đánh giá hiệu quả của can thiệp dược lên mức độ tuân thủ khuyến cáo điều trị hội chứng mạch vành cấp và tần suất phân bố kiểu gen cyp2c19 ở bệnh nhân điều trị bằng clopidogrel tại khoa tim mạch can thiệp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ THANH THÚY ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP DƯỢC LÊN MỨC ĐỘ TUÂN THỦ KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP VÀ TẦN SUẤT PHÂN BỐ KIỂU GEN CYP2C19 Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG CLOPIDOGREL TẠI KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Chuyên ngành: Dược lý Dược lâm sàng Mã số: 8720205 Luận văn Thạc sĩ Dược học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN QUỐC BÌNH TS NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học riêng Các số liệu sử dụng phân tích luận văn có nguồn gốc rõ ràng, hội đồng đạo đức chấp thuận Ký tên Trần Thị Thanh Thúy Xác nhận Người hướng dẫn khoa học i MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Danh mục sơ đồ Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP .3 1.1.1 Định nghĩa phân loại 1.1.2 Dịch tễ học 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh .4 1.1.4 Biểu lâm sàng cận lâm sàng .5 1.1.5 Mục tiêu điều trị 1.2 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 1.2.1 Các hướng dẫn điều trị hội chứng mạch vành cấp 1.2.2 Khuyến cáo kê đơn thuốc cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp từ hướng dẫn điều trị 1.2.3 1.3 Tầm quan trọng tuân thủ hướng dẫn điều trị HCMVC 12 CLOPIDOGREL – MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐA HÌNH GEN CYP2C19 13 1.3.1 Clopidogrel 13 1.3.2 Đa hình gen CYP2C19 đề kháng Clopidogrel 13 ii 1.3.3 Mối liên quan đa hình gen CYP2C19 ảnh hưởng lâm sàng .15 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP XÉT NGHIỆM KIỂU GEN CYP2C19 16 1.4.1 PCR – Giải trình tự .16 1.4.2 PCR – RFLP 17 1.4.3 Real-time PCR .17 1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC .18 1.5.1 Nghiên cứu tuân thủ hướng dẫn điều trị HCMVC 18 1.5.2 Nghiên cứu kiểu gen CYP2C19 .19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 22 2.2.3 Định nghĩa số biến số nghiên cứu 24 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .26 2.3.1 Xây dựng phiếu thu thập số liệu 26 2.3.2 Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu 26 2.3.3 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị HCMVC trước can thiệp dược 27 2.3.4 Xác định tỉ lệ tuân thủ khuyến cáo điều trị thông qua số kê đơn .27 2.3.5 Can thiệp dược 31 2.3.6 Đánh giá hiệu can thiệp dược 32 iii 2.3.7 Khảo sát tần suất phân bố kiểu gen CYP2C19 .33 2.4 PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ 34 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 35 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 37 3.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp trước can thiệp dược 40 3.3 Tỉ lệ tuân thủ khuyến cáo điều trị ban đầu (giai đoạn – trước can thiệp dược) .46 3.4 Tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị sau can thiệp dược (giai đoạn 2) hiệu can thiệp dược 48 3.5 Tần suất phân bố kiểu gen CYP2C19 51 3.5.1 Đặc điểm bệnh nhân tham gia xét nghiệm kiểu gen CYP2C19 .51 3.5.2 Kết tần suất phân bố kiểu gen CYP2C19 .54 3.5.3 So sánh nhóm gen đột biến nhóm bình thường .55 CHƯƠNG BÀN LUẬN 58 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 58 3.2 Tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị HCMVC 61 3.3 Đánh giá hiệu can thiệp dược 62 3.4 Tần suất kiểu gen CYP2C19 .62 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU TỪ HỒ SƠ BỆNH ÁN 74 iv PHỤ LỤC 2: 77 PHỤ LỤC 3: Các bước tiến hành xét nghiệm gen CYP2C19 PHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu PHỤ LỤC 4: Giấy chấp thuận hội đồng đạo đức v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Từ nguyên Chú thích ACS Acute Coronary Syndrome Hội chứng mạch vành cấp ACC/AHA American College of Cardiology/ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ American Heart Association ACEi Angiotensin - Converting Enzyme Thuốc ức chế men chuyển Inhibitors ADP Adenosin diphosphate aPTT Adenosin diphosphate Thời gian hoạt hóa Thromboplastin ARB Angiotensin II Receptor Blocker Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II BB Beta Blocker Thuốc chẹn beta giao cảm BMI Body mass index Chỉ số khối thể BN Bệnh nhân BMV Bệnh mạch vành CAGB Coronary Artery Bypass Grafting Phẫu thuật bắc cầu mạch vành CCĐ Chống định CYP Cytochrome P450 CCB Calcium Channel Blocker Thuốc chẹn Calci DAPT Dual Antiplatelet Therapy Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định ĐM Động mạch ĐMV Động mạch vành ECG Electrocardiogram Điện tâm đồ EM Extensive Metabolizer Chuyển hóa nhanh vi ESC European Society of Cardiology GP Glycoprotein GRACE Global Registry of Acute Hội Tim mạch học châu Âu Coronary Events HA Huyết áp HDĐT Hướng dẫn điều trị HPR Heightened Platelet Reactivity HCMVC Hội chứng mạch vành cấp IM Intermediate Metabolizer Chuyển hóa trung bình LPR Low Platelet Reactivity Phản ứng tiểu cầu thấp LOF Loss of Function Mất chức LDL-C Low Density Lipoprotein Lipoprotein cholesterol tỉ Cholesterol trọng thấp MI Myocardial Infarction Nhồi máu tim MACE Major Adverse Cardiovascular Biến cố tim mạch Phản ứng tiểu cầu cao Events MLCT Mức lọc cầu thận NTTC Ngưng tập tiểu cầu NC Nghiên cứu NMCT Nhồi máu tim NSTEMI Non-ST-elevation Myocardial Nhồi máu tim cấp không Infarction ST chênh lên PCR Polymerase Chain Reaction PRU P2Y12 Reaction Units Đơn vị phản ứng P2Y12 PM Poor Metabolizer Chuyển hóa PCI Percutaneous Coronary Can thiệp mạch vành qua da Intervention vii RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism SNPs Single Nucleotide Polymorphism STEMI ST-elevation Myocardial Nhồi máu tim cấp ST Infarction chênh lên TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction TXA2 Thromboxan A2 TB±SD Trung bình ± sai số TDD Tiêm da TTM Tiêm tĩnh mạch ƯCMC Ức chế men chuyển VASP Vasodilator Stimulated Phosphoprotein XVĐM Xơ vữa động mạch 69 clopidogrel aspirin bệnh nhân đặt stent động mạch vành” Tạp chí Y Dược học quân sự, Số chuyên đề hình thái học, tr.311-316 12 Nguyễn , T., Cao, H T., & Nguyễn, T H (2018) “Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc bám sát hướng dẫn điều trị hội chứng vành cấp” Tạp chí Tim mạc học Việt Nam, Số 84-85, tr.205-211 13 Nguyễn Thị Mai Ngọc et al (2018), “Sử dụng xét nghiệm đa hình gen CYP2C19 thực hành lâm sàng”, Hội nghị Tim mạch học Toàn Quốc 2018 14 Phạm, K G (2013) “Những vấn đề cập nhật điều trị động mạch vành cấp” HNMO 15 Phạm Nguyễn Vinh et al (2011) “Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện hội chứng động mạch vành cấp (MEDI-ACS study)” Tạp chí Tim mạch Việt Nam, Số 58, tr.12-25 16 Phạm Hùng Vân (2009) “PCR real-time PCR - Các vấn đề ứng dụng thường gặp” Nhà xuất Y học, Thành phố Hồ Chí Minh 17 Trịnh Hồng Hà et al (2018), “Nghiên cứu đa hình gen CYP2C19 điều trị chống ngưng tập tiểu cầu thuốc Clopidogrel bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da” Đề tài Khoa học công nghệ Cấp Đại học Quốc gia 18 Vũ Thị Thơm (2018), “Mối liên quan độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 số yếu tố khác 54 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Viện tim mạch Việt Nam”, Tạp chí Khoa học ĐHQGHN: Khoa học Y Dược, tập 34, số 1, tr.74-81 TÀI LIỆU TIẾNG ANH 19 Angiolillo DJ (2009) “Variability in responsiveness to oral antiplatelet therapy” Am J Cardiol;103, pp.27A-34A 20 Anderson, J., & Adams, C (2007) “ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction” Circulation, 116, pp.148-304 70 21 Amsterdam EA, Wenger NK, et al, (2014), “2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes”, Circulation, pp 344-426 22 Acute coronary syndromes-A national clinical guideline (2016) Consulté le 28, 2016, sur http://www.sign.ac.uk/pdf/SIGN148.pdf 23 Boris T Ivandic, Mareike Sausemuth H I., Evangelos Giannitsis, et al (2009), “Dual Antiplatelet Drug Resistance Is a Risk Factor for Cardiovascular Events after Percutaneous Coronary Intervention”, Clinical Chemistry, 55, p.1171-1176 24 Bhatt DL, Paré G, Eikelboom JW, et al (2012) “The relationship between CYP2C19 polymorphisms and ischaemic and bleeding outcomes in stable outpatients: the CHARISMA genetics study”, Eur Heart J pp.33:2143 25 Cavallari LH on behalf of the IGNITE Pharmacogenetics Working Group Investigators (2016) “Prospective Clinical Implementation of CYP2C19 Genotype Guided Antiplatelet Therapy After PCI: a MultiSite Investigation of MACE Outcomes in a Real-World Setting” AHA scientific Sessions New Orleans, LA 26 Engel, J., Damen, N.L., Wulp, I van der, Bruijne, M.C de, Wagner, C (2017) “Adherence to cardiac practice guidelines in the management of Non-STElevation Acute Coronary Syndromes: a systematic literature review” Current Cardiology Reviews, 13(1), pp.3-27 27 FDA drug safety communication: reduced effectiveness of Plavix (clopidogrel) in patients who are poor metabolizers of the drug http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPati entsandProviders/ucm203888.htm Accessed April 28, 2011 28 Fabian Sanchis-Gomar et al (2016) “Epidemiology of coronary heart disease and acute coronary syndrome” Ann Transl Med, 2016;4(13):256 29 Gurbel PA, Tantry US (2012) “Do platelet function testing and genotyping improve outcome in patients treated with antithrombotic agents?: platelet function 71 testing and genotyping improve outcome in patients treated with antithrombotic agents”, Circulation pp.125:1276 30 I Fricke-Galindo, C Céspedes-Garro, F RodriguesSoares (2016), “Interethnic variation of CYP2C19 alleles, “predicted” phenotypes and “measured” metabolic phenotypes across world populations”, Pharmacogenomics J, 16(2), pp.113-23 31 Jeremy W.Dale Malcolm von Schantz (2002) From genes to genomes: Concepts and Applications of DNA technology John Wiley and Sons, LTD, London 32 Jeremy W.D, Malcolm von Schantz, Nick Plan (2012) From genes to genomes: concepts and applications of DNA technology In Restriction endonucleases (3th ed) UK: University of Surrey, pp 36–74 33 Kavita K et al (2013), “Polymorphisms of MDR1, CYP2C19 and P2Y12 genes in Indian population: Effects on clopidogrel respone” Indian Heart Journal, 65, pp.158-167 34 Karin B Mirzaev et al (2017), “ CYP2C19 polymorphism frequency in Russian patients in Central Russia and Siberia with acute coronary syndrome” Pharmacogenomics and Personalized Medicine 10, pp.107-114 35 Michael Simons et al “Overview of the acute management of non-ST elevation acute coronary syndromes” Uptodate Last updated Dec 13 2018 36 M.L Duong, Q.H Nguyen, H.T Nguyen (2016) “Adherence to clinical practice guidelines on prescribing for patients with acute coronary syndrome in Vietnamese hospital practice and its association with clinical outcomes.” Mahidol Univ J Pharm Sct, 43(3), pp.143-152 37 Mark Y Chan et al (2016) “Acute coronary syndrome in the asia-pacific region” Int J Cardiol 2016 Jan 1; 202:861-9 38 N Tahara et al (2018) “Impact of Cytochrome P450 2C19 Reduced-Function Polymorphism on Lesions and Clinical Outcome in Japanese Patients After Drugeluting Stent Implantation” Kobe J Med Sci., 64(2), pp E56-E63 72 39 Nguyen Duc Cong, Ho Thuong Dung et al (2014) “The risk factors of acute coronary syndrome in patients over 65 years old at Thong Nhat Hospital of Ho Chi Minh City, Vietnam” J Atheroscler Thromb 2014;21 Suppl 1:S36-41 40 O’Donoghue M, Wiviott SD (2006) “Clopidogrel response variability and future therapies Clopidogrel: Does one size fit all?” Circulation;114, pp.600-606 41 O’Gara PT, Kushner FG, et al, (2013), "2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction", Circulation, 127 (4), pp e362-e425 42 Paré G, Mehta SR, Yusuf S, et al (2010) “Effects of CYP2C19 genotype on outcomes of clopidogrel treatment”, N Engl J Med, pp.363-1704 43 Rajendra H M et al (2015), “Doing the right things and doing them the right way association between hospital guideline adherence, doing safety, and outcomes among patients with acute coronary syndrome” Circulation.131, pp.980-987 44 Simon T et al (2009), “Genetic determinants of respone to clopidogrel and cardiovascular events”, New England Journal of Medicine 2009; 360(4), pp.36375 45 Sibbing D, Stegherr J, Latz W, et al (2009) “Cytochrome P450 2C19 loss-offunction polymorphism and stent thrombosis following percutaneous coronary intervention” Eur Heart J 2009;30(8), pp.916–922 46 Scott S.A, Sangkul K, Stein C.M et al (2013) “Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guideline for CYP2C19 genotype and Clopidogrel therapy: 2013 update” Clin Pharmacol Ther 2013, 94 (3), pp.317-23 47 Trenk D, Hochholzer W, et al (2008) “Cytochrome P450 2C19 681G>A polymorphism and high on-clopidogrel platelet reactivity associated with adverse 1-year clinical outcome of elective percutaneous coronary intervention with drugeluting or bare-metal stents” J Am Coll Cardiol 51(20), pp.1925–1934 48 Thang Nguyen, Thao H Nguyen, Katja Taxis et al (2015) “Physicians’ adherence to acute coronary syndrome prescribing guidelines in Vietnamese hospital 73 practice: a cross-sectional study” Tropical Medicine and International Health, 20 (5), pp 627-637 49 Thorsen, T., & Makela, M (1999) “Theory and Practice of Clinical Guidelines Implementation” Danish, pp.15-164 50 Thang Nguyen, Khanh K Le, Hoang T K Cao, Dao T T Tran, & Thao H Nguyen (2017) “Association between in-hospital guideline adherence and postdischarge major adverse outcomes of patients with acute coronary syndrome in Vietnam: A prospective cohort study” MBJ Open, 7(10), e017008 51 Udaya S Tantry (2019), “Clopidogrel resistance and Clopidogrel treatment failure”, Uptodate April 2019 52 Ugorcakova J, Hlavat T, Novotna T et al (2012) “Detection of point mutations in KRAS oncogene by real-time PCR-based genotyping assay in GIT diseases” Bratislavske Lekarske Listy, 113(2), pp.73–79 53 Wilkins, E., Wilson, L., Wickramasinghe, K., Rayner, M., & Townsend, N (2017) European Cardiovascular Disease Statistics 2017 Edition Brussels: European Heart Network AISBL 54 Xiang Xie et al (2013), “Personalized antiplatelet therapy according to CYP2C19 genotype after percutaneous coronary intervention: a randomized control trial” Int J Cardiol, 168(4), pp.3736-40 55 Y Huo et al (2015) “Rationale, design and baseline characteristics of the EPICOR Asia Study (Long-term follow up antithrombotic management patterns in acute coronary syndrome patients in Asia)” Clin Cardiol 38, 9, pp 511-519 74 PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU TỪ HỒ SƠ BỆNH ÁN Đề tài: Đánh giá hiệu can thiệp dược lên mức độ tuân thủ khuyến cáo điều trị hội chứng vành cấp tần suất phân bố kiểu gen CYP2C19 bệnh nhân có chuyển đổi thuốc Clopidogrel khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy Người thực hiện: Trần Thị Thanh Thúy Xét nghiệm kiểu gen CYP2C19:  I PHẦN HÀNH CHÍNH STT: Mã số bệnh nhân: Họ tên BN (viết tắt): Giới tính: Nam/nữ Năm sinh: Ngày nhập viện: Địa (thành phố/tỉnh): Thói quen sinh hoạt:  Rượu bia  Hút thuốc Khác: Lý nhập viện: II TIỀN SỬ Đái tháo đường  Bệnh thận mạn  Tăng huyết áp  Bệnh gan  RLCH Lipid  Bệnh khác: Thuốc dùng kèm: III ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Mạch: lần/phút Nhịp thở: lần/phút Nhiệt độ: oC Cân nặng: kg Huyết áp: mmHg Nhóm máu: Tổng quan:…………………………………………………………………… 75 Triệu chứng lâm sàng: Chẩn đoán: IV.ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: RBC: T/L 15 ESO#: G/L HGB: g/L 16 %BASO: .% HCT: % 17 BASO#: .G/L MCV: fL 18 %NRBC: .% MCH: pg 19 #N_RBC: G/L MCHC: g/L 20 PLT: G/L WBC: G/L 21 MPV: fl %NEU: % 22 RDW_CV: % NEU#: G/L 23 Đông máu PT: .giây 10 %LYM: % 24 INR: 11 LYM#: G/L 25 FIB: .G/L 12 %MONO: % 26 APTT: giây 13 MONO#: G/L 27 APTT®: 14 %ESO: % Xét nghiệm: BUN: mg/dL Cholesterol: mg/dL Creatinin: g/L HDL: .mg/dL eGFR: mL/min/1,73m2 LDL: .mg/dL ALT: mol/L Triglycerid: mg/dL AST: mol/L 10 Lipid: mg/dL 76 Xét nghiệm men tim: CK-MB: U/L Troponin: ng/mL EF%: % Điện tâm đồ: V THUỐC SỬ DỤNG Tổng kết Sự hợp lý kê đơn thuốc theo khuyến cáo: Các nhóm thuốc kê đơn 24 sau nhập viện, tính hợp lý Liều lượng sử dụng thuốc có hợp lý khơng? Có tương tác thuốc khơng? Vấn đề khác cần lưu ý: 77 PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP DƯỢC LÊN MỨC ĐỘ TUÂN THỦ KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP VÀ TẦN SUẤT PHÂN BỐ KIỂU GEN CYP2C19 Ở BỆNH NHÂN CÓ SỰ CHUYỂN ĐỔI THUỐC CLOPIDOGREL TẠI KHOA TIM MẠCH CAN THIỆP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nhà tài trợ: Công ty TNHH Thiết bị KHKT Việt Huy dạng sinh phẩm vật tư y tế với số lượng 50 Kit test gen CYP2C19 Realgene, Ý Nghiên cứu viên chính: Trần Thị Thanh Thúy Đơn vị chủ trì: Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh I.THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích tiến hành nghiên cứu Ơng/bà bệnh nhân chẩn đốn mắc hội chứng mạch vành cấp khơng ST chênh lên Ơng/bà có dấu hiệu khơng đáp ứng điều trị với Clopidogrel Vì vậy, chúng tơi muốn xem thử ơng/bà có mang gen CYP2C19 làm giảm đáp ứng thuốc hay không? Chúng thông báo kết gen cho bác sĩ điều trị ơng/bà để bác sĩ có biện pháp điều trị thích hợp Chúng tơi tiến hành lấy thêm 6ml máu để làm xét nghiệm kiểu gen so với người không tham gia nghiên cứu Bệnh phẩm quản lý xử lý theo an toàn sinh học khoa Huyết học, Đơn vị sinh học phân tử, bệnh viện Chợ Rẫy Nghiên cứu tiến hành khoảng thời gian từ tháng 12/2019 đến tháng 07/2020 với tất bệnh nhân chẩn đoán mắc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên khoa Tim mạch can thiệp, bệnh viện Chợ Rẫy Các nguy bất lợi • Nguy 78 Qui trình thực có tiến hành lấy mẫu máu để xét nghiệm kiểu gen Lấy máu thao tác xâm lấn tối thiểu với rủi ro nhỏ đau nhẹ, cảm giác khó chịu, bầm tím nhẹ, nhiễm trùng Nhưng ơng/bà n tâm, chúng tơi có quy trình giảm thiểu rủi ro để đảm bảo an tồn cho ơng/bà • Lợi ích có người tham gia: Ơng/bà xét nghiệm kiểu gen CYP2C19, góp phần quan trọng việc kiểm soát bệnh, tăng hiệu điều trị tiết kiệm chi phí điều trị • Những khoản chi trả nghiên cứu Miễn phí xét nghiệm kiểu gen CYP2C19 Bồi thường/điều trị có tổn thương liên quan đến nghiên cứu: Nghiên cứu lấy máu thao tác xâm lấn tối thiểu, khơng có nguy đến an tồn sức khỏe ơng/bà nên khơng có bồi thường Người liên hệ • Họ tên : Trần Thị Thanh Thúy •Số điện thoại: 0906981096 Sự tự nguyện tham gia • Ơng/bà quyền tự định, không bị ép buộc tham gia • Ơng/bà rút lui thời điểm mà khơng bị ảnh hưởng đến việc điều trị/chăm sóc ơng/bà Tính bảo mật • Thông tin ông/bà bảo mật cách viết tắt Họ Tên bệnh nhân Thông tin kết nghiên cứu phục vụ cho trình nghiên cứu, đảm bảo khơng sử dụng vào mục đích khác II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tơi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho người tham gia nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia 79 Chữ ký người tham gia: Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký người làm chứng người đại diện hợp pháp (nếu áp dụng): Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận: Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc tồn thơng tin đây, thơng tin giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà Ông/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ơng/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên: TRẦN THỊ THANH THÚY Ngày tháng năm _ Chữ ký _ 80 PHỤ LỤC CÁC BƯỚC XÉT NGHIỆM KIỂU GEN CYP2C19 Bước 1: Tách chiết DNA - 2ml máu ngoại vi (1 ống mẫu máu, ống lưu trữ mẫu) bệnh nhân cho vào ống chứa EDTA (BD Vacutainer® K2 EDTA, Mỹ) sử dụng để tách DNA tổng số tách chiết DNA (QiAmp DNA mini kit Qiagen) - Kiểm tra chất lượng DNA phương pháp đo quang hai bước sóng 260 280 nm DNA thỏa mãn yêu cầu có số OD260/OD280 từ 1,7-2,1 coi đạt nồng độ đủ chất lượng - DNA đạt nồng độ dùng làm khuôn cho phản ứng Realtime PCR nhằm khuếch đại đoạn gen chứa CYP2C19*2, *3 Bước 2: Khuếch đại phản ứng Realtime PCR phân tích gen Nguyên tắc thực hiện: Xét nghiệm thực việc khuếch đại trình tự DNA đích phản ứng Realtime PCR từ mẫu DNA người, theo nguyên tắc 5’nuclease (Phương pháp TaqMan®) Phản ứng PCR hoạt động với mồi quanh đột biến, hai probe huỳnh quang, đặc hiệu cho alen thường (wild type - wt) đặc hiệu cho alen đột biến Các probe gắn với chất nhuộm huỳnh quang đầu 5’ Huỳnh quang phân tích phản ứng Realtime PCR điểm kết thúc, cho phép phân biệt kiểu gen có (đồng hợp tử bình thường (wt), dị hợp tử đột biến, đồng hợp tử đột biến) Kiểm tra độ nhạy – độ lặp lại Phân tích Realtime thực với thuốc thử, sau pha lỗng liên tiếp DNA người, xác định độ nhạy xét nghiệm lên đến 10-20 ng/µl Các xét nghiệm phân tích lặp lại hai lần khác xét nghiệm chạy lặp lại 10 lần để xác định biến thiên xét nghiệm xét nghiệm Tất xét nghiệm có kết tương đồng cho độ lặp lại thích hợp với thuốc thử Thời gian thực xét nghiệm 81 Ước tính khoảng giờ, bao gồm thời gian thiết lập phản ứng thời gian chạy Realtime PCR Phương pháp thực Rã đơng thuốc thử hồn tồn nhiệt độ thường Ly tâm ống 5.000 – 6.000 r.p.m khoảng 30 giây, để kéo giọt thuốc thử xuống đáy ống Chia ống strip (hoặc giếng đĩa phản ứng) để khuếch đại sau: - ống/giếng cho mẫu phân tích - ống/giếng cho Human DNA Reference (chứng dương) - ống/giếng cho Water Molecular Grade (chứng âm) Thêm 12.5 µl Tap Mix (T.M), 7.5 µl Oligo Mix (O.M.CYP2C19*2 O.M.CYP2C19*3) vào ống/giếng Trộn hút 20 µl vào ống/giếng Thêm DNA mẫu, Human DNA Reference Water Molecular Grade sau  µl DNA (nồng độ 10 – 20 ng/µl) mẫu bệnh  µl DNA Human DNA Reference (chứng dương có sẵn)  µl Water Molecular Grade (chứng âm) Và tổng thể tích phản ứng 25 µl Đóng nắp cẩn thận Đảm bảo dung dịch phản ứng thêm vào đáy ống/giếng khơng có bọt khí Nếu cần, ly tâm 4.000 r.p.m khoảng phút để kéo thuốc thử xuống đáy Đặt strip vào hệ thống Realtime PCR, lựa chọn chương trình chạy bắt đầu quy trình cài đặt thể tích phản ứng 25 µl Phương pháp chạy Cài đặt thể tích phản ứng 25 µl, sau thực hiện: holding strage: 95oC – 10 phút (giai đoạn hoạt hóa Taq Polymerase) cycling strage gồm 40 chu kỳ: bước 1: 94oC – 15 giây bước 2: 60oC – phút (khuếch đại) Giải thích kết  Alen G Wild-type (bình thường) phát kênh FAM 82  Alen A (đột biến) phát kênh VIC Trong phản ứng phải có giá trị huỳnh quang phát (giá trị chấp nhận nên > 0.4 FU) Khơng có tín hiệu huỳnh quang diện chất ức chế PCR, lượng DNA tinh không đủ nồng độ DNA thấp Đối với chứng ấm, giá trị huỳnh quang phải ≤ 0.2 FU Nếu khơng, phản ứng bị nhiễm Trong trường hợp này, xác định nguyên nhân, thành phần thuốc thử sử dụng nên loại bỏ Các biểu đồ khuếch đại hiển thị hình Amplification Plot nên đọc chế độ Linear, kiểm tra Autoscale để xem liệu huỳnh quang cho mẫu Các giá trị huỳnh quang đọc kênh FAM kênh VIC alen liên quan thuốc thử Để hiểu kết quả, cần đánh giá so sánh huỳnh quang phát kênh FAM VIC Mẫu bệnh đồng hợp tử alen FAM (bình thường) cho tỉ lệ FAM/VIC cao nhất; mẫu đồng hợp tử alen VIC (đồng hợp tử đột biến) cho tỉ lệ FAM/VIC thấp nhất; mẫu dị hợp tử hiển thị tỉ lệ trung gian hai tỉ lệ đường biểu diễn có xu hướng trùng (dị hợp tử đột biến) Bình thường Dị hợp tử đột biến Hình 2.6 Hình hiển thị kết gen Đồng hợp tử đột biến 83 Biểu đồ biễu diễn khuếch đại hiển thị hình Các giá trị huỳnh quang đọc kênh FAM VIC alen liên quan định bên kit ... tài ? ?Đánh giá hiệu can thiệp dược lên mức độ tuân thủ khuyến cáo điều trị hội chứng mạch vành cấp tần suất phân bố kiểu gen CYP2C19 bệnh nhân điều trị clopidogrel khoa Tim mạch can thiệp bệnh. .. khám chữa bệnh cho bệnh nhân Xin phép phê duyệt Nghiên cứu ? ?Đánh giá hiệu can thiệp dược lên mức độ tuân thủ khuyến cáo điều trị hội chứng vành cấp tần suất phân bố kiểu gen CYP2C19 bệnh nhân có... hữu ích cho khoa Tim mạch can thiệp, khoa Dược, bệnh viện Chợ Rẫy mức độ tuân thủ khuyến cáo điều trị, hiệu can thiệp dược tần suất phân bố gen CYP2C19 Từ đó, đưa đề xuất can thiệp hướng kịp thời