỏng, đây là những bệnh nhân để da hở, những bệnh nhân đã đợc xoay vạt cơ che xơng trong cấp cứu và những bệnh nhân hoại tử da thứ phát sau mổ.

Trong số những bệnh nhân vá da mỏng có những bệnh nhân thiếu da mặt trớc cẳng chân rất rộng Trong thời gian qua chúng tôi đã kết hợp với Bệnh viện Bỏng Quốc gia khi vết thơng sạch chuyển Bệnh viện Bỏng vá da, do là bệnh viện chuyên sâu nên kết quả ghép da rất tốt.

Có 4 trờng hợp chuyển vạt che phủ đơn thuần, trong đó có 2 ca chuyển cơ sinh đôi trong, 1 ca chuyển cơ dép và một ca chuyển vạt da cân mặt ngoài cẳng chân.

Từ phẫu thuật chuyển vạt thu đợc kết quả tốt chúng tôi thấy vạt cơ sinh đôi trong là vạt có cuống nuôi tại chỗ rất đáng tin cậy, cho phép phủ đợc những tổn khuyết phần mềm lộ xơng ở 1/3 giữa và 1/3 trên cẳng chân Vì vậy trong mổ cấp cứu cần tính toán trớc đến các chi tiết của thì che phủ để các đinh xuyên không gây trở ngại gì Theo Oberlin thì đờng rạch đối chiếu trong mổ cấp cứu phải đi ở chính giữa hai cơ sinh đôi để tránh làm tổn thơng cơ sinh đôi trong [29], [31].

Ghép xơng điều trị có 2 bệnh nhân đây là những bệnh nhân mất mảnh x- ơng lớn kết hợp mất da, cơ rộng Các bệnh nhân này đợc chuyển vạt cơ sinh đôi trong để phủ độn khuyết hổng và khi vết thơng phần mềm liền sẹo tốt, không viêm rò, khung cố định chắc thì tiến hành ghép xơng.

Cả hai trờng hợp đều đợc ghép sau 8-10 tuần sau mổ CĐN khung FESSA và bằng xơng mào chậu tự thân, kết quả của cả hai ca đều tốt, liền xơng sau 27 đến 28 tuần Điều đặc biệt là sau ghép xơng vẫn giữ nguyên khung mà không cần tháo khung để bó bột.

Theo Hope (Australia) trong 93 ca gãy hở 2 xơng cẳng chân độ III cũng có tới 22 lần phải làm các phẫu thuật tạo hình phủ sớm [51] Oberlin, Duparc và Alnot (Paris - 1983) cho rằng trong gãy hở hai xơng cẳng chân mới, có lộ xơng, khi che phủ sớm thì cho dù các mảnh xơng có mất hết nuôi dỡng vẫn có thể giữ đợc Trong khi đó nếu che phủ muộn thì phải cắt lọc lại, gặm bớt xơng, đó là điều bất lợi [31] Trong giai đoạn điều trị cấp cứu, vấn đề u tiên là làm liền sẹo phần mềm Do vậy điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân nếu có tổn th- ơng da, phần mềm rộng thì khung CĐN FESSA là loại cố định một bên, gọn nhẹ sẽ giúp ta thực hiện sớm các phẫu thuật che phủ góp phần rút ngắn thời gian điều trị.

Riêng tại Bệnh viện Việt Đức chúng tôi đã sử dụng các vạt da cân, da cơ và đặc biệt là vạt cơ sinh đôi trong, cơ dép để che phủ khuyết hổng phần mềm và xơng ngay trong lần mổ đầu tiên và qua theo dõi kết quả rất tốt.

Xử trí các mảnh rời lớn

Trong nghiên cứu của chúng tôi trong 102 bệnh nhân đã đợc điều trị bằng CĐN khung FESSA tại Bệnh viện Việt Đức có 64 bệnh nhân có mảnh rời chiếm 62,3% trong đó có 18 ca có nhiều mảnh rời và mảnh rời lớn bong hết cốt mạc.

Một số tác giả khuyên nên lấy bỏ các mảnh rời không còn dính màng x- ơng, nếu nh vậy sẽ gây khuyết xơng, mất đoạn xơng và khi nắn chỉnh sẽ gặp khó khăn Trong thời gian qua chúng tôi thờng ghép các mảnh rời rồi giữ bằng

Davier, buộc áp bằng chỉ vicryl sau khi CĐN xong bỏ Davier thấy các mảnh rời vẫn giữ nguyên vị trí nhiều trờng hợp phức tạp hơn chúng tôi tăng cờng thêm các vòng chỉ thép và sau khi cố định xong thì tháo bỏ vòng chỉ thép và khôi phục phần mềm.

Một số tác giả chủ trơng xử trí các mảnh rời bằng kết xơng bên trong tối thiểu nh buộc vòng chỉ thép, các vít rời và kết xơng bên trong Nhng theo Krettek và M.P Grevitt lại khuyên không nên vì rất hay bị viêm nhiễm lộ x- ơng, lộ vít, khớp giả [51].

Kết quả phục hồi chức năng

Dựa vào tiêu chuẩn của Tershiphort để đánh giá Trong 58 bệnh nhân đợc khám kiểm tra lại có 54 bệnh nhân rất tốt và tốt chiếm 93,7% Chúng tôi thấy nguyên nhân của kết quả phục hồi chức năng tốt và khung CĐN FESSA vững chắc, các khớp gối, khớp cổ chân đợc tự do nên bệnh nhân tập vận động sớm, có bệnh nhân đi lại sớm nên vận động cơ năng của cẳng chân rất tốt Có 4 bệnh nhân trung bình do hạn chế một phân khớp gối qua tìm hiểu do bệnh nhân có kết hợp xơng do gãy 1/3 dới xơng đùi bằng nẹp vít và một bệnh nhân vỡ mâm chày.

Bàn luận về biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh

Tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh nghiên cứu của chúng tôi là 20%, trong đó có

1 ca viêm quanh chân đinh gây lỏng đinh và di lệch thứ phát vào tuần thứ 8.

Theo Rindenco và Best tỷ lệ nhiễm khuẩn là 20,8% Theo nhiều tác giả nhiễm khuẩn chân đinh là biến chứng thờng gặp trong điều trị bằng khung CĐN. Nguyên nhân của nhiễm trùng chân đinh có thể do:

- Quá trình mổ không vô trùng, khoan xơng liên tục với tốc độ cao mà không bơm nớc, không bảo vệ da gây bỏng da, bỏng xơng.

- Chăm sóc chân đinh không làm thờng xuyên, thờng khi về nhà bệnh nhân không băng chân đinh hoặc băng bằng bông gạc bẩn cha đợc hấp sấy.

- Môi trờng xung quanh ô nhiễm bởi hầu hết bệnh nhân chỉ nằm viện một thời gian ngắn rồi về điều trị ngoại trú.

Tuy vậy những nhiễm khuẩn chân đinh khi đợc thay băng tại chỗ, dùng kháng sinh toàn thân thì hết nhiễm khuẩn rất nhanh Vậy để tránh đợc phần nào biến chứng này chúng ta nên dặn dò kĩ lỡng việc thay băng và kỹ thuật thay băng chân đinh cho bệnh nhân và ngời nhà bệnh nhân trớc khi ra viện về nhà điều trị ngoại trú.

Bàn về việc sử dụng khung FESSA trong các trờng hợp gãy hở xơng cẳng chân kết hợp gãy xơng đùi và xơng bánh chè cùng bên và thơng tổn mạch máu lớn

hở xơng cẳng chân kết hợp gãy xơng đùi và xơng bánh chè cùng bên và thơng tổn mạch máu lớn

Trong nghiên cứu này chúng tôi có 26 bệnh nhân bị thơng tổn phối hợp, thì có 10 ca gãy xơng đùi cùng bên chiếm 38,5%, có 2 bệnh nhân vỡ xơng bánh chè cùng bên chiếm 7,6% và 3 bệnh nhân bị tổn thơng mạch máu phải can thiệp chiếm 11,5%.

Trong 10 bệnh nhân gãy xơng đùi có 9 ca gãy kín, một ca gãy hở 1/3 G xơng đùi độ IIIA Các bệnh nhân này đều đợc mổ kết hợp xơng chày bằng CĐN FESSA trớc kết hợp xuyên kim lồi cầu đùi kéo liên tục sau đó đợc mổ kết hợp xơng bên trong xơng đùi sau 7-10 ngày Riêng trờng hợp gãy hở xơng đùi độ IIIA thì chúng tôi tiến hành CĐN khung FESSA cùng với xơng chày.

2 ca vỡ xơng bánh chè đã đợc tiến hành mổ buộc vòng chỉ thép một lần với CĐN xơng cẳng chân.

Chúng tôi cho rằng sự lựa chọn của chúng tôi là hợp lý vì khung CĐN FESSA cố định ổ gãy hở cẳng chân vừa đơn giản vừa chắc chắn tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật kết hợp xơng đùi và xơng bánh chè cả trong khi mổ lẫn tập vận động sau mổ Điều này cho thấy tính u việt của khung CĐN FESSA trong điều trị tổn thơng phối hợp gãy hở cẳng chân với gãy xơng đùi, vỡ xơng bánh chè cùng bên.

Anastopulos (Hy Lạp - 1992) tổng kết 32 ca gãy xơng đùi kết hợp gãy hở hai xơng cẳng chân cùng bên thì cả 32 ca đều dùng khung CĐN một bên khi xử trí cấp cứu gãy hở hai xơng cẳng chân, còn xơng đùi thì 29/32 ca là đóng đinh nội tủy [46], [53]. Đối với thơng tổn các mạch máu phải can thiệp nh động mạch khoeo, động mạch chày trớc, động mạch chày sau, việc đầu tiên là phải CĐN xơng gãy chắc, sau đó mới khâu nối, ghép mạch Do sau xử trí các mạch máu thờng phải mở cân cẳng chân nên CĐN là lựa chọn tốt, an toàn.

Nhiều tác giả nhờ vào sự hoàn hảo của khung CĐN đã để bệnh nhân mang khung đến khi liền xơng vững chắc Tại Học viện Quân Y 103, Bệnh viện Thanh Nhàn, điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân bằng bộ CERNC cũng để bệnh nhân mang khung đến khi liền xơng vững Tại Bệnh viện Việt Đức cũng có một số bệnh nhân mang khung cho đến khi liền xơng chắc.

Chúng tôi lại thấy khung CĐN FESSA số 1 tuy cố định vững chắc nhng không có bộ phận nén ép nên dù lúc đầu hai đầu xơng khít nhau thì sau một tháng do sự "tiêu" xơng sinh lý ở hai đầu gãy từ 1-2 mm mà ổ gãy trở thành giãn cách [11], [12], [24] Vì điều này nên quan điểm của chúng tôi chỉ giữ khung đến khi làm xong các bớc phẫu thuật tiếp theo, phần mềm ổn định, thời gian khoảng 2-3 tháng chụp phim thấy ổ gãy có can non thì tháo khung chuyển sang bó bột kiểu Sarmiento để bệnh nhân tập đi tì nén thêm 2-3 tháng nữa tùy từng trờng hợp.

Theo Kemp (1986) thì việc điều trị gãy xơng phải trải qua hai giai đoạn. Giai đoạn đầu phải cố định ổ gãy vững chắc tạo tiền đề cho sự liền xơng Sang giai đoạn tiếp theo thì cần có sự hoạt hóa ổ gãy để kích thích sự liền x ơng nhanh hơn [24] , [40], [58].

Tuy vậy nếu tháo bỏ khung bó bột thêm 2-3 tháng nữa thì bệnh nhân lại phải ngứa ngáy, khó chịu vì bột và hạn chế ít nhiều vận động các khớp nhất là cổ chân Do vậy có một số trờng hợp chúng tôi kiểm tra sau 2-3 tháng thấy khung CĐNcòn vững chắc là cho về tập đi ngay trong khi đang mang khung và giữ cho đến khi liền xơng vững.

Tháng 6 năm 2005 tại cuộc hội thảo khoa học chuyên đề phẫu thuật chi dới của hội Phẫu thuật chỉnh hình bàn chân và cổ chân Mỹ - Hội Chấn thơng chỉnh hình Việt Nam chúng tôi đã tham khảo ý kiến bác sỹ Lewisg Zirkle ng- ời sáng lập tổ chức quốc tế S.I.G.N là có thể sử dụng đinh SIGN có chốt để thay thế khung CĐN FESSA Vì biết tôi đang nghiên cứu đề tài sử dụng khungCĐN FESSA số 1 điều trị gãy hở phức tập xơng cẳng chân nên ông đã có ý kiến: "Sử dụng đinh SIGN có chốt để thay thế khung CĐN FESSA là một ý t- ởng hay và áp dụng đợc" Ông đề xuất "nên thay thế khung bằng đinh SIGN khi phần mềm đã ổn định hoặc sau 1 tháng khi ổ gãy đã có can non" ông còn nêu ý kiến là "có thể đóng ngầm không mở ổ gãy". ý kiến của bác sỹ Lewis G Zirkle chúng tôi thấy có lý lẽ thuyết phục, chúng tối sẽ tiếp tục nghiên cứu và xin ý kiến khoa Chấn thơng chỉnh hình áp dụng thử và nếu kết quả thì đây là một bớc ngoặt trong sự kết hợp điều trị giữa khung CĐN với đinh nội tủy có chốt ngang Mặt khác đinh SIGN là loại đinh đặc rất chắc chắn và hiện tại đợc viện trợ hoàn toàn không phải mua nên rất có lợi cho những ngời dân nghèo.

Riêng ở Bệnh viện Việt Đức từ tháng 5/2003 đến nay đã điều trị cho hơn

200 bệnh nhân gây thơng xơng đùi và cẳng chân trong đó có tỷ lệ lớn là gãy hở phức tạp.

4.1.2 Bàn luận về kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch tiết vết thơng sau mổ CĐN khung FESSA

Từ kết quả nuôi cấy vi khuẩn trên 21 bệnh nhân thấy có 12 bệnh nhân chiếm 57,1% không thấy vi khuẩn sau 72 giờ nuôi cấy Có 9 bệnh nhân có vi khuẩn gồm 3 chủng là Enterobater cloacac, Acinetobacter và trực khuẩn gram (-) không lên men đờng.

Kết quả trên cho thấy vi khuẩn ở vết thơng bị tiêu diệt lớn, thực tế lâm sàng thấy vết thơng phần mềm sau mổ tiến triển tốt Trong 102 bệnh nhân thì thời gian nằm tại khoa vết thơng ổn định dần cho đến sạch, các vết thơng không có mủ.

Theo chúng tôi có kết quả trên là nhờ quá trình mổ xẻ đã cắt lọc triệt để, tới rửa dồi dào, đánh rửa kỹ với xà phòng và dung dịch betadin Mặt khác việc sử dụng kháng sinh sau tai nạn và trớc mổ là rất tốt Có 55/102 bệnh nhân đợc sử dụng kháng sinh sau tai nạn và 100% bệnh nhân đợc sử dụng kháng sinh dự phòng trớc mổ tại Bệnh viện Việt Đức Kháng sinh dự phòng và điều trị hiện nay dùng phối hợp giữa nhóm cefalosporin với metronidazol truyền tĩnh mạch và có thể với gentamycin, augmentin Đây là những kháng sinh nhạy cảm trên kháng sinh đồ mà chúng tôi đã làm.

Từ nghiên cứu 102 bệnh nhân đợc phẫu thuật điều trị gãy hở xơng cẳng chân bằng khung CĐN kiểu FESSA số 1 tại khoa Chấn thơng chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức trong năm 2004-2005 chúng tôi xin rút ra một số kết luận sau:

1 Khung CĐN kiểu FESSA số 1 dùng trong điều trị gãy hở 2 xơng cẳng chân dù đến sớm hay muộn đều cho kết quả tốt, cụ thể:

- Điều trị vết thơng phần mềm kết quả tốt và rất tốt là 77,6% trong đó rất tốt là 49,2%, tốt là 28,4%.

- Xơng gẫy đợc nắn cố định hoàn hảo là 82,3%.

- Liền xơng là 86,5% trong đó rất tốt 37,5%, liền tốt 19,4%, trung bình 9,6%.

- Phục hồi chức năng kết quả tốt và rất tốt là 93,2% trong đó rất tốt 79,3%, tèt 13,9%.

Biến chứng nhiễm khuẩn chân đinh là 20,0% có tỉ lệ gần với các điều trị bằng các loại khung CĐN khác

* Chỉ định sử dụng khung CĐN kiểu FESSA số 1 trong điều trị gẫy hở lớn 2 xơng cẳng chân, đến muộn nhiễm bẩn, có nguy cơ nhiễm khuẩn là đúng đắn.

- Trong nghiên cứu chỉ định cho gãy hở độ III là 63,7% trong đó độ IIIb chiÕm 37,3%.

- Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi đợc mổ sau 12 giờ là 47,1%, sau 6 giờ là 97,1%.

* Trong điều kiện mổ cấp cứu khung CĐN kiểu FESSA số 1 đơn giản, dễ sử dụng, cố định vững chắc và hiệu quả Đặc biệt trong các trờng hợp gẫy có tổn thơng da, phần mềm rộng, chỉ định dùng khung này cho phép thực hiện các thủ thuật chuyển vạt che phủ các khuyết hổng tổ chức và chăm sóc vết th- ơng sau mổ. ý kiến đề xuất