Đánh giá hiệu quả khung cố định ngoài FESSA trong điều trị gãy hở độ 3 xương cẳng chân tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2004 - 2005

Chỉ định điều trị của khung FESSA Theo các tác giả Pháp gồm 3 nhóm chỉ định

- Gãy hở độ 3 trở lên (theo phân loại của Duparc và Couchoix) - Khớp giả nhiễm trùng. - Gãy kín không vững bị chậm liền xơng mà da và phần mềm không cho phép làm KXBT.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Số liệu đợc xử lý nhờ sự giúp đỡ của bộ môn toán tin Trờng Đại học Y Hà Nội bằng chơng trình: SPSS 12.0. - Chi gãy: đánh chải toàn bộ đùi - cẳng - bàn chân bằng nớc muối sinh lý + xà phòng, hoặc tốt nhất bằng dung dịch Bétadine. Mở rộng vết thơng theo trục của chi, cắt nới cân sâu, lấy hết dị vật, mảnh xơng vụn, máu tụ.

+ Dùng một nẹp A0 ngắn áp vào mặt trớc hoặc mặt ngoài xơng chày, nơi ổ gãy, dùng Davier cố định tạm nẹp với xơng. - Đặt ống song song với mào chầy, xuyên đinh đầu tiên ở vị trí xa đờng gãy nhất của một đầu xơng. + Can thiệp tối thiểu: mổ dẫn lu mủ, cắt lọc hoại tử, nắn chỉnh xơng gãy + Cố định ổ gãy bằng khung cố định ngoài.

- Hằng ngày thay băng vết thơng, rửa cồn 70 độ các chân đinh và quấn gạc tẩm dung dịch Betadin 10% quanh chân đinh. - Khi đã hoàn thành các bớc điều trị phẫu thuật tiếp theo (nếu có) cho bệnh nhân về nhà, hớng dẫn thay băng chân đinh. - Những khuyết hổng da thuần tuý không lộ gân, xơng, mạch máu, thần kinh thực hiện ghép da mỏng khi tổ chức hạt đẹp hoặc khâu da kỳ 2 nếu diện hẹp.

- ở vị trí 1/3 T, 1/3 G cẳng chân: Tạo hình phủ độn bằng vạt cơ sinh đôi trong bằng đờng mổ mặt sau trong 1/3 G - T cẳng chân theo bờ sau trong xơng chầy tách cơ sinh đôi trong khỏi cơ sinh đôi ngoài và cơ dép, giữ lại cuống ở trên, xoay vạt cơ ra trớc che phủ diện khuyết hổng. Một số trờng hợp dùng vạt da cơ sinh đôi trong, một trờng hợp nữa dùng vạt da cân sinh đôi trong. - ở vị trí 1/3 G - D cẳng chân: Những trờng hợp khuyết hổng da diện hẹp nông, lộ xơng chày ở ngay mào chày sử dụng vạt da cân bờ ngoài cuống trung tâm.

Khoảng mất đoạn xơng đợc đo theo quy ớc là giá trị trung bình của khoảng mất đoạn xơng ở thành trớc và thành sau [29].

Bàn luận

Nếu gãy độ IIIB thì xơng bị lộ và nhiễm bẩn nghiêm trọng, cần đợc cắt lọc sạch, tới rửa dồi dào và phải có động tác tạo hình phủ bằng những vạt da cân, vạt cơ có cuống nuôi hằng định [54]. + Khung CĐN FESSA bố trí ở phía trớc ngay mào chày nên cho phép sau mổ cấp cứu có thể chăm sóc vết thơng dễ dàng và thực hiện các phẫu thuật tiếp theo, nhất là vá da mỏng và chuyển vạt cơ sinh đôi trong. + CĐN khung FESSA kỹ thuật đặt khung không quá phức tạp, khung sẵn có, giá thành rẻ nên có thể triển khai đến các cơ sở y tế địa phơng điều này rất có ích lợi cho bệnh nhân, cho cộng đồng và giảm quá tải cho các Bệnh viện Trung ơng.

Qua khám kiểm tra định kì độ vững chắc của khung đợc thể hiện là phần lớn bệnh nhân sau một tháng có thể đi lại đợc, nhiều bệnh nhân mặc quần rộng che khung và có thể đi ra ngoài để sinh hoạt đợc. Về kết quả liên xơng trong 67 bệnh nhân tái khám lại thấy tỷ lệ liền xơng là 86,5% kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Văn Hỷ Bệnh viện Trung ơng Huế, Nguyễn Đắc Nghĩa Bệnh viện Xanh Pôn. Vậy so với nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian liền xơng cao hơn các tác giả trên có lẽ các bệnh nhân của chúng tôi có tỷ lệ gãy hở độ III cao và đến Việt Đức là những bệnh nhân nặng và đến muộn.

Theo Rindenco và Kors (1988) với những ca gãy hở độ III thì việc xử trí lần đầu có thể cha giải quyết hết đợc mà cần có các điều trị tiếp theo vì để da hở và các biến chứng nh hoại tử da, cơ lộ xơng, khuyết hổng và mất đoạn x-. Trong nghiên cứu của chúng tôi trong 102 bệnh nhân đã đợc điều trị bằng CĐN khung FESSA tại Bệnh viện Việt Đức có 64 bệnh nhân có mảnh rời chiếm 62,3% trong đó có 18 ca có nhiều mảnh rời và mảnh rời lớn bong hết cốt mạc. Chúng tôi thấy nguyên nhân của kết quả phục hồi chức năng tốt và khung CĐN FESSA vững chắc, các khớp gối, khớp cổ chân đợc tự do nên bệnh nhân tập vận động sớm, có bệnh nhân đi lại sớm nên vận động cơ năng của cẳng chân rất tốt.

Chúng tôi cho rằng sự lựa chọn của chúng tôi là hợp lý vì khung CĐN FESSA cố định ổ gãy hở cẳng chân vừa đơn giản vừa chắc chắn tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật kết hợp xơng đùi và xơng bánh chè cả trong khi mổ lẫn tập vận động sau mổ. Vì biết tôi đang nghiên cứu đề tài sử dụng khung CĐN FESSA số 1 điều trị gãy hở phức tập xơng cẳng chân nên ông đã có ý kiến: "Sử dụng đinh SIGN có chốt để thay thế khung CĐN FESSA là một ý t- ởng hay và áp dụng đợc". Zirkle chúng tôi thấy có lý lẽ thuyết phục, chúng tối sẽ tiếp tục nghiên cứu và xin ý kiến khoa Chấn thơng chỉnh hình áp dụng thử và nếu kết quả thì đây là một bớc ngoặt trong sự kết hợp điều trị giữa khung CĐN với đinh nội tủy có chốt ngang.

Đặc biệt trong các trờng hợp gẫy có tổn thơng da, phần mềm rộng, chỉ định dùng khung này cho phép thực hiện các thủ thuật chuyển vạt che phủ các khuyết hổng tổ chức và chăm sóc vết th-.

Một số bệnh án minh họa

- Sau 3 tháng: VT liền sẹo tốt vá da mỏng liền tốt, khung CĐN chắc xơng thẳng trục và đã có can non. Bệnh nhân đợc tháo khung bó bột kiểu Sarmiento, để bột 2,5 tháng, tháo bột tập đi. - Khám lại sau 8 tháng: Sau tháo bỏ bột 3,5 tháng thấy sẹo 2 vết thơng mềm mại, không rò, xơng liền tốt, cơ năng cẳng chân phải rất tốt.

- Tại chỗ: Cẳng chân phải vết thơng mặt trớc cẳng chân dài 20cm x 7cm dập bẩn, đứt cơ chày trớc, dập nát một phần cơ dép. Chuyển cơ dép, cơ sinh đôi trong che xơng để da hở, dẫn lu ổ gãy. Ra viện với tình trạng toàn thân, tại chỗ vết thơng cẳng chân ổn định đã.

- Sau 3 tháng: Sẹo liền tốt, xơng có can non tháo khung bó bột ôm gối kiểu Sarmiento.

Một số hình ảnh minh họa

Gãy hở hai xơng cẳng chân hai tầng 3 đoạn và khả năng nắn cố định hoàn hảo của khung CĐN FESSA. Gãy hở hai xơng cẳng chân phức tạp có mảnh rời và di lệch lớn và khả. Đỗ Lợi, Nguyễn Hữu Ngọc (1992), Bài giảng chấn thơng chỉnh hình, Bộ môn chấn thơng chỉnh hình quân sự, HVQY.

Ngời hớng dẫn khoa học Trởng phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, bộ môn Ngoại Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và cho phép tôi bảo vệ luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn đến khoa Chấn htơng chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức đã hết sức tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập tại khoa. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS Nguyễn Đức Phúc, ngời thầy trực tiếp hớng dẫn tôi nghiên cứu và học tập, hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban giám đốc Sở Y tế Nghệ An, Trờng Cao Đẳng Y tế Nghệ An đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này.

Cho tôi nghị lực để vợt qua những khó khăn trong cuộc sống học tập và sinh hoạt. Tất cả những điều vô giá không có gì so đợc mà các thầy cô, ngời thân, bạn bè, đồng nghiệp đã cho tôi sẽ mãi mãi là vốn sống quý báu giúp tôi sống và rèn luyện tốt hơn, để làm tròn bổn phận của ngời thầy thuốc chân chính. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến tổn thơng gãy xơng và kỹ thuật điều trị..3.

Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở hai xơng cẳng chân trên thế giới và Việt Nam hiện nay..19. Biện pháp xử trí vết thơng phần mềm kì đầu và kết quả điều trị vết th- ơng phần mềm..39.