Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực thắt lưng có liệt

1 đặt vấn đề Chấn thơng cột sống lề ngực - thắt lng (CSNTL) thơng tổn đoạn cét sèng tõ ®èt sèng ngùc 11 ®Õn ®èt sèng thắt lng Chấn thơng CSNTL loại chấn thơng thờng gặp tai nạn lao động, giao thông sinh hoạt Chấn thơng CSNTL chiếm 70% tổng số chấn thơng cột sống (CTCS), không nguy hiểm nh CTCS cổ, nhng chấn thơng CSNTL để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hởng đến đời sống sinh hoạt ngời bệnh Theo thống kê Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trờng hợp CTCS 100.000 dân/năm, chi phí tốn hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho bệnh nhân [26] Việt Nam số tác giả nh Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng Kim Châu, Trần Mạnh Trí, Dơng Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn Thành, Vũ Tam Tỉnh ngời tiên phong lĩnh vực Vào đầu thập kỷ 1990 phơng pháp Roy Camille đà bắt đầu đợc ứng dụng Việt Nam, với nghiên cứu Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức [1], [2], [3], [9], [10], [16] Năm 1991, Dơng Đức Bính đà sử dụng phơng pháp Dove mổ cố định cột sống ngực - thắt lng khung Hartschill thép buộc vào cung sau [2] Năm 1996, Vũ Tam Tỉnh đà thử chế tạo hệ thống cố định cột sống ngực - thắt lng để điều trị cho trờng hợp gÃy cột sống ngực - thắt lng có liệt tuỷ [16] Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đà cải tiến thêm phơng pháp Dove - hệ thống cố định cột sống khung Hartschill, kết hợp cầu ngang vít cuống cung với thép [8], [30] Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gÃy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy liệt tủy không hoàn toàn dụng cụ Moss - Miami [21] Bắt đầu từ năm 2007, Bệnh Viện Việt §øc ®· triĨn khai sư dơng hƯ thèng dơng CD - M8, cố định chấn thơng cột sống Ngực - Thắt lng Cũng nh hệ dụng dùa trªn nguyªn lý cđa Contrel Dubousset, Moss Miami, CD - M8, có điểm chung gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với rÊt ch¾c ch¾n, nhng hƯ thèng CD - M8 có số u điểm sử dụng dễ dàng, nắn chỉnh cột sống thuận lợi hơn, lấy lại đờng cong sinh lý giảm chiều dài đoạn cột sống cần cố định [26] Vì tiến hành nghiên cứu đề tài:Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh kết điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống đoạn lề Ngực Thắt lng có liệt với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân gÃy cột sống đoạn lề ngực - thắt lng có liệt Đánh giá kết phẫu thuật chấn thơng cột sống lề ngực thắt lng víi hƯ thèng CD -M8 Ch¬ng Tỉng quan 1.1 Sơ lợc lịch sử phát triển phơng pháp phẫu thuật chấn thơng CSNTL 1.1.1 Trên Thế giới Chấn thơng cột sống ngời có phơng pháp điều trị gÃy cột sống Hypocrates (460 - 377 trớc công nguyên) Ngời ta đặt bệnh nhân nằm sấp giờng, hai tay hai chân đợc buộc vào dây kéo bốn phía, ngời ngồi lên lng ngời bệnh để nắn chỉnh cột sống gÃy [52] Boehler (1885-1973) ngời đà cải tiến, phát triển phơng pháp có nhiều thành công lĩnh vực điều trị gÃy cét sèng [52] Malgaigne (1806-1865) thùc hiªn thđ tht lÊy bỏ mảnh xơng vỡ phía sau cột sống, trở thành thủ thuật cắt cung sau, đợc hoàn thiện Mac Ewen [52] Harrington ngời tiên phong, phẫu thuật cố định cột sống, từ phía sau Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 mang tên tác giả Nguyên tắc dụng cụ dùng hai móc ngợc chiều để gắn vào hai bên rÃnh sống nối với giằng với giằng có ren tạo đợc sức ép cần thiết Ngoài loại dụng cụ để phẫu thuật cho trờng hợp vẹo cột sống sang bên đợc ứng dụng thời gian dài sau dùng chấn thơng cột sống [37] Hình 1.1 Móc giằng Harrington [37] Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [54] đà hoàn thiện phơng pháp dùng nẹp vít cuống cung Nẹp vít loại đặc biệt dành riêng cho cột sống RoyCamille dùng kỹ thuật bắt vít thẳng từ sau trớc Phơng pháp cố định vững chắc, thơng tổn đoạn lề, cột sống bị hạn chế vận động Khoảng cách vít cố định, nhiều không tơng ứng với giải phẫu cụ thể bệnh nhân Năm 1973, Edwardo Luque Mêhicô [40] đa phơng pháp cố định cột sống hai đũa thép hình chữ L, đợc buộc vào cung sau dọc theo hai bên máng sống nhờ sợi thép luồn dới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau đợc áp dụng cho gÃy cột sống Hình 1.2 Nẹp Roy-Camille [54] Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO [39] đề xuất phơng pháp cố định cột sống phơng pháp cồng kềnh bệnh nhân nằm ngửa đợc, nên phơng pháp không đợc phổ biến Năm 1986, Dove đà c¶i tiÕn dơng cđa Luque b»ng mét khung, mét vòng khép kín hình chữ nhật [30] Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên hệ thèng dơng bao gåm vÝt cng cung kiĨu Schanz, đờng kính mũi 5mm, đầu thon dần; ren đoạn dài 3,5 mm; đờng kính 7mm, dài từ 70 - 300mm phận nối giằng víi vÝt cng [29] HƯ thèng USS víi vÝt SCHANZ (titanium) Hình 1.3 Vít Schanz hệ thống cố định Dick [29] Phơng pháp CD đà tạo hớng việc cố định cột sống phía sau, hệ thống thành phần đợc gắn với chắn, giúp cho cố định chắc, lấy lại đờng cong sinh lý cột sống thuận lợi cho việc nắn chỉnh Đợc đề cập lần vào năm 1982 phẫu thuật viên ngời Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đà đa ngành phÉu tht cét sèng sang kû nguyªn míi [26] Cã chi tiết đáng lu ý, nghiên cứu thiết kế hệ thống này, Cotrel đà không may bị rối loạn tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp Ông tiếp tục công việc truyền đạt lại cho ngời học trò Jean Dubosset (Paris) kỷ nguyên hệ thống Cotrel-Dubosset thức đời Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) đợc giới thiệu Bắc Mỹ đến đầu năm 1990 đợc công nhận áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh biến dạng cột sống Mỹ Từ đó, nhiều sản phẩm đời dựa nguyên lý CotrelDubosset, Yves Cotrel đa nguyên lý đặt dụng cụ cho phân đoạn cột sống (segmental spinal instrumentation) Jean Dubosset đặt móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống không gian chiều Hình 1.4 Hệ thống Cotrel-Dubosset [26] Ban đầu, CD gồm rod đờng kính 7mm có khía, móc (hook) vít (screw) đợc bắt chặt vào rod nhờ bu-lông Tuy nhiên, liên kết chặt, mài phá lấy bỏ đợc nên phẫu thuật lần sau vô khó khăn Để khắc phục nhợc điểm này, rod đợc giảm đờng kính xuống 5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, khía bu-lông lấy bỏ sau bẻ khóa Ưu điểm trội hệ thống bao gồm: Đặt dụng cụ, siết ốc bẻ khóa từ xng Cã thĨ lÊy bá dƠ dµng vµ rÊt nhá gọn Thanh rod tơng đối mềm giúp dễ uốn nẹp chỗ mổ cũngnh giảm thiểu khả nhổ vít, móc khỏi cột sống Các u điểm giúp cho thao tác phẫu thuật đợc thuận lợi, nhanh vµ an toµn HƯ thèng Cotrel-Dubosset thÕ hƯ thø hai đợc đời sau vài năm với đờng kính bu-lông giảm xuống 10mm, hệ thứ mm, hệ thống CD M8 hệ CD Legacy Hệ thống CD M8 đợc phổ biến sử dụng rộng rÃi [26] 1.1.2 PhÉu thuËt cét sèng ë ViÖt Nam Trong chẩn đoán điều trị chấn thơng cột sèng cịng nh bƯnh lý vỊ cét sèng, tđy sèng Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dơng Đức Bính cộng [2], [3], đà nghiên cứu áp dụng phơng pháp cố định phía sau, cho g·y cét sèng ngùc - th¾t lng cã liƯt tđy khung Hartshill thép Năm 1995, Dơng Đức Bính báo cáo kết sau mổ 73 trờng hợp gÉy CSNTL cã liƯt tđy b»ng khung Hartshill vµ chØ thép [2] Việc sử dụng khung Hartshill phù hợp víi ®iỊu kiƯn kinh tÕ cđa chóng ta lóc ®ã tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫu thuật đáng kể nhng nảy sinh vấn đề có số mối thép bị đứt trợt khung làm cột sống vững, gây gù tái phát [2], [3] Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt §øc (1996 - 1999) mỉ 10 trêng hỵp gÉy CSNTL, cố định nẹp vít cuống cung: trờng hợp liệt không hoàn toàn có hồi phục, trờng hợp liệt hoàn toàn đợc phục hồi chức sớm, không bị loét tỳ đè [10] Nguyễn Đắc Nghĩa - BƯnh viƯn Xanh p«n (1998 - 2003) mỉ 64 bƯnh nhân gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định khung Hartshill cải tiến (2 cầu ngang vít chân cung), cho thấy độ vững cột sống tăng lên so với phơng pháp Dove [8] Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ hoàn toàn không hoàn toàn hệ thèng vÝt qua cng cđa Moss Miami cho kÕt qu¶ bớc đầu tốt [17] Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long nghiªn cứu kết qủa chấn thương gẫy cột sng ngc- tht lng bng hợp hai đờng mổ sau - trớc, giải ép ghép xơng kết hợp bt vít qua cung vi dng c Moss Miami[7] Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gÃy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy liệt tủy không hoàn toàn dụng cụ Moss Miami[21] miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có liệt tủy nẹp vít AO qua đờng mổ phía trớc [1] Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết mổ phối hợp hai đờng mổ trớc sau (nắn chỉnh phía sau cố định phía trớc nẹp vít) cho 30 trờng hợp gẫy trật CSNTL có liệt tủy Ngoài ông áp dụng phẫu thuật xâm hại mỉ cét sèng [16] Vị Tam TØnh (1996) ®· thử chế tạo hệ thống cố định CSNTL, đà đem lại số kết khả quan [18] Việt Nam, có nhiều nghiên cứu tác giả chấn thơng CSNTL, nhiên đa số tác giả thực với đờng phẫu thuật lối sau: b¾t vÝt qua cng, khung Hartshill, Luque , cịng cã nhng nghiên cứu liên quan tới đờng mổ phÝa tríc [1], [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [13], [14], [15], [16], [18], [19], [20], [21], [35], [38] 1.2 Giải phẫu cột sống ngực - thắt lng liên quan đến ngoại khoa 1.2.1 Giải phẫu cuống sèng ngùc - th¾t lng: Trong kü thuËt b¾t vits cuống cung việc nắm vững giải phẫu cuống sống quan trọng Giải phẫu hình thái học cuống sống ngực - thắt lng đà đợc Zindrick nghiên cứu phim chụp CLVT đo 2905 cuống[52]: - Đờng kính cuống thay đổi từ 4.5mm T5 tới 18mm L5 -Đờng kính ngang cuống lớn L5 nhỏ T5 Đờng kÝnh däc réng nhÊt ë T11 nhng l¹i hĐp nhÊt T1 Hình 1.5 Đờng kính ngang cuống đo qua phần eo [37], [52] Góc hợp cuống thân mặt phẳng ngang khoảng độ 10o ë cét sèng ngùc (Më tríc - ngoµi T12), tăng dần lên đến khoảng 300 L5 Vị trí đốt sống Hình 1.6 Góc hợp cuống thân mặt phẳng ngang [37], [52] Trên bình diện đứng dọc, góc cuống thân thay đổi cột sống ngực, góc mở lên 15 - 17 sau trở vị trí trung gian 90 o đốt sống thắt lơng, trừ L5 (chếch xuống dới 18 độ) Hình 1.7 Góc cuống mặt phẳng đứng dọc [37], [52] -Khoảng cách từ thành sau cuống đến thành trớc thân đốt sống từ 4045mm cột sống ngực 50mm cột sông thắt lng Những nghiên cứu học thực nghiệm khả chịu lực nhổ vít gẫy vít đà giúp cho việc định sử dung chiều dài vít Phần vít nằm cuống sống phần chịu lực lớn nhất, chiếm khoảng 60%, phần vít nằm thân đốt sống chịu lực 15-20% Nhng, vít xuyên qua thành trớc thân đốt sống khả chịu lực tăng 20-25% Tuy nhiên, thực tế không cần thiết phải bắt vít qua thành trớc thân đốt sống gây nguy hiểm cho mạch máu lớn - Năm 1992 nghiên cứu khác, Zindrick [52]đà mô tả vùng vào cuống có hình dạng nh phễu Miệng phễu vùng 0,50,5 cm vị trí vào cuống Các thành phễu, thành cuống Phần eo phễu, phần hẹp cuống (eo cuống) Eo cuống đích, phẫu thuật viên tìm đến thao tác kỹ thuật hình phễu Hình 1.8 Vùng vào cuống có đặc điểm hình phễu [37] A vị trí thắt lng thấp [L5]; B vị trí thắt lng cao [L1] cột sống thắt lng đờng kính cuống rộng nên miệng phễu rộng hơn, eo phễu rộng so với đốt sống ngực Hình 1.9 : Sơ đồ bè xơng tập trung cuống cung đốt sống[53] Một điều đáng nói cấu trúc đốt sống cuống cung phần vững nơi chuyền lực toàn hệ thống cột trụ phía thân đốt [54] Cuống có khả chịu đợc lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên cột sống Do bắt vít qua cuống, vít có tác dụng lên toàn đốt sống, tức tác dụng lên cột trụ, theo phân loại Dennis Vì vậy, hầu hết phơng tiện cố định cột sống giới sử dụng bắt vít qua cuèng[7]