DỰ KIẾN BÀN LUẬN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trờn cỏc bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị phẫu thuật theo phương pháp Milligan-Morgan và phương pháp Longo tại bệnh viện Việt Đức từ (1/8 2008 đến 30/8/20009).
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
- Trĩ độ III, trĩ độ IV có thể kèm trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, polip hậu môn.
2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
* Cơ năng : gồm 3 triệu chứng chớnh
- Đau đột ngột vùng hậu môn
* Thực thể : chủ yếu chẩn đoán qua soi ống hậu môn trực tràng
- Trĩ độ III : Bũi trĩ sa khi rặn ,phải dùng tay đẩy lên
- Trĩ độ IV : Bũi trĩ sa thường xuyên, cả khi trường hợp sa trĩ tắc mạch.
- Bệnh nhân mắc các bệnh phối hợp như: xơ gan, suy tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy thận, viêm trực tràng, ung thư trực tràng, rò hậu môn, áp xe hậu môn, Rectocel
P1: tỷ lệ đau rất nhiều sau mổ phương pháp Milligan-Morgam là 40%
P2: tỷ lệ đau rất nhiều sau mổ phương pháp Longo là 10%
Z1-: giá trị thu được từ bảng tớnh
: mức ý nghĩa thống kê y học thường được sử dụng - 0,05 tương đương với độ tin cậy là 95%.
1- : độ tin cậy của (test) là 90% n: là số bệnh nhõn cần nghiên cứu của mỗi nhúm
Từ công thức trên suy ra số lượng bệnh nhõn cần cho nghiên cứu của mỗi nhúm là 34.
Thử nghiệm lâm sàng mô tả có nhúm chứng
Nghiên cứu tiến cứu: Quan sát mô tả, cú nhúm chứng số bệnh nhân nghiên cứu được chọn từ nhóm bệnh nhân mắc bệnh trĩ được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức bằng phương pháp Milligan-Morgan và phương pháp Longo từ 1/8/200 8 đến 30/8/2009.
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chẩn đoán và phẫu thuật 1trong 2 phương pháp Longo và Milligan –Morgan.
+ Nhóm A: nhóm bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp
Miliigan-Morgan ( là nhóm chứng).
+ Nhóm B: Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp Longo
- Mô tả đặc điểm bệnh của hai nhúm trước mổ
(đặc điểm lõm sàng , cận lõm sàng , tổn thương kốm theo chẩn đoán xác định)
- Mô tả qui trình kỹ thuật chuẩn ( chuẩn bị ,thao tác )
- Ghi nhận diễn trong phẫu thuật
- Ghi nhận diễn biến và các biến chứng trong thời gian hậu phẫu
- Ghi nhận kết quả sau mổ.
- So sánh kết quả giữa hai nhóm.
2.2.2.1 Nội dung ghi nhận trước mổ:
- Tiền sử: bệnh tật, thời gian mắc bệnh trĩ và các phương pháp điều trị trước khi được phẫu thuật.
- Ghi nhận triệu chứng lâm sàng.
- Ghi nhận thói quen sinh hoạt (uống rượu bia,hỳt thuốc lá, ăn gia vị cay nóng …).
- Ghi nhận vị trí búi trĩ: Theo tư thế sản khoa, định vị vị trí theo chiều kim đồng hồ
- Ghi nhận số lượng búi trĩ
- Ghi nhận các tổn thương khác kèm theo
- Ghi nhận kết quả cận lâm sàng
+ Thời gian chảy máu, thời gian máu đông.
* Kết quả soi đại tràng - trực tràng
2.2.2.2 Mô tả qui trình kỹ thuật Được thực hiện bởi 2 phương pháp sau do một nhóm phẫu thuật viên tiêu hóa thực hiện sau khi đã thống nhất trình tự các bước tiến hành:
* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.
- Vệ sinh vùng tầng sinh môn.
- Tẩy sạch đại tràng bằng thụt hoặc uống Fortrans.
- Ăn nhẹ ngày hôm trước.
- An thần: có thể uống Seduxen 5mg x 1-2viên tối hôm trước mổ
* Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống
- Tư thế phụ khoa đặt hai chân lên khung có giá đỡ, đùi dạng tói đa, cẳng chân giơ cao.
- Đặt mụng chỡa mộp bàn mổ 10cm Dưới mông đặt một gối đệm cao từ 5-10cm để nâng cao mông.
- Sát trùng tầng sinh môn, quanh hậu môn bằng dung dịch Betadin 10% hoặc cồn.
- Bên trong hậu môn trực tràng có thể dùng Betadin hoặc cồn trắng 70độ để sát trùng (niêm mạc hậu môn - trực tràng)
Tiến hành phẫu thuật một trong hai phương pháp sau:
* Phẫu thuật trĩ theo phương pháp Longo
Bệnh nhân tê tủy sống hoặc nội khí quản,nằm tư thế sản khoa, máy phẫu thuật PPHO3, sát trùng.
Ghi nhận thứ tự các bước được tiến hành
+ Bước 1: Nong hậu môn, đánh giá tình trạng bũi trĩ,niờm mạc trực tràng, cơ thắt hậu môn.
+ Bước 2: Đặt van hậu môn
+ Bước 3: Khõu vũng niêm mạc trên đưng lược khoảng 2cm bằng chỉ Prolen 2/0 hoặc Vicril 1/0 bắt đầu từ vị trí điểm (3h - 4h - 5h - 2h) + Bước 4: Đặt đầu máy trờn vũng khõu, xiết chỉ, buộc chỉ, móc luồn chỉ, đúng máy từ từ đến giới hạn vạch qui định.
+ Bước 5: Kiểm tra thành sau âm đạo (nữ) bỏ chốt an toàn và bấm máy + Bước 6: Sau bấm máy để 1 phút, tháo máy kiểm tra vòng cắt
+ Bước 7: Kiểm tra miệng nối, nếu có chảy máu ở miệng nối khâu tăng cường chỉ PPS 4/0 hoặc Vicril 4/0.
+ Bước 8: Phẫu thuật phối hợp (lấy da thừa, u nhỳ, polớp rỡa hậu môn)
Tất cả cỏc vũng niêm mạc sau khi phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu đều được chụp ảnh đo lại kích thước chiều dài, chiều rộng và gửi tới khoa giải phẫu bệnh để làm xét nhiệm vi thể
* Phẫu thuật theo phương pháp Miliigan- Morgan
Ghi nhận cỏc thỡ tiến hành: sau khi bệnh nhân đã được gây tê tủy sống hoặc nội khí quản, nằm tư thế sản khoa, sát trùng.
+ Thì 1: Đặt 3 pince, đầu tiên ở mép hậu môn lần lượt vị trí 3h - 8h -11h.+ Thì 2: Đạt 3 pince thứ hai cùng trục với 3 pince trước ở ngay đường lược.
+ Thì 3: Đặt 3 pince thứ ba cùng trục với 3 pince trước tại lớp niêm mạc hồng nhạt của trực tràng (cực trên của búi trĩ) kéo 3 pince này ra phía ngoài tạo lên tam giác trình bày
+ Thì 4: Phóng bế dung dịch Xylocain 1% có Adenalin
+ Thì 5: Phẫu tớch bú 3h, dùng kéo cắt 2 nhát tạo hình chữ V một ở trên, một ở dưới búi trĩ, giải phóng vạt da từ ngoài vào trong đến bờ dưúi cơ tròn trong cắt một phần dây chằng Parks, cắt đến đường lược, xuyên kim có chỉ sát cơ tròn trong thắt chỉ và cắt bỏ búi trĩ. + Thì 6: Phẫu tớch cỏc bú 8h và 11h
+ Thì 7: Kiểm tra và cầm máu những chỗ điểm còn chảy máu hoặc lấy những búi trĩ phụ dưới cầu da và niêm mạc.
+ Thì 8: Sửa lại vết cắt, kiểm tra ống hậu môn, băng vết mổ.
2.2.2.3 Các nội dung ghi nhận trong mổ các tai biến:
* Thời gian phẫu thuật trung bình một ca: (phút)
Các tai biến trong mổ.
* Chảy máu trong phẫu thuật: (mililit) Tính trọng lượng gạc ban đầu và trọng lượng gạc thấm sau phẫu thuật.
* Khâu cầm máu bổ xung:
2.2.2.4 Nộii dung ghi nhận diễn biến hậu phẫu và các biến chứng (1 - 30 ngày)
* Chảy máu sau mổ: Qua các mức độ
- Khụng chảy máu sau mổ
- Chảy máu phải đặt mét, đắp gạc adrenalin.
- Chảy máu phải mổ lại.
- Chảy máu muộn sau 1 tuần
* Mức độ đau sau phẫu thuật:
Dựa theo 5 mức độ đau sau mổ của Zolligher Độ A không đau Độ D đau nhiều. Độ B đau nhẹ Độ E đau dữ dội. Độ C đau vừa
Chúng tôi dựa theo phân độ đau của Zolligher để bổ xung thuốc giảm đau cho bệnh nhân Độ A: Không cần dùng thuốc giảm đau. Độ B và độ C: Chỉ cần dùng thuốc giảm đau đường uống. Độ D: Cần bổ xung thuốc giảm đau bằng đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Độ E: Cần dùng đến thuốc giảm đau thuộc nhóm á phiện.
Ngoài ra đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm đau bằng nhỡn hỡnh đồng dạng (VAS-Visual Analg Scale) Thước đo độ đau VAS là một thước có hai mặt dài 20cm, mặt quay vẽ về phía bệnh nhân cú cỏc hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng so sánh, mặt đối diện vẽ về phía thầy thuốc có chia 10 vạch Bệnh nhân được yêu cầu và định vị con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của mình Khoảng cách từ chỗ bệnh nhân chỉ đến điểm 0 chính là điểm VAS Theo Oets và cộng sự.
Hènh 2.1 Thước đo độ đau VAS
- Bớ đái phải đặt thông bàng quang.
- Không có nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ.
- Có nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ nhẹ.
- Có nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ nặng
Tiêu chuẩn nhiễm trùng dựa trên: Vết phẫu thuật nề hôi, có mủ hoặc giả mạc, áp xe hậu môn, bệnh nhân có sốt.
+ Thời gian mất tự chủ
* Tình trạng cơ thắt: Theo tiêu chuẩn Watts.J.M (1964).
- Trương lực cơ thắt đưa ngón tay đi găng vào tới vòng hậu môn - trực tràng áp ngón cái sỏt rỡa hậu môn và sờ nắn cơ thắt
+ Trương lực cơ thắt bình thường lúc sờ nắn lúc nghỉ thấy cỏ chắc + Trương lực nhẽo khi sờ nắn lúc nghỉ thấy nhẽo.
+ Cơ thắt co bóp tốt khi nín ỉa cơ co sẽ bóp chặt ngón tay.
+ Cơ thắt co bóp yếu khi nín ỉa cơ không co bóp chặt ngón tay.
+ Tiêu chuẩn ra viện (bệnh nhân không đau, vết mổ khô không chảy mỏu khụng nhiễm trùng, đi lại bình thường, đại tiện dễ.
* Thời gian hồi phục sau mổ: (bệnh nhân trở lại sinh hoạt lao động bình thường)
2.2.2.5 Kết quả sau mổ Đánh giá kết quả thông qua khám lại bệnh nhân, thông tin trực tiếp qua điện thoại, gửi thư kèm bộ câu hỏi đối với trường hợp không có thời gian đến khám lại, theo các tiêu chuẩn sau:
* Lộn niêm mạc trực tràng: Theo tiêu chuẩn Watts.J.M (1964) và Kelly.J.H (1972).
+ Không lộn niêm mạc,hậu môn mềm mại
+ Lộn niêm mạc nhẹ,chỉ sa xuống khi rặn ỉa.
+ Lộn niêm mạc nặng: Niêm mạc trực tràng sa hẳn ra ngoài, luôn tiết dịch ẩm ướt mất vệ sinh, cần phải can thiệp mổ lại cắt bỏ phần niêm mạc sa lộn ra ngoài.
* Da thừa quanh hậu môn: Theo tiêu chuẩn Corrman M.L (1992).
+ Da thừa ít là những núm nhỏ xơ hóa, bệnh nhân không có cảm giác vướng, đau rát, khó chịu hậu môn
+ Da thừa nhiều là núm da thừa lớn gây cảm giác vướng víu khó chịu ở hậu môn, phải xử lý cắt bỏ
* Tái phát trĩ: Theo quan điểm của Watts.J.M (1964) chỉ gọi trĩ tái phát nếu 6 tháng sau mổ xuất hiện cỏc bỳi trĩ có kèm theo các triệu chứng tại hậu môn của trĩ
* Đánh giá mất tự chủ hậu môn: Theo tiêu chuẩn cúa Watts.J.M (1964) Kelly.J.H (1972) và Corman M.L (1972). Độ 1: Khả năng làm chủ được việc đại tiện với chất đặc, lỏng, không có khả năng giữ được hơi trong lòng trực tràng. Độ 2: Còn khả năng tự chủ với phân rắn nhưng không còn khả năng giữ hơi và phân lỏng. Độ 3: Mất khả năng tự chủ hậu môn, không còn khả năng giữ được hơi, phân lỏng và cả phân đặc bình thường, mất khả năng nhận cảm và kìm hãm việc đi ngoài theo ý muốn.
* Đánh giá hẹp hậu môn: Theo tiêu chuẩn của Watts.J.M (1964).
+ Hẹp nhẹ: đại tiện khú, khuụn phân nhỏ, còn dễ dàng đưa lọt ngón tay trỏ qua lỗ hậu môn, bệnh nhân đau tăng khi thăm khám, đường kính hậu môn > 1,6 cm.
+ Hẹp vừa: Khú đỳt lọt ngón tay trỏ qua lỗ hậu môn