Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực thắt lưng có liệt

Tổng quan

Sơ lợc lịch sử phát triển và các phơng pháp phẫu thuật chấn thơng CSNTL

Chấn thơng cột sống ngời đầu tiên có những phơng pháp điều trị gãy cột sống chính là Hypocrates (460 - 377 trớc công nguyên) Ngời ta đặt bệnh nhân nằm sấp trên giờng, hai tay và hai chân đợc buộc vào dây và kéo về bốn phía, trong khi một ngời ngồi lên trên lng ngời bệnh để nắn chỉnh cột sống gãy [52]. Boehler (1885-1973) là ngời đã cải tiến, phát triển các phơng pháp trên và có nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [52].

Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xơng vỡ ở phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, đợc hoàn thiện bởi Mac Ewen [52].

Harrington là ngời tiên phong, trong phẫu thuật cố định cột sống, từ phía sau Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác giả Nguyên tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngợc chiều nhau để gắn vào hai bên rãnh sống và nối với nhau bằng thanh giằng với những thanh giằng có ren sẽ tạo đợc sức ép khi cần thiết Ngoài ra loại dụng cụ này còn để phẫu thuật cho những trờng hợp vẹo cột sống sang bên và đợc ứng dụng trong một thời gian dài và về sau dùng cả trong chấn thơng cột sống [37].

Hình 1.1 Móc và thanh giằng của Harrington [37].

Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [54] đã hoàn thiện phơng pháp dùng nẹp và vít cuống cung Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống Roy-Camille dùng kỹ thuật bắt vít “thẳng từ sau ra trớc” Phơng pháp này cố định vững chắc, nếu thơng tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động Khoảng cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tơng ứng với giải phẫu cụ thể của mỗi bệnh nhân.

Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [40] đa ra phơng pháp cố định cột sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ “L”, đợc buộc vào cung sau dọc theo hai bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột sống, sau này cũng đợc áp dụng cho cả gãy cột sống.

Hình 1.2 Nẹp của Roy-Camille [54]

Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO [39] đề xuất phơng pháp cố định ngoài cột sống phơng pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa đợc, nên phơng pháp này không đợc phổ biến.

Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque bằng một khung, một vòng khÐp kÝn h×nh ch÷ nhËt [30].

Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đờng kính mũi là 5mm, đầu thon dần; ren trên một đoạn dài 3,5 mm; đờng kính 7mm, dài từ 70 - 300mm và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống [29].

Hệ thống USS với vít SCHANZ (titanium)

Hình 1.3 Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick [29]

Phơng pháp của CD đã tạo ra một hớng mới trong việc cố định cột sống phía sau, đó là hệ thống thành phần đợc gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cho cố định chắc, lấy lại đờng cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh. Đợc đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên ngời Pháp, Yves Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ nguyên mới [26].

Có một chi tiết đáng lu ý, là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống này, Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp Ông tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho ngời học trò của mình là Jean Dubosset (Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính thức ra đời Năm 1984, hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) đợc giới thiệu tại Bắc Mỹ và đến đầu những năm

1990 đợc công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh các biến dạng cột sống tại Mỹ Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trên nguyên lý của Cotrel- Dubosset, trong đó Yves Cotrel đa ra nguyên lý đặt dụng cụ cho từng phân đoạn của cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móng cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều.

Hình 1.4 Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên [26]

Ban đầu, CD gồm các thanh rod đờng kính 7mm có khía, các móc (hook) và vít (screw) đợc bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông Tuy nhiên, do liên kết quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi đợc nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng khó khăn Để khắc phục nhợc điểm này, các thanh rod đợc giảm đờng kính xuống5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ khóa Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm: Đặt dụng cụ, siết ốc và bẻ khóa đều từ trên xuống Có thể lấy bỏ dễ dàng và rất nhỏ gọn Thanh rod tơng đối mềm giúp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnh giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc ra khái cét sèng

Các u điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật đợc thuận lợi, nhanh và an toàn.

Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai đợc ra đời sau vài năm với đờng kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy Hệ thống CD M8 đợc phổ biến và sử dụng rộng rãi nhất cho đến nay [26].

1.1.2 Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam.

Trong chẩn đoán và điều trị các chấn thơng cột sống cũng nh bệnh lý về cột sống, tủy sống còn khá mới.

Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dơng Đức Bính và cộng sự [2], [3], đã nghiên cứu áp dụng phơng pháp cố định phía sau, cho gãy cột sống ngực - thắt l- ng có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép.

Năm 1995, Dơng Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trờng hợp gẫy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép [2] Việc sử dụng khung Hartshill là phù hợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫu thuật rất đáng kể nhng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ thép bị đứt hoặc tr- ợt trên khung làm cột sống mất vững, gây gù tái phát [2], [3]. Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trờng hợp gẫy CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trờng hợp liệt không hoàn toàn có hồi phục, 4 trờng hợp liệt hoàn toàn đợc phục hồi chức năng sớm, không bị loét do tỳ đè [10].

Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh nhân gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải tiến (2 cầu ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên so với phơng pháp của Dove [8].

Phân loại gãy cột sống ngực - thắt lng

Có nhiều cách phân loại gãy CSNTL, nhng phân loại theo Dennis (1983) đợc nhiều tác giả công nhận và áp dụng.

Cột sống đợc chia thành 3 cột trụ: cột trụ trớc, cột trụ giữa và cột trụ sau. Cột trụ trớc: dây chằng dọc trớc, 2/3 trớc thân đốt sống, vòng xơ và đĩa đệm. Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng dọc sau. Cột trụ sau: gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dây chằng liên gai.

Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thơng tổn sẽ mất vững và gây chèn ép TK Dennis chia thành hai nhóm thơng tổn chính là:

- Nhóm các thơng tổn nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc nh gãy mỏm ngang, mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp Các thơng tổn này, không làm mất vững cột sèng.

- Nhóm thơng tổn lớn: với bốn hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt sống,gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thơng tổn ba cột trô.

Hình 1.14: Ba cột trụ của Dennis [27].

Loại I: Gãy lún, lực ép, cột trụ trớc bị tổn thơng (cột trụ giữa và sau bình thờng) đợc phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trớc hay phía bên.

- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang

- IB: Lún mặt trớc trên thân đốt

- IC: Lún mặt trớc dới của thân đốt

- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt

Khi lún trên 50 % thành trớc, sẽ ảnh hởng đến các dây chằng phía sau cột sống.

Loại II: Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thơng cột trục trớc và cột trụ giữa, thờng có mảnh xơng thành sau thân đốt sống chèn vào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra và đợc chia làm 5 loại:

- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dới của thân đốt

- IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt

- IIC: vỡ mặt dới thân đốt

- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay

- IIE: vỡ vụng phía bên thân đốt.

Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa.

Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa phía dới đ- ợc dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trớc nên tổn thơng cột trụ sau và cột trụ giữa, đợc chia thành các loại sau Đờng gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc

+ Qua thân xơng: gãy kiểu Chance

+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng Đờng gãy nằm trong hai mức

+ Cột giữa vỡ qua phần xơng

+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.

Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thơng cả ba cột trụ

- IV A: gãy do lực gấp và xoay

- IV B: do lực xé từ trớc ra sau hoặc từ sau ra trớc

- IV C: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trớc

Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thơng đợc phân loại nh sau:

- Khi chấn thơng cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trớc khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.

- Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong do gãy lún nặng (>40%) hoặc gãy Seat-belt; cha ảnh hởng tới tủy sống Điều trị bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa.

- Mất vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây th- ơng tổn TK do có mảnh xơng thành sau chèn vào ống tủy

- Phẫu thuật khi mảnh xơng chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear-drop): gãy qua sụn sợi và có mảnh xơng nhỏ ở góc trớc dới đốt sống, tổn thơng nặng hệ thống dây chằng trên phim xquang và CTscanner không đánh giá đợc.

- Mất vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trờng hợp gãy trật, gẫy vụn có thơng tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu.

- Khi có tổn cột trụ giữa, thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thơng

Trên thế giới, các tác giả đã đa ra một phân loại mới của tổn thơng CSNTL (TLICS) [22] Trong 3 yếu tố đợc phân tích đó là hình thái học tổn thơng, sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn thơng thần kinh Các tác giả cho rằng có 2 yếu tố quan trọng nhất : sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn thơng thần kinh [7], [22].

Ngoài ra còn có các phân loại theo kết quả chụp cộng hởng từ cột sống theo Magerl (1982)[41], McCormack (1994)[43], Flander.AE (1999)[32] nhng ở Việt Nam, phân loại theo Dennis là thích hợp nhất do điều kiện cha có khả năng chụp cộng hởng từ cho phần lớn BN bị CTCS.

1.4.2 Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xơng)

Năm 1982, Magerl [41] và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn thơng chia CTCS ra làm ba nhóm chính là nhóm A: gãy nén, nhóm B: gãy giãn, nhóm C: gãy xoay, mỗi nhóm lại chia làm các dới nhóm.

Theo cách phân loại này thì thơng tổn nhóm C nặng hơn nhóm B, và nhóm B nặng hơn nhóm A Trong mỗi nhóm thì thơng tổn dới nhóm càng lớn thì càng nặng, ví dụ kiểu A3 nặng hơn kiểu A2.

Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trờng hợp gãy kiểu A1, A2 chỉ đợc đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 15 0 , còn lại gãy kiểu A3, B và C đều có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trờng hợp điều trị bảo tồn vì những lí do nh tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thơng phối hợp Sơ đồ phân loại thơng tổn 3-3-3 theo mức độ nặng tăng dần.

Các thơng tổn cột sống ngực - thắt lng gồm 3 loại chính A,B, C Mỗi loại gồm 3 nhóm A1, A2, A3 - B1, B2, B3 - C1, C2, C3 Mỗi nhóm lại có 3 phân nhãm, vÝ dô: A1.1; A1.2; A1.3; v.v

Chỉ định phẫu thuật và một số vấn đề liên quan

Dựa vào phân loại tổn thơng thần kinh theo ASIA và phân loại Dennis, có thể đa ra các tình huống sau.

Gãy không vững và có liệt không hoàn toàn: Phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn ép, cố định vững bên trong.

Gãy không vững, không có dấu hiệu thơng tổn TK trên lâm sàng, theo dõi lâm sàng: Liệt tăng dần cần phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn ép và cố định trong.

Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống để chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu.

Riêng trờng hợp liệt tủy hoàn toàn có sốc tủy, cần coi nh liệt tủy không hoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mới phẫu thuật.

1.5.2 Vấn đề ghép xơng: Đờng mổ phía sau: Theo một số tác giả nh Bradford [24], Magerl [39] không cần ghép xơng cho mọi trờng hợp:

+ Nếu đờng gẫy đi qua thân đốt và cung sau (thơng tổn cột sống chủ yếu là phần xơng), sau khi nắn chỉnh hết di lệch, các mặt gẫy áp sát vào nhau thì mổ kết hợp xơng là đủ giúp cho liền xơng, không cần ghép Ngợc lại, khi có gẫy vụn thân đốt kèm thơng tổn “tổ hợp dây chằng phía sau”, sau khi nắn chỉnh vẫn còn khoảng trống trong thân đốt gẫy, dễ dẫn đến khớp giả, cần ghép xơng tự thân vào phía sau - bên cột sống.

+ Khi có tổn thơng đĩa gian đốt, cần lấy bỏ và hàn khớp bằng ghép xơng vào khoang gian đốt [14], [18].

Hình ảnh hàn xơng của mảnh ghép xơng phía sau - bên rất khó xác định trên phim chụp X-quang Muốn xác định rõ, chỉ có thể bằng cộng hởng từ, nhng vì điều kiện kinh tế của bệnh nhân nên không thể chụp đợc.

1.5.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật Điều kiện lý tởng nhất, chụp CLVT và MRI kiểm tra sau phẫu thuật là nh- ng giá thành còn cao nên cha thể tiến hành chụp hàng loạt đợc Chính vì vậy, ph- ơng pháp đo góc gù thân đốt, góc gù vùng chấn thơng và đánh giá đoạn cột sống bị thơng tổn dựa trên phim chụp cột sống X- quang thờng thẳng và nghiêng vẫn hay đợc sử dụng nhất [50].

1.5.4 Đánh giá kết quả phục hồi TK

Dựa theo phân loại của ASIA, BN đợc theo dõi trớc phẫu thuật, sau phẫu thuật và khám lại sau phẫu thuật.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu

Bao gồm các trờng hợp chấn thơng cột sống bản lề ngực - thắt lng có liệt, khụng phõn biệt giới và tuổi, đợc thu dung, điều trị nội trú tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2010 đến tháng 4/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là gãy cột sống ngực-thắt lng từ T11 đến L2, gãy không vững, nguyên nhân do chấn thơng, có liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

- Đủ phim chụp XQ quy phim ch p XQ quy ụp XQ quy ước thẳng vc th ng vẳng v à nghiêng.

- T t c các b nh nhân ất cả các bệnh nhân ảnh cung ệnh nhân đều u được chụp cắt lớp vi tính vc ch p c t l p vi tính vụp XQ quy ắt lớp vi tính v ớc thẳng v à l y ất cả các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính vc ít nh tất cả các bệnh nhân m t ột đống cung ống cung t s ng bình thường phía trên, phía dng phía trên, phía dước thẳng vi đốt t n thổn th ương và đợc điều trị phẫu thuật s d ng hệ thống d ng c CD - M8 ử dụng hệ thống dụng cụ CD - M8 ụp XQ quy ụp XQ quy ụp XQ quy để cố ống cung c định nh đo n c t s ng gãy.ạn cột sống gãy ột ống cung

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr :ẩn loại trừ: ại trừ: ừ:

- Nh ng trững tr ường phía trên, phía dng h p gãy c t s ng ng c-th t lợc chụp cắt lớp vi tính v ột ống cung ực-thắt l ắt lớp vi tính v ưng do b nh lý nhệnh nhân ư u xương, lao xương.

- Có các b nh lý, có kèm theo tu nhệnh nhân ở tuỷ nh ỷ nh ư trược chụp cắt lớp vi tính vt đống cung ống cung t s ng, u tu ỷ nh

- Nh ng b nh nhân có t n thững tr ệnh nhân ổn th ương ph i h p, nhất lống cung ợc chụp cắt lớp vi tính v à ch n thất cả các bệnh nhân ương s nãoọ não n ng, có t n thặng, có tổn th ổn th ương th c th t i não ho c hôn mê lực-thắt l ể cố ạn cột sống gãy ặng, có tổn th àm sai l ch ệnh nhân đánh giá th nần kinh t i tu s ng.ạn cột sống gãy ỷ nh ống cung

- Không đưa vào nghiên c u nh ng b nh nhân b các b nh mãn tính cóứu những bệnh nhân bị các bệnh mãn tính có ững tr ệnh nhân ịnh ệnh nhân th nh hể cố ảnh cung ưở tuỷ nhng t i k t qu nhớc thẳng v ết ảnh cung ư suy gan, suy th n, suy tim.ận, suy tim.

- B nh nhân có các di ch ng t i não ho c b nh lý th c th t i não (nhệnh nhân ứu những bệnh nhân bị các bệnh mãn tính có ạn cột sống gãy ặng, có tổn th ệnh nhân ực-thắt l ể cố ạn cột sống gãy ư viêm não, áp se não, u não), di ch ng t i tu (b i li t) ho c b li t các dây th nứu những bệnh nhân bị các bệnh mãn tính có ạn cột sống gãy ỷ nh ạn cột sống gãy ệnh nhân ặng, có tổn th ịnh ệnh nhân ần kinh ngo i biên chi dạn cột sống gãy ở tuỷ nh ước thẳng vi do b nh lý.ệnh nhân

Nghiên cứu của chúng tôi có 38 bệnh nhân 30 nam và 8 nữ, tuổi trung bình là 36.95 ± 11.35.

Phơng pháp nghiên cứu

Phơng pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả

2.3 Các bớc tiến hành nghiên cứu

- Thăm khám lâm sàng tất cả các bệnh nhân, theo dõi và xử lý theo một mẫu bệnh án thống nhất.

- Các bệnh nhân đều đợc chẩn đoán và điều trị phẫu thuât tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức.

- Tham gia phẫu thuật cùng phẫu thuât viên tại khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức.

- Đánh giá trong và sau phẫu thuật.

- Khám lại bệnh nhân sau phẫu thuật 01 tháng, 03 tháng và 06 tháng.

2.4 Các biến số cần nghiên cứu

2.4.1.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân: Phân loại tuổi, tuổi trung bình, giới và so sánh tỷ lệ giới Nam/Nữ gặp trong chấn thơng cột sống.

2.4.1.2 Nguyên nhân chấn thơng: Khai thác các nguyên nhân chấn thơng, hoàn cảnh chấn thơng:

- Tai nạn lao động: Vật nặng rơi, ngã giáo, ngã cây và tai nạn khác.

- Tai nạn sinh hoạt: Ngã tầng, ngã cầu và tai nạn khác.

- Tai nạn giao thông: Xe máy, ô tô, xe công nông và tai nạn khác.

2.4.1.3 Hình thức Sơ cứu bệnh nhân trớc khi đến cơ sở y tế gần nhất: Hỏi và ghi chép vào bệnh án phân loại vận chuyển BN trên có cáng cứng và nhóm sơ cứu không có cáng cứng.

2.4.2.1 Khám vận động: Nguyên lý: Dựa trên mức độ rối loạn vận động hai chi dới đợc tính theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn thơng tủy sống(ASIA) của hai bên phải và trái

+Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, của thắt lng (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dựa theo bảng cơ lực của từng rễ (Thang điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đó cộng lại, chi dới (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm) Nh vậy, tổng điểm của vận động bình thờng là 50 điểm.

*Khám vận động cụ thể chi dới hai bên phải và trái:

- L4: Duối cổ chân về phía mu chân.

- S1: Gấp cổ chân về phía gan chân.

Hình 1.16 Khám vận động[24] Điểm Vận động

0 Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn.

1 Sự co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ.

2 Sự co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhng không thắng đợc trọng lực của chi.

3 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực của chi.

4 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và một phần lực cản của thầy thuốc.

5 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và hoàn toàn lực cản của thầy thuốc.

NT Không đánh giá đợc.

2.4.2.2 Khám cảm giác, phản xạ và cơ tròn: Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn thơng tủy sống(ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim châm (kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản xạ quanh hậu môn (có hay không) Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ cơ thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn.

- 0 = Mất cảm giác hoàn toàn.

- NT = Không đánh giá đợc.

Khám cảm giác bình thờng

- Điểm chạm nhẹ là: Bên phải

V điểm, bên trái V điểm, tổng là 122 điểm.

- Điểm kim châm là: Bên phải

V điểm, bên trái V điểm, tổng là 122 điểm.

Hình 1.17 Sơ đồ phân đoạn vùng chi phối cảm giác [24]

*Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thơng tổn thần kinh theo tổng số điểm đạt đợc

Phân loại tổn thơng thần kinh trong chấn thơng cột sống theo ASIA [24] đ- ợc chia thành 5 mức độ

Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dới mức thơng tổn thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5

Còn cảm giác, mất vận động hoàn toàn dới mức thơng tổn thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5

Còn vận động dới mức thơng tổn thần kinh với hơn một nửa số cơ dới mức thơng tổn thần kinh có cơ lực dới 3 điểm

Còn vận động dới mức thơng tổn thần kinh trong đó ít nhất một nửa số cơ dới mức thơng tổn thần kinh có cơ lực từ 3 điểm trở lên

E = Bình thờng Chức năng vận động và cảm giác bình thờng

Từ đó, đa ra các bớc áp dụng trên lâm sàng cho từng trờng hợp cụ thể nh sau

1 Đánh giá mức tổn thơng cảm giác hai bên phải - trái

2 Đánh giá mức tổn thơng vận động hai bên phải - trái

3 Đánh giá mức thơng tổn thần kinh

Chú ý: Đây là vị trí thấp nhất vận động và cảm giác bình thờng ở cả hai bên xác định đợc trên lâm sàng và là mức cao nhất khám đợc ở bớc 1 và 2.

4 Đánh giá liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn

Liệt hoàn toàn khi: mất phản xạ quanh cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng S4-S5 là 0 điểm và không còn cảm giác hậu môn Các trờng hợp còn lại là liệt không hoàn toàn.

5 Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale)

Với 5 độ AIS = A, B, C, D Riêng AIS = E chỉ đợc đánh giá trong quá trình theo dõi có sự phục hồi thần kinh, nếu ngay từ khi chấn thơng không có bất cứ tổn thơng vận động, cảm giác nào thì AIS sẽ không đợc áp dụng.

2.4.2.3 Khám rối loạn cơ tròn

- Khám cơ tròn: Tất cả các bệnh nhân có bị rối loạn đại tiểu tiện hay không. Đặc biệt, chúng tôi chú trọng đến các dấu hiệu rối loạn dinh dỡng mà chủ yếu là dấu hiệu loét.

Hình 2.2 Bảng điểm vận động và cảm giác của Hội chấn thơng cột sống Mỹ

2.4.2.4 Khám các tổn thơng phối hợp: Chấn thơng bụng, chấn thơng ngực, chấn thơng sọ não, vỡ khung chậu, gẫy xơng dài và các tổn thơng phối hợp khác.

* Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân đều đợc chụp X quang qui ớc khi đến viện và chụp t thế thẳng và nghiêng

*Các chỉ số cần đánh giá trên Xquang: Đánh giá: Chiều cao thành trớc, thành sau và thân đốt sống, các hình thái trật khớp, gãy mỏm khớp, các đờng gãy ở cung sau, các mỏm ngang, đờng vỡ của thân xơng và phân loại gãy theo Dennis: Lún đốt sống, vỡ đốt sống, gãy Seat-belt và gãy- trật đốt sống.

Góc gù thân đốt: Góc gù thân đốt (GTĐ) đợc tạo nên bởi 2 đờng thẳng đi qua mặt trên và mặt dới đốt vỡ.

Góc gù vùng chấn thơng: Góc gù vùng chấn thơng (GVCT), đợc tạo bởi 2 đ- ờng thẳng là đờng đi qua mặt trên của đốt gãy và một đờng đi qua mặt dới của đốt dới đốt gãy.

Hình 2.4 Cách đo góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thơng

Tỷ lệ giảm chiều cao thành trớc thân đốt sống: Trong các trờng hợp đốt sống bị lún, xẹp hoặc vỡ, để đánh giá thành trớc đốt sống đó bị giảm đi bao nhiêu phần trăm chiều cao so với trớc lúc bị chấn thơng, áp dụng cách đo của Keynan và

Vaccaro [43], [50], [51]: tỷ lệ phần trăm của thành trớc thân đốt sống bị lún tơng quan với chiều cao của thân đốt sống kế cận ngay trên và dới nó Nếu gọi V1 vàV3 là chiều cao của thành trớc thân đốt sống ngay trên và dới đốt tổn thơng, vàV2 là chiều cao thành trớc thân đốt sống tổn thơng và tỷ lệ này đợc tính nh sau:

Tỷ lệ giảm chiều cao thành trớc thân đốt sống (%) = [ ( V1+ 2 V3 ) −V 2 ] : [ V 1+ 2 V 3 ]

Hình 2.3 Cách tính giảm chiều cao thân đốt sống tổn thơng

2.4.3.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

*Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân chấn thơng CSNTL đều đợc chụp CLVT.

*Cách đánh giá phim chụp CLVT:

Trên cửa sổ phần mềm cần đánh giá: Các cơ cạnh sống và khối máu tụ cạnh sống, sự thay đổi của tỷ trọng vùng tuỷ sống và khoang ngoài màng cứng.

Trên cửa sổ xơng cần đánh giá: Hình dạng, các đờng gãy thân đốt sống, cuống sống, mỏm gai và mỏm ngang và các mảnh xơng gãy di lệch vào trong ống tuû. Đánh giá mức độ hẹp ống sống do mảnh xương chèn ép, sử dụng cách đo của Robert Meves [46], lấy đường kính trước sau trên lớp cắt ngang qua cuống của đốt sống bị tổn thương chia cho đường kÝnh trước sau trung b×nh ở lớp cắt ngang qua cuống của đốt sống ngay trên và dưới đốt tổn thơng.

Xử lý kết quả

Các thông tin của từng bệnh nhân đợc ghi chép vào Hồ sơ bệnh án và Phiếu theo dõi Bệnh nhân chấn thơng CSNTL Bệnh nhân đợc khám lại trực tiếp tại viện hoặc gửi th trả lời theo mẫu câu hỏi và gửi phim chụp cột sống kiểm tra kèm theo.

Xử lý số liệu theo thuật toán thống kê y học và sử dụng phần mềm SPSS 16.0

Sử dụng các thuật toán student, so sánh hai tỷ lệ % và  2

Kết quả nghiên cứu

Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

3.1.1.1 Độ tuổi của bệnh nhân

Bảng 3.1 Phân bố tuổi theo nhóm

Nhóm tuổi Số lợng Tỷ lệ (%)

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

3.1.1.2 Giới tính của bệnh nhân

Bảng 3.2 Giới tính của bệnh nhân

Biểu đồ 3.2 Giới tính của bệnh nhân

Tổng số 38 bệnh nhân đợc nghiên cứu, có:

- Tỷ lệ Nam/Nữ là: 3.75/1

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thơng

Nguyên nhân chấn thơng Cụ thể Số lợng chung n (%) n (%)

Nh vậy nguyên nhân chấn thơng do:

- Tai nạn lao động: 16 bệnh nhân (42,1%)

- Tai nạn sinh hoạt: 9 bệnh nhân (23,7%)

- Tai nạn giao thông: 13 bệnh nhân (34,2%)

Từ nơi sơ cứu đầu tiên nằm trên ván cứng đến nơi khi vận chuyển điều trị thực thụ và những kiến thức sơ cứu bệnh nhân chấn thơng cột sống.

Bảng 3.4 Hình thức sơ cứu

Vận chuyển có 26 bệnh nhân chiếm 68,4%, có cáng cứng ngay từ đầu.

3.1.2 Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trớc phẫu thuật

3.1.2.1 Rối loạn cảm giác và vận động:

Tình trạng cảm giác và vận động của vùng dới thơng tổn đợc chia 3 mức: Mất hoàn toàn cảm giác, rối loạn cảm giác và vận động Kết quả nh sau:

Bảng 3.5 Rối loạn cảm giác và vận động trớc phẫu thuật

Tình trạng lâm sàng n (%) Tổng chung

Nhận xét: Trên lâm sàng chúng tôi thấy:

- Mất hoàn toàn cảm giác và vận động có 3 bệnh nhân (7,9%)

- Mất hoàn toàn vận động có 8 bệnh nhân (21,1%).

3.1.2.2 Rối loạn cơ lực vận động:

Mức độ rối loạn vận động hai chi dới đợc tính theo điểm và đợc tổng hợp ở bảng sau:

Bảng 3.6 Phân bố điểm rối loạn cơ lực vận động Điểm cơ lực vận động n (%)

NhËn xÐt: Điểm cơ lực vận động theo ASIA, gặp nhiều nhất với 4 điểm có 17 bệnh nhân trong 38 bệnh nhân và chiếm tỷ lệ 44,7%

Thăm khám, tìm các rối loạn phản xạ: phản xạ cơ thắt, phản xạ hành - hang, rối loạn cơ tròn.

Bảng 3.7 Rối loạn phản xạ:

Cơ thắt hậu môn Mất 3 7,9

Nhận xét: Chủ yếu mất hoàn toàn phản xạ có 3 bệnh nhân (7,9%), nhóm còn phản xạ có 35 bệnh nhân chiếm 92,1%.

Bảng 3.8 Tổn thơng thần kinh theo ASIA trớc khi phẫu thuật

Mức độ liêt theo ASIA n (%)

Biểu đồ 3.3 Tổn thơng thần kinh theo ASIA trớc khi phẫu thuật

Nhận xét: Mức độ tổn thơng thần kinh theo ASIA trớc khi mổ: Gặp nhiều nhất là AIS D, có 18 bệnh nhân chiếm 47,37%.

3.1.2.5 Các tổn thơng phối hợp: Trong 38 bệnh nhân(100%) không có tình trạng sốc tủy và toàn tình trạng toàn thân không có sốc Còn các chấn thơng khác thể hiện ở bảng sau:

Bảng 3.9 Các chấn thơng khác kèm theo

Gãy xơng dài và chấn thơng ngực 1 2,6

Nhận xét: Có 2/38 (5,2%) bệnh nhân có kèm chấn thơng (Gãy xơng dài và chấn thơng ngực)

3.1.3 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của chấn thơng cột sống trong X quang và cắt lớp vi tính:

3.1.3.1 Đặc điểm thơng tổn trong XQ quy ớc trớc phẫu thuật:

Bảng 3.10 Đ ặc điểm thơng tổn trong XQ quy ớc trớc phẫu thuật: Đặc điểm thơng tổn đốt sống Giá trị

Tỷ lệ giảm chiều cao thành trớc 10% 53% 31,61%  13,29

Góc gù vùng tổn thơng 10 52 26,45  9,7

Các đặc điểm thơng tổn trong phim X quang quy ớc: Tỷ lệ giảm chiều cao thân đốt, góc gù vùng thân đốt và góc gù vùng chấn thơng rất có giá trị cho đánh giá về nắn chỉnh cột sống sau phẫu thuật

3.1.3.2 Vị trí tổn thơng trên hình ảnh X-quang quy ớc và cắt lớp vi tính

Bảng 3.11 Phân bố vị trí và số đốt tổn thơng cột sống

Vị trí thơng tổn n (%) Số đốt cột sống th- ơng tổn

Nhận xét: Chủ yếu tổn thơng ở vị trí L1, có 20 bệnh nhân (52,6%) và số đốt tổn thơng là 20 đốt trong tổng số 45 đốt cột sống.

3.1.3.3 Đặc điểm thơng tổn trong cắt lớp vi tính trớc phẫu thuật:

Bảng 3.12 Đ ặc điểm thơng tổn trong cắt lớp vi tính trớc phẫu thuật: Đặc điểm thơng tổn Số lợng n

Phát hiện thơng tổn trong chụp cắt lớp vi tính:

- Mảnh xơng do tổn thơng đốt sống, chèn ép vào ống tủy làm thay đổi tỷ trọng và khoang ngoài màng cứng Có 38 bệnh nhân vừa thay đổi tỷ trọng ống tủy, ngoài màng cứng và hẹp ống sống với tỷ lệ hẹp: Nhỏ nhất là 17%, lớn nhất là 66% và tỷ lệ hẹp trung bình là 39,53  13,7%.

- Nhằm giúp cho các phẫu thuật viên có các kế hoạch và các phơng án phẫu thuật - điều trị thích hợp.

3.1.3.4 Phân loại gãy theo Dennis

Bảng 3.13 Phân loại gãy theo Dennis

Phân loại theo Dennis n Tỷ lệ%

Thờng gặp nhất là chấn thơng vỡ đốt sống có 26 bệnh nhân (68,4%), không gặp trờng hợp nào chấn thơng gãy cột sống kiểu bảo đai (Gãy Seat-belt).

Vỡ đốt sống Gãy Seat-belt Gãy- trật đốt sống

Biểu đồ 3.4 Phân loại gãy theo Dennis

3.1.3.5 Liên quan giữa mức độ liệt theo ASIA với mức độ gãy xơng theo phân loại gãy Dennis:

Bảng 3.14 Liên quan giữa mức độ liệt theo ASIA với mức độ gãy xơng theo

Phân loại gãy theo Dennis

Vỡ đốt sống Gãy Seat- belt

Liên quan giữa mức độ liệt theo ASIA với mức độ gãy xơng theo phân loạiDennis chúng tôi thấy rằng: Chủ yếu là vỡ đốt sống có 26 bệnh nhân chiếm tỷ lệ68.4%.

Kết quả phẫu thuật

3.2.1 Thời gian chờ phẫu thuật, thời điểm phẫu thuật và thời gian nằm viện:

3.2.1.1 Thời gian chờ phẫu thuật đợc tính từ khi bị chấn thơng đến khi đợc phÉu thuËt (TÝnh theo giê):

Bảng 3.15 Thời gian từ khi tai nạn đến khi đợc phẫu thuật

Số giờ Số lợng Tỷ lệ (%)

- Thời gian chờ phẫu thuật ngắn nhất là: 10 giờ.

- Thời gian chờ phẫu thuật dài nhất là: 162 giờ.

- Thời gian chờ phẫu thuật trung bình là: 62,32  36,9 giờ.

3.2.1.2 Đánh giá thời gian phẫu thuật (Tính theo phút):

- Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 55 phút.

- Thêi gian phÉu thuËt l©u nhÊt: 240 phót (06 giê).

- Thêi gian phÉu thuËt trung b×nh: 108,03  38,39 phót.

3.2.1.3 Thời gian nằm viện (Tính theo ngày):

- Thời gian nằm viện điều trị nội trú ngắn là: 03 ngày.

- Thời gian nằm viện điều trị nội trú dài ngày nhất là: 14 ngày.

- Thời gian nằm viện điều trị nội trú trung bình là: 7,74  2,64 ngày.

3.2.1.4 Tổn thơng thấy trong phẫu thuật

* Đánh giá lợng máu phải truyền trong và sau phẫu thuật (Tính ml):

Bảng 3.16 Đánh giá lợng máu phải truyền trong và sau phẫu thuật

Số lợng máu truyền trong và sau phẫu thuật (ml) n Tỷ lệ (%)

Lợng máu truyền trung bình: 0,42  0,95 (ml).

* Các thơng tổn về phần mềm, xơng sống và tủy sống trong phẫu thuật:

Bảng 3.17 Các thơng tổn về phần mềm và xơng cột sống:

Rách màng tủy 8 21,1 Đứt dây chằng liên gai 9 23,7

Quan sát trong phẫu thuật không tổn thơng có 14 bệnh nhân chiếm 36,8%

Bảng 3.18 Các thơng tổn về tủy của cột sống:

Các thơng tổn về tủy n %

Phù tủy 21 55,3 Đụng dập tủy 7 18,4

Thơng tổn phù tủy chiếm nhiều nhất với 21 bệnh nhân (55,3%), rách màng tủy có 8 bệnh nhân (21,1%), đụng dập tủy có 7 bệnh nhân (18,4%) và máu tụ màng tuỷ có 2 bệnh nhân (5,3%).

3.2.1.5 Các phơng thức tiến hành trong phẫu thuật

Bảng 3.19 Các phơng thức giải ép trong phẫu thuật

Phẫu thuật Hình thức Số lợng % n

Lấy máu tụ Có lấy 2 5,3

Vá màng tủy Có vá 10 26,3

Nắn cột sống Có nắn 21 55,3

Không nắn 17 44,7 Đẩy mảnh xơng chèn ép èng sèng

Ghép xơng sau bên Có 5 13,2

Một số trờng hợp tổn thơng tủy nặng vừa giải ép lấy máu tụ 2 bệnh nhân (5,3%), vừa vá màng tủy 10 bệnh nhân (26,3%) Trong đó, có 8 bệnh nhân (21,1%) rách nguyên nhân do chấn thơng.

* Các hình thức cố định cột sống :

Bảng 3.20 Các hình thức cố định cột sống

Cố định cột sống với hệ thống dụng cụ

CD – M8 n % Số lợng vít cố định

Z = 248 Không dùng thanh giằng ngang 34 89,5

Chủ yếu cố định cột bắt vít qua cuống 6 vít, có 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ73,7% Cố định 8 vít, có 10 bệnh nhân (26,3%) và có 4 bệnh nhân cố định thêm thanh giằng ngang chiếm tỷ lệ 10,5%.

3.2.2 Kết quả sau phẫu thuật

3.2.2.1 Tình trạng tại chỗ và toàn thân:

Các biến chứng của chấn thơng cột sống ngực - thắt lng có liệt, chủ yếu là liệt 2 chi dới Có thể liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, biến chứng có thể làm tăng nguy cơ nh: Nhiễm trùng vết mổ, chảy máu sau mổ, nhiễm trùng tiết niệu… Trong 38 bệnh nhân nghiên cứu thì tại chỗ vết mổ không có trờng hợp nào nhiễm trùng vết mổ, chân dẫn lu khô liền tốt Về tình trạng toàn thân không có dấu hiệu, triệu chứng nhiễm trùng và không có loét vùng tỳ đè Nguyên nhân là do bệnh nhân đến bệnh viện sớm, đợc chăm sóc tốt và khi nằm điều trị đợc chăm sóc và phục hồi chức năng tủy sống ngay

3.2.2.2 Biến cố trong và sau phẫu thuật về kỹ thuật:

Trong khi phẫu thuật, dựa vào kỹ năng dùi cuống, thăm cuống và đánh giá sự toàn vẹn của cuống có kiểm tra c-arm trong mổ nên các sự cố về mặt kỹ thuật rất hiếm gặp Vì khi dùi và thăm cuống nếu nghi ngờ ra ngoài cuống, ngay lập tức kiểm tra bằng c- am ngay

Các thao tác trong phẫu thuật, không gặp trờng hợp nào chảy máu trong và sau phÉu thuËt.

Bảng 3.21 Biến chứng sau phẫu thuật

Chảy máu sau phẫu thuật 0

NhiÔm khuÈn sau phÉu thuËt 0

Gãy dụng cụ cố định 0

Trong quá trình nghiên cứu, theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật và các lần khám lại Có 1 bệnh nhân bị loét vùng tỳ đè do liệt hoàn toàn (ASIA A) lúc vào viện, sau điều trị 06 tháng hiện tại còn loét nhỏ vùng cùng cụt, còn rối loạn nhẹ về cơ tròn, cơ lực 4/5 và đang tập đi có ngời trợ giúp (mức độ AIS D).

3.2.3 Kết quả gần về phục hồi thần kinh sau phẫu thuật

3.2.3.1 Phục hồi thần kinh sau phẫu thuật:

Bảng 3.22 Kết quả phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với ngay sau khi phÉu thuËt

Mức độ thần kinh theo ASIA Trớc phẫu thuật

Tổng AIS A AIS B AIS C AIS D

Kết quả phục hồi thần kinh ngay sau phẫu thuật: Không phục hồi có 2 bệnh nhân AIS B (5.3%) trong 7 bệnh nhân AIS B (18.4%), 2 bệnh nhân không phục hồi này quan trong phẫu thuật bị rách màng cứng và đụng dập tủy, có 1 bệnh nhân phục hồi 4 độ AIS (Từ AIS A về AIS D) chiếm 2,6%

3.2.3.2 Kết quả phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 01 tháng:

Bảng 3.23 Kết quả phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với sau phẫu thuật 01 tháng

Mức độ thần kinh theo

Tổng AIS A AIS B AIS C AIS D

Khám lai sau mổ 01 tháng

Nhận xét: Sau 01 tháng còn 02 bệnh nhân ở nhóm AIS C (5.3%), 06 bệnh nhân (15.8%) ở nhóm AIS D và còn 36 bệnh nhân (94.7%) là AIS E.

3.2.3.3 Kết quả phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 03 tháng:

Bảng 3.24 Kết quả phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với sau phẫu thuật 03 tháng

Mức độ thần kinh theo ASIA Khám lại sau 3 tháng

Nhận xét: Sau 03 tháng còn 02 bệnh nhân ở nhóm AIS D (5.3%) Còn 36 bệnh nhân (94.7%) là AIS E.

3.2.4 Kết quả gần về nắn chỉnh giải phẫu

3.2.4.1 Kết quả nắn chỉnh xẹp thành trớc đốt sống, góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thơng trớc và sau phẫu thuật:

Bảng 3.25 Kết quả nắn chỉnh

Tríc phÉu thuËt Sau phÉu thuËt

Min Max X  SD Min Max X  SD

Tỷ lệ giảm chiều cao thành trớc 10% 53% 36.1% 13.29 5% 37% 16.87%  8.85 Góc gù thân đốt tổn thơng 8 36 24.26  6.16 0 25 11.97  6.52 Góc gù vùng tổn thơng 10 52 26.45  9.68 0 15 4.5  2.719

Nhận xét: Góc gù thân đốt, góc gù vùng chấn thơng và tỷ lệ giảm chiều cao thành tr- ớc thân đốt sống (kết quả gần) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.2.4.2 Kết quả nắn chỉnh góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thơng sau 01 và 03 tháng:

Bảng 3.26 Kết quả nắn chỉnh

Kết quả nắn 01 Tháng 03 Tháng chỉnh Min Max X  SD Min Max X  SD Góc gù thân đốt tổn thơng 0 25 11.97  6,5 0 25 11.97  6.52 Góc gù vùng tổn thơng 0 15 4.5  2.72 0 15 5.18  2.78

Tỷ lệ góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thơng cột sống trong 03 tháng đầu (kết quả gần) không có sự khác biệt, có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.2.5.1 Kết quả phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 06 tháng:

Bảng 3.27 Kết quả phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với sau phẫu thuật 06 tháng

Kết quả phục hồi thần kinh theo

Biểu đồ 3.5 Kết quả phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với sau phẫu thuật 06 tháng NhËn xÐt:

Trong 02 bệnh nhân (5.3%) AIS D, có 01 bệnh nhân (2.6%) vận động cơ lực 5/5 nhng còn rối loại cơ tròn về đại tiện, Có 1 bệnh nhân lúc nhập viện, liệt hoàn toàn (ASIA A), ra viện bị loét vùng tỳ đè do sau điều trị 06 tháng hiện tại còn loét nhỏ vùng cùng cụt, còn rối loạn nhẹ về cơ tròn, cơ lực 4/5 và đang tập đi có ngời trợ giúp (mức độ AIS D).

3.2.5.2 Kết quả nắn chỉnh góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thơng sau phẫu thuật 06 tháng:

Bảng 3.28 Kết quả cải thiện góc gù

Trớc khi mổ Sau khi mổ Khi khám lại

X  SD X  SD X  SDGóc gù thân đốt 24.26  6.16 11.97  6.52 10.66 5.92Góc gù vùng chấn thơng 26.45  9.68 4.5  2.719 5.08 2.60

Sau 06 tháng khám lại góc gù thân đốt so với sau mổ giảm đi từ 11.97  6.52 về 10.66  5.92, còn góc gù vùng chấn thơng tăng lên từ 4.5  2.719 đến 5.08  2.60

3.2.6 Đánh giá kết quả chung, chúng tôi dựa theo đánh giá phân loại thơng tổn và phục hồi thần kinh của ASIA (2006)

So sánh với tình trạng lâm sàng thần kinh trớc mổ, chúng tôi phân loại kết quả kiểm tra thành 4 nhóm gồm chủ yếu tình trạng vận động, cảm giác và cơ tròn:

- Kết quả tốt: gồm những bệnh nhân hồi phục hoàn toàn hay gần nh hoàn toàn về vận động, cảm giác và cơ tròn.

- Kết quả khá: Những bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn về vận động và cảm giác (lên 2 độ AIS), còn rối loạn cơ tròn nhẹ

- Kết quả trung bình: Nhóm bệnh nhân không hồi phục hay hồi phục 1 độ AIS, còn rối loạn cơ tròn

- Xấu: Nhóm bệnh nhân không hồi phục, có biến chứng (Viêm phổi, loét, nhiễm trùng tiết niệu ) hoặc chết

Bảng 3.29 Kết quả chung sau phẫu thuật

Kết quả chung sau phẫu thuật n Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Kết quả chung:

- Kết quả tốt: Có 29 bệnh nhân (76.32%), phục hồi hoàn toàn về vận động, cảm giác và cơ tròn.

- Kết quả khá: Có 5 bệnh nhân (13.15%), bệnh nhân hồi phục hoàn toàn về vận động và cảm giác, nhng còn rối loạn cơ tròn nhẹ về đại tiện

- Kết quả trung bình: Có 3 bệnh nhân (7.90%) hồi phục về vận động tự sinh hoạt cá nhân nhng cảm giác cha đợc tốt và còn rối loạn nhẹ về cơ tròn.

- Kết quả xấu: Còn 1 bệnh nhân (2.63%) tự đi lại trong phòng đợc, nếu đi ra ngoài phải có trợ giúp, cơ lực 4/5 điểm theo phân loại ASIA D, còn rối loạn cơ tròn và kèm theo có loét vùng tỳ đè ở cùng cụt Bệnh nhân cha tái hòa nhập cộng đồng đợc, còn 29 bệnh nhân đã đi lao động sinh hoạt trở lại bình thờng.

Kết quả sau phẫu thuật

4.1 đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

4.1.1.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân

- Trong tổng số 38 bệnh nhân chấn thơng cột sống đoạn bản lề ngực - thắt l- ng có liệt của chúng tôi gặp: Tuổi thấp nhất là 18 tuổi, tuổi cao nhất là 60 tuổi và độ tuổi trung bình là 36.95 ± 11.35 tuổi Chủ yếu là tuổi lao động chính Về giới nam gặp nhiều hơn nữ, nam 30 bệnh nhân(78,9%), nữ là 8 bệnh nhân(21,1%) và tỷ lệ Nam/Nữ là: 3.75/1 Với kết quả này cũng giống nh trong các nghiên cứu trớc đây của các tác giả trong và ngoài nớc.

- W Dick qua 111 BN CTCS với 84 nam và 27 nữ, độ tuổi trung bình là 34 tuổi. Marotta và cộng sự (1995) có tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [29] Đoàn Việt Quân và cộng sự (2000) có tỷ lệ nam / nữ: 5/1, với độ tuổi trung b×nh 35 [10].

Nguyễn Đắc Nghĩa (2004) qua 64 trờng hợp, có 48 nam và 16 nữ, tuổi trung bình là 32,5 [8].

Nguyễn Hoàng Long (2006) tuổi trung bình là 35,05 tuổi, với 21 nam và 9 nữ với tỷ lệ 2,3 / 1 [7].

Nguyễn Văn Thạch (2007) với 146 bệnh nhân, nam 100 bệnh nhân (68,5%), nữ 46 bệnh nhân (31,5%) và tỷ lệ Nam/Nữ là khoảng 2,17/1 Cũng chủ yếu ở độ tuổi lao động với độ tuổi trung bình là 35,55 [21].

Tóm lại, các tác giả trong nớc và nớc ngoài đều thống nhất nam giới trong độ tuổi lao động chiếm đa số với tỷ lệ nam/nữ khoảng từ 3/1 đến 4/1 Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả trên Vì đây là độ tuổi đang lao động tích cực và phần lớn là những ngời làm những công việc nặng nhọc, nguy cơ tai nạn trong quá trình thực hiện công việc rất cao [21].

4.1.1.2 Nguyên nhân chấn thơng và hình thức sơ cứu

Trong nghiên cứu nguyên nhân chấn thơng, hình thức từ nơi sơ cứu đầu

Bàn luận

Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

4.1.1.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân

- Trong tổng số 38 bệnh nhân chấn thơng cột sống đoạn bản lề ngực - thắt l- ng có liệt của chúng tôi gặp: Tuổi thấp nhất là 18 tuổi, tuổi cao nhất là 60 tuổi và độ tuổi trung bình là 36.95 ± 11.35 tuổi Chủ yếu là tuổi lao động chính Về giới nam gặp nhiều hơn nữ, nam 30 bệnh nhân(78,9%), nữ là 8 bệnh nhân(21,1%) và tỷ lệ Nam/Nữ là: 3.75/1 Với kết quả này cũng giống nh trong các nghiên cứu trớc đây của các tác giả trong và ngoài nớc.

- W Dick qua 111 BN CTCS với 84 nam và 27 nữ, độ tuổi trung bình là 34 tuổi. Marotta và cộng sự (1995) có tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [29] Đoàn Việt Quân và cộng sự (2000) có tỷ lệ nam / nữ: 5/1, với độ tuổi trung b×nh 35 [10].

Nguyễn Đắc Nghĩa (2004) qua 64 trờng hợp, có 48 nam và 16 nữ, tuổi trung bình là 32,5 [8].

Nguyễn Hoàng Long (2006) tuổi trung bình là 35,05 tuổi, với 21 nam và 9 nữ với tỷ lệ 2,3 / 1 [7].

Nguyễn Văn Thạch (2007) với 146 bệnh nhân, nam 100 bệnh nhân (68,5%), nữ 46 bệnh nhân (31,5%) và tỷ lệ Nam/Nữ là khoảng 2,17/1 Cũng chủ yếu ở độ tuổi lao động với độ tuổi trung bình là 35,55 [21].

Tóm lại, các tác giả trong nớc và nớc ngoài đều thống nhất nam giới trong độ tuổi lao động chiếm đa số với tỷ lệ nam/nữ khoảng từ 3/1 đến 4/1 Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả trên Vì đây là độ tuổi đang lao động tích cực và phần lớn là những ngời làm những công việc nặng nhọc, nguy cơ tai nạn trong quá trình thực hiện công việc rất cao [21].

4.1.1.2 Nguyên nhân chấn thơng và hình thức sơ cứu

Trong nghiên cứu nguyên nhân chấn thơng, hình thức từ nơi sơ cứu đầu tiên nằm trên ván cứng đến nơi khi vận chuyển điều trị thực thụ và những kiến thức sơ cứu bệnh nhân chấn thơng cột sống gặp chủ yếu về tai nạn lao động 16 bệnh nhân (42,1%), tai nạn sinh hoạt 9 bệnh nhân (23,7%), tai nạn giao thông 13 bệnh nhân (34,2%)

Các hình thức sơ cứu, vận chuyển có 26 bệnh nhân có cáng cứng ngay từ đầu chiếm 68,4%, không có cáng cứng ngay từ khi bị tai nạn là 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 31,6% Với tỷ lệ này đây cũng là một trong những nguyên nhân nguy cơ làm tổn thơng nặng thêm, trong chấn thơng cột sống có liệt tủy Sơ cứu ban đầu không đúng cách sẽ dẫn đến những biến chứng rất nguy hiểm cho bệnh nhân.

4.1.2 Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trớc phẫu thuật (theo phân loại của ASIA)

4.1.2.1 Rối loạn cảm giác và vận động:

Trên lâm sàng chúng tôi thấy tình trạng cảm giác và vận động của vùng dới thơng tổn đợc chia 3 mức: Mất hoàn toàn cảm giác, rối loạn cảm giác và vận động Mất hoàn toàn cảm giác nông, cảm giác sâu và vận động có 3 bệnh nhân (7,9%), cảm giác nông và cảm giác sâu giảm 35 bệnh nhân (92,1%) Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác nông - sâu có 8 bệnh nhân (21,1%) Giảm vận động còn cảm giác nông - sâu, có 30 bệnh nhân(78,9%).

4.1.2.2 Rối loạn cơ lực vận động và rối loạn phản xạ:

Mức độ rối loạn vận động hai chi dới đợc tính theo điểm cơ lực vận động theo ASIA, gặp nhiều nhất với 4 điểm có 17 bệnh nhân trong 38 bệnh nhân và chiếm tỷ lệ 44,7%, các bệnh nhân này đồng thời đều có chèn ép về thần kinh và các rối loạn về cơ tròn ở giai đoạn sớm có bí tiểu tiện, đại tiện Còn các bệnh nhân đến muộn hoặc chờ mổ lâu thì tổn thơng, chèn ép thần kinh càng nặng thêm Quan điểm hiện nay nên phẫu thuật sớm ngay 6 đến 8 giờ, giải ép và cố định vững chắc cột sống thì kết quả sẽ tốt hơn, nhng do bệnh nhân đến muộn kết quả không đợc nh mong muốn.[1], [2], [4], [6], [7], [8], [13], [14], [17], [21] Thăm khám, tìm các rối loạn phản xạ: phản xạ cơ thắt, phản xạ hành - hang, rối loạn cơ tròn Trong nghiên cứu có 3 bệnh nhân liệt hoàn toàn (7,9%) mất hết các cảm giác, vận động, phản xạ cơ tròn dới mức tổn thơng và còn cơ thắt hậu môn, phản xạ hang có 35 bệnh nhân (92,1%) Phản xạ gân xơng giảm là chủ yếu có 31 bệnh nhân (81,6%), tăng phản xạ gân xơng có 4 bệnh nhân (10,5%) và mất hoàn toàn phản xạ có 3 bệnh nhân chủ yếu là ở nhóm liệt hoàn toàn AIS A (100%).

4.1.2.3 Tình trạng liệt trớc mổ phân loại theo Hiệp hội chấn thơng cột sống

Nghiên cứu 38 bệnh nhân tỷ lệ liệt hoàn toàn có 3 bệnh nhân 7,89% AIS

A, liệt không hoàn toàn có 35 bệnh nhân 92,1% Trong nhóm liệt không hoàn toàn 7 bệnh nhân 18,42% AIS B, có 10 bệnh nhân 26,32% AIS C và gặp nhiều nhất là AIS D, có 18 bệnh nhân chiếm 47,37%.

Trong những năm gần đây Bệnh Viện Việt Đức và một số trung tâm cứu ngoại khoa ở miền Bắc cũng có nhận xét về gãy cột sống chiếm 3 - 5% trong tổng số bệnh nhân gãy xơng, trong đó 25 - 30% có tổn thơng thần kinh [8]

Nớc ngoài tác giả Robert Meves và cột ng sực-thắt l nghiên cứu những bệnh nhân bị các bệnh mãn tính cóu 198 trường phía trên, phía dng hợc chụp cắt lớp vi tính vp tổn thn thương thầnn kinh, có liệt hoàn toàn nhng trong đó chủ phim chụp XQ quy yết u là liệnh nhân t không hoàn toàn và không liệnh nhân t Có 6 trường phía trên, phía dng hợc chụp cắt lớp vi tính vp Frankel A (chiết m 3%), 7 trường phía trên, phía dng hợc chụp cắt lớp vi tính vp Frankel B (3,5%), 13 trường phía trên, phía dng hợc chụp cắt lớp vi tính vp Frankel C (6,6%), 20 trường phía trên, phía dng hợc chụp cắt lớp vi tính vp Frankel D (20,1%) và 152 trường phía trên, phía dng hợc chụp cắt lớp vi tính vp Frankel E (76,8%)[21],[48].

4.1.2.4 Các tổn thơng phối hợp:

Trong 38 bệnh nhân (100%) không có tình trạng sốc tủy và toàn tình trạng toàn thân không có sốc Có 2/38 (5,2%) bệnh nhân có các chấn thơng khác ngoài chấn thơng cột sống là 1 bệnh nhân nam 30 tuổi tai nạn lật ô tô với độ cao 10 mét có kèm chấn thơng ngực tràn khí màng phổi và gãy xơng mác trái Tổn thơng chính là CTCSTL gãy trật T12 - L1, mức độ liệt là ASIA C Sau mổ 3 tháng, bệnh nhân phục hồi hoàn toàn Còn lại 1 bệnh nhân gãy xơng cẳng tay, ngay sau mổ phục hồi TK 1 độ AIS, sau 1 tháng vận động trở về bình thờng.

4.1.3 Đặc điểm chấn thơng cột sống trong chẩn đoán hình ảnh của X quang và cắt lớp vi tính:

4.1.3.1 Đặc điểm thơng tổn trong XQ quy ớc trớc phẫu thuật:

Các đặc điểm thơng tổn trong phim X quang quy ớc: Tỷ lệ giảm chiều cao thành trớc thân đốt thấp nhất là 10% và giảm nhiều nhất là 53%, góc gù vùng thân đốt trung bình trớc phẫu thuật là 24,26  6,16 độ và góc gù vùng chấn thơng trớc phẫu thuật là 25,45  9,7 độ (bảng 3.10 - 3.11), rất có giá trị cho đánh giá về nắn chỉnh cột sống sau phẫu thuật Phim XQ quy ớc đòi hỏi phải chụp tối thiểu ở hai t thế thẳng và nghiêng

Trên phim phải chụp lấy đợc đầy đủ đoạn cột sống bị tổn thơng, phía trên và phía dới đều lấy đến phần cột sống lành Mỗi phim đều có giá trị riêng biệt, tuy nhiên chúng tôi thấy phim chụp nghiêng có giá trị đặc biệt bởi cho thấy rõ tình trạng xẹp vỡ của thân đốt, tình trạng trợt của thân đốt, di lệch của các mảnh xơng vỡ, tình trạng hẹp của ống tủy tơng đối rõ ràng.

Chụp XQ quy ớc giúp xác định đợc vị trí tổn thơng đốt sống Qua bảng 3.11, ta thấy vị trí tổn thơng hay gặp nhất là L1 và L2 với tỷ lệ 22/38 bệnh nhân (57,89%), trên phim XQ phát hiện đợc ở vị trí L1 là 20 bệnh nhân (52,6%) Điều này có thể lý giải là do đặc điểm giải phẫu của L1 và L2, thờng đợc gọi là vùng bản lề, nơi chuyển hớng cong của cột sống và cũng là chỗ giáp ranh giữa vùng cột sống cố định và cột sống di động [21].

Trên XQ quy ớc, gãy trật đốt sống cũng đợc xác định tơng đối dễ dàng Có

Kết quả phẫu thuật

* Thời gian chờ phẫu thuật đợc tính từ khi bị chấn thơng đến khi đợc phẫu thuËt (TÝnh theo giê):

Trong 38 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có: Thời gian chờ phẫu thuật nhanh nhất là: 10 giờ, thời gian chờ phẫu thuật dài nhất là: 162 giờ và thời gian chờ phẫu thuật trung bình là: 62,32  36,9 giờ.

Nguyễn Lê Bảo Tiến, năm 2004, thời gian chờ phẫu thuật trung bình là 93,1 giờ [17] Nh vậy, cùng một nhóm phẫu thuật, thời gian chờ phẫu thuật ngày càng đợc rút ngắn do chúng tôi tổ chức ngày càng tốt hơn so thời gian đầu.

Nguyễn Hoàng Long (2006), trong nghiên cứu bệnh nhân đợc phẫu thuật sớm nhất là giờ thứ 9, có bệnh nhân sau hơn 10 ngày mới đợc phẫu thuật trung bình khoảng 3,6 ngày bệnh nhân đợc phẫu thuật [7].

Nguyễn Văn Thạch (2007), thời gian từ khi tai nạn đến khi bệnh nhân đợc phẫu thuật trung bình là 92,5 giờ, nhanh nhất là sau 3 giờ và lâu nhất là sau 23 ngày[21].

Dơng Đức Bính (2002) phẫu thuật cố định cột sống có tới 71,2% trờng hợp sau chấn thơng 3 ngày [2]

Nguyễn Đắc Nghĩa chủ trơng phẫu thuật càng sớm càng tốt cho những tr- ờng hợp gãy không vững, có thơng tổn thần kinh không hoàn toàn, thậm chí liệt hoàn toàn cũng có chỉ định khi có sốc tủy, vì không thể chờ sau 48 giờ Hơn nữa, sốc tủy qua đi rồi mới đánh giá mức độ thơng tổn thần kinh đợc [7],[8].

Chúng tôi tán thành quan điểm phẫu thuật càng sớm càng tốt cho những tr- ờng hợp gãy không vững, có tổn thơng thần kinh không hoàn toàn, nên phẫu thuật sớm nhất khi có thể, tốt nhất là trong vòng 24 - 48 giờ đầu.[7], [8], [17], [21], [48].

*Thời gian nằm viện (Tính theo ngày):

Trong quá trình điêu tri cho bệnh nhân trong nghiên cứu, thống kê đớc thời gian nằm viện điều trị nội trú ngắn nhất là: 03 ngày, thời gian nằm viện điều trị nội trú dài ngày nhất là: 14 ngày và thời gian nằm viện điều trị nội trú trung bình là: 7,74  2,64 ngày Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân kèm chấn thơng ngực ( Tràn máu, tràn khí màng phổi P/Gẫy trật cột sống T11 - T12), sau điều trị dẫn lu khí, máu màng phổi ổn định mới tiến hành phẫu thuật cột sống cho bệnh nhân đợc.

4.2.2 Tổn thơng thấy trong phẫu thuật

* Đánh giá thời gian phẫu thuật (Tính theo phút):

Trong kết quả của chúng tôi thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 55 phút, thời gian phẫu thuật lâu nhất: 240 phút (06 giờ) và thời gian phẫu thuật trung bình:108,03  38,39 phút Trong phẫu thuật, có thời gian phẫu thuật kéo dài cũng là do bệnh nhân có thơng tổn phối hợp nh: Rách màng tủy(bảng 3.17; 3.18; 3.19), giải ép rễ,… và kết hợp xơng do gẫy xơng dài.

Trong báo cáo của Suk SI, Kim JH (2003) mổ 11 trờng hợp tổn thơng thần kinh thứ phát sau chấn thơng cột sống ngực, thắt lng với thời gian mổ trung bình

* Đánh giá lợng máu phải truyền trong và sau phẫu thuật:

Lợng máu truyền trung bình: 0,42  0,95 (ml) (bảng 3.16), do thời gian phẫu thuật ngắn, lợng máu mất không đáng kể và hệ thống dụng cụ CD - M8 Có nhiều u điểm, trình độ phẫu thuật viên chuyên khoa sâu.

Trong báo cáo của Suk SI, Kim JH (2003) mổ 11 trờng hợp tổn thơng thần kinh thứ phát sau chấn thơng cột sống ngực, thắt lng với lợng máu mất là 2892ml [51].

* Các thơng tổn về phần mềm, xơng sống và tủy sống trong phẫu thuật:

Quan sát trong phẫu thuật không tổn thơng có 14 bệnh nhân chiếm 36,8%, còn 63,2% đều có thơng tổn (bảng 3.17; 3.18) Mức độ nặng đụng dập tủy có 7 bệnh nhân 18,4%, rách màng tủy có 8 bệnh nhân 21,1% và phù tủy có 21 bệnh nh©n chiÕm 55,3%.

4.2.3 Các phơng thức tiến hành trong phẫu thuật

Giải ép gián tiếp là nhằm mục đích: Đem lại trục giải phẫu, đờng cong sinh lý của cột sống Giãn nẹp phía sau, làm căng dây chằng dọc sau kéo mảnh xơng ra phía trớc Ưỡn tối đa cột sống, để góp phần đẩy mảnh xơng ra phía trớc.

Một số trờng hợp tổn thơng tủy nặng vừa giải ép lấy máu tụ 2 bệnh nhân (5,3%), vừa vá màng tủy 10 bệnh nhân (26,3%) Trong đó, có 8 bệnh nhân (21,1%) rách nguyên nhân do chấn thơng.

Máu tụ ngoài màng tuỷ khó xác định trớc phẫu thuật Sau phẫu thuật đối chiếu với hình ảnh trên CLVT chúng tôi thấy vẫn rất khó xác định Trờng hợp có máu tụ ngoài màng tuỷ đều có tổn thơng thần kinh không hoàn toàn.[21].

* Các hình thức cố định cột sống:

Chủ yếu cố định cột bắt vít qua cuống 6 vít, có 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ

73,7% Cố định 8 vít, có 10 bệnh nhân (26,3%) và có 4 bệnh nhân cố định thêm thanh giằng ngang chiếm tỷ lệ 10,5%