Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện thanh nhàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUANG PHÚC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC n ậ Lu án n tiế sỹ HÀ NỘI - 2021 Y c họ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM QUANG PHÚC NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS VŨ VĂN HÒE n ậ Lu TS NGUYỄN VĂN HƯNG án tiế n HÀ NỘI - 2021 sỹ Y c họ LỜI CẢM ƠN Để thực hồn thành đề tài nghiên cứu khoa học này, tơi nhận hỗ trợ, giúp đỡ quan tâm, động viên Học viện Quân Y, Bộ môn phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Thanh Nhàn, đặc biệt Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp người thân gia đình Trước hết, tơi xin bày tỏ biết ơn đặc biệt đến Phó giáo sư, Tiến sĩ Vũ Văn Hòe Tiến sĩ Nguyễn Văn Hưng Các thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình dạy bảo tơi, ln định hướng cho tơi, dành nhiều thời gian công sức đồng hành tơi chặng đường để tơi hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học Học viện Qn Y tồn thể Thầy Cơ hội đồng chấm đề cương, hội đồng chấm học phần, chuyên đề, tiểu luận tổng quan, hội đồng sở tạo điều kiện cho Những lời nhận xét, phản biện, đóng góp ý kiến quý báu Thầy Cô giúp luận án hồn thiện Đặc biệt tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Thầy Bộ môn phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y tận tình truyền đạt kiến thức quý báu, giúp đỡ trình học tập thực nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn tồn thể phịng ban, Khoa ngoại thần kinh, bác sĩ, bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ, động viên tạo điều kiện để thực ậ Lu luận án n Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới bệnh nhân người nhà bệnh án nhân tình nguyện tham gia nghiên cứu tiế Luận án viết niềm yêu thương, giúp đỡ động viên n sỹ thành viên gia đình tơi, bên gia đình tơi bên gia đình Y c họ nhà vợ tôi, đặc biệt vợ hỗ trợ cổ vũ tinh thần cho để vượt qua khó khăn thời gian học tập Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Bố Mẹ tôi, người sinh thành nuôi dưỡng, dạy bảo tạo điều kiện tốt cho tơi để tơi có kết ngày hôm Kết xin kính dâng tới hai người Bố khuất, bên giới theo dõi, cổ vũ động viên đường đời nghiệp Tôi nỗ lực để hoàn thành luận án chắn khơng tránh khỏi thiếu sót Tôi mong nhận ý kiến bảo quý báu Thầy Cô đồng nghiệp để luận án hồn thiện Tơi xin ghi lịng tạc tình cảm cơng ơn này! Một lần xin chân thành cám ơn ! Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Phạm Quang Phúc n ậ Lu án n tiế sỹ Y c họ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có điều sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Phạm Quang Phúc n ậ Lu án n tiế sỹ Y c họ MỤC LỤC Trang n ậ Lu Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN LÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu 1.1.1 Cấu trúc màng não cứng 1.1.2 Các tổ chức liên quan màng não cứng 1.1.3 Động mạch, tĩnh mạch màng não cứng nguồn chảy máu máu tụ màng cứng cấp tính 1.2 Nguyên nhân, chế chấn thương, chế bệnh sinh, tổn thương giải phẫu máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương 1.2.1 Nguyên nhân, chế chấn thương 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 1.2.3 Tổn thương giải phẫu 1.3 Lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương 1.3.1 Lâm sàng 1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh 1.4 Điều trị máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương 1.4.1 Cấp cứu bệnh nhân máu tụ màng cứng cấp tính chấn thương 1.4.2 Điều trị bảo tồn 1.4.3 Điều trị phẫu thuật máu tụ màng cứng chấn 3 11 11 13 14 14 14 18 22 án n tiế sỹ 22 22 22 Y c họ 25 26 28 29 29 30 32 32 32 32 33 33 33 36 41 44 47 47 49 49 49 50 52 52 53 53 58 n ậ Lu thương 1.5 Áp lực nội sọ 1.5.1 Tăng áp lực nội sọ 1.5.2 Đánh giá ứng dụng áp lực nội sọ 1.6 Tình hình nghiên cứu giới nước 1.6.1 Trên giới 1.6.2 Tại Việt Nam Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 2.4 Các tiêu nghiên cứu 2.4.1 Thơng tin chung: độ tuổi, giới tính, ngun nhân tai nạn 2.4.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính 2.4.3 Đặt máy đo áp lực nội sọ 2.4.4 Phẫu thuật 2.4.5 Điều trị hồi sức bệnh nhân sau mổ 2.4.6 Kết gần 2.4.7 Kết xa 2.4.8 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị 2.5 Thu thập xử lý số liệu 2.6 Sai số khống chế sai số 2.7 Đạo đức nghiên cứu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính 3.2.1 Lâm sàng 3.2.2 Đặc điểm tổn thương phim chụp cắt lớp vi tính 3.3 Đánh giá kết phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ số yếu tố liên quan đến điều trị 3.3.1 Đường mổ, xử lý màng cứng nắp sọ 3.3.2 Thời điểm vị trí đặt máy đo áp lực nội sọ 3.3.3 Kết đo áp lực nội sọ án n tiế 60 60 61 61 sỹ Y c họ n ậ Lu 3.3.4 Đánh giá kết gần 3.3.5 Đánh giá kết phẫu thuật sau tháng 3.3.6 Kết phẫu thuật sau 12 tháng so sánh với thời điểm tháng 3.3.7 Liên quan áp lực nội sọ đến kết điều trị phẫu thuật 3.3.8 Liên quan số yếu tố khác đến kết điều trị phẫu thuật 3.3.9 Các yếu tố liên quan đến nguy tử vong sau mổ Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 4.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 4.2.2 Hình ảnh tổn thương cắt lớp vi tính 4.3 Đánh giá kết phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ số yếu tố liên quan đến điều trị 4.3.1 Thái độ xử lý phẫu thuật 4.3.2 So sánh ALNS trước sau phẫu thuật 4.3.3 Tỷ lệ tử vong sau mổ biến chứng 4.3.4 Tri giác bệnh nhân viện 4.3.5 Kết theo dõi bệnh nhân thời điểm viện, khám lại 4.3.6 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị phẫu thuật KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC án tiế n DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 63 66 69 71 78 80 83 83 85 85 89 91 91 92 93 95 96 98 110 112 113 sỹ Y c họ T T Phần chữ viết tắt Phần viết đầy đủ ALNS BN CI CLVT CPP CPPopt 10 11 12 13 CTSN ĐLC ĐM GCS GOS HVBL 14 ICU 15 LOC 16 MAP 17 18 19 MTDMC OR PT 20 PTA 21 22 23 24 25 26 TM TNGT TNLĐ TNSH TKKT X ± SD n án tiế n AUC ậ Lu Áp lực nội sọ Area Under the Curve (Khu vực đường cong) Bệnh nhân Confident Interval (Khoảng tin cậy) Cắt lớp vi tính Cerebral Perfusion Pressure (Áp lực tưới máu não) CPP optimal (Áp lực tưới máu não tối ưu) Chấn thương sọ não Độ lệch chuẩn Động mạch Glasgow Coma Scale Glasgow Outcome Scale Hành vi bạo lực Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc đặc biệt) Length of coma (Thời gian hôn mê) mean Arterial Pressure (Huyết áp động mạch trung bình) Máu tụ màng cứng Odds ratio (Tỷ suất chênh) Phẫu thuật post-trauma amnesia (Mất trí nhớ sau chấn thương) Tĩnh mạch Tai nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn sinh hoạt Thần kinh khu trú Giá trị trung bình sai số chuẩn sỹ Y c họ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Phân loại chẩn đoán thương tổn phim cắt lớp vi tính 20 2.1 Thang điểm Glasgow 34 2.2 Các thông số máy đo ALNS MPM-1 38 2.3 Kết phục hồi sức khỏe theo thang điểm GOS 47 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 3.2 Tiền sử nguyên nhân tai nạn 53 3.3 Triệu chứng 54 3.4 Dấu hiệu phản xạ ánh sáng đồng tử lúc vào viện 56 3.5 Dấu hiệu vận động 56 3.6 Các dấu hiệu thần kinh thực vật 57 3.7 Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow 57 3.8 Vị trí khối máu tụ 58 3.9 Bề dày khối máu tụ 58 3.10 Di lệnh đường phim cắt lớp vi tính 59 3.11 Dấu hiệu phù não phim cắt lớp vi tính 59 3.12 Các tổn thương phối hợp 60 3.13 Đường mổ, xử lý màng cứng nắp sọ 60 3.14 Thời điểm, vị trí đặt máy đo áp lực nội sọ 61 3.15 Áp lực nội sọ cao ngày 61 3.16 Đánh giá tổn thương phối hợp mổ 63 3.17 Nguồn chảy máu 63 3.18 Biến chứng sau phẫu thuật 65 3.19 Các dấu hiệu lâm sàng khám lại sau tháng 3.20 Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm GOS lúc khám lại n ậ Lu 1.1 án Kết chụp cắt lớp vi tính sau tháng khám lại n 3.21 tiế sau tháng 67 68 69 sỹ Y c họ