Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành y khoa nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN u iệ il Tà NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ SONG THAI MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019 U VN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Hà Nội – 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LIÊN u iệ il Tà NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ THAI NGHÉN CỦA THAI PHỤ SONG THAI MỘT BÁNH RAU HAI BUỒNG ỐI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2019 U VN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn: TS.BS NGUYỄN THỊ THU HÀ Ths.BS PHAN THỊ HUYỀN THƯƠNG Hà Nội – 2020 LỜI CẢM ƠN u iệ il Tà Trong trình học tập nghiên cứu để hồn thành khóa luận, em nhận nhiều giúp đỡ thầy cô bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cám ơn tới: Ban chủ nhiêm, thầy/cô môn phụ sản, khoa y dược, đại học quốc gia Hà Nội Ban giám đốc bệnh viện, phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện phụ sản Hà Nội Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy/cơ giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chun ngành y đa khoa Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà, người giáo kính u tận tâm dìu dắt, giúp đỡ hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu Ths.BS Phan Thị Huyền Thương, cô ln quan tâm, hết lịng giúp đỡ, bảo ân cần suốt trình học tập nghiên cứu Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 U VN Nguyễn Thị Phương Liên LỜI CAM ĐOAN Em Nguyễn Thị Phương Liên, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân em trực tiếp thực hướng dẫn TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà Ths.BS Phan Thị Huyền Thương Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết u iệ il Tà Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 Người cam đoan U VN Nguyễn Thị Phương Liên MỤC LỤC u iệ il Tà ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương song thai 1.1.1 Tỷ lệ song thai 1.1.2 Phân loại song thai 1.1.3 Đặc điểm bánh rau đẻ song thai 1.2 Song thai bánh rau, hai buồng ối 1.2.1 Tỷ lệ 1.2.2 Lâm sàng 1.2.3 Cận lâm sàng 1.2.4 Sinh lý bệnh 1.2.5 Biến chứng song thai bánh rau, hai buồng ối 1.2.6 Ảnh hưởng lên mẹ thai nhi 14 1.3 Thái độ xử trí 16 1.3.1 Quản lý song thai bánh rau, hai buồng ối 16 1.3.2 Chỉ định thời điểm kết thúc thai kỳ 17 1.3.3 Phương pháp kết thúc thai kỳ 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Địa điểm nghiên cứu 20 2.2 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.3.2 Mẫu nghiên cứu 20 2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 20 2.3.4 Các biến số nghiên cứu 20 2.4 Xử lý phân tích số liệu 23 2.5 Yếu tố đạo đức nghiên cứu 23 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 U VN u iệ il Tà 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 24 3.1.1 Tổng số đối tượng nghiên cứu 24 3.1.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 24 3.1.3 Đặc điểm siêu âm phần phụ thai 26 3.2 Đặc điểm kết thai nghén đối tượng nghiên cứu 27 3.2.1 Đặc điểm kết thai nghén mẹ 27 3.2.2 Đặc điểm kết thai nghén sơ sinh 29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 33 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33 4.1.1 Tổng số đối tượng nghiên cứu 33 4.1.2 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33 4.1.3 Đặc điểm siêu âm đối tượng nghiên cứu 36 4.2 Đặc điểm kết thai nghén đối tượng nghiên cứu 38 4.2.1 Đặc điểm kết thai nghén mẹ 38 4.2.2 Đặc điểm kết sơ sinh 40 KẾT LUẬN 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO 45 U VN DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Thời điểm phân chia phôi loại song thai song thai noãn Hình 1.2 Song thai tuần siêu âm đầu dò âm đạo Hình 1.3 Màng ngăn hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T Hình 1.4 Hội chứng truyền máu song thai Hình 1.5 Hai cặp song thai khơng tim cho thấy phát triển hay không phát triển thai nhận 11 Hình 1.6 Bánh rau có màu sắc khác 12 Hình 1.7 Cặp song thai phát triển bất cân xứng khơng có ổ nhớp 14 Hình 1.8 Quản lý song thai bánh rau, hai buồng ối 17 u iệ il Tà U VN DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ số sản phụ chẩn đoán song thai bánh rau hai buồng ối 24 Bảng 3.2 Tuổi sản phụ 24 Bảng 3.3 Phân bố sản phụ theo nơi 24 Bảng 3.4 Địa điểm quản lý thai nghén sản phụ 24 Bảng 3.5 Số lần sinh đẻ sản phụ 25 Bảng 3.6 Tiền sử vô sinh sản phụ 25 Bảng 3.7 Cách thức có thai sản phụ 25 Bảng 3.8 Tiền sử thai nghén sản phụ 25 Bảng 3.9 Bệnh lý mẹ trước sinh 26 Bảng 3.10 Tình trạng ối sản phụ song thai bánh rau hai buồng 26 Tà iệ il Bảng 3.11 Tỷ lệ biến chứng song thai bánh rau, hai buồng ối 26 u Bảng 3.12 Tình trạng chuyển sản phụ 27 VN Bảng 3.13 Tuổi thai đẻ sản phụ 27 U Bảng 3.14 Tình trạng ối sản phụ chuyển 27 Bảng 3.15 Các phương pháp đẻ sản phụ 27 Bảng 3.16 Tỷ lệ chảy máu sau đẻ đờ tử cung 28 Bảng 3.17 Phương pháp xử trí có chảy máu sau đẻ 28 Bảng 3.18 Tỷ lệ rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ 28 Bảng 3.19 Tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản 28 Bảng 3.20 Tỷ lệ giới tính song thai 29 Bảng 3.21 Trọng lượng song thai sau sinh 29 Bảng 3.22 Thai chậm phát triển tử cung 30 Bảng 3.23 Tỷ lệ trẻ sau đẻ nhập khoa sơ sinh 30 Bảng 3.24 Các phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh 30 Bảng 3.25 Tình trạng bệnh màng trẻ sơ sinh 31 Bảng 3.26 Tình trạng nhiễm nhiễm trùng sơ sinh 31 Bảng 3.27 Tỷ lệ dị tật sơ sinh 32 Bảng 3.28 Tỷ lệ tử vong sơ sinh 32 u iệ il Tà U VN DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại cân nặng sơ sinh 29 Biểu đồ 3.2 Điểm Apgar phút sau sinh 30 u iệ il Tà U VN TSG song thai thường xuất sớm hơn, nặng triệu chứng thường khơng điển hình so với TSG thai kỳ bình thường [23,29] Tỷ lệ TSG song thai dao động từ 10 – 20% [42,49,72] Theo kết nghiên cứu của tác giả Cheung, Boking, Dasilva năm 1989 – 1992 với tỷ lệ TSG 12,2% [33] Tại Việt Nam, so sánh với tác giả Lê Hoài Chương cộng năm 2006-2011 11,9% [4] tác giả Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy năm 2016 18,3% [9] Tỷ lệ tiền sản giật nghiên cứu 3,96% tổng số đẻ song thai bánh rau, hai buồng ối, thấp so với tác giả Có nhiều yếu tố thuận lợi dẫn đến rau tiền đạo có đa thai Biến chứng rau tiền đạo nghiên cứu Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy 4,3% [9], Lê Thị Bích Ngọc 3,39% tổng số song thai [13] Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ thấp hơn, có sản phụ có rau tiền đạo chiếm 1,08% 4.1.3 Đặc điểm siêu âm đối tượng nghiên cứu Tà - Tình trạng ối u iệ il Trong nghiên cứu chúng tôi, kết bảng 3.9 tỷ lệ đa ối 2,88%, thiểu ối 2,52% Tỷ lệ đa ối thiểu ối tương đương Trong song thai rau, hai ối lượng nước ối hai buồng ối không cân đối, thai đa ối, thai thiểu ối tiêu chuẩn hội chứng truyền máu song thai Ngoài ra, nguyên nhân phổ biến tình trạng đa ối dị tật thai (thường liên quan đến bất thường di truyền, hay mẹ bị đái đường thai kỳ thường liên quan đến đa ối nhẹ Các nguyên nhân thiểu ối từ phía mẹ có tiền sử tăng huyết áp, tiền sản giật, từ phía thai bất thường nhiễm sắc thể, thai chậm phát triển tử cung… U VN - Hội chứng truyền máu song thai (TTTS) Theo bảng 3.11, tỷ lệ song thai chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai chiếm 2,52% Theo số nghiên cứu giới, hội chứng truyền máu song thai chiếm khoảng 1/60-1/40 song thai [56,66] – 24% song thai bánh rau hai buồng ối [52,66] Kết nghiên cứu Hà Thị Tiểu Di cộng sự, tỷ lệ 11,5% tổng số song thai bánh rau [7] Tỷ lệ song thai bánh rau, hai buồng ối nghiên cứu thấp so với nghiên cứu tác giải Hội chứng truyền máu song thai biến chứng nguy hiểm song thai bánh rau, hai buồng ối Ngày nay, với phát triển 36 siêu âm, HCTM chẩn đốn sớm tháng đầu Theo nghiên cứu M.Sueter có 13% tăng khoảng sáng sau gáy thai trường hợp hội chứng truyền máu, 26% có dấu hiệu “folding membrane” 17% phát triển thành hội chứng truyền máu [74] BVPSHN đầu việc sàng lọc phát sớm, chẩn đoán điều trị HCTM kỹ thuật tiên tiến - Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu (TAPS) Kết bảng 3.11 cho biết tỷ lệ song thai chẩn đoán thiếu máu đa hồng cầu chiếm 1,08% nghiên cứu Kết cao nghiên cứu tác giả Soichiro Nakayama cộng tỷ lệ 0,8% số song thai bánh rau, hai buồng ối [71] Theo nghiên cứu Hà Thị Tiểu Di cộng sự, khơng có song thai chẩn đốn có hội chứng thiếu máu đa hồng cầu tổng số song thai bánh rau [7] - Song thai không tim (TRAP) u iệ il Tà Kết từ bảng 3.11 cho biết tỷ lệ song thai không tim nghiên cứu 0,72% Trong lịch sử, dị tật TRAP thường báo cáo với tần suất khoảng 1% trường hợp song thai bánh rau với tần suất 1/35000 thai kỳ tính chung (Gili Hendrichks, 1953) Tuy nhiên, sản khoa đại, tần suất dị tật cao việc sử dụng siêu âm tháng đầu phổ biến phát nhiều trường hợp song thai chết sớm thai kỳ Đồng thời việc sử dụng phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ song thai, có song thai bánh rau Theo nghiên cứu Gemert MJ cộng vào năm 2015, song thai không tim xảy 2,6% song thai bánh rau 1/9500-1/1000 thai kỳ [40] Kết cao so với nghiên cứu U VN TRAP biến chứng gặp song thai bánh rau, hai buồng ối Nguyên nhân gây bệnh chưa có tài liệu hướng đến nguyên nhân gây bệnh rõ rệt Cơ chế bệnh sinh hai giả thuyết: giả thuyết thứ hình thành cầu nối động mạch bất thường q trình tạo phơi sớm cung cấp máu khử oxy cho thai nhi không tim mà không cần tưới máu trực tiếp từ rau thai Giả thuyết thứ hai: thai không tim với phát sinh phơi tim sớm bị khiếm khuyết có áp lực động mạch hệ thống thấp, cho phép dòng chảy ngược máu từ thai đồng sinh đơi (thai 37 bơm máu) Bất kể nguyên nhân xác gì, kết cuối thai khơng tim phụ thuộc vào thai bơm máu để hỗ trợ tuần hoàn từ đầu ba tháng đầu Các nghiên cứu y văn giới chưa cho thấy có mối liên quan ghi nhận dị tật với tiền sử bệnh lý bất thường mẹ hay bố [18] 4.2 Đặc điểm kết thai nghén đối tượng nghiên cứu 4.2.1 Đặc điểm kết thai nghén mẹ - Tình trạng đẻ non u iệ il Tà Tỷ lệ đẻ non kết nghiên cứu 39,93%, tỷ lệ đẻ non 34 tuần 25,9% Tỷ lệ đẻ non song thai nói chung theo nghiên cứu Vintrileos 54,7% [80], theo Yalcin, Zorlu 45,3% [82] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Trần Thị Phúc năm 1978 – 1979, tỷ lệ đẻ non song thai 43% [16], theo Lê Hoàng – Nguyễn Quốc Tuấn năm 1995 - 1996 44,2% [10], theo Nguyễn Thị Bích Vân năm 1997 – 1998 49,7% [21], theo Nguyễn Quốc Tuấn năm 2001 – 2002 50,9% [20] So sánh với tỷ lệ đẻ non song thai bánh rau, hai buồng ối Lê Hoài Chương cộng năm 2006-2011 62,8% [4], Soichiro Nakayama cộng năm 2012 42% song thai bánh rau, hai buồng ối [71] Tỷ lệ đẻ non tác giả Hà Thị Tiểu Di cộng năm 2019 73,8% tổng số song thai bánh rau [7] So với tác giả nói trên, tỷ lệ đẻ non song thai bánh rau, hai buồng ối nghiên cứu thấp U VN Tỷ lệ đẻ non 34 tuần song thai nói chung theo nghiên cứu Nguyễn Quốc Tuấn năm 2001 – 2002 25,7% [20], theo Nguyễn Thị Hạnh năm 2003 – 2004 24,3% [8], So với hai tác giả trên, tỷ lệ đẻ non 34 tuần song thai bánh rau hai buồng ối nghiên cứu cao nhiều Nghiên cứu Lê Hoài Chương cộng tỷ lệ đẻ non 34 tuần 39,2% tổng số song thai bánh rau, hai buồng ối [4] Tỷ lệ cao nghiên cứu Từ kết cho thấy song thai bánh rau, hai buồng ối yếu tố nguy làm tăng nguy đẻ non song thai, đặc biệt đẻ non trước 34 tuần Tuy nhiên quản lý tốt song thai bánh rau, hai buồng ối giảm thiểu tỷ lệ sinh non gây nhiều biến chứng cho thai nhi - Tình trạng ối sản phụ chuyển 38 Theo kết bảng 3.14 cho thấy tỷ lệ ối vỡ sớm 15,38%, có trường hợp nhiễm trùng ối chiếm 0,36% So sánh với kết nghiên cứu Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy tỷ lệ ối vỡ sớm 22,6%, nhiễm trùng ối 0,4% tổng số song thai Kết cao so với nghiên cứu chúng tôi, kiểm soát tốt biến chứng trước sinh vỡ ối sớm, nhiễm trùng ối bác sĩ BVPSHN, làm giảm yếu tố nguy đặc biệt sinh non sản phụ song thai bánh rau, hai buồng ối - Phương pháp kết thúc thai kỳ Tà Bảng 3.15 cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai gấp ba lần so với đẻ thường đường âm đạo (76,26% sản phụ mổ lấy thai 23,74% sản phụ đẻ thường) Tại Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng tăng dần lên năm gần Theo nghiên cứu Lê Hoàng – Nguyễn Quốc Tuấn (1995 - 1996) 14,9% [10], theo Nguyễn Bích Vân (1998 – 1999) 35,2% [21], theo Nguyễn Quốc Tuấn (2001 – 2002) 47,2% [20], theo Nguyễn Thị Hạnh (2003 – 2004) 47,3% [8], theo Nguyễn Thị Kiều Oanh (2004 – 2006) 47% [15] Phùng Đức Nhật Nam (2014-2015) 93,5% [12] u iệ il Xu hướng tăng tỷ lệ mổ lấy thai song thai thấy số nghiên cứu giới Tác giả Tsenov, Dacheva nghiên cứu 174 trường hợp song thai đẻ bệnh viện Machine Dome (tại Sophia) thời gian từ năm 1995 đến năm 1998 cho thấy tỷ lệ mổ đẻ 48,6% [76] Theo Juhas, Krasznai cộng sự, tỷ lệ mổ đẻ song thai khoa Phụ sản Trường đại học Debreceni (Hungary) từ tháng 1/2002 đến tháng 12/2003 68,6% [47] U VN Kết nghiên cứu cao kết tác giả Điều lý giải số lý sau Ngày nay, định mổ lấy thai ngày mở rộng song thai so, thai non tháng Mặt khác, định mổ lấy thai song thai bánh rau hai buồng ối cịn có thêm số định mổ lấy thai song thai hội chứng truyền máu, hội chứng TAPS, TRAP, song thai thai sống, thai chết lưu, song thai chậm phát triển tử cung… Những lý làm cho tỷ lệ mổ lấy thai nghiên cứu cao so với nghiên cứu khác - Chảy máu sau đẻ Theo bảng 3.16, 3.17 tỷ lệ chảy máu sau đẻ chiếm 15,11%, chủ yếu chảy máu đờ tử cung (35/45 ca) Chảy máu đờ tử cung chiếm 12,59% tổng số đối tượng nghiên cứu So sánh nghiên cứu Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy, tỷ lệ chảy máu sau đẻ 5,5%, đờ tử 39 cung 6% tổng số sản phụ song thai nói chung [9] Trong nghiên cứu Apichart Chittacharoen MD cộng sự, tỷ lệ chảy máu sau đẻ 5,6% song thai [25] Từ kết cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ đờ tử cung song thai bánh rau, hai buồng ối cao so với số nghiên cứu khác - Phương pháp xử trí có chảy máu sau đẻ Trong số 278 sản phụ mang song thai nghiên cứu chúng tơi, có 42 sản phụ chảy máu sau đẻ, số 50% sản phụ xử lý nội khoa (xoa bóp đáy tử cung dùng loại thuốc tăng co), 42,86% sản phụ phải thắt ĐMTC, chèn bóng chiếm 4,76%, khâu B-lynch 3,38%, khơng có ca phải cắt tử cung (bảng 3.18) So sánh với nghiên cứu Phùng Đức Nhật Nam, tỷ lệ sản phụ khơng phải xử trí sau đẻ 86,4%, sản phụ phải thắt ĐMTC chiếm 4,6%, tỷ lệ sản phụ khâu B-lynch 0,82%, sản phụ phải cắt tử cung [12] u iệ il Tà Từ kết cho thấy, sản phụ song thai bánh rau, hai buồng ối nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ chảy máu sau sinh cao so với song thai chung số nghiên cứu khác Do đó, việc phải xử trí biến chứng sau đẻ tăng cao với nhóm song thai Và thấy xử trí thắt ĐMTC xử trí biến chứng thường gặp Ngồi nghiên cứu Phùng Đức Nhật Nam khơng có ca phải cắt tử cung [12] VN - Rách tầng sinh môn nhiễm trùng hậu sản U Theo kết bảng 3.19, 3.20, có sản phụ rách phức tạp tầng sinh môn chiếm 1,52% sản phụ đẻ thường, sản phụ có nhiễm trùng hậu sản chiếm 0,36% Trong nghiên cứu Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy có sản phụ nhiễm trùng hậu sản chiếm 0,4% tổng sản phụ song thai [9] Trong nghiên cứu khác Abigail AD, Ford MD cộng 6555 sản phụ song thai cho biết có 88 sản phụ nhiễm trùng hậu sản chiếm 1,43%, 74 sản phụ rách phức tạp tầng sinh môn chiếm 1,13% [22] So sánh với nghiên cứu trên, tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản nghiên cứu thấp hơn, tỷ lệ sản phụ rách tầng sinh mơn tương đương với đẻ song thai nói chung 4.2.2 Đặc điểm kết sơ sinh - Giới tính song thai Trong bảng 3.21 cho thấy, tỷ lệ giới tính thai Do sinh lý phân chia phôi mà song thai bánh rau, hai buồng ối có giới tính với tỷ lệ nam nữ theo tự nhiên đơn thai 40 - Cân nặng sơ sinh u iệ il Tà Kết nghiên cứu bảng 3.22 cho biết trọng lượng trung bình sau sinh thai thứ thứ hai 2269,77 ± 495,94 gram 2290,29 ± 489,71 gram Kết thấp so với nghiên cứu Nguyễn Thị Kiều Oanh [15] Trong đó, thai thứ có trọng lượng trung bình 2545,7 gram, cịn thai thứ hai nặng trung bình 2486,1 gram Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân yếu tố nguy tử vong cao trẻ, dẫn đến suy dinh dưỡng sau ảnh hưởng phát triển trẻ Theo biểu đồ 3.1, tỷ lệ trẻ 2500g thai 62,6%, thai 60,8%, trẻ 1500g thai chiếm 6,48%, thai chiếm 7,2% Kết thấp Soichiro Nakayama cộng 67% trẻ sơ sinh nặng 2500g, 1500g 11% trẻ song thai bánh rau, hai buồng ối [71] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy, cân nặng trẻ sơ sinh 2500g 60,2%, 1500g chiếm 4,9% [9] So sánh kết nghiên cứu thấy, song thai bánh rau, hai buồng ối có tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân cao so với nghiên cứu song thai nói chung khác Điều giải thích song thai bánh rau xác định có nhiều biến chứng thai kỳ hơn, đặc biệt thai chậm phát triển tử cung, song thai HCTM, song thai không tim hay TAPs VN - Thai chậm phát triển tử cung (IUGR) U Theo số nghiên cứu giới, tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung song thai nằm khoảng 15 – 25% [57,59] Trong nghiên cứu Soichiro Nakayama cộng sự, tỷ lệ IUGR chiếm 10% [71], Shazia Masheer năm 2015 chiếm 19,4% song thai chung [68] Tại Việt Nam, nghiên cứu Lê Hoài Chương cộng sự, tỷ lệ 77,3% tỷ lệ số trường hợp có thai chậm phát triển tử cung 43,7%, tỷ lệ hai thai chậm phát triển tử cung 33,6% [4] Trong kết nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ IUGR 77,3%, có thai 43,17%, hai thai chậm phát triển tử cung 29,14% Kết tương đồng với nghiên cứu Lê Hoài Chương cộng Tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung song thai bánh rau, hai buồng ối cao so với song thai nói chung Một đặc điểm riêng biệt song thai bánh rau, hai buồng ối thường có thai chậm phát triển tử cung (thường thai cho máu) Ngoài ra, phát triển cầu nối mạch bất thường song thai chung bán rau gây tình trạng phân bố máu khơng đến hai thai, gây tình trạng chậm phát triển chọn lọc thai hay hai thai 41 - Trẻ nhập NICU sau đẻ bệnh lý sơ sinh Theo bảng 3.24 cho thấy tỷ lệ số trẻ sau đẻ phải nhập khoa sơ sinh chiếm 48,9% Tỷ lệ thai phải nhập khoa sơ sinh có ý nghĩa thống kê cao so với thai So với kết vài nghiên cứu khác, Soichiro Nakayama cộng tỷ lệ 25% [71], Shazia Masheer cộng 28,8% [68], thấp nghiên cứu Điều giải thích bệnh lý sơ sinh tăng u iệ il Tà Theo biểu đồ 3.2, điểm Apgar sau phút trẻ nhỏ điểm chiếm 30,13% Kết tương đồng với nghiên cứu Hà Thị Tiểu Di cộng 29,3% [7] Trong nghiên cứu khác Huỳnh Nguyễn Khánh Trang cộng sự: 228 song thai nghiên cứu với số trường hợp chênh lệch cân nặng thai 25% thai kỳ có nguy cao, tăng tỷ lệ tử vong tử cung, gia tăng tỉ lệ Apgar thấp sau sinh Hậu xấu cho thai tập trung chủ yếu thai chậm phát triển tử cung Trong nhóm tỷ lệ Apgar điểm sau phút 71,2% Kết tác giả cho thấy số Apgar thấp so với nghiên cứu chúng tơi Có thể giải thích điều nhóm nghiên cứu tập trung vào nhóm thai chậm tăng trưởng tử cung Theo thống kê Fetal Medicine Foundation cho thấy thai có chậm tăng trưởng tử cung sinh có số Apgar thấp nhóm chứng [38] VN U Bảng 3.25 cho biết tỷ lệ trẻ phải sử dụng phương pháp hỗ trợ hô hấp 23,2% cao nghiên cứu Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy 6% tổng số trẻ song thai [9] Bảng 3.26, 3.27, 3.28 cho biết tỷ lệ trẻ mắc bệnh màng 1,8%, tỷ lệ trẻ nhiễm trùng sơ sinh 8,8%, tỷ lệ trẻ dị tật bẩm sinh 1,8% Kết cao với kết nghiên Nguyễn Thanh Hiền, trẻ nhiễm trùng sơ sinh 8,6%, dị tật bẩm sinh chiếm 0,6%, khơng có trẻ mắc bệnh màng tổng số trẻ song thai nghiên cứu [9] Điều cho thấy trẻ song thai bánh rau, hai buồng ối có tỷ lệ mắc bệnh sơ sinh cao so với trẻ song thai nói chung Trong nghiên cứu chúng tơi, thai có tỷ lệ mắc bệnh cao thai 2, nhiên khơng có ý nghĩa thống kê Trẻ mắc bệnh màng thấy thai chiếm 1,8%, trẻ nhiễm trùng sơ sinh thai tương đương thai 2, chiếm 8,99% 8,63% Có trẻ dị tật bẩm sinh thai chiếm 2,16%, trẻ dị tật bẩm sinh thai chiếm 1,44% - Tử vong sơ sinh 42 Bảng 3.29 kết tỷ lệ trẻ tử vong nghiên cứu chúng tôi, trẻ tử vong chiếm 1,08% Kết nghiên cứu Hà Thị Tiểu Di cộng sự, tỷ lệ 6,6% song thai bánh rau, cao nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ tử vong tăng lên biến chứng song thai bánh buồng ối [7] Theo nghiên cứu Phùng Đức Nhật Nam có trẻ tử vong dị tật bẩm sinh, chiếm 0,14% tổng số song thai [12] Kết thấp nghiên cứu chúng tơi, điều thấy tỷ lệ tử vong song thai bánh rau, hai buồng ối cao song thai thường biến chứng sơ sinh u iệ il Tà U VN 43 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tổng số đối tượng nghiên cứu 278, chiếm tỷ lệ 25,55% tổng số song thai - Đa số đối tượng nghiên cứu có tiền sử thai nghén khoẻ mạnh - Bệnh lý mẹ thường gặp thai kỳ: Thiếu máu chiếm tỷ lệ cao 35,25%, doạ đẻ non, máu tháng đầu, đái tháo đường, tiền sản giật số có rau tiền đạo - Các biến chứng song thai bánh rau buồng ối: HCTM 2,52%, HC TAPs 1,08%, TRAPs 0,72% - u iệ il Tà - Đặc điểm kết thai nghén 2.1 Đặc điểm kết thai nghén mẹ Tỷ lệ sinh non: 35,85% Chủ yếu sản phụ mổ lấy thai Sản phụ chảy máu sau đẻ chiếm 15,11%, chủ yếu nguyên nhân đờ tử cung Tỷ lệ sản phụ rách tầng sinh môn 1,52%, nhiễm trùng hậu sản 0,36% VN - - - U - 2.2 Đặc điểm kết thai nghén sơ sinh Trọng lượng trung bình sau sinh thai thứ thứ hai 2269,77 ± 495,94 gram 2290,29 ± 489,71 gram Tỷ lệ thai chậm phát triển tử cung 77,3%, có thai chậm phát triển tử cung chiếm 43,17%, hai thai chậm phát triển tử cung 29,14% Trẻ sơ sinh chủ yếu có Apgar >8 chiếm 69,42%, Apgar từ 4-7 chiếm 29,05%, Apgar từ 1-3 chiếm 1,08% Tỷ lệ trẻ mắc bệnh màng 1,8%; nhiễm trùng sơ sinh 8,81%; dị tật sơ sinh 1,8%, thai có tỷ lệ mắc bệnh cao thai 2, nhiên khơng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ tử vong sơ sinh: tỷ lệ tử vong thai thai chiếm 1,08% 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt u iệ il Tà Bộ môn Phụ Sản – Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (1998), Đa thai, Sản phụ khoa, Nhà xuất TP Hồ Chí Minh, 371379 Bộ mơn Phụ sản – Trường Đại học Y Hà Nội (1992), Sinh đôi, Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, 99-150 Trần Ngọc Can (2005), Sinh đôi, Sản phụ khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, 137-42 Lê Hoài Chương, Nguyễn Thị Thuỳ Dương, Nguyễn Thị Ninh (2013), "Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng song thai bánh rau, hai buồng ối", Tạp chí phụ sản, 11 (2), 13-15 Dương Thị Cương (2002), Đỡ đẻ sinh đôi, Thủ thuật sản phụ khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 73 – 74 Trần Danh Cường (2005), Siêu âm song thai phương pháp 2D, Thực hành siêu âm chiều (3D) sản khoa, Nhà xuất Y học Hà Nội, 5-25 Hà Thị Tiểu Di, Võ Tá Sơn, Lê Đức Vĩnh (2019), "Nghiên cứu đặc điểm siêu âm kết xử trí thai kỳ song thai bánh bệnh viện phụ sản nhi Đà Nẵng", Tạp chí sản khoa, 16 (4), 56-65 Nguyễn Thị Hạnh (2004), Nghiên cứu số yếu tố nguy đẻ non song thai cách xử trí song thai chuyển Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 1/2003 đến tháng 6/2004, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội, 3-49 Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Vũ Quốc Huy (2016), "Nghiên cứu tỷ lệ số yếu tố liên quan kết kết thúc thai kỳ sản phụ song thai", Tạp chí sản khoa, 14 (4), 28-34 10 Lê Hoàng, Nguyễn Quốc Tuấn (1997), Một số nhận xét đẻ sinh đôi Viện BVBMTSS hai năm 1995-1996, Cơng trình nghiên cứu khoa học viện BVBMTSS, 69-73 11 Đinh Quang Minh, Dương Thị Cương (2004), Chửa đa thai biến chứng khác trước sinh, Nhà xuất Y học Hà Nội, 223 – 249 12 Phùng Đức Nhật Nam (2016), Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến xử trí song thai đủ tháng chuyển đẻ Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội, 65-67 13 Lê Thị Bích Ngọc (2003), Nghiên cứu tình hình đa thai Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Huế, 60-62 U VN 45 u iệ il Tà 14 Nguyễn Minh Nguyệt (2008), Nghiên cứu tỷ lệ phương pháp xử trí kết đẻ song thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương hai giai đoạn năm 1996 – 1997 năm 2006 – 2007, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Trường Đại học Y Hà Nội, 71 15 Nguyễn Thị Kiều Oanh (2006), Tình hình song thai Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2006, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 3-50 16 Trần Thị Phúc (1979), Tổng kết 144 trường hợp đẻ song thai Viện BVBMTSS hai năm 1978-1979, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, 3-30 17 Nguyễn Thị Phương (2018), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị doạ đẻ non bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2017, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Khoa y dược ĐHQGHN, 42 18 Nguyễn Thị Sim (2020), Đánh giá hiệu điều trị trước sinh hội chứng song thai không tim bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Đề tài cấp sở bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, 16-20 19 Nguyễn Viết Tiến (2004), Đa thai, Nhà xuất Y học Hà Nội, 87-89 20 Nguyễn Quốc Tuấn (2004), Nhận xét thái độ xử trí trường hợp đẻ đa thai BVPSTƯ năm 2001 – 2002, Nội san sản phụ khoa, Hội nghị đại biểu hội phụ sản Việt Nam khóa XV kỳ họp thứ hai, 40-46 21 Nguyễn Thị Bích Vân (1999), Nghiên cứu thái độ xử trí sinh chuyển dạ, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội, 3-30 22 Abigail A.D, Ford M.D, Brian T., Bateman M.D, et al (2006), "Vaginal birth after cesarean delivery in twin gestations: A large, nationwide sample of deliveries", American Journal of Obstetrics and Gynecology, 195 (4), 1138-1142 23 American College of Obstetricians and Gynecologists (2004), "Multiple Gestation: Complicated Twin, Triplet, and High-Order Multifetal Pregnancy", Practice Bulletin Washington, 56 24 American Diabetes Association (1997), "Clinical practice recommendations'2007: Diagnosis and classification of diabetes", Diabetes Care 30 (1), 42-47 25 Apichart Chittacharoen MD, Duangtip Singhakun MD , Nathpong Israngura Na Ayudhya MD (2006), "The pregnancy result of twins Ramathibodi Hospital", J Med PGS Thai, 89 (4), 26 Arbuckle TE, Wilkins R, Sherman GJ (1993), "Birth weight percentiles by gestational age in Canada", Obstet Gynecol, 39-81 U VN 46 u iệ il Tà 27 Assaf SA, Benirschke K, Chmait RH (2011), "Spontaneous twin anemiapolycythemia sequence complicated by recipient placental vascular thrombosis and hydrops fetalis", J Matern Fetal Neonatal Med, 24-549 28 Bajoria R, Ward S, Sooranna SR, et al (2004), "Influence of Vasopressin in the pathogenesis of oligohydramnios – polyhydramnios in monochorionic twins", Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 49-113 29 Barrea C, Alkazaleh F, Ryan G, et al (2005), "Prenatal cardiovascular manifestations in the twin – twin transfusion syndrome recipients and the impact of therapeutic amnioreduction", Am J Obstet Gynecol, 192892 30 Bencaiova G, Burkhardt T, Breymann C (2012), "Anemia-prevalence and risk factors in pregnancy", Eur J Intern Med, 23 (6), 33-529 31 Benirschke K (1993), "Intrauterine death of a twin: Mechanisms, implications for surviving twin, and placental pathology", Semin Diagn Pathol, 150-167 32 Centers for Disease Control and Prevention (1989), "Current trends: CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged woman", MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 400-404 33 Cheung VY, Bocking AD, Dasilva OP (1995), "Preterm discordant twins: what birth weight different is significant?", Am J Obstet Gynecol, 172 (2), 9-955 34 Cooperstock MS, Tummaru R, Bakewell J, et al (2000), "Twin birth weight discordance and risk of preterm birth", Am J Obstet Gynecol, 183 (1), 7-63 35 D’Alton ME, Simpson LL (1995), "Syndrome in twins", Semin Perinatol, 19-375 36 De Lia JE, Cruikshank DP, Keye WR, JR (1990), "Fetoscopic neodymium: YAG laser occlusion of placental vessel in severe twin – twin transfusion syndrome", Obstet Gynecol, 75-1046 37 Eglowstein MS, D’Alton ME (1993), "Single intra-uterine demise in twin gestation", J Maternal Fetal Med, 2-272 38 Fetal Medicine Foundation (2018), "Fetal abnormalities", Multipl pregnancies, https://fetalmedicine.org/education/fetal-abnormalities 39 Fishel- Bartal, et al (2012), "Can middle cerebral artery peak systolic velocity predict polycythemia in monochorionic-diamniotic twin ? Evidence from a prospective cohort study", Ultrasound Obstet Gynecol, 48 (4), 470-475 40 Gemert MJ, W.J.a.a (2015), "Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted", Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 107 (7), 3-641 U VN 47 u iệ il Tà 41 Gian Carlo Di Renzo (2018), "Good Clinical Practice Consultants: Management of twin pregnancy", REPORT U COMM BAN FIGO, 4-6 42 Hardardottir H, Kelly K, Bork MD, et al (1996), "Atypical presentation of preeclampsia in high-order multifetal gestations", Obstet Gynecol, 87-370 43 Hirst JE, Tran TS, Do MA, Morris JM, et al (2012), "Consequences of gestational diabetes in an urban hospital in viet nam: a prospective cohort study", PLoS Med, (7), 270-272 44 Hollier L.M, McIntire D.D, Leveno K.J (1999), "Out come of twin pregnancies according to intrapair birth weight differences", Obstet Gynecol, 94 (6), 10-1006 45 In: Laros Jr RK (1986), "Blood Disorders in Pregnancy", Philadelphia: Lea & Febiger, 56-58 46 ISUOG practice guidelines (2016), "Role of ultrasound in twin pregnancy", Ultrasound Obstet Gynecol, (47), 247- 263 47 Juhas AG, Krasznai Z, Davago P, Zatik J, et al (2004), "Management of twin births", Or Hetil, 145 (49), 9-2485 48 Karaoglu L, Pehlivan E, Egri M, Deprem C, et al (2010), "The prevalence of nutritional anemia in pregnancy in an east Anatolian province Turkey", BMC Public Health, 10-329 49 Kovac BW, Kirschbaum TH, Paul RH (1989), "Twin gestations I: Antenatal care and complications", Obstet Gynecol, 74-313 50 Landy HJ, Weiner S, Corson SL, et al (1986), "The “vanishing twin: Ultrasonographic assessment of fetal disappearance in the first trimester", Am J Obstet Gynecol, 14-155 51 Lewi L, Jani J, Boes AS, et al (2007), "The natural history of monochorionic twins and the role of prenatal ultrasound scan", Ultrasound Obstet Gynecol, 30-401 52 Lutfi S, Allen VM, Fahey J, et al (2004), "Twin – twin transfusion syndrome: a population – based study", Obstet Gynecol, 104-1289 53 Mahieu – Caputo D, Dommergues M, Delazoide AL, et al (2000), "Twin to twin transfusion syndrome Role of the fetal rennin– angiotensin system", Am J Pathol, 156-629 54 Malone FD, D’Alton ME (1997), "Management of multiple gestations complicated by a single anomalous fetus", Curr Opin Obstet Gynecol, 9-213 55 Mari G, Roberts A, Detti L, al e (2001), "Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: Results of the International Amnioreduction Registry", Am J Obstet Gynecol, 185708 U VN 48 u iệ il Tà 56 Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al (2007), "Births: the final data for 2005", Natl Vital Stat Rep, 56 57 Moore TR, Gale S, Benirschke K (1990), "Perinatal outcome of fortynine pregnancies complicated by acardiac twinning", Am J Obstet Gynecol, 163-907 58 NICE clinical guidelines (2019), "Multiple pregnancy: twins andtriple pregnancy", wwwniceorguk/guidance/qs46, 20-23 59 Nicolini U, Poblete A (1999), "Single intrauterine death in monochorionic twin pregnancies", Ultrasound Obstet Gynecol, 14-297 60 Ong SS, Zamora J, Khan KS, et al (2006), "Prognosis for the co-twin following single-twin death: A systematic review", BJOG, 113-992 61 Pharoah PO, Adi Y (2000), "Consequences of in-utero death in a twin pregnancy", Lancet, 355-1597 62 Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, et al (2006), "Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome", Am J Obstet Gynecol, 174-796 63 Rubén A Quintero MD, Walter J Morales MD PhD, Mary H Allen RN, Patricia W Bornick RN MSN, et al (1999), "Staging of Twin-Twin Transfusion Syndrome", Journal of Perinatology volume, 550-555 64 Russell Miller (2019), "Diagnosis and management of twin reversed arterial perfusion (TRAP) sequence", Obstet Gynecol, 250-255 65 Sainz JA, Romeo C, Garcia- Mejido J, et al (2014), "Analysis of middle cerebral artery peak systolic velocity in monochorionic twin pregnancies as a method for identifying spontaneous twin anemiapolycythemia sequence", J Matern Fetal Neonatal Med, 27-1174 66 Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, et al (1997), "The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies", Br J Obstet Gynaecol, 104-1203 67 Secher NJ, Kaern J, Hansen PK (1985), "Intrauterine growth in twin pregnancies: Prediction of fetal growth retardation", Obstet Gynecol, 63-66 68 Shazia Masheer, Humaira Maheen, Shama Munim (2015), "Perinatal results of twin pregnancies over time: An observational study from university care hospitals", J Neonatal birth J, 28 (1), 23-25 69 Shazia Masheer, Humaira Maheen, Shama Munim (2015), "Perinatal results of twin pregnancies over time:An observational study from university care hospitals", J Neonatal birth J, 28 (1), 23-25 70 Slaghekke F, Kist W J, Oepkes D, Pasman S A, et al (2010), "Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome", Fetal Diagn Ther, 181–190 U VN 49 u iệ il Tà 71 Soichiro Nakayama, Kesuke Ishii, Haruna Kawaguchi, Ryo Yamamoto, et al (2014), "Perinatal complications of diamniotic monochrome Twins gesture with unusual length dermined in the first three months", J Obstet Gynaecol, 40 (2), 418-423 72 Spellacy WN, Handler A, Ferre CD (1990), "A case-control study of “A case-control study of 1253 twin pregnancies from a 1982-1987 perinatal data base", Obstet Gynecol, 75-168 73 Sueters M, Middeldorp, JM, Lopriore E, et al (2006), "Timely diagnosis of twin to twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symtoms", Ultrasound Obstet Gynecol, 28-659 74 Sueters M, Middeldorp JM, Lopriore E, et al (2006), "Timely diagnosis of twin to twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symtoms", Ultrasound Obstet Gynecol, 28 659 75 Trevett T, Johnson A (2005), "Monochorionic twin pregnancies", Clin Perinatol, 32-475 76 Tsenov D, Dachevas (2000), "Choice of delivery method in multiple pregnancy in twin", Akusk Ginekol 39 (3), 2-10 77 Van Allen MI, Smith DW, Shepard TH (19883), "Twin reversedarterial perfusion (TRAP) sequence: a study of 14 twin pregnancies with acardius", Semin Perinatol, 7-285 78 Van den, Wijngaard JP, Umur A, Krediet RT, et al (2005), "Modeling a hydropic recipient twin in twin – twin transfusion syndrome syndrome", Am J Physiol Regul Intergr Comp Physiol, 288-799 79 Van Gemert MJ, Van den Wijngaard JP, Vandenbussche FP (2015), "Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted", Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 64-103 80 Vintzileos A.M, Ananth C.V, Smulian J.C, W.E S (2003), "The impact of prenatal care on preterm births among twin gestrations in the United States", Am J Obstet Gynecol, 189 (3), 23-818 81 Weissman A, et al (1994), "The first- trimester growth- discordant twin: An ominous prenatal finding", Obstet Gynecol, 84-110 82 Yalcin HR, Zorlu CG, Lembet A, et al (1998), "The significance of birth weight diffirence in discordant twins: a level to standardize?", Acta Obstet Gynecol Scand, 77 (1), 28-31 U VN 50