Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng cùng gây hội chứng đuôi ngựa

đặt vấn đề Thoát vị đĩa đệm thể đặc biệt bệnh lý thoái hoá đĩa đệm, đợc xếp vào bệnh chung chứng h xơng sụn cột sèng BƯnh kh¸ phỉ biÕn ë ViƯt Nam cịng nh trªn thÕ giíi, theo Mark Greenberg (Mü – 2001) [67] bệnh chiếm khoảng 1% dân số có khoảng 10-12% phải phẫu thuật, bệnh gặp løa ti nhng thêng gỈp nhiỊu nhÊt ë løa ti lao động 20 50 tuổi, đà gây ảnh hởng đến suất lao động cá nhân, gia đình toàn xà hội Do đặc điểm sinh học vận động cột sống nên bệnh gặp chủ yếu vùng cột sống thắt lng (95-98%), thoát vị đĩa đệm L 4-L5, L5-S1 chiếm 81% vị trí lề chịu tải träng cao nhÊt cña cét sèng [12], [17], [23] ë nớc nh nớc đà có nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu phơng pháp phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm thông thờng đà mang lại kết cao, nhng thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa thể bệnh đặc biệt, phức tạp gặp bệnh lý thoát vị đĩa đệm cha có nhiều tác giả nghiên cứu Tuy chiếm tỷ lệ - 3% tổng số loại thoát vị đĩa ®Ưm nãi chung [75], nhng ngêi bƯnh kh«ng cã hiểu biết bệnh lý thoát vị đĩa đệm đợc điều trị nội khoa không phơng pháp, kéo dài số bệnh nhân điều kiện sợ phẫu thuật không đến viện điều trị làm cho thể suy sụp, không lại đợc có rối loạn trầm trọng vận động, cảm giác, đại tiểu tiện khả sinh hoạt lao động, sống phụ thuộc vào gia đình xà hội Ngày nay, nhờ tiến khoa học kỹ thuật, đặc biệt phơng pháp chụp cộng hởng từ việc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa không khó khăn, song việc điều trị nan giải bệnh nhân đến viện thờng muộn việc điều trị phẫu thuật phức tạp rễ thần kinh đà bị tổn thơng nặng việc phẫu thuật lấy đĩa đệm không dễ, có gây nhiều tai biến biến chứng sau mổ nên kết phẫu thuật không cao, khả phục hồi sau mổ thờng chậm so với thể thoát vị đĩa đệm thông thờng, chí bị di chứng kéo dài nh đau viêm dính, liệt chân rối loạn đại tiểu tiện làm cho ngời bệnh chán nản, bi quan Để giải vấn đề tồn nâng cao hiệu điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng thắt lng - gây hội chứng đuôi ngựa với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hởng từ cột sống thắt lng - bệnh nhân thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật nhằm góp phần nâng cao chất lợng điều trị Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh 1.1.1 Nớc Cùng với tiến hoá loài ngời, bệnh thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) có từ lâu nhng đợc nghiên cứu công bố vào cuối kỷ XIX Năm 1555 Andreas Vesalius ngời mô tả giải phẫu cột sống đĩa đệm Sau Domenio Cotugno (1770) ngời mô tả bệnh đau thần kinh toạ lâm sàng Virchow Vonluschka (1858) mô tả đặc tính đĩa đệm nói tới vai trò gây bệnh đĩa đệm, TVĐĐ sau chấn thơng Cho đến năm 1896 Kocher phát di chuyển đĩa đệm L1-L2 ngời đàn ông bị ngà cao Đến năm 1909 Fedor Krause Oppenheim mô tả TVĐĐ trung tâm [51], [54] Gold Weith (1911) mô tả đặc điểm đau thắt lng đau dây thần kinh hông TVĐĐ chèn ép vào đuôi ngựa Cũng năm Meddleton Teacher đà báo cáo ca liệt hai chân cấp sau nâng vật nặng gây TVĐĐ cấp D 12L1 Alfred Adson (1922) đà thực ca cắt cung sau lấy bỏ nhô đĩa đệm L4-L5, sau Schmorl học trò (1929) đà mô tả đa thuật ngữ TVĐĐ vào y văn (herniation of disk) đợc dùng từ Năm 1929 Dandy Harvey Cushing đà phẫu thuật cho hai bệnh nhân bị chèn ép vùng đuôi ngựa mảnh rời từ đĩa đệm 1.1.2 Trong nớc Nguyễn Thờng Xuân Trần Quang Vỹ (1958) hai tác giả Việt Nam thực phẫu thuật lấy ®Üa ®Ưm vïng CSTL-C Sau ®ã ë miỊn Nam, Hoµng Tiến Bảo thực phẫu thuật loại bệnh Cho đến năm 1965 Lê Xuân Trung thông báo bơm khí chụp tuỷ vùng cột sống thắt lng Trần Quang Việp (1966) thông báo hình ảnh chụp X.quang TVĐĐ vùng CSTL-C [16], [19] Phạm Ngọc Rao (1973) đà chụp tĩnh mạch gai sống bệnh nhân có bệnh lý CSTL năm 1978 1980 Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thông báo mổ 47 ca TVĐĐ cột sống vùng thắt lng - Bệnh viện 103 Từ đến việc chẩn đoán điều trị TVĐĐ vùng CSTL-C không ngừng phát triển hoàn thiện với nhiều kỹ thuật chẩn đoán có hiệu cao nh chụp cắt lớp vi tính (CT-scanner) chụp cộng hởng từ (MRI) Đặc biệt khoa PTTK viện 103 - HVQY trung tâm PTTK lớn, đà phẫu thuật 7.000 bệnh nhân TVĐĐ từ năm 1977- 2006 hầu thể đà đem lại kết khả quan Mặc dù có tài liệu công bố TVĐĐ gây HCĐN vùng CSTL-C 1.2 Giải phẫu, sinh lý, sinh hoá cột sèng vïng TL-C Cét sèng cđa ngêi lµ trục trung tâm thể Cột sống thuộc xơng trục bao gồm nhiều đốt sống tiếp khớp với có tác dụng nâng đỡ thể giúp cho thân vận động đợc dễ dàng, uyển chuyển, nhịp nhàng, đồng thời cột sống bao bọc bảo vƯ cho tủ sèng, mét phÇn cđa thÇn kinh trung ơng [27],[28], [40], [51], [74] Đối với ngời trởng thành cột sống nữ giới dài khoảng 60cm nam giới dài khoảng 70cm Cột sống nằm thành sau thân, chạy dài từ mặt dới xơng chÈm tíi tËn hÕt ë x¬ng cơt, nã bao gåm 33 35 đốt chia làm đoạn Tuỳ theo chức khác mà đoạn cột sống lại có chức riêng gọi đoạn vận động, chúng đợc liên kết với dây chằng cạnh sống [28],[34], [40] Đoạn sống thắt lng(Vertebae Lumbales) gồm đốt (LI LV) tạo nên đoạn cột sống dài khoảng 18cm lõm sau Hình 1: Cấu trúc đơn vị vận động CSTL [29] Thành phần đoạn vận động khoang đốt sống, nhân nhầy, vòng sợi mâm sụn, hai nửa thân đốt sống dới, ống sống, phần ống sống tơng ứng nh mạch máu, thần kinh, hệ thống dây chằng, khớp đốt sống, lỗ liên đốt, khe khớp liên cuống đốt sống Đây máy giảm xóc thể, giúp cột sống chịu đợc áp lực trọng tải lớn thờng xuyên theo trục dọc thể, tránh đợc sang chấn 1.2.1 Đặc điểm đốt sống thắt lng - Các đốt sống thắt lng thân to, chiều ngang lớn chiều trớc sau - Lỗ đốt sống hình tam giác, rộng lỗ đốt sống đốt sống ngực nhng nhỏ lỗ đốt sống cổ - Cuống ngắn nhng dày dính vào thân đốt sống 3/5 Khuyết đốt sống dới sâu khuyết ®èt sèng trªn - Cung ®èt sèng cã chiỊu cao lớn chiều rộng - Mỏm gai hình chữ nhật chạy ngang sau - Mặt khớp mỏm khớp lõm hớng vào sau Mỏm khớp dới có mặt lồi, nhìn trớc - Mỏm ngang dài mỏng đợc coi nh xơng sờn thoái hoá 1.2.2 Đặc điểm đĩa đệm thắt lng Đĩa gian đốt sống gọi đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi tơng ứng với mặt lõm thân đốt sống dới Đoạn cột sống thắt lng có ®èt sèng tõ L I–LV víi ®Üa ®Ưm thắt lng hai đĩa đệm chuyển tiếp (thắt lng ngực thắt lng cùng), chiều cao đĩa đệm thay đổi theo đoạn cột sống tăng dần từ xuống dới ngời trởng thành bình thờng chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống thắt lng 9mm, đĩa đệm L4L5 cao đĩa đệm L5S1 thấp đĩa đệm L4L5 khoảng 1/3 chiều cao Đĩa đệm có cấu trúc không xơng nằm khoang gian đốt, tên đĩa đệm đợc gọi theo tên đốt sống lân cận [1], [23] Hình 2: Cấu tạo đơn vị vận động CSTL [29] Do độ ỡn cột sống thắt lng nên chiều cao đĩa đệm phía trớc lớn phía sau Khoảng gian đốt thắt lng có chênh lệch chiều cao phía trớc phía sau lớn nên đĩa đệm có dạng hình thang bình diện đứng thẳng dọc Đĩa đệm đĩa sụn sợi gồm ba phần: phần đĩa sụn, tiếp đến vòng sợi phần trung tâm nhân nhầy [1],[28], [51] 1.2.2.1 Nhân nhầy Có hình cầu hình bầu dục nằm vòng sợi khoảng nối 1/3 với 1/3 sau đĩa đệm chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang đĩa đệm Đây yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy phía sau Khi cột sống vận động nhân nhầy sÏ chun ®éng dån vỊ phÝa ®èi diƯn ®ång thêi vòng sụn bị giÃn Nhân nhầy đợc cấu tạo màng liên kết hình thành khoang mắt lới chứa chất nhầy lỏng (thời kỳ bào thai khoảng tuần thứ 24) sau chứa tổ chức keo nhầy Mucoprotein với ngời trẻ tế bào liên kết với chặt chẽ, ngời già tế bào tổ chức nhân nhày trở nên lỏng lẻo, dễ tách khỏi nhau, để lại khoang rỗng Nhờ khả dịch chuyển sinh lý vốn có nhân nhầy tính đàn hồi vòng sợi, mà đĩa đệm thực đợc chức làm hƯ thèng ®Ưm sinh häc dƠ thÝch nghi, cã søc chịu đựng loại tải trọng tĩnh động cột sống Khi đĩa đệm bị thoái hoá vòng sợi bị rạn nứt, tính đàn hồi nhân nhầy dễ dàng thoát khỏi giới hạn sinh lý lúc tuỳ theo mức độ mà đĩa đệm trở thành đối tợng dễ tổn thơng [11], [19] 1.2.2.2 Vòng sợi đĩa đệm Đợc cấu tạo sợi sụn đàn hồi, đan xen vào kiểu xoắn ốc, lớp có vách ngăn đợc gọi yếu tố đàn hồi, tạo thành nhiều vòng sợi chạy nối liền từ mặt thân đốt dới đến mặt dới thân đốt Bên cạnh đợc tăng cờng thêm độ dải sợi móc chặt vào viền xơng vùng riềm vòng sợi, gọi sợi Sharpey Tuy đoạn CSTL phía sau phía sau bên vòng sợi đợc cấu trúc số bó sợi tơng đối mảnh nên điểm yếu vòng sợi Vì vậy, tạo điều kiện cho TVĐĐ xảy [16], [19] Mạch máu nuôi dỡng đĩa đệm nghèo nàn, có số nhánh nhỏ xung quanh vòng sợi, nhân nhầy đợc nuôi dỡng chủ yếu phơng thức thẩm thấu khuyếch tán Các chất dinh dỡng đợc vận chuyển từ khoang tuỷ đốt sống thông qua lỗ sàng bề mặt thân đốt sống lớp canxi dới mâm sụn Việc nuôi dỡng bị ảnh hởng khả thẩm thấu đĩa đệm yếu bị tắc tuổi 20 30 [1], [11] 1.2.2.3 Đĩa sụn Nằm đĩa đệm, nằm sát bọc lót hai mặt đốt sống dới, cấu tạo nh sụn khớp nhng mỏng lớp sụn trắng kiểu pha lê Trên mặt đĩa sụn có nhiều lỗ nhỏ li ti, nơi cung cấp dịch thể dinh dỡng cho đĩa đệm nơi khuyếch tán dịch thể từ đĩa đệm Bình thờng trình điều hoà lao động nghỉ ngơi phù hợp, song tăng trình khuyếch tán dịch thể nh lao động liên tục làm nhân nhày khô kiệt dần Đó