Đối Tợng Và Phơng Pháp Nghiên Cứu.18 1 Đối tợng nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu đợc sử dụng là phơng pháp nghiên cứu hồi cứu với cách tiến hành nh sau :
Thông tin liên quan đến các đối tợng nghiên cứu đợc khai thác từ sổ theo dõi bệnh nhân, sổ giao ban phòng C3-Viện Tim Mạch, cùng toàn bộ hồ sơ bệnh án của các đối tợng nghiên cứu đợc lu trữ tại phòng hồ sơ bệnh án-Bệnh viện Bạch mai.
Tiến hành thu thập số liệu theo mẫu thông kê chung nhÊt vÒ :
5 Thời gian vào viện (ngày, giờ, tháng).
6 Thời gian tử vong (ngày, giờ, tháng).
8 Chẩn đoán cuối cùng tại viện.
Xử lý số liệu theo chơng pháp thống kê y học trên ch- ơng trình EPI-INFO.
Kết Quả Nghiên Cứu
Phân bố bệnh nhân tử vong theo loại bệnh
Bảng 2 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo loại bệnh
STT Loại bệnh Số BN Tỷ lệ
10 Các bệnh tim mạch khác 7 3,38
Nhận xét : Bệnh tim mạch gây tử vong cao nhất là bệnh van tim, (32,37%), tiếp đó là BTTMCB (18,84%) và bệnh TBMN do THA (15,46%).
Phân bố bệnh nhân tử vong theo giới : 20 2.3 Phân bố bệnh nhân tử vong của bệnh van tim .21
Bảng 3 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo giới
Bệnh Tổng van tim BTTMCB
Bệnh tim mạch gây tử vong ở nam (55,07%) nhiều hơn nữ (44,93%) , trong đó :
- Bệnh van tim có tỷ lệ tử vong nữ >nam
- BTTMCB và bệnh TBMN do THA có tỷ lệ tử vong nữ nhóm lao động trí óc , trong đó :
- bệnh van tim tỷ lệ tử vong ở nhóm lao động chân tay > nhóm lao động trí óc
- BTTMCB và bệnh TBMN do THA có tỷ lệ tử vong ở nhóm lao động trí óc > nhóm lao động ch©n tay
Phân bố bệnh nhân tử vong theo địa d
5.1 Phân bố theo tỉnh thành
Bảng 8 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo tỉnh thành
Số bệnh nhân tử vong
Nhận Xét : Bệnh nhân tử vong chủ yếu tập trung ở Hà
5.2 Phân bố theo vùng nông thôn, thành thị
Bảng 9 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo vùng nông thôn - thành thị
Bệnh van Tổng tim BTTMCB
Nhận Xét : Bệnh nhân tim mạch tử vong ở thành thị > nông thôn , trong đó :
- tử vong do bệnh van tim nông thôn > thành thị
- tử vong do BTTMCB và bệnh TBMN do THA thành thị > nông thôn
Phân bố bệnh nhân tử vong theo thời gian- -28 1 Phân bố theo thời gian trong ngày
6.1 Phân bố theo thời gian trong ngày
Bảng 10 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo thời gian trong ngày
Số bệnh nhân tử vong
Nhận Xét: Tử vong cao hơn vào các thời điểm 13-14h,
6.2 Phân bố theo các tháng trong năm
Bảng 11 : Phân bố bệnh nhân theo tháng trong năm
Nhận Xét : tử vong tim mạch cao nhất vào các tháng 5, 12.
6.3 Phân bố bệnh nhân tử vong theo thời gian từ lúc vào viện đến lúc tử vong
Bảng 12 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo thời gian từ khi vào viện đến lúc tử vong
Nhận Xét : Bệnh nhân tử vong trớc 24h kể từ khi vào viện chiếm tỷ lệ cao (35,75%).
Phân bố bệnh nhân theo mức độ phù hợp giữa chẩn đoán tuyến dới với chẩn đoán tại viện
Trong tổng số 207 bệnh nhân tử vong thì có 119 bệnh nhân vào thẳng viện không đợc xử trí gì ở tuyến dới chiếm 57,49%; 22 trờng hợp không khai đợc do thất lạc bệnh án Còn lại 66 trờng hợp có chẩn đoán tuyến dới(có giấy chuyển viện kèm theo), trong đó:
Bảng 13 : Đánh giá mức độ phù hợp giữa chẩn đoán tuyến dới và chẩn đoán tại viện
Sự phù hợp gi÷a chÈn đoán tuyÕn díi và tại viện
Tỷ lệ Bệnh % van tim
Nhận Xét : Chẩn đoán tuyến dới không phù hợp với chẩn đoán tại viện là 53,03%.
Nguyên nhân tử vong
8.1 Phân bố bệnh nhân theo các nguyên nhân tử vong
Bảng 14 : Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tử vong
Sèc tim 0 0 16 41,03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 7,73 Đột tử tim 3 4,48 3 7,69 0 0 1 1 0 0 2 1 0 11 5,31
Suy hô hấp 1 1,49 0 0 1 3,12 2 1 1 0 2 0 0 8 3,86 Ðp tim cÊp 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 6 2,90
Sèc NK 1 1,49 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0,97 Đứt dây chằng 2 lá 0 0 1 2,56 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0,97
Nhận Xét : Nguyên nhân gây tử vong tim mạch thờng gặp nhất là rối loạn nhịp tim(32,85%),
8.2 Tử vong do rối loạn nhịp tim
Bảng 15 : Phân bố bệnh nhân tử vong do nguyên nhân rối loạn nhịp tim
Loại rối loạn nhịp tim
Nhận Xét : Loại loạn nhịp gây tử vong nhiều nhất là rung thất chiếm 50,00%
Bệnh van tim Bệnh tim
VMNT Bệnh cơ tim Bệnh THA Bệnh tâm phế mã n Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim khác
Biểu đồ 1 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo loại bệnh
Bàn Luận
Các bệnh tim mạch gây tử vong cao nhất
Bệnh van tim hậu thấp chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất 32,37%, thấp hơn nghiên cứu cũng tại Bệnh viện Bạch Mai từ 10/1986 đến 10/1988 cho thấy tỷ
Bệnh van tim Bệnh tim TMCB Bệnh TBMN do THA Tổng vong tim mạch, tuy nhiên tỷ lệ này vẫn còn cao (12) Trong đó chủ yếu là bệnh van tim phối hợp mà nhiều nhất là bệnh của van hai lá phối hợp với van ĐMC (41,8%); Bệnh van ba lá rất hiếm gặp, chỉ có một trờng hợp tổn thơng phối hợp với van hai lá, phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Thị Quý tại Bệnh viện trung ơng Huế (22)
Đứng thứ hai sau bệnh van tim do thấp là BTTMCB(18,84%) và thứ ba là bệnh TBMN do THA (15,46%).Thực tế con số tử vong của bệnh TBMN do THA còn cao hơn nhiều do bệnh này còn có số lợng tử vong không nhỏ tại các khoa hồi sức cấp cứu, thần kinh,lão khoa,
Một số yếu tố liên quan đến tử vong của bệnh
tim mạch nói chung và các bệnh tim mạch có tỉ lệ tử vong cao nhất
3.1 Liên quan đến giới tính
Bệnh tim mạch có tỉ lệ tử vong ở nam(55,07%) cao hơn ở nữ(44,93%), trong đó :
Bệnh van tim hậu thấp tử vong ở nữ(55,22%) > nam(44,78%).
BTTMCB tử vong ở nam(61,54%) > nữ(38,46%).
TBMN do THA tử vong ở nam(71,88%) > n÷(28,12%). phù hợp với các nghiên cứu (1,2,8,11,14,22,25,26)
Bệnh tim mạch có tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhóm tuổi 65-74 chiếm 23,67%, trong đó :
Bệnh van tim có tỉ lệ tử vong chủ yếu ở nhóm tuổi 25-54 (60,2%), cao nhất ở tuổi 35- 44(26,87%) Đây là độ tuổi lao động sung sức nhất Nh vậy, tử vong do bệnh van tim đã làm mất đi một lực lợng lao động đáng kể của xã hội nên việc thờng xuyên và kịp thời rút kinh nghiệm để thực hiện tốt, đồng bộ hơn các chơng trình phòng thấp cấp 1, cấp 2 là hết sức quan trọng Qua đó từng bớc góp phần đem lại sức lao động và giảm gánh nặng bệnh tật cho xã hội.
BTTMCB tử vong chủ yếu ở nhóm tuổi 65- 85(71,79%) và cao nhất ở 65-74 tuổi(46,15%) Tr- ờng hợp cao tuổi nhất là bệnh nhân nam 90 tuổi và trẻ nhất là bệnh nhân nam 37 tuổi.
Bệnh TBMN do THA tử vong chủ yếu ở nhóm tuổi 55-74(59,37%) và cao nhất ở tuổi từ 55- 64(31,25%). phù hợp với các nghiên cứu (1,2,11,22,23,26)
3.3 Liên quan đến nghề nghiệp
Bệnh van tim Bệnh tim
Lao động trí óc Lao động chân tay Không rõ
Biểu đồ 3 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo nhóm nghễ nghiệp
Tử vong do bệnh tim mạch tập trung nhiều ở nghề làm ruộng (29,95%) và tỉ lệ tử vong ở nhóm lao động chân tay(46,38%) > nhóm lao động trí óc(30,43%) Trong đó:
Bệnh van tim hậu thấp tử vong chủ yếu ở nghề làm ruộng (32,84%) và tử vong ở nhóm lao động chân tay(55,22%) > nhóm lao động trí óc(28,36%).
BTTMCB tử vong cao nhất ở đối tợng già yếu(58,97%) sau đó đến cán bộ hu trí(23,08%).
Và tử vong ở nhóm lao động chân tay(15,38%) < nhóm lao động trí óc(25,64%).
Bệnh TBMN do THA tử vong cao nhất ở đối tợng già yếu(28,13%) sau đó đến cán bộ(18,75%) và cán bộ hu trí(18,75%) Và tử vong ở nhóm lao động chân tay(25,00%) < nhóm lao động trí ãc(46,88%).
Biểu đồ 4 : Phân bố bệnh nhân theo tỉnh thành (tỉnh thành đ ợc đánh số thứ tự
Từ 1 đến 27 theo nh cột số thứ tự ở Bảng 8)
Viện Tim Mạch Việt Nam đặt tại TP Hà nội và là một trong những bệnh viện thuộc tuyến cao nhất trong nớc về cấp cứu và điều trị bệnh tim mạch Do vậy bệnh nhân tử vong tại đây có ở hầu hết các tỉnh thành miền Bắc và miền Trung nớc ta, trong đó cao nhất và vợt trội ở
Tỉ lệ bệnh nhân tử vong có xu hớng giảm dần theo độ dài quãng đờng từ nơi ở của bệnh nhân đến Viện Tim Mạch Hà nội Tuy nhiên, nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nữa nh điều kiện giao thông, mật độ dân c của mỗi tỉnh thành, trang thiết bị và trình độ chuyên môn của các cán bộ y tế bệnh viện tuyến dới,
Theo vùng nông thôn - thành thị :
Bệnh nhân tử vong tim mạch ở vùng nông thôn(52,66%)
Bệnh van tim hậu thấp tử vong ở thành thị(29,85%) < nông thôn(70,15%).
BTTMCB tử vong ở thành thị(69,23%) > nông thôn(30,77%).
Bệnh TBMN do THA tử vong ở thành thị(62,5%) > nông thôn(37,5%).
Nhận xét chung về mối liên quan của tử vong tim mạch với nghề nghiệp và địa d: tử vong tim mạch nói chung tập trung nhiều nhất ở nghề làm ruộng và nông thôn > thành
Biểu đồ 5 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo vùng nông thôn, thành thị thị có thể bởi nớc ta gần 80% dân c sống bằng nghề làm ruéng.
Cũng vậy, BTTMCB và TBMN do THA tử vong ở nhóm lao động trí óc > nhóm lao động chân tay, thành thị > nông thôn phải chăng do nhóm lao động trí óc và nhóm sống ở thành thị có nhiều yếu tố nguy cơ đối với các bệnh này hơn nh: ít vận động, tăng mỡ máu, tăng cân, béo phì, tiểu đờng nhiều hơn, do điều kiện sống cao hơn.
Riêng bệnh van tim hậu thấp tử vong chủ yếu ở nghề làm ruộng(32,84%) và ở nhóm lao động chân tay < nhóm lao động trí óc, nông thôn > thành thị có thể do nghề làm ruộng, nhóm lao động chân tay, vùng nông thôn có điều kiện kinh tế xã hội thấp kém hơn, điều kiện về vệ sinh không tốt bằng, Hơn nữa, họ phải hoạt động thể lực, gắng sức nhiều nên dẫn đến suy tim sớm hơn, nặng hơn và nhanh chóng tử vong
Biểu đồ 6 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo giờ trong ngày
3.5 Liên quan đến thời gian
Biểu đồ 7 : Phân bố bệnh nhân tử vong theo tháng trong n¨m
Bệnh nhân tử vong ở tất cả các giờ trong ngày trong đó cao hơn vào các thời điểm: 13-14h, 19- 20h, 22-23h, 3-4h Nên việc theo dõi bệnh nhân tim mạch cần chú ý hơn vào các thời điểm này trong ngày.
Bệnh nhân tử vong nhiều vào các tháng 5, 12 là các tháng nóng nhất và lạnh nhất trong năm, chứng tỏ tử vong tim mạch có liên quan đến thời tiết
Biểu đồ 9 : Đánh giá mức độ phù hợp giữa chẩn đoán
Tử vong trớc 24h từ khi vào viện còn chiếm tỷ lệ cao (35,75%) chứng tỏ bệnh nhân đến viện trong giai đoạn muộn, việc quản lý bệnh tật tim mạch ở tuyến dới còn làm cha tốt phù hợp với nghiên cứu (22)
3.6 Tử vong liên quan đến mức độ phù hợp giữa chẩn đoán tuyến d ới với chẩn đoán tại viện
Biểu đồ 8 : Phân bố bệnh nhân theo thời từ khi vào viện đến lúc tử vong gian
Trong tổng số bệnh nhân tim mạch tử vong thì số bệnh nhân vào thẳng viện không đợc xử trí gì ở tuyến dới còn rất cao, chiếm 57,49% Mặt khác, Viện Tim Mạch Việt Nam là bệnh viện thuộc tuyến cao nhất trong cả nớc nên nhìn chung chẩn đoán tại viện có tính chính xác cao Theo kết quả nghiên cứu cho thấy tính riêng các tr- ờng hợp tử vong có chẩn đoán tuyến dới thì chẩn đoán tuyến dới không phù hợp với chẩn đoán tại viện còn chiếm tỷ lệ cao (53,03%) Điều này cũng phù hợp với kết quả của phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai cho thấy chẩn đoán không phù hợp của tuyến dới so với chẩn đoán tại viện đối với bệnh tim mạch là 40,66% (19) Phải chăng chính sự sai lệnh này sẽ dẫn đến việc xử trí thiếu chính xác hoặc không đầy đủ của tuyến dới Đó cũng là các yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong tim mạch Do vậy cần làm tốt hơn việc chẩn đoán và xử trí ban đầu mà muốn làm đợc điều này trớc hết phải bổ sung cho tuyến dới về mọi mặt: trang thiết bị, cán bộ y tế, trình độ chuyên môn, nâng cao hiểu biết của nhân dân về bệnh tim mạch để ngời dân có thái độ và hành vi đúng khi bản thân hoặc ngời thân trong gia đình bị các tai biến tim mạch đồng thời làm cho họ hiểu đợc sự quan trọng của việc xử trí ban đầu ở tuyến dới, tránh t tởng coi thờng tuyến dới nghĩ rằng đa thẳng ngời bệnh lên tuyến trên là an toàn và tin cậy nhất.
Nguyên nhân tử vong
Các nguyên nhân gây tử vong cao nhất là rối loạn nhịp tim(32,85%), TBMN-hôn mê sâu(19,81%) và suy tim giai đoạn cuối (18,84%), trong đó tử vong do rối loạn nhịp tim thờng gặp nhất là rung thất (50%), điều này phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Thị Quý Mỗi loại bệnh tim mạch lại có nguyên nhân tử vong thờng gặp khác nhau:
Bệnh van tim hậu thấp tử vong gặp nhiều nhất do nguyên nhân rối loạn nhịp tim(38,81%) và suy tim giai đoạn cuối(31,34%).
BTTMCB tử vong gặp nhiều nhất do shock tim(41,03%) và rối loạn nhịp tim(33,33%).
Bệnh TBMN do THA đa số tử vong do TBMN-hôn mê s©u (90,63%).
Nhìn chung tử vong tim mạch đều do các biến chứng nặng gây nên.
Biểu đồ 10 :Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân tử vong
Những hạn chế của phơng pháp nghiên cứu hồi cứu
Trong quá trình thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi gặp phải một số khó khăn, đó cũng là những hạn chế của phơng pháp nghiên cứu hồi cứu:
Do sự thất lạc của hồ sơ bệnh án nên chỉ còn 185 bộ hồ sơ trên tổng số 207 bệnh nhân tử vong Do vậy chúng tôi tiến hành thu thập số liệu từ các nguồn khác nh sổ giao ban phòng C3 - Viện Tim Mạch, sổ ra vào Viện tại phòng kế hoạch tổng hợp, Tuy nhiên vẫn còn một vài dữ liệu không thu thập đợc.
Một số hạn chế nhỏ khác nh việc ghi chép hồ sơ bệnh án thiếu chính xác ở một số điểm, chẳng hạn phần nghề nghiệp ghi “già yếu” là không đúng nên không tránh khỏi một số hạn chế trong phân nhóm thống kê.
