Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Chẩn Đoán Hình Ảnh Và Mô Bệnh Học Của Ung Thư Sàng Hàm(1).Pdf

1 Đặt vấn đề Ung th sàng hàm loại ung th không thờng gặp, chiếm khoảng 0,2- 0,8% tổng số ung th nói chung khoảng 3% ung th vùng đầu cổ [45] Ung th sàng hàm ung th xuất phát từ xoang sàng, xoang hàm, xơng lan lân cận Về phân loại cổ điển, ung th sàng hàm thờng xuất phát từ ba tầng: tầng sàng, tầng hàm, tầng nớc ta ung th sàng hàm chiếm tỷ lệ cao ung th đầu mặt cổ, đứng thứ ba sau ung th vòm mũi họng (NPC) ung th hạ họng quản, khoảng 92,7% u có nguồn gốc biểu mô 12 nớc Âu - Mỹ, ung th sàng hàm đà đợc nghiên cứu từ lâu Một số nớc Châu Âu đà xÕp ung th sµng hµm danh mơc bƯnh nghỊ nghiệp tỷ lệ gặp công nhân làm nghề xẻ gỗ cao ngời đà xác định đợc axit Tanic, hoạt chất chiết xuất từ gỗ yếu tố gây bệnh 49 Do đặc điểm cấu trúc vị trí giải phẫu vùng phức tạp, sâu nên triệu chứng lâm sàng thờng kín đáo, bệnh tiến triển chậm, hạch hạch xuất muộn, di xa nên việc chẩn đoán sớm thờng gặp khó khăn, dễ bị bỏ qua hay nhầm lẫn đà đợc khám chẩn đoán thờng u đà lan rộng khối sàng hàm hốc mũi Vấn đề đà đợc số tác giả nớc nớc ®Ị cËp ®Õn [1,16] Tû lƯ ung th sµng hµm đợc che đậy dới dạng viêm mũi xoang mạn tính có thoái hoá giữa, polyp khe hay thêng gỈp ë níc ta hiƯn mét sè tác giả đà lu ý có tỷ lệ đáng kể ung th sàng hàm bệnh nhân có tiỊn sư nµy 9 Ung th sµng hµm thêng chØ lan tràn chỗ di xa di chậm, phẫu thuật đợc Phẫu thuật có nhiều khả quan so với loại ung th đầu mặt cổ khác Tuy nhiên, thực tế Việt Nam, ngời bệnh ung th sàng hàm thờng đến muộn, vào giai đoạn cuối bệnh Lúc ung th sàng hàm đà xâm nhập vào ổ mắt, cứng Gây nên biến đổi rõ rệt nh biến dạng xơng hàm trên, ổ mắt hàm mặt, nên bệnh nhân thờng đến khám chuyên khoa Để phẫu thuật đợc triệt để vấn đề quan trọng cần đánh giá xác mức độ lan tràn u trớc mổ Nó giúp cho phẫu thuật viên có đợc đờng vào hợp lý nhằm tiếp cận cắt bỏ hoàn toàn u mà giúp dự kiến kế hoạch tạo hình phục hồi chức mổ sau Trớc chẩn đoán ung th sàng hàm chủ yếu dựa lâm sàng XQ thờng quy Tuy nhiên, chụp XQ thờng quy có nhợc điểm khó đánh giá xác kích thớc, liên quan, mức độ xâm lấn u Việc thiếu chẩn đoán mô bệnh học vừa không đảm bảo tính xác chẩn đoán vừa thiếu kiện để đánh giá tiên lợng bệnh nh liệu pháp điều trị bổ sung Ngày nay, nhờ tiến chụp cắt lớp vi tính, phân loại mô bệnh học cập nhật không giúp chẩn đoán xác định, đánh giá xác giai đoạn bệnh mà góp phần tiên lợng bệnh Các nghiên cøu vỊ ung th sµng hµm ë ViƯt Nam cha nhiều, đặc biệt nghiên cứu tìm hiểu đối chiếu lâm sàng - chẩn đoán hình ảnh mô bệnh học Chính tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh mô bệnh học ung th sàng hàm với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung th biểu mô sàng hàm Đối chiếu tổn thơng lâm sàng với chụp cắt lớp vi tính mô bệnh học từ đề xuất chẩn đoán thích hợp Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu Ung th sàng hàm đà đợc tác giả nớc nớc đề cập đến từ lâu 1.1.1 Một số nghiên cứu giới Những nghiên cứu ung th sàng hàm đà có từ lâu Công trình đợc ghi nhân y văn Morgagni, Bichat 43] vào khoảng kỷ 17 Đến năm 1906 Sébileau đà mô tả, phân loại u tầng: tầng trên, tầng tầng dới 51] Tới năm 1920, Hautant Manod đà đặt vấn đề xếp loại đa hớng điều trị ung th sàng hàm [39] Năm 1979, Colin Parson, Neil Hodson đà mô tả tỷ trọng khối ung th sàng hàm tăng lên sau tiêm thuốc cản quang giá trị phân biệt khối tân tạo mặt, nhiên ung th sàng hàm xâm lấn nội sọ làm cho hàng rào máu nÃo bị tổn thơng hình ảnh u ngấm thuốc tăng tỷ trọng lại có giá trị Năm 1984, tác giả Anton N Hasso [16] đà dùng máy CT Scanner có độ phân giải cao, chụp không có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Có thể phát nguyên uỷ khối ung th sàng hàm, đánh giá mức độ phá huỷ xơng lan tràn khối ung th sàng hàm lân cận Ngoài ra, CT Scanner cho phép đánh giá giai đoạn phát triển khối ung th sàng hàm Vào năm 1998, Yuan.Y cộng qua nghiên cứu 13 trờng hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác CT Scanner phát trờng hợp có u tăng tỷ trọng, trờng hợp tỷ trọng không đồng trờng hợp có vôi hoá u CT Scanner giúp đánh giá tái phát u sau phẫu thuật Cùng năm 1998, Wolfgang Dahnert nhận thấy tần st carcinoma sµng hµm chiÕm 5- 6% cđa carcinoma xoang cạnh mũi, 90% carcinoma tế bào vẩy, sau lµ sarcoma, carcinoma tuyÕn èng, carcinoma tuyÕn kÐn vµ thêng thứ phát từ carcinoma xoang hàm 1.1.2 Một số nghiên cøu níc ë ViƯt Nam ung th sµng hµm đà đợc quan tâm nghiên cứu từ thập niên 60 Tuy nhiên, t liệu tơng đối đầy đủ loại ung th có từ năm 1972 Năm 1969, Lê Văn Bích Phạm Khánh Hoà đà báo cáo 60 ca ung th sàng hàm [1] Đến năm 1978, Nguyễn Mạnh Cờng nghiên cứu biểu lâm sàng tổ chức bệnh học, XQ 52 trờng hợp ung th biểu mô khối sàng hàm [2] Vào năm 1991, Nguyễn Công Thành [14] qua nghiên cứu 46 trờng hợp ung th sàng hàm khoa ung th, Viện TMH từ năm 1986 - 1990, nhận thấy ung th sàng hàm hay gặp u ác tính vùng đầu cổ, trung bình năm 9-10 ca 1/3 số lợng ung th vòm trung bình hàng năm, tỷ lệ bệnh nhân đợc chẩn đoán giai đoạn T4 47,8% Hình ảnh phim Blondeau Hirtz có 17/19 bệnh nhân (89,4%) hình ảnh xoang hàm, sàng phá vỡ vách ngăn mũi xoang 14/19 bệnh nhân (73,7%) Tuy nhiên, nghiên cứu sử dụng XQ thờng quy, cha áp dụng CT Scanner vào nghiên cứu, nên không đánh giá hết đợc mức độ xâm lấn phá huỷ u Năm 1996, Vũ Công Trực [15] nghiên cứu 96 ca ung th sàng hàm đợc chẩn đoán điều trị Viện TMH thấy ung th sàng hàm chiếm > 6% u ác tính đờng hô hấp Ung th sàng hàm đứng th sau ung th vòm họng ung th quản Phim Blondeau Hirtz có giá trị giá trị tổn thơng đà giai đoạn muộn Phim CT Scanner u điểm so với phim XQ thờng qui giúp chẩn đoán bệnh sớm nhà phẫu thuật có phơng pháp phẫu thuật triệt để Đến năm 2001 Ngô Ngọc Liễn cộng qua tổng kết 277 trờng hợp ung th sàng hàm Viện TMH từ năm 1986 2001, có nhận xét CT Scanner cho phép đánh giá đợc đầy đủ tổn thơng lan tràn u Nhng hai nghiên cứu không đối chiếu triệu chứng lâm sàng với hình ảnh tổn thơng phim CT Scanner 1.2 bào thai học, Giải phẫu mô học khối sàng hàm 1.2.1 Bào thai học Nguyên uỷ xoang nguyên uỷ hốc mũi tạo nên, gọi xoang hốc phụ mũi Hình 1.1 Bµo thai häc [30] Xoang sµng xt hiƯn sím nhÊt từ đầu thời kỳ bào thai điểm xuất phát chÝnh lµ nơ phƠu sµng bµi thai (Infundibilum embryonnaire), nã điểm xuất phát tiến trình xâm nhập phát triển xoang Các tế bào sàng có trớc tiên, chủ đạo, phát triển theo nhiều hớng tạo nên tế bào xoang khác tùy theo hớng Xoang hàm xuất muộn hơn, tuần lễ thứ bào thai Khởi đầu xoang xuất phát từ khe thành bên hốc mũi, giữa dới Khe ngày tăng thể tích di chuyển sâu vào thân xơng hàm Hốc xoang đợc bao phủ niêm mạc từ xoang sàng bó vào Xoang hàm phát triển đến tuổi hoàn chỉnh tới 20 tuổi ngừng phát triển 1.2.2 Giải phẫu khối sàng hàm 1.2.2.1 Giải phẫu khối sàng Theo Rouviere - Brizon vµ Gastaing, Legent vµ Vanden – Brouck [7] cã thĨ mô tả nh sau: Khối sàng đợc tạo phần, mảnh dọc giữa, mảnh ngang cắt phần mảnh dọc phía trớc hai khối bên dính vào hai đầu bên mảnh ngang Khối sàng giống hình hộp chữ nhật có mặt - Mặt trên: Liên quan đến sọ, chia làm phần: phần ba trớc thành xoang sàng tạo nên sàn xoang trán Hai phần ba sau ngăn cách với hố nÃo trớc mảnh xơng mỏng gọi mảnh sàng, liên quan với rÃnh khứu hành khứu Hình 1.2 Sơ đồ giải phẫu khối sàng [8] Mào xơng sàng Hốc mũi Mảnh thủng xơng Các tế bào sáng sàng ổ mắt Cuốn mũi Bóng sàng Cuốn mũi Mảnh đứng xơng sàng - Mặt dới: Hẹp mặt trên, liên quan với hốc mịi ë vµ xoang hµm ë phÝa ngoµi qua tế bào sàng hàm phát triển góc sau bên Tổn thơng ung th thờng xuất để lan tràn vào sàng hàm - Mặt trớc: Liên quan gai mũi xoang trán xơng mũi khớp với mảnh thẳng, ngành lên xơng hàm - Mặt sau: Ngăn cách với xơng bớm ngành sàng bớm liên quan tới xoang bớm - Mặt ngoài: Liên quan với hốc mắt thành phần ổ mắt qua xơng giấy Nó dễ vỡ, phát triển đẩy lồi mắt - Mặt (mặt liên quan mũi): Rất phức tạp tạo nên 2/3 thành hốc mũi Nó tạo trên, mỏm móc Thành có nhiều chỗ lồi lõm lỗ thông bào nằm bề dày khối bên sàng gồm 8-12 hốc nhỏ hạt ngô, gọi tế bào sàng, tế bào sàng có dạng đa giác với mặt dẹt Thể tích to nhỏ khác nhau, trung bình 2-3mm3, xếp lộn xộn, nên gọi mê đạo sàng Các tế bào sàng chia làm hai loại: - Sàng trớc có 5-7 tế bào, kích thớc nhỏ tế bào sàng sau đổ vào khe - Sàng sau có 3-5 tế bào đổ vµo mịi ë khe bím sµng 1.2.2.2 Xoang hµm Lµ hốc hình tháp nằm xơng hàm cã ba C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an mặt đỉnh Hình 1.3 Sơ đồ giải phẫu xoang hàm (cắt đứng giữa) [10] Xơng trán Mỏm xơng hàm Xoang trán 10 Lỗ thông xoang hàm Xơng mũi 11 Xơng bớm Xơng sàng 12 Xoang bớm Xơng lệ 13 Lỗ bớm Xơng hàm 14 Mảnh đứng xơng Cuốn dới 15 Chân bớm Mỏm huyệt xơng hàm 16 Mảnh ngang xơng * Mặt xoang gọi hốc xoang vách mũi xoang Là mảnh tứ giác có cạnh gần nhau: - Phía tiếp giáp với tế bào sàng, hố bầu dục, với phần ống lệ mịi - PhÝa sau tiÕp xóc víi hè ch©n bím hàm rễ mào bớm phía dới - Phía trớc tiếp giáp với cung từ cửa số đến khôn số Các dới nằm vắt ngang vách mũi xoang * Mặt trớc ngoài: Là mặt phẫu thuật, cố lỗ thần kinh dới Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ổ mắt (là nhánh dây thần kinh số V) hố nanh * Mặt trên: Là sàn ổ mắt, mỏng, tạo thành trần xoang hàm Nó gặp hốc mũi tạo thành góc nhọn (Sieur Jacobe), khe mắt sàng hàm (Portmann) Liên quan nµy rÊt quan träng rÊt dƠ bá sãt bƯnh tích lan tràn ung th Liên quan xoang hàm tế bào sàng trớc thu gän tõ ®Õn mm, nhng ë phÝa sau, bên cạnh góc sau chiếm độ dài khoảng 1cm Đây vùng mà u vùng sàng qua xâm nhập vào xoang hàm hay ngợc lại, vùng tơng đơng với vùng tam giác xung kích Delima, nơi mở vào sàng hàm phẫu thuật nạo sàng hàm cổ điển * Mặt sau: Dày, tạo xơng gò má Ngăn cách xoang hàm hố tiếp hố chân bớm hàm + Đỉnh tháp nằm phía xơng gò má 1.2.2.3 Mạch máu thần kinh [5] A Động mạch Vùng sàng hàm đợc cấp máu hai hệ động mạch: * Động mạch cảnh ngoài: Cho nhánh động mạch bớm nhánh động mạch hàm * Động mạch cảnh trong: Cho nhánh động mạch sàng trớc động mạch sàng sau cấp máu cho vùng sàng B Tĩnh mạch Tĩnh mạch xoang sàng xoang hàm tập trung theo ba Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an BƯnh viƯn Tai Mịi Họng TƯ Tiền sử: + Bản thân: Bình thờng + Gia đình: Bình thờng Tình trạng lúc vào viện: - Tỉnh táo, thể trạng gầy, da niêm mạc hồng nhạt - Hạch ngoại biên không sờ thấy - Tắc mũi hoàn toàn trái - Đau nửa mặt, lồi mắt 1/2 đầu trái - Mắt trái nhìn mờ Khám Tai Mũi Họng: - Tai Họng: bình thờng - Mũi phải: Bình thờng - Mũi trái: U hốc mũi, che kín hốc mũi, u sùi, dễ chảy máu, không quan sát đợc khe cửa mũi sau Cận lâm sàng: - CTM: Hồng cầu: 5,2 x 106/mm3 , Bạch cÇu: 8,0 x 103/mm3 (Trung tÝnh: 60%, Lympho: 40%), Nhãm máu [B] - Nớc tiểu: Protein, Đờng âm tính - CT Scanner: Hình mờ toàn xoang hàm, xoang sàng sau, xoang trán Trái, lan vào hốc mũi thành hốc mắt T KT: 3x3,5x4,5cm + Phì đại thẳng trên, thẳng dới thẳng trái, nhÃn cầu lồi độ Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an + Hình mòn xơng thành hốc mắt trái - GPB: Carcinome không biệt hoá Chẩn đoán: Ung th sàng hàm phải giai đoạn T4N0M0 Điều trị: Kháng sinh, chống viêm, sinh tố Chuyển viện K điều trị tiếp Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này, xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Trờng Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng Ban Giám đốc sở Y tế tỉnh Vĩnh Phúc, Ban Giám đốc Bệnh viện ĐK tỉnh Vĩnh Phúc Đà tạo điều kiện, giúp đỡ suốt trình học tập nghiên cứu Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: TS Nguyễn Đình Phúc, ngời thầy đà hớng dẫn, truyền đạt kiến thức cho suốt trình học tập hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ¬n:  PGS.TS Ngun TÊn Phong, phã chđ nhiƯm Bé m«n Tai Mịi Häng trëng khoa Tai, BƯnh viƯn Tai Mũi họng TƯ PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, chủ nhiệm Bộ môn Ung th, Phó giám đốc Bệnh viện K TS Lê Trung Thọ, Bộ môn GPB, Trờng Đại học Y Hà Nội TS Lơng Minh Hơng, Bộ môn TMH, Trờng Đại học Y Hà Nội TS Lª minh Kú, Khoa Ung bíu, BƯnh viƯn Tai Mịi họng TƯ Những ngời thầy đà tạo điều kiện, dạy bảo, truyền đạt kiến thức nh đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Ung bíu BƯnh viƯn Tai Mịi Häng T¦  Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ Bệnh viện Bạch Mai Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an  Phòng KHTH, Phòng Lu trữ hồ sơ Bệnh viện Tai Mũi Họng TƯ Đà tạo điều kiện, giúp đỡ học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn: Các anh, chị đồng nghiệp bạn bè đà đóng góp ý kiến, tạo điều kiện thuận lợi cho hoàn thành luận văn Cuối xin dành tất tình cảm yêu quý biết ơn tới: Ngời thân gia đình, ngời đà hết lòng giúp đỡ, động viên suốt trình học tập nghiên cứu Hà nội, tháng năm 2009 Phùng Quang Tuấn Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Tên đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh mô bệnh học ung th sµng hµm” Ngêi thùc hiƯn: BS Phïng Quang Tn Ngêi hớng dẫn: TS Nguyễn Đình Phúc ST Họ tên T T Giíi Ngµy Ngµy vµo Na 25/06/0 04/07/ m 07 N÷ 08/07/0 17/77/ 07 31/07/0 07/08/ i Lê Dựng X Nguyễn Thị Ph Bïi Quang T 60 53 44 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Na Sè BA 4480 4907 6657 C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Đinh Thị Kh Phí Thị Ch Lò Văn Ch Vũ Thị H Cao Xuân D Nguyễn Văn H 10 Trần Đức Th 11 Nguyễn Văn Q 12 Phạm Đức D 13 Phạm Thị X 14 Vì Văn H 15 Trần Văn Đ 16 Cao Thị Ph 24 38 58 51 70 50 62 56 30 54 74 57 50 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn m 07 N÷ 19/08/0 23/08/ 07 18/09/0 27/09/ 07 Na 23/10/0 06/11/ m 07 N÷ 23/11/0 29/11/ 07 Na 28/11/0 05/12/ m 07 Na 29/11/0 05/12/ m 07 Na 06/12/0 12/12/ m 07 Na 03/01/0 20/01/ m 08 Na 24/02/0 03/03/ m 08 N÷ 12/03/0 31/03/ 08 Na 20/03/0 25/03/ m 08 Na 04/04/0 14/04/ m 08 N÷ 07/04/0 10/04/ N÷ 6402 8447 9593 10211 10420 10343 9958 11331 602 901 1210 1496 1574 C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 17 Đỗ Ngọc M 18 Quàng Thị A 19 Đỗ Thị H 20 Nguyễn T Hoàng 43 37 52 25 08 Na 03/07/0 21/07/ m 08 N÷ 22/07/0 30/07/ 08 28/07/0 08/08/ 08 18/08/0 25/08/ 08 Na 05/12/0 22/12/ m 08 N÷ 11/12/0 22/12/ 08 Na 30/12/0 05/01/ m 09 N÷ 08/01/0 14/01/ 09 Na 13/01/0 23/01/ m 09 Na 13/02/0 18/02/ m 09 Na 17/02/0 13/03/ m 09 Na 23/02/0 03/03/ m 09 N÷ 20/03/0 24/03/ Nữ Nữ A 21 Nguyễn Văn Đ 22 Trần Thị H 23 Nguyễn Văn Th 24 Vũ Thị Th 25 Nguyễn Văn L 26 Chảu Vần T 27 Nguyễn Anh T 28 Lê Thành Đ 29 Phạm Thị S 64 28 46 56 55 35 67 03 40 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 4761 5303 5684 5680 9387 9400 9990 9938 188 541 487 761 1490 C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 30 Cå Huy T 31 Nguyễn Thị Nh 32 Nguyễn Văn L 33 Phạm Thị Ph 34 Nguyễn Thị D 35 Hoàng Ngọc T 36 Lê Văn H 37 Vũ Xuân V 38 Hà Văn Kh 72 44 39 64 54 52 55 48 46 Ngêi híng dÉn Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn 09 Na 03/04/0 09/04/ m 09 N÷ 22/04/0 28/04/ 09 Na 04/05/0 12/05/ m 09 N÷ 04/05/0 14/05/ 09 13/05/0 20/05/ 09 Na 15/05/0 22/05/ m 09 Na 18/05/0 26/05/ m 09 Na 24/05/0 30/05/ m 09 Na 01/06/0 08/06/ m 09 N÷ 1834 2097 2564 2574 2947 3011 2626 3218 3234 Trëng phßng KHTH C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Mục lục Đặt vấn đề .1 Ch¬ng 1: Tỉng quan tµi liƯu 1.1 Vµi nét lịch sử nghiên cứu 1.1.1 Mét sè nghiªn cøu trªn thÕ giíi 1.1.2 Mét sè nghiªn cøu níc 1.2 bµo thai häc, Giải phẫu mô học khối sàng hàm 1.2.1 Bµo thai häc 1.2.2 Giải phẫu khối sàng hàm 1.2.3 Giải phẫu ứng dụng khối sàng hàm 1.2.4 Cấu tạo mô học khối sàng hàm 11 1.3 dịch tễ học số yếu tố nguy ung th sàng hàm 12 1.3.1 Dịch tễ học 12 1.3.2 Sinh bƯnh häc vµ mét số yếu tố nguy .13 1.4 Chẩn đoán ung th sµng hµm .14 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng .14 1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh .18 1.4.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh .22 1.5 Điều trị 26 1.5.1 PhÉu thuËt 26 1.5.2 Xạ trị .26 1.5.3 Ho¸ chÊt 26 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 27 2.1 Đối tợng nghiªn cøu .27 2.1.1 Tiªu chuÈn lùa chän 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phơng pháp nghiên cứu .27 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 27 2.2.2 Ph¬ng tiƯn nghiên cứu 28 2.2.3 Phơng pháp nghiªn cøu 28 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Chơng 3: Kết nghiên cứu 36 3.1 đặc điểm đối tợng nghiên cứu 36 3.1.1 Ph©n bè bƯnh nh©n theo giíi 36 3.1.2 Ph©n bè bƯnh nh©n theo nhãm ti 36 3.1.3 Ph©n bè bƯnh nh©n theo nghỊ nghiƯp 37 3.1.4 Thêi gian xuất triệu chứng lâm sàng đến lúc vµo viƯn .37 3.1.5 YÕu tè nguy c¬ .38 3.2 chẩn đoán 39 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 39 3.2.2 Hình ảnh CT Scanner .44 3.2.3 Kết phân loại mô bệnh học tổn thơng ung th sàng hàm 46 3.2.4 KÕt qu¶ nhuộm hóa mô miễn dịch 51 3.3 Đối chiếu tổn thơng lâm sàng với CT Scanner mbh 53 3.3.1 Đối chiếu tổn thơng lâm sàng với hình ảnh CT Scanner 53 3.3.2 §èi chiÕu víi typ mô bệnh học ung th .55 3.4 phân loại TNM giai đoạn 58 3.4.1 Theo phân loại cổ điển Sébileau 58 3.4.2 Phân loại theo UICC 58 Chơng 4: Bàn luận 4.1 đặc điểm đối tợng nghiên cứu 60 4.1.1 VỊ ph©n bè bƯnh nh©n theo giíi 60 4.1.2 VỊ ph©n bè bƯnh nh©n theo nhãm ti .60 4.1.3 VỊ u tè nghỊ nghiƯp 61 4.1.4 VỊ thêi gian tõ cã biĨu bệnh đợc điều trị 62 4.1.5 VÒ mét sè yÕu tè nguy c¬ 63 4.2 Về chẩn đoán ung th sàng hàm .64 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 4.2.1 VỊ l©m sàng 64 4.2.2 Hình thái tổn thơng phim CT Scanner 68 4.2.3 Chẩn đoán mô bệnh học hóa mô miễn dịch 69 4.2.4 Phân loại TNM giai đoạn 72 4.3 Đối chiếu tổn thơng lâm sàng với CT Scanner 76 4.3.1 Lan lªn trªn 76 4.3.2 Lan tríc 77 4.3.3 Lan sau .77 4.3.4 Lan vµo 77 4.3.5 Lan ngoµi 78 4.4 Đối chiếu tổn thơng lâm sàng với mbh 78 KÕt luËn 81 KiÕn nghÞ .83 Tài liệu tham khảo Phô lôc Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an danh mơc b¶ng B¶ng 3.1 Ph©n bè bƯnh nh©n theo nhãm ti 36 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử m¾c bƯnh mịi xoang 38 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng 39 Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thơng 40 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo hình thái tổn thơng 40 Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng biến dạng vùng mặt .41 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thần kinh 42 Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng mắt 43 Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo triệu chøng thùc thĨ cđa m¾t 43 Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo di hạch di xa 44 Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo hình ảnh tổn thơng phim CT Scanner .44 Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo hình ảnh phá hủy xơng phim CT Scanner 46 B¶ng 3.13 Phân bố typ mô bệnh học 46 B¶ng 3.14 KÕt qu¶ nhuém hãa mô miễn dịch trờng hợp cần chẩn đoán phân biƯt 51 B¶ng 15 Đối chiếu tổn thơng lâm sàng - CT Scanner hớng lan lên vào 53 Bảng 3.16 Đối chiếu lâm sàng - CT Scanner tổn thơng u lan trớc sau 54 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Bảng 3.17 Đối chiếu tổn thơng lâm sàng - CT Scanner hớng lan 54 Bảng 3.18 Đối chiếu tổng hợp tổn thơng lâm sµng víi CT Scanner 54 Bảng 3.19 Các biểu mũi xoang liên quan typ MBH 55 Bảng 3.20 Phân bố số lợng bệnh nhân có biểu typ MBH 56 B¶ng 3.21 Liên quan vị trí u vµ typ MBH 57 B¶ng 3.22 Liên quan hình thái u type MBH 57 Bảng 3.23 Phân tÇng theo SÐbileau 58 B¶ng 3.24 Phân loại u (T) 58 B¶ng 3.25 .Phân loại hạch (N) 59 danh mơc biĨu ®å BiĨu ®å Ph©n bè bƯnh nh©n theo giíi 36 BiĨu ®å Ph©n bè bƯnh nh©n theo nghỊ nghiƯp 37 BiĨu ®å Thêi gian kĨ tõ cã triƯu chøng đến vào khám điều trị bÖnh viÖn 38 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an danh môc h×nh H×nh 1.1: Bµo thai häc H×nh 1.2: .Sơ đồ giải phẫu khối sàng Hình 1.3: .Sơ đồ giải phẫu xoang hàm (cắt đứng giữa) H×nh1.4: .Hình ảnh giải phẫu phim CT (t Coronal) 19 Hình1.5: Hình ảnh giải phẫu phim CT (t thÕ Axial) 19 Hình1.6: Hình ảnh tổn thơng trªn phim CT (t thÕ Coronal) 21 H×nh 1.7: H×nh ảnh tổn thơng phim CT (t Axial) 21 Hình 2.1 Bộ máy nội soi Tai Mũi Häng Karl - Storz 28 H×nh 2.2: T thÕ Axial 30 H×nh 2.3: T thÕ Cornal 30 H×nh 3.1 .BiÕn dạng vùng mặt 41 H×nh 3.2 Tổn thơng gây lồi mắt 41 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Hình 3.3 Phim Axial coup cắt qua xoang sàng, xơng giấy ổ mắt Hình ảnh u hốc mũi bên P, xâm lấn vào ổ mắt P Bệnh nhân Phạm Thị P 64 tuổi số BA: 2574 45 H×nh 3.4 Phim Coronal coup cắt qua xoang sàng sau Hình ảnh u sàng hàm, hốc mũi phá vỡ trần sàng P Bệnh nhân Lê Văn H 55 tuổi số BA: 2626 45 Hình 3.5 Ung th biểumô vảy typ nhú (các tế bào u tập trung thành nhú có trục liên kết xơ mạch- mũi tên) HE x 100 M· sè C73 .49 Hình 3.6 Ung th biểu mô vảy typ tế bào hình thoi (các tế bào u có dạng hình bầu dục, hình thoi - mũi tên) HE x 100 M· sè C6593 .49 Hình 3.7 Ung th biểu mô vảy typ dạng đáy (các tế bào u hình thoi, xếp thành hình bờ dậu ngoại vi- mũi tên) HE x 400 M· sè C6593 50 H×nh 3.8 Ung th biểu mô vảy typ dạng sacôm mạch máu (các tế bào u hình thoi, xếp xung quanh huyết quản - mũi tên) HE x 100 M· sè C4751 50 H×nh 3.9 Ung th biểu mô tuyến vảy (tế bào u xếp thành hình ống tuyến - mũi tên xanh đám tế bào vảy xếp xung quanh- mũi tên vàng) HE x 100 M· sè 2399 50 H×nh 3.10 Ung th biĨu m« typ tun níc bät, typ ung th biĨu mô nang dạng tuyến (adenoid cystic carcinoma) Tế bào u nhỏ, nhân xẫm màu hình Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.vT.Bg.Jy.Lj.Tai lieu Luan vT.Bg.Jy.Lj van Luan an.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn