Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống ngực thắt lưng có liệt

Sơ lợc giải phẫu các đốt sống Ngực – Thắt l ng

Về cấu trúc đốt sống chúng ta cần chú ý nh cu ng cung ống cung đống cung ống cung t s ng, khuy t ết đống cung t s ng và m nh cung ống cung ảnh cung đống cung ống cung t s ng. Sự liên kết này nhờ khớp sụn sợi giữa các thân đốt sống (đĩa đệm), khớp giữa các mỏm khớp và các dây chằng(dây chằng dọc trớc và dọc sau). Đặc điểm cấu trúc của thân đốt gồm các bè xương kết hợp với hình thể của đĩa đệm tạo nên chức năng chính của cột sống là chịu lực Ðp theo trục dọc.

Cấu trúc cột trụ sau giống như một chuỗi các khớp hoạt động chịu lực căng giãn là chủ yếu, được đối kháng là các thành phần bao khớp và dây chằng, cơ. Mặt khác, các thành phần cấu trúc này sẽ chuyển tải 20% lực ép theo trục dọc thành lực căng dãn và giằng xé theo bình diện đứng ngang rồi được hấp thụ bởi các cấu tróc khớp và khuyết eo đốt sống. Cũng giống như hoạt động cẩu trục, để giữ cho cơ thể ở trạng thái cân bằng thì lực F1 ở phía trước còn bằng lực F2 do các khối cơ lưng phía sau kéo.

Mạch máu nuôi dỡng CSNTL và tủy sống

- Khi F1 lớn hơn F2, lúc này các mỏm khớp và gai sau sẽ rời xa nhau, cánh tay đòn sẽ hạ xuống và tạo ra động tác cúi. Khi cột trụ trước bị tổn thương, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc và g©y gù cột sống. Nón tủy hình thành từ chỗ xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dới chỗ xuất phát của rễ cụt.

Tủy sống nằm trong ống sống nhng không chiếm hết lòng ống sống và ngắn hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. Các thần kinh ngực - thắt lng chui ra qua lỗ gian đốt sống tơng ứng nhng đoạn tủy nằm cao hơn so với. Các rễ trớc và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong khoang dới nhện.

Sinh lý tủy sống 1. Sinh lý tủy sống

Sau hạch gai, các rễ trớc và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp. Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất định của cơ thể. Trên thế giới có nhiều cách phân loại, thơng tổn TK trong chấn thơng tủy sống.

Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel (1969) [33]

- Phân loại giữa Frankel A và Frankel B, nếu đánh giá không kỹ càng từ Frankel B sẽ trở thành Frankel A, bởi vì khi thăm khám bệnh nhân mất vận và cảm giác hai chi dới mà vẫn còn cảm giác cơ thắt hậu môn, vậy bệnh nhân là liệt không hoàn toàn Frankel B. Vẫn đề này rất quan trọng cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết đợc rễ TK bị thơng tổn, chèn ép. - Trong phân loại của Frankel, chủ yếu là để đánh giá sự hồi phục của thần kinh, chứ không đánh giá thơng tổn thần kinh.

Phân loại theo Hiệp hội chấn thơng cột sống Mỹ - ASIA (American Spinal Injury Association) n¨m 2006 [23]

5 Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và hoàn toàn lực cản của thầy thuốc. Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thơng tổn thần kinh trong chấn thơng cột sống theo ASIA đợc chia thành 5 mức độ. - Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale), với 5 độ AIS = A, B, C, D và E, đỏnh giỏ trong thơng tổn TK và quỏ trỡnh theo dừi cú sự phục hồi thần kinh là rất chính xác và đáng tin cậy.

- Chỉ rừ đợc vựng cảm giỏc và vận động, rễ TK chi phối bị thơng tổn của bệnh nhân liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn. - Nếu không đợc tập huấn, đào tạo và giảng dạy về cách phân loại này cho đội ngũ trong ngành y tế, rất khó đánh giá và phân loại thơng tổn TK đúng cách. Có nhiều cách phân loại gãy CSNTL, nhng phân loại theo Dennis (1983) đợc nhiều tác giả công nhận và áp dụng.

Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa

Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa phía dới đ- ợc dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trớc nên tổn thơng cột trụ sau và cột trụ giữa, đợc chia thành các loại sau. Đờng gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc + Qua thân xơng: gãy kiểu Chance.

Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thơng cả ba cột trụ - IV A: gãy do lực gấp và xoay

Năm 1982, Magerl [41] và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn thơng chia CTCS ra làm ba nhóm chính là nhóm A: gãy nén, nhóm B: gãy giãn, nhóm C: gãy xoay, mỗi nhóm lại chia làm các dới nhóm. Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trờng hợp gãy kiểu A1, A2 chỉ đợc đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 150, còn lại gãy kiểu A3, B và C đều có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trờng hợp điều trị bảo tồn vì những lí do nh tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thơng phối hợp..Sơ đồ phân loại thơng tổn 3-3-3 theo mức độ nặng tăng dần. Phơng pháp phân loại này, ngoài các phim chụp theo quy ớc, còn cần có phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình ba chiều trong không gian và chụp cộng h- ởng từ, bởi vì phơng pháp này không chỉ phân tích các thơng tổn thân đốt, đĩa gian đốt phía trớc mà còn tập trung chú ý, trớc hết vào tổ hợp xơng - dây chằng phía sau.

Nhóm tác giả từ đó đã đa ra bảng phân loại mới, bảng phân loại đánh giá tổn thơng của thân đốt sống để dự đoán khả năng gãy vít và gợi ý chophẫu thuật viên nên chọn phơng pháp điều trị thích hợp. + Nếu đờng gẫy đi qua thân đốt và cung sau (thơng tổn cột sống chủ yếu là phần xơng), sau khi nắn chỉnh hết di lệch, các mặt gẫy áp sát vào nhau thì mổ kết hợp xơng là đủ giúp cho liền xơng, không cần ghép. Ngợc lại, khi có gẫy vụn thân đốt kèm thơng tổn “tổ hợp dây chằng phía sau”, sau khi nắn chỉnh vẫn còn khoảng trống trong thân đốt gẫy, dễ dẫn đến khớp giả, cần ghép xơng tự thân vào phía sau - bên cột sống.

Kết quả nghiên cứu

Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trớc phẫu thuật 1. Rối loạn cảm giác và vận động

Tình trạng cảm giác và vận động của vùng dới thơng tổn đợc chia 3 mức: Mất hoàn toàn cảm giác, rối loạn cảm giác và vận động. Thăm khám, tìm các rối loạn phản xạ: phản xạ cơ thắt, phản xạ hành - hang, rối loạn cơ tròn. Các tổn thơng phối hợp: Trong 38 bệnh nhân(100%) không có tình trạng sốc tủy và toàn tình trạng toàn thân không có sốc.

Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của chấn thơng cột sống trong X quang và cắt lớp vi tính

- Mảnh xơng do tổn thơng đốt sống, chèn ép vào ống tủy làm thay đổi tỷ trọng và khoang ngoài màng cứng. - Nhằm giúp cho các phẫu thuật viên có các kế hoạch và các phơng án phẫu thuật - điều trị thích hợp. Thờng gặp nhất là chấn thơng vỡ đốt sống có 26 bệnh nhân (68,4%), không gặp trờng hợp nào chấn thơng gãy cột sống kiểu bảo đai (Gãy Seat-belt).

Liên quan giữa mức độ liệt theo ASIA với mức độ gãy xơng theo Dennis. Liên quan giữa mức độ liệt theo ASIA với mức độ gãy xơng theo phân loại Dennis chúng tôi thấy rằng: Chủ yếu là vỡ đốt sống có 26 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 68.4%.

Kết quả gần về phục hồi thần kinh sau phẫu thuật 1. Phục hồi thần kinh sau phẫu thuật

Kết quả phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với sau phẫu thuật 01 tháng. Kết quả phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với sau phẫu thuật 03 tháng.

Kết quả xa

Kết quả phục hồi thần kinh so sánh trớc phẫu thuật với sau phẫu thuật 06 tháng.

Tiếng Việt

12.Cao Thiên Sàng (2001), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong chấn thơng cột sống cổ ngực và thắt lng”, Luận văn thạc sỹ Y học, Trờng đại học Y Hà Nội, tr. 16.Võ Văn Thành (1994), Góp phần nghiên cứu: Điều trị phẫu thuật gẫy cột trật cột sống lng-thắt lng kèm liệt bằng hai đờng mổ phối hợp trớc và sau để nắn, kết hợp xơng lối trớc, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trờng ĐHYD TP.Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh. Chẩn đoán và chỉ định mổ”, Lớp tập huấn phẫu thuậtCTCS, Bài giảng CTCS, tr.

21.Nguyễn Văn Thạch (2007), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ MOSS Miami, Luận án tiến sĩ y khoa, Học viện quân Y, Hà Nội.

Tiếng Anh

(1982), "External fixation of the lower thoracic and the lumbar spine", Current concepts of external fixation of fractures, Springer-Verlag, New York, pp. 43.Odgers C.J, Vaccaro A.R et al (1996), “Accuracy of Pedicle Screw Placement with the Assistance of lateral Plain Radiography”, Journal of Spinal Disordes, 9(4), pp. 44.Peretti F., Havorka I., Cambas P.M., et al (1996), “Short device Fixation and early mobilization for burst Fractures of the thoracolumbar juntion”, Eur.

45.Rober Mever, Osmar A., “Correlation Between Neurological Deficit and Spinal Canal Compromise in 198 Patients with Thoracolumbar and Lumbar Fractures”, Spine, volume 30, number 7, pp. 48.Suk SI, Kim JH, et al (2003), "Anterior-posterior surgery versus posterior closing wedge osteotomy in posttraumatic kyphosis with neurologic compromised osteoporotic fracture", Spine, 28(18), pp. Sơ lợc lịch sử phát triển và các phơng pháp phẫu thuật chấn thơng CSNTL ..3.