So sánh kết quả điều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo hai phương pháp longo và milligan morgan tại bệnh viện việt đức năm 2008 2009

1 ĐẶT VẪN ĐỀ Trĩ cấu trúc bình thường ống hậu môn trực tràng Bệnh trĩ tập hợp bệnh lý có liên quan đến thay đổi mạng mạch trĩ tổ chức tiếp xúc mạng mạch [3], [4], [16] Bệnh trĩ bệnh thường gặp tỷ lệ mắc bệnh cao Bệnh khơng nguy hiểm gây khó chịu, ảnh hưởng đến tâm lý, sức khoẻ khả lao động cộng đồng Nghiên cứu Nguyễn Mạnh Nhâm Nguyễn Xuõn Hựng [15] cho thấy bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 45% dân số, theo thống kê phòng khám hậu môn học khoa tiờu hoỏ bệnh viện Việt Đức bệnh trĩ chiếm 45% tổng số bệnh nhân đến khám [20] Đinh văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85% bệnh lý ngoại khoa vùng hậu, trực tràng Trên giới, theo Goligher J.E (1984) 50% số người độ tuổi 50 mắc bệnh trĩ [3] [4] [20] Tại Mỹ năm 1990 có 11 triệu lượt nguời khám bệnh trĩ (JonhanSon) Điều trị bệnh trĩ có nhiều phương pháp nội khoa, thủ thuật, phẫu thuật, đông y Phẫu thuật thường sử dụng biện pháp điều trị bảo tồn (nôi khoa, đông y, thủ thuật) thất bại Mục đích phẫu thật trĩ triệt tiêu đường cấp máu đến loại bỏ búi trĩ Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác áp dụng như: phẫu thuật cắt tồn trĩ vịng kiểu Whitehead (1882), nhiều kỹ thuật cải tiến khác, phẫu thuật cắt bũi trĩ SalmonF (1890), phẫu thuật Toupet …Cỏc phương pháp điều trị bệnh trĩ đạt hiệu cao cịn để lại nhiều di chứng chít hẹp hậu mơn, ỉa són sau mổ, thời gian phẫu thuật nằm viện kéo dài Hiện giới Việt Nam hai phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh trĩ phẫu thuật viên áp dụng chủ yếu phẫu thuật Miliigan – Morgan phẫu thuật Longo Mỗi phương pháp có ưu riêng * Phương pháp phẫu thuật Milligan-Morgan Được thực giới năm 1937 phẫu thuật mô tả Mlligan E.T.C Morgan C.N.Dựa sở giải phẫu thấy cỏc bỳi trĩ thường nằm quanh nhánh động mạch trĩ trờn đưa phương pháp thắt cắt búi trĩ Cỏc bỳi trĩ thắt cắt bỏ nút thắt 1cm cố định vào thắt để ngăn ngừa co rút lên vạt niêm mạc cịn lại, phủ kín vùng mổ bị búc tỏch Phương pháp đến áp dụng rộng rãi Thế giới Việt Nam kết điều trị tốt khỏi đạt 90% đến 95% tỷ lệ tái phát thấp Nguyễn Đình Hối (1982) 3% [4], Nguyễn Mạnh Nhâm (1993) 7,5% Goligher (1984) Denis J Beck D.E 1% Nhưng số hạn chế đau sau mổ, thời gian nằm viện, thời gian phục hồi sức khỏe sau mổ dài cịn số di chứng chít hẹp hậu môn, sún phõn… * Phương pháp phẫu thuật Longo Tháng 8/1998, phẫu thuật viên người Italia, Antonia Longo trình bày tổng kết phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ Rome với nội dung cắt vòng niêm mạc, niêm mạc trực tràng đường lược 3cm nhằm kéo bũi trĩ niêm mạc trực tràng sa trở vị trí cũ, đồng thời cắt đường máu tới bũi trĩ Phẫu thuật Longo nhanh chóng áp dụng sở phẫu thuật hiờu điều trị đạt 90-93% tỷ lệ tái phát thấp giải hạn chế phẫu thuật Mlligan –Morgan đau thời gian nằm viện,thời gian trở lại sinh hoạt bình thường ngắn Tuy nhiên việc theo dõi cách hệ thống để so sánh mặt ưu, nhược điểm, định, kinh tế, di chứng chưa đề cập nhiều [4] Nhằm nghiên cứu rõ hiệu điều trị hai phương pháp phẫu thuật Chúng thực đề tài: "So sánh kết điều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo hai phương pháp Longo Milligan-Morgan bệnh viện Việt Đức năm 2008-2009" với mục tiêu: So sánh hiệu điều trị hai phẫu thuật Longo Milligan – Morgan điều trị bệnh trĩ CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU CỦA BỆNH TRĨ 1.1.1 Cấu trúc giải phẫu ống hậu môn 1.1.1.1 Giới hạn ống hậu mơn Ống hậu mơn có dạng hình trụ nằm vị trí đáy chậu sau, đoạn cuối ống tiờu hoỏ Phía hợp với phần thấp trực tràng góc khoảng 90o, chạy xuống dưúi sau đổ da lỗ hậu môn tam giác đáy chậu sau Ống hậu mơn có chiều dài 3-4cm, đường kính khoảng 3cm thường xuyên kép dọc, đóng mở chủ động [7], [8], [13], [16], [21], [23], [25], [27] Suốt chiều dài ống hậu mơn có bao bọc xung quanh,giới hạn bình diện nâng hậu mơn - giới hạn bó da thắt ngồi Từ vào cấu tạo lớp; thắt >phức hợp dọc dài liên hợp > thắt trong> nâng hậu môn >các khoang tế bào > lớp niêm mạc hậu môn [8] 1.1.1.2 Các lớp cấu tạo ống hậu môn * Cơ thắt Cơ thắt thuộc hệ vân, chịu chi phối thần kinh sống cỏc nhỏnh chậu dây thần kinh IV điều khiển chức co thắt ống hậu mơn, nờn cú vai trị đặc biệt quan trọng chế tự chủ ống hậu môn Gồm hai bú, bú nụng da bú sõu [7], [8], [17], [25] - Bú nông Giới hạn thắt bờ dưúi thắt trong, đáy phía da rìa hậu mơn Mặt tương ứng bú sõu, mặt tương ứng bờ thắt tách biệt vỏch cõn tạo nên rónh liờn thắt (đường trắng HiIton) [7], [8 ], [24 ], [25] - Bú sâu bó trắc khỏe,dày khoảng 20-30mm,phớa trờn đan xen chặt chẽ với sợi bó mu trực tràng,phớa tách biệt vách ngăn quanh hậu mơn hay cịn gọi cân Morgan [7], [8], [17] Hình 1.1 Cấu trúc giải phẫu ống hậu mơn * Cơ thắt Là phần dày lên lớp vịng trực tràng chậu hơng Cấu trúc ống dẹt, chiều cao trung bình 25-30mm chỗ dày 1,5-5mm, màu trắng ngà Cơ thắt chịu chi phối thần kinh thực vật [7], [8], [17] * Cơ nâng hậu môn Gồm hai phần: phần thắt phần nâng - Phần thắt: Xịe hình quạt gồm bú (bú mu bám mặt sau xương mu, bó ngồi bám gai hụng, bú chậu bám cân bịt trong) Cả bó chụm lại chạy hai bên trực tràng, tới sau hậu mơn dính với nhau, dính vào xương cụt tạo nên phên đan hậu môn – xương cụt [7], [8], [26] - Phần nâng: Chỉ bám vào xương mu phía phần thắt,bỏm tận hai bó phía trước phía bên hậu mơn Hai bó hai bên đan vào phía trước hậu mơn Bú bờn hai bên đan vào lớp thành trực tràng bám vào bú sõu thắt * Phức hợp dọc: Nằm thắt thắt tạo nên từ dải dọc thành trực tràng, phần thấp tăng cường sợi cân vân từ tổ chức lân cận Lớp đường tỏa cỏc nhỏnh, cú cỏc sợi qua thắt trong, kết hợp với sợi niêm tạo nên dây chằng treo niêm mạc gọi dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn vào mặt thắt [7], [8], [17] * Các khoang tế bào (lớp niêm mạc) Giữa niêm mạc hậu môn bên ngồi hình thành khoang ngăn cách dây chằng Parks tạo nên hai khoang tế bào: khoang niêm mạc khoang da * Khoang niêm mạc Được giới hạn phía lớp niêm mạc hậu mơn, phía ngồi mặt thắt trong, phía dõychằng Parks Trong khoang có chứa đám rỗi tĩnh mạch trĩ nội * Khoang da: Nằm phía khoang niêm mạc, giới hạn vỏch liờn đáy dây chằng Parks, phía phớa dưúi da hậu mơn, khoang có chưa đám rỗi trĩ ngoại [7], [17] * Lớp niêm: Lớp phát triển phần từ thắt phần từ sợi qua thắt lớp dọc dài Cơ niờm cũn gọi Treitz, có chức bảo vệ lớp lót hậu mơn, ngăn chặn sa lồi tổ chức lớp lót ống hậu môn đại tiện * Lớp niêm mạc hậu môn: Thực chất lớp niêm mạc chuyển tiếp lớp biểu mô tuyến trực tràng biểu mụ lỏt tầng sừng hóa da đáy chậu Nói cách khác niêm mạc ống hậu môn lớp biểu mụ lỏt tầng không sừng húa cũn gọi lớp niêm mạc Hermann [7], [8] Tại có nhiều đầu tận thần kinh nhạy cảm, cảm giác đau, nóng, lạnh chất lỏng chất hỏi chất đặc Nếu nhìn từ ngồi có: + ẳ Trờn lớp niêm mạc màu hồng nhạt giống niêm mạc phủ long trực tràng + Tiếp theo đến vùng niêm mạc đỏ sẫm, cú đỏm rỗi tĩnh mạch trĩ nội + Sau vùng lược, cuối lớp da nhẵn, đến lớp da có tuyến bó, lụng 1.1.1.2 Phân bố mạch máu hậu môn - trực tràng * Động mạch cấp máu cho hậu môn - trực tràng: gồm động mạch + Động mạch trực tràng (động mạch trĩ trên): Là nhánh tận động mạch trực tràng dưới, đóng vai trị chủ yếu cấp máu cho vựng hõu mụn trực tràng Động mạch chia làm nhỏnh: nhỏnh phải trước, nhánh phải sau nhỏnh trỏi bờn (tương ứng với vị trí bó trĩ thường gặp lâm sàng), tương ứng với mô tả Mile (1919) 11h - 8h - 3h; [10], [11] Cỏc nhánh nối thông với nối thông với tĩnh mạch qua Shunt + Động mạch trực tràng (động mạch trĩ giữa): Động mạch trực tràng bên phải bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần bóng trực tràng phần ống hậu môn [7], [8] + Động mạch trực tràng (động mạch trĩ dưới): Động mạch trực tràng bên phải bên trái xuất phát từ động mạch thẹn cấp máu cho hệ thống thắt, cỏc nhỏnh tận cấp máu cho 1/3 hậu môn vùng da hậu môn * Tĩnh mạch Lưu thông trở cúa dịng máu từ hậu mơn trực tràng song hành theo trục động mạch tương ứng có thông thương qua hệ tĩnh mạch cửa - chủ loại tĩnh mạch khơng có van Máu vùng hậu môn trở đổ hai nơi - Vựng trờn: Cỏc tĩnh mạch trĩ nằm niờm mạc,cú đỏm rỗi tĩnh mạch tĩ nằm đường lược.Mỏu từ đám rỗi tĩnh mạchtrĩ dẫn tĩnh mạch trực tràng qua tĩnh mạch mạc treo tràng đổ tĩnh mạch cửa Khi đám rỗi tĩnh mạch trĩ giãn tạo nên trĩ nội - Vựng dưúi: Cỏc tĩnh mạch vùng da, cú cỏc tĩnh mạch trĩ Khác với đám rỗi tĩnh mạch trĩ trong, máu từ tĩnh mạch trĩ đổ tĩnh mạch mảcteo tràng Khi đám rỗi tĩnh mạch giãn tạo nên trĩ ngoại Hai đám rỗi phân cách dây chằng Parks Khi dây chằng thối hóa, độ bền chùng ra, hai đám rỗi nằm sát nhau, trĩ nội liên kết với rĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to không nằm riêng lẻ mà liên kết với tạo nên trĩ vòng Hình 1.2 Phân bố mạch máu hậu môn - trực tràng 1.1.1.3 Thần kinh chi phối hậu môn -trực tràng Trực tràng chi phối thần kinh sống thần kinh tự chủ [8 ] * Thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu mơn tách từ dõy cựng III IV qua khuyết hông lớn, mông chui qua khuyết hông nhỏ vào hỗ ngồi trực tràng Chi phối vận động cho thắt vân hậu môn cảm giác da vùng xung quanh hậu môn * Thần kinh tự chủ: Cú cỏc sợi tách từ đám rỗi hạ vị cỏc nhỏnh tỏch đám rối giao cảm, quây xung quanh động mạch chậu động mạch hạ vị - Các sợi giao cảm đám rối hạ vị, tách phần lớn hạch giao cảm thắt lưng theo động mạch - Các sợi phó giao cảm bắt nguồn từ hai nơi + Các sợi tận dây thần kinh X qua mạc treo tràng dưúi qua dõy cựng trước dây hạ vị xuống Cỏc nhỏnh chi phối vận động huy việc tiết dịch trực tràng + Các dây cương tách đoạn tủy sống mượn đường cúa rễ trước dây thần kinh sống III, IV V tới đám rối hạ vị chi phối cho tạng tiết niệu sinh dục,thần kinh trực tràng tạng sinh dục,tiết niệu cựng tỏch từ đám rỗi hạ vị có liên quan với nhau.Do số phẫu thật hậu môn trực tràng gây nên rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng chi phối đỏm rúi thần kinh tự chủ 1.1.2 Cấu tạo mô học ống hậu môn 1.1.2.1 Cấu tạo mô học lớp niêm mạc Theo Parnaud (1985) Sarler (1991) Cho ống hậu môn che phủ lớp niêm mạc chuyển tiếp phần biểu mô tuyến trực tràng biểu mụ lỏt tầng sừng húa cỳa da tầng sinh môn Giới hạn cúa ống hậu mon từ đường hậu môn - trực tràng tới đường hậu môn da Đường lược phân chia ống hậu môn làm hai phần - Phần van: Niêm mạc có màu đỏ sẫm có cấu trúc tế bào giống lớp liên bào trụ trực tràng Ở cú đỏm rúi trĩ nội - Phần van: Là lớp tế bào biểu mụ khụng sừng hóa, khơng có tuyến bã nang lông gọi niêm mạc Herman Ở cú đỏm rối trĩ ngoại Lớp tế bào biểu mô giả da từ đường lược đến hậu môn chia làm hai vùng 10 + Vùng lược (vựng Pờnten): Nằm rónh liờn thắt đường lược, chiều cao khoảng vài minimột, niêm mạc nhẵn bóng, mỏng màu xám xanh di động cố định dây chằng treo niêm mạc trực tràng (dây chằng Parks) tròn + Vùng da: Ở phần da nhẵn bóng khong có tuyến lơng, phần da tuyến có tuyến lơng nối tiếp với da tầng sinh môn Ranh giới hai vùng đường trắng Hilton (1863), cịn gọi rónh liờn thắt, có màu xanh lam, sờ nắn dễ phát khám Niêm mạc Hermann có cấu trúc từ - lớp tế bào Vùng nhiều đầu mút thần kinh thụ thể cảm giác tự (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) Đó thụ thể cảm giác xúc giác với tác nhân đau, nóng, lạnh áp lực Nhận cảm chất chứa lòng ruột hơi, phân lỏng, phân đặc Vùng niêm mạc tuyến ống hậu môn nghèo nàn đầu mút thần kinh cảm giác thụ thể nhận cảm (2,17) 1.1.2.2 Mạch máu lớp niêm mạc hậu môn * Hệ động mạch: Theo Miles! (1919) mô tả động mạch trực tràng với cỏc nhỏnh nối mạch ngang phong phú, phân bố lớp niêm mạc Các động mạch khác thứ yếu Có nhiều nhánh nối động mạch trực tràng động mạch phụ khác tạo nên đám rối phong phú không ngồi trực tràng mà cịn lớp niêm mạc ống hậu môn Một đặc điểm phát tiêu ăn mòn (corrosion) cỏc nhỏnh động mạch trực tràng trước phân tỏa lớp niêm mạc hậu môn hợp thành trục mạch chính, thường trục trùng với vị trí búi trĩ * Hệ tĩnh mạch: Máu tĩnh mạch dẫn theo ba trục song hành theo trục động mạch Một trục tĩnh mạch trực tràng đổ tĩnh mạch cửa, hai trục bao gồm tĩnh mạch trực tràng giữa, (tĩnh mạch cùng) đổ hệ tĩnh mạmh chủ