Đánh giá kết quả ptns điều trị vpm do vrt ở người cao tuổi tại bệnh viện việt đức hà nội giai đoạn 2004 2009

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phúc mạc (VPM) viêm ruột thừa (VRT) người cao tuổi biến chứng nặng hay gặp thực hành lâm sàng, tỉ lệ viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) người cao tuổi cao theo báo cáo nước - Tại Việt Nam tỉ lệ VFMRT người cao tuổi cao Các nguyên nhân dẫn đến VPMRT thường thể VRT khơng điển hình: Ở người già thường bệnh tiến triển từ từ, có dạng VRT thể u, đau nhiều BN đến khám thường muộn gây VPM; vị trí RT bất thường; ý thức người bệnh vùng nông thôn vùng sâu vùng xa chưa tốt, đau nhiều khám BN đến khám sở y tế, hay bệnh viện tư nhân, lúc đầu triệu chứng chưa rõ cho thuốc giảm đau kháng sinh nên triệu chứng giảm có biến chứng VPM gửi tuyến phẫu thuật - Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội tỉ lệ VPMRT người cao tuổi 20% [ 28 ] - Bệnh viện Đại Học Y Trung Quốc tỉ lệ VPMRT người cao tuổi 22% [ 29 ] - Bệnh viện Đại Học y dược Rumani, Bệnh viện Đại Học Y Louis Pasteur Pháp tỉ lệ VPMRT người cao tuổi 31,8% [ 33 ] Ở người cao tuổi theo Nguyễn Hoàng Bắc cộng 60% - 70% [ 25 ], Wang YC cộng 75%[ 29] mắc bệnh khác kèm phẫu thuật bệnh tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dày – tá tràng, viêm khớp Trong bệnh tim chiếm 35% bệnh khác 20% [ 25 ] Các bệnh kèm yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh làm tăng nguy tử vong [ 29, 33 ] Điều trị VPMRT mổ cấp cứu chuẩn đoán xác định Nguyên tắc điều trị VFMRT là: - Mổ cấp cứu cắt bỏ RT viêm, xử lý gốc RT, lau rửa dẫn lưu ổ bụng - Điều trị kháng sinh + Hồi sức tích cực đóng vai trị quan trọng Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VPMRT cao theo báo cáo nước từ 14,2 – 40% [ 42 ,73] Đặc biệt biến chứng nhiễm trùng khoảng 50% [ 64 ] Bao gồm biến chứng như: - Nhiễm trùng vết mổ, tốc viết mổ, lịi phủ tạng ngồi điều trị khó khăn, kéo dài thời gian nằm viện, tốn nhiều kinh phí, có phải mổ mổ lại - Các biến chứng áp xe tồn dư túi Douglas, HCP, hoành, ổ bụng, quài ruột ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị - Ở người cao tuổi thường gặp biến chứng: Viêm phổi ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết khối, loét vùng tỳ đè làm nặng thêm tình trạng bệnh làm tăng tỷ lệ tử vong [29, 31, 33] Các biến chứng nặng nhiễm trùng, nhiễm độc gây suy đa tạng tử vong cịn, xong tỷ lệ gặp kỹ thuật mổ hồi sức tốt, có nhiều kháng sinh mạnh, hiệu cao đời Các biến chứng khác sau mổ vị thành bụng, dính ruột, tắc ruột, xoắn ruột dây chằng gây nghẹt ruột phải mổ lại, có nhiều lần ảnh hưởng nặng tới sức khoẻ người bệnh Vấn đề đặt cho phẫu thuật viên (PTV) hạn chế tối đa biến chứng sau mổ VPMRT Đã có cơng trình nghiên cứu nước nước để khắc phục biến chứng sau mổ VPMRT chảy rửa ổ bụng sau mổ, rửa ổ bụng dung dịch huyết mặn đẳng trương + tinidazone, hay dùng chất keo sinh học bôi lên chỗ mạc xây sước viêm để chống dính, để da hở khơng làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng sau mổ Trong hai thập kỷ qua, kể từ BS.Philippe MOURET cộng hồ Pháp cơng bố thực thành cơng ca phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật tháng 3/1987 đến PTNS phát triển mạnh toàn giới, tất chuyên khoa coi phẫu thuật kỷ XXI Về PTNS ổ bụng, với ưu điểm trội can thiệp tối thiểu (trung bình vết rạch nhỏ từ 0,5 – 1,5cm thành bụng để đặt trocart) nên hạn chế tối đa biến chứng nhiễm trùng vết mổ, hạn chế dính ruột vào vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, dùng giảm đau kháng sinh Tuy PTNS điều trị VPM VRT chưa thừa nhận, người ta cịn e ngại việc xử trí PTNS có giả thuyết thực nghiệm súc vật cho khoảng trống phúc mạc tạo áp lực bơm CO dẫn đến nguy tăng CO2 ác tính máu tăng tính thấm phúc mạc viêm [68], sốc nhiễm trùng nhiễm độc vi khuẩn độc tố di chuyển vào máu bạch mạch [56], áp xe tồn dư rửa ổ bụng không hiệu qua ngả nội soi CO2 gây giảm hệ thống miễn dịch qua trung gian tế bào khoang phúc mạc [56, 74] Đã có số tác giả nước báo cáo kết bước đầu áp dụng PTNS để điều trị VPM VRT đạt kết tốt, tỷ lệ mổ thành công cao Naver 79% [65], Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc 96% [9], Đào Tuấn 98% [28] Qua thực tế lâm sàng tỷ lệ VPM VRT gặp bệnh viện Việt Đức cao, áp dụng PTNS để điều trị VFMRT, nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết với nhóm BN cao tuổi, tiến hành nghiên cứu: “ Đánh giá kết PTNS điều trị VPM VRT người cao tuổi bệnh viện Việt Đức Hà Nội giai đoạn 2004 – 2009 ” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VPM VRT người cao tuổi Đánh giá kết áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT bệnh viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA 1.1.1 Giải phẫu ruột thừa 1.1.1.1 Vị trí ruột thừa Ruột thừa (RT) đoạn cuối manh tràng, q trình tiến hố đến người teo nhỏ lại gốc nằm nơi giao ba giải học đáy manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng – 2,5 cm, người Việt Nam, ruột thừa dài từ – 20cm, đường kính 0,5 – 0,7cm theo Đỗ Xuân Hợp [15] Gốc RT cố định, đầu RT lại có nhiều vị trí khác ổ bụng so với manh tràng [19, 45] Theo Nguyễn Quang Quyền (1993) RT HCP chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30% [20], lại RT tiểu khung, sau hồi tràng vào ổ bụng quai ruột Ngoài y văn, số vị trí đặc biệt RT nêu gặp thực tế lâm sàng như: - RT sau phúc mạc - RT mạc manh đại tràng - RT HCT trường hợp đảo lộn phủ tạng - RT dài, đầu RT chạy sang HCT, viêm gây đau HCT - RT thượng vị, cạnh dày hay gan phải trường hợp ruột xoay khơng hồn tồn - Có ruột thừa 1.1.1.2 Cấu tạo ruột thừa Ruột thừa có thành dày, lịng RT nhỏ khơng có hình khế có dung tích 0,1– 0,6ml thơng với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi van Gerlach Ruột thừa gồm lớp từ vào thành mạc, niêm mạc niêm mạc [44, 49] + Lớp mạc: Là lớp vỏ bọc ngồi dính với lớp cơ, RT viêm thể bóc tách dễ dàng + Lớp cơ: Là loại trơn, lớp vịng, ngồi lớp dọc, đoạn cuối manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống đại tràng, đầu RT lớp mỏng hay khơng có, nên bị viêm hay vỡ thủng đầu + Lớp niêm mạc: tạo mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đơi có nhiều tổ chức mỡ + Lớp niêm mạc: gồm phần là: Lớp biểu mô, lớp đệm niêm - Biểu mơ:Giống biểu mơ đại tràng có loại tế bào tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy tế bào ưu bạc - Lớp đệm: lớp mơ liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ lớn phát triển xuống lớp niêm mạc - Lớp niêm: dải trơn không liên tục mỏng bị ngắt quãng nang bạch huyết 1.1.2 Sinh lý ruột thừa Cho đến người ta biết vai trò RT việc tạo tế bào miễn dịch IgG giúp cho ruột chống đỡ với bệnh nhiễm trùng người cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao người bình thường 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 1.2.1 Phân loại giải phẫu bệnh Theo Nguuyễn Văn Khoa [16] RT viêm tiến triển qua giai đoạn tác giả chia làm giai đoạn: - VRT xung huyết, viêm tấy - VRT mủ, viêm hoại tử chưa vỡ - VRT hoại tử, mủ vỡ Theo Vương Hùng [14] chia giai đoạn VRT theo mức độ tiến triển: - VRT xung huyết - VRT mưng mủ - VRT hoại tử - VRT thủng, vỡ mủ Theo Nguyễn Quý Tảo [21] phân VRT làm loại: - VRT long: tổn thương giới hạn lớp niêm mạc, niêm mạc - VRT lan rộng: tổn thương tới lớp mạc - VRT hoại tử: có tượng hoại tử, thủng 1.2.2 Đặc điểm đại thể vi thể viêm ruột thừa - Trong viêm ruột thừa cấp giải phẫu bệnh tương đương với giai đoạn tiến triển bệnh + Giai đoạn đầu (viêm RT xuất tiết): Bề ngồi nhận thấy RT xung huyết to bình thường, đầu tù, có mạnh máu rõ lớp mạc, mầu đỏ hay đỏ sẫm, vi thể thấy có tượng thấm bạch cầu tồn thành RT từ niêm mạc ngoài, tới mạc Những tổn thương giai đoạn hồi phục + Giai đoạn VRT mủ: Đại thể thấy RT sưng to, thành dầy,có thể to tồn hay đầu to lên hình chng màu trắng, có giả mạc bao bọc xung quanh, cắt ruột thừa thấy lịng RT có mủ thối phúc mạc bị loét Vi thể thấy thành RT có nhiều ổ mủ nhỏ, số ổ mủ vỡ vào lịng RT Ổ bụng vùng HCP có dịch đục phản ứng phúc mạc + Giai đoạn VRT hoại tử: VRT hoại tử có hình ảnh úa với nhiều đám hoại tử đen, RT hoại tử tắc mạch tiên phát hay thứ phát sau viêm mủ ruột thừa + Giai đoạn VRT thủng: RT bị thủng thành RT bị viêm hoại tử dễ vỡ mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên RT hay bị thủng đầu thân, gặp gốc RT Khi Rt vỡ thủng, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc tồn thể (VPMTT), mủ lan lên trên, hành, gan, hố lách, mủ đọng nhiều túi Douglas, vào quai ruột, HCP, mủ vàng nhạt thối Nếu RT MNL quài ruột bao bọc lại tạo nên viêm phúc mạc khu trú (VPMKT), ổ mủ khu trú với phần laị ổ bụng, để lâu mủ nhiều lên thành ổ áp xe [4] Về vi thể, thành RT có nhiều ổ mủ, ổ hoại tử có ổ vỡ ngồi mạc RT, có vết lt lớp niêm mạc 1.3 SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪA VIÊM 1.3.1 Sinh lý bệnh RT thường bị viêm ngun nhân lịng ruột thừa bị tắc bị nhiễm khuẩn Lòng ruột thừa bị tắc phì đại nang lympho lớp niêm mạc (chiếm 60% trường hợp ), ứ trệ phân, hay sỏi phân (chiếm 38% trường hợp), lại nguyên nhân khác giun chui vào lòng RT, co thắt, u manhn tràng hay gốc RT Sự phì đại nang lympho RT hay gặp trẻ con, có liên quan tới tình trạng nhiễm khuẩn đường ruột Sự tắc nghẽn sỏi phân hay gặp người lớn, tạo thành sỏi phân chế độ ăn xơ giàu carbon hydrat người dân thành thị Diễn biến sau tắc lòng ruột thừa phụ thuộc vào chất gây tắc lòng Rt, mức độ tắc nghẽn, tiết dịch niêm mạc đặc tính đàn hồi mạc RT Khi chất nhầy bị tích tụ áp lực lòng RT tăng lên, vi khuẩn phát triển chuyển chất nhầy thành mủ Sự tiết dịch liên tục kết hợp với tính tương đối đàn hồi mạc RT làm áp lực lòng Rt tăng gây cản trở tuần hoàn hạch mạnh, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, xung huyết xâm nhập bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau giai đoạn viêm, lúc xuất xâm nhập vi khuẩn vào thành RT, trình nhiễm khuẩn xuất gây loét niêm mạc, chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch chèn ép động mạch, vùng RT nghèo mạch máu nuôi dưỡng bị hoại tử, với điểm nhồi máu, giai đoạn viêm hoại tử Sau điểm hoại tử vùng bờ tự RT bị thủng, mủ lòng RT vi khuẩn chảy vào ổ phúc mạc gây VPM Nếu trình viêm diễn từ từ, quai ruột, mạc nối lớn, phúc mạc thành sau bị viêm, dính với bao bọc lấy RT, RT bị thủng, mủ không lan khắp ổ bụng, tạo thành VPM khu trú 1.3.2 Vi khuẩn gặp VRT Trong lòng ruột thừa thường chứa nhiều vi khuẩn gram(-) khí (Escherichia Ecoli, Klebsiella Entẻobacter, Str.Faecalis Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris ) vi khuẩn gram (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, clostridia, Strep tococci ) [4] 1.4 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC 1.4.1 Phúc mạc Phúc mạc màng mạc mỏng gồm có lá, phúc mạc thành bao bọc mặt ổ bụng, phúc mạc tạng bao bọc tạng ổ bụng Giữa phúc mạc khoang ảo trạng thái bình thường Diện tích tồn phúc mạc gần diện tích da thể khoảng 1,5 m [23] Phúc mạc màng bám thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu Cấu trúc phúc mạc gồm lớp trung biểu mô (Endothelium) gắn mặt mạng lưới liên kết chun Trung biểu mô lớp tế bào dẹt liên tục lỏng lẻo, cho phép tổ chức liên kết bạch cầu đơn nhân lớn qua dễ dàng tập trung dịch tiết Phúc mạc có mạng lưới mạch máu mao mạch dày đặc, tận thần kinh phong phú, lớp trung biểu mô làm cho quai ruột trượt lên cách dễ dàng, tiết dịch giàu protein, giống huyết mặt đậm độ điện giải, có it hồng cầu số bạch cầu [23, 24] 1.4.2 Sự hấp thu phúc mạc Sự hấp thu phúc mạc thay đổi tuỳ thuộc vào thành phần dịch đưa vào ổ phúc mạc - Dịch điện giải đẳng trương hấp thu nhanh nhiều - Các protit, protit huyết tương tự thân hấp thu nhanh - Các lipit hấp thu chậm, vài loại lipit không hấp thu - Phân tử có đường kính 30A, trọng lượng phân tử 2000 mao mạch thấm hút vào tĩnh mạch cửa - Các phân tử nặng mạch bạch huyết thẩm thấu