đánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng lên việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tiêu hoá và tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa khu vực thủ đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - HÀ XUÂN TUẤN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG LÊN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID TRÊN BỆNH NHÂN CĨ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊU HỐ VÀ TIM MẠCH TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - HÀ XUÂN TUẤN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG LÊN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHƠNG STEROID TRÊN BỆNH NHÂN CĨ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊU HOÁ VÀ TIM MẠCH TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN NGỌC KHÔI Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan cơng trình nghiên cứu Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 19 tháng 10 năm 2020 Học viên Hà Xuân Tuấn ii TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG LÊN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHƠNG STEROID TRÊN BỆNH NHÂN CĨ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊU HOÁ VÀ TIM MẠCH TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC THỦ ĐỨC Hà Xuân Tuấn Thầy hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Ngọc Khôi Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hố, tim mạch đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng nhằm cải thiện việc sử dụng NSAID đối tượng Phương pháp: Cắt ngang mô tả so sánh giai đoạn, giai đoạn mẫu nghiên cứu lấy khoảng thời gian từ tháng 11/2019 đến tháng 01/2020 Giai đoạn có can thiệp dược sĩ mẫu nghiên cứu lấy khoảng thời gian từ tháng 04/2020 đến tháng 06/2020 Bệnh nhân chia thành mức nguy tiêu hoá, tim mạch thấp, trung bình cao dựa vào yếu tố nguy tuổi, giới tính, thuốc sử dụng tương ứng với bệnh lý kèm theo Kết quả: Khoảng nửa số bệnh nhân mẫu nghiên cứu có nguy tiêu hố thấp (49,6%) Tỉ lệ bệnh nhân có nguy tiêu hố trung bình, cao 37,2% 13,2% Trong đó, phân bố bệnh nhân theo mức nguy tim mạch tương đối đồng Tỉ lệ bệnh nhân có nguy tim mạch thấp, trung bình, cao 32,4%, 33,2% 34,4% Can thiệp dược lâm sàng làm giảm đáng kể việc kê đơn NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hố cao, nguy tim mạch cao Kết luận: Việc kê đơn NSAID cho bệnh nhân có nguy tiêu hố tim mạch chưa quan tâm mức, dược sĩ lâm sàng có vai trị quan trọng việc giảm thiểu kê đơn NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hoá cao nguy tim mạch cao Từ khoá: NSAID, nguy tiêu hoá, nguy tim mạch, can thiệp, dược sĩ iii ASSESSMENT OF CLINICAL PHARMACY INTERVENTIONS ON USE OF NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS IN OUT-PATIENTS WITH GASTROINTESTINAL AND CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN THU DUC GENERAL HOSPITAL Ha Xuan Tuan Supervisor: Assoc Prof Ph.D Nguyen Ngoc Khoi Objective: This study aimed to investigate the prescribing patterns of non-steroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs) in out-patients with gastrointestinal and cardiovascular risk factors and evaluate pharmacist’s role in improving the appropriate prescription of NSAIDs on these patients Method: A cross sectional study was conducted in phases The first phase ranged from 11/2019 to 01/2020 During the second phase from 4/2020 to 6/2020, pharmacist intervention was implemented In both phases, data on patient characterisitcs and drug use were collected Patients were categorized into low, medium and high gastrointestinal and cardiovascular risk groups based on risk factors such as: age, gender, medical condition and accordingly drug use Results: Half of the patients had low gastrointestinal risk (49,6%) The percentage of patients with medium, high gastrointestinal risk was 37,2% and 13,2% respectively Meanwhile, cardiovascular risks were relatively distributed between categories The percentage of low, medium, high risk groups were 32,4%, 33,2 and 34,4% respectively Pharmacist intervention has significantly reduced the number of NSAID prescriptions in high gastrointestinal and cardiovascular risk patients Conclusion: Prescribing NSAIDs to patients with gastrointestinal and cardiovascular risks has not paid adequate attention, pharmacists have an important role in minimizing NSAID prescriptions in patients at high gastrointestinal risk, and high cardiovascular risk Keywords: NSAIDs, gastrointestinal risk, cardiovascular risk, intervention, pharmacist iv MỤC LỤC Trang MỤC LỤC iv DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT viii DANH MỤC CÁC BẢNG x DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ xi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) 1.1.1 Cơ chế tác dụng NSAID 1.1.2 Phân loại NSAID 1.1.3 Liều dùng 1.1.4 Dược động học NSAID 1.1.5 Chỉ định NSAID 1.2 Tác dụng bất lợi tim mạch NSAID 1.2.1 Cơ chế 1.2.2 Nguy huyết khối 1.2.3 Tăng huyết áp 1.2.4 Suy tim sung huyết 10 1.2.5 Yếu tố nguy tim mạch 11 1.3 Tác dụng bất lợi tiêu hoá NSAID 11 1.3.1 Cơ chế 12 1.3.2 Tổn thương đường tiêu hoá 12 1.3.3 Tổn thương đường tiêu hóa 13 1.3.4 Yếu tố nguy tiêu hoá 14 1.4 Chiến lược dự phòng loét dày – tá tràng NSAID 15 1.4.1 Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 15 1.4.2 Thuốc đối kháng thụ thể histamin H2 16 1.4.3 Misoprostol 16 v 1.4.4 Thuốc ức chế bơm proton 16 1.5 Khuyến cáo sử dụng NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hố, tim mạch 17 1.6 Tiêu chí đánh giá nguy tiêu hoá tim mạch 19 1.7 Tình hình nghiên cứu giới nước 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu 26 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.2 Thiết kế nghiên cứu 26 2.1.3 Can thiệp dược sĩ lâm sàng 26 2.1.4 Cỡ mẫu 27 2.2 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.3 Các bước tiến hành 29 2.4 Xử lý số liệu: 29 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 30 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu giai đoạn 31 3.1.1 Giới tính 31 3.1.2 Tuổi 31 3.1.3 Bệnh lý kê đơn NSAID 32 3.1.4 Bệnh kèm 33 3.2 Nguy tiêu hoá, tim mạch bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn 33 3.2.1 Nguy tiêu hoá 33 3.2.2 Nguy tim mạch 34 3.2.3 Mối tương quan nguy tiêu hoá tim mạch 35 3.3 Đặc điểm sử dụng NSAID mẫu nghiên cứu giai đoạn 36 3.3.1 Loại NSAID kê đơn 36 3.3.2 Liều dùng 37 3.3.3 Thời gian kê đơn 38 3.3.4 Kê đơn NSAID theo nguy tiêu hoá tim mạch bệnh nhân 39 vi 3.3.5 Các yếu tố liên quan đến kê đơn NSAID 40 3.4 Đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng 42 3.4.1 So sánh đặc điểm chung bệnh nhân giai đoạn nghiên cứu 42 3.4.2 So sánh nguy tiêu hoá, tim mạch bệnh nhân giai đoạn nghiên cứu 44 3.4.3 So sánh liều dùng, thời gian kê đơn NSAID giai đoạn nghiên cứu 45 CHƯƠNG BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu giai đoạn 48 4.1.1 Giới tính 48 4.1.2 Tuổi 48 4.1.3 Bệnh lý kê đơn NSAID 48 4.1.4 Bệnh kèm 49 4.2 Nguy tiêu hoá, tim mạch bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn 50 4.2.1 Nguy tiêu hoá 50 4.2.2 Nguy tim mạch 50 4.2.3 Mối tương quan nguy tiêu hoá tim mạch 51 4.3 Đặc điểm sử dụng NSAID mẫu nghiên cứu giai đoạn 52 4.3.1 Loại NSAID kê đơn 52 4.3.2 Liều dùng 53 4.3.3 Thời gian kê đơn 53 4.3.4 Kê đơn NSAID theo nguy tiêu hoá tim mạch bệnh nhân 54 4.3.5 Các yếu tố liên quan đến kê đơn NSAID 54 4.4 Đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng 56 4.4.1 So sánh đặc điểm chung bệnh nhân giai đoạn nghiên cứu 56 4.4.2 So sánh nguy tiêu hoá, tim mạch bệnh nhân giai đoạn nghiên cứu 58 4.4.3 So sánh liều dùng, thời gian kê đơn NSAID giai đoạn nghiên cứu 58 vii CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60 5.1 Kết luận 60 5.1.1 Khảo sát việc sử dụng NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hoá tim mạch 60 5.1.2 Đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng nhằm cải thiện việc sử dụng NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hố tim mạch 60 5.2 Kiến nghị 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC viii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt APAGE Asian Pacific Association of Hiệp hội tiêu hóa châu Á Thái Gastroenterology Bình Dương Asia Pacific League of Hội thấp khớp học châu Á - Thái Associations for Bình Dương APLAR Rheumatology APSDE APSH APSN ATC code Asia-Pacific Society for Hội nội soi tiêu hóa châu Á - Digestive Endoscopy Thái Bình Dương Asia Pacific Society of Hiệp hội tăng huyết áp châu Á – Hypertension Thái Bình Dương Asian Pacific Society of Hội thận học châu Á - Thái Bình Nephrology Dương Anatomical Therapeutic Mã giải phẫu - Điều trị - Hoá học Chemical Code COX Cyclo-oxygenase DLS EMA Cyclo-oxygenase Dược lâm sàng European Medicines Agency Cơ quan quản lý Dược phẩm Châu Âu H2RA Histamine-2 receptor Đối kháng thụ thể histamin H2 antagonist LOX Lipooxygenase Lipooxygenase NHS National Health Service Dịch vụ y tế quốc gia NSAID Non-steroidal antiinflammatory drug Osteoarthritis Research Thuốc kháng viêm không steroid Society International khớp Quốc tế PG Prostaglandin Prostaglandin PGE2 Prostaglandin E2 Prostaglandin E2 OARSI Hiệp hội nghiên cứu thoái hoá 56 Viviane Khalil cộng sự, NSAID ức chế COX không chọn lọc kết hợp với thuốc bảo vệ dày kê đơn nhiều bệnh nhân có nguy tiêu hố trung bình so với nguy tiêu hoá thấp (OR = 5,04; khoảng tin cậy 95%: 1,72-15,54; p < 0,01) Tuy nhiên khác biệt đáng kể việc kê đơn thuốc ức chế chọn lọc COX-2 kết hợp thuốc bảo vệ dày bệnh nhân có nguy tiêu hoá cao so với nguy tiêu hoá thấp (p > 0,05) [24] Đối với nguy tim mạch, hướng dẫn điều trị khuyến cáo bệnh nhân có nguy tim mạch cao bắt buộc phải sử dụng NSAID, naproxen celecoxib liều thấp NSAID xem xét [45], [52] Kết nghiên cứu cho thấy thuốc ức chế chọn lọc COX-2 kê đơn bệnh nhân có nguy tim mạch cao so với nguy tim mạch thấp (OR = 0,14; khoảng tin cậy 95%: 0,03-0,76; p < 0,05) Naproxen khơng có mặt nghiên cứu chúng tơi celecoxib kê đơn hạn chế (2% tổng số đơn thuốc) Điều cho thấy việc kê đơn NSAID theo nguy tim mạch bệnh nhân chưa thực phù hợp theo hướng dẫn điều trị [45], [52] 4.4 Đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng 4.4.1 So sánh đặc điểm chung bệnh nhân giai đoạn nghiên cứu - Giới tính: Giới tính nam yếu tố nguy tim mạch theo thang điểm Deborah Layton cộng [31] Mặc dù tỉ lệ nam giới không khác biệt đáng kể giai đoạn nghiên cứu, nguy tim mạch khơng phụ thuộc vào giới tính mà cịn phụ thuộc vào yếu tố nguy khác Việc sử dụng NSAID đòi hỏi phải đánh giá tổng thể nguy tiêu hoá tim mạch bệnh nhân - Tuổi: Tuổi yếu tố nguy biến cố bất lợi tiêu hố tim mạch Tuổi xác định có tương quan tuyến tính với gia tăng biến cố bất lợi nghiêm trọng NSAID [12], [22] Theo Hiệp hội lão khoa Hoa Kỳ, bệnh nhân ³ 75 tuổi đối tượng có nguy cao biến cố bất lợi 57 NSAID xuất huyết tiêu hoá, loét dày, nguy tăng huyết áp tổn thương thận [39] Mặt khác theo hướng dẫn sử dụng thuốc chống viêm không steroid Bộ Y tế (2016), bệnh nhân có nguy cao như: cao tuổi, gầy yếu tăng huyết áp, có bệnh lý gan, thận kèm theo nên tránh dùng NSAID [2] Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ bệnh nhân ³ 75 tuổi kê đơn NSAID giai đoạn 0,35 lần so với giai đoạn (OR = 0,35; khoảng tin cậy 95%: 0,17-0,72; p < 0,05) Điều cho thấy can thiệp dược lâm sàng làm giảm kê đơn NSAID bệnh nhân ³ 75 tuổi khoảng 65% (28-83%) - Bệnh kèm: Bệnh tiêu hoá, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn lipid bệnh lý có ảnh hưởng đáng kể đến biến cố bất lợi NSAID [12] Theo hướng dẫn sử dụng NSAID Bộ Y tế, loét dày – tá tràng tiến triển chống định nhóm thuốc [2] Đối với tăng huyết áp, hướng dẫn điều trị khuyến nghị nên tránh sử dụng NSAID bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị [2], [52] Đối với bệnh tim thiếu máu cục bộ, công văn số 5749/QLD-ĐK ngày 27/04/2017 Cục quản lý Dược [5] nhấn mạnh nguy biến cố huyết khối tim mạch bao gồm nhồi máu tim đột quỵ dẫn đến tử vong bệnh nhân dùng NSAID, đồng thời chống định diclofenac cho bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có loét dày tá tràng giai đoạn 0,09 lần so với giai đoạn (OR = 0,09; khoảng tin cậy 95%: 0,04-0,19; p < 0,01) Ngoài tỉ lệ tăng huyết áp bệnh tim thiếu máu cục giai đoạn thấp đáng kể so với giai đoạn (p < 0,05), OR (khoảng tin cậy 95%) giai đoạn so với giai đoạn 0,56 (0,35-0,90) 0,19 (0,05-0,67) Như can thiệp dược lâm sàng làm giảm kê đơn NSAID bệnh nhân có loét dày – tá tràng khoảng 91% (81-96%) Tương tự giảm khoảng 44% (1065%) việc kê đơn NSAID bệnh nhân có tăng huyết áp giảm khoảng 81% (3395%) bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục 58 4.4.2 So sánh nguy tiêu hoá, tim mạch bệnh nhân giai đoạn nghiên cứu Các hướng dẫn điều trị khuyến cáo tránh sử dụng NSAID bệnh nhân có nguy tim mạch cao [2], [52], [64] bệnh nhân có đồng thời nguy tiêu hoá cao nguy tim mạch cao [45] Kết nghiên cứu cho thấy việc kê đơn NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hố cao, nguy tim mạch cao giảm đáng kể sau có can thiệp dược lâm sàng Tỉ lệ bệnh nhân có nguy tiêu hố cao giai đoạn 0,36 lần so với giai đoạn (OR = 0,36; khoảng tin cậy 95%: 0,19-0,70; p < 0,01) Tương tự tỉ lệ bệnh nhân có nguy tim mạch cao giai đoạn 0,66 lần so với giai đoạn (OR = 0,66; khoảng tin cậy 95%: 0,45-0,97; p < 0,05) Mặt khác kết hợp nguy tiêu hoá với nguy tim mạch, tỉ lệ bệnh nhân có nguy tiêu hố cao nguy tim mạch cao giai đoạn 0,66 lần so với giai đoạn (OR = 0,66; khoảng tin cậy 95%: 0,45-0,96; p < 0,05) Tỉ lệ bệnh nhân có đồng thời nguy tiêu hố cao nguy tim mạch cao giai đoạn 0,25 lần so với giai đoạn (OR = 0,25; khoảng tin cậy 95%: 0,11-0,58; p < 0,01) Như xét riêng lẻ nguy tiêu hoá nguy tim mạch, can thiệp dược lâm sàng làm giảm kê đơn NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hố cao khoảng 64% (30-81%) giảm khoảng 34% (3-55%) kê đơn NSAID bệnh nhân có nguy tim mạch cao Nếu kết hợp nguy tiêu hoá với nguy tim mạch, can thiệp dược lâm sàng làm giảm khoảng 34% (4-55%) kê đơn NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hố cao nguy tim mạch cao giảm khoảng 75% (42-89%) kê đơn NSAID bệnh nhân có đồng thời nguy tiêu hoá cao nguy tim mạch cao 4.4.3 So sánh liều dùng, thời gian kê đơn NSAID giai đoạn nghiên cứu Các biến cố bất lợi NSAID tăng theo liều dùng thời gian dùng thuốc [5], [60], [61] Hướng dẫn điều trị khuyến cáo NSAID nên sử dụng với liều thấp có hiệu quả, thời gian ngắn để giảm thiểu biến cố bất lợi xảy [25], [30], [52] 59 - Liều dùng: Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ NSAID sử dụng mức liều thấp giai đoạn cao gấp 3,5 lần so với giai đoạn (OR = 3,48; khoảng tin cậy 95%: 2,10-5,76; p < 0,01) Đối với mức liều cao, xét tổng thể mức liều cao giai đoạn cao gấp 1,6 lần so với giai đoạn (OR = 1,56; khoảng tin cậy 95%: 1,04-2,33; p < 0,05) Tuy nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê việc kê đơn NSAID mức liều cao bệnh nhân có nguy tiêu hoá cao nguy tim mạch cao so sánh giai đoạn nghiên cứu (p > 0,05) Như can thiệp dược lâm sàng không làm thay đổi đáng kể việc kê đơn NSAID mức liều cao bệnh nhân có nguy tiêu hoá cao nguy tim mạch cao Mặc dù việc kê đơn NSAID liều cao cho đối tượng thấp khoảng 9-10% Điều mức liều thấp liều tiêu chuẩn không đáp ứng hiệu giảm đau cho bệnh nhân Trong trường hợp việc lựa chọn NSAID an tồn kê đơn ngắn hạn giúp giảm thiểu biến cố bất lợi xảy điều trị với NSAID - Thời gian kê đơn: Đối với thời gian kê đơn NSAID, kết nghiên cứu cho thấy NSAID kê đơn phổ biến khoảng thời gian từ 7-14 ngày (67,2% giai đoạn 83,2% giai đoạn 2) Khi so sánh thời gian kê đơn NSAID giai đoạn nghiên cứu, kết nghiên cứu cho thấy có giảm đáng kể việc kê đơn NSAID thời gian 15-28 ngày sau có can thiệp dược sĩ lâm sàng (p < 0,01) Đặc biệt bệnh nhân có nguy tiêu hố cao nguy tim mạch cao, thời gian kê đơn NSAID 15-28 ngày giai đoạn 0,22 lần so với giai đoạn (OR = 0,22; khoảng tin cậy 95%: 0,11-0,44; p < 0,01) Như can thiệp dược lâm sàng làm giảm có ý nghĩa thống kê việc kê đơn NSAID dài ngày (15-28 ngày), mức giảm khoảng 78% (56-89%) bệnh nhân có nguy tiêu hoá cao nguy tim mạch cao 60 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 Kết luận Qua khảo sát tình hình sử dụng NSAID bệnh nhân có yếu tố nguy tiêu hố tim mạch rút số kết luận sau 5.1.1 Khảo sát việc sử dụng NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hố tim mạch Khoảng 13,2% bệnh nhân mẫu nghiên cứu có nguy tiêu hố cao, có đến 34,4% bệnh nhân có nguy tim mạch cao kê đơn NSAID Điều cho thấy bác sĩ chưa quan tâm nhiều đến nguy tim mạch kê đơn NSAID cho bệnh nhân Bên cạnh phần lớn NSAID kê đơn mức liều tiêu chuẩn (68,3%) thời gian 7-14 ngày (67,2%) NSAID ức chế chọn lọc COX-2 thuốc kê đơn phổ biến mẫu nghiên cứu (77,8%), nhiên việc kê đơn NSAID ức chế chọn lọc COX-2 theo mức nguy tiêu hoá chưa thực hợp lý Bệnh lý tiêu hoá mắc kèm, nguy tiêu hoá nguy tim mạch yếu tố giúp dự đoán liệu pháp NSAID kê đơn mẫu nghiên cứu 5.1.2 Đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng nhằm cải thiện việc sử dụng NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hố tim mạch Can thiệp dược lâm sàng làm giảm kê đơn NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hố cao khoảng 64% giảm khoảng 34% bệnh nhân có nguy tim mạch cao, mức giảm khoảng 75% bệnh nhân có đồng thời nguy tiêu hoá cao nguy tim mạch cao 61 5.2 Kiến nghị Kết nghiên cứu cho thấy việc kê đơn NSAID bệnh nhân có yếu tố nguy tiêu hoá nguy tim mạch chưa quan tâm mức Việc kê đơn NSAID bệnh nhân có nguy tim mạch cao cịn cao Vì chúng tơi kiến nghị nên sử dụng NSAID cho bệnh nhân có nguy tim mạch cao khơng có giải pháp thay hiệu trường hợp này, thuốc ưu tiên lựa chọn nên naproxen celecoxib liều thấp Đối với thuốc ức chế chọn lọc COX-2 kết hợp PPI nên ưu tiên kê đơn bệnh nhân có nguy tiêu hố cao để tránh làm gia tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Bên cạnh đó, việc cảnh báo giao diện kê đơn điện tử bác sĩ NSAID kê đơn bệnh nhân có bệnh lý loét dày – tá tràng, tăng huyết áp có khả giảm thiểu đáng kể việc kê đơn NSAID đối tượng Sau cùng, thường xuyên tổ chức chuyên đề sinh hoạt khoa học kỹ thuật nhằm cung cấp kiến thức cập nhật cho bác sĩ kê đơn vấn cần thiết Ưu điểm hạn chế nghiên cứu Nghiên cứu nêu bật vấn đề tồn việc kê đơn NSAID bệnh nhân có yếu tố nguy tiêu hố tim mạch, cho thấy vai trò dược sĩ lâm sàng nhằm hướng đến việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho bệnh nhân Tuy nhiên nghiên cứu có hạn chế định bao gồm: Các thông tin thu thập từ đơn thuốc khơng phản ánh đầy đủ tiền sử bệnh bệnh nhân Ngồi ra, trình độ, kinh nghiệm dùng thuốc bác sĩ kê đơn, mong muốn sử dụng thuốc bệnh nhân, tất yếu tố chưa khảo sát nghiên cứu ảnh hưởng đến kết nghiên cứu Hướng phát triển đề tài Đánh giá việc tuân thủ kê đơn NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hoá tim mạch theo hướng dẫn điều trị hành TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt [1] Bộ Y Tế (2015), Dược thư quốc gia Việt Nam, xuất lần thứ 2, Nhà xuất khoa học kỹ thuật, Hà Nội, 1666: tr 380, 517, 787, 941, 1026, 1162, 1337 [2] Bộ Y tế (2016), "Hướng dẫn sử dụng thuốc chống viêm không steroid", Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp, Nhà Xuất Bản Y học, Hà Nội, tr 197-201 [3] Bộ Y tế (2019), Hướng dẫn thực hành Dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm, Nhà xuất y học, Hà Nội, 355: tr iv [4] Võ Thái Nguyệt Cẩm, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2015), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm khơng steroid (NSAIDs) bệnh nhân có yếu tố nguy loét dày tim mạch điều trị ngoại trú bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Khố luận tốt nghiệp Dược sĩ đại học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh [5] Cục quản lý Dược (2017), Công văn số 5749/QLD-ĐK, Cập nhật hướng dẫn sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) aspirin, ban hành ngày 27/04/2017 [6] Đào Văn Phan (2012), Các thuốc giảm đau - chống viêm, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 170: tr 47-50, 54, 70-75 [7] Trường Đại học Y Hà Nội (2005), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 6666: tr 178 Tiếng Anh [8] Agca R., Heslinga S C et al (2017), “EULAR recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory joint disorders: 2015/2016 update”, Annals of the rheumatic diseases 76 (1), pp 17-28 [9] Albert Christi Ann (2019), "Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs", Pain, Springer, pp 237-243 [10] Amer Muhammad, Bead Valeriani R et al (2010), “Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients with cardiovascular disease”, Cardiology in review 18 (4), pp 204-212 [11] Aronson J K., Phil D et al (2016), "C", Meyler’s side effects of drugs, Elsevier, Amsterdam, pp 744-751 [12] Aronson J K., Phil D et al (2016), "N", Meyler’s side effects of drugs, Elsevier, Amsterdam, pp 237-249 [13] Bally Michèle, Dendukuri Nandini et al (2017), “Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data”, BMJ 357, pp j1909 [14] Bannuru Raveendhara R., Osani M C et al (2019), “OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis”, Osteoarthritis and cartilage 27 (11), pp 1578-1589 [15] Bello Alfonso E., Kent Jeffrey D et al (2014), “Risk of upper gastrointestinal ulcers in patients with osteoarthritis receiving single-tablet ibuprofen/famotidine versus ibuprofen alone: pooled efficacy and safety analyses of two randomized, double-blind, comparison trials”, Postgraduate medicine 126 (4), pp 82-91 [16] Calatayud Sara, Esplugues Juan Vicente (2016), "Chemistry, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of NSAIDs", NSAIDs and Aspirin, Springer, Switzerland, pp 3-16 [17] Chan Francis K L., Ching Jessica Y L et al (2017), “Gastrointestinal safety of celecoxib versus naproxen in patients with cardiothrombotic diseases and arthritis after upper gastrointestinal bleeding (CONCERN): an industryindependent, double-blind, double-dummy, randomised trial”, The Lancet 389 (10087), pp 2375-2382 [18] Chen A G C M., Gupte C et al (2012), “The global economic cost of osteoarthritis: how the UK compares”, Arthritis 2012 [19] Conaghan Philip G (2012), “A turbulent decade for NSAIDs: update on current concepts of classification, epidemiology, comparative efficacy, and toxicity”, Rheumatology international 32 (6), pp 1491-1502 [20] Fanelli Andrea, Ghisi Daniela et al (2017), “Cardiovascular and cerebrovascular risk with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase inhibitors: latest evidence and clinical implications”, Therapeutic advances in drug safety (6), pp 173-182 [21] García Rodríguez L A., Barreales TolosaL L (2007), “Risk of upper gastrointestinal complications among users of traditional NSAIDs and COXIBs in the general population”, Gastroenterology 132 (2), pp 498-506 [22] Grosser Tilo, Smyth Emer M et al (2018), "Pharmacotherapy of inflammation, fever, pain, and gout", Goodman & Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics, Mc Graw Hill, New York, pp 1934, 1940, 1946-1950 [23] Ho Kok Yuen, Gwee Kok Ann et al (2018), “Nonsteroidal antiinflammatory drugs in chronic pain: implications of new data for clinical practice”, J Pain Res 11, pp 1937 [24] Khalil Viviane, Wang Wei et al (2019), “Evaluation of prescribing patterns of nonsteroidal anti-inflammatory agents in a tertiary setting”, International journal of evidence-based healthcare 17 (3), pp 164-172 [25] Kloppenburg Margreet, Kroon Féline P B et al (2019), “2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis”, Annals of the rheumatic diseases 78 (1), pp 16-24 [26] Kolasinski S L., Neogi T et al (2020), “2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee”, Arthritis Care and Research 72 (2), pp 149-162 [27] Laight David (2018), “Accounting for cardiovascular risk when prescribing NSAIDs”, Prescriber 29 (2), pp 15-20 [28] Lanas Angel, Garcia-Tell Guillermo et al (2011), “Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis”, BMC medicine (1), pp 38 [29] Lanas Angel, Tornero Jesús et al (2010), “Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs: the LOGICA study”, Annals of the rheumatic diseases 69 (8), pp 14531458 [30] Lau Chak Sing, Chia Faith et al (2015), “APLAR rheumatoid arthritis treatment recommendations”, International Journal of Rheumatic Diseases 18 (7), pp 685-713 [31] Layton Deborah, Souverein Patrick C et al (2008), “Evaluation of Risk Profiles for Gastrointestinal and Cardiovascular Adverse Effects in Nonselective NSAID and COX-2 Inhibitor Users”, Drug Saf 31 (2), pp 143-158 [32] MacDonald Thomas M., Hawkey Chris J et al (2016), “Randomized trial of switching from prescribed non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs to prescribed celecoxib: the Standard care vs Celecoxib Outcome Trial (SCOT)”, European heart journal 38 (23), pp 1843-1850 [33] Manolis Antonis S (2015), “Adverse cardiovascular events with nonsteroidal anti-inflammatory agents”, Hospital Chronicles 10 (2), pp 6370 [34] Mosca Lori, Barrett-Connor Elizabeth et al (2011), “Sex/gender differences in cardiovascular disease prevention: what a difference a decade makes”, Circulation 124 (19), pp 2145-2154 [35] Mosleh Wassim, Farkouh Michael E (2016), “Balancing cardiovascular and gastrointestinal risks in patients with osteoarthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs”, Pol Arch Med Wewn 126 (1-2), pp 68-75 [36] National Clinical Guideline Centre (2014), "National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance", Osteoarthritis: Care and Management in Adults, National Institute for Health and Care Excellence (UK), London, pp 16-17 [37] National Guideline Centre (2018), "National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines", Rheumatoid arthritis in adults: diagnosis and management, National Institute for Health and Care Excellence (UK), London, pp 26 [38] Nissen Steven E., Yeomans Neville D et al (2016), “Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis”, N Engl J Med 375 (26), pp 2519-2529 [39] Panel American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert, Fick Donna M et al (2019), “American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults”, journal of the American Geriatrics Society 67 (4), pp 674-694 [40] Pirlamarla Preethi, Bond Rachel M (2016), “FDA labeling of NSAIDs: review of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in cardiovascular disease”, Trends in cardiovascular medicine 26 (8), pp 675-680 [41] Practitioners The Royal Australian College of General (2018), Guideline for the management of knee and hip osteoarthritis, 2nd, The Royal Australian College of General Practitioners, East Melbourne, 71: pp 41 [42] Rane Manas A., Gitin Alexander et al (2020), “Risks of cardiovascular disease and beyond in prescription of nonsteroidal anti-inflammatory drugs”, Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 25 (1), pp 3-6 [43] Rang H P., Ritter J M et al (2020), "Anti-inflammatory and immunosuppressant drugs", Rang & Dale’s Pharmacology, Elsevier, New York, pp 343, 347 [44] Ruschitzka Frank, Borer Jeffrey S et al (2017), “Differential blood pressure effects of ibuprofen, naproxen, and celecoxib in patients with arthritis: the PRECISION-ABPM (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety Versus Ibuprofen or Naproxen Ambulatory Blood Pressure Measurement) Trial”, European heart journal 38 (44), pp 3282-3292 [45] Scarpignato Carmelo, Lanas Angel et al (2015), “Safe prescribing of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks”, BMC medicine 13 (1), pp 55 [46] Scheiman James M (2016), “NSAID-induced gastrointestinal injury”, Journal of clinical gastroenterology 50 (1), pp 5-10 [47] Schmidt Morten, Lamberts Morten et al (2016), “Cardiovascular safety of non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs: review and position paper by the working group for Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology”, European heart journal 37 (13), pp 1015-1023 [48] Society Royal Pharmaceutical (2018), BNF 76 (British National Formulary) September 2018 - March 2019, Pharmaceutical Press, 1653: pp 1095 [49] Solomon Daniel H., Husni M E et al (2017), “The risk of major NSAID toxicity with celecoxib, ibuprofen, or naproxen: a secondary analysis of the PRECISION trial”, The American journal of medicine 130 (12), pp 14151422 e1414 [50] Solomon Daniel H., Husni M Elaine et al (2018), “Differences in safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs in patients with osteoarthritis and patients with rheumatoid arthritis: a randomized clinical trial”, Arthritis & Rheumatology 70 (4), pp 537-546 [51] Sung-Hun Lee, Chang-Dong Han et al (2011), “Prescription patterns of NSAIDs and the prevalence of NSAID-induced gastrointestinal risk factors of orthopaedic patients in clinical practice in Korea”, J Korean Med Sci 26 (4), pp 561-567 [52] Szeto Cheuk-Chun, Sugano Kentaro et al (2020), “Non-steroidal antiinflammatory drug (NSAID) therapy in patients with hypertension, cardiovascular, renal or gastrointestinal comorbidities: joint APAGE/APLAR/APSDE/APSH/APSN/PoA recommendations”, GUT 69 (4), pp 617-629 [53] Ungprasert Patompong, Srivali Narat et al (2015), “Non-steroidal antiinflammatory drugs and risk of heart failure exacerbation: A systematic review and meta-analysis”, Eur J Intern Med 26 (9), pp 685-690 [54] Varrassi Giustino, Pergolizzi Joseph et al (2019), "Analgesic Drugs and Cardiac Safety", Brain and Heart Dynamics, Springer International Publishing, Cham, pp 1-22 [55] Walker Chris, Biasucci Luigi M (2018), “Cardiovascular safety of nonsteroidal anti-inflammatory drugs revisited”, Postgraduate medicine 130 (1), pp 55-71 [56] Walker Roger, Whittlesea Cate (2012), "Rheumatoid arthritis and osteoarthritis", Clinical pharmacy and therapeutics, Elsevier, London, pp 835, 836 [57] Wong Sunny H., Chan Francis K L (2016), "Adverse Effects of NSAIDs in the Gastrointestinal Tract: Risk Factors of Gastrointestinal Toxicity with NSAIDs", NSAIDs and Aspirin, Springer, Switzerland, pp 45-59 [58] Zeind Caroline S., Carvalho Michael G (2018), "Rheumatic and musculoskeletal diseases", Applied therapeutics the clinical use of drugs, Philadelphia, pp 887, 889 [59] Zingler Gerhard, Hermann Birgit et al (2016), “Cardiovascular adverse events by non-steroidal anti-inflammatory drugs: when the benefits outweigh the risks”, Expert Rev Clin Pharmacol (11), pp 1479-1492 Trang Web [60] Administration Food and Drug (2015), FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens warning that non-aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can cause heart attacks or strokes, www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm, ngày truy cập 26-5-2019 [61] Agency European Medicines (2012), Assessment report for Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) and cardiovascular risk, https://www.ema.europa.eu/en/documents/referral/assessment-report-article53-procedure-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaidscardiovascular_en.pdf, ngày truy cập 03-06-2019 [62] Agency European Medicines (2013), PRAC recommends the same cardiovascular precautions for diclofenac as for selective COX-2 inhibitors, https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-same-cardiovascularprecautions-diclofenac-selective-cox-2-inhibitors, ngày truy cập 03-06-2019 [63] Agency European Medicines (2015), Updated advice on use of high-dose ibuprofen, https://www.ema.europa.eu/en/news/updated-advice-use-high- dose-ibuprofen, ngày truy cập 03-06-2019 [64] NHS (2019), Oral Non-Steroidal Antiinflammatory (NSAID) Guidelines, https://www.nhsggc.org.uk/media/259836/oral-non-steroidal-antiinflammatory-nsaid-guideline.pdf, ngày truy cập 07-06-2020 [65] WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (2019), ATC/DDD Index 2019, https://www.whocc.no/atc_ddd_index/, ngày truy cập 23-07-2019 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN I THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: …………………………………………… Số hồ sơ: ………………… Ngày khám bệnh: ……/……/…… Giới tính: Nam Nữ Tuổi: ………… Bệnh chính: Bệnh mắc kèm: Tiền sử dùng thuốc: STT II Tên thuốc Ngày kê đơn Ghi THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC Các thuốc điều trị: STT Tên thuốc Liều dùng Thời gian dùng Ghi ... ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG LÊN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VIÊM KHƠNG STEROID TRÊN BỆNH NHÂN CĨ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIÊU HOÁ VÀ TIM MẠCH TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC... ? ?Đánh giá hiệu can thiệp dược lâm sàng lên việc sử dụng thuốc kháng viêm khơng steroid bệnh nhân có yếu tố nguy tiêu hoá tim mạch khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa khu vực Thủ Đức? ?? với mục tiêu. .. cứu sau: Khảo sát việc sử dụng NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hoá tim mạch Đánh giá hiệu can thiệp dược sĩ lâm sàng nhằm cải thiện việc sử dụng NSAID bệnh nhân có nguy tiêu hoá tim mạch 3 CHƯƠNG