Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HỒNG DIỆU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ại Đ c họ HÀ NỘI - 2017 Y H ội N LV TS BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN HOÀNG DIỆU NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MIỀN NÚI PHÍA BẮC Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62.72.01.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán hướng dẫn khoa học: GS.TS TRỊ NH HỒNG SƠN ại Đ c họ HÀ NỘI - 2017 Y H ội N LV TS MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TRĨ 1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn 1.1.2 Bản chất trĩ .10 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 11 1.2 CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ 12 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 12 1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng .13 1.2.3 Phân loại, phân độ trĩ .14 1.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ .16 1.3.1 Lịch sử điều trị phẫu thuật bệnh trĩ 16 1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật bệnh trĩ .18 1.4 NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ 28 1.4.1 Nghiên cứu giới Việt Nam quy trình chẩn đốn .28 1.4.2 Nghiên cứu giới Việt Nam quy trình phẫu thuật 32 1.5 TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TỈNH MI ỀN NÚI PHÍA BẮC TRƯỚC ỨNG DỤNG QUY TRÌNH 35 1.5.1 Tình hình chẩn đốn trước ứng dụng quy trình 35 1.5.2 Tình hình điều trị phẫu thuật trước ứng dụng quy trình 37 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Đối tượng 39 ại Đ 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn .39 họ c 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 39 Y H ội N LV TS 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .39 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.2.3 Quy trình chẩn đốn lâm sàng điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ứng dụng tỉnh miền núi phía Bắc thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số: ĐTĐL 2009G/49 42 2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 44 2.3.1 Đặc điểm chung 44 2.3.2 Ứng dụng quy trình chẩn đốn bệnh trĩ 44 2.3.3 Ứng dụng quy trình phẫu thuật bệnh trĩ .48 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU .61 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 62 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 63 3.1.1 Tuổi, giới tính .63 3.1.2 Địa dư 64 3.1.3 Nghề nghiệp 65 3.1.4 Dân tộc 65 3.2 ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN BỆNH TRĨ 66 3.2.1 Chẩn đoán lâm sàng .66 3.2.2 Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ .72 3.2.3 Chẩn đoán phân biệt 73 3.3 ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ 74 3.3.1 Chuẩn bị trước mổ .74 3.3.2 Chỉ định phẫu thuật .74 3.3.3 Ứng dụng quy trình phẫu thuật bệnh trĩ .77 3.4 KếT QUả SớM ứNG DụNG CÁC QUY TRÌNH PHẫU THUậT BệNH TRĨ 81 ại Đ 3.4.1 Kết sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Milligan- Morgan 81 họ c 3.4.2 Kết sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Longo 85 Y H ội N LV TS Chương 4: BÀN LUẬN .91 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 91 4.1.1 Tuổi, giới tính .91 4.1.2 Địa dư, dân tộc, nghề nghiệp 92 4.2 ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN BỆNH TRĨ 93 4.2.1 Chẩn đốn lâm sàng .93 4.2.2 Chẩn đoán xác định bệnh, phân độ trĩ 100 4.2.3 Chẩn đoán phân biệt 101 4.2.4 Chẩn đoán khả điều trị bệnh 102 4.3 ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ 102 4.3.1 Chuẩn bị trước mổ 102 4.3.2 Chỉ định phẫu thuật 103 4.3.3 Ứng dụng quy trình phẫu thuật bệnh trĩ 107 4.4 KẾT QUẢ SỚM ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ 116 4.4.1 Chảy máu sau phẫu thuật 116 4.4.2 Đau sau phẫu thuật 121 4.4.3 Bí tiểu sau phẫu thuật 123 4.4.4 Thời gian phẫu thuật 124 4.4.5 Thời gian hậu phẫu 125 4.4.6 Thời gian nằm viện 126 4.4.7 Đánh giá kết phẫu thuật Milligan-Morgan phẫu thuật Longo 127 4.4.8 Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Longo 128 4.4.9 Đánh giá kết phẫu thuật bệnh trĩ chung trước viện 134 KẾT LUẬN 135 KI ẾN NGHỊ 137 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ại Đ c họ TÀI LI ỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Y H ội N LV TS DANH MỤC VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BN Bệnh nhân BVĐK Bệnh viện đa khoa BS Bác sĩ CĐHA Chẩn đốn hình ảnh GMHS Gây mê hồi sức GPB Giải phẫu bệnh HM Hậu môn HMTT Hậu môn trực tràng OHM Ống hậu môn PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên SHS Số hồ sơ ại Đ c họ Y H ội N LV TS ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trĩ bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, tập hợp bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc mạng mạch trĩ tổ chức tiếp xúc với mạng mạch [23],[70],[129], [133] Mặc dù bệnh lý gây nguy hiểm đến tính mạng, lại làm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý chất lượng sống người bệnh Táo bón, viêm đại tràng, thai sản… yếu tố thuận lợi gây bệnh đồng thời làm cho bệnh phức tạp hơn, với nhiều biến chứng sa nghẹt, hoại tử, chảy máu Tuy khơng khác biệt hình thái tổn thư ơng tỷ lệ mắc bệnh lại khác vùng lãnh thổ liên quan trực tiếp tới điều kiện kinh tế xã hội Theo Goligher [86] Riss [116] từ 45- 50% số người độ tuổi 50 mắc bệnh trĩ Ở Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Mạnh Nhâm tỉnh miền Bắc, tỷ lệ mắc trĩ chiếm 55% [35] Với hiểu biết sinh bệnh học giải phẫu, đặc biệt, việc công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm ống hậu mơn, giúp kiểm sốt tự chủ đại tiện [24], [69] Từ thập niên 90 kỷ XX phương pháp phẫu thuật mới, khâu treo búi trĩ, phẫu thuật Longo, khâu thắt động mạch trĩ hướng dẫn siêu âm Doppler, mang lại tiến rõ rệt chẩn đoán điều trị bệnh Các tỉnh miền núi phía bắc Việt Nam vùng kinh tế chậm phát triển, hệ thống y tế phát triển chưa đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ khơng đồng đều, việc tiếp cận với trang thiết bị y tế đại hạn chế, khiến cho việc chẩn đoán điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn Một nghiên cứu hồi cứu ại Đ bệnh viện Việt Đức, năm 2009, 96 BN trĩ điều trị phẫu thuật, c họ Y H ội N LV TS nhằm khảo sát thực trạng chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ địa phương cho thấy [51]: Về chẩn đốn: chưa có quy trình thống nhất, bước hỏi bệnh khám lâm sàng khơng tỷ mỉ, thường bị bỏ sót chẩn đốn sai, ví dụ mổ trĩ mà khơng thăm trực tràng để sót tổn thương ung thư trực tràng Các xét nghiệm cận lâm sàng chưa định đầy đủ, chưa thành thường quy Những bệnh nhân 50 tuổi có đại tiện nhày máu giống triệu chứng bệnh trĩ lại không soi đại trực tràng để loại trừ bệnh ác tính, mà điều trị bệnh trĩ, để bệnh nhân phát ung thư giai đoạn muộn Về điều trị ngoại khoa: phẫu thuật chủ yếu thắt, cắt trĩ kinh điển Phẫu thuật Longo có ưu điểm đau sau mổ có vài bệnh viện tỉnh áp dụng, triển khai thực phẫu thuật khơng theo quy trình thống nhất, chưa làm đầy đủ xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ, dẫn đến kết phẫu thuật chưa cao Từ thực trạng trên, năm 2009 đề tài độc lập cấp nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49 đời [51] Đối với bệnh tr ĩ, đề tài xây dựng quy trình chẩn đoán điều trị phẫu thuật thống cho bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc Nhằm triển khai đánh giá kết thực quy trình địa phương này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán điều trị phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc” Với mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán phẫu thuật bệnh trĩ số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc c họ trĩ số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc ại Đ Đánh giá kết sớm ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật bệnh Y H ội N LV TS Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU, SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TRĨ 1.1.1 Giải phẫu ống hậu mơn Ống hậu mơn (OHM) hay cịn gọi đoạn trực tràng tầng sinh môn (phần trực tràng ngang qua phần sau tầng sinh môn) OHM hợp với phần thấp 0 trực tràng (bóng trực tràng) góc 90 - 100 chạy xuống sau đổ da qua lỗ hậu môn (HM) tam giác đáy chậu sau OHM dài 3- cm, đường kính khoảng cm, đóng mở chủ động [23],[34],[36],[80],[82],[93], [109] 1.1.1.1 Hệ thống thắt + Cơ thắt trong: phần tận dày lên lớp vịng trực tràng Có hình ống bao gồm sợi trơn lớp vòng chếch xuống dưới, trước Chiều cao trung bình 2,5 - cm, bề dày 1,5 - 5mm, màu trắng ngà, chịu chi phối thần kinh thực vật + Cơ thắt ngồi: ơm phủ tồn chiều cao thắt thường vượt bờ thắt sâu xuống phía dưới, tiến sát tới da rìa HM Gồm bó: Bó nơng bó sâu Bó nơng: giới hạn khe nối thắt ngồi (bó sâu) thắt trong, đáy da rìa HM, mặt tương ứng bờ thắt cách biệt vách cân - rãnh liên thắt (đường Hilton) Bó sâu: phía đan xen chặt chẽ với sợi bó mu trực tràng (cơ nâng HM), phía tách biệt khỏi bó nơng vách ngăn quanh HM (cân Morgan) + Cơ nâng hậu môn: gồm phần thắt phần nâng ại Đ Phần thắt: xịe hình quạt gồm bó (bó mu bám mặt sau xương c họ mu, bó ngồi bám gai hơng, bó chậu bám vào cân bịt trong) Cả bó Y H ội N LV TS tụm lại chạy hai bên trực tràng, tới sau HM dính với bám vào xương cụt Phần nâng: bám vào xương mu, bám tận hai bó phía trước bên HM, bó bên bên đan vào lớp thành trực tràng bám vào bó sâu thắt ngồi Phức hợp dọc: nằm vòng thắt thắt Lớp tạo nên từ dải dọc thành trực tràng, phần thấp tăng cường sợi cân, vân từ tổ chức lân cận Lớp tỏa nhánh, có sợi qua thắt trong, kết hợp với sợi niêm tạo nên dây chằng treo niêm mạc (dây chằng Parks) cố định niêm mạc HM vào mặt thắt Hình 1.1 Hệ hậu môn trực tràng (Nguồn: Netter [37]) 1.1.1.2 Lớp niêm mạc ại Đ Lòng OHM phủ lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ họ c ngoài, thực chất chuyển tiếp niêm mạc trực tràng da Y H ội N LV TS