Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG THỊ THÙY NGÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG, KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG THỊ THÙY NGÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG, KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022 ỜI C M ĐO N Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Tất số liệu kết trình bày luận văn trung thực chưa công bố nghiên cứu khác Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 11 năm 2022 Học viên Đ n T ịT N n Luận văn thạc sĩ Dược học – Khóa 2020 – 2022 Chuyên ngành Dược lý Dược lâm sàng ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦ DƯỢC SĨ ÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TH Y KHỚP HÁNG, KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Học viên: Đặng Thị Th y Ngân Giảng viên hướng dẫn: PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang T m tắt Mở ầu Dược sĩ lâm sàng (DSLS) có vai trị quan trọng chương trình quản lý kh ng sinh, ao gồm đảm bảo việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) hợp lý phẫu thuật (PT) thay khớp Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng KSDP, tỷ lệ nhiễm khu n vết m (NKVM) xảy vòng 90 ngày bệnh nhân (BN) sau PT đ nh giá hiệu can thiệp DSLS việc sử dụng KSDP bệnh nhân PT thay khớp háng, khớp gối Đối tượn p ươn p áp n iên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, so s nh trước sau can thiệp thực 199 hồ sơ ệnh n (HSBA) định PT thay khớp h ng, khớp gối khoa chấn thương chỉnh hình (CTCH), Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, với 79 HSBA giai đoạn trước can thiệp (th ng 02 - 05/2020) 120 HSBA giai đoạn sau can thiệp (th ng 11/2021 - 02/2022) Tính hợp lý sử dụng KSDP đ nh gi dựa a hướng dẫn Bộ Y tế năm 2015, Hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ năm 2013 bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM năm 2017 Kết quả: So với trước can thiệp, giai đoạn sau can thiệp có tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KSDP tăng từ 2,5% lên 91,7%, p < 0,001; thời gian sử dụng KSDP sau PT thay khớp rút ngắn từ 312 (224 – 320) xuống (8 – 8) giờ, p < 0,001; t ng chi phí liên quan đến việc sử dụng thuốc KSDP BN giảm từ 793.220 (629.054 – 962.657) VNĐ xuống 95.630 (95.630 - 95.630) VNĐ, p < 0,001 thời gian thực y lệnh thuốc kháng sinh BN giảm 88,24%, p < 0,001 Sự can thiệp DSLS yếu tố liên quan đến tính hợp lý chung sử dụng KSDP (OR = 741,185; 95% CI: 110,675 – 4.963,674, p < 0,001) Đi m ASA BN can thiệp DSLS hai yếu tố liên quan đến t ng chi phí việc sử dụng KSDP với p < 0,001 Trên nhóm BN thay khớp theo dõi giai đoạn sau can thiệp, thời m 90 ngày sau PT, tỷ lệ NKVM vị trí rạch da 2,65%, tỷ lệ nhiễm khu n khớp nhân tạo 0,97%, t ng tỷ lệ NKVM 3,62% Kết luận: Can thiệp DSLS làm gia tăng đ ng k tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý, từ giúp làm giảm chi phí thời gian thực y lệnh thuốc KSDP BN TỪ KHÓA: kh ng sinh dự phòng, nhiễm khu n vết m , phẫu thuật thay khớp h ng, khớp gối, can thiệp dược sĩ lâm sàng, chi phí EVALUATING THE EFFECTIVENESS OF C INIC PH RM CISTS’ INTERVENTION IN THE USE OF PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS ON PATIENTS UNDERGOING HIP OR KNEE REPLACEMENT SURGERY AT UNIVERSITY MEDICAL CENTRE HO CHI MINH CITY Dang Thi Thuy Ngan Supervisor: Assoc Prof Dang Nguyen Doan Trang Abstract Introduction: Clinical pharmacists play an important role in the Antibiotic Stewardship Program, including the proper use of prophylactic antibiotics (PAs) for joint replacement surgery Objectives: To investigate on the use of PAs, the prevalence of surgical site infections (SSIs) among patients occurring within 90 days after surgeries and to evaluate the effectiveness of clinical pharmacists’ intervention on the proper use of PAs among patients undergoing hip or knee joint replacement surgeries Materials and methods: A descriptive cross - sectional study comparing before and after the intervention was conducted on 199 medical records with hip or knee joint replacement surgeries at Orthopaedic Department, University Medical Centre Ho Chi Minh City, with 79 medical records in the pre-intervention period (February May 2020) and 120 medical records in the post-intervention period (November 2021 – February 2022) The proper use of PAs is evaluated based on one of three guidelines issued by the Ministry of Health in 2015, the American Society of Health – System Pharmacists in 2013 or the University Medical Centre Ho Chi Minh City in 2017 Results: The overall proportion of PAs appropriatenesss increased from 2.5% to 91.7%, p < 0.001; the duration of PAs use after joint replacement surgery decreased from 312 (224 – 320) hours to (8 – 8) hours, p < 0.001; the total median cost related to the use of prophylactic antibiotic per patient decreased from 793,220 (629,054 – 962,657) VND to 95,630 (95,630 – 95,630) VND, p < 0.001 and the mean time for preparation and administration of PAs per patient decreased by 88.24%, p < 0.001 in the post-intervention period Clinical pharmacists’ intervention was the only factor associated with the overall proportion of PAs’ proper use (OR = 741.185; 95% CI: 110.675 – 4,963.674, p < 0.001) ASA score and clinical pharmacists’ intervention were two factors related to the total estimated cost of PAs with p < 0.001 Among the group of patients undergoing joint replacement surgeries who received post surgery follow-up, the rate of incisional SSIs was 2.65% on the 90th day after surgeries, the rate of prosthetic joint infection was 0.97% and the rate of SSIs was 3.62% Conclusion: Clinical pharmacists’ intervention has significantly increased the rate of proper use of PAs, which in return helps reducing the cost and the duration of preparation and administration of PAs Keywords: prophylactic antibiotics, surgical site infections, hip or knee joint replacement surgery, clinical pharmacists’ intervention, cost ỜI CẢM N Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn trân trọng sâu sắc đến cô PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang đồng ý hướng dẫn em thực đề tài Cảm ơn cô định hướng, hỗ trợ truyền đạt kiến thức, kỹ cần thiết giúp cho em hoàn thiện sai sót q trình học tập thực luận văn Cảm ơn cô ủng hộ tinh thần, truyền động lực, đam mê học tập cho em Em xin gửi lời cảm ơn đến thầy PGS TS Nguyễn Tuấn Dũng, cô PGS.TS Bùi Thị Hương Quỳnh, cô TS Võ Thị Hà, cô TS Nguyễn Như Hồ cô TS Nguyễn Thị Thanh Nga dành thời gian đọc luận văn em, góp ý nội dung hình thức đ giúp luận văn em hoàn thiện Em xin cảm ơn c c Quý thầy cô môn Dược lý môn Dược lâm sàng thầy cô trường Đại học Y Dược TP HCM truyền đạt kiến thức lý thuyết thực tế công việc kỹ cần có người Dược sĩ đ em có th trau dồi hồn thiện thân Em xin gửi lời cảm ơn đến ThS DS Hà Nguyễn Y Khuê anh/chị/em đồng nghiệp khoa Dược, khoa Chấn thương chỉnh hình, phòng Khoa học đào tạo – Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM động viên, hỗ trợ em suốt trình thực đề tài Cảm ơn em Tô Lý Cường, em Võ Thái Nguyệt C m anh/chị/bạn lớp Cao học Dược lý – Dược lâm sàng 2020 – 2022 hỗ trợ trình học tập Đặc biệt cảm ơn em Tô Lý Cường, em Võ Thái Nguyệt C m, người bạn c ng làm đề tài hướng dẫn cô PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang, giúp đỡ, động viên nhau, trải qua thăng trầm, áp lực tinh thần khó khăn qu trình làm đề tài trình học tập vừa qua Con xin cảm ơn gia đình ln hậu phương vững chắc, c vũ, động viên giúp đỡ suốt trình học tập Xin biết ơn trân trọng! i MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC CÁC BẢNG v DANH MỤC CÁC HÌNH vii MỞ ĐẦU CHƯ NG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối 1.2 Kháng sinh dự phòng phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối 1.3 Nhiễm khu n vết m 10 1.4 Vai trò dược sĩ lâm sàng can thiệp kháng sinh dự phòng 18 1.5 Các nghiên cứu ngồi nước có liên quan 20 CHƯ NG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Phương ph p nghiên cứu 25 2.3 Cách thức tiến hành 26 2.4 Vấn đề y đức 35 CHƯ NG KẾT QUẢ 36 3.1 Đặc m mẫu nghiên cứu 37 3.2 Khảo s t việc sử dụng kh ng sinh dự phòng 42 3.3 Đ nh gi hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng 47 3.4 Khảo sát tỷ lệ nhiễm khu n vết m 52 CHƯ NG BÀN UẬN 54 1.1 Đặc m mẫu nghiên cứu 54 1.2 Khảo s t việc sử dụng kh ng sinh dự phòng 62 1.3 Đ nh gi hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng 67 1.4 Khảo s t tỷ lệ nhiễm khu n vết m 69 CHƯ NG KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 72 ii 5.1 Kết luận 72 5.2 Ưu m hạn chế nghiên cứu 73 5.3 Đề nghị 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ALTR ASA ASHP BMI BN CCI CDC CI CRP CT CTCH DSLS eGFR (CKDEPI) ESBL ESR GERD HSBA HUF ICM IDSA KSDP KSĐT MIC MRI MRSA Tiếng Anh Adverse local tissue reaction American Society of Anesthesiologists American Society of Health – System Pharmacists Body mass index Charlson Comorbidity Index Centers for Disease Control and Prevention Confidence Interval C-Reactive Protein Computerized Tomograph estimated Glomerular Filtration Rate (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Extended-spectrum β-lactamases Erythrocyte Sedimentation Rate Gastroesophageal Reflux Disease Forint Hungary International Consensus Meeting Infectious Diseases Society of America Minimum Inhibitory Concentration Magnetic Resonance Imaging Methicillin – resistant Staphylococcus aureus MSIS Musculoskeletal Infectious Society MSSA Methicillin - susceptible Tiếng Việt/N ĩa tiếng Việt Phản ứng mô cục bất lợi Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ Chỉ số khối th Bệnh nhân Chỉ số bệnh kèm Charlson Trung tâm ki m sốt phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ Khoảng tin cậy Protein phản ứng C Chụp cắt lớp vi tính Chấn thương chỉnh hình Dược sĩ lâm sàng Độ lọc cầu thận ước tính theo công thức CKD-EPI Men β-lactamase ph rộng Tốc độ lắng hồng cầu Bệnh trào ngược dày thực quản Hồ sơ ệnh án Đơn vị tiền tệ Hungary Hội nghị Đồng thuận Quốc tế Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ Kháng sinh dự phòng Kh ng sinh điều trị Nồng độ ức chế tối thi u Chụp cộng hưởng từ Staphylococcus aureus kháng methicillin Hiệp hội Nhiễm khu n Cơ xương khớp Staphylococcus aureus nhạy cảm iv Chữ viết tắt ĩa tiếng Việt Tiếng Anh Staphylococcus aureus Tiếng Việt/N với methicillin NHSN National Healthcare Safety Network Mạng lưới an toàn y tế quốc gia NICE National Institute for Health and Care Excellence NKHP Viện Y tế Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh Nhiễm khu n hậu phẫu NKVM Nhiễm khu n vết m NNIS OECD OR PJI PMN PT SCr SHEA SIRS SIS TP HCM VRE WBC WHO National Nosocomial Infections Surveillance Organization for Economic Cooperation and Development Odds ratio Prosthetic joint infection Polymorphonuclear Serum Creatinine The Society for Healthcare Epidemiology of America Systemic Inflammatory Response Syndrome The Surgical Infection Society Vancomycin-Resistant Enterococci White Blood Cell World Health Organization Hệ thống Quốc gia giám sát nhiễm khu n bệnh viện T chức hợp tác phát tri n kinh tế Chỉ số Odds ratio Nhiễm khu n khớp nhân tạo Bạch cầu đa nhân Phẫu thuật Nồng độ creatinin huyết Hiệp hội Dịch tễ Y tế Hoa Kỳ Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân Hiệp hội Nhiễm khu n phẫu thuật Thành phố Hồ Chí Minh Enterococci kháng vancomycin Bạch cầu T chức Y tế Thế giới v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Khuyến cáo loại, liều d ng, đường dùng b sung liều kháng sinh dự phòng Bảng Một số khuyến cáo thời gian sử dụng kh ng sinh dự phòng Bảng Các yếu tố nguy nhiễm khu n vết m theo hướng dẫn Bộ Y tế năm 2012 12 Bảng Chỉ số nguy NNIS 13 Bảng T-point số loại phẫu thuật thông thường 13 Bảng Nguy nhiễm khu n vết m số loại phẫu thuật dựa số NNIS 13 Bảng Các tiêu chu n ch n đo n nhiễm khu n khớp nhân tạo 15 Bảng Các tiêu chu n phụ ch n đo n nhiễm khu n khớp nhân tạo 16 Bảng Các tiêu chu n phẫu thuật khớp nhân tạo lại 16 Bảng 10 Ngưỡng ch n đo n nhiễm khu n khớp nhân tạo theo tiêu chu n ICM 2013 hướng dẫn 16 Bảng 11 Các nghiên cứu đặc m nhiễm khu n vết m , sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối can thiệp dược sĩ lâm sàng viêc sử dụng kháng sinh dự phòng 21 Bảng Các tiêu chí khảo sát 28 Bảng 2 Tiêu chí đ nh gi tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh dự phòng 33 Bảng Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo tu i, giới tính, BMI, tình trạng hút thuốc lá, thời gian nằm viện 37 Bảng Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo số bệnh mắc kèm, số bệnh kèm Charlson, m ASA, m NNIS 38 Bảng 3 Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo loại bệnh mắc kèm 39 vi Bảng Kết xét nghiệm bệnh nhân mẫu nghiên cứu trước sau phẫu thuật 40 Bảng Đặc m phẫu thuật mẫu nghiên cứu 41 Bảng Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo loại kh ng sinh dự phòng 42 Bảng Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo liều kh ng sinh dự phòng 43 Bảng Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật mẫu nghiên cứu 44 Bảng Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo loại tần suất sử dụng kháng sinh 46 Bảng 10 Sự phân ố tính hợp lý sử dụng kh ng sinh dự phòng 46 Bảng 11 Kết phân tích hồi quy logistic đa iến mối liên quan biến có p < 0,05 phân tích đơn iến tính hợp lý chung sử dụng kháng sinh dự phòng 48 Bảng 12 Thời gian ước tính liên quan đến thực y lệnh thuốc kháng sinh dự phòng 49 Bảng 13 Đặc m chi phí, thời gian thực y lệnh liên quan đến việc sử dụng kh ng sinh dự phòng hai giai đoạn 49 Bảng 14 Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với t ng chi phí ước tính phân tích hồi quy tuyến tính đơn iến 50 Bảng 15 Kết phân tích hồi quy tuyến tính đa iến mối liên quan yếu tố có p < 0,05 phân tích đơn iến với t ng chi phí ước tính 51 Bảng 16 Thời gian xuất loại nhiễm khu n vết m ghi nhận giai đoạn hai nghiên cứu 53 Bảng Đặc m động học WBC > 11 G L trước sau phẫu thuật 59 vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1 Các phận ản khớp háng nhân tạo Hình Quy trình chọn mẫu nghiên cứu 36 Hình Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo thời m sử dụng kháng sinh dự phòng 43 Hình 3 Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật 45 MỞ ĐẦU Số lượng ệnh nhân cần phẫu thuật (PT) thay khớp háng, khớp gối gia tăng hàng năm c ng với tình trạng già hóa dân số diễn tất khu vực quốc gia, đặc biệt c c nước phát tri n Theo thống kê năm 2017 c c nước T chức hợp tác phát tri n kinh tế (OECD), trung bình 0,18% dân số thay khớp háng khoảng 0,13% dân số thay khớp gối Tỷ lệ thay khớp háng, khớp gối năm 2010 t ng dân số Hoa Kỳ 0,83% 1,52% Tại Việt Nam, phương ph p thay khớp háng, khớp gối bắt đầu thực vào khoảng năm 80 kỷ 20 ngày áp dụng rộng rãi Mặc dù có nhiều tiến nghiên cứu sinh học khớp nhân tạo, kỹ thuật m chất liệu thay khớp, thời gian sử dụng khớp nhân tạo có giới hạn nhiễm khu n vết m (NKVM) gặp biến chứng nghiêm trọng gây tình trạng thay lại khớp, tàn tật gia tăng tỷ lệ tử vong Vì vậy, tất biện pháp dự phòng thực hướng tới việc ngăn ngừa NKVM xảy Trong đó, việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) liều trước phẫu thuật trì dự phịng kéo dài không 24 chứng minh làm giảm tỷ lệ NKVM từ 5% xuống gần 1% 3,4 Tình hình sử dụng KSDP chưa hợp lý vấn đề thường báo cáo công tác quản lý kháng sinh bệnh viện giới nói chung Việt Nam nói riêng Việc sử dụng KSDP chưa hợp lý, đặc biệt định kháng sinh dài ngày sau PT xảy ph biến PT chỉnh hình, có th làm tăng nguy mắc biến cố bất lợi thuốc, phát tri n chủng vi khu n đề kháng, lây truyền vi khu n đa kh ng gia tăng thời gian nằm viện chi phí y tế 5-7 Theo nghiên cứu thực khoa Chấn thương chỉnh hình (CTCH) - Bệnh viện Đa khoa Đức Giang (2018), có khoảng 54% BN tiếp tục sử dụng kháng sinh kéo dài sau PT sạch, – nhiễm xuất viện Theo Trung tâm ki m sốt phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) Hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), dược sĩ lâm sàng (DSLS) yếu tố cốt lõi chương trình quản lý kháng sinh, phịng ngừa ki m soát nhiễm khu n 9,10 Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, hoạt động dược lâm sàng tri n khai số khoa phòng đạt kết khả quan gia tăng tỷ lệ sử dụng hợp lý KSDP từ 13% lên 74% khoa Ngoại gan mật tụy, Ngoại tiêu hóa giai đoạn năm 2017 – 2018 tiếp tục trì với tỷ lệ hợp lý chung toàn viện đạt 47,4% (giai đoạn 01 - 03/2019) 44,3% (giai đoạn 01 - 03/2020) 11,12 Tuy nhiên, kết nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền (2021) cho thấy việc sử dụng KSDP khoa CTCH chưa tuân thủ theo khuyến cáo 12 Vì vậy, hoạt động gi m s t, phân tích định hướng sử dụng KSDP hợp lý trọng, tăng cường từ tháng 01/2021 khoa Nhằm đ nh gi hiệu lợi ích kinh tế can thiệp DSLS lên việc sử dụng KSDP PT thay khớp háng, khớp gối, đề tài “Đánh giá iệu can t iệp dược sĩ l m sàn tron việc sử dụn k án sin dự p òn bện n n p ẫu t uật t a k ớp án , k ớp ối Bện viện Đại ọc Y Dược T àn p ố Hồ C í Minh” tiến hành với mục tiêu cụ th sau: Khảo sát việc sử dụng KSDP bệnh nhân PT thay khớp h ng, khớp gối khoa CTCH - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Đ nh gi hiệu can thiệp DSLS lên việc sử dụng KSDP PT thay khớp háng, khớp gối khoa CTCH - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Khảo sát tỷ lệ NKVM thời gian nằm viện sau PT thay khớp háng, khớp gối hai giai đoạn tỷ lệ NKVM vòng 90 ngày sau PT giai đoạn sau can thiệp CHƯ NG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯ NG VỀ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG, KHỚP GỐI 1.1.1 Địn n ĩa PT thay khớp háng quy trình cắt bỏ khớp háng bị đau, ị hư hỏng t n thương ệnh lý chấn thương thay khớp nhân tạo, giúp phục hồi vận động cho BN c c phương ph p trị liệu kinh n khác không giải Qua 100 năm ph t tri n, PT thay khớp háng nhân tạo với việc cải tiến vật liệu c c phương ph p PT mang lại nhiều hiệu tích cực cho BN có vấn đề xương khớp như: viêm khớp, thối hóa khớp, hoại tử vô khu n chỏm xương đ i, lao khớp háng, rối loạn khớp háng di truyền 13,14 PT thay khớp gối quy trình thay lớp sụn khớp ị bào mòn, bị hư hỏng lớp sụn nhân tạo, giúp ngăn xương cọ sát vào vận động, khơng cịn cảm gi c đau đớn, phục hồi chức khớp gối Thay khớp gối nhân tạo thường áp dụng cho bệnh lý: thoái hoá khớp, viêm khớp dạng thấp, dính khớp, t n thương sụn khớp sau chấn thương… điều trị thuốc c c phương ph p ảo tồn khác khơng có hiệu 14 1.1.2 Phân loại  PT thay khớp háng có hai loại chính: - Thay khớp tồn phần: tồn phần mặt khớp xương đ i cối BN thay khớp nhân tạo - Thay khớp bán phần: thay phần chỏm chuôi xương đ i mà khơng thay cối Tuỳ vào tình trạng t n thương khớp sức khoẻ BN, PT thay khớp háng phù hợp 14 c sĩ định loại Hình 1 Các p ận tron k ớp án n n tạo  PT thay khớp gối có hai loại chính: - Thay khớp toàn phần: khớp gối BN thay toàn khớp nhân tạo gồm ba thành phần là: phần lồi cầu đ i, phần mâm chày (làm hợp kim kim loại) mảnh chèn nằm hai thành phần (làm polyethylen chất lượng cao) - Thay khớp bán phần: thay hai ba phần chất liệu nhân tạo Thay khớp bán phần lựa chọn ưu cho BN trẻ, thối hóa khớp khoang, khoang khác cịn tốt Thay khớp gối bán phần có số lợi ích so với thay tồn phần việc phẫu tích xương c c mơ mềm hơn, máu, biến chứng hơn, phục hồi vận động sớm hơn, thời gian nằm viện thời gian khỏi bệnh ngắn 14 1.1.3 Cách tiến hành Trong PT thay khớp háng, khớp gối, tùy trường hợp cụ th , BN có th gây mê phương ph p mê nội khí quản gây tê tủy sống, có th có giảm đau màng cứng Thời gian PT phụ thuộc vào tình trạng BN loại PT, thơng thường khoảng đến Sau PT, BN có th cần nằm viện – ngày Ngoài ra, c c c sĩ đặt ống dẫn lưu đ làm giảm hình thành khối máu tụ sau m theo dõi vịng 24 – 48 giờ, ống thơng ti u có th đặt àng quang đ giúp BN vệ sinh Vật lý trị liệu bắt đầu sau PT ngày trì vài tuần đến vài tháng sau PT Lịch t i kh m thông thường vào thời m sau m tuần, tuần, th ng, th ng, th ng, 12 th ng hàng năm sau Tu i thọ khớp nhân tạo phụ thuộc vào nhiều yếu tố kh c loại khớp nhân tạo, độ bào mòn khớp, chất lượng xương BN, kỹ thuật m đặt khớp nhân tạo… Khoảng 58% t ng số thay khớp h ng ước tính kéo dài 25 năm 15, khớp gối nhân tạo có tu i thọ 15 năm 16 1.1.4 Biến chứng Tương tự c c PT lớn khác, biến chứng PT thay khớp háng, khớp gối có th xảy máu, nhiễm khu n, t n thương thần kinh, trật khớp, viêm tắc tĩnh mạch, so le, lỏng khớp, cứng khớp tử vong sau PT - Viêm tắc tĩnh mạch hay huyết khối tĩnh mạch sâu biến chứng hay gặp BN béo phì, BN mắc bệnh đ i th o đường, bệnh tim mạch, vận động trước m Huyết khối tĩnh mạch sâu gây nguy hi m đến tính mạng cục máu đơng có th bị vỡ di chuy n đến ph i - NKVM chiếm tỷ lệ khoảng 1% PT thay khớp háng khoảng 2% thay khớp gối Nguy NKVM PT thay khớp gối cao có th khả vận động khớp gối cao mơ mềm che phủ, bảo vệ 17 Biến chứng có th xảy sớm thời gian nằm viện muộn (xảy vài năm sau đó) Nếu nhiễm khu n khơng phát xử trí kịp thời có th dẫn đến viêm dị kéo dài, nhiễm khu n nặng sâu có th dẫn đến thất bại m , cần PT lại tháo bỏ phận cấy ghép, chí cắt cụt chi đ cứu tính mạng BN 18-20 1.2 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG, KHỚP GỐI 1.2.1 Địn n ĩa Kháng sinh dự phòng việc sử dụng kh ng sinh trước xảy nhiễm khu n nhằm mục đích giảm tần suất nhiễm khu n vị trí quan PT, khơng dự phịng nhiễm khu n tồn thân vị trí c ch xa nơi PT 1.2.2 Một số ướng dẫn sử dụng k án sin dự p òn  Trên giới: - Hướng dẫn sử dụng KSDP PT ASHP an hành năm 2013 Hướng dẫn xây dựng hợp tác ASHP, Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hiệp hội Nhiễm khu n phẫu thuật (SIS) Hiệp hội Dịch tễ Y tế Hoa Kỳ (SHEA) 21 - Hướng dẫn sử dụng KSDP hệ thống sở liệu hỗ trợ định y khoa dựa chứng lâm sàng Uptodate 22  Tại Việt Nam: - Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 - Hướng dẫn sử dụng KSDP c c sở điều trị Trong nghiên cứu này, hướng dẫn sử dụng KSDP PT Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM năm 2017 áp dụng Nội dung hướng dẫn trình bày phụ lục phụ lục 1.2.3 Một số nội dung k án sin dự p òn phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối 1.2.3.1 Chỉ ịn k án sin dự p òn KSDP định cho tất PT thuộc loại - nhiễm số PT có th ảnh hưởng tới sống cịn và/hoặc chức sống (PT chỉnh hình, PT tim mạch máu, PT thần kinh, PT nhãn khoa) Do đó, PT thay khớp háng, khớp gối khuyến cáo sử dụng KSDP PT lớn, thời gian m kéo dài, có đặt vật liệu nhân tạo 5,21,22 1.2.3.2 Lựa chọn k án sin dự p òn Việc lựa chọn KSDP PT dựa yếu tố ph kháng khu n, độ an toàn, đặc m dược động học chi phí 22 Lựa chọn KSDP có ph tác dụng phù hợp với chủng vi khu n thường gây nhiễm khu n vết m tình trạng kháng thuốc địa phương, đặc biệt bệnh viện Trong hầu hết c c hướng dẫn sử dụng KSDP, khuyến cáo sử dụng cefazolin PT thay khớp háng, khớp gối; trường hợp BN dị ứng với β-lactam có th thay clindamycin vancomycin 5,21,22 Bên cạnh định thay cefazolin trường hợp BN dị ứng với β-lactam, vancomycin xem xét định cho BN nhiễm MRSA sở có đợt bùng phát MRSA gần Ngoài ra, hiệu cefazolin dự phòng NKVM gây MSSA tăng nguy xuất chủng vi khu n Enterococci kháng vancomycin (VRE), vancomycin khuyến cáo sử dụng phối hợp với cefazolin trường hợp có nguy NKVM gây ởi MRSA MSSA 5,23 1.2.3.3 Liều dùng, ường dùng bổ sung liều k án sin dự p òn Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh kh ng sinh Với hầu hết PT, nên sử dụng liều KSDP Nồng độ KSDP diệt khu n huyết mô t chức cần trì suốt m vài sau kết thúc m Vì vậy, có th cân nhắc tiêm thêm liều KSDP c c trường hợp: PT kéo dài giờ, PT phức tạp, PT máu nhiều (trên 1.500 mL máu) Thời gian lặp lại cần tính từ lúc dùng liều thứ nhất, khơng phải tính từ lúc bắt đầu PT Ngoài cần lưu ý đến yếu tố có th làm giảm làm tăng thời gian bán thải thuốc lượng máu mất, bỏng diện rộng, suy gan, suy thận 5,24 Khuyến cáo loại, liều d ng, đường dùng b sung liều KSDP PT thay khớp háng, khớp gối theo hướng dẫn ASHP năm 2013, Uptodate năm 2020 Bộ Y tế năm 2015 trình bày bảng 1.1 Bản 1 K u ến cáo loại, liều d n , ườn d n bổ sun liều KSDP Kháng sinh Cefazolin Clindamycin Vancomycin 1.2.3.4 Liều dùng < 120 kg: g ≥ 120 kg: g - ASHP: 900 mg - Bộ Y tế: 600 mg - ASHP: 15 mg/kg - Uptodate: 15 mg/kg (tối đa g) - Bộ Y tế:  < 70 kg: g  71 - 99 kg: 1,25 g  > 100 kg: 1,5 g Đường dùng Tiêm tĩnh mạch chậm tiêm truyền tĩnh mạch Bổ sung liều Mỗi Tiêm truyền tĩnh mạch Mỗi Tiêm truyền tĩnh mạch - ASHP, Uptodate: không áp dụng - Bộ Y tế: 12 Thời iểm sử dụng k án sin dự p òn KSDP sử dụng vòng 60 phút trước tiến hành PT, gần thời m rạch da đ đảm bảo nồng độ kháng sinh t chức cao MIC vi khu n có khả gây NKVM thời m rạch da suốt trình PT Vancomycin cần phải d ng trước hoàn thành việc truyền trước bắt đầu rạch da; clindamycin cần truyền xong trước 10 - 20 phút Một số nghiên cứu cho thấy nguy xảy NKVM thấp sử dụng KSDP vòng 30 phút trước PT Tuy nhiên, theo hướng dẫn ASHP năm 2013, c c nghiên cứu có mức chứng chưa đủ mạnh đ đưa khuyến cáo thu hẹp thời m sử dụng KSDP tối ưu trước PT 21 Một t ng quan hệ thống phân tích gộp De Jonge S W (2017) thời m sử dụng KSDP cho thấy nguy NKVM tăng gần gấp KSDP sử dụng sau thời m rạch da (OR = 1,89; 95% CI: 1,05 - 3,40) cao lần sử dụng KSDP lâu 120 phút trước rạch da (OR = 5,26; 95% CI: 3,29 – 8,39) 25 1.2.3.5 Thời gian sử dụng k án sin dự p òn sau phẫu thuật T chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo không nên kéo dài thời gian sử dụng KSDP sau PT với mục đích ngăn ngừa NKVM (khuyến cáo mạnh mẽ/mức chứng vừa phải) Khơng có lợi ích việc kéo dài sử dụng kh ng sinh ống dẫn lưu catheter tĩnh mạch rút Các khuyến cáo chưa đưa kết luận cuối khoảng thời gian ngắn có hiệu việc dùng KSDP phòng ngừa NKVM Đa số tác giả cho thời gian sử dụng KSDP nên ngắn có th (bảng 1.2) Ngồi ra, việc kéo dài thời gian sử dụng KSDP có th dẫn đến biến cố bất lợi liên quan đến thuốc, t n thương thận cấp, nhiễm khu n vi khu n Clostridium difficile, làm tăng nguy ph t tri n chủng vi khu n đề kháng, lây truyền vi khu n đa kh ng, gia tăng chi phí y tế… 5-7 Bản Một số k u ến cáo t ời ian sử dụng k án sin dự p òn Hướn dẫn (Năm ban hành) K u ến cáo t ời ian sử dụn KSDP NICE (2008) Cân nhắc tiêm tĩnh mạch liều kh ng sinh đầu gây mê The Royal College of Physicians of Ireland (2012) Chỉ nên d ng liều KSDP nhất, có th sử dụng nhiều liều kh ng sinh thời gian sử dụng không qu 24 PT cố định ên gãy xương hàm dưới, PT chỉnh hình, PT tạo hình v ch ngăn phức tạp ( ao gồm ghép), PT đầu c Thời gian sử dụng KSDP kéo dài 24 giờ, không qu 48 PT tim hở ASHP (2013) Ngừng KSDP vòng 24 sau PT Bộ Y tế (2013) Không dùng KSDP kéo dài 24 sau PT Riêng với PT m tim hở có th dùng KSDP tới 48 sau PT SHEA/IDSA (2014) Ngừng KSDP vòng 24 sau PT 10 1.3 NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 1.3.1 Khái niệm n iễm k uẩn vết mổ Nhiễm khu n vết m nhiễm khu n vị trí PT thời gian từ PT 30 ngày sau PT với PT khơng có cấy ghép vòng 90 ngày (theo CDC) năm sau PT (theo Bộ Y tế Việt Nam) với PT có cấy ghép phận giả (PT implant) 24,26 NKVM chia thành loại: - NKVM nông gồm nhiễm khu n lớp da t chức da vị trí rạch da - NKVM sâu gồm nhiễm khu n lớp cân và/hoặc vị trí rạch da NKVM sâu có th bắt nguồn từ NKVM nông đ sâu ên tới lớp cân - Nhiễm khu n quan khoang th 24 1.3.2 Tác nhân gây n iễm k uẩn vết mổ NKVM vi sinh vật xâm nhập vào vết m thời gian PT Trong đó, vi khu n t c nhân hàng đầu, nấm Virus kí sinh trùng liên quan đến NKVM Các vi sinh vật gây nhiễm có th có nguồn gốc nội sinh ngoại sinh - Nội sinh: vi sinh vật thường trú th BN, ví dụ bi u bì da, niêm mạc khoang/tạng rỗng th : khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục… nguồn tác nhân gây NKVM Một số trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ nhiễm khu n xa vết m theo đường máu bạch mạch xâm nhập vào vết m gây NKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh có nguồn gốc từ mơi trường bệnh viện thường có tính kháng thuốc cao 11 - Ngoại sinh: vi sinh vật ngồi mơi trường xâm nhập vào vết m thời gian PT chăm sóc vết m Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết m theo đường thường gây NKVM nơng, gây hậu nghiêm trọng 24 Mỗi loại PT có nguy NKVM gây ởi số vi khu n định cao so với vi khu n khác, tùy thuộc vào vị trí PT thay đ i tùy theo sở khám chữa bệnh Trong PT thay khớp háng, khớp gối, vi khu n tìm thấy chủ yếu c c trường hợp NKVM S aureus S epidermidis 24 Vấn đề n i cộm xu hướng kh ng kh ng sinh ngày tăng vi khu n gây NKVM MRSA Trong nghiên cứu đồn hệ Viện chỉnh hình Rothman, Bệnh viện Đại học Thomas Jefferson, Hoa Kỳ 9.245 BN thay khớp háng khớp gối khoảng thời gian th ng 01 2001 đến tháng 04/2006, tỷ lệ nhiễm khu n sau thay khớp nhân tạo vào khoảng 0,7%, tác nhân gây nhiễm khu n ph biến cầu khu n Gram dương với tỷ lệ MRSA (19%), MSSA (19%), S epidermidis kháng methicillin (11%), S epidermidis nhạy cảm với methicillin (8%) Vi khu n gram âm phân lập chiếm tỷ lệ 11% chủ yếu Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Theo nguồn liệu NHSN (National Healthcare Safety Network) 16.019 ca NKVM Hoa Kỳ tính từ năm 2009 đến 2010 tác nhân gây NKVM sau PT thay khớp háng, khớp gối là: S aureus (47,1%), Staphylococci coagulase âm tính (11%), Streptococcus spp (5,6%), Enterococcus faecalis (4,6%), P aeruginosa (4,4%) Trong đó, tỷ lệ NKVM gây mầm bệnh đề kháng với KSDP tiêu chu n 47,7% 27 1.3.3 Yếu tố n u NKVM 1.3.3.1 Các nhóm yếu tố n u Có nhóm yếu tố nguy NKVM ao gồm: BN, môi trường, PT vi khu n gây ệnh 24 12 Bản Các ếu tố n u NKVM t eo ướn dẫn Bộ Y tế năm 2012 STT Yếu tố n u Cơ địa bệnh nhân Môi trường Phẫu thuật Vi khu n gây bệnh 1.3.3.2 Đán Cụ thể - Tu i cao - Thời gian nằm viện kéo dài trước PT (ít ngày) - Bệnh kèm - Béo phì - Suy dinh dưỡng - Hút thuốc - Đi m ASA (Phụ lục 5) - Nồng độ albumin huyết trước PT < 35 g/L - Suy giảm miễn dịch dùng thuốc ức chế miễn dịch corticoid - Vệ sinh tay ngoại khoa không đầy đủ - Chu n ị BN trước PT: BN nhiễm khu n từ trước, cạo lông trước PT - Dụng cụ thiết ị y tế khử khu n không c ch không đầy đủ - Buồng PT thơng gió khơng đầy đủ, tăng lưu lượng sử dụng uồng PT - Loại PT (phụ lục 6) - Thời gian rửa tay không đầy đủ, đeo găng tay vô khu n không c ch - Chu n bị da trước PT: sát khu n da không đầy đủ - KSDP không hợp lý - Kỹ PT PT viên - Tình trạng máu PT - Dẫn lưu - Thơng khí phịng PT không đầy đủ - Thời gian PT dài > - Ki m so t đường huyết - Độc tố vi khu n - Số lượng vi khu n - Độc lực iá n u n iễm k uẩn vết mổ Hiện nay, số nguy NNIS (The National Nosocomial Infections Surveillance) thường sử dụng đ đ nh gi nguy NKVM Chỉ số nguy NNIS 13 gồm mức m từ đến dựa có khơng có diện yếu tố trình bày bảng 1.4 Bản C ỉ số n u NNIS Điểm Yếu tố Yêu cầu Loại PT Thuộc loại nhiễm b n Đi m số ASA (Phụ lục 5) Từ đến m Thời gian PT Vượt 75 % so với thời gian khuyến cáo (T point) (Bảng 5) Trong cách tính số nguy NNIS, thời gian PT vượt 75% thời gian PT quy chu n (T point) loại PT (thời gian PT quy chu n loại PT x c định dựa sở liệu NNIS) tương ứng với m 28 Bản T-point ối với số loại p ẫu t uật t ôn t ườn Loại phẫu thuật T-point (giờ) Mạch vành, ghép tim nhân tạo Đầu c Thay khớp Cắt ruột thừa M lấy thai Sau tính tốn số nguy NNIS dựa vào yếu tố trên, nguy NKVM có th dự đo n loại PT Chỉ số NNIS cao nguy xảy NKVM tăng 28 Bản N u NKVM số loại p ẫu t uật dựa c ỉ số NNIS Loại phẫu thuật Mức ộ n u (%) Đại tràng 3,2 8,5 16,0 22,0 Thay khớp nhân tạo 1,21 2,64 4,75 - Cấy ghép quan 0,0 4,4 6,7 18,0 14 1.3.4 Chẩn oán n iễm k uẩn vết mổ 1.3.4.1 Nhiểm khuẩn vết mổ nông NKVM nông nhiễm khu n xảy vòng 30 ngày sau PT, xuất v ng da hay v ng da đường m có tiêu chí sau: - Chảy mủ từ vết m nông - Phân lập vi khu n từ cấy dịch hay mô lấy vơ trùng từ vết m - Có dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ cần mở bung vết m , trừ cấy dịch vết m âm tính - Được ch n đo n NKVM nông 26 1.3.4.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu nhiễm khu n xảy vòng 30 ngày sau PT năm đặt implant, xảy mô mềm sâu (cân cơ) đường m có tiêu chí sau: - Chảy mủ từ vết m sâu không từ quan hay khoang nơi PT - Vết thương hở da sâu tự nhiên hay PT viên mở vết thương vi sinh vật phát mô mềm sâu đường m thơng qua xét nghiệm vi sinh (có ni cấy khơng ni cấy) BN có dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt 380C, đau đau khu trú trừ cấy dịch vết m âm tính - Áp xe chứng NKVM sâu qua khám giải phẫu t ng th mô bệnh học t ng th ch n đo n hình ảnh (X - Quang, CT, MRI…) - Được ch n đo n NKVM sâu 24,26 1.3.4.3 Nhiễm khuẩn vết mổ quan/k oan p ẫu thuật NKVM quan khoang PT nhiễm khu n xảy vòng 30 ngày sau PT năm đặt implant, xảy quan khoang th nào, loại trừ da, cân xử lý PT có tiêu chí sau: 15 - Chảy mủ từ ống dẫn lưu đặt vào quan khoang - Phân lập vi khu n từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng quan hay khoang nơi PT - Áp xe chứng NKVM sâu qua khám giải phẫu t ng th mô bệnh học t ng th ch n đo n hình ảnh (X - Quang, CT, MRI…) - Được ch n đo n NKVM quan khoang 24,26  Ch n đo n nhiễm khu n khớp sau phẫu thuật thay khớp nhân tạo (PJI) Theo tiêu chí NKVM quan khoang PT CDC, ch n đo n PJI cần dựa dấu hiệu lâm sàng, kết xét nghiệm từ máu ngoại vi, hệ thống dịch khớp, nuôi cấy vi sinh, đ nh gi mô học mô chu sinh phát trình PT lại Ch n đo n PJI hông đầu gối thách thức lớn khơng có phương ph p tuyệt đối xác Trong nỗ lực chu n hóa định nghĩa PJI, nhiều hiệp hội y tế CDC, Hiệp hội Nhiễm khu n Cơ xương khớp (MSIS), Hội nghị Đồng thuận Quốc tế (ICM) nhóm nghiên cứu đề xuất c c định nghĩa kh c giúp cải thiện độ tin cậy ch n đo n Các tiêu chí PJI nghiên cứu tham khảo từ nghiên cứu Javad Parvizi cộng năm 2018 dựa chứng với độ nhạy cao 97,7% so với MSIS (79,3%) ICM (86,9%) với độ đặc hiệu tương ứng 99,5% 29,30 PJI ch n đo n x c định có đường dị nối với khớp nhân tạo có vi khu n từ cấy dịch khớp hay mô quanh khớp nhân tạo (Bảng 7) Bản Các tiêu c uẩn c ẩn ốn n iễm k uẩn k ớp n Tiêu chuẩn (ít tiêu chuẩn sau) Hai mẫu cấy từ mẫu mô quanh khớp nhân tạo mẫu dịch khớp dương tính với mầm bệnh Có ằng chứng trực quan đường dò nối với khớp nhân tạo n tạo Chẩn oán Nhiễm khu n 16 Đối với trường hợp không xác định dựa vào c c tiêu chu n chính, c c tiêu chu n phụ có th giúp ích việc ch n đo n PJI thơng qua việc tính m c c số xét nghiệm huyết dịch khớp ( ảng 8) với c c ngưỡng đề xuất dựa ICM 2013 c c hướng dẫn (bảng 10) 29,31 Điểm Hu ết t an Tiêu chuẩn phụ Tăng CRP D-Dimer Tăng tốc độ lắng hồng cầu (ESR) Tăng ạch cầu leukocyte esterase Alfa-defensin (+) Tăng bạch cầu đa nhân (%) Tăng CRP Dịc k ớp C ẩn oán trước p ẫu t uật lại Bản Các tiêu c uẩn p ụ tron c ẩn oán n iễm k uẩn k ớp n Đán Điểm iá  6: nhiễm khu n – 5: có th nhiễm khu n  xét tiếp c c tiêu chu n PT lại (Bảng 9) – 1: không nhiễm khu n Bản Các tiêu c uẩn tron p ẫu t uật k ớp n Các tiêu c uẩn tron p ẫu t uật n tạo n tạo lại Đán iá Đi m trước PT  6: nhiễm khu n Giải phẫu ệnh dương tính – 5: khơng định  xem xét sử Có tiết dịch mủ Có kết cấy dương tính dụng kỹ thuật phân tử giải trình tự gen đ ch n đo n  3: không nhiễm khu n 17 Bảng 10 N ưỡn c ẩn oán n iễm k uẩn k ớp n n tạo t eo tiêu c uẩn ICM 2013 ướn dẫn iện Cấp tính Mạn tính (< 90 ngày) (> 90 ngày) CRP huyết (mg/L) 100 10 D-dimer huyết (ng/mL) 860 860* - 30 10.000 3.000 Dấu hiệu ESR (mm/h) Số lượng bạch cầu dịch khớp (tế bào/L) Leukocyte esterase ++ Bạch cầu đa nhân dịch khớp (%) 90 80 CRP dịch khớp (mg/L) 6,9 6,9* Alpha-defensin dịch khớp (tỷ lệ 1,0 1,0 ngưỡng) * Cần nhiều nghiên cứu đ x c định x c ngưỡng ch n đo n Ngồi cần lưu ý: số lượng bạch cầu có th cao không ị nhiễm khu n sáu tuần đầu sau PT, viêm khớp dạng thấp (bao gồm bệnh lý tinh th ) 31 C c i u lâm sàng PJI phụ thuộc vào thời gian khởi ph t triệu chứng: khởi ph t sớm (< tháng sau PT), khởi ph t chậm (3 đến 12 th ng sau PT), khởi ph t muộn (> 12 th ng sau PT) C c dấu hiệu lâm sàng chủ yếu nhiễm khu n cấp tính dấu hiệu tồn thân (sốt) chỗ (đau, nóng, đỏ, ph nề, vết thương sau PT ị tiết dịch chảy mủ kéo dài suy giảm chức khớp) C c vi khu n gây NKVM cấp tính chủ yếu loại có độc lực cao Staphylococcus aureus, vi khu n gram âm (ví dụ: Escherichia coli , Enterobacter spp.,, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa…) 17,29,31 Đối với PJI mạn tính, i u lâm sàng thường khó phân iệt với tình trạng suy khớp vơ khu n BN thường có i u đau khớp mạn tính có c c triệu chứng lâm sàng nhẹ C c dấu hiệu lâm sàng x c nhận nhiễm khu n diện đường dò tượng chảy mủ xung quanh khớp nhân tạo (nếu loại trừ 18 c c nguyên nhân kh c phản ứng mô cục bất lợi (ALTR), bệnh khớp lắng đọng tinh th , viêm khớp bùng phát ) C c vi khu n gây NKVM mạn tính chủ yếu loại có độc lực thấp Staphylococci coagulase âm tính, lồi vi khu n Cutibacterium… Trường hợp PJI mạn tính, khởi phát muộn (> 12 tháng sau PT) nhiễm khu n muộn từ m u thường bi u cấp tính thường S aureus, Streptococci tan huyết beta họ Enterobacteriaceae gây 31 PJI thường liên quan đến hình thành c c màng sinh học ( iofilm) – giúp ảo vệ tương đối c c vi khu n khỏi t c dụng liệu ph p kh ng sinh Do hình thành c c màng sinh học nên dấu hiệu triệu chứng nhiễm khu n khớp thuyên giảm điều trị ngắn hạn với c c kh ng sinh lại tái phát sau ngừng điều trị 31 1.4 VAI TRÒ CỦ DƯỢC SĨ ÂM SÀNG TRONG CAN THIỆP VỀ KHÁNG SINH DỰ PHỊNG 1.4.1 Vai trị dược sĩ l m sàn Theo CDC ASHP, DSLS yếu tố cốt lõi chương trình quản lý kháng sinh, phịng ngừa ki m sốt nhiễm khu n 9,10,32 Tại Việt Nam, vai trò DSLS lần khẳng định Quyết định số 5631 QĐ-BYT ngày 31/12/2020 Bộ Y tế việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện” thông qua hoạt động sau: - Tham gia xây dựng, áp dụng cập nhật sách kháng sinh nước giới, hướng dẫn sử dụng kh ng sinh, hướng dẫn điều trị bệnh nhiễm khu n - Đ nh gi phản hồi sử dụng thuốc ca khoa phịng có sử dụng nhiều kháng sinh - Điều phối hoạt động quản lý kháng sinh bệnh viện, thúc đ y việc sử dụng kháng sinh hợp lý - Tri n khai nghiên cứu liên quan đến chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện sử dụng kháng sinh 19 - Tư vấn đào tạo cho nhân viên y tế, BN cộng đồng - Tham gia tư vấn cho Hội đồng thuốc điều trị, Hội đồng chống nhiễm khu n khoa lâm sàng sử dụng kháng sinh hợp lý 9,10,32,33 Hiệu can thiệp DSLS sử dụng KSDP chứng minh thông qua số nghiên cứu giới Việt Nam gia tăng tính hợp lý sử dụng KSDP, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ NKVM giảm chi phí điều trị Ví dụ nghiên cứu Phạm Thị Thúy Vân năm 2020 khoa CTCH, Bệnh viện đa khoa Đức Giang cho thấy tỷ lệ d ng mũi tiêm KSDP trước rạch da tăng gấp đôi từ 39,1% lên 78,3% thời gian sử dụng KSDP giảm trung bình ngày ca PT sạch, - nhiễm có can thiệp DSLS 1.4.2 Tình hình sử dụng k án sin dự p òn cho phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối can thiệp dược l m sàn Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Vấn đề sử dụng KSDP chưa ph hợp với c c hướng dẫn chuyên môn, đặc biệt việc BN tiếp tục định kháng sinh dài ngày sau PT xảy ph biến bệnh viện Việt Nam Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, KSDP sử dụng trung bình 6,5 ngày sau PT chiếm tỷ lệ 99,7% theo nghiên cứu đoàn hệ, tiến cứu từ tháng 02 2009 đến tháng 05/2009 34 Theo nghiên cứu thực khoa CTCH - Bệnh viện Đa khoa Đức Giang vào khoảng tháng 08 - 09/2018, có khoảng 54% BN tiếp tục sử dụng kháng sinh kéo dài sau PT sạch, – nhiễm xuất viện Tại khoa CTCH - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, KSDP định kéo dài 07 ngày sau xuất viện hầu hết c c trường hợp thay khớp háng, khớp gối khơng có dấu hiệu nhiễm khu n sau PT Năm 2017, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM ban hành tri n khai thực hướng dẫn sử dụng KSDP Một số khoa Ngoại có khoa CTCH có DSLS tham gia vào công tác giám sát can thiệp trực tiếp lên việc tuân thủ hướng dẫn KSDP bệnh viện Tuy nhiên, vấn đề can thiệp thời gian sử dụng KSDP đối 20 với PT thay khớp nhân tạo khoa gặp nhiều rào cản Thông qua trao đ i với c c c sĩ PT chỉnh hình, phần lớn nguyên nhân ghi nhận việc chưa tin tưởng vào c c hướng dẫn sử dụng KSDP mức độ chứng chưa cao, khác biệt tảng kinh tế xã hội BN Việt Nam BN c c nước phát tri n Các lý khác bao gồm lo ngại nhiễm khu n PT chỉnh hình; diện ống dẫn lưu, ống thông ti u nguy tiềm n NKVM Sau nhiều họp c c u i sinh hoạt chuyên môn phận Dược lâm sàng c c c sĩ khoa CTCH từ tháng 01 đến th ng 04 năm 2021, c c DSLS c sĩ thống số nội dung cần thay đ i thời gian sử dụng KSDP cho PT thay khớp háng, khớp gối không 24 thay kéo dài 07 ngày sau xuất viện trước đây, DSLS phối hợp c ng c sĩ đ nh gi tình trạng vết m BN hàng ngày sau PT thông qua hoạt động thăm ệnh BN xuất viện nhằm phát sớm trường hợp NKVM có phương n điều trị kịp thời; BN có dấu hiệu nhiễm khu n sau PT không th đảm bảo vô khu n trình PT định kh ng sinh điều trị 1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC CĨ LIÊN QUAN Một số nghiên cứu tiến hành giới Việt Nam có liên quan đến việc sử dụng KSDP, đặc m NKVM PT thay khớp h ng, khớp gối hiệu can thiệp DSLS việc tuân thủ KSDP tính chi phí – hiệu can thiệp ( ảng 1.11) 21 Bản 11 Các n iên cứu c iểm n iễm k uẩn vết mổ, sử dụn KSDP tron p ẫu t uật t a k ớp án , k ớp ối can t iệp dược sĩ l m sàn tron việc sử dụn k án sin dự p òn Tác giả, Mục tiêu Thiết kế nghiên năm, Tóm tắt kết nghiên cứu cứu, cỡ mẫu ịa iểm Tỷ lệ NKVM phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối Luis Pulido PJI: tỷ lệ mắc thời Nghiên cứu đoàn Tỷ lệ nhiễm khu n khớp trung bình cộng sự, gian xảy ra, yếu tố hệ từ năm 2001 0,7% nhiễm khu n khớp 2008, Hoa nguy nguyên nhân đến th ng 04 năm háng 0,3% tỷ lệ nhiễm khu n Kỳ vi sinh vật Viện chỉnh 2006, khớp gối 1,1% Có 65% hình Rothman, Bệnh n = 9.245 trường hợp nhiễm khu n khớp xảy viện Đại học Thomas năm sau PT Jefferson Các sinh vật ph biến x c định nhiễm khu n khớp Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Noailles T Các yếu tố nguy gây T ng quan hệ Tỷ lệ NKVM sau PT thay khớp h ng cộng sự, NKVM sau PT thay thống từ c c n phần từ 1,7 đến 7,3% 2016, Ph p khớp h ng n phần nghiên cứu Các yếu tố nguy NKVM: ệnh 35 MedLine, kèm (béo phì, bệnh gan, tu i cao), PubMed tình trạng PT ( c sĩ trẻ, thời gian Cochrane, n = 13 PT), thời gian nằm viện, kéo dài dẫn nghiên cứu lưu vết thương ống thông ti u Hai vi sinh vật gây bệnh MRSA Pseudomonas aeruginosa Sử dụng hợp lý KSDP phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối Ahmed Đ nh gi hiệu Thống kê, phân Các chứng có khơng cho Siddiqi thời gian sử dụng KSDP tích t ng hợp thấy lợi ích b sung việc sử dụng cộng sự, PT thay khớp toàn nghiên cứu KSDP sau PT tiếp tục sau 24 2019, Anh 36 phần PubMed, Ovid Medline Ovid Embase n = 32 nghiên cứu 22 Tác giả, năm, ịa iểm Timothy L Tan cộng sự, 2019, Hoa Kỳ 37 Ryley K Zastrow cộng sự, 2020, Hoa Kỳ 38 Mục tiêu nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu Sử dụng KSDP PT thay khớp toàn phần Một liều có hiệu nhiều liều Hồi cứu Viện Rothman - Đại học Thomas Jefferson, Philadelphia, Pennsylvania từ 2006 - 2017 n = 20.682 Nghiên cứu đoàn hệ sử dụng Cơ sở liệu Chăm sóc sức khỏe Premier từ 2006 – 2016 n = 436.724 PT thay khớp háng toàn phần 862.918 PT thay khớp gối toàn phần Đặc m điều trị dự phòng kháng sinh nguy NKVM PT thay khớp háng khớp gối toàn nguyên phát Tóm tắt kết Tỷ lệ PJI t ng th 0,60% BN dùng liều kháng sinh so với với 0,88% BN tiêm nhiều liều Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê phân tích đơn iến (OR = 0,674, p = 0,064) phân tích đa iến (OR = 0,755, p = 0,205) Tỷ lệ NKVM 0,21% PT thay khớp háng toàn phần 0,22% PT thay khớp gối toàn phần xảy 30 ngày sau PT; KSDP: cefazolin (74,1%), vancomycin (8,4%), kết hợp kháng sinh khác (7,1%), vancomycin cefazolin (5,1%), clindamycin (3,3%) C c ph c đồ điều trị dự phịng kháng sinh ngồi cefazolin có liên quan đến tăng nguy NKVM số bệnh nhân PT thay khớp háng, khớp gối toàn phần Sự can thiệp DSLS việc sử dụng KSDP Thế giới Brink AJ Tri n khai sử dụng Nghiên cứu tiến Sự tuân thủ hướng dẫn sử dụng cộng sự, KSDP hợp lý với can cứu, trước – sau KSDP cải thiện, tăng 24,7% (p 2016, Nam thiệp DSLS nhằm can thiệp, < 0,0001) so với trước can thiệp; tỷ 39 Phi giảm tỷ lệ NKVM, đ nh n = 24.206 lệ NKVM nhóm sau can thiệp giảm giá 34 bệnh viện đô 19,7% thị nông thôn Nam (p = 0,0029) Phi 23 Tác giả, năm, ịa iểm Li X cộng sự, 2017, Trung Quốc 40 Mục tiêu nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu Hiệu tính khả thi chương trình hợp tác đa ngành việc sử dụng KSDP cho PT Nghiên cứu hồi cứu từ năm 2009 đến 2015, n = 6.319 Tỷ lệ sử dụng KSDP PT giảm từ gần 100% xuống 20 – 30% (p < 0,001); chi phí y tế cho thuốc kh ng sinh giảm (p < 0,01) Đ nh gi t c động gi trị chi phí – lợi ích can thiệp dược lâm sàng việc sử dụng KSDP PT sạch, nhiễm thuộc khoa ngoại t ng hợp, chỉnh hình phụ khoa Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, so sánh trước – sau, n = 450 Tỷ lệ tuân thủ lựa chọn kháng sinh, liều lượng, tần suất thời gian điều trị tăng từ 1,3% lên 12,4%; giảm đ ng k thời gian điều trị kháng sinh trung bình (17%, p = 0,003); giảm số lần kê đơn kh ng sinh trung bình (9,1%, p = 0,014) chi phí kháng sinh trung bình (25,7%, p = 0,03), giảm thời gian nằm viện (p = 0,023) Can thiệp DSLS có liên quan đến tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý cao (OR = 2,4, p = 0,005), tiết kiệm chi phí kháng sinh so với chi phí thời gian dược sĩ 4,8 : Fesus A Can thiệp DSLS cộng sự, việc sử dụng KSDP 2021, PT chỉnh hình 42 Hungary Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, so sánh trước – sau, n = 577 Tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn chung sử dụng KSDP tăng 56,2%, từ 2% lên 58,2%, p < 0,001; chi phí KSDP trung ình giảm 54,8%, 9.278,79 ± 6.094,29 so với 3.598,16 ± 3.354,55 HUF BN; thời gian nằm viện trung ình giảm 37,2%, từ 11,22 6,96 xuống 7,62 3,02 ngày, p < 0,001; tỷ lệ NKVM giảm nhẹ hai giai đoạn 1,8%, từ 3% xuống 1,2% vòng 60 ngày sau xuất viện, p = 0,21 Butt S Z cộng sự, 2019, Pakistan 41 Tóm tắt kết 24 Tác giả, Mục tiêu năm, nghiên cứu ịa iểm Trong nước Bùi Hồng Đ nh gi hiệu Ngọc, 2018 chương trình quản lý 43 kháng sinh sử dụng KSDP khoa ngoại - bệnh viện Bình Dân Đỗ Bích Đ nh gi hiệu can Ngọc, 2019 thiệp DSLS 11 việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân PT tiêu hóa, gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Phạm Thị Nâng cao hiệu Thúy Vân chương trình KSDP thơng qua tri n khai hoạt 2020 động dược lâm sàng khoa CTCH, Bệnh viện đa khoa Đức Giang Vũ Thị Đ nh gi hiệu can Thanh thiệp DSLS Tuyền việc sử dụng KSDP 12 2021 Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu Tóm tắt kết Nghiên cứu mơ tả Tỉ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung cắt ngang, so sánh tăng có ý nghĩa thống kê từ 27,5% trước – sau, n = lên 63,8% sau can thiệp (p 60 tu i Nam/Nữ Phân loại theo WHO người châu Á BMI < 18,5: gầy 18,5 ≤ BMI < 23: ình thường 23 ≤ BMI < 25: thừa cân BMI ≥ 25: éo phì Có/Khơng Tính từ thời m nhập viện đến thời m xuất viện Có/Khơng Cách trình bày, xử lý thống kê Trung ình độ lệch chu n* Tần số, tỷ lệ % Tần số, tỷ lệ % Trung ình độ lệch chu n* Tần số, tỷ lệ % Tần số, tỷ lệ % Trung ình độ lệch chu n* Tần số, tỷ lệ % Trung ình độ lệch chu n* 29 Chỉ số bệnh kèm Charlson (CCI) (phụ lục 4) Đi m ASA Chỉ số nguy NNIS Kết xét SCr (mg dL) trước PT nghiệm eGFR (CKD-EPI) trước PT (mL/phút/1,73m2) Đường huyết trước PT (mg/dL) Albumin huyết (g/L) trước PT CRP (mg L) trước PT Kết xét nghiệm sau PTa Đặc m PT Biến phân loại Biến phân loại Biến liên tục Biến liên tục Biến phân loại Biến liên tục Biến phân loại Biến liên tục Biến phân loại Biến phân loại WBC (G L) trước PT Biến phân loại WBC (G/L) vòng 24h sau PT WBC (G/L) vòng 48 – 72h sau PT Biến phân loại Thời gian PT (phút) Biến liên tục Loại PT Biến phân loại Trung ình Biến liên tục Các giá trị: I, II, III, IV Các giá trị: 0, 1, eGFR (CKD-EPI) < 60 Đường huyết > 180 Albumin huyết < 35 Bình thường (< 5); Tăng (> 5) Cao (> 11); WBC: - 11; Thấp (< 4) Cao (> 11); WBC: - 11; Thấp (< 4) Tính từ thời m bắt đầu PT (lúc rạch da) đến thời m kết thúc PT Thay khớp háng toàn phần Thay khớp háng bán phần Thay khớp gối toàn phần độ lệch chu n* Tần số, tỷ lệ % Tần số, tỷ lệ % Trung ình độ lệch chu Trung ình độ lệch chu Tần số, tỷ lệ % Trung ình độ lệch chu Tần số, tỷ lệ % Trung ình độ lệch chu Tần số, tỷ lệ % Tần số, tỷ lệ % n* n* n* n* Tần số, tỷ lệ % Tần số, tỷ lệ % Trung ình độ lệch chu n* Tần số, tỷ lệ % 30 Phương pháp vơ cảm Th tích máu (mL) Thời gian đặt ống dẫn lưu (ngày) Đặt ống thông ti u Khảo sát việc sử dụng KSDP 2.1 Đ c iểm sử dụn KSDP Chỉ định KSDP Loại KSDP Liều dùng Thời m sử dụng liều KSDP (phút) B sung liều PT Thời gian sử dụng KSDP sau PTb (giờ) Đặc m sử dụng kh ng sinh dự phịng sau PTb 2.2 Tính hợp lý sử dụng KSDP Chỉ định KSDP Loại KSDP Liều dùng Thời m sử dụng liều KSDP B sung liều PT Thời gian sử dụng KSDP sau PT Tính hợp lý chung Đán iá iệu can thiệp DSLS 3.1 Hiệu can t iệp DS S tín So sánh tính hợp lý chung giai đoạn Biến phân loại Biến liên tục Biến liên tục Biến phân loại Có/Khơng Biến phân loại Biến phân loại Biến phân loại Biến liên tục Biến phân loại Biến liên tục Biến phân loại Có/Khơng Có/Khơng Có/Khơng Hợp lý/ Khơng hợp lý Có/Khơng Có/Khơng Có/Khơng Đ nh gi tính hợp lý theo bảng 2 Tần số, tỷ lệ % Trung ình độ lệch chu n* Trung ình độ lệch chu n* Tần số, tỷ lệ % Tần số, tỷ lệ % Tần số, tỷ lệ % Tần số, tỷ lệ % Trung ình độ lệch chu n* Tần số, tỷ lệ % Trung ình độ lệch chu n* Tần số, tỷ lệ % Tần số, tỷ lệ % ợp lý chung sử dụng KSDP Biến phân loại Hợp lý/Không hợp lý Chi ình phương 31 Biến phụ thuộc Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý chung Biến độc lập Tính hợp lý chung (Hợp lý/Khơng hợp lý) Phân tích đơn iến, yếu tố - Các yếu tố đưa vào phân có liên quan đến tính hợp lý chung (p < 0,05) tiếp tích bao gồm: tục phân tích hồi quy logistic + Can thiệp (Có Khơng) đa iến + Đặc m BN + Đặc m PT 3.2 Hiệu can t iệp DS S chi phí, thời gian thực y lện liên quan ến việc sử dụng KSDP Chi phí thực liên quan đến thuốc KSDP trung bình BN Chi phí ước tínhc liên quan đến thuốc KSDP trung bình BN Chi phí ước tínhc liên quan đến vật tư tiêu hao Biến liên tục trung bình BN T ng chi phí ước tính liên quan đến việc sử dụng KSDP trung bình BN Thời gian ước tínhd liên quan đến thực y lệnh thuốc điều dưỡng trung bình BN Trung ình So sánh chi phí thực, chi phí ước tính liên quan đến thuốc KSDP, vật tư tiêu hao, t ng chi phí ước Biến liên tục tính thời gian ước tính giai đoạn T-test Mann-Whitney độ lệch chu n* 32 Biến phụ thuộc Các yếu tố liên quan đến t ng chi phí ước tính sử dụng KSDP Biến độc lập T ng chi phí ước tính liên quan đến việc sử dụng KSDP trung bình BN Tương tự biến phân tích mối liên quan đến tính hợp lý chung sử dụng KSDP Phân tích hồi quy tuyến tính đơn iến, yếu tố có liên quan đến t ng chi phí ước tính (p < 0,05) tiếp tục phân tích hồi quy tuyến tính đa iến Khảo sát tỷ lệ NKVM 4.1 Tỷ lệ NKVM thời gian nằm viện sau PT Loại NKVM Biến phân loại Có/Khơng Tần số, tỷ lệ % 4.2 Tỷ lệ NKVM vòng 90 ngày sau PT thay khớp háng, khớp gối iai oạn Loại NKVM Biến phân loại Có/Khơng Tần số, tỷ lệ % *Cách trình bày số liệu - Mẫu phân phối chu n: Trung ình - Mẫu phân phối không chu n: Trung vị (Khoảng tứ phân vị - khoảng tứ phân vị 3) a độ lệch chu n Loại trừ trường hợp sau PT, BN ch n đo n theo dõi tình trạng nhiễm khu n hậu phẫu (NKHP) hội chứng đ p ứng viêm toàn thân (SIRS) BN bi u SIRS có hai số dấu hiệu sau: - Thân nhiệt ≥ 380C ≤ 360C 33 - Nhịp tim > 90 lần/phút - Nhịp thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg - Bạch cầu/máu > 12000/mm3 < 4000/mm3 > 10% bạch cầu non 44 b KSDP sau PT kháng sinh tiếp tục c sĩ định sau PT BN khơng có ch n đo n NKHP SIRS bao gồm kh ng sinh đường tiêm đường uống ghi nhận từ HSBA c Chi phí ước tính: hoạt chất thuốc KSDP/vật tư tiêu hao quy loại (ưu tiên loại sử dụng nhiều nhất), gi thành lấy theo giá sử dụng bệnh viện giai đoạn nghiên cứu Chi phí ước tínhc liên quan đến thuốc KSDP bao gồm chi phí KSDP, nước cất pha tiêm mL, Natri chlorid 0,9% 100 mL Chi phí ước tínhc liên quan đến vật tư tiêu hao ao gồm chi phí: ơm tiêm đầu xoắn 10 mL; kim pha 18G; alcool pad; ơm tiêm đầu xoắn chứa nước muối 0,9% 10 mL; dây truyền dịch d Thời gian ước tính: khoảng thời gian thực y lệnh thuốc điều dưỡng, quy khoảng thời gian trung bình cho y lệnh thuốc KSDP thực hiện, x c định từ việc ghi nhận 10 lần thực y lệnh thuốc, bao gồm hoạt động: ki m tra đúng, pha thuốc, tiêm tĩnh mạch/ tiêm truyền tĩnh mạch thuốc, dặn dò BN, theo dõi sau tiêm Từ danh sách BN thực y lệnh KSDP tuần khảo sát, chọn ngẫu nhiên BN vào bu i sáng chiều đ ghi nhận thời gian thực y lệnh thuốc kh ng sinh điều dưỡng chăm sóc thực Bản 2 Tiêu c í án iá tín ợp lý việc sử dụn KSDP Stt Tiêu chí Chỉ định KSDP Loại KSDP Phù hợp với Hướng dẫn lựa chọn KSDP PT Liều KSDP của: Bộ Y tế (2015), ASHP (2013) bệnh viện Đại học Y Dược Thời m sử dụng TP HCM (2017) Yêu cầu liều KSDP 34 Stt Tiêu chí Yêu cầu B sung liều thời gian PT Bao gồm trường hợp: - Thời gian PT (tính từ thời m sử dụng liều KSDP trước đó) vượt thời gian khuyến cáo, b sung liều kháng sinh x c định dựa hướng dẫn của: Bộ Y tế (2015), ASHP (2013) bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM (2017) - Mất máu nhiều: 1.500 mL Thời gian sử dụng KSDP sau PT Liều KSDP cuối c ng sử dụng không 24 tính từ thời m kết thúc PT Tính hợp lý chung Tất tiêu chí từ đến hợp lý Một số quy ước đánh giá tính hợp lý việc sử dụng KSDP - Trường hợp sử dụng KSDP phối hợp, kh ng sinh đ nh gi độc lập Việc đ nh gi tính hợp lý sử dụng KSDP cuối t ng hợp kết đ nh gi kháng sinh, có KSDP khơng hợp lý xem khơng hợp lý - Trường hợp sau PT, BN định kh ng sinh điều trị tình trạng NKHP SIRS thời gian sử dụng KSDP sau PT tính từ sau PT đến thời m liều cuối KSDP - Tiêu chí (b sung liều thời gian PT) xem khơng phù hợp thuộc trường hợp sau:  Không b sung liều dù BN thuộc trường hợp nêu  Có b sung liều thời m thực việc b sung không phù hợp với khuyến cáo  Liều kháng sinh b sung không phù hợp với khuyến cáo 2.3.3 P ươn p áp xử lý thống kê - Sử dụng thống kê mô tả đ x c định tần số, tỷ lệ phần trăm, số trung bình - Sử dụng phép ki m Mann-Whitney (nếu phân phối không chu n), T-test (nếu phân phối chu n) đ so sánh kết trung bình hai nhóm - Sử dụng phép ki m chi ình phương Fisher đ so sánh tỷ lệ nhóm 35 - Sử dụng phân tích hồi quy logistic đa iến đ x c định yếu tố có khả liên quan đến tính hợp lý chung sử dụng KSDP - Sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính đa iến đ x c định yếu tố có khả liên quan đến t ng chi phí ước tính việc sử dụng KSDP giai đoạn - Tất phép ki m thống kê xử lý phần mềm SPSS 20.0 - Mọi khác biệt xem có ý nghĩa thống kê p < 0,05 2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC Nghiên cứu đảm bảo áp dụng biện pháp phù hợp với luật pháp quy định hành, không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị bệnh viện, sức khỏe, quyền lợi kinh tế BN không gây phiền hà cho BN nhân viên y tế Đề tài Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP HCM chấp thuận cho thực (số 586 HĐĐĐ-ĐHYD ngày 11 11 2021) 36 CHƯ NG KẾT QUẢ Nhóm nghiên cứu thu thập 199 mẫu HSBA 198 BN với 79 mẫu giai đoạn 120 mẫu giai đoạn Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu trình bày hình Hình Quy trình chọn mẫu nghiên cứu 37 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 3.1 3.1.1 Đ c iểm chung bệnh nhân 3.1.1.1 Tuổi, giới tính, BMI, tình trạng hút thuốc lá, thời gian nằm viện Các đặc m tu i, giới tính, BMI, tình trạng hút thuốc thời gian nằm viện BN hai giai đoạn nghiên cứu trình bày bảng 3.1 Bảng Sự p n bố mẫu nghiên cứu theo tuổi, giới tính, BMI, tình trạng hút thuốc lá, thời gian nằm viện Đ c iểm Trình bày số liệu Trung bình Nhóm tu i, n (%) Tu i (năm) Giới tính, n (%) Trung bình Phân nhóm BMI, n (%) < 40 40 – 60 > 60 Nam Nữ < 18,5 BMI (kg/m ) 18,5 - < 23 23 - < 25 ≥ 25 Có Hút thuốc lá, n (%) Không Thời gian nằm viện (ngày), trung vị Giai oạn (N1 = 79) 68,56 ± 12,72 (0) 24 (30,4) 55 (69,6) 22 (27,8) 57 (72,2) 23,1 ± 5,21 15 (19) 23 (29,1) 11 (13,9) 30 (38) (1,3) 78 (98,7) (9 – 11) Giai oạn (N2 = 120) 65,32 ± 13,25 (4,2) 28 (23,3) 87 (72,5) 42 (35) 78 (65) 23,67 ± 3,35 (5) 47 (39,2) 29 (24,2) 38 (31,7) (3,3) 116 (96,7) (8 – 9) p 0,201 0,127 0,291 0,393 0,002 0,146 0,078 0,359 0,65 < 0,001 Nhận xét: - Khoảng tu i BN giai đoạn nghiên cứu từ 41 đến 93 tu i, giai đoạn từ 26 đến 96 tu i - Về giới tính, nữ giới chiếm tỷ lệ cao nam giới hai giai đoạn - Về BMI, khoảng BMI BN mẫu nghiên cứu giai đoạn từ 14 – 44,95 kg/m2, giai đoạn từ 15,2 – 34,6 kg/m2 - Khoảng thời gian nằm viện BN giai đoạn nghiên cứu từ đến 25 ngày, giai đoạn từ đến 68 ngày - C c đặc m khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai giai đoạn ghi nhận bao gồm: tu i, giới tính, giá trị trung bình BMI, tình trạng hút thuốc lá; 38 c c đặc m khác biệt có ý nghĩa thống kê hai giai đoạn tỷ lệ BN th trạng gầy (BMI 18,5 kg/m2) (p = 0,002) thời gian nằm viện (p < 0,001) 3.1.1.2 Bệnh mắc kèm, điểm ASA, số nguy NNIS Hai giai đoạn nghiên cứu khác biệt có ý nghĩa thống kê số bệnh mắc kèm, CCI, ASA, NNIS, tỷ lệ BN khơng có bệnh mắc kèm tỷ lệ BN có từ bệnh mắc kèm trở lên, chi tiết theo ảng 3.2 Bản Sự p n bố mẫu n iên cứu t eo số bện mắc kèm, CCI, iểm S , iểm NNIS Đ c iểm Bệnh mắc kèm Trình bày số liệu Số bệnh, trung vị Phân loại theo số bệnh kèm, n (%) Không bệnh kèm bệnh kèm bệnh kèm bệnh kèm ≥ ệnh kèm CCI, trung vị Phân loại theo số m, n (%) Đi m ASA, n (%) Đi m NNIS, n (%) m m m ≥ m I II III m m m Giai oạn (N1 = 79) (1 - 4) Giai oạn (N2 = 120) (0,5 - 3) < 0,001 (7,6) 30 (25) 0,002 22 (27,8) 16 (20,3) 14 (17,7) 21 (26,6) (0 - 1) 37 (46,8) 28 (35,4) 10 (12,7) (5,1) (11,4) 40 (50,6) 30 (38) 45 (57) 32 (40,5) (2,5) 40 (33,3) 18 (15) 16 (13,3) 16 (13,3) (0 - 1) 77 (64,2) 23 (19,2) 15 (12,5) (4,2) 15 (12,5) 79 (65,8) 26 (21,7) 90 (75) 28 (23,3) (1,7) 0,414 0,335 0,397 0,019 0,044 p 0,057 0,041 0,02 Trong hai giai đoạn nghiên cứu, bệnh lý mắc kèm ph biến tăng huyết áp, bệnh lý xương khớp khác đ i th o đường; đó, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao (58,2% 50%) Tỷ lệ BN có ệnh lý tim mạch khác (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, hở van tim, rung nhĩ, lock nhĩ thất) hai giai đoạn khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005, chi tiết theo ảng 3.3 39 Bản 3 Sự p n bố mẫu n Bệnh mắc kèm Tăng huyết áp Bệnh lý xương khớp khác (thối hóa cột sống thắt lưng, tho t vị đĩa đệm, vẹo cột sống, gout, viêm khớp dạng thấp huyết âm tính) Đ i th o đường Bệnh thận/tiết niệu (bệnh thận mạn giai đoạn 4, t n thương thận cấp, hội chứng thận hư, rối loạn bàng quang thần kinh, sỏi niệu quản, phì đại tiền liệt tuyến) Hội chứng Cushing Bệnh tim mạch khác (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, hở van tim, rung nhĩ, lock nhĩ thất) Bệnh lý khác* iên cứu t eo loại bện mắc kèm Giai oạn (N1 = 79) Tần Tỷ lệ số (%) 46 58,2 Giai oạn (N2 = 120) Tần Tỷ lệ số (%) 60 50 0,255 16 20,3 17 14,2 0,259 15 19,0 19 15,8 0,563 11 13,9 12 10,0 0,397 10 12,7 7,5 0,226 26 32,9 19 15,8 0,005 65 82,3 56 46,7 < 0,001 p (*) Bệnh lý khác gồm bệnh với tần suất xuất không lần mẫu nghiên cứu, bao gồm: bướu giáp PT, carcinom tuyến di xương, cường giáp, động kinh, GERD, giãn phế quản, hạ kali máu, hạ natri máu, hen suyễn, huyết khối tĩnh mạch chân, lão suy, lupus ban đỏ hệ thống, hậu Covid-19, nhân giáp, nhồi máu não c , nghe k m hai tai, Parkinson, rối loạn loạn thần ngắn, rối loạn lo âu có hoảng loạn, rối loạn mỡ máu, sa sút trí tuệ, sảng cấp ngủ, sỏi túi mật, suy giáp điều trị, tăng men gan, tăng tiểu cầu thứ phát, theo dõi u đầu tụy, thiếu máu mạn, u xơ tử cung, u ác ống hậu mơn hóa trị, ung thư dày, ung thư thùy phổi trái, ung thư đại tràng PT hóa trị, vảy nến mảng, viêm da tiết bã, viêm dày, viêm đại tràng, viêm gan siêu vi B mạn, viêm gan rượu, xẹp thùy phổi phải nghĩ di chứng lao phổi, xơ gan 3.1.1.3 Kết xét nghiệm trước sau phẫu thuật Kết xét nghiệm trước sau PT hai giai đoạn khác khơng có ý nghĩa thống kê, chi tiết theo ảng 3.4 Trong kết xét nghiệm trước PT giai đoạn 1, giá trị WBC BN khoảng 3,93 - 16,61 G/L, CRP khoảng 0,3 - 168,5 mg/L; giai đoạn 2, giá trị WBC khoảng 3,31 - 17,43 G/L, CRP khoảng 0,1 - 95,6 mg/L 40 Bảng Kết xét nghiệm BN mẫu nghiên cứu trước sau PT Đ c iểm Trình bày số liệu Giai oạn (N1 = 79) Giai oạn (N2 = 120) 0,82 (0,72 – 0,95) 0,8 (0,68 – 1,01) 0,593 77,96 ± 21 79,64 ± 23,9 0,927 15 (19) 20 (16,8) 0,694 108 (94 - 132) 103 (90 - 128) 0,209 (10,1) (5) 0,172 36,27 ± 4,4 25 (38,5) 27 (42,9) 36 (57,1) 13 (16,5) 65 (82,3) (1,3) 36,95 ± 4,29 26 (31,3) 48 (56,5) 37 (43,5) 21 (17,6) 97 (81,5) (0,8) 0,347 0,365 48 (66,7) 24 (33,3) (2,53) 20 (38,5) 32 (61,5) (2,53) 32 (65,3) 17 (34,7) (0) 25 (32,1) 53 (67,9) (1,67) p Kết xét nghiệm trước phẫu thuật SCr (mg/dL), trung vị Chức thận Đường huyết (mg/dL) Albumin huyếta (g/L) CRPb (mg/L) eGFR (CKD-EPI) (mL/phút/1,73m2), trung bình eGFR (CKD-EPI) < 60 (mL/phút/1,73m2), n (%) Trung vị Đường huyết > 180, n (%) Trung bình Albumin huyết < 35, n (%) Bình thường (< 5) , n (%) Tăng ( ≥ 5) , n (%) Cao (> 11) WBC (G/L), n (%) WBC: – 11 Thấp (< 4) Kết xét nghiệm sau phẫu thuật Cao (> 11) WBCc (G L) vòng 24 WBC: – 11 sau PT, n (%) NKHP*/SIRS Cao (> 11) WBCd (G L) vòng 48 WBC: – 11 72 sau PT, n (%) NKHP*/SIRS 0,101 1,000 0,877 0,452 *NKHP ghi nhận từ HSBA gồm: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn tai m i họng, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi - Albumin huyếta: tính BN có định xét nghiệm, giai đoạn 65 (82,3%) giai đoạn 83 (69,2%) - CRPb: tính BN có định xét nghiệm, giai đoạn 63 (79,7%) giai đoạn 85 (70,8%) - WBCc: tính BN có định xét nghiệm, tỷ lệ HSBA thiếu liệu hai giai đoạn (6,3%) 71 (59,2%) - WBCd: tính BN có định xét nghiệm, tỷ lệ HSBA thiếu liệu hai giai đoạn 25 (31,7%) 40 (33,3%) 3.1.2 Đ c iểm phẫu thuật Đặc m PT BN hai giai đoạn nghiên cứu trình bày bảng 3.5 41 Bảng Đ c iểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu Đ c iểm Trình bày số liệu Trung bình ≤ 60, n (%) 60 – 120, n ( %) > 120, n (%) Thay khớp gối toàn phần Loại phẫu Thay khớp háng bán phần thuật, n (%) Thay khớp háng toàn phần Gây mê Phương ph p Gây mê + Vô cảm vùng* vô cảm, n Tê tủy sống/phối hợp với (%) tê ngồi màng cứng Th tích máu (mL), trung vị Thời gian đặt ống dẫn lưu (ngày), trung vị Khơng, n (%) Đặt ống thơng ti u Có, n (%) Thời gian phẫu thuật (phút) Giai oạn (N1 = 79) 90,46 ± 28,39 (11,4) 57 (72,2) 13 (16,5) 31 (39,2) 32 (40,5) 16 (20,3) 22 (27,8) 14 (17,7) Giai oạn (N2 = 120) 88,71 ± 26,46 12 (10,6) 100 (83,3) (6,7) 47 (39,2) 32 (26,7) 41 (34,2) 37 (30,8) 22 (25) 43 (54,4) 61 (50,8) 100 (100 – 150) (2 – 2) 36 (45,6) 43 (54,4) 100 (100 – 150) (2 – 2) 67 (55,8) 53 (44,2) p 0,587 0,075 0,992 0,041 0,034 0,873 0,978 0,020 0,156 * Vô cảm vùng gồm: tê màng cứng, tê thần kinh, tê tủy sống Nhận xét: - Ở giai đoạn 1, thời gian PT dao động khoảng 40 – 160 phút, giai đoạn từ 45 – 200 phút, phần lớn thời gian PT nhóm khoảng từ 60 phút đến 120 phút (72,2% 83,3%) - Phương ph p vô cảm ph biến hai giai đoạn gây tê tủy sống phối hợp gây tê tủy sống với gây tê màng cứng - Về th tích máu mất, khoảng th tích máu giai đoạn từ 100 – 400 mL giai đoạn từ 50 – 1.100 mL - Ở giai đoạn 1, thời gian đặt ống dẫn lưu khoảng từ đến ngày, tương ứng giai đoạn từ đến ngày - C c đặc m hai giai đoạn khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ PT thay khớp háng bán phần, toàn phần thời gian đặt ống dẫn lưu 42 Nhận xét chung: Mẫu nghiên cứu hai giai đoạn khơng có khác biệt tu i, giới tính, BMI, tình trạng hút thuốc lá, kết xét nghiệm trước sau PT, thời gian PT, phương pháp vô cảm, th tích máu mất, tỷ lệ BN đặt ống thông ti u Tuy nhiên, hai giai đoạn khác biệt có ý nghĩa thống kê số đặc m, cụ th sau: - Tỷ lệ BN có BMI 18,5 kg/m2 - Số bệnh mắc kèm, CCI tỷ lệ BN mắc bệnh tim mạch khác (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, hở van tim, rung nhĩ, lock nhĩ thất) - Đi m ASA, số NNIS thời gian nằm viện - Loại PT thay khớp háng thời gian đặt ống dẫn lưu Thông tin t ng hợp đặc m mẫu nghiên cứu trình ày cụ th phụ lục 3.2 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÕNG 3.2.1 Đ c iểm sử dụn k án sin dự p òn 3.2.1.1 Chỉ ịnh k án sin dự p òn Tỷ lệ BN định KSDP hai giai đoạn 100% 3.2.1.2 Loại k án sin dự p òn BN hai giai đoạn nghiên cứu định loại KSDP Sự khác biệt lựa chọn loại KSDP hai giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 KSDP sử dụng nhiều hai giai đoạn cefazolin (86,1% 100%), ảng 3.6 Bản Sự p n bố mẫu n iên cứu t eo loại k án sin dự p òn Giai oạn Giai oạn (N1 = 79) (N2 = 120) Loại kháng sinh p Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) Cefazolin 68 86,1 120 100 Cefuroxime 1,3 0 Vancomycin 10 12,7 0 < 0,001 43 3.2.1.3 Liều dùng KSDP cefazolin với liều dùng g chiếm tỷ lệ cao hai giai đoạn 84,8% 100% Sự khác biệt liều dùng KSDP hai giai đoạn có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 ( ảng 3.7) Bản Sự p n bố mẫu n Liều sử Loại kháng sinh dụng (g) iên cứu t eo liều k án sin dự p òn Giai oạn Giai oạn (N1 = 79) (N2 = 120) Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) 1 1,3 0 67 84,8 120 100 Cefuroxime 1,5 1,3 0 Vancomycin 10 12,7 0 Cefazolin 3.2.1.4 Thời iểm sử dụng kháng sinh dự p òn p < 0,001 ầu tiên Thời m sử dụng KSDP hai giai đoạn kh c có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (hình 3.2) Hình Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời iểm sử dụng kháng sinh dự phòng ầu tiên 44 3.2.1.5 Bổ sung liều k án sin dự p òn thời gian phẫu thuật Trong giai đoạn nghiên cứu, có hai trường hợp định b sung liều KSDP thời gian PT (2,53%), KSDP định b sung vancomycin Trong đó, giai đoạn không ghi nhận trường hợp b sung KSDP thời gian PT 3.2.1.6 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật Thời gian sử dụng KSDP sau PT hai giai đoạn nghiên cứu (bao gồm đường tiêm đường uống) khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (bảng 3.8) Bảng Thời gian sử dụng KSDP sau PT mẫu nghiên cứu Thời gian (giờ) Sử dụng KSDP sau PT, trung vị Sử dụng KSDP đường tiêm sau PT, trung vị Giai oạn Giai oạn (N1 = 79) (N2 = 120) 312 (224 – 320) (8 - 8) < 0,001 132 (104 – 152) (8 - 8) < 0,001 - Cefazolin, trung bình 139 ± 37,6 10,8 ± 10,8 - Cefuroxim, trung bình 96 ± 44,7 - - Vancomycin, trung bình 130,8 ± 44,7 100 ± 60 168 (72 – 192) Sử dụng KSDP đường uống sau PT, trung vị p < 0,001 Ở giai đoạn nghiên cứu, tỷ lệ BN sử dụng KSDP vòng 24 (1 ngày) sau PT 2,5%, hầu hết c c trường hợp định sử dụng kháng sinh dài ngày sau PT, thời gian sử dụng KSDP dài 516 giờ, vào khoảng 21,5 ngày sau PT; tỷ lệ BN sử dụng KSDP kéo dài 14 ngày sau PT chiếm tỷ lệ cao 27,8% giai đoạn 2, thời gian sử dụng KSDP dài 156 giờ, vào khoảng 6,5 ngày sau PT, tỷ lệ BN sử dụng KSDP vịng ngày 91,7% với p < 0,001 (hình 3.3) 45 Hình 3 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian sử dụng KSDP sau PT 3.2.1.7 Đ c iểm sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật Kết khảo s t đặc m sử dụng KSDP sau PT hai giai đoạn th bảng 3.9 Kh ng sinh đường tiêm sử dụng nhiều hai giai đoạn cefazolin (84,59% 86,41%) Ở giai đoạn nghiên cứu, ghi nhận có 65 trường hợp BN (chiếm tỷ lệ 82,28%) tiếp tục sử dụng kh ng sinh đường uống sau ngưng kh ng sinh đường tiêm, kh ng sinh đường uống sử dụng nhiều giai đoạn amoxicilin phối hợp với acid clavulanic, hàm lượng tương ứng 875 mg 125 mg Trong giai đoạn nghiên cứu, khơng có trường hợp định kháng sinh đường uống (bảng 3.9) 46 Bản Sự p n bố mẫu n iên cứu t eo loại tần suất sử dụn kháng sinh Loại kháng sinh Giai oạn (N1 = 79) Số lần Tỷ lệ dùng (%) Liều sử dụng K án sin ường tiêm Cefazolin 1g Cefuroxim 750 mg Vancomycin 1g Vancomycin 500 mg Tổng K án sin ường uống Amoxicilin 875 mg + acid clavulanic + 125 mg Amoxicilin 500 mg + acid clavulanic + 125 mg Doxycyclin 100 mg Linezolid 600 mg Cefuroxim 500 mg Tổng 3.2.2 Tín Giai oạn (N2 = 120) Số lần Tỷ lệ (%) dùng 1.081 70 111 16 1.278 84,59 5,48 8,69 1,25 100 159 16 184 86,41 8,7 4,9 100 788 81,74 - - 132 13,69 - - 12 18 14 964 1,24 1,87 1,45 100 0 ợp lý sử dụn k án sin dự p òn Tỷ lệ hợp lý tiêu chí cụ th tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KSDP trình bày bảng 3.10 Hai giai đoạn khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ sử dụng hợp lý loại KSDP, thời gian sử dụng KSDP sau PT tính hợp lý chung Xét tính hợp lý loại KSDP, có 10 HSBA giai đoạn nghiên cứu sử dụng KSDP vancomycin đ nh gi chưa hợp lý; giai đoạn 2, có HSBA sử dụng KSDP cefazolin đ nh gi chưa hợp lý Bảng 10 Sự phân bố tính hợp lý sử dụng k án sin dự p òn Giai oạn Giai oạn (N1 = 79) (N2 = 120) Chỉ định KSDP 79 (100) 120 (100) - Loại KSDP 69 (87,3) 119 (99,2) < 0,001 Tỷ lệ sử dụng hợp lý, n (%) p 47 Giai oạn Giai oạn (N1 = 79) (N2 = 120) Liều dùng 78 (98,7) 100 (100) 0,397 Thời m sử dụng liều 79 (100) 120 (100) - B sung liều PT 77 (97,5) 120 (100) 0,156 Thời gian sử dụng KSDP sau PT (2,5) 110 (91,7) < 0,001 Tính hợp lý chung (2,5) 110 (91,7) < 0,001 Tỷ lệ sử dụng hợp lý, n (%) 3.3 p ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦ DƯỢC SĨ ÂM SÀNG Hoạt động can thiệp dược lâm sàng ghi nhận đ nh gi tình trạng vết m BN thơng qua hoạt động thăm ệnh với c sĩ đ thống thời gian sử dụng KSDP, đề nghị điều chỉnh việc sử dụng thuốc thông qua hệ thống HSBA điện tử, bên cạnh chiến lược can thiệp ản ph biến cập nhật chứng khoa học tin cậy, khuyến c o, ph c đồ sử dụng KSDP bu i sinh hoạt chuyên môn, sinh hoạt khoa học định kỳ khoa Trong nghiên cứu, đ nh gi hiệu can thiệp DSLS việc sử dụng KSDP bệnh nhân PT thay khớp h ng, khớp gối thông qua tiêu chí: tính hợp lý chung sử dụng KSDP, chi phí, thời gian thực y lệnh liên quan đến việc sử dụng KSDP 3.3.1 Hiệu can t iệp DS S tín ợp lý c un tron sử dụn KSDP Hiệu can thiệp DSLS việc sử dụng KSDP ệnh nhân PT thay khớp h ng, khớp gối x c định thông qua mối liên quan biến độc lập (bao gồm: đặc m BN, đặc m PT, can thiệp DSLS khoa (có khơng)) tính hợp lý chung sử dụng KSDP (hợp lý/không hợp lý) Việc đ nh gi thực thông qua hai ước: Bước 1: So s nh c c đặc m nhóm hợp lý với nhóm khơng hợp lý sử dụng KSDP (tính hợp lý chung) phép ki m chi ình phương Fisher biến phân loại phép ki m T-test Mann – Whitney biến liên tục Bước 2: Phân tích hồi quy logistic đa iến biến độc lập có p < 0,05 phân tích ước 48 3.3.1.1 Phân tích đơn biến Kết so s nh c c đặc m nhóm hợp lý với nhóm khơng hợp lý sử dụng KSDP (tính hợp lý chung) trình bày cụ th phụ lục 10 Kết phân tích đơn iến cho thấy kh c có ý nghĩa thống kê nhóm định KSDP hợp lý khơng hợp lý (xét theo tính hợp lý chung) phân nhóm BMI < 18,5 kg/m2 (p = 0,002), m ASA (p = 0,026), số bệnh mắc kèm (p < 0,001), bệnh tim mạch khác (p = 0,031), m NNIS (p = 0,004), thời gian nằm viện (p < 0,001), thời gian đặt ống dẫn lưu (p = 0,016), can thiệp DSLS (p < 0,001) 3.3.1.2 Phân tích hồi quy logistic đa biến Kết phân tích hồi quy logistic đa iến mối liên quan biến độc lập có ý nghĩa thống kê phân tích đơn iến tính hợp lý chung sử dụng KSDP trình bày bảng 3.11 Bản 11 Kết p n tíc biến c p < 0,05 tron p ồi qu lo istic a biến mối liên quan iữa n tíc ơn biến tín ợp lý c un tron sử dụn KSDP Biến ộc lập Bệnh tim mạch khác (có/khơng) BMI < 18,5 kg/m2 (có/khơng) Can thiệp DSLS (có/khơng) Đi m ASA I II III Đi m NNIS m m m Số bệnh mắc kèm Thời gian đặt ống dẫn lưu (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) OR 5,032 0,220 741,185 0,351 0,931 0,132 0,319 0,863 0,764 1,092 95% CI 0,647 - 39,131 0,024 - 2,052 110,675 – 4.963,674 0,032 - 3,813 0,032 - 27,385 0,011 - 1,655 0,001 - 131,431 0,510 - 1,463 0,050 - 11,683 0,829 - 1,437 p 0,123 0,184 < 0,001 0,389 0,967 0,116 0,710 0,585 0,846 0,532 Kết phân tích hồi quy logistic đa iến cho thấy can thiệp DSLS yếu tố có liên quan đến tính hợp lý chung sử dụng KSDP (OR = 741,185; 95% CI: 110,675 – 4.963,674, p < 0,001) 49 3.3.2 Hiệu can t iệp dược sĩ l m sàn chi phí, thời gian thực y lện liên quan ến việc sử dụng k án sin dự p ịn 3.3.2.1 Chi phí, thời gian thực y lện liên quan ến việc sử dụng k án sin dự p òn Thời gian thực y lệnh thuốc KSDP điều dưỡng trung bình 19,2 phút Trong đó, điều đưỡng chăm sóc thực y lệnh thuốc KSDP ghi nhận tuần khảo sát 06 người đ nh số từ đến 6, theo kết chi tiết trình bày bảng 3.12 Bản 12 T ời ian ước tín liên quan ến t ực iện T ời ian (p út) Loại KSDP Ki m tra Pha thuốc Tiêm thuốc* Dặn dò, n định BN Theo dõi sau tiêm Tổn t ời ian Trung bình * 1 2 19 3,5 18,5 4,5 3,5 4 19 3,5 4 3,5 19 lện t uốc KSDP Điều dưỡn c ăm s c 4 Cefazolin 4 4 3,5 3,5 3,5 5 3,5 4 3,5 3 18,5 19,5 19 19,5 19,2 5 20 Vancomycin 4 4,5 3,5 20 Tiêm thuốc bao gồm: tiêm tĩnh mạch chậm với cefazolin tiêm truyền tĩnh mạch với vancomycin Trong thời gian tiêm truyền tĩnh mạch vancomycin, điều dưỡng chăm sóc thực cơng việc khác nên chúng tơi khơng tính vào thời gian thực thuốc cố định Tất chi phí thời gian ước tính thực y lệnh thuốc KSDP hai giai đoạn khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, chi tiết theo ảng 3.13 Bản 13 Đ c iểm c i p í, t ời ian ước tín t ực iện việc sử dụn k án sin dự p òn Đ c iểm Chi phí thực tiền thuốc KSDP (VNĐ), trung ình Chi phí ước tính thuốc KSDP (VNĐ), trung vị Khoảng gi trị Chi phí ước tính vật tư y tế tiêu hao (VNĐ), trung vị lện liên quan ến iữa iai oạn Giai oạn (n = 79) Giai oạn (n = 120) p 533.588 ± 229.280 103.641 ± 130.381 < 0,001 394.524 (340.164 – 488.052) 36.060 - 978.344 350.795 (288.890 – 412.700) 54.360 (54.360 – 54.360) 54.360 - 603.040 41.270 (41.270 41.270) < 0,001 < 0,001 50 Đ c iểm Khoảng gi trị T ng chi phí ước tính (VNĐ), trung vị Khoảng gi trị Thời gian ước tính thực thuốc (phút), trung vị Khoảng gi trị 3.3.2.2 Giai oạn (n = 79) 41.270 - 790.700 793.220 (629.054 – 962.657) 77.330 - 1.769.044 Giai oạn (n = 120) 41.270 - 534.590 95.630 (95.630 95.630) 95.630 - 1.137.630 326,4 (268,8 – 384) 38,4 - 672 38,4 (38,4 – 38,4) 38,4 – 268,8 p < 0,001 < 0,001 Các ếu tố liên quan ến tổn c i p í ước tính việc sử dụng k án sin dự p òn Hiệu can thiệp DSLS việc sử dụng KSDP bệnh nhân PT thay khớp h ng, khớp gối x c định thông qua mối liên quan biến độc lập (bao gồm: đặc m BN, đặc m PT, can thiệp DSLS khoa (có khơng)) t ng chi phí ước tính liên quan đến việc sử dụng kh ng sinh dự phịng trung ình ệnh nhân (biến liên tục) Việc đ nh gi thực thông qua hai ước: Bước 1: Phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến biến độc lập đưa vào phân tích chọn c c iến độc lập có p < 0,05 đ thực phân tích tiếp ước Bước 2: Phân tích hồi quy tuyến tính đa iến biến độc lập có p < 0,05 phân tích ước  Phân tích đơn biến Các biến độc lập có p < 0,05 phân tích hồi quy tuyến tính đơn biến mối liên quan yếu tố khảo sát t ng chi phí ước tính liên quan đến việc sử dụng KSDP trung bình BN trình bày ảng 3.14 Bản 14 Các ếu tố liên quan c ý n p n tíc Biến ộc lập Albumin huyết < 35 g/L Bệnh tim mạch khác (khơng/có) BMI BN (kg/m2) Can thiệp DSLS (khơng/có) ĩa t ốn kê với tổn c i p í ước tín ồi qu tu ến tín ơn biến Hệ số hồi quy B 143.457,113 146.246,474 -13.651,952 -680.381,428 p 0,021 0,024 0,036 < 0,001 51 Hệ số hồi quy B 129.985,769 145.659,961 59.156,050 166.074,201 60.212,088 267.805,545 4.397,720 Biến ộc lập CRP (mg L) ( ình thường tăng) Đi m ASA Đi m Charlson Đi m NNIS Số bệnh mắc kèm Thời gian đặt ống dẫn lưu (ngày) Tu i BN p 0,047 0,001 0,044 0,001 < 0,001 0,027 0,034  Phân tích đa biến Kết phân tích hồi quy tuyến tính đa biến yếu tố trình bày bảng 3.14 đến t ng chi phí ước tính liên quan đến việc sử dụng KSDP trung bình BN trình bày ảng 3.15 Bản 15 Kết p n tíc ồi qu tu ến tín ếu tố c p < 0,05 tron p Biến ộc lập Hằng số Albumin huyết < 35 g/L Bệnh tim mạch khác (khơng/có) BMI BN (kg/m2) Can thiệp DSLS (khơng/có) CRP (mg L) ( ình thường tăng) Điểm S Đi m Charlson Đi m NNIS Số bệnh mắc kèm Thời gian đặt ống dẫn lưu (ngày) Tu i BN n tíc a biến mối liên quan iữa ơn biến với tổn c i p í ước tín Hệ số hồi quy B 1.432.643,904 -31.826,232 -70.093,380 -2.500,179 -716.795,378 34.096,773 143.376,467 8.615,285 -67.577,865 6.235,592 -84.440,780 114,351 p < 0,001 0,401 0,096 0,484 < 0,001 0,262 0,001 0,656 0,134 0,622 0,224 0,932 Kết phân tích hồi quy tuyến tính đa iến cho thấy yếu tố liên quan đến t ng chi phí ước tính việc sử dụng KSDP trung bình BN sau: - BN có m ASA cao làm tăng t ng chi phí ước tính việc sử dụng KSDP so với BN có m ASA thấp với p < 0,001 - Can thiệp DSLS làm giảm t ng chi phí ước tính việc sử dụng KSDP với p < 0,001 52 KHẢO SÁT TỶ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 3.4 3.4.1 Tỷ lệ n iễm k uẩn vết mổ thời gian nằm viện sau p ẫu t uật hai iai oạn  oại NKVM t ời ian xuất iện Trong giai đoạn nghiên cứu, có trường hợp ghi nhận có NKVM - bao gồm: trường hợp NKVM nông xảy vào ngày thứ ngày thứ sau PT thay khớp gối toàn phần, trường hợp NKVM sâu xảy vào ngày thứ sau PT thay khớp h ng n phần Trong giai đoạn nghiên cứu, có 01 trường hợp BN ị NKVM nông vào - ngày thứ sau PT thay khớp h ng toàn phần  oại bện p ẩm: c c trường hợp bị NKVM hai giai đoạn có BN khơng định lấy mẫu đ định danh vi khu n (25%) Mẫu bệnh ph m xét nghiệm dịch vết thương Chỉ có mẫu trường hợp NKVM sâu cho kết cấy dương tính  C ủn vi k uẩn p n lập ược: mẫu bệnh ph m dương tính, vi khu n phân lập Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp ESBL (-) Tóm lại, tỷ lệ NKVM sau PT thay khớp háng, khớp gối 3,8% giai đoạn cao so với giai đoạn 0,8%, chủ yếu ghi nhận c c trường hợp NKVM xảy vị trí rạch da 3.4.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ vòng 90 n sau p ẫu t uật thay khớp háng, khớp gối iai oạn Trong khoảng thời gian từ xuất viện đến 30 ngày sau PT, nhóm nghiên cứu ghi nhận c c thơng tin liên quan đến tình trạng vết m từ 110 BN (theo mẫu phụ lục 2) với tỷ lệ NKVM nông 1,82% Trong giai đoạn nghiên cứu, tỷ lệ NKVM vị trí rạch da 2,65%; tỷ lệ PJI 0,97%, t ng tỷ lệ NKVM 3,62%, chi tiết theo bảng 3.16  oại bện p ẩm: dịch vết thương, dịch khớp (trường hợp PJI) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 53  C ủn vi k uẩn p n lập ược: có mẫu cho kết cấy dương tính, vi khu n phân lập là: o Escherichia coli ESBL (+), AmpC (-): mẫu o MRSA: mẫu Bản 16 T ời ian xuất iện loại nhiễm k uẩn vết mổ iai oạn n Loại NKVM NKVM nơng sau PT thay khớp háng tồn phần NKVM nơng sau PT thay khớp h ng n phần PJI sau PT thay khớp háng toàn phần Trong thời gian nằm viện (n1 = 120) Thời gian Tần số xuất Tỷ lệ (%) (HP ngày) i n ận tron iên cứu Xuất viện ến 30 ngày sau PT (n2 = 110) Thời gian Tần số xuất Tỷ lệ (%) (HP ngày) Xuất viện ến 90 ngày sau PT (n3 = 103) Thời gian Tần số xuất Tỷ lệ (%) (HP ngày) (0,83) - - - - - - (0,91) (0,91) 13 21 - - - - - - (0,97) 32 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 54 CHƯ NG BÀN LUẬN 1.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 1.1.1 Đ c iểm bệnh nhân  Tuổi Độ tu i trung bình BN mẫu nghiên cứu hai giai đoạn 68,56 12,72 65,32 13,25, kết kh tương đồng với nghiên cứu Fesus A., Benko R., Matuz M cộng (2021) hai giai đoạn 65 10,9 66 10,5 42 Người cao tu i có nguy cao thời gian nằm viện, tỷ lệ iến chứng tử vong sau PT thay khớp h ng, khớp gối 45,46 So với nhóm dân số trẻ tu i hơn, BN thường có đặc m suy giảm phản ứng miễn dịch với tác nhân lây nhiễm, tình trạng dinh dưỡng có th mắc nhiều bệnh kèm Kết từ nghiên cứu Fisichella L PT chỉnh hình (2014) cho thấy có mối tương quan BN 65 tu i với NKVM 47 Điều có th ảnh hưởng đến tính hợp lý việc sử dụng KSDP BN cao tu i 48  Giới tính Trong nghiên cứu chúng tôi, nữ giới chiếm tỷ lệ cao nam giới, tỷ lệ nữ giới hai giai đoạn 72,2% 65% Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Fesus A., Benko R., Matuz M cộng (2021) với tỷ lệ nữ giới hai giai đoạn 61,8% 61,5% 42 Theo nghiên cứu Patel A P (2020) tỷ lệ nữ giới chiếm 59,1% t ng số BN thay khớp gối, khớp h ng Tỷ lệ nữ giới cao c c dân số nghiên cứu có th PT thay khớp phương ph p điều trị tối ưu cho thối hóa khớp giai đoạn cuối, nữ giới lại có tỷ lệ mắc tho i hóa khớp cao nam giới 49,50  BMI Trong nghiên cứu chúng tơi, giá trị BMI trung bình hai giai đoạn nghiên cứu 23,1 ± 5,21 kg/m2 23,67 ± 3,35 kg/m2, thấp so với nghiên cứu nghiên cứu Tan T L., Shohat N cộng (2019) nhóm BN Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 55 sử dụng liều KSDP 29,7 ± 5,5 kg/m2 nhóm BN dùng nhiều liều KSDP 30,0 ± 5,6 kg/m2 Tỷ lệ BN có th trạng gầy (BMI < 18,5 kg/m2) hai giai đoạn 19% 5%, cao so với nghiên cứu nghiên cứu Tan T L., Shohat N cộng (2019) (các tỷ lệ tương ứng 0,7% 0,5%) 37 Béo phì yếu tố nguy NKVM 24,51 Trong nghiên cứu Ren X., Ling L (2021), éo phì c c yếu tố nguy PJI PT thay khớp háng toàn phần (OR = 2,40; 95% CI: 2,01 – 2,85) 52 Trọng lượng th thấp (BMI < 18,5 kg/m2) có th yếu tố dự báo quan trọng khác kết sức khỏe sau PT lớn gia tăng c c iến chứng sau PT, tử vong, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí ph t sinh chi phí điều trị cao 53 Vì vậy, BN suy dinh dưỡng, nhẹ cân éo phì cần ý thực chăm sóc chỉnh hình  Hút t uốc Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ BN hút thuốc giai đoạn 1,3% 3,3%, kết thấp so với nghiên cứu Tan T L., Shohat N cộng (2019) (tỷ lệ hút thuốc nhóm BN sử dụng liều KSDP 7,5% nhóm BN dùng nhiều liều KSDP 7,9%) 37 Hút thuốc yếu tố nguy NKVM hút thuốc gây co mạch, thiếu dinh dưỡng mô, làm tăng nguy NKVM lên 1,82 lần (OR = 1,82; 95% CI: 1,08 – 3,06) 51  Thời gian nằm viện Trung vị thời gian nằm viện hai giai đoạn nghiên cứu (9 - 11) ngày (8 - 9) ngày, nghiên cứu Fesus A., Benko R (2021) thời gian nằm viện trung ình hai nhóm trước sau can thiệp 11,22 7,62 6,96 3,02 ngày 42 Thời gian nằm viện kéo dài có th góp phần làm tăng NKHP BN tiếp xúc nhiều với vi khu n bệnh viện, kéo theo gia tăng sử dụng kháng sinh 54 Tuy nhiên, PT thay khớp h ng, khớp gối BN cần tham gia c c u i tập vận động vật lý trị liệu sau thay khớp nên BN có th cần nằm viện từ – ngày Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 56  Bệnh mắc kèm Tương tự yếu tố tu i cao, nhẹ cân béo phì, bệnh mắc kèm xem yếu tố nguy chung liên quan đến tăng tỷ lệ NKVM sau PT 24,52 Đặc biệt, bệnh lý đ i th o đường chứng minh có liên quan chặt chẽ với tình trạng NKVM đề cập yếu tố nguy quan trọng hầu hết hướng dẫn dự phòng NKVM 55 Tỷ lệ BN mắc đ i th o đường hai giai đoạn 19% 15,8%, cao so với nghiên cứu Tan T L., Shohat N cộng (2019) nhóm BN sử dụng liều KSDP 10,2% nhóm BN dùng nhiều liều KSDP 13,5% 37 Một phân tích t ng hợp Resende V A C cộng (2021) xác định c c ệnh mắc kèm yếu tố nguy PJI BN thay khớp háng, khớp gối ao gồm rối loạn đông m u (OR = 3,05; 95% CI: 2,03 – 4,57), suy tim sung huyết (OR = 2,36; 95% CI: 1,78 – 3,11), đ i th o đường (OR = 1,80; 95% CI: 1,58 – 2,06), viêm khớp dạng thấp (OR = 1,67; 95% CI 1,37 – 2,02), ung thư hệ thống (OR = 1,57; 95% CI: 1,27 – 1,93), bệnh ph i mạn tính (OR = 1,52; 95% CI: 1,36 – 1,69) tăng huyết áp (OR = 1,21; 95% CI: 1,05 – 1,40) 51 Tỷ lệ CCI > hai giai đoạn 5,1% 4,2%, cao so với nghiên cứu của Tan T L 1,5% 2,9% 37 CCI có th phương ph p o c o ệnh kèm giúp hỗ trợ phân tầng nguy BN, không đ tối ưu hóa trước PT mà cịn cho mục đích chăm sóc hậu phẫu Trong nghiên cứu PT thay khớp Voskuijl T., m CCI tăng thêm 0,45% (95% CI: 0,0023 – 0,0066, p < 0,001) nguy t i ph t bệnh nhân PT thay khớp, CCI không liên quan đến NKVM tác dụng phụ kh c, chiếm 8% thay đ i tỷ lệ truyền máu 10% thay đ i tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày sau PT 56 Tuy vậy, số lượng nghiên cứu đ nh gi ảnh hưởng yếu tố bệnh kèm lên tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP hạn chế  Điểm ASA Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ m ASA BN nằm khoảng từ I đến III Trong đó, BN có m ASA II chiếm tỷ lệ cao hai giai đoạn (50,6% Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 57 65,8%), tỷ lệ m ASA ằng III hai giai đoạn 38% 21,7% Kết kh tương đồng với nghiên cứu Maradit Kremers H (2015), tỷ lệ m ASA II III là: 59% 37% nghiên cứu Tan T L., Shohat N cộng (2019) 63% 32,8% 37,57 Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc biến chứng hậu phẫu nhiễm khu n, trật khớp thuyên tắc ph i cao BN có m ASA từ III trở lên 51 Nghiên cứu Schaeffer J F cho thấy m ASA từ III trở lên có liên quan đến nguy t i nhập viện cao 2,9 lần (p = 0,0082) t ng số BN thay khớp 58  Chỉ số n u NNIS Nghiên cứu ghi nhận m NNIS BN nằm khoảng từ đến Trong đó, BN có m NNIS chiếm tỷ lệ cao hai giai đoạn (57% 75%), kết kh tương đồng với nghiên cứu Van Kasteren M E cộng (2007) 67,07% 59 Đi m NNIS phản ánh sức khỏe chung BN (liên quan đến m ASA) tính đến thời gian PT loại PT Chỉ số NNIS cao nguy xảy NKVM tăng NNIS ằng nguy NKVM 1,21% thay khớp nhân tạo, NNIS tăng lên ằng nguy tăng lên gần lần 4,75% 28,51,54  Kết xét nghiệm trước sau phẫu thuật Xét nghiệm m u trước PT tiêu chu n đ đảm bảo khơng có nhiễm khu n bệnh lý tiềm n có th cản trở thành cơng ca PT Về chức thận, nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ BN ị suy giảm chức thận (eGFR (CKD-EPI) < 60 mL/phút/1,73m2) chiếm tỷ lệ 19% 16,8%, cao so với nghiên cứu Jamsa P cộng 11,5% 60 Kết nghiên cứu Chen J cộng nhấn mạnh suy thận mạn yếu tố góp phần quan trọng vào biến chứng sau PT thay khớp với tăng nguy tử vong, tái nhập viện, NKVM truyền máu chu phẫu 61 Ngoài ra, BN có nguy tích lũy c c Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 58 kh ng sinh vancomycin, cefazolin gây độc tính thận, đặc biệt trường hợp định KSDP kéo dài sau PT Về mức đường huyết trước PT, tỷ lệ BN có mức đường huyết 180 mg dL hai giai đoạn 10,1% 5%, tỷ lệ ằng so s nh với dân số nghiên cứu Maradit Kremers H (2015) 27% 57 Theo kết nghiên cứu Kwon cộng (2013) cho thấy tăng đường huyết trước PT (> 180 mg/dL) BN mắc không mắc đ i th o đường làm tăng nguy NKVM 62 Tăng đường huyết trước PT có th kết nhiều yếu tố, bao gồm thuốc, rối loạn dung nạp glucose, đ i th o đường không ki m so t stress trước PT Tăng đường huyết trước PT, không phụ thuộc vào bệnh đ i th o đường, chứng minh yếu tố nguy biến chứng sau PT thay khớp tăng đường huyết cấp tính có th làm giảm khả chống nhiễm khu n vật chủ 57 Về mức al umin huyết trước PT, tỷ lệ BN có mức albumin huyết 35 g/L hai giai đoạn 38,5% 31,3%, tỷ lệ cao so với dân số nghiên cứu Kamath A F (2016) 16,9% 63 Những BN có nồng độ albumin thấp có nguy ị NKVM, viêm ph i, nhiễm khu n huyết kết bất lợi khác tăng lên đ ng k giai đoạn hậu phẫu 30 ngày sau PT thay khớp h ng, khớp gối Hậu có th nồng độ albumin thấp ảnh hưởng đến việc chữa lành vết thương, giảm t ng hợp collagen, tăng sinh nguyên sợi giảm phản ứng viêm thường chống lại nhiễm khu n 64,65 CRP thường tăng liên quan trực tiếp đến mức độ viêm Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ BN có CRP tăng trước PT (> mg/L) giai đoạn 57,1% 43,5%, nghiên cứu Xu C (2018) tỷ lệ BN có CRP tăng trước PT (> 10 mg/L) 4,1% Mặt kh c, ngoại trừ yếu tố sinh lý giới tính, tu i BMI, số bệnh thường gây thay đ i rõ ràng mức CRP trước PT bao gồm chấn thương, ệnh lý nhiễm khu n, viêm gan, khối u ác tính, bệnh lý viêm, tho i hóa khớp… có th làm dân số nghiên cứu chúng tơi có nhiều kh c iệt so với nghiên cứu Xu C cộng Những BN có nồng độ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 59 CRP huyết cao trước PT làm tăng nguy nhiễm khu n khởi phát muộn, có th BN thường có tình trạng th chất dễ bị nhiễm khu n huyết 66 Tăng WBC dấu không đặc hiệu cho tình trạng viêm tồn thân có th dấu hiệu an đầu cho bệnh nhiễm khu n ph t tri n Mức độ bạch cầu tăng cao thường khiến c c c sĩ lâm sàng điều tra bệnh nhiễm khu n sớm, trường hợp khơng có dấu hiệu triệu chứng liên quan khác Tỷ lệ BN có WBC m u tăng 11 G/L trước PT hai giai đoạn 16,5% 17,6%, cao so với nghiên cứu Deirmengian G K (2011) 5,23% 67 Theo số nghiên cứu khảo s t động học WBC trước sau PT thay khớp cho thấy gi trị trung ình WBC tăng đạt đỉnh vào ngày thứ sau PT BN thay khớp gối toàn phần ngày thứ hai sau PT bệnh nhân thay khớp háng tồn phần, có xu hướng giảm sau ngày hậu phẫu thứ hai loại PT thay khớp 67,68 Điều ghi nhận nghiên cứu theo bảng 4.1 với tỷ lệ tăng WBC 48 đến 72 sau PT thay khớp hai giai đoạn 38,5% 32,1%, kh tương đồng với kết nghiên cứu Deirmengian G K (2011) với tỷ lệ tăng WBC vòng 48 sau PT 31,5% 67 Bản Đ c iểm ộn WBC > 11 G/L Giai đoạn Giai đoạn ọc WBC > 11 G/L trước sau p ẫu t uật Trước PT Tron vòn 24 iờ sau PT Tron vòn - 72 sau PT 16,5% 17,6% 66,7% 65,3% 38,5% 32,1% Tóm lại, tăng WBC sau PT tình trạng thường gặp th phản ứng sinh lý ình thường Trong trường hợp khơng có dấu hiệu triệu chứng lâm sàng bất thường, tình trạng tăng WBC sau PT có th khơng cần phải điều trị nhiễm khu n thêm Trong giai đoạn hậu phẫu, hi u động học tự nhiên dấu viêm WBC, CRP ESR hữu ích cho c c c sĩ việc x c định thời gian ngừng kh ng sinh, có th hỗ trợ phát sớm theo dõi PJI 67-69 Trong nghiên Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 60 cứu chúng tơi, tình trạng thiếu liệu CRP ESR HSBA nên không th tiến hành khảo s t động học dấu viêm 1.1.2 Đ c iểm phẫu thuật  T ời ian phẫu thuật Trung ình thời gian PT nghiên cứu hai giai đoạn 90,46 28,39 phút 88,71 ± 26,46 phút, kết cao so với nghiên cứu Tan T L., Shohat N cộng (2019) với thời gian PT trung bình nhóm BN sử dụng liều KSDP 73,4 ± 32,6 phút nhóm BN dùng nhiều liều KSDP 76,6 ± 30,1 phút 37 Thời gian PT thay khớp bị ảnh hưởng nhiều yếu tố bao gồm kỹ c sĩ PT, độ phức tạp ca bệnh trang thiết ị phòng m Các kinh nghiệm PT đòi hỏi nhiều thời gian thường liên quan đến c c trường hợp phức tạp, có nguy phơi nhiễm với mơi trường phịng m kéo dài t n thương mô đ ng k Theo kết nghiên cứu Orland M D (2020) cho thấy BN trải qua PT thay khớp h ng, khớp gối với thời gian PT dài 87 phút có nguy iến chứng vết m cao rõ rệt 70,71  oại phẫu thuật Trong nghiên cứu, tỷ lệ PT thay khớp háng nhóm chiếm tỷ lệ cao PT thay khớp gối, tỷ lệ PT thay khớp gối toàn phần giai đoạn 39,2% Kết kh tương đồng nghiên cứu Fesus A cộng (2021) với tỷ lệ thay khớp gối hai giai đoạn trước sau can thiệp 30,9% 43,4% 42  T ể tíc máu PT thay khớp h ng, khớp gối có liên quan đến tình trạng chảy m u sau PT dẫn đến nguy m u qu nhiều nhu cầu truyền máu cao Trung vị th tích máu hai giai đoạn 100 (100 – 150) mL, thấp so với nghiên cứu Prasad N (2007) PT thay khớp gối 220 ± 115,6 mL 72 Sự kh c iệt có th thời gian PT trung ình nghiên cứu 90,46 ± 28,39 phút giai đoạn 88,71 26,46 phút giai đoạn 2, thấp so với Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 61 nghiên cứu Prasad N 117,9 19,62 phút thời gian PT nhỏ 120 phút có vai trị làm giảm lượng máu 73  P ươn p áp vô cảm Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ BN sử dụng phương ph p gây tê tủy sống phối hợp gây tê tủy sống gây tê màng cứng hai giai đoạn 54,4% 50,8% thấp so với nghiên cứu Chang CC cộng (2010) 61,34% 74 Một phân tích t ng hợp Zorrilla-Vaca A.và cộng (2016) cho thấy việc sử dụng phương ph p gây tê tủy sống phối hợp gây tê tủy sống gây tê ngồi màng cứng có liên quan đến việc giảm đ ng k tỷ lệ mắc NKVM sau PT so với gây mê toàn thân C c chế đề xuất nhiều tác giả so với gây mê toàn thân, gây tê màng cứng tủy sống có tác dụng phong bế giao cảm giúp cải thiện tưới máu mơ oxy hóa, giảm tỷ lệ huyết khối tắc mạch, giảm máu PT giảm thời gian PT 75  T ời ian t ống dẫn lưu Trung vị thời gian đặt ống dẫn lưu hai giai đoạn (2 – 2) ngày, thời gian đặt ống dẫn lưu dao động từ đến ngày, kết kh tương đồng với nghiên cứu Ug eye M E (2017) 2,5 0,5 ngày 73 Dẫn lưu sau PT thay khớp thủ tục thường quy coi thực hành hữu ích hậu phẫu giúp làm giảm hình thành khối máu tụ sau m , giảm nguy NKVM, việc sử dụng ống dẫn lưu nhiều tranh cãi tạo đường vào cho vi khu n từ làm tăng nguy nhiễm khu n 76  Đ t ốn t ôn tiểu Tỷ lệ BN đặt ống thông ti u hai giai đoạn 54,4% 44,2% cao gần gấp đôi so với nghiên cứu Crain N A (2021) 24,91% 77 Phân tích t ng hợp Ma Y (2019) cho thấy việc đặt ống thông ti u q trình PT thay khớp có th làm tăng nhiễm khu n đường tiết niệu sau PT 78 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 62 1.2 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÕNG 1.2.1 Đ c iểm sử dụng k án sin dự p òn  Chỉ ịnh k án sin dự p òn Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ BN định KSDP hai giai đoạn 100% Tỷ lệ ghi nhận nhiều nghiên cứu nghiên cứu Van Kasteren M E cộng (2007), Fesus A., Benko R., Matuz M cộng (2021)… 37,38,42,59  Loại k án sin dự p òn BN giai đoạn nghiên cứu định loại KSDP Kết cao so với nghiên cứu Fesus A., Benko R., Matuz M cộng (2021) 93,9% 95,1%; Zastrow R cộng (2020) 87,8%; kh tương đồng mẫu nghiên cứu BN thay khớp h ng toàn phần Van Kasteren M E., Mannien J cộng 99,9% 38,42,59 KSDP sử dụng nhiều hai giai đoạn cefazolin (86,1% 100%) Kết cao so với nghiên cứu Zastrow R cộng (2020) 74,1% PT thay khớp háng toàn phần 71,3% PT thay khớp gối toàn phần; Tan T cộng (2019) 85,1% nhóm d ng liều KSDP 75,1% nhóm sử dụng KSDP nhiều liều sau PT; Van Kasteren M E., Mannien J cộng (2007) 49,3% PT thay khớp háng toàn phần 37,38,59 Trong giai đoạn 1, tỷ lệ sử dụng vancomycin 12,7% cao so với nghiên cứu Zastrow R cộng (2020) 8,4% PT thay khớp háng toàn phần 9,1% PT thay khớp gối toàn phần; thấp nghiên cứu Tan T cộng (2019) 14,9% nhóm d ng liều KSDP 18,7% nhóm sử dụng KSDP nhiều liều sau PT 37,38 Kết nghiên cứu phù hợp với c c kh ng sinh khuyến c o PT thay khớp cefazolin kháng sinh thường khuyến cáo đầu tay dự phòng NKVM Ở giai đoạn nghiên cứu, KSDP ngồi cefazolin cịn có thêm cefuroxim vancomycin Kh ng sinh cefuroxim c sĩ lựa chọn thay trường Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 63 hợp thuốc cefazolin khơng có sẵn bệnh viện theo hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM năm 2017 Trong 10 trường hợp sử dụng KSDP vancomycin, nhóm nghiên cứu khơng ghi nhận trường hợp BN có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm β-lactam BN có tiền sử nhiễm MRSA  Liều dùng Hầu hết c c trường hợp sử dụng KSDP ph hợp liều theo khuyến c o; có trường hợp sử dụng cefazolin với liều thấp khuyến c o, chiếm tỷ lệ 1,3% giai đoạn Trong đó, nghiên cứu Goede WJ (2013) lại cho thấy vancomycin cefazolin hai kháng sinh sử dụng không phù hợp liều ph biến số c c KSDP khảo sát với tỷ lệ 55,2% 23,3% 79 Tỷ lệ sử dụng liều KSDP thấp cao khuyến c o 5,2% nghiên cứu Mohamoud SA (2016) 80 Kết cao so với nghiên cứu chúng tơi có th ngồi PT chỉnh hình, cịn có nhiều loại PT kh c đưa vào phân tích nghiên cứu PT tim, thần kinh, mạch m u, tim mạch, phụ khoa… 79  Thời iểm sử dụng k án sin dự p òn ầu tiên Thời m sử dụng KSDP hồi cứu từ HSBA nên có th thời gian ước tính, chưa phản ánh xác thời m d ng KSDP trước rạch da thực tế Tỷ lệ sử dụng KSDP vòng 30 phút trước rạch da hai giai đoạn 87,3% 100%, cao nghiên cứu Van Kasteren M E cộng (2007) 59% Trong giai đoạn 1, tỷ lệ sử dụng KSDP trước 60 phút k từ thời m rạch da chiếm tỷ lệ 12,7% ghi nhận KSDP vancomycin, cao so với nghiên cứu Van Kasteren M E cộng (2006) 6%; nhiên nghiên cứu Van Kasteren M E khơng có trường hợp sử dụng KSDP vancomycin, chủ yếu cefazolin, cefuroxim, flucloxacillin, cefamandol 59  Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng Ở giai đoạn nghiên cứu, tỷ lệ BN sử dụng KSDP vòng 24 2,5%, tương đồng với nghiên cứu Fesus A., Benko R., Matuz M cộng (2021) 2,3% giai đoạn trước can thiệp Trong giai đoạn 2, tỷ lệ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 64 gia tăng đ ng k lên 91,7%, cao so với nghiên cứu Fesus A 62,1% giai đoạn sau can thiệp, nghiên cứu Zastrow R K., tỷ lệ sử dụng KSDP vòng 24 51,8% 38,42 Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian sử dụng KSDP sau PT thay khớp rút ngắn từ 312 (224 – 320) giai đoạn 1, xuống (8 – 8) giai đoạn với p < 0,001, tương ứng giảm đến 97,44% Kết cao nhiều so với nghiên cứu Butt S Z (2019) can thiệp dược sĩ chương trình quản lý KSDP (56,6% ca PT chỉnh hình), thời gian điều trị dự phịng kháng sinh trung ình giảm từ 66,01 ± 41,015 xuống 55,20 ± 36.214 với p = 0,003, tương ứng giảm 17% 41 1.2.2 Tính hợp lý sử dụng k án sin dự p ịn  Tính hợp lý ịnh k án sin dự p òn PT thay khớp háng, khớp gối PT sạch, nhiên c c PT lớn, thời gian m kéo dài, có cấy ghép phận nhân tạo nên khuyến cáo sử dụng KSDP 5,21,22 Vì 100% c c trường hợp thay khớp hai giai đoạn định KSDP hợp lý Kết tương đồng nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền (2021) Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM cho thấy tính hợp lý định KSDP khoa CTCH 100% 12  Tính hợp lý loại k án sin dự p òn Tỷ lệ lựa chọn loại KSDP hợp lý 87,3% giai đoạn 99,2% giai đoạn Tỷ lệ thấp so với kết nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền (2021) khoa CTCH 100% 12 Tuy nhiên, số lượng HSBA khảo s t khoa CTCH nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền thấp (lần lượt 16 21 giai đoạn) khảo s t tất c c PT sạch nhiễm theo phân loại Altemeier nghiên cứu tập trung PT thay khớp h ng, khớp gối – PT theo phân loại Altemeier Trong hầu hết c c hướng dẫn sử dụng KSDP, cefazolin thường khuyến cáo đầu tay PT thay khớp háng, khớp gối; vancomycin định thay trường hợp BN dị ứng với β-lactam xem xét định cho BN Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 65 nhiễm MRSA c c sở có đợt bùng phát MRSA gần 5,21,22 Hơn nữa, nghiên cứu đoàn hệ sử dụng sở liệu chăm sóc sức khỏe Premier từ năm 2006 – 2016 Ryley K Zastrow cộng (2020) cho thấy c c ph c đồ điều trị dự phòng kh ng sinh ngồi cefazolin có liên quan đến tăng nguy NKVM số bệnh nhân PT thay khớp háng, khớp gối tồn phần 38 Vì vậy, 10 HSBA giai đoạn nghiên cứu, sử dụng KSDP vancomycin đ nh gi chưa hợp lý khơng có BN thỏa c c điều kiện nêu Ở giai đoạn 2, có trường hợp sử dụng KSDP cefazolin đ nh gi chưa hợp lý trước PT 03 tháng BN nhập viện điều trị với ch n đo n viêm xương chày tr i MRSA  Tính hợp lý liều k án sin dự p òn Tỷ lệ sử dụng liều KSDP hợp lý giai đoạn 98,7%, có trường hợp định KSDP cefazolin với liều 1g, 30 phút trước PT cho BN có cân nặng 45 kg chưa hợp lý so với khuyến c o sử dụng nghiên cứu Trong giai đoạn sau can thiệp, 100% c c trường hợp sử dụng KSDP với liều hợp lý theo khuyến cáo Tỷ lệ hợp lý liều KSDP kh tương đồng nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền (2021) khoa CTCH 100% hai giai đoạn, nghiên cứu Đặng Hoài Minh cộng (2021), tỷ lệ 98,8% 12,81  Tính hợp lý t ời iểm sử dụn liều ầu tiên k án sin dự p òn Tỷ lệ hợp lý thời m sử dụng liều KSDP hai giai đoạn 100%, tương đồng với kết nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền (2021) (100% hai giai đoạn), nghiên cứu Đặng Hoài Minh cộng (2021) (99,4%) 12,81 Tỷ lệ nghiên cứu giai đoạn cao nhiều so với nghiên cứu Phạm Thị Thúy Vân (2020) khoa CTCH, Bệnh viện đa khoa Đức Giang với tỷ lệ hợp lý thời m sử dụng KSDP 39,1% 78,3% hai giai đoạn  Tính hợp lý bổ sung liều PT Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, tất BN thay khớp không cần b sung liều q trình PT, nhiên có trường hợp (chiếm tỷ lệ 2,5%) giai đoạn định b sung liều KSDP thời gian PT không Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 66 vượt thời gian khuyến cáo, th tích máu PT không qu 1.500 mL nên đ nh gi chưa hợp lý Tỷ lệ b sung liều hợp lý giai đoạn 97,5% 100%, cao so với nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền (2021) khoa CTCH (lần lượt 93,8% 95,2% hai giai đoạn) 12  Tính hợp lý thời gian sử dụng k án sin dự p òn sau phẫu thuật Việc kéo dài thời gian sử dụng KSDP không cần thiết, tăng chi phí điều trị mà cịn tăng tỷ lệ đề kh ng kh ng sinh, tăng nguy mắc biến cố bất lợi thuốc 5-7 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ hợp lý thời gian sử dụng KSDP sau PT giai đoạn 2,5% 91,7% Kết cho thấy có gia tăng đ ng k tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP sau PT bác sĩ khoa CTCH có can thiệp DSLS Tỷ lệ hợp lý đạt 91,7% giai đoạn nghiên cứu cao 1,5 lần so với giai đoạn sau can thiệp nghiên cứu Phạm Thị Thúy Vân khoa CTCH (52,2%) cao so với kết ghi nhận bệnh viện Vinmec Times City (2018) mức độ tuân thủ độ dài đợt KSDP phẫu thuật – nhiễm (74,8%) 8,82 Tỷ lệ dừng KSDP hợp lý có khác biệt lớn nhiều nghiên cứu, t ng quan hệ thống Gouvea M cộng (2015) cho thấy tỷ lệ dao động từ 5,8% đến 91,4% 83 Như vậy, tính hợp lý thời gian sử dụng KSDP sau PT giai đoạn nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao so sánh với kết ghi nhận số nghiên cứu giới Việt Nam  Tính hợp lý chung Nghiên cứu quan sát hồi cứu Chandrananth J., cộng (2016) 1.019 BN PT thay khớp h ng, khớp gối cho thấy việc không tuân thủ hướng dẫn KSDP làm tăng nguy mắc NKVM 84 Một số nghiên cứu chứng minh can thiệp DSLS đặc biệt hiệu việc làm tăng tỷ lệ tuân thủ sử dụng KSDP lựa chọn loại, liều lượng, thời m d ng liều đầu thời gian sử dụng KSDP sau PT 39,85 Xét tất tiêu chí, tỷ lệ hợp lý chung giai đoạn nghiên cứu 2,5% 91,7% Tỷ lệ 2,5% giai đoạn nghiên cứu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 67 chúng tơi thấp so với giai đoạn trước can thiệp nghiên cứu Fesus A., Benko R., Matuz M cộng (2021) (5%) Tuy nhiên, tỷ lệ hợp lý chung đạt 91,7% giai đoạn lại cao nhiều so với giai đoạn sau can thiệp nghiên cứu Fesus A (64,3%) nghiên cứu mức độ tuân thủ ph c đồ KSDP phẫu thuật – nhiễm thực bệnh viện Vinmec Times City (2018) (60,5%) 42,82 T ng quan hệ thống Gouvea M cộng (2015) cho thấy tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng KSDP có khác biệt lớn nhiều nghiên cứu, dao động từ 0,3% đến 84,5% 83 Như vậy, tính hợp lý chung sử dụng KSDP giai đoạn nghiên cứu chiếm tỷ lệ cao đ ng k so sánh với kết công bố số nghiên cứu giới Việt Nam Trong số c c trường hợp đ nh gi không hợp lý chung giai đoạn có HSBA khơng hợp lý loại KSDP cefazolin, 10 HSBA không hợp lý thời gian sử dụng KSDP sau PT (vượt qu 24 giờ), HSBA không hợp lý loại thời gian sử dụng KSDP sau PT 1.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ ÂM SÀNG 1.3.1 Hiệu can t iệp DS S tính hợp lý chung sử dụng KSDP DSLS thành viên quan trọng nhóm chăm sóc sức khỏe, cung cấp lời khuyên việc sử dụng thuốc thích hợp, yếu tố cốt lõi chương trình quản lý kháng sinh, phịng ngừa ki m soát nhiễm khu n 9,10,32 Sự can thiệp DSLS có th có t c động đ ng k đến việc tuân thủ sử dụng KSDP c c quy trình PT chỉnh hình Trong nghiên cứu này, thấy giai đoạn trước can thiệp, việc sử dụng KSDP không hợp lý kh thường xuyên (97,5%), tỷ lệ giảm xuống đ ng k 8,3% giai đoạn sau can thiệp Kết phân tích hồi quy logistic đa iến nghiên cứu cho thấy can thiệp DSLS yếu tố có liên quan đến tính hợp lý chung sử dụng KSDP (OR = 741,185; 95% CI: 110,675 – 4.963,674, p < 0,001) Sự can thiệp DSLS làm tăng tỷ lệ hợp lý sử dụng KSDP kết luận từ nghiên cứu Đỗ Bích Ngọc (2019) thực PT tiêu hóa, gan Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 68 mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM (OR = 3,047; 95 %CI: 0,745 – 5,941, p < 0,001), nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền (2021) thực PT thuộc phân loại sạch – nhiễm Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM (OR = 6,047; 95% CI: 1,051 - 34,792, p = 0,044), nghiên cứu Butt S Z (2019) (OR = 2,4; p = 0,005) thực PT t ng quát, chỉnh hình phụ khoa bệnh viện Parkistan 11,12,41 1.3.2 Hiệu can t iệp dược sĩ l m sàn chi phí, t ời ian t ực iện lện liên quan ến việc sử dụn k án sin dự p ịn  So sánh chi phí, thời gian thực y lện liên quan ến việc sử dụng k án sin dự p ịn Xét chi phí thực tiền thuốc chi phí cần chi trả cho thuốc KSDP giảm trung ình từ 533.588 229.280 VNĐ xuống 103.641 130.381 VNĐ, tương ứng giảm 80,6%, mức giảm cao so với nghiên cứu Fesus A., Benko R., Matuz M cộng (2021) (giảm 56,2% chi phí KSDP trung ình BN thay khớp h ng, khớp gối, cụ th giảm từ 8.768,70 ± 4.478,91 xuống 3.162,23 ± 2.641,7 HUF/BN, p < 0,001) 42 Trong đó, nghiên cứu Butt S Z (2019) thực PT t ng quát, chỉnh hình phụ khoa bệnh viện Parkistan ghi nhận chi phí kháng sinh trung bình giảm 25,7% với p = 0,03 giai đoạn sau can thiệp DSLS 41 Theo kết nghiên cứu Vũ Thị Thanh Tuyền (2021), chi phí thực tiền KSDP trung bình BN hai giai đoạn nghiên cứu 122.941 ± 195.254 VNĐ 109.742 99.394 VNĐ, kết kh tương đồng với chi phí thực tiền thuốc KSDP giai đoạn có can thiệp dược lâm sàng nghiên cứu (103.641 130.381 VNĐ) 12 Kết so s nh chi phí, thời gian thực y lệnh liên quan đến việc sử dụng KSDP hai giai đoạn cho thấy việc tuân thủ khuyến c o sử dụng KSDP tiết kiệm khoảng 80% chi phí thuốc giảm tải công việc nhân viên y tế thông qua việc giảm thời gian thực y lệnh thuốc kh ng sinh, đồng thời giảm thi u r c thải y tế ệnh viện Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 69  Các yếu tố liên quan ến tổn c i p í ước tính việc sử dụng KSDP Chúng tơi chọn t ng chi phí ước tính việc sử dụng KSDP đ phân tích mối liên quan với yếu tố khảo sát nhằm loại trừ sai số khác biệt chi phí biệt dược thời m ghi nhận (sự kh c thời m ghi nhận làm cho gi trị đồng tiền khơng thống nhất) Kết phân tích hồi quy tuyến tính đa biến cho thấy yếu tố m ASA điều trị với can thiệp DSLS khoa có liên quan đến t ng chi phí ước tính việc sử dụng KSDP với p < 0,001 Đi m ASA từ lâu c c c sĩ sử dụng công cụ đ định lượng sức khỏe BN trước gây mê PT Đi m ASA cao khả BN mắc bệnh kèm nặng hơn, tỷ lệ mắc biến chứng hậu phẫu nhiễm khu n, trật khớp thuyên tắc ph i cao 51 Điều có th làm thay đ i khơng thời gian sử dụng kh ng sinh mà việc lựa chọn kháng sinh cho giai đoạn hậu phẫu, dẫn đến tăng thêm việc kê đơn kh ng sinh không hợp lý, từ làm tăng t ng chi phí ước tính việc sử dụng kh ng sinh cho BN có m ASA cao 86 Việc đ nh gi hiệu can thiệp DSLS lên chi phí sử dụng KSDP tiến hành nghiên cứu Butt S Z (2019), thực PT t ng quát, chỉnh hình phụ khoa bệnh viện Parkistan, phân tích chi phí – lợi ích can thiệp dược lâm sàng cho thấy tỷ lệ chi phí tiết kiệm trung bình cho KSDP chi phí trung bình cho thời gian dược sĩ khoảng 4,8:1 41 1.4 KHẢO SÁT TỶ Ệ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ 1.4.1 Tỷ lệ NKVM thời gian nằm viện sau PT iai oạn Tỷ lệ NKVM thời gian nằm viện sau PT hai giai đoạn 3,8% 0,8%, tỷ lệ kh tương đồng nghiên cứu Fesus A., Benko R., Matuz M cộng (2021) hai giai đoạn 3% 1,2% xảy vòng 60 ngày sau xuất viện42; kết cho thấy sử dụng KSDP hợp lý với can thiệp DSLS đem lại hiệu không thua so với việc sử dụng KSDP kéo dài sau PT giai đoạn nghiên cứu Do cỡ mẫu nhỏ nên mặc d tỷ lệ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 70 NKVM giai đoạn cao so với giai đoạn 2, kh c iệt hai giai đoạn khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Tan T L., Shohat N cộng (2019) cho thấy tỷ lệ PJI vòng năm sau PT thay khớp 0,60% (27 số 4.523) nhóm BN dùng liều KSDP so với 0,88% (142 số 16.159) nhóm BN dùng nhiều liều KSDP Khơng có khác biệt tỷ lệ PJI BN dùng liều kháng sinh BN dùng nhiều liều phân tích đơn iến đa iến 36,37 Kết nghiên cứu chúng tơi góp phần khẳng định liệu ph p sử dụng kh ng sinh kéo dài sau PT không làm giảm tỷ lệ NKVM so với việc sử dụng KSDP hợp lý theo khuyến c o 1.4.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tron vòn n sau p ẫu t uật thay khớp háng, khớp gối iai oạn Trong khoảng thời gian 90 ngày sau PT thay khớp háng, khớp gối mẫu nghiên cứu giai đoạn 2, t ng tỷ lệ NKVM 3,62% Tỷ lệ cao so với tỷ lệ NKVM ước tính hàng năm sau PT thay khớp h ng, khớp gối nghiên cứu Mistry J B., Naqvi A cộng (2017) (lần lượt 1,0% 2,5%) 87 Trong khoảng thời gian 30 ngày sau PT thay khớp háng bán phần, tỷ lệ NKVM nghiên cứu 7,4% (2 số 27) cao so với kết nghiên cứu Pollmann C T., Dahl F A cộng (2020) Na Uy 2.4% (21 số 884) 88 Một t ng quan hệ thống Noailles T., Brulefert K cộng (2016) cho thấy tỷ lệ NKVM sau PT thay khớp h ng n phần từ 1,7 đến 7,3% với thời gian theo dõi cuối sau PT năm, hai vi sinh vật gây bệnh MRSA Pseudomonas aeruginosa 35 Trong đó, nghiên cứu ghi nhận vi khu n phân lập từ mẫu dịch vết thương Escherichia coli ESBL (+), AmpC (-) MRSA Theo nghiên cứu Pugely A J., Martin C T cộng (2015), tỷ lệ NKVM 30 ngày 1,1% PT thay khớp gối toàn phần, nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp nào; tỷ lệ NKVM PT thay khớp háng toàn phần 1,18%, thấp so s nh với kết nghiên cứu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 71 2,44% (1 số 41) 89 Theo nghiên cứu Gundtoft P H (2017) tỷ lệ mắc PJI tích lũy năm sau PT thay khớp háng toàn phần ước tính 0,86% 1,03%, thấp so với nghiên cứu 2,63% (1 số 38) với thời gian theo dõi 90 ngày sau PT 90 C c vi khu n gây NKVM cấp tính (trong vịng 90 ngày sau PT) ghi nhận nghiên cứu chủ yếu MRSA, Escherichia coli ph hợp với c c t c nhân gây nhiễm khu n ph biến o c o nghiên cứu đoàn hệ Viện chỉnh hình Rothman ao gồm cầu khu n Gram dương với tỷ lệ MRSA (19%), MSSA (19%), S epidermidis kháng methicillin (11%), S epidermidis nhạy cảm với methicillin (8%) Vi khu n gram âm phân lập chiếm tỷ lệ 11% chủ yếu Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Tóm lại, tỷ lệ NKVM ghi nhận từ nghiên cứu cao so với kết công ố c c nghiên cứu kh c giới Tuy nhiên, kết chưa hoàn toàn phản ánh hiệu can thiệp dược lâm sàng tính an tồn BN sau PT thay khớp tỷ lệ NKVM cịn ị ảnh hưởng ởi nhiều yếu tố đặc m BN, đặc m PT, kỹ thuật PT c sĩ, c c yếu tố vệ sinh môi trường, trang thiết ị phịng PT… Do đó, cần có nghiên cứu tiến hành số lượng mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn, thực nhiều sở y tế đ có tỷ lệ NKVM yếu tố liên quan đến NKVM BN thay khớp h ng, khớp gối Việt Nam Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 72 CHƯ NG KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 5.1 KẾT LUẬN Sau thời gian nghiên cứu 199 HSBA có định PT thay khớp háng, khớp gối nguyên phát khoa CTCH, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, nhóm nghiên cứu hồn thành c c mục tiêu đặt Một số kết ghi nhận từ nghiên cứu bao gồm: Mục tiêu 1: Khảo sát việc sử dụng KSDP bệnh nhân PT thay khớp háng, khớp gối khoa CTCH - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM BN giai đoạn nghiên cứu định KSDP sử dụng KSDP trước PT KSDP sử dụng nhiều hai giai đoạn cefazolin với liều dùng g, dự phòng 30 phút trước rạch da (84,8%, 100%) Trung vị thời gian sử dụng KSDP sau PT hai giai đoạn 312 (224 – 320) (8 - 8) Tỷ lệ hợp lý chung sử dụng KSDP giai đoạn 2,5% 91,7%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu can thiệp DSLS lên việc sử dụng KSDP PT thay khớp háng, khớp gối khoa CTCH - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Sự can thiệp DSLS yếu tố liên quan đến tính hợp lý chung sử dụng KSDP (OR = 741,185; 95% CI: 110,675 – 4.963,674, p < 0,001) Với can thiệp DSLS giai đoạn nghiên cứu giúp gia tăng tỷ lệ hợp lý chung PT thay khớp háng, khớp gối từ 2,5% lên 91,7% Đi m ASA BN can thiệp DSLS hai yếu tố liên quan đến t ng chi phí ước tính việc sử dụng KSDP, BN có m ASA cao làm tăng t ng chi phí ước tính so với BN có m ASA thấp hơn; can thiệp DSLS làm giảm t ng chi phí ước tính Kết so s nh hai giai đoạn nghiên cứu cho thấy chi phí thực thuốc KSDP BN giảm từ 533.588 ± 229.280 VNĐ giai đoạn xuống 103.641 130.381 VNĐ giai đoạn 2, p < 0,001, tương ứng giảm 80,6%; t ng chi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 73 phí ước tính liên quan đến việc sử dụng KSDP trung bình BN từ 793.220 (629.054 – 962.657) VNĐ giai đoạn giảm 95.630 (95.630 - 95.630) VNĐ giai đoạn 2, tương ứng giảm 87,94% Thời gian thực thuốc kh ng sinh ước tính điều dưỡng trung bình BN từ 326,4 (268,8 – 384) phút xuống 38,4 (38,4 – 38,4) phút, tương ứng giảm 88,24% Mục tiêu 3: Khảo sát tỷ lệ NKVM thời gian nằm viện sau PT thay khớp háng, khớp gối hai giai đoạn v tỷ lệ NKVM vòng 90 ngày sau PT giai đoạn sau can thiệp Tỷ lệ NKVM thời gian nằm viện hai giai đoạn 3,8% 0,8%, chủ yếu ghi nhận c c trường hợp NKVM xảy vị trí rạch da Trong khoảng thời gian 90 ngày sau PT giai đoạn nghiên cứu, tỷ lệ NKVM vị trí rạch da 2,65%; tỷ lệ PJI 0,97%, t ng tỷ lệ NKVM 3,62% 5.2 ƯU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 5.2.1 Ưu iểm nghiên cứu Việc đ nh gi tính hợp lý chung sử dụng KSDP bệnh nhân PT thay khớp háng, khớp gối nguyên phát khoa CTCH - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM hai giai đoạn chứng minh hiệu can thiệp dược lâm sàng, giúp đảm bảo việc sử dụng KSDP hợp lý, từ giúp làm giảm chi phí kháng sinh PT thay khớp thời gian thực y lệnh thuốc người điều dưỡng Nghiên cứu tiến hành phân tích chi phí trực tiếp liên quan đến việc thực y lệnh KSDP, không chi phí thực thuốc KSDP mà cịn vật tư có liên quan thời gian thực y lệnh thuốc điều dưỡng Nghiên cứu nghiên cứu tiên phong Việt Nam khảo s t tỷ lệ NKVM xảy vòng 90 ngày BN sau PT thay khớp háng, khớp gối Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 74 5.2.2 Hạn chế nghiên cứu - Dữ liệu nghiên cứu thu thập cách hồi cứu HSBA nên có th bị thiếu sót thơng tin: tiền sử dị ứng thuốc, tiền sử sử dụng kháng sinh tháng gần nhất, thời m sử dụng KSDP, tình trạng vết m sau PT BN - Chưa đ nh gi số yếu tố kh c có khả ảnh hưởng đến tình trạng thay khớp BN sau PT như: nguyên nhân thay khớp, tình trạng truyền m u vịng 24 sau PT, tình trạng máu sau PT, phẫu thuật viên ca PT… - Một số HSBA thiếu liệu kết xét nghiệm albumin, WBC, CRP, ESR BN trước PT sau PT - Việc đ nh gi tình trạng NKVM BN giai đoạn nghiên cứu sau BN xuất viện thực phương pháp vấn qua điện thoại phụ thuộc nhiều vào c ch đ nh gi , cảm nhận chủ quan BN - Tỷ lệ NKVM sau PT thay khớp háng, khớp gối ước đầu x c định từ cỡ mẫu nhỏ, thời gian tương đối ngắn ngày - 90 ngày sau PT - Chưa đ nh gi tình hình NKVM yếu tố có th liên quan đến NKVM số lượng HSBA BN bị nhiễm khu n cịn ít, chưa đủ đ tiến hành phân tích 5.3 ĐỀ NGHỊ 5.3.1 Kiến nghị từ ề tài Kết nghiên cứu cho thấy vai trò DSLS, giúp đảm bảo sử dụng KSDP hợp lý PT thay khớp háng, khớp gối nguyên phát, cung cấp liệu cho chương trình quản lý kháng sinh, từ mở rộng mơ hình quản lý sử dụng KSDP khoa CTCH bệnh viện với hợp t c đa ngành DSLS, c sĩ, điều dưỡng khoa Dược, khoa lâm sàng khoa Ki m soát nhiễm khu n với mục tiêu tối ưu an tồn BN, ki m sốt chi phí kháng sinh PT thay khớp thời gian thực y lệnh thuốc Từ kết nghiên cứu, nhận thấy có th tăng cường số xét nghiệm dấu viêm WBC, CRP ESR trước sau PT, từ cung cấp thơng tin hữu ích động học tự nhiên dấu này, hỗ trợ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn c sĩ Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 75 việc x c định thời gian ngừng KSDP, phát sớm theo dõi NKVM sau PT thay khớp háng, khớp gối Tỷ lệ NKVM sau PT thay khớp háng, khớp gối nghiên cứu cao so với nghiên cứu kh c cơng bố giới Vì vậy, bên cạnh việc sử dụng KSDP hợp lý, cần phải tăng cường biện pháp ki m soát nhiễm khu n tất c c giai đoạn trước, sau PT yếu tố then chốt giúp giảm tình trạng NKVM, từ giảm gánh nặng bệnh tật, chi phí cho BN ngành y tế 5.3.2 Hướng phát triển ề tài Thực nghiên cứu tiến cứu khảo sát tình hình NKVM sau PT thay khớp háng, khớp gối thời gian nằm viện sau xuất viện, đ nh gi c c yếu tố liên quan đến NKVM Thực nghiên cứu đ nh gi t ng chi phí liên quan đến việc sử dụng KSDP quy mơ tồn bệnh viện Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÀI LIỆU THAM KHẢO OECD Hip and knee replacement Health at a Glance 2019: OECD Indicators 2019 doi: https://doi.org/10.1787/2fc83b9a-en Kremers H M., Larson DR, Crowson CS, et al Prevalence of Total Hip and Knee Replacement in the United States J Bone Joint Surg Am Sep 2015;97(17):138697 doi:10.2106/JBJS.N.01141 Yates AJJ Postoperative prophylactic antibiotics in total joint arthroplasty Arthroplast Today Mar 2018;4(1):130-131 doi:10.1016/j.artd.2018.01.003 Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J Periprosthetic joint infection: the incidence, timing, and predisposing factors Clin Orthop Relat Res Jul 2008;466(7):1710-5 doi:10.1007/s11999-008-0209-4 Bộ Y tế Quyết định số 708 QĐ-BYT Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015: 53 - 59, 258 - 262 World Health Organization Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection Updated 2018 Accessed November 08, 2022, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536431/#ch4.s3 Branch-Elliman W, O'Brien W, Strymish J, Itani K, Wyatt C, Gupta K Association of Duration and Type of Surgical Prophylaxis With Antimicrobial-Associated Adverse Events JAMA Surg Jul 2019;154(7):590-598 doi:10.1001/jamasurg.2019.0569 Lê Thị Mai Phương, Phạm Thị Thúy Vân cộng Nâng cao hiệu chương trình kháng sinh dự phịng thơng qua tri n khai hoạt động dược lâm sàng khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa Đức Giang Tạp chí Nghiên cứu Dược Thông tin thuốc 2020; 11(1+2): 35 - 40 Centers for Disease Control and Prevention Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs Updated 2019 Accessed November 12, 2022, https://www.cdc.gov/antibiotic-use/healthcare/pdfs/hospital-core-elements-H.pdf 10 ASHP statement on the pharmacist's role in antimicrobial stewardship and infection prevention and control Am J Health Syst Pharm Apr 2010;67(7):575-7 doi:10.2146/sp100001 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 11 Đỗ Bích Ngọc, Đặng Nguyễn Đoan Trang Hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh 2019; 23(2): 178 - 184 12 Vũ Thị Thanh Tuyền, Đặng Nguyễn Đoan Trang Đ nh gi hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng việc sử dụng kháng sinh dự phòng Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2021; 25(4): 146 154 13 Learmonth L D., Young C., Rorabeck C The operation of the century: total hip replacement The Lancet 2007;370(9597):1508-1519 doi:10.1016/s0140- 6736(07)60457-7 14 S Terry Canale, James H Beaty, Frederick M Azar, et al Hip Arthroplasty, Knee Arthroplasty Campbell’s core orthopaedic procedures Elsevier; 2016: - 34, 50 71 15 Evans JT, Evans JP, Walker RW, Blom AW, Whitehouse MR, Sayers A How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up Lancet Feb 16 2019;393(10172):647-654 doi:10.1016/S0140-6736(18)31665-9 16 Evans JT, Walker RW, Evans JP, Blom AW, Sayers A, Whitehouse MR How long does a knee replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up Lancet Feb 16 2019;393(10172):655-663 doi:10.1016/S0140-6736(18)32531-5 17 Berbari E., Baddour L M., Chen A F Prosthetic joint infection: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis Accessed November 14, 2022, https://www.uptodate.com/contents/prosthetic-joint-infectionepide…earch_result&selectedTitle=1~117&usage_type=default&display_rank=1 18 eOrthopod Artificial Joint Replacement of the Knee Updated 04 September 2015 Accessed November 10, 2022, https://www.orthogate.org/patient- education/knee/artificial-joint-replacement-of-the-knee 19 eOrthopod Artificial joint replacement of the hip Updated 04 September 2015 Accessed November 10, 2022, http://www.orthogate.org/patient- education/hip/artificial-joint-replacement-of-the-hip Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 20 Heo SM, Harris I, Naylor J, Lewin AM Complications to months following total hip or knee arthroplasty: observations from an Australian clinical outcomes registry BMC Musculoskelet Disord Sep 10 2020;21(1):602 doi:10.1186/s12891-02003612-8 21 Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery Am J Health Syst Pharm Feb 2013; 70(3): 195-283 doi: 10.2146/ajhp120568 22 Anderson DJ, Sexton DJ Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults Updated October 18, 2022 Accessed November 12, 2022, https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-prophylaxis-for-prevention-ofsurgical-site-infection-in-adults 23 Bull AL, Worth LJ, Richards MJ Impact of vancomycin surgical antibiotic prophylaxis on the development of methicillin-sensitive staphylococcus aureus surgical site infections: report from Australian Surveillance Data (VICNISS) Ann Surg Dec 2012;256(6):1089-92 doi:10.1097/SLA.0b013e31825fa398 24 Bộ Y tế Quyết định số: 3671 QĐ-BYT Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khu n vết m 2012: 4-13 25 de Jonge SW, Gans SL, Atema JJ, Solomkin JS, Dellinger PE, Boermeester MA Timing of preoperative antibiotic prophylaxis in 54,552 patients and the risk of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis Medicine (Baltimore) Jul 2017;96(29):e6903 doi:10.1097/MD.0000000000006903 26 Centers for Disease Control and Prevention Surgical Site Infection Event (SSI) Updated January 2022 Accessed November 12, 2022, https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf 27 Teillant A., Gandra S, Barter D, Morgan DJ, Laxminarayan R Potential burden of antibiotic resistance on surgery and cancer chemotherapy antibiotic prophylaxis in the USA: a literature review and modelling study The Lancet Infectious Diseases 2015;15(12):1429-1437 doi:10.1016/s1473-3099(15)00270-4 28 Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index National Nosocomial Infections Surveillance System Am J Med Sep 16 1991;91(3B):152S-157S doi:10.1016/00029343(91)90361-z Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 29 Parvizi J, Tan TL, Goswami K, et al The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria J Arthroplasty May 2018;33(5):1309-1314 e2 doi:10.1016/j.arth.2018.02.078 30 Gomez-Urena EO, Tande AJ, Osmon DR, Berbari EF Diagnosis of Prosthetic Joint Infection: Cultures, Biomarker and Criteria Infect Dis Clin North Am Jun 2017;31(2):219-235 doi:10.1016/j.idc.2017.01.008 31 Izakovicova P, Borens O, Trampuz A Periprosthetic joint infection: current concepts and outlook EFORT Open Rev Jul 2019;4(7):482-494 doi:10.1302/20585241.4.180092 32 Sakeena MHF, Bennett AA, McLachlan AJ Enhancing pharmacists' role in developing countries to overcome the challenge of antimicrobial resistance: a narrative review Antimicrob Resist Infect Control 2018;7:63 doi:10.1186/s13756018-0351-z 33 Bộ Y tế Quyết định số 5631 QĐ-BYT Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh Bệnh viện 2020 34 Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Văn Khôi Đ nh gi hiệu việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật nhiễm bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học thực hành 2010; 723(6): - 35 Noailles T, Brulefert K, Chalopin A, Longis PM, Gouin F What are the risk factors for post-operative infection after hip hemiarthroplasty? Systematic review of literature Int Orthop Sep 2016;40(9):1843-8 doi:10.1007/s00264-015-3033-y 36 Siddiqi A, Forte SA, Docter S, Bryant D, Sheth NP, Chen AF Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and MetaAnalysis J Bone Joint Surg Am May 2019;101(9):828-842 doi:10.2106/JBJS.18.00990 37 Tan TL, Shohat N, Rondon AJ, et al Perioperative Antibiotic Prophylaxis in Total Joint Arthroplasty: A Single Dose Is as Effective as Multiple Doses J Bone Joint Surg Am Mar 2019;101(5):429-437 doi:10.2106/JBJS.18.00336 38 Zastrow RK, Huang HH, Galatz LM, Saunders-Hao P, Poeran J, Moucha CS Characteristics of Antibiotic Prophylaxis and Risk of Surgical Site Infections in Primary Total Hip and Knee Arthroplasty J Arthroplasty Sep 2020;35(9):25812589 doi:10.1016/j.arth.2020.04.025 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 39 Brink AJ, Messina AP, Feldman C, Richards GA, van den Bergh D, Netcare Antimicrobial Stewardship Study A From guidelines to practice: a pharmacistdriven prospective audit and feedback improvement model for peri-operative antibiotic prophylaxis in 34 South African hospitals J Antimicrob Chemother Apr 2017;72(4):1227-1234 doi:10.1093/jac/dkw523 40 Li X, Chen H, Zhu S, et al Efficacy and feasibility of a collaborative multidisciplinary program for antibiotic prophylaxis in clean wound surgery Int J Clin Pharm Feb 2018;40(1):150-159 doi:10.1007/s11096-017-0576-6 41 Butt SZ, Ahmad M, Saeed H, Saleem Z, Javaid Z Post-surgical antibiotic prophylaxis: Impact of pharmacist's educational intervention on appropriate use of antibiotics J Infect Public Health Nov - Dec 2019;12(6):854-860 doi:10.1016/j.jiph.2019.05.015 42 Fesus A, Benko R, Matuz M, et al The Effect of Pharmacist-Led Intervention on Surgical Antibacterial Prophylaxis (SAP) at an Orthopedic Unit Antibiotics (Basel) Dec 2021;10(12)doi:10.3390/antibiotics10121509 43 Bùi Hồng Ngọc, Nguyễn Tuấn Dũng, Nguyễn Phúc C m Hoàng Đ nh gi hiệu chương trình quản lý kháng sinh sử dụng kháng sinh dự phòng khoa ngoại - bệnh viện Bình Dân Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh 2018; 22(1): 148 - 154 44 Balk RA Systemic inflammatory response syndrome (SIRS): where did it come from and is it still relevant today? Virulence Jan 2014;5(1):20-6 doi:10.4161/viru.27135 45 Kitridis D, Tsikopoulos K, Givissis P, Chalidis B Mortality and complication rates in nonagenarians and octogenarians undergoing total hip and knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis Eur Geriatr Med Jun 2022;13(3):725-733 doi:10.1007/s41999-022-00610-y 46 Murphy BPD, Dowsey MM, Choong PFM The Impact of Advanced Age on the Outcomes of Primary Total Hip and Knee Arthroplasty for Osteoarthritis: A Systematic Review JBJS Rev Feb 2018;6(2):e6 doi:10.2106/JBJS.RVW.17.00077 47 Fisichella L, Fenga D, Rosa MA Surgical Site Infection In Orthopaedic Surgery: Correlation Between Age, Diabetes, Smoke And Surgical Risk Folia Med (Plovdiv) Oct-Dec 2014;56(4):259-63 doi:10.1515/folmed-2015-0005 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 48 Napolitano F, Izzo MT, Di Giuseppe G, Angelillo IF, Collaborative Working G Evaluation of the appropriate perioperative antibiotic prophylaxis in Italy PLoS One 2013;8(11):e79532 doi:10.1371/journal.pone.0079532 49 Patel AP, Gronbeck C, Chambers M, Harrington MA, Halawi MJ Gender and Total Joint Arthroplasty: Variable Outcomes by Procedure Type Arthroplast Today Sep 2020;6(3):517-520 doi:10.1016/j.artd.2020.06.012 50 Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S Osteoarthritis Lancet Apr 27 2019;393(10182):1745-1759 doi:10.1016/S0140-6736(19)30417-9 51 Resende VAC, Neto AC, Nunes C, Andrade R, Espregueira-Mendes J, Lopes S Higher age, female gender, osteoarthritis and blood transfusion protect against periprosthetic joint infection in total hip or knee arthroplasties: a systematic review and meta-analysis Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Jan 2021;29(1):8-43 doi:10.1007/s00167-018-5231-9 52 Ren X, Ling L, Qi L, et al Patients' risk factors for periprosthetic joint infection in primary total hip arthroplasty: a meta-analysis of 40 studies BMC Musculoskelet Disord Sep 12 2021;22(1):776 doi:10.1186/s12891-021-04647-1 53 Moon MS, Kim SS, Lee SY, et al Preoperative nutritional status of the surgical patients in Jeju Clin Orthop Surg Sep 2014;6(3):350-7 doi:10.4055/cios.2014.6.3.350 54 Triantafyllopoulos G, Stundner O, Memtsoudis S, Poultsides LA Patient, Surgery, and Hospital Related Risk Factors for Surgical Site Infections following Total Hip Arthroplasty ScientificWorldJournal 2015;2015:979560 doi:10.1155/2015/979560 55 Martin ET, Kaye KS, Knott C, et al Diabetes and Risk of Surgical Site Infection: A Systematic Review and Meta-analysis Infect Control Hosp Epidemiol Jan 2016;37(1):88-99 doi:10.1017/ice.2015.249 56 Voskuijl T, Hageman M, Ring D Higher Charlson Comorbidity Index Scores are associated with readmission after orthopaedic surgery Clin Orthop Relat Res May 2014;472(5):1638-44 doi:10.1007/s11999-013-3394-8 57 Maradit Kremers H, Lewallen LW, Mabry TM, Berry DJ, Berbari EF, Osmon DR Diabetes mellitus, hyperglycemia, hemoglobin A1C and the risk of prosthetic joint infections in total hip and knee arthroplasty J Arthroplasty Mar 2015;30(3):439-43 doi:10.1016/j.arth.2014.10.009 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 58 Schaeffer JF, Scott DJ, Godin JA, Attarian DE, Wellman SS, Mather RC, 3rd The Association of ASA Class on Total Knee and Total Hip Arthroplasty Readmission Rates in an Academic Hospital J Arthroplasty May 2015;30(5):723-7 doi:10.1016/j.arth.2014.12.014 59 van Kasteren ME, Mannien J, Ott A, Kullberg BJ, de Boer AS, Gyssens IC Antibiotic prophylaxis and the risk of surgical site infections following total hip arthroplasty: timely administration is the most important factor Clin Infect Dis Apr 2007;44(7):921-7 doi:10.1086/512192 60 Jamsa P, Jamsen E, Huhtala H, Eskelinen A, Oksala N Moderate to Severe Renal Insufficiency Is Associated With High Mortality After Hip and Knee Replacement Clin Orthop Relat Res Jun 2018;476(6):1284-1292 doi:10.1007/s11999.0000000000000256 61 Chen J, Zhang F, Liu CY, et al Impact of chronic kidney disease on outcomes after total joint arthroplasty: a meta-analysis and systematic review Int Orthop Feb 2020;44(2):215-229 doi:10.1007/s00264-019-04437-4 62 Kwon S, Thompson R, Dellinger P, Yanez D, Farrohki E, Flum D Importance of perioperative glycemic control in general surgery: a report from the Surgical Care and Outcomes Assessment Program Ann Surg Jan 2013;257(1):8-14 doi:10.1097/SLA.0b013e31827b6bbc 63 Kamath AF, McAuliffe CL, Kosseim LM, Pio F, Hume E Malnutrition in Joint Arthroplasty: Prospective Study Indicates Risk of Unplanned ICU Admission Arch Bone Jt Surg Apr 2016;4(2):128-31 64 Kishawi D, Schwarzman G, Mejia A, Hussain AK, Gonzalez MH Low Preoperative Albumin Levels Predict Adverse Outcomes After Total Joint Arthroplasty J Bone Joint Surg Am May 20 2020;102(10):889-895 doi:10.2106/JBJS.19.00511 65 Bohl DD, Shen MR, Kayupov E, Della Valle CJ Hypoalbuminemia Independently Predicts Surgical Site Infection, Pneumonia, Length of Stay, and Readmission After Total Joint Arthroplasty J Arthroplasty Jan 2016;31(1):15-21 doi:10.1016/j.arth.2015.08.028 66 Xu C, Guo H, Qu P, Fu J, Kuo FC, Chen JY Preoperatively elevated serum inflammatory markers increase the risk of periprosthetic joint infection following Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh total knee arthroplasty in patients with osteoarthritis Ther Clin Risk Manag 2018;14:1719-1724 doi:10.2147/TCRM.S175854 67 Deirmengian GK, Zmistowski B, Jacovides C, O'Neil J, Parvizi J Leukocytosis is common after total hip and knee arthroplasty Clin Orthop Relat Res Nov 2011;469(11):3031-6 doi:10.1007/s11999-011-1887-x 68 Czaplicki AP, Borger JE, Politi JR, Chambers BT, Taylor BC Evaluation of postoperative fever and leukocytosis in patients after total hip and knee arthroplasty J Arthroplasty Dec 2011;26(8):1387-9 doi:10.1016/j.arth.2010.12.024 69 Lim SJ, Choi KH, Lee JH, Jung JY, Han W, Lee BH Different Kinetics of Perioperative CRP after Hip Arthroplasty for Elderly Femoral Neck Fracture with Elevated Preoperative CRP Biomed Res Int 2018;2018:2140105 doi:10.1155/2018/2140105 70 Orland MD, Lee RY, Naami EE, Patetta MJ, Hussain AK, Gonzalez MH Surgical Duration Implicated in Major Postoperative Complications in Total Hip and Total Knee Arthroplasty: A Retrospective Cohort Study J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev Nov 2020;4(11):e20 00043 doi:10.5435/JAAOSGlobal-D-20-00043 71 Morcos MW, Nowak L, Schemitsch E Prolonged surgical time increases the odds of complications following total knee arthroplasty Can J Surg Apr 28 2021;64(3):E273-E279 doi:10.1503/cjs.002720 72 Prasad N, Padmanabhan V, Mullaji A Blood loss in total knee arthroplasty: an analysis of risk factors Int Orthop Feb 2007;31(1):39-44 doi:10.1007/s00264-0060096-9 73 Ugbeye ME, Lawal WO, Ayodabo OJ, Adadevoh IP, Akpan IJ, Nwose U An Evaluation of Intra- and Post-operative Blood Loss in Total Hip Arthroplasty at the National Orthopaedic Hospital, Lagos Niger J Surg Jan-Jun 2017;23(1):42-46 doi:10.4103/1117-6806.205750 74 Chang CC, Lin HC, Lin HW, Lin HC Anesthetic management and surgical site infections in total hip or knee replacement: a population-based study Anesthesiology Aug 2010;113(2):279-84 doi:10.1097/ALN.0b013e3181e2c1c3 75 Zorrilla-Vaca A, Grant MC, Mathur V, Li J, Wu CL The Impact of Neuraxial Versus General Anesthesia on the Incidence of Postoperative Surgical Site Infections Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Following Knee or Hip Arthroplasty: A Meta-Analysis Reg Anesth Pain Med SepOct 2016;41(5):555-63 doi:10.1097/AAP.0000000000000437 76 Basilico M, Vitiello R, Liuzza F, et al Efficacy of postoperative drainage in total knee arthroplasty: Review of the literature Orthop Rev (Pavia) Jun 29 2020;12(Suppl 1):8663 doi:10.4081/or.2020.8663 77 Crain NA, Goharderakhshan RZ, Reddy NC, Apfel AM, Navarro RA The Role of Intraoperative Urinary Catheters on Postoperative Urinary Retention after Total Joint Arthroplasty: A Multi-Hospital Retrospective Study on 9,580 Patients Arch Bone Jt Surg Sep 2021;9(5):480-486 doi:10.22038/abjs.2020.49205.2441 78 Ma Y, Lu X Indwelling catheter can increase postoperative urinary tract infection and may not be required in total joint arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trial BMC Musculoskelet Disord Jan 2019;20(1):11 doi:10.1186/s12891-018-2395-x 79 Goede WJ, Lovely JK, Thompson RL, Cima RR Assessment of prophylactic antibiotic use in patients with surgical site infections Hosp Pharm Jul 2013;48(7):560-7 doi:10.1310/hpj4807-560 80 Mohamoud SA, Aklilu Yesuf T Utilization Assessment of Surgical Antibiotic Prophylaxis at Ayder Referral Hospital, Northern Ethiopia Journal of Applied Pharmacy 2016;08(02)doi:10.4172/1920-4159.1000220 81 Đặng Hoài Minh, Lê Thị Thùy Nhung cộng Bước đầu đ nh gi sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật viện chấn thương chỉnh hình Tạp chí y dược thực hành 175 12/2021; 28: 31 - 42 82 Trần Lan Chi, Cao Thị Bích Thảo, Dương Thanh Hải, Nguyễn Huy Khiêm, Phan Quỳnh Lan Đ nh gi tuân thủ phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật bệnh viện đa khoa quốc vế Vinmec Times City Hội nghị khoa học Dược ệnh viện Hà Nội mở rộng lần thứ - năm 2018; 2018 83 Gouvea M, Novaes Cde O, Pereira DM, Iglesias AC Adherence to guidelines for surgical antibiotic prophylaxis: a review Braz J Infect Dis Sep-Oct 2015;19(5):51724 doi:10.1016/j.bjid.2015.06.004 84 Chandrananth J, Rabinovich A, Karahalios A, Guy S, Tran P Impact of adherence to local antibiotic prophylaxis guidelines on infection outcome after total hip or knee arthroplasty J Hosp Infect Aug 2016;93(4):423-7 doi:10.1016/j.jhin.2016.02.019 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 85 Abdel-Aziz A, El-Menyar A, Al-Thani H, et al Adherence of surgeons to antimicrobial prophylaxis guidelines in a tertiary general hospital in a rapidly developing country Adv Pharmacol Sci 2013;2013:842593 doi:10.1155/2013/842593 86 Riaz H Assessment of antibiotic prescribing behavior of consultants of different localities of Pakistan African Journal of Pharmacy and Pharmacology 2011;5(5):596-601 doi:10.5897/ajpp11.051 87 Mistry JB, Naqvi A, Chughtai M, et al Decreasing the Incidence of Surgical-Site Infections After Total Joint Arthroplasty Am J Orthop (Belle Mead NJ) Nov/Dec 2017;46(6):E374-E387 88 Pollmann CT, Dahl FA, Rotterud JHM, Gjertsen JE, Aroen A Surgical site infection after hip fracture - mortality and risk factors: an observational cohort study of 1,709 patients Acta Orthop Jun 2020;91(3):347-352 doi:10.1080/17453674.2020.1717841 89 Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, Schweizer ML, Callaghan JJ The Incidence of and Risk Factors for 30-Day Surgical Site Infections Following Primary and Revision Total Joint Arthroplasty J Arthroplasty Sep 2015;30(9 Suppl):47-50 doi:10.1016/j.arth.2015.01.063 90 Gundtoft PH Prosthetic Joint Infection following Total Hip Arthroplasty - Incidence, Mortality and Validation of the Diagnosis in the Danish Hip Arthroplasty Register Dan Med J Sep 2017;64(9) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC Phụ lục PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU (Giai oạn 1) I THÔNG TIN CHUNG Số NV: BMI (kg/m2): Mã HSBA: Ngày nhập viện: Họ tên: Ngày xuất viện: Tu i: Giới tính: Lý NV: Cân nặng (kg): Chiều cao Ch n đo n: II ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT Các số Huyết áp (mmHg): CRP (mg/L): Thân nhiệt (oC): PCT (ng/mL): WBC (G/L): ESR 1h (mm): % Neu (%): ESR 2h (mm): RBC (tế bào/L): Creatinine (mg/dL): Hb (g/L): eGFR (mL/phút/1,73m2): Hct (%): AST (U/L): Glucose (mg/dL): ALT (U/L): Cortisol (nmol/L): Albumin (g/L): P n tíc nước tiểu Nit: Leu (tế L): Các thông tin khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Pro/Cre: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Bệnh lý kèm: Số lượng bệnh lý kèm: Chỉ số bệnh kèm Charlson: Tiền sử dị ứng thuốc: Hút thuốc lá: Có Khơng Sử dụng kh ng sinh trước nhập viện: Có Khơng Thời m ngừng sử dụng kháng sinh: Thuốc sử dụng trước nhập viện: III ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT Ch n đo n: Loại phẫu thuật: Quy trình phẫu thuật: M chương trình M cấp cứu Ngày phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: Thời m rạch da: Thời m đóng vết m : Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: Phương ph p gây tê mê: .Thuốc: Đi m số ASA: □ I □ II □ III □ IV □ V Phân loại phẫu thuật: Sạch Sạch – nhiễm Hình thức phẫu thuật: Nội soi M mở Th tích m u mất: mL Chỉ số nguy NNIS: Rút ống dẫn lưu sau: ngày Đặt ống thông ti u: (ngày) IV KẾT QUẢ CẬN ÂM SÀNG MÁU S U PHẪU THUẬT  Hậu phẫu ngày thứ… Huyết áp (mmHg): Glucose (mg/dL): Thân nhiệt (oC): Cortisol (nmol/L): WBC (G/L): CRP (mg/L): % Neu (%): PCT (ng/mL): RBC (tế bào/L): ESR 1h (mm): Hb (g/L): ESR 2h (mm): Hct (%): Creatinine (mg/dL): Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh eGFR (mL/phút/1,73m2): ALT (U/L): AST (U/L): Albumin (g/L): P n tíc nước tiểu (nếu c ) Nit: Pro/Cre: Leu (tế L): V THÔNG TIN IÊN QU N ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG K án sin trước phẫu thuật (nếu có) Ngày dùng Tên KS – Hàm Liều Đường Thời m B sung liều Hoạt chất lượng dùng dùng dùng PT ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Kháng sinh sau phẫu thuật (nếu có) Ngày dùng Tên KS – Hàm Liều Đường Số Thời m kết Hoạt chất lượng dùng dùng lần/ngày thúc ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Kháng sinh sau xuất viện (nếu có) Ngày dùng Tên KS – Hàm Liều Đường Số Hoạt chất lượng dùng dùng lần/ngày Số ngày dùng ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… C i p í liên quan ến thuốc việc sử dụng KSDP Hàm Đơn gi lượng ước tính Số lượng Thành tiền Ngày dùng Tên thuốc ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… C i p í liên quan ến vật tư ước tính Ghi tế tiêu hao việc sử dụng KSDP Đơn gi Số lượng Thành tiền Ngày dùng Tên VTYT tiêu hao ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ước tính ước tính Ghi Thời gian thực y lện liên quan ến việc sử dụng KSDP Ngày thực Nội dung thực hiện y lệnh ……… ……… ……… ……… Thời Số lần gian ước thực tính/lần T ng thời gian ước tính Ghi ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… VI ĐÁNH GIÁ S U PHẪU THUẬT Nhiệt độ bệnh nhân sau phẫu thuật có ình thường hồn tồn lúc viện hay khơng? Có Khơng Nếu không: Ngày sốt: Nhiệt độ sốt: Tình trạng nhiễm khu n vết m : Có Khơng - Tình trạng vết m a: - Loại nhiễm khu nb (nếu có): Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh - Thời gian xuất hiện: - Loại bệnh ph m (nếu có): - Kết vi sinh (nếu có): a vết m khô hoàn toàn thấm dịch từ vết m chảy mủ từ vết m sưng, nóng, đỏ, đau vết thương i u kh c (ghi rõ) b NKVM nông, sâu, nhiễm khu n khớp nhân tạo Tình trạng vết m viện: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ( iai oạn 2) I THÔNG TIN CHUNG Số NV: BMI (kg/m2): Mã HSBA: Ngày nhập viện: Họ tên: Ngày xuất viện: Số điện thoại: Lý NV: Tu i: Giới tính: Ch n đo n: Cân nặng (kg): Chiều cao II ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT Các số Huyết áp (mmHg): CRP (mg/L): Thân nhiệt (oC): PCT (ng/mL): WBC (G/L): ESR 1h (mm): % Neu (%): ESR 2h (mm): RBC (tế bào/L): Creatinine (mg/dL): Hb (g/L): eGFR (mL/phút/1,73m2): Hct (%): AST (U/L): Glucose (mg/dL): ALT (U/L): Cortisol (nmol/L): Albumin (g/L): P n tíc nước tiểu Nit: Leu (tế bào/L): Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Pro/Cre: Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Các thông tin khác Bệnh lý kèm: Số lượng bệnh lý kèm: Chỉ số bệnh kèm Charlson: Tiền sử dị ứng thuốc: Hút thuốc lá: Có Khơng Sử dụng kh ng sinh trước nhập viện: Có Khơng Thời m ngừng sử dụng kháng sinh: Thuốc sử dụng trước nhập viện: III ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT Ch n đo n: Loại phẫu thuật: Quy trình phẫu thuật: M chương trình M cấp cứu Ngày phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật: Thời m rạch da: Thời m đóng vết m : Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: Phương ph p gây tê mê: Thuốc: Đi m số ASA: □ I □ II □ III □ IV □ V Phân loại phẫu thuật: Sạch Sạch – nhiễm Hình thức phẫu thuật: Nội soi M mở Th tích m u mất: mL Chỉ số nguy NNIS: Rút ống dẫn lưu sau: Đặt ống thông ti u: (ngày) IV KẾT QUẢ CẬN ÂM SÀNG MÁU S U PHẪU THUẬT  Hậu phẫu ngày thứ… Huyết áp (mmHg): RBC (tế bào/L): Thân nhiệt (oC): Hb (g/L): WBC (G/L): Hct (%): % Neu (%): Glucose (mg/dL): Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Cortisol (nmol/L): Creatinine (mg/dL): CRP (mg/L): eGFR (mL/phút/1,73m2): PCT (ng/mL): AST (U/L): ESR 1h (mm): ALT (U/L): ESR 2h (mm): Albumin (g/L): P n tíc nước tiểu Nit: Pro/Cre: Leu (tế L): V THÔNG TIN IÊN QU N ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG K án sin trước phẫu thuật (nếu có) Tên KS – Hàm Liều Đường Thời m B sung liều Hoạt chất lượng dùng dùng dùng PT ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Ngày dùng Kháng sinh sau phẫu thuật (nếu có) Tên KS – Hàm Liều Đường Số Thời m Hoạt chất lượng dùng dùng lần/ngày kết thúc ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Ngày dùng Kháng sinh sau xuất viện (nếu có) Ngày dùng Tên KS – Hàm Liều Đường Số Số ngày Hoạt chất lượng dùng dùng lần/ngày dùng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… C i p í liên quan ến thuốc việc sử dụng KSDP Hàm Đơn gi lượng ước tính ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Ngày dùng Tên thuốc ……… C i p í liên quan ến vật tư Số lượng Thành tiền ước tính Ghi tế tiêu hao việc sử dụng KSDP Đơn gi Số lượng Thành tiền Ngày dùng Tên VTYT tiêu hao ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… T ng thời gian ước tính Ghi ước tính ước tính Ghi Thời gian thực y lện liên quan ến việc sử dụng KSDP Thời Số lần gian ước thực tính/lần ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Ngày thực Nội dung thực hiện y lệnh ……… VI ĐÁNH GIÁ S U PHẪU THUẬT Bảng ki m đ nh gi tình trạng ệnh nhân sau phẫu thuật Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh STT T ời iểm Tiêu c í án iá Tìn trạn Tình trạng tiết dịch Vết m Tình trạng viêm Đỏ Đau Khơng Tình trạng sốt Nặng Có … 0C thường Khả vận động 48 – 72 sau phẫu thuật trợ giúp động t c Lâm sàng Sức không chống lực trọng trường không chống lực cản lực cản yếu - Chịu lực hoàn toàn - Chịu lực phần - không chịu lực D ng Biến chứng Mất vững khớp (lỏng khớp, trật khớp) lệch Gãy xương quanh khớp di lệch Tình trạng nhiễm khu n khác Cận X - Quang Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Hìn t ức án giá Thăm kh m trực tiếp Kết luận c sĩ:……… ………………… ……………… Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh STT T ời iểm Tiêu c í án lâm sàng (nếu có) iá Huyết Dịch khớp Tìn trạn Hìn t ức án giá WBC: G/L CRP: mg/L ESR: mm/h WBC: tế L Alpha-defensin (+): PMN: % CRP: mg/L Thăm kh m trực tiếp Kết luận c sĩ:……… ………………… ……………… Tình trạng tiết dịch Vết m Tình trạng viêm Tình trạng sốt Khơng C thường Khả vận động – ngày sau phẫu thuật (thời m xuất viện) Lâm sàng Sức động t c Thực động t c không chống lực trọng trường không chống lực cản lực cản yếu D ng Biến chứng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn - Chịu lực hồn tồn - Chịu lực phần - khơng chịu lực Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh STT T ời iểm Tiêu c í án iá Tìn trạn Hìn t ức án giá khớp) lệch Gãy xương quanh khớp di lệch Tình trạng nhiễm khu n khác X - Quang Cận lâm sàng (nếu có) Huyết CRP: mg/L ESR: mm/h Dịch khớp WBC: tế L Alpha-defensin (+): PMN: % CRP: mg/L Tình trạng tiết dịch Vết m Lâm sàng Tình trạng viêm Tình trạng sốt C thường Hậu phẫu tháng Khả vận động Tình trạng nhiễm khu n khác Cận lâm sàng (nếu có) X - Quang Huyết Dịch khớp trợ giúp CRP: mg/L ESR: mm/h WBC: tế L Alpha-defensin (+): Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Điện thoại vấn Nếu có c c dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ NKVM ệnh nhân tư vấn tái khám Đ nh gi :……… ……… ………………… ………………… Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh STT T ời iểm Tiêu c í án iá Tìn trạn Hìn t ức án giá PMN: % CRP: mg/L Tình trạng tiết dịch Vết m Lâm sàng Tình trạng viêm Tình trạng sốt C thường Khả vận động Điện thoại vấn Nếu có c c dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ NKVM ệnh nhân tư vấn tái khám Đ nh gi :……… ……… ………………… ………………… Hậu phẫu tháng Tình trạng nhiễm khu n khác X - Quang Cận lâm sàng (nếu có) Huyết CRP: mg/L ESR: mm/h WBC: tế L Alpha-defensin (+): PMN: % CRP: mg/L Dịch khớp Tình trạng nhiễm khu n vết m : Có Khơng - Tình trạng vết m a: - Loại nhiễm khu nb (nếu có): - Thời gian xuất hiện: - Loại bệnh ph m (nếu có): - Kết vi sinh (nếu có): a vết m khô hoàn toàn thấm dịch từ vết m chảy mủ từ vết m sưng, nóng, đỏ, đau vết thương i u kh c (ghi rõ) b NKVM nông, sâu, nhiễm khu n khớp nhân tạo Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục BẢN THƠNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI TH M GI NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN TH M GI NGHIÊN CỨU Kính thưa: Ơng Bà Tôi là: ĐẶNG THỊ THÙY NGÂN, học viên sau đại học chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng, khóa 2020 - 2022, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tơi viết ản thơng tin gửi đến Ông Bà với mong muốn mời Ông Bà c ng tham gia nghiên cứu có tên gọi: “Đán iá iệu can t iệp dược sĩ l m sàn tron việc sử dụn k án sin dự p òn bện n n p ẫu t uật t a k ớp án , k ớp ối Bện viện Đại ọc Y Dược T àn p ố Hồ C í Min ” Nghiên cứu viên chính: ĐẶNG THỊ THÙY NGÂN Người hướng dẫn: PGS.TS DS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG Đơn vị chủ trì: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Mẫu thơng tin giúp Ông Bà hi u đầy đủ nghiên cứu trước định chấp thuận tham gia nghiên cứu I THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục íc p ươn t ức tiến àn n Mục íc n iên cứu iên cứu Phẫu thuật thay khớp h ng, khớp gối thường định điều trị tho i hóa khớp giai đoạn muộn điều trị nội khoa c c phương ph p ảo tồn kh c khơng cịn hiệu tình trạng ệnh gây ảnh hưởng đ ng k đến chức vận động, chất lượng sống ệnh nhân Tình hình sử dụng kh ng sinh dự phịng khơng hợp lý, đặc iệt định kh ng sinh dài ngày sau phẫu thuật xảy kh ph iến c c phẫu thuật chỉnh hình, có th làm tăng nguy mắc c c iến cố ất lợi thuốc, tăng nguy t n thương thận cấp, nhiễm khu n vi khu n Clostridium difficile, ph t tri n c c chủng vi khu n đề kh ng, lây truyền vi khu n đa kh ng gia tăng thời gian nằm viện chi phí y tế Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đ nh gi hiệu lợi ích kinh tế can thiệp dược sĩ lâm sàng lên việc sử dụng kh ng sinh dự phòng phẫu thuật thay khớp h ng, khớp gối Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh P ươn t ức tiến àn Ông Bà tham gia nghiên cứu hướng dẫn, giải thích cụ th mục đích c c ước thực nghiên cứu Nếu Ông Bà đồng ý ký vào phiếu đồng thuận chúng tơi tiến hành ghi nhận c c thông tin từ hồ sơ ệnh n liên quan đến phẫu thuật thay khớp h ng, khớp gối Ông Bà khoảng thời gian từ th ng 11/2021 - 02/2022 tiến hành thu thập thơng tin theo hình thức vấn qua điện thoại thời m 30 90 ngày sau phẫu thuật thay khớp h ng, khớp gối theo mẫu phiếu thu thập số liệu Ông Bà tham gia nghiên cứu khơng trả thêm ất kỳ khoản chi phí Các n u bất lợi Việc thu thập thơng tin qu trình nghiên cứu khơng làm thay đ i hay ảnh hưởng đến chất lượng điều trị ệnh viện, sức khỏe, quyền lợi kinh tế Ơng Bà nên Ơng Bà khơng gặp ất nguy Bất lợi tham gia nghiên cứu việc tiếp nhận điện thoại vấn thời m 30 90 ngày sau phẫu thuật thay khớp h ng, khớp gối, thời gian khoảng 15 phút ghi nhận thông tin tình trạng sức khỏe tình trạng lâm sàng vết m Ơng Bà Chúng tơi mong Ơng Bà hỗ trợ, giúp đỡ đ nhóm nghiên cứu có thơng tin x c ợi íc c t ể k i t am ia vào n iên cứu Sự tham gia Ông Bà giúp nghiên cứu đến thành công, cung cấp liệu đ nhóm nghiên cứu đ nh gi hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng lên việc sử dụng kh ng sinh dự phòng phẫu thuật thay khớp h ng, khớp gối Từ đó, tri n khai tích cực hoạt động can thiệp dược sĩ lâm sàng chương trình quản lý kh ng sinh dự phòng ệnh viện N ười liên ệ Họ tên: Đặng Thị Th y Ngân Điện thoại: 0795864635 Email: dttngan.chdldls20@ump.edu.vn Sự tự n u ện t am ia Ơng Bà quyền tự định, khơng ị ép uộc phải tham gia nghiên cứu Sau cân nhắc c n thận, Ông Bà định tham gia vào nghiên cứu, Ông Bà ký tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu đưa lại cho chúng tơi Ngay Ơng Bà định tham gia vào nghiên cứu ký phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu, Ông Bà có th rút lui khỏi nghiên cứu ất kỳ thời m không cần phải đưa Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh lý Xin tin tưởng định không tham gia vào nghiên cứu hay định rút lui khỏi nghiên cứu ất kỳ thời m khơng ảnh hưởng đến việc điều trị, chăm sóc mà q Ơng Bà nhận từ người chăm sóc sức khỏe Tín bảo mật Tất thơng tin thu thập có liên quan đến Ơng Bà suốt qu trình nghiên cứu giữ í mật tuyệt đối, có người thực nghiên cứu có th truy cập c c thơng tin C c thông tin liên quan đến c nhân tên mã hóa ằng c ch viết tắt đ đảm ảo người kh c khơng iết Ơng Bà Nhóm nghiên cứu cam kết quản lý ảo quản c c liệu c nhân Ông Bà tham gia nghiên cứu theo qui định Số liệu phục vụ mục đích nghiên cứu, khơng phục vụ mục đích khác II CHẤP THUẬN TH M GI NGHIÊN CỨU Tôi đọc hi u thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đ ng tất c c câu hỏi Tôi nhận ản Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia C ữ ký n ười t am ia Họ tên Chữ ký Ngày th ng năm C ữ ký N iên cứu viên Tôi, người ký tên đây, x c nhận Ơng Bà tình nguyện tham gia nghiên cứu ký ản chấp thuận đọc tồn ộ ản thơng tin đây, c c thông tin giải thích cặn kẽ cho Ơng Bà Ơng Bà hi u rõ ản chất, c c nguy lợi ích việc Ơng Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên Chữ ký Ngày th ng năm _ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục BẢNG TÍNH ĐIỂM CHỈ SỐ BỆNH KÈM CHARLSON Bệnh lý Điểm qu ổi Nhồi m u tim Suy tim Bệnh lý mạch máu ngoại vi Bệnh lý mạch m u não Đột quỵ Sa sút trí tuệ Bệnh ph i mạn tính Bệnh mơ liên kết Bệnh gan nhẹ Loét dày Đ i th o đường Bệnh lý Điểm qu ổi Bệnh đ i th o đường có biến chứng Suy thận trung bình/nặng Chứng liệt nửa người Bệnh bạch cầu U lympho ác tính Ung thư dạng rắn Bệnh gan trung bình/nặng Ung thư di HIV/AIDS Tài liệu tham khảo: Charlson, M E., et al (1987) A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation J Chronic Dis 40(5): 373-83 _ Phụ lục TH NG ĐIỂM S ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BN TRƯỚC PT Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại Bệnh nhân khoẻ mạnh, khơng có bệnh tồn thân Bệnh nhân khoẻ mạnh, có bệnh tồn thân nhẹ Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng hoạt động ình thường Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng, đe doạ tính mạng Bệnh nhân tình trạng bệnh nặng, có nguy tử vong cao cho dù phẫu thuật Tài liệu tham khảo: Bộ Y tế Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 2012:10 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT VÀ NGUY C Địn n Loại phẫu NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ ĩa N u thuật Sạch NKVM (%) Là phẫu thuật khơng có nhiễm khu n, khơng mở 1-5 vào đường hơ hấp, tiêu hóa, sinh dục tiết niệu Các vết thương đóng kín kỳ đầu dẫn lưu kín C c phẫu thuật sau chấn thương kín Sạch – Là phẫu thuật mở vào đường hơ hấp, tiêu hố, sinh nhiễm dục tiết niệu điều kiện có ki m sốt không bị - 10 ô nhiễm bất thường Trong trường hợp đặc biệt, phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo hầu họng xếp vào loại vết m – nhiễm khơng thấy có chứng nhiễm khu n/không phạm phải lỗi vô khu n m Nhiễm Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương 10 - 15 phẫu thuật đ xảy lỗi vô khu n lớn phẫu thuật đ tho t lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khu n, phẫu thuật vị trí có nhiễm khu n cấp tính chưa hố mủ B n Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật > 25 nhiễm phân Các phẫu thuật có nhiễm khu n rõ có mủ Tài liệu tham khảo: Bộ Y tế Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 2012:11 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục TRÍCH LỤC HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KSDP TRONG PHẪU THUẬT – BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM Nguyên tắc chung:  Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng: phẫu thuật nhiễm phẫu thuật có yếu tố nguy  Các yếu tố nguy ghi nhận: đ i th o đường, béo phì, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, tu i ≥ 70, ASA ≥ 3, m lớn – tàn phá mô nhiều (nạo hạch ung thư), thời gian m kéo dài ≥ 90-120 phút, sử dụng mảnh ghép/vật lạ phẫu thuật mạch máu - chỉnh hình  Thời m, đường dùng kháng sinh dự phòng tối ưu tiêm tĩnh mạch 30 phút trước rạch da STT Loại phẫu thuật Loại kháng sinh KS thay dị ứng với β-lactam Cefazolin Clindamycin, vancomycin Khoa Chấn t ươn c ỉnh hình Các phẫu thuật có sử dụng implant (KHX, tái tạo dây chằng, khâu nối gân ) Phẫu thuật cột sống Cefazolin cefuroxime Clindamycin, vancomycin Phẫu thuật người bệnh có nguy nhiễm khu n cao (đ i th o đường, suy giảm miễn dịch, d ng corticoid, > 80 tu i, béo phì, m nhiều lần, nằm viện lâu vài tuần) Cefazolin cefuroxime Clindamycin, vancomycin Phẫu thuật tủy sống có khơng có dụng cụ Cefazolin Clindamycin, vancomycin Tái tạo gãy xương chân Cefazolin Clindamycin, vancomycin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh STT Loại phẫu thuật Loại kháng sinh Khoa KS thay dị ứng với β-lactam Phẫu thuật liên quan đến tay, gối, bàn chân không bao gồm cấy ghép dụng cụ: khơng sử dụng kháng sinh dự phịng Khơng áp dụng kháng sinh dự phòng c c trường hợp: - Có bệnh lý nội khoa chưa n định điều trị: Tăng huyết áp, tim mạch, đ i th o đường, cường giáp, bệnh ph i mạn tính, rối loạn huyết học, thiếu máu (H < g dl), ung thư, suy chức gan, thận, suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng… - Có bi u nhiễm khu n hay có nguy nhiễm khu n phát trình phẫu thuật: viêm phúc mạc, abcess phần phụ… - Ối vỡ > 12 tiếng - Phẫu thuật phức tạp, hay phẫu thuật có biến chứng (có dính, có dẫn lưu hay cầm m u khó khăn, tụ máu, t n thương quan lân cận…) - T ng lượng máu phẫu thuật > 1000 mL m lấy thai > 300 mL m phụ khoa  Khi “ p dụng kháng sinh dự phịng” khơng d ng thêm kh ng sinh qu trình chăm sóc hậu phẫu trừ c c trường hợp có định chuy n sang kh ng sinh điều trị Đối với trường hợp cần chuy n sang kh ng sinh điều trị qu trình chăm sóc hậu phẫu, B c sĩ điều trị có trách nhiệm định kháng sinh thích hợp, phù hợp ghi rõ lý định kh ng sinh điều trị bệnh nhân hồ sơ ệnh án Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục BẢNG HƯỚNG DẪN LIỀU VÀ KHOẢNG CÁCH LIỀU LẬP LẠI CHO CÁC KHÁNG SINH SỬ DỤNG PHỔ BIẾN TRONG DỰ PHÒNG PT– BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM Liều dùng Kháng sinh Liều cho n ười lớn Liều cho trẻ em Đường sử dụng Thời gian bán thải n ười lớn với chức năn t ận bình t ường, Khoảng cách liều lập lại (từ liều khởi ầu trước phẫu thuật) Tiêm tĩnh mạch chậm tiêm truyền tĩnh mạch 0.8 – 1.3 Mỗi Tiêm tĩnh mạch chậm tiêm truyền tĩnh mạch – 1.3 Mỗi 50 mg/kg Tiêm tĩnh mạch chậm tiêm truyền tĩnh mạch – 1.9 Mỗi 30 mg/kg Tiêm tĩnh mạch chậm tiêm truyền tĩnh mạch 1.2 – 2.2 Mỗi (mỗi phẫu thuật tim) 50 mg/kg Tiêm tĩnh mạch chậm tiêm truyền tĩnh mạch 1–2 Mỗi 1g 50 mg/kg Tiêm tĩnh mạch chậm tiêm truyền tĩnh mạch 0.9 – 1.7 Mỗi Ceftriaxone 2g 50 - 75 mg/kg Tiêm tĩnh mạch chậm tiêm truyền tĩnh mạch 5.4 – 10.9 Ciprofloxacin 400 mg 10 mg/kg Tiêm truyền tĩnh mạch 3–7 Ampicillin sulbactam g (ampicillin g/sulbactam g) Amoxicilin acid clavulanic 1,2 g (Amoxicilin g/acid clavulanic 0,2 g) Ampicillin 2g Cefazolin g (3 g cho người cân nặng ≥ 120 kg) Cefuroxime Cefotaxime 1,5 g 50 mg/kg ampicillin Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Mỗi Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Liều dùng Kháng sinh Liều cho n ười lớn Liều cho trẻ em Đường sử dụng Thời gian bán thải n ười lớn với chức năn t ận bình t ường, Khoảng cách liều lập lại (từ liều khởi ầu trước phẫu thuật) Clindamycin 900 mg 10 mg/kg Tiêm truyền tĩnh mạch 2–4 Ertapenem 1g 15 mg/kg Tiêm truyền tĩnh mạch 3–5 Gentamicin mg/kg 2.5 mg/kg Tiêm truyền tĩnh mạch 2–3 Levofloxacin 500 mg 10 mg/kg Tiêm truyền tĩnh mạch 6–8 Metronidazole 500 mg 500 mg 15 mg/kg (Trẻ sơ sinh cân nặng < 1200 g nên nhận liều đơn 7.5 mg/kg) Tiêm truyền tĩnh mạch 6–8 Moxifloxacin 400 mg 10 mg/kg Tiêm truyền tĩnh mạch – 15 Vancomycin 15 mg/kg 15 mg/kg Tiêm truyền tĩnh mạch 4–8 Mỗi 12 – 10 Mỗi 12 Mỗi Mỗi 12 Kh ng sinh đường uống cho dự phòng phẫu thuật đại trực tràng Metronidazole 1g 15 mg/kg Tiêm truyền tĩnh mạch  Liều kháng sinh dự phòng: - Liều tối đa d ng cho trẻ em không nên vượt liều người lớn - Đối với kháng sinh có thời gian bán thải ngắn (cefazolin) sử dụng trước phẫu thuật kéo dài, liều lặp lại phòng phẫu thuật khuyến cáo khoảng cách liều xấp xỉ hai lần thời gian bán thải kh ng sinh cho người bệnh có chức thận bình thường Khuyến cáo liều lặp lại thuốc lại (đ trống) áp dụng cho ca phẫu thuật kéo dài bất thường liều lặp lại cần thiết Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh  Thời gian dùng thuốc: - Liều đơn dự phịng thường đủ, thời gian dự phòng cho tất phẫu thuật nên 24 - Cephalosporins tiêm tĩnh mạch – phút trước thủ thuật đạt nồng độ cần thiết da sau vài phút - Vancomycin ciprofloxacin cần phải d ng trước MỘT GIỜ HOÀN THÀNH việc truyền trước bắt dầu rạch da - Clindamycin cần truyền xong trước 10 – 20 phút - Gentamicin cần dùng liều mg/kg d tối da hóa thấm vào mơ giảm thi u độc tính Nếu người bệnh người bệnh lọc máu ClCr < 20 mL/phút, dùng liều mg/kg - Ðối với phẫu thuật m lấy thai, kháng sinh dự phịng có th d ng trước rạch da sau kẹp dây rốn d giảm biến chứng nhiễm khu n mẹ  B sung liều thời gian phẫu thuật: - Trong phẫu thuật tim kéo dài giờ: cần b sung thêm liều kháng sinh - Trong trường hợp máu với th tích 1500 mL người lớn 25 mL/kg trẻ em: nên b sung liều kháng sinh dự phòng sau b sung dịch thay Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục TĨM TẮT ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU Đ c iểm Giai oạn (N1 = 79) Giai oạn (N2 = 120) p 68,56 ± 12,72 65,32 ± 13,25 0,201 (0) (4,2) 40 – 60 24 (30,4) 28 (23,3) > 60 55 (69,6) 87 (72,5) Nam 22 (27,8) 42 (35) Nữ 57 (72,2) 78 (65) 23,1 ± 5,21 23,67 ± 3,35 0,393 15 (19) (5) 0,002 18,5 - < 23 23 (29,1) 47 (39,2) 0,146 23 - < 25 11 (13,9) 29 (24,2) 0,078 30 (38) 38 (31,7) 0,359 Số bệnh, trung vị (1 - 4) (0,5 - 3) < 0,001 CCI, trung vị (0 - 1) (0 - 1) 0,044 Tăng huyết áp 46 (58,2) 60 (50) 0,255 Bệnh tim mạch khác 26 (32,9) 19 (15,8) 0,005 Bệnh lý xương khớp khác 16 (20,3) 17 (14,2) 0,259 Đ i th o đường 15 (19) 19 (15,8) 0,563 Bệnh thận/tiết niệu 11(13,9) 12 (10) 0,397 Hội chứng Cushing 10 (12,7) (7,5) 0,226 I (11,4) 15 (12,5) II 40 (50,6) 79 (65,8) III 30 (38) 26 (21,7) m 45 (57) 90 (75) Trình bày số liệu Đ c iểm bện n Trung bình Tu i (năm) n trước PT Nhóm tu i, n (%) Giới tính, n (%) < 40 Trung bình BMI (kg/m2) Phân nhóm BMI, n (%) < 18,5 ≥ 25 Loại bệnh, n (%) Bệnh mắc kèm Đi m ASA, n (%) Đi m NNIS, n (%) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 0,127 0,291 0,041 0,02 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đ c iểm Giai oạn (N1 = 79) Giai oạn (N2 = 120) m 32 (40,5) 28 (23,3) m (2,5) (1,7) Có Khơng (1,3) 78 (98,7) (3,3) 116 (96,7) 0,65 0,82 (0,72 – 0,95) 0,8 (0,68 – 1,01) 0,593 77,96 ± 21 79,64 ± 23,9 0,927 15 (19) 20 (16,8) 0,694 108 (94 - 132) 103 (90 - 128) 0,209 (10,1) (5) 0,172 36,27 ± 4,4 36,95 ± 4,29 0,347 Albumin huyết < 35, n (%) 25 (38,5) 26 (31,3) 0,365 Cao (> 11) 13 (16,5) 21 (17,6) WBC: – 11 65 (82,3) 97 (81,5) (1,3) (0,8) Bình thường (< 5) 27 (42,9) 48 (56,5) Tăng (≥ 5) 36 (57,1) 37 (43,5) Trình bày số liệu Hút thuốc lá, n (%) p Kết xét nghiệm trước PT SCr (mg/dL), trung vị Chức thận Đường huyết trước PT (mg/dL) Albumin huyết trước PT (g/L) WBC (G/L), n (%) eGFR (CKD-EPI) (mL/phút/1,73m2), trung bình eGFR (CKD-EPI) < 60 (mL/phút/1,73m2), n (%) Trung vị Đường huyết > 180, n (%) Trung bình Thấp (< 4) CRP (mg/L), n (%) 1,000 0,101 Kết xét nghiệm sau PT WBC (G/L) vòng 24 sau PT, n (%) Cao (> 11) 48 (66,7) 32 (65,3) WBC: – 11 24 (33,3) 17 (34,7) WBC (G L) vòng 48 – 72 sau PT, n (%) Cao (> 11) 20 (38,5) 25 (32,1) WBC: – 11 32 (61,5) 53 (67,9) (9 – 11) (8 – 9) < 0,001 90,46 ± 28,39 88,71 ± 26,46 0,587 (11,4) 12 (10,6) 57 (72,2) 100 (83,3) 13 (16,5) (6,7) Thời gian nằm viện (ngày), trung vị Đ c iểm phẫu thuật Trung bình Thời gian ≤ 60, n (%) phẫu thuật 60 – 120, n (%) (phút) > 120, n (%) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 0,877 0,452 0,075 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đ c iểm Giai oạn (N1 = 79) Giai oạn (N2 = 120) p Thay khớp gối toàn phần 31 (39,2) 47 (39,2) 0,992 Thay khớp háng bán phần 32 (40,5) 32 (26,7) 0,041 Thay khớp háng toàn phần 16 (20,3) 41 (34,2) 0,034 Gây mê 22 (27,8) 37 (30,8) Gây mê + Vô cảm vùng 14 (17,7) 22 (25) Tê tủy sống/phối hợp với tê màng cứng 43 (54,4) 61 (50,8) 100 (100 – 150) 100 (100 – 150) 0,978 Thời gian đặt ống dẫn lưu (ngày), trung vị (2 – 2) (2 – 2) 0,020 Không 36 (45,6) 67 (55,8) Có 43 (54,4) 53 (44,2) Loại phẫu thuật, n (%) Phương ph p vơ cảm, n (%) Trình bày số liệu Th tích máu (mL), trung vị Đặt ống thông ti u, n (%) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 0,873 0,156 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục 10 SO SÁNH CÁC ĐẶC ĐIỂM GIỮ NHÓM HỢP Ý VỚI NHÓM KHƠNG HỢP Ý TRONG SỬ DỤNG KSDP (TÍNH HỢP Ý CHUNG) Đ c iểm Trình bày số liệu Đ c iểm bện n n trước PT Trung bình Nhóm tu i, n < 40 Tu i (năm) (%) 40 – 60 > 60 Nam Giới tính, n (%) Nữ Trung bình Phân nhóm < 18,5 BMI, BMI (kg/m ) 18,5 - < 23 n (%) 23 - < 25 ≥ 25 Số bệnh, trung vị CCI, trung vị Loại bệnh, n Tăng huyết áp (%) Bệnh tim mạch khác Bệnh lý Bệnh mắc kèm xương khớp khác Đ i th o đường Bệnh thận/tiết niệu Hội chứng Cushing I Đi m ASA, n (%) II III m Đi m NNIS, n (%) m m Có Hút thuốc lá, n (%) Không Kết xét nghiệm trước PT Chức thận SCr (mg/dL), trung vị eGFR (CKD-EPI) (mL/phút/1,73m2), trung bình Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Khơng hợp lý (N1 = 87) Hợp lý (N2 = 112) p 67,93 ± 13,64 (23) 24 (27,6) 61 (70,1) 25 (28,7) 62 (71,3) 23,03 ± 5,04 16 (18,4) 27 (31) 12 (13,8) 32 (36,8) (1 - 4) (0 - 1) 50 (57,5) 65,57 ± 12,63 (2,7) 28 (25) 81 (72,3) 39 (34,8) 73 (65,2) 23,77 ± 3,35 (4,5) 43 (38,4) 28 (25) 36 (32,1) (0 - 3) (0 - 1) 56 (50) 0,29 0,24 0,002 0,281 0,05 0,494 < 0,001 0,109 0,295 26 (29,9) 19 (17) 0,031 18 (20,7) 15 (13,4) 0,17 16 (18,4) 18 (16,1) 0,666 12(13,8) 11 (9,8) 0,385 11 (12,6) (7,1) 0,19 (10,3) 45 (52,5) 33 (37,9) 49 (56,3) 36 (41,4) (2,3) (1,1) 86 (98,9) 15 (13,4) 74 (64,7) 23 (20,5) 86 (76,8) 24 (21,4) (1,8) (3,6) 108 (96,4) 0,79 (0,69 – 0,98) 0,84 (0,72 – 0,95) 0,595 78,78 ± 21,51 79,12 ± 23,76 0,768 0,448 0,362 0,026 0,004 0,389 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Đ c iểm Trình bày số liệu eGFR (CKD-EPI) < 60 (mL/phút/1,73m2), n (%) Đường huyết Trung vị trước PT Đường huyết > 180, n (%) (mg/dL) Albumin Trung bình huyết trước Albumin huyết < 35, n (%) PT (g/L) WBC (> 11) WBC (G/L), WBC: – 11 n (%) Thấp (< 4) CRP (mg/L), Bình thường (< 5) n (%) Tăng (> 5) Kết xét nghiệm sau PT WBC (> 11) WBC (G/L) vòng 24 sau PT, n (%) WBC: – 11 WBC (G L) vòng 48 – 72 WBC (> 11) sau PT, n (%) WBC: – 11 Thời gian nằm viện (ngày), trung vị Đ c iểm phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút), trung vị Thay khớp gối toàn phần Loại phẫu Thay khớp háng bán phần thuật, n (%) Thay khớp háng toàn phần Gây mê Phương ph p Gây mê + Vô cảm vùng vô cảm, n (%) Tê tủy sống/phối hợp với tê ngồi màng cứng Th tích máu (mL), trung vị Thời gian đặt ống dẫn lưu (ngày), trung vị Đặt ống thông Không ti u, n (%) Có Can thiệp dược sĩ l m sàn Có can thiệp, n (%) Khơng can thiệp, n (%) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Khơng hợp lý (N1 = 87) Hợp lý (N2 = 112) p 16 (18,4) 19 (17) 0,793 106 (92 - 128) 105 (92 – 130) 0,564 (9,2) (5,4) 0,294 36,23 ± 4,37 37,02 ± 4,31 0,266 28 (32,2) 23 (20,5) 0,062 14 (16,1) 72 (82,8) (1,1) 29 (42,6) 39 (57,4) 20 (18) 90 (81,1) (0,9) 46 (57,5) 34 (42,5) 52 (67,5) 25 (32,5) 21 (36,2) 37 (63,8) (9 – 11) 28 (63,6) 16 (36,4) 24 (33,3) 48 (66,7) (8 – 9) 86 (66 – 110) 33 (37,9) 34 (39,1) 20 (23) 29 (33,3) 14 (16,1) 87 (73,5 - 100) 45 (40,2) 30 (26,8) 37 (33) 30 (26,8) 22 (19,6) 0,644 44 (50,6) 60 (53,6) 0,675 100 (100 – 150) (2 – 2) 40 (46) 47 (54) 100 (100 – 150) (2 – 2) 63 (56,2) 49 (43,8) 0,754 0,016 10 (11,5) 77 (88,5) 117 (98,3) (1,7) 0,926 0,072 0,663 0,732 < 0,001 0,129 0,316 0,519 0,15 < 0,001 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục 11 GIÁ THÀNH THUỐC, VẬT TƯ Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM TRONG GI I ĐOẠN NGHIÊN CỨU STT Tên thuốc/vật tư tế Cefazolin Actavis g Cefazoline Panpharma g Zoliicef g Negacef 750 mg Receant 750 mg Zinacef 750 mg Valbivi g Voxin g Valbivi 500 mg Vancomycin 500 mg Bidiphar 10 11 Voxin 500 mg 12 13 Auclanityl g Augmentin BD g 14 Augmentin 625 mg 15 16 17 Doxycyclin 100 mg Lizolid 600 mg Xorimax 500 mg Natri Clorid 0,9% 100 mL Allomed Natri Clorid 0,9% 100 mL FKB Nước cất ống nhựa mL Nước cất pha tiêm mL Alcool pad Bơm tiêm đầu xoắn 10 mL Bơm tiêm đầu xoắn, chứa nước muối 18 19 20 21 22 23 24 Hoạt chất Nồn ộ/ Hàm lượng Đvt Đơn iá (VNĐ) Vật tư t uốc d n kèm 18.900 Cefazolin 1g Lọ Cefuroxime 750 mg Lọ Vancomycin 1g Lọ Vancomycin 500 mg Lọ Amoxcillin + Clavulanic acid Amoxcillin + Clavulanic acid Doxycyclin Linezolid Cefuroxime 875 mg + 125 mg 500 mg + 125 mg 100 mg 600 mg 500 mg Natri Clorid 24.850 Bộ thuốc + vật tư 17.300 y tế liên quan đến 11.200 y lệnh KSDP 38.000 42.210 31.000 Bộ thuốc + vật tư 82.950 y tế liên quan đến y lệnh KSDP, 16.500 thêm túi Natri chlorid 0,9% 100 18.480 mL 01 dây truyền dịch 61.383 Viên 3.798 16.680 Viên 11.936 Viên Viên Viên 500 16.000 8.440 Túi 5.890 Chai 6.920 0,9% 100 mL 410 Nước cất pha tiêm mL - - 2C i - - C i 3.465 - - C i 16.000 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ống 510 900 Bộ thuốc + vật tư y tế liên quan đến y lệnh KSDP Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh STT 25 26 Tên thuốc/vật tư tế 0,9% 10 mL Kim pha 18G Dây truyền dịch BBraun Hoạt chất Nồn ộ/ Hàm lượng Đvt Đơn iá (VNĐ) - - C i 270 - - C i 18.900 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Vật tư t uốc d n kèm Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn