ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo quy trình chuẩn, thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số ĐTĐ L.2009G/49 Đối tượng nghiên cứu được thực hiện tại 13 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc, bao gồm 4 tỉnh Tây Bắc (Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hòa Bình) và 9 tỉnh Đông Bắc (Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Yên Bái, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Lạng Sơn, Bắc Giang), trong khoảng thời gian từ tháng 01/2010 đến tháng 6/2013.
Bệnh nhân mắc trĩ độ II, III và IV theo phân loại Goligher, có thể xuất hiện dưới dạng búi hoặc vòng, thường đi kèm với các biến chứng như trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn và polip hậu môn Việc chẩn đoán và phẫu thuật được thực hiện theo quy trình chuẩn của đề tài khoa học cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009 G/49, nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị bệnh trĩ.
Bệnh nhân mắc các bệnh lý phối hợp như xơ gan, suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy thận, ung thư trực tràng, áp xe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn và sa toàn bộ trực tràng cần được theo dõi và điều trị kịp thời để giảm thiểu biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu quan sát mô tả theo dõi dọc và tiến cứu
Nghiên cứu được thực hiện qua 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 9 năm 2012, gồm các
BN thuộc nghiên cứu đề tài cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49, đã hoàn thành và được nghiệm thu vào ngày 08 tháng 12 năm 2012, do Đại học Y Hà Nội thực hiện.
Nhóm nghiên cứu, bao gồm chủ nhiệm đề tài, bác sĩ của bệnh viện Việt Đức và nghiên cứu sinh, đã đến 13 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc để phổ biến phiếu điều tra và mẫu bệnh án Quy trình chẩn đoán được thực hiện thông qua các buổi đào tạo và tập huấn, nhằm đảm bảo phù hợp với thực tế Đối với quy trình điều trị phẫu thuật, các bác sĩ ngoại khoa của các bệnh viện đa khoa tỉnh đã họp nhóm để phổ biến quy trình Đặc biệt, trong phẫu thuật Longo, các nhóm phẫu thuật viên của mỗi tỉnh được hướng dẫn trực tiếp bởi bác sĩ và giáo sư của bệnh viện Việt Đức trong từng bước thực hiện phẫu thuật, bao gồm phụ mổ và kỹ thuật với sự hỗ trợ của phẫu thuật viên chính.
Các kỹ thuật mổ được thực hiện qua nhiều phương thức như buổi học lý thuyết, hướng dẫn đào tạo, chuyển giao tại chỗ và thảo luận nhóm, đồng thời kết hợp với việc thực hiện Đề án 1816 của Bộ Y tế.
Quy trình ứng dụng trong giai đoạn này đã được Hội đồng cấp Nhà nước phê duyệt và sẽ được áp dụng đồng nhất cho đến khi hoàn thành luận án Luận án của nghiên cứu sinh được coi là một sản phẩm của đề tài cấp nhà nước.
+ Giai đoạn 2: từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 6 năm 2013, gồm các
Sau khi nghiệm thu đề tài cấp Nhà nước mã số: ĐTĐL.2009G/49, BN sẽ tiếp tục được điều trị phẫu thuật theo quy trình chuẩn để đảm bảo hiệu quả điều trị bệnh.
Nghiên cứu sinh tiếp tục áp dụng phương pháp nghiên cứu thống nhất theo quy trình của đề tài cấp Nhà nước Do đó, số liệu trong phần kết quả nghiên cứu sẽ được tổng hợp cho cả hai giai đoạn Đại học Y Hà Nội - LVTS.
Sơ đồ 2.1 Thiết kế nghiên cứu
01/2012 6/2013 Tiếp tục Ứng dụng quy trình sau khi đề tài cấp Nhà nước kết thúc
Chẩn đoán xác định bệnh
Chẩn đoán khả năng điều trị bệnh
Chẩn đoán Điều trị phẫu thuật
Chẩn đoán xác định bệnh
Chẩn đoán khả năng điều trị bệnh
M organ Đề tài cấp nhà nước ĐTĐL 2009G/49:
Khảo sát thực trạng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại 12 tỉnh
Nhân lực Trang thiết bị Bệnh nhân trĩ
Quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh trĩ thuộc ĐTĐL.2009G/49
Chẩn đoán Điều trị phẫu thuật
M organ Đại học Y Hà Nội- LVTS
2.2.3 Quy trình chẩn đoán lâm sàng và điều trị phẫu thuật bệnh trĩ ứng dụng tại các tỉnh miền núi phía Bắc thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số: ĐTĐL 2009G/49
Quy trình chẩn đoán lâm sàng bệnh trĩ bao gồm bốn bước quan trọng Đầu tiên, thực hiện chẩn đoán lâm sàng để xác định triệu chứng Tiếp theo, tiến hành chẩn đoán xác định bệnh và phân độ mức độ trĩ Bước thứ ba là chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự Cuối cùng, đánh giá khả năng điều trị bệnh để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.
Chẩn đoán lâm sàng yêu cầu xác định các triệu chứng qua hỏi bệnh, bao gồm đại tiện ra máu tươi và tình trạng sa khối vùng hậu môn (HM), với các mức độ khác nhau như sa khối tự co lên hoặc cần dùng tay đẩy lên, cũng như tần suất sa Ngoài ra, các triệu chứng khác như đau và ngứa HM cũng cần được ghi nhận Khi khám hậu môn trực tràng, có thể phát hiện búi trĩ sa và các triệu chứng bệnh phối hợp như áp xe HM và nứt kẽ.
HM, sa niêm mạc trực tràng, ung thư OHM, bệnh Crohn, đưa ra Chẩn đoán xác định và phân độ trĩ
Chẩn đoán phân biệt là quá trình cần thiết để xác định chính xác bệnh lý, đặc biệt khi gặp các triệu chứng giống nhau như đại tiện nhày máu, đau vùng hậu môn và khối hậu môn Việc phân biệt các bệnh lý này giúp đưa ra phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả hơn.
Chẩn đoán khả năng điều trị bệnh là bước quan trọng sau khi đã xác định và phân biệt bệnh Sau khi có chẩn đoán chính xác, cần xác định phương pháp điều trị phù hợp, bao gồm việc quyết định giữa phẫu thuật cấp cứu hay phẫu thuật theo kế hoạch Việc dự kiến phương pháp phẫu thuật cụ thể sẽ thực hiện cũng rất cần thiết để đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất.
* Quy trình điều trị PT: Điều kiện nhân lực: BS chuyên khoa ngoại chung hoặc ngoại tiêu hóa Đại học Y Hà Nội- LVTS
Phương tiện cần phải có:
- Bàn mổ có thể kê tư thế sản khoa
- Phương tiện hồi sức, gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản
- Bộ dụng cụ mổ trĩ Kim chỉ khâu: Các loại chỉ liền kim như vicryl, prolene… (loại 2/0, 3/0, 4/0) Máy PT Longo
Chuẩn bị BN trước mổ
- Vệ sinh vùng tầng sinh môn
- Tẩy sạch đại tràng bằng thụt hoặc uống Fortrans ( 3gói )
- Ăn nhẹ ngày hôm trước
- An thần: có thể uống Seduxen 5mg x 1-2viên tối hôm trước mổ
Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống
Tư thế BN trong phụ khoa yêu cầu bệnh nhân đặt hai chân lên khung có giá đỡ, đùi dạng tối đa và cẳng chân giơ cao Mông cần được đặt chìa ra mép bàn mổ khoảng 10cm, đồng thời dưới mông nên có một gối đệm cao từ 5-10cm để nâng cao mông.
Vị trí kíp PT: Phẫu thuật viên ở giữa hai chân BN
Tiến hành PT một trong hai phương pháp sau:
Phẫu thuật Milligan-Morgan được chỉ định cho bệnh nhân mắc trĩ độ III và độ IV, có thể có hoặc không chảy máu, cũng như có hoặc không tắc mạch với các búi trĩ chính nằm ở vị trí 3 giờ, 8 giờ và 11 giờ Quy trình phẫu thuật này bao gồm 5 bước cụ thể để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Phẫu thuật Longo là phương pháp điều trị trĩ hiệu quả cho các trường hợp trĩ độ II, III và IV, cũng như trĩ kết hợp với các bệnh lý khác ở vùng hậu môn như nứt kẽ, da thừa và tắc mạch Phương pháp này cũng được áp dụng cho những bệnh nhân đã điều trị bằng các phương pháp khác nhưng không thành công Tuy nhiên, phẫu thuật Longo không được chỉ định cho trường hợp áp xe.
Phẫu thuật hẹp hậu môn (HM) và sa toàn bộ trực tràng yêu cầu bác sĩ phẫu thuật (PTV) có kinh nghiệm và hiểu rõ giải phẫu vùng HM PTV cần thành thạo kỹ thuật sử dụng máy và đã tham gia khóa học hình ảnh liên quan Quy trình phẫu thuật bao gồm 8 bước quan trọng Sau phẫu thuật Longo, cần thực hiện xét nghiệm vi thể vòng cắt tại các cơ sở có khoa Giải phẫu bệnh (GPB) Đại học Y Hà Nội cung cấp chương trình đào tạo chuyên sâu về lĩnh vực này.
CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
- Tuổi: chia thành 6 nhóm gồm: ≤ 20; 21 – 30; 31 – 40; 41 – 50;
51 – 60 và > 60 tuổi Ghi nhận tuổi trung bình, tuổi cao nhất, thấp nhất
- Giới: nam, nữ; Tính tỷ lệ nam/nữ
- Địa dư: xác định số lượng và tỷ lệ BN theo tỉnh và theo địa dư sống (thành thị, nông thôn, miền núi)
- Nghề nghiệp: cán bộ, công nhân, làm ruộng, học sinh, sinh viên
- Dân tộc: số lượng và tỷ lệ BN các dân tộc trên địa bàn nghiên cứu
2.3.2 Ứng dụng quy trình chẩn đoán bệnh trĩ
Chẩn đoán bệnh trĩ yêu cầu dựa vào các triệu chứng lâm sàng thu thập từ quá trình hỏi bệnh và khám thực thể Qua đó, bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán chính xác và phân độ mức độ nghiêm trọng của bệnh trĩ.
Các triệu chứng lâm sàng cần khai thác:
- Tiền sử: đã điều tr ị thuốc đông y, nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật hay chưa điều trị gì
- Tiền sử các bệnh toàn thân liên quan đến bệnh trĩ: tăng huyết áp, viêm phổi, viêm đại tràng, viêm loét dạ dày
Bệnh trĩ có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm táo bón, viêm đại tràng, tăng huyết áp, và các vấn đề liên quan đến dạ dày tá tràng Thói quen sinh hoạt không lành mạnh như tiêu thụ rượu, bia, và thực phẩm cay nóng cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh Ngoài ra, lao động nặng, ngồi lâu, và giai đoạn thai sản cũng là những yếu tố quan trọng cần lưu ý.
- Thời gian mắc bệnh: chia thành 5 nhóm gồm: ≤ 5 năm; > 5- 10 năm,
Đại tiện ra máu là tình trạng chảy máu khi đi ngoài với các mức độ khác nhau, từ máu chảy thành tia, nhỏ giọt máu tươi cho đến máu dính vào phân hoặc giấy vệ sinh Đây là một triệu chứng cần được chú ý và có thể liên quan đến nhiều vấn đề sức khỏe khác nhau.
Đau rát HM là tình trạng biểu hiện qua những cơn đau dữ dội tại OHM, với các mức độ khác nhau như đau từng đợt, đau liên tục, và có thể cần hoặc không cần sử dụng thuốc giảm đau để giảm triệu chứng.
+ Sa khối trĩ, biểu hiện với các mức độ: búi trĩ tự lên, búi trĩ phải dùng tay đẩy lên, búi trĩ sa thường xuyên
+ Ngứa HM, ẩm ướt HM: cảm giác khó chịu trong sinh hoạt hàng ngày do búi trĩ sa tiết dịch
Quan sát vùng HM thấy búi tr ĩ sa xuống tự nhiên hoặc khi hướng dẫn
BN rặn, búi trĩ chảy máu hoặc tím
+ Gốc búi trĩ nằm trên đường lược
+ Búi trĩ nằm dưới đường lược
+ Các búi trĩ không còn phân cách với nhau bởi đường lược mà hợp lại với nhau
+ Trĩ sa ra khi rặn, sau đó tự co lên
+ Trĩ sa ra khi rặn và phải dùng tay đẩy lên
+ Trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch
Ghi nhận số lượng búi trĩ: từ 1 búi đến 6 búi trĩ Đại học Y Hà Nội- LVTS
Nứt kẽ hậu môn Áp xe cạnh hậu môn
(BN Đinh Thị H 22 T, SHS: 3124) (BN Trần Thị Thu H 33 T, SHS: 176)
Hình 2.1 Các bệnh lý vùng hậu môn đi kèm với bệnh trĩ
- Khám phát hiện các triệu chứng bệnh phối hợp với bệnh trĩ:
+ Nứt kẽ HM: đau, vết nứt thường dưới đường lược vị trí 6 giờ, có cột báo hiệu dưới vết nứt, cơ thắt co bóp chặt
+ Áp xe: khối sưng, nóng, đỏ, đau; có khi vỡ chảy mủ cạnh HM
+ Polyp HM, da thừa HM
- Xét nghiệm công thức máu: số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit
Xếp loại các mức độ thiếu máu nhẹ, thiếu máu vừa và thiếu máu nặng thông qua chỉ số hemoglobin và hematocrit [134]
- Không thiếu máu: Hemoglobin > 12,5g/dl và/hoặc hematocrit > 40%
- Nhẹ: Hemoglobin 9,1 – 12,5g/dl và/hoặc hematocrit 31 – 40%
- Vừa: Hemoglobin 6 – 9g/dl và/hoặc hematocrit 20-30%
- Nặng: Hemoglobin 48 giờ Mổ lại để cầm máu 3 1,52 Điều trị nội khoa 1 0,51
Nhận xét: Bệnh nhân chảy máu sau mổ chủ yếu là muộn > 48 giờ (1,52%) Mổ lại cầm máu 4 BN (2,54%), 0,51% điều trị nội khoa kết quả Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.32 Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật Milligan - Morgan
Thời gian hậu phẫu (ngày) Số BN (n= 198) Tỷ lệ %
Hậu phẫu trung bình: 6,12 ± 2,84 ngày (1 – 18 ngày)
Nhận xét: Thời gian hậu phẫu ≤ 5 ngày và 6- 10 ngày có số lượng BN bằng nhau, chiếm tỷ lệ 46,46%
Bảng 3.33 Thời gian nằm viện của phẫu thuật Milligan- Morgan
Thời gian nằm viện (ngày) Số BN (n= 198) Tỷ lệ %
Thời gian nằm viện trung bình: 9,83 ± 4,49 ngày (2 - 27 ngày)
Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình là 9,83± 4,49 ngày, chủ yếu là 6 - 10 ngày (41,41%) Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.34 Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Milligan Morgan
Kết quả Số BN (n= 198) Tỷ lệ %
Trong quá trình phẫu thuật, không ghi nhận tai biến hay trường hợp tử vong nào sau mổ Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thành công cao với 97,47% ca loại tốt, 0,51% ca trung bình, và chỉ có 4 bệnh nhân (2,02%) gặp phải tình trạng xấu do chảy máu sau mổ, dẫn đến cần phải phẫu thuật lại.
Hình 3.6: Phẫu thuật Milligan - Morgan tại BVĐK tỉnh Hà Giang Đại học Y Hà Nội- LVTS
3.4.2 Kết quả sớm ứng dụng quy trình phẫu thuật Longo
Bảng 3.35 Thời gian phẫu thuật Longo Thời gian phẫu thuật (phút) Số BN (n24) Tỷ lệ %
Thời gian PT trung bình: 31± 1,32 phút
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật chủ yếu trong khoảng thời gian 45-60 phút (38,27%), có 6,79% thời gian mổ > 60 phút
Bảng 3.36 Đau sau phẫu thuật Longo
Mức độ đau Số BN (n= 324) Tỷ lệ % Độ A 24 7,41 Độ B 169 52,16 Độ C 125 38,58 Độ D 5 1,54 Độ E 1 0,31
Nhận xét : Hầu hết BN đau sau mổ độ B (52,16%), chỉ có 1,54% đau độ
D và 0,31% đau độ E Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.37 Biến chứng sau phẫu thuật Longo
Biến chứng Số BN (n= 324) Tỷ lệ %
Nhận xét: BN bị bí tiểu phải đặt sonde tiểu sau mổ chiếm 37,03%, chảy máu sau PT chiếm 1,23%
Hình 3.7: Phẫu thuật Longo tại BVĐK tỉnh Hòa Bình
Bảng 3.38 Xử trí biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Longo
Xử trí biến chứng chảy máu Số BN
Mổ lại để cầm máu 2 0,62 Điều trị nội khoa 0 0
Mổ lại để cầm máu 1 0,31 Điều trị nội khoa 1 0,31
Nhận xét: Chảy máu sau mổ chủ yếu trong vòng 48 giờ sau mổ
(0,62%) Phải mổ lại để cầm máu: 0,93%, điều trị nội khoa có kết quả: 0,31% Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.39 Thời gian hậu phẫu của phẫu thuật Longo
Thời gian hậu phẫu (ngày) Số BN (n= 324) Tỷ lệ %
Thời gian hậu phẫu trung bình: 5,15± 2,84 ngày (1- 15 ngày)
Nhận xét: Thời gian hậu phẫu chủ yếu là ≤ 5 ngày (66,04%), chỉ có 3,39% có thời gian hậu phẫu > 10 ngày
Bảng 3.40 Thời gian nằm viện của phẫu thuật Longo
Thời gian nằm viện (ngày) Số BN (n= 324) Tỷ lệ %
Thời gian nằm viện trung bình 8,23± 3,59 ngày (2- 23 ngày)
Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình là 8,23± 3,59 ngày, chủ yếu trong khoảng thời gian > 5 ngày- 10 ngày (57,09%)
Bảng 3.41 Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật Longo
Kết quả Số BN (n= 324) Tỷ lệ %
Kết quả phẫu thuật PT Longo cho thấy tỷ lệ thành công cao, đạt 98,76% Trong số đó, chỉ có 3 bệnh nhân (0,93%) gặp phải kết quả không tốt do chảy máu sau mổ và cần phải thực hiện phẫu thuật lại Nguồn: Đại học Y Hà Nội - LVTS.
Bảng 3.42 Đại thể vòng cắt sau phẫu thuật Longo theo chiều ngang trung bình Đại thể theo chiều ngang trung bình (cm) Số BN (n= 324) Tỷ lệ %
Nhận xét: Nhận xét đại thể vòng cắt theo chiều ngang trung bình chủ yếu từ 1-2 cm (76,23%) và 2-3 cm (22,53%)
Bảng 3.43 Đại thể chiều dài vòng cắt sau phẫu thuật Longo Đại thể theo chiều dài (cm) Số BN (n= 324) Tỷ lệ %
Nhận xét: Nhận xét đại thể vòng cắt theo chiều dài chủ yếu là 7- 12 cm (96,30%) và > 12 cm (3,39%) Đại học Y Hà Nội- LVTS
Bảng 3.44 Xét nghiệm vi thể độ sâu của vòng cắt sau phẫu thuật Longo
Vi thể độ sâu vòng cắt Số BN (n4 ) Tỷ lệ %
Nhận xét: Hầu hết độ sâu các vòng cắt đều đi đến 2 lớp cơ, trong đó tới lớp cơ vòng (48,70%), tới lớp cơ dọc (22,08%)
Bảng 3.45 Xét nghiệm vi thể biểu mô phía trên và phía dưới vòng cắt sau phẫu thuật Longo
Vi thể biểu mô phía trên và dưới vòng cắt Số BN (n4 ) Tỷ lệ %
Biểu mô phía trên vòng cắt
Biểu mô phía dưới vòng cắt
Biểu mô phía trên và phía dưới chủ yếu là biểu mô tuyến, nhưng vẫn có 20,13% biểu mô lát tầng ở diện cắt dưới Nguồn: Đại học Y Hà Nội - LVTS.
Bảng 3.46 Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh trĩ chung trước khi ra viện
Kết quả Số BN (n= 522) Tỷ lệ %
Nhận xét: Đa số BN có kết quả phẫu thuật tốt (98,27%), kết quả trung bình (0,39%), kết quả xấu BN (1,34%) do phải mổ lại để cầm máu
Hình 3.8: Thực hiện PT Longo tại BVĐK tỉnh Bắc Giang
Hình 3.9: Thực hiện PT Longo tại BVĐK tỉnh Cao Bằng Đại học Y Hà Nội- LVTS
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng bệnh chủ yếu xuất hiện ở nhóm người trưởng thành trong độ tuổi lao động Chúng tôi đã phân loại độ tuổi của người lao động để xác định mức độ ảnh hưởng của bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi từ 21 đến 60 chiếm 77,76% với tuổi trung bình là 45,38 ± 15,04 tuổi (Bảng 3.1) So với các nghiên cứu gần đây, tuổi trung bình này tương đương với kết quả của Minglu (2013) và Kashani (2012).
PT Longo mới được áp dụng tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, với thời gian nghiên cứu ngắn Nhóm bệnh nhân trong độ tuổi lao động và học tập rất quan trọng, vì họ có tiềm năng để theo dõi kết quả lâu dài từ các nghiên cứu khác Để nâng cao hiệu quả và năng suất lao động cho các tỉnh miền núi, cần tiếp tục nghiên cứu và phát triển phương pháp này.
BN ở độ tuổi lao động cần có sự chú ý quan tâm về sức khỏe
Bảng 4.1 Phân bố giới tính của các tác giả
Nghiên cứu của chúng tôi (n = 522) 65,7% 34,3%
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 65,7% so với 34,3% nữ giới, tương ứng với tỷ lệ nam/nữ là 1,9 (Biểu đồ 3.1) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Triệu Triều Dương, trong đó tỷ lệ nam là 65% và nữ là 45%.
[17], Keshtkaran (Nam 65%, nữ 45%) [96] Đại học Y Hà Nội- LVTS
Tỷ lệ phân bố giới tính giữa các tác giả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lượng nữ giới thấp hơn nam giới, điều này phản ánh thực trạng bệnh trĩ tại các tỉnh miền núi phía Bắc Bệnh trĩ thường mang tính mãn tính và nằm ở vùng kín đáo, khiến nhiều người, đặc biệt là phụ nữ, ngần ngại khi đi khám bệnh.
4.1.2 Địa dư, dân tộc, nghề nghiệp
Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng 72,76% bệnh nhân sống ở vùng nông thôn và miền núi (Biểu đồ 3.2) Các nghiên cứu dịch tễ trong nước đã xác định mối liên quan giữa các yếu tố môi trường, điều kiện vệ sinh và việc sinh đẻ nhiều con ở những khu vực này, góp phần làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh trĩ.
Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân trĩ tại Quảng Ninh cao nhất với 14,36%, trong khi Cao Bằng có tỷ lệ thấp nhất chỉ 2,29% Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân trĩ được điều trị tại các bệnh viện đa khoa tỉnh không phản ánh chính xác cơ cấu bệnh tật của các địa phương này.
Tỷ lệ bệnh nhân trĩ ở các tỉnh Việt Nam bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như trình độ phát triển kinh tế, xã hội, y tế, và sự thuận lợi trong giao thông giữa các địa phương với bệnh viện tỉnh và bệnh viện tuyến trên Cụ thể, tỉnh Bắc Giang với dân số 1.548.600 người chỉ có 2,5% bệnh nhân trĩ, trong khi Bắc Cạn với dân số 292.000 người lại có tỷ lệ lên tới 12,64% Điều này cho thấy rằng điều kiện kinh tế xã hội và hạ tầng giao thông có thể tác động đáng kể đến tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng Quảng Ninh, với lợi thế về biển và cửa khẩu, cũng cho thấy sự khác biệt trong tỷ lệ bệnh nhân trĩ do điều kiện kinh tế xã hội tốt hơn.
Tại địa phương, tỷ lệ bệnh nhân (BN) được điều trị phẫu thuật bệnh trĩ cao hơn nhiều so với các tỉnh khác, đạt 14,36% Điều này cho thấy rằng điều kiện kinh tế xã hội đóng vai trò quan trọng trong việc giúp BN có khả năng tiếp cận dịch vụ điều trị tại bệnh viện tỉnh.
Bệnh nhân thuộc các dân tộc thiểu số chiếm 45,2% tổng số bệnh nhân, với sự hiện diện của hầu hết các dân tộc thiểu số tại các tỉnh miền núi phía Bắc Số lượng bệnh nhân dân tộc thiểu số được khám và điều trị phản ánh chính sách chăm sóc sức khỏe của Đảng và Nhà nước đối với đồng bào miền núi, vùng sâu, vùng xa của Tổ quốc.
522 BN có đầy đủ các ngành nghề trong xã hội, nhưng chủ yếu là làm ruộng (36,39%), cán bộ, trí thức (30,65%) và công nhân (16,28%) (Bảng 3.3)
Tính chất công việc nặng nhọc, lao động tay chân và căng thẳng tinh thần là nguyên nhân chính gây ra bệnh Ngoài ra, các yếu tố thuận lợi như táo bón (8,24%), tăng huyết áp (5,36%) và sinh đẻ nhiều (2,30%) cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
ỨNG DỤNG QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN BỆNH TRĨ
Trong một nghiên cứu trên 522 bệnh nhân mắc bệnh trĩ, chỉ có 17,43% đã được điều trị, trong đó 3,26% thực hiện phẫu thuật cắt trĩ Đáng chú ý, 82,57% bệnh nhân vẫn chưa được điều trị bằng bất kỳ phương pháp nào Tỷ lệ bệnh nhân chưa được điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm, với tỷ lệ 68,7% tại các tỉnh Thái Nguyên, Phú Thọ, Ninh Bình, Hải Dương và Hà Tĩnh.
Theo nghiên cứu tại BV Việt Đức của Nguyễn Trung Học, tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội khoa và đông y đạt 71,5%, trong khi nghiên cứu của Trần Trọng Dương tại BV 19/8 chỉ ghi nhận tỷ lệ này là 18,3%.
Mạng lưới y tế tại các tỉnh miền núi vẫn chưa hiệu quả, cho thấy sự quan tâm của người dân đối với căn bệnh này còn hạn chế Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mổ trĩ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác trong nước, có thể do nhiều bệnh nhân phải mổ lại nhưng không được thực hiện tại cơ sở y tế.
BV tuyến tỉnh mà được chuyển lên các BV Trung ương vì tiên lượng khó khăn khi PT
Một nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm cho thấy thời gian trung bình biểu hiện bệnh trĩ là 44,16 tháng, cho thấy đây là một bệnh lý mạn tính ảnh hưởng đến sinh hoạt và lao động Tại Đại học Y Hà Nội, 67,43% bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trong vòng 5 năm, với một số bệnh nhân đã mắc bệnh hơn 30 năm Nguyên nhân khiến bệnh kéo dài ở bệnh nhân miền núi bao gồm: bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng, thiếu chuyên khoa về bệnh trĩ tại các bệnh viện tỉnh dẫn đến chẩn đoán không chính xác, và việc điều trị không đúng phương pháp do không nắm vững các nguyên tắc phẫu thuật.
Khám và phát hiện các bệnh nội khoa toàn thân cũng là một trong các bước quan trọng của quy trình chẩn đoán bệnh, tuy nhiên mới chỉ có 69/522
BN được phát hiện có bệnh nội khoa chiếm 13,22%, trong đó có tăng huyết áp (5,38%), viêm đại tràng (3,26%) và viêm dạ dày (1,91%) Điều này cho thấy bệnh nhân từ các tỉnh miền núi đến điều trị bệnh trĩ thường có tình trạng sức khỏe toàn thân không tốt, kèm theo nhiều bệnh lý khác, phản ánh điều kiện kinh tế xã hội và y tế thấp kém Đây là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị Công tác khám, sàng lọc và phát hiện bệnh lý toàn thân đã từng bước được cải thiện, cho thấy quy trình chẩn đoán đang được ứng dụng hiệu quả, đồng thời thể hiện sự chuẩn bị kỹ lưỡng của các phẫu thuật viên trước mổ tại các tỉnh miền núi phía Bắc.
Khai thác tiền sử bệnh trĩ cho thấy 17,24% bệnh nhân có yếu tố liên quan, trong đó táo bón chiếm 8,23%, tăng huyết áp 5,38% và thai sản 2,29% Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm chỉ ra rằng một số bệnh lý nội khoa mãn tính có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh trĩ, với bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có nguy cơ cao gấp 2,14 lần, viêm đại tràng 2,46 lần, bệnh tim mạch 2,31 lần và bệnh hô hấp 1,83 lần so với người bình thường Các nguyên nhân như táo bón, viêm đại tràng, tăng huyết áp và thai kỳ làm tăng áp lực và ứ máu trong hệ thống tĩnh mạch trĩ, dẫn đến tình trạng bệnh trĩ trở nên nghiêm trọng hơn.
Bệnh nhân trĩ thường đến khám với các triệu chứng như đại tiện ra máu, đau rát hậu môn và sa khối khi đại tiện, trong khi một số ít gặp khó chịu do ngứa và ẩm ướt Đại tiện ra máu tươi là triệu chứng phổ biến nhất, chiếm 62,64% trong nghiên cứu Ban đầu, máu có thể chảy kín đáo, người bệnh chỉ phát hiện qua giấy vệ sinh hoặc phân có dính máu nhỏ, sau đó có thể chảy thành giọt hoặc phun thành tia Máu dính theo phân là dấu hiệu thường gặp, cho thấy trĩ là bệnh mạn tính, dẫn đến sự chủ quan của bệnh nhân Tỷ lệ đại tiện ra máu khi vào viện dao động từ 69 - 100%, theo các nghiên cứu trước đó Ngoài ra, đại tiện ra máu cũng có thể là triệu chứng của ung thư đại trực tràng, đặc biệt ở người cao tuổi, vì vậy cần phát hiện kịp thời các bệnh lý ác tính đi kèm để có phương pháp điều trị phù hợp.
Dấu hiệu đại tiện có máu đã được phân tích kỹ lưỡng, với 27,9% trường hợp không xác định rõ tính chất chảy máu trong giai đoạn 6 tháng đầu năm 2009 Đau rát vùng hậu môn khi đại tiện là triệu chứng phổ biến, chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tuổi tác, giới tính, và ngưỡng chịu đựng của từng cá nhân Nghiên cứu cho thấy cảm giác đau chủ yếu là vướng và rát, với 40,99% bệnh nhân không cần dùng thuốc giảm đau, trong khi 16,86% trải qua cơn đau từng đợt và 12,26% đau liên tục Ngoài ra, đau có thể xuất hiện do các biến chứng như tắc mạch (6,13%) hoặc sa trĩ nghẹt (4,79%), cũng như các bệnh lý khác như nứt kẽ hậu môn (1,34%) và áp xe cạnh hậu môn (0,76%) Tỷ lệ bệnh nhân đau khi nhập viện dao động từ 53,40% đến 64,81% theo các nghiên cứu khác nhau.
Sa khối trĩ HM khi đại tiện là triệu chứng khiến người bệnh lo lắng và thường phải đến viện Đây là một trong những dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán mức độ bệnh, vì khi cơ thắt HM hoạt động tốt, trĩ chỉ gây triệu chứng sau đại tiện Ngược lại, nếu cơ thắt nhão và cơ chế phản xạ bị rối loạn, hiện tượng sa sẽ xảy ra, đặc biệt khi có hoạt động thể lực mạnh làm tăng áp lực bụng Các bệnh nhân thường gặp triệu chứng sa trĩ với nhiều mức độ khác nhau, trong đó sa trĩ cần dùng tay đẩy lên sau đại tiện (59,58%) và sa thường xuyên (33,52%) là phổ biến nhất Tỷ lệ sa khối trĩ dao động từ 50-100% theo nghiên cứu của Dương Văn Hải (2012), cho thấy đây là dấu hiệu đáng chú ý trong tất cả các nghiên cứu về bệnh trĩ.
[20], Nguyễn Mạnh Nhâm (1999) [33] và Nguyễn Trung Học (2009) [22]
Ngứa hậu môn (37,93%) và ẩm ướt vùng hậu môn (22,22%) cho thấy tình trạng sa trĩ đã kéo dài, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống Khi các búi trĩ tiến triển và sa xuống, niêm mạc vùng có trĩ thường bị sa xuống nhiều nhất, gây cọ sát và dẫn đến đau và ngứa Niêm mạc hình trụ cũng tiết nhầy, kích thích vùng da hậu môn và gây ẩm ướt Tỷ lệ này trong các nghiên cứu quốc tế dao động từ 31,25% đến 50%, tùy thuộc vào từng nghiên cứu.
Tại thời điểm nghiên cứu, việc khám lâm sàng bằng thăm trực tràng kết hợp soi hậu môn trực tràng (HMTT) đã trở thành phương pháp chính để chẩn đoán bệnh trĩ tại các bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc Sự cải thiện nhận thức của các bác sĩ lâm sàng tại tuyến tỉnh được thể hiện rõ, so với nghiên cứu hồi cứu năm 2009, khi chỉ có 7,3% bệnh án ghi nhận phương pháp thăm khám này Thăm trực tràng được coi là bắt buộc cho mọi bệnh lý liên quan đến vùng HMTT, và có nhiều tư thế khám khác nhau để thực hiện.
Khi thăm khám bệnh nhân trĩ là người dân tộc thiểu số miền núi, cần chú ý giải thích rõ ràng để họ không cảm thấy mặc cảm hay hổ thẹn.
Quan sát vùng hậu môn (HM) và hướng dẫn bệnh nhân (BN) rặn, yêu cầu BN vào phòng vệ sinh, ngồi và rặn như khi đại tiện để khám lại Kết quả cho thấy: 3,96% bệnh nhân có búi trĩ màu hồng tươi thập thò ở lỗ HM sau đó tự co lên; 61,46% có búi trĩ hơi thẫm màu lòi ra ngoài và cần dùng tay đẩy mới lên; 34,58% bệnh nhân không cần phải rặn, quanh hậu môn xuất hiện những búi màu hồng tươi hoặc hơi thẫm màu Số lượng búi trĩ sa tương đối nhiều, chủ yếu từ 3 búi trở lên, chiếm 72,79%.
Trong nghiên cứu, có 27/522 trường hợp phát hiện tổn thương phối hợp với bệnh trĩ khi thăm khám HMTT, cho thấy tầm quan trọng của việc khám toàn diện để phát hiện các tổn thương liên quan, đôi khi bệnh nhân đến khám chỉ vì triệu chứng của những tổn thương này Khám đánh giá toàn diện giúp các phẫu thuật viên (PTV) có phương án điều trị tốt nhất cho bệnh nhân, vì các triệu chứng như đi ngoài phân máu có thể nhầm lẫn với khối u trực tràng hoặc đại tràng, và đau hậu môn có thể liên quan đến nứt kẽ hoặc áp xe Theo Nguyễn Mạnh Nhâm, chẩn đoán bệnh trĩ là chẩn đoán loại trừ Trong nghiên cứu, trước mổ có 1,34% nứt kẽ hậu môn, 2,10% da thừa hậu môn, và 0,96% polyp hậu môn được phát hiện, không có trường hợp nào có u trực tràng Đại học Y Hà Nội - LVTS đã thực hiện khám đánh giá toàn diện tổn thương, giúp chỉ định đúng, là một bước quan trọng trong chẩn đoán phân biệt bệnh trĩ, được áp dụng bởi các PTV bệnh viện tỉnh miền núi.
* Soi hậu môn - trực tràng ống cứng và soi đại tràng ống mềm
Mặc dù soi HMTT là phương pháp thăm khám đơn giản và thường quy trong chẩn đoán bệnh trĩ, cũng như loại trừ các tổn thương ác tính có triệu chứng tương tự, nhưng trong 6 tháng đầu năm 2009, không có trường hợp nào kết hợp thăm trực tràng với soi ống cứng Nguyên nhân chủ yếu là do bác sĩ chưa quen với việc sử dụng ống soi, thiếu trang thiết bị tại các bệnh viện như BVĐK tỉnh Lai Châu, Bắc Cạn, Sơn La, và nguồn nhân lực chuyên về nội soi còn hạn chế Tại BVĐK tỉnh Bắc Kạn chỉ có 2 bác sĩ định hướng làm nội soi ống tiêu hóa, trong khi 11/12 tỉnh có bác sĩ chuyên khoa về nội soi nhưng thực tế họ không chuyên sâu Kết quả là, trong 8 BVĐK tỉnh miền núi, chỉ có 9,1% bệnh nhân được khám kết hợp với soi trực tràng ống cứng, và không có trường hợp nào được soi mềm đại tràng trước mổ.
ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ
Khám sàng lọc trước mổ giúp phát hiện các bệnh lý toàn thân và tại chỗ liên quan đến bệnh trĩ, từ đó tiên lượng tình trạng bệnh và đưa ra giải pháp điều trị phù hợp, cũng như điều chỉnh các biện pháp trước khi phẫu thuật.
Trước phẫu thuật, bệnh nhân đã được điều chỉnh các rối loạn do bệnh và các bệnh mạn tính, trong đó 51,92% sử dụng kháng sinh chống viêm, 3,64% bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị, và 1,35% được truyền máu Điều trị tại chỗ cho thấy 18,58% bệnh nhân kết hợp ngâm hậu môn với nước ấm và thuốc đặt hậu môn Nghiên cứu không ghi nhận nhiều bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng như suy thận, rối loạn đông máu, hay suy tim, vì những trường hợp này đã được phát hiện và chuyển lên tuyến trên khi đến bệnh viện tỉnh.
Quy trình điều trị phẫu thuật bệnh trĩ tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc đã áp dụng hai phương pháp chính là phẫu thuật Milligan-Morgan và phẫu thuật Longo Phương pháp Milligan-Morgan được coi là kinh điển, đơn giản và dễ thực hiện, phù hợp với điều kiện trang thiết bị của các bệnh viện tỉnh miền núi.
Trong 6 tháng đầu năm 2009, BVĐK tỉnh đã trang bị đầy đủ thiết bị cho phẫu thuật Milligan - Morgan Kỹ thuật phẫu thuật Longo, mặc dù mới, nhưng không phức tạp và có thể được đào tạo tại chỗ qua chương trình 1816 Dụng cụ phẫu thuật Longo đã được đưa vào danh mục thanh toán của Bảo hiểm Y tế, và chăm sóc sau mổ cũng không phức tạp, đã được áp dụng thí điểm thành công tại BVĐK tỉnh Lai Châu.
[45] và sau này là Sơn La [49], Hòa Bình [53]
Do những khó khăn và phức tạp về kỹ thuật cũng như việc chăm sóc hậu phẫu, các phương pháp phẫu thuật như Whitehead, Toupet, Parks, Ferguson và phẫu thuật triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm chưa được áp dụng Để triển khai những phương pháp này tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc, cần có kế hoạch cử bác sĩ phẫu thuật đi đào tạo tại các trung tâm chuyên sâu về HMTT của các bệnh viện tuyến Trung ương như Việt Đức, 108, 103.
4.3.2.1 Chỉ định theo tính chất phẫu thuật
Trong một nghiên cứu tại 13 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc, tổng số 522 bệnh nhân mắc bệnh trĩ được điều trị phẫu thuật, trong đó có 68 bệnh nhân (13,02%) được chỉ định mổ cấp cứu, còn lại 454 bệnh nhân (86,97%) thực hiện mổ phiên.
Mổ cấp cứu được chỉ định cho các trường hợp trĩ có biến chứng như tắc mạch (6,13%), sa nghẹt trĩ (4,79%) và chảy máu nhiều (1,53%) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ ứng dụng phương pháp PT Milligan-Morgan và PT Longo trong mổ cấp cứu lần lượt là 6,32% và 6,70%.
Theo các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ bệnh nhân trĩ phải mổ cấp cứu khá phổ biến, với nghiên cứu của Nguyễn Trung Học tại BV Việt Đức ghi nhận tỷ lệ 11,36% Tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc trong 6 tháng đầu năm 2009, tỷ lệ mổ cấp cứu lên tới 16,7% Nghiên cứu của Nguyễn Văn Xuyên và cộng sự tại BV 103 từ 1987-2007 cho thấy tỷ lệ mổ cấp cứu là 7,4% trong tổng số 1115 trường hợp Cũng tại BV 103, nghiên cứu của Quách Kim Dũng và cộng sự cho thấy các biến chứng dẫn đến mổ cấp cứu ở 109 bệnh nhân trĩ vòng, chủ yếu là chảy máu (53,21%) và sa nghẹt trĩ (8,26%).
Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã công bố kết quả ban đầu về điều trị trĩ tắc mạch bằng phương pháp PT Longo tại Bệnh viện Việt Đức Tác giả không can thiệp vào các búi trĩ tắc mạch hoặc da thừa, vì họ cho rằng việc giữ nguyên sự toàn vẹn của OHM và da thừa rìa HM là một đặc điểm quan trọng của phương pháp PT Longo.
Nhóm tác giả Đài Loan, Huang-Jen Lai và cộng sự, PT cấp cứu cho 40
Phương pháp phẫu thuật Milligan-Morgan được áp dụng cho bệnh nhân bị tắc mạch và sa nghẹt trĩ, cho thấy các biến chứng xảy ra là không đáng kể và chấp nhận được Thời gian nằm viện trung bình là 2,8 ngày, trong khi thời gian hồi phục để trở lại hoạt động bình thường là 10,6 ngày Đặc biệt, không ghi nhận trường hợp tái phát trong thời gian theo dõi 15 tháng.
Hardy và cộng sự, tập hợp các báo cáo về PT trĩ cấp cứu: trong đó có 25
Bệnh nhân nữ mang thai bị sa nghẹt trĩ đã được mổ cấp cứu cắt trĩ dưới gây tê tại chỗ Kết quả theo dõi trong vòng sáu năm cho thấy có bốn bệnh nhân bị tái phát trĩ Các tác giả khẳng định rằng gây tê tại chỗ là phương pháp an toàn cho cả mẹ và thai nhi trong phẫu thuật cấp cứu cắt trĩ.
Phẫu thuật Longo đã được các chuyên gia từ nhiều quốc gia như Mỹ, Italia, Pháp, Thụy Điển, Anh, Đức, Thụy Sỹ, Singapore, Scotland và Áo thống nhất chỉ định điều trị trĩ từ năm 2003 qua hội nghị tổng kết đa trung tâm Ngoài ra, phương pháp này cũng được chỉ định để điều trị trĩ tắc mạch theo quyết định của hội nghị.
Khuyến nghị của Hội PT đại trực tràng Mỹ (The American Society of
Các bác sĩ chuyên khoa Hậu môn - Trực tràng khuyến cáo rằng các trường hợp trĩ ngoại tắc mạch nên được can thiệp trong vòng 72 giờ sau khi có triệu chứng khởi phát Đối với tình trạng tắc mạch và sa nghẹt trĩ, Seok-Gyu Song cho rằng phẫu thuật sớm mang lại hiệu quả tốt hơn so với điều trị nội khoa Điều quan trọng trong phẫu thuật cắt trĩ là đảm bảo cầu da-niêm mạc, giúp hạn chế tối đa các biến chứng như hẹp hậu môn và mất tự chủ đại tiện.
Trong bối cảnh các bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc còn nhiều hạn chế về kháng sinh, trình độ và trang thiết bị hồi sức, chúng tôi khuyến nghị áp dụng phẫu thuật cấp cứu cho bệnh nhân bị tắc mạch đến sớm trong vòng 72 giờ, với điều kiện các bệnh lý toàn thân đi kèm không nặng nề Cần thực hiện các bước phẫu thuật đơn giản hơn khi bệnh nhân có tình trạng nặng, tập trung vào việc loại bỏ các vị trí tắc mạch dễ tiếp cận.
4.3.2.2 Chỉ định mổ theo mức độ sa trĩ
Triệu Triều Dương đã nghiên cứu phẫu thuật PT 224 bệnh nhân mắc trĩ độ III và IV Đối với trĩ độ IV, tác giả phân chia thành hai nhóm: độ IV sớm với tổ chức niêm mạc sa ra ngoài, còn hồng bóng và chưa bị xơ sẹo; độ IV muộn với tổ chức niêm mạc vùng trĩ đã bị xơ sẹo, mất tính mềm mại Kết quả cho thấy phẫu thuật Longo phù hợp với trĩ độ III và trĩ độ IV giai đoạn sớm, trong khi tỷ lệ tái phát và biến chứng chảy máu cao ở nhóm bệnh nhân trĩ độ IV muộn.
KẾT QUẢ SỚM ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT BỆNH TRĨ
4.4.1 Chảy máu sau phẫu thuật
Chảy máu sau phẫu thuật bệnh trĩ xảy ra với tỷ lệ khoảng 1-6% theo các nghiên cứu Dấu hiệu lâm sàng điển hình là bệnh nhân đại tiện ra máu tươi và máu cục Mặc dù Rasheed (2015) cho rằng tỷ lệ chảy máu sau mổ chỉ khoảng 7%, nhưng mức độ nghiêm trọng và nguy hiểm của tình trạng này không thể xem nhẹ.
Chảy máu sau phẫu thuật Milligan-Morgan có nhiều nguyên nhân được các tác giả nghiên cứu Goligher cho rằng nhiễm khuẩn làm mạch máu bị mủn dẫn đến thủng và chảy máu Turell cho rằng việc buộc cuống lớn với nhiều mạch máu có thể gây tuột Corman chỉ ra rằng việc không khâu gốc búi trĩ hoặc không buộc hết gốc búi trĩ đã cắt làm tăng nguy cơ chảy máu, và khâu buộc gốc búi trĩ có thể giảm đáng kể nguy cơ này trong 7 ngày sau mổ Một số ý kiến cho rằng việc nong HM trước mổ có thể giảm nguy cơ chảy máu, nhưng cũng có quan điểm phản bác ý kiến này Nghiên cứu của Nguyễn Trung Học (2009) cho thấy chảy máu nhiều xảy ra ở giờ thứ nhất sau phẫu thuật Milligan-Morgan.
Sau khi phẫu thuật 14 sau mổ, bệnh nhân được xử trí bằng cách ép gạc có tẩm adrenalin để cầm máu, mang lại hiệu quả tốt và không cần phải phẫu thuật lại Theo nghiên cứu của Shaikh (2013), tỷ lệ mổ lại do chảy máu ở phương pháp Milligan-Morgan được ghi nhận trong y văn trong vòng 30 ngày là 0,4%.
Bảng 4.2 Biến chứng chảy máu sau PT Milligan- Morgan theo một số tác giả
Tác giả Năm Số bệnh nhân
Sau mổ Milligan-Morgan, các bệnh nhân (BN) chảy máu nhiều được ghi nhận tại 5 bệnh viện đa khoa tỉnh, bao gồm Bắc Cạn, Lạng Sơn, Tuyên Quang, Yên Bái và Bắc Giang, chủ yếu xảy ra sau 48 giờ (1,52%) Trong số đó, 4/5 BN phải phẫu thuật lại để cầm máu, trong khi chỉ 1 BN (0,51%) được điều trị nội khoa thành công Tại bệnh viện Bắc Giang, BN chảy máu đã được cầm bằng bơm bóng chèn sonde Foley mà không cần phẫu thuật lại Nguyên nhân chảy máu ở các BN phải mổ lại chủ yếu do tuột nút buộc chỉ ở gốc búi trĩ Một trường hợp đặc biệt là BN nam 35 tuổi sau mổ trĩ hỗn hợp độ 3 tại Lạng Sơn, đã phải truyền 500 ml máu do chảy máu trong lòng trực tràng, không thấy bên ngoài Tất cả BN đều được khâu tăng cường bằng chỉ tiêu chậm tại điểm chảy máu Thời gian hậu phẫu trung bình của các BN chảy máu là 15 ngày, với khoảng thời gian ngắn nhất là 4 ngày và dài nhất là 24 ngày.
Bệnh nhân chảy máu nhiều sau phẫu thuật Longo thường xảy ra trong vòng 48 giờ, với 4 trường hợp được ghi nhận tại 4 bệnh viện đa khoa tỉnh khác nhau (Hà Giang, Điện Biên, Lạng Sơn, Lai Châu) Trong số này, 3 bệnh nhân cần phẫu thuật lại để cầm máu, trong khi 1 bệnh nhân điều trị nội khoa thành công Không có trường hợp nào phải chuyển tuyến trên, tuy nhiên có 2 bệnh nhân cần truyền máu, trong đó bệnh nhân tại Điện Biên phải truyền đến 1000 ml Nguyên nhân chính dẫn đến chảy máu là do các đường ghim bị lỏng Các phẫu thuật viên thường ngại mổ lại, do đó, truyền máu trước mổ là một giải pháp hy vọng tránh được phẫu thuật lại Khi phẫu thuật lại, các bệnh nhân được khâu tăng cường bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu tại điểm chảy máu Thời gian nằm viện của các bệnh nhân này dao động từ 7 đến 13 ngày.
Nghiên cứu tại bệnh viện Tan Tock Seng, Singapore, từ tháng 3/2000 đến tháng 3/2001, đã theo dõi 39 bệnh nhân được phẫu thuật Longo Kết quả cho thấy có 9 trường hợp (23%) phải nhập viện do chảy máu sau mổ, trong đó 4 trường hợp cần phẫu thuật lại để cầm máu từ vị trí các đường ghim.
Chảy máu sau mổ, trong nghiên cứu của Trân Thị Mai Trang (2011) có 7
Trong một nghiên cứu về bệnh nhân sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng chảy máu là 7,22%, trong đó có 5 bệnh nhân (5,15%) bị ra máu hậu môn trong tuần đầu tiên sau mổ và 2 bệnh nhân (2,06%) có hiện tượng đại tiện ra máu nhiều vào ngày thứ 8 và thứ 9 sau phẫu thuật Theo báo cáo của Cosenza, trong số 400 bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp Longo, có 5 bệnh nhân phải nhập viện do chảy máu, trong đó 3 bệnh nhân gặp phải vào ngày thứ 2 và 2 bệnh nhân vào những ngày sau đó.
BN còn lại chảy máu ở ngày thứ 6 và thứ 8 sau mổ [73]
Theo Trần Thị Mai Trang, cấu trúc mạch máu phức tạp do diện cắt của máy khâu nối có nhiều mô là nguyên nhân khiến các ghim bấm không cầm máu hiệu quả, đặc biệt tại những vị trí có nhánh động mạch lớn Ammendola ghi nhận tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật Longo ở bệnh nhân trĩ độ IV là 11%.
Dean C.S Koh và cộng sự đã chỉ ra ba lý do chính dẫn đến nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật Thứ nhất, vị trí đường ghim quá thấp đã lấy đi quá nhiều mô đệm trĩ Thứ hai, sự kiểm soát không đầy đủ khi cho rằng các điểm rỉ máu nhỏ có thể được khống chế bằng gạc, trong khi thực tế đó là vị trí của động mạch trĩ dễ chảy máu Cuối cùng, trước khi rút ống nong, không chú ý đến các điểm còn chảy máu ở mô trĩ hoặc niêm mạc bị rách Tác giả nhấn mạnh rằng việc khâu tăng cường các điểm rỉ máu tại đường ghim trong quá trình mổ có thể làm giảm nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật.
[75] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang (2010), gồm 90 BN được
Tại Bệnh viện Việt Đức, không ghi nhận trường hợp nào phải mổ lại do chảy máu sau phẫu thuật PT Longo Tác giả cho biết tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được kiểm tra miệng nối máy sau mổ và đều có khâu cầm máu tại các điểm rỉ máu ở miệng nối.
Xử trí chảy máu sau phẫu thuật Longo, theo Trịnh Hồng Sơn, cần thực hiện các bước như lấy hết máu cục, rửa sạch trực tràng bằng nước muối sinh lý ấm, và khâu cầm máu Nên đặt hệ thống tưới rửa trực tràng liên tục để theo dõi và chống nhiễm trùng, sử dụng sonde nhựa to mềm và hai sonde nhựa số 14 để tưới rửa nhỏ giọt Trong thời gian này, bệnh nhân cần nhịn ăn và duy trì dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trong vòng 5 ngày Nếu có chảy máu nặng, thể trạng yếu, hoặc biểu hiện nhiễm trùng và tổn thương hoại tử rộng, cần xem xét làm hậu môn nhân tạo toàn bộ để bảo vệ đại tràng sigma.
Theo C.S Koh, tỷ lệ chảy máu sau mổ ở các trường hợp phẫu thuật có sử dụng máy khâu nối là 23%, cao hơn so với các phương pháp cắt trĩ kinh điển đã được báo cáo Hoại tử tại vị trí cắt nối niêm mạc trực tràng được xem là nguyên nhân chính dẫn đến hai trường hợp chảy máu sau mổ nghiêm trọng, theo thông báo của Dugue (2013) tại Pháp.
Bảng 4.3 Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật Longo theo một số tác giả
Tác giả Số bệnh nhân
Dương Văn Hải đã tiến hành nghiên cứu trên 400 bệnh nhân, chia thành hai nhóm: nhóm Longo (n = 200) và nhóm mổ Milligan - Morgan (n = 200) Nghiên cứu so sánh thời gian mổ, thang điểm đau, biến chứng và số ngày nằm viện giữa hai nhóm Kết quả cho thấy tỷ lệ chảy máu sau mổ ở nhóm Milligan - Morgan cao hơn nhóm Longo (5% so với 3%), tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê Chỉ có 1 trong 10 trường hợp chảy máu ở nhóm Milligan - Morgan cần phải phẫu thuật lại để cầm máu.
2 trong 6 trường hợp ở nhóm Longo phải mổ lại Các trường hợp còn lại chỉ cần xử trí bằng cách chèn gạc OHM [20]
Jong Sun Kim đã thực hiện so sánh giữa PT Longo và PT Milligan - Morgan đối với trĩ độ 3, cho thấy tỷ lệ chảy máu trong vòng 2 tuần sau phẫu thuật là tương đương, đạt 4.9% (n=3) ở cả hai nhóm Nghiên cứu này được thực hiện tại Đại học Y Hà Nội - LVTS.
4.4.2 Đau sau phẫu thuật Đau sau PT bệnh trĩ luôn là mối quan tâm chính của các PTV và là lý do
BN từ chối phẫu thuật (PT) do nhiều biện pháp hỗ trợ giảm đau như dao siêu âm, dao Ligasure, dao laser, và các phương pháp vô cảm không đạt hiệu quả mong muốn, vì chúng tác động đến vùng nhạy cảm với cảm giác đau Đánh giá mức độ đau sau PT rất khó khăn do cảm giác đau thường khó đo lường một cách khách quan Sau PT theo phương pháp Longo, BN mô tả cảm giác đau như sự nặng nề, tưng tức ở hậu môn, với một số BN cảm thấy mót rặn hơn là đau thực sự.
[128] Đau sau đại tiện cũng là một biến chứng hay gặp trong PT cắt trĩ, kể cả
PT ở trên hay dưới đường lược