Đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch qua da ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi (BĐMCD) tình trạng bệnh lý động mạch chủ bụng động mạch chi lòng động mạch bị hẹp tắc hoàn toàn gây giảm tưới máu phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu Nguyên nhân chủ yếu BĐMCD xơ vữa động mạch Các yếu tố nguy xơ vữa động mạch hút thuốc lá, ĐTĐ, rối loạn Lipid máu, THA [1] Xã hội ngày phát triển, đời sống vật chất ngày cải thiện, tỷ lệ bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa ĐTĐ, THA, béo phì xơ vữa mạch ngày tăng kéo theo tỷ lệ BĐMCD gặp lâm sàng ngày nhiều gia tăng theo tuổi [2],[3] Có khoảng 8-10 triệu người Mỹ mắc bệnh lý với nguy tử vong mắc biến cố tim mạch gấp 3-6 lần so với người khơng có BĐMCD Trong nghiên cứu NHANES năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể 40 tuổi 4,3%, với độ tuổi trung bình 66 tuổi tỷ lệ lên tới 14,5% Tại Việt nam, theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia tỷ lệ bệnh nhân mắc BĐMCD điều trị nội trú Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) 3,4% (2007) [2] Mặc dù tổn thương động mạch chi không đe dọa đến tính mạng bệnh nhân làm giảm chất lượng sống, sức lao động, tăng nguy với bệnh lý khác làm giảm tuổi thọ Cùng với tiến triển, BĐMCD gây nhiều biến chứng chỗ như: loét, hoại tử, chí dẫn tới phải cắt cụt chi khơng chẩn đốn cách xác can thiệp kịp thời [2] Tỷ lệ tử vong nói chung bệnh nhân mắc BĐMCD khoảng 20% sau năm 40-50% sau 10 năm Tỷ lệ tử vong hàng năm 4-5% [4] Tùy thuộc giai đoạn bệnh, có nhiều phương pháp điều trị BĐMCD khác như: điều trị nội khoa, luyện tập có giám sát, can thiệp nội mạch, phẫu thuật bắc cầu mạch chi dưới… Trong can thiệp nội mạch dụng cụ qua da nhiều bác sỹ lựa chọn năm gần với ưu thế: kỹ thuật xâm lấn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng hậu phẫu… Để đánh giá hiệu điều trị can thiệp động mạch qua da bệnh nhân bị BĐMCD, người ta sử dụng nhiều phương pháp như: siêu âm Doppler mạch, chụp cộng hưởng từ, chụp CT scanner … phương pháp đánh giá cận lâm sàng; nghiệm pháp gắng sức thảm chạy, nghiệm pháp phút phương pháp đánh giá hiệu điều trị lâm sàng Nghiệm pháp phút thăm dò đơn giản, dễ thực hiện, phù hợp với bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân khơng có khả thực nghiệm pháp gắng sức để đánh giá hiệu điều trị can thiệp bệnh nhân bệnh lý tim mạch nói chung, có can thiệp mạch máu chi [1] Tại Việt nam, chúng tơi chưa thấy có báo cáo đề tài này, chúng tơi thực nghiên cứu: “Đánh giá hiệu can thiệp nội mạch qua da bệnh nhân bị bệnh động mạch chi nghiệm pháp phút” với mục tiêu: Đánh giá hiệu can thiệp nội mạch qua da bệnh nhân bị bệnh động mạch chi nghiệm pháp phút Tìm hiểu mối liên quan giá trị nghiệm pháp với số phương pháp thăm dò khác Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch chi Phân loại hệ động mạch chi vùng giải phẫu dựa theo kiểu định vị Rastchev, bao gồm: vùng chậu, vùng đùi, vùng khoeo [5],[6],[7], [8] Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi [7] 1.1.1 Vùng chậu: Bao gồm: Động mạch chậu gốc Động mạch chậu Động mạch chậu - Đoạn cuối động mạch chủ bụng: ĐM chủ bụng bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 chia thành hai động mạch chậu gốc phải trái, góc chia khoảng 60-80 độ Thông thường đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn ĐM chủ bụng có đường kính từ 2-2,5cm [5],[6],[7],[8] - Động mạch chậu gốc: Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống sang bên đoạn dài 5-6cm chia thành hai động mạch chậu Động mạch chậu gốc không cho nhánh bên chạy sát với mặt trước xương Động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước tĩnh mạch chậu gốc phải phía trước ụ nhơ, động mạch chậu gốc trái chạy phía ngồi tĩnh mạch chậu gốc trái Đường kính trung bình động mạch chậu gốc phải 0,89cm trái 0,83cm [5],[6],[7],[8] - Động mạch chậu trong: Động mạch chậu chia nhánh cung cấp máu cho tạng khung chậu góp phần tạo nên tuần hồn bàng hệ trường hợp bị bệnh lý [5],[6],[7],[8] - Động mạch chậu ngoài: Chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau trước đến phía sau điểm dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi chung Ở đoạn cuối cho hai nhánh bên nhỏ động mạch thượng vị động mạch mũ đùi sâu Các nhánh tiếp nối với nhánh động mạch đùi Đường kính trung bình động mạch chậu 0,8cm [5],[6],[7],[8] 1.1.2 Vùng đùi: - Động mạch đùi chung: Chạy động mạch chậu ngồi phía sau điểm dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dây chằng bẹn chia thành hai động mạch đùi nông đùi sâu Động mạch theo cung thẳng cong vào phía đầu xương đùi Động mạch nằm giữa, thần kinh đùi nằm tĩnh mạch đùi nằm Đường kính động mạch đùi chung khoảng 0,82cm [5],[6],[7],[8] - Động mạch đùi sâu: Tách từ động mạch đùi chung phía dây chằng bẹn khoảng 4cm, tới bờ khép dài chạy sau này, trước khép ngắn khép lớn Động mạch cấp máu cho đùi hai nhánh lớn động mạch mũ đùi động mạch mũ đùi ngoài, nhánh xiên Ở ngang mức ống khép, nhánh tận động mạch đùi sâu nối với nhánh động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều quan trọng tắc động mạch đùi ống khép [5],[6],[7],[8] - Động mạch đùi nông: Chạy động mạch đùi chung dây chằng bẹn khoảng 4cm, động mạch chạy theo trục động mạch đùi chung tới lỗ gân khép đổi tên thành động mạch khoeo Đường định hướng đường kẻ nối điểm dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu xương đùi Chỗ nối đùi khoeo bị ép vòng gân khép tạo điều kiện thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành Đường kính động mạch đùi nông đoạn gần 0,6cm, đoạn xa 0,54cm [5],[6],[7],[8] - Động mạch khoeo: Chạy động mạch đùi nông, lỗ gân khép tới bờ khoeo chia làm hai nhánh tận động mạch chày trước thân chày mác Ở khoeo động mạch nằm sâu tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm nông Lúc đầu động mạch nằm sâu theo trục lớn hõm khoeo, chạy chéo dần xuống đoạn 1/3 trên, chạy thẳng xuống đoạn 2/3 Ở vùng gối cho số nhánh nhỏ, nhánh nối với nối với nhánh động mạch chày trước chày sau tạo thành vòng nối quanh khớp gối xương bánh chè [5],[6],[7],[8] 1.1.3 Vùng khoeo: Bao gồm: Động mạch khoeo Động mạch mác Động mạch chày trước Động mạch chày sau: - Động mạch chày trước: Là hai nhánh tận động mạch khoeo, bờ khoeo, động mạch qua bờ màng gian cốt khu cẳng chân trước tiếp tục xuống vùng cẳng chân trước theo đường định hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm mặt trước Sau chui qua mạc hãm gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân Nhánh tận thứ hai động mạch khoeo gọi thân chày mác [5],[6],[7],[8]: - Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn tách từ thân chày mác, động mạch chạy xuống vào xuống qua khu cẳng chân sau theo trục động mạch khoeo Đến rãnh gân gấp ngón dài tận cách chia làm hai nhánh tận động mạch gan chân Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước động mạch mác tạo thành vòng nối quanh mắt cá Ngoài nhánh tận động mạch chày sau nối với nhánh tận động mạch mu chân tạo thành cung động mạch vùng mu chân [5],[6],[7],[8]: - Động mạch mác: Tách từ thân chày mác 2-3cm khoeo, động mạch chạy xuống khu cẳng chân song song với động mạch chày sau Tới khớp chày mác cổ chân động mạch tận hết cách cho nhánh tận tới cổ chân gót [5],[6],[7],[8]: 1.2 Bệnh động mạch chi 1.2.1.Khái niệm - Bệnh động mạch chi (BĐMCD) tình trạng bệnh lý động mạch chủ bụng động mạch chi lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu Bệnh nhân BĐMCD biểu triệu chứng lâm sàng chưa thường biểu hai hình thái: • Thiếu máu chi gắng sức, có biểu triệu chứng lâm sàng chưa, diễn biến mạn tính • Thiếu máu chi thường xuyên (trầm trọng), mạn tính cấp tính Bệnh lý thường gặp BĐMCD trạng thái bệnh động mạch chi mạn tính (chiếm 90%) Bệnh động mạch chi mạn tính có nguyên nhân phổ biến mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch tắc nghẽn hồn tồn, làm giảm tưới máu chi vận động nghỉ [1],[5],[9],[4],[10] 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh Cấu tạo lòng mạch: thành động mạch bình thường gồm lớp đồng tâm: từ lớp nội mạc, lớp áo lớp áo Ranh giới lớp tạo sợi đàn hồi đồng tâm dạng nhẫn Lớp nội mạc bao gồm lớp tế bào liên kết chặt chẽ với Chúng có vai trò màng ngăn mặt huyết động lớp nội mạc dòng máu tuần hồn lòng mạch Các nghiên cứu gần cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn việc tạo trương lực mạch, bám dính bạch cầu ngăn cản hình thành huyết khối lòng mạch Trong bệnh động mạch chi mạn tính, tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, cuối tắc hoàn toàn động mạch Hình 1.2 Hình minh họa cấu tạo động mạch bình thường bệnh lý (Healthwise Incorporated) Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu gây biểu lâm sàng đau cách hồi chân 1.3 Dịch tễ học 1.3.1 Yếu tố nguy Nguyên nhân chủ yếu BĐMCD xơ vữa động mạch Các yếu tố nguy xơ vữa động mạch thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp tăng homocystein máu làm gia tăng phát triển BĐMCD bệnh lý động mạch khác xơ vữa Hội Tim mạch học Hoa Kỳ trường môn Tim mạch Hoa Kỳ định nghĩa đối tượng sau thuộc nhóm nguy BĐMCD [11]: - Tuổi ≥ 70 - Tuổi 50-69 có tiền sử hút thuốc ĐTĐ - Tuổi 40-49 bị ĐTĐ kèm theo yếu tố nguy xơ vữa ĐM khác - Triệu chứng gợi ý đau cách hồi gắng sức đau nghỉ - Bất thường khám mạch chi - Người có bệnh lý xơ vữa vị trí khác (ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM thận) - Tuổi: Tần suất mắc BĐMCD tăng theo tuổi, thường bắt đầu sau tuổi 40 Vì vậy, bệnh thường phổ biến nước có dân số già Tuổi 70 yếu tố nguy độc lập BĐMCD, đối tượng trẻ thường yếu tố nguy khác, hay gặp hút thuốc [12] Tuy nhiên, nửa số người lớn tuổi bị BĐMCD biểu triệu chứng BN thường mắc bệnh kèm theo làm giảm khả lại Nghiên cứu NHANES [12],[13] mối tương quan tần suất mắc BĐMCD (ABI ≤ 0,9) tuổi: - 0,9% tuổi 40-49 - 2,5% tuổi 50-59 - 4,7% tuổi 60-69 - 14,5% tuổi 70 - 23,2% tuổi 80 - Giới: BĐMCD phổ biến nam so với nữ Tuy nhiên số nghiên cứu lại khơng có khác biệt tỉ lệ mắc bệnh nam nữ [14] - Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc làm tăng nguy BĐMCD từ – lần, tăng nguy cắt cụt chi từ – 10 lần Hơn 80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc [15],[16] - Đái tháo đường: làm tăng nguy mắc BĐMCD từ – lần Có 12% - 20% bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ [17],[1818] Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy bị đau cách hồi chi gấp 3,5 lần với nam 8,6 lần với nữ giới [19] Nguy mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức 10 độ nặng thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ [20] Bệnh nhân ĐTĐ có nguy bị thiếu máu chi trầm trọng cao hẳn so với bệnh nhân BĐMCD không ĐTĐ [3],[21] - Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên 10mg/dl làm tăng nguy mắc BĐMCD lên từ – 10% [22],[23],[24] Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân đau cách hồi chi có cholesterol tồn phần cao hơn, LDL – cholesterol cao HDL – cholesterol thấp so với người bình thường lứa tuổi [4],[25],[26] - Tăng huyết áp: Bệnh nhân BĐMCD có THA kèm theo, phối hợp không rõ nét với bệnh động mạch vành hay động mạch não [24],[27],[28] Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy bị đau cách hồi lên 2,5 lần nam, lần nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng THA [19] - Tăng homocystein máu: làm tăng nguy mắc bệnh lý động mạch xơ vữa từ – lần Một nghiên cứu đa phân tích homocystein máu tăng mmol/l làm tăng tỷ suất chênh bệnh động mạch vành đột quỵ 1,5 Khoảng 30 – 40% bệnh nhân BĐMCD có tăng homocystein Homocystein máu tăng dường làm tăng nguy tiến triển BĐMCD, chế cụ thể chưa nghiên cứu đầy đủ [29] 1.3.2 Tần suất bệnh động mạch chi BĐMCD hội chứng thường gặp với số lượng lớn đối tượng người trưởng thành giới [16],[24] Các nghiên cứu dịch tễ học xác định tần suất mắc BĐMCD dựa vào triệu chứng lâm sàng đau cách hồi đo số cổ chân – cánh tay Tần suất mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân nghiên cứu, yếu tố nguy XVĐM biểu bệnh lý động mạch phối hợp khác xơ vữa Angiography, and Intervention 7thed Philadelphia: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2005:254-75 11 Michal Tendera, Marie-Louise Bartelink (2011), ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases European Heart Journal, 32(10): 55 12 Agarwal S (2009), The association of active and passive smoking with peripheral arterial disease: results from NHANES 1999-2004 Angiology 2009: 60 13 Selvin E (2004), Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2000 Circulation, 110 14 Criqui MH, Barrett Connor, et al (1985), The prevance of peripherral arterial disease in a defined population Circulation, 71, 15 Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, et al 1992 « Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study” Am J Epidemiol;135:331-40 16 Criqui MH, Denenberg JO, Langer RD, et al 1997 “The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk” Vasc Med;2:221-6 17 Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, et al 1998 “Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam Study” Arterioscler Thromb Vasc Biol;18:185-92 18 Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF 1995 Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease The San Luis Valley Diabetes Study Circulation;91:1472-9 19 Kannel WB, McGee DL 1985 “Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study” J Am Geriatr Soc;33:13-8 20 Katsilambros NL, Tsapogas PC, Arvanitis MP, et al 1996 Risk factors for lower extremity arterial disease in non–insulin-dependent diabetic persons Diabet Med;13:243-6 21 Bowers BL, Valentine RJ, Myers SI, et al 1993 The natural history of patients with claudication with toe pressures of 40 mm Hg or less J Vasc Surg;18:506-11 22 Newman AB, Siscovick DS, Manolio TA, et al 1993 Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group Circulation;88:837-45 23 Ingolfsson IO, Sigurdsson G, Sigvaldason H, et al 1994 A marked decline in the prevalence and incidence of intermittent claudication in Icelandic men 1968-1986: a strong relationship to smoking and serum cholesterol—the Reykjavik Study J Clin Epidemiol;47:1237-43 24 Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, et al 1997 Intermittent claudication A risk profile from The Framingham Heart Study Circulation;96:44-9 25 Murabito JM, Evans JC, Nieto K, et al 2002 Prevalence and clinical correlates of peripheral arterial disease in the Framingham Offspring Study Am Heart J;143:961- 26 Hertzer NR Basic data concerning associated coronary artery disease in peripheral vascular patients Ann Vasc Surg 1987; 1: 616–620 27 Novo S, Avellone G, Di Garbo V, et al 1992 Prevalence of risk factors in patients with peripheral arterial disease: a clinical and epidemiological evaluation Int Angiol;11:218-29 28 Hooi JD, Stoffers HE, Kester AD, et al 1998 Risk factors and cardiovascular diseases associated with asymptomatic peripheral arterial occlusive disease The Limburg PAOD Study Peripheral Arterial Occlusive Disease Scand J Prim Health Care;16:177-82 29 Taylor LM Jr, DeFrang RD, Harris EJ Jr, et al 1991.“The association of elevated plasma homocysteine with progression of symptomatic peripheral arterial disease” J Vasc Surg;13:128-36 30 Hội tim mạch Việt Nam (2010), Khuyến cáo 2010 bệnh tim mạch chuyển hóa Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh 31 Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson PW Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study Circulation 1997;96:44-49 32 Đinh Thị Thu Hương (2008), Siêu âm Doppler hệ động mạch chi Tài liệu đào tạo siêu âm tim mạch dành cho đối tượng sau Đại học 33 Thrush A (2005), Peripheral Vascular Ultrasound, How, Why and When Elservier Churchill Livingstone 111 34 Phạm Minh Thông, X quang mạch máu X quanq can thiệp - Bài giảng chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất Y học Hà Nội 35 Sharon Baranoski (2012), Woundcare essentials Chapter 15: Arterial ulcers Wolters Kluwer Lippicott Wiliams and Wilkins 23 36 Warner CJ, Larson RJ, Stone DH, et al (2014) Cilostazol is associated with improved outcomes after peripheral endovascular interventions J Vasc Surg, 59, 14 37 Norgren L, H.W., Dormandy JA, et al (2007), Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) J Vasc Surg, 45(Suppl S:S5) 38 S Dixit Adv Biomed Res 04-06-2015 - Comparison of two walk tests in determining the claudication distance in patients suffering from peripheral arterial occlusive disease 39 Da Cunha-Filho IT, Pereira DA, de Carvalho AM, Campedeli L, Soares M, de Sousa Freitas J The reliability of walking tests in people with claudication Am J Phys Med Rehabil 2007;86:574–82 40 Adam, et al (2005), Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial Lancet, 366(9501), 1925-34 41 Vorwerk, et al (1996), Aortic and iliac stenoses: follow-up results of stent placement after insufficient balloon angioplasty in 118 cases Radiology, 198(1),45-8 42 Boyer, et al (2000), Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty for limb salvage Acta Radiol, 41(1): 73-7 43 Conrad, et al (2009), Infrapopliteal balloon angioplasty for the treatment of chronic occlusive disease J Vasc Surg, 50(4): 799-805 44 Eric Topol, (2007), Textbook of Cardiovascular Medicine Lippincott William & Wilkins 1531-1543 45 Trần Văn Lượng (2013), Đặc điểm hình ảnh CLVT 64 dãy đánh giá kết sớm điều trị thiếu máu chi mạn tính can thiệp nội mạch Trường Đại học Y Hà Nội 46 Đào Danh Vĩnh, Phạm Minh Thông (2013), Kết ban đầu can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc mạn tính động mạch vùng dưới gối Tạp chí Điện quang, 14, 47 Nguyễn Phước Bảo Quân (2012), Siêu âm Doppler mạch máu Tập 2, Nhà xuất Y học BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (Số: … .…) 1.Thông tin chung: Mã BA: Ngày v/v: / / Họ tên BN: Ngày r/v: / / Tuổi: Địa chỉ: Giới:O nam O nữ ĐT liên lạc: Chiều cao: Cân nặng: (cm) Tiền sử yếu tố nguy 2.1 THA Thời gian phát hiện: (năm) Thuốc điều trị: Tuân thủ điều trị: O O không O không đtr HA max: HA nền: 2.2 Hút thuốc Số điếu hút tb/ngày: Thời gian hút thuốc lá: 2.3 Hút thuốc lào Số điếu/ngày: Số ngày hết 100g: Thời gian hút thuốc: 2.4 Đái tháo đường Số năm chẩn đốn: HbA1c trung bình: (kg) 2.5 Tiến sử bệnh lý động mạch xơ vữa Bệnh mạch vành Mạch cảnh Mạch thận 2.6 Tiền sử rối loan lipid máu 2.7 Tiền sử gia đình bị bệnh tim mach Triệu chứng lâm sàng Fontaine Giai đoạn Lâm sàng I Không triệu chứng IIa Đau cách hồi nhẹ Rutherford IIb Đau cách hồi vừa đến nặng III Đau chi nghỉ IV Loét hoại tử chi Độ Loại 0 Không triệu chứng I Đau cách hồi nhẹ I Đau cách hồi vừa I Đau cách hồi nặng II Đau chi nghỉ III Mất tổ chức III Mất tổ chức nhiều Cận lâm sàng Nhập Sau can viện Glu Cre A.uric Choles HDL-c LDL-C Tri HbA1c CK CKMB CRP AST ALT ABI thiệp Phải Chày trước Chày sau Trái Chày trước Chày sau Điều trị 4.1 Thuốc O Aspegic mg/ngày O Plavix O cilostazol mg/ngày O Pentoxifillyl 4.2 Điều trị khác mg/ngày O Buflomedil Kiểm soát đường huyết: O Insulin Kiểm soát lipid máu: O Metformin O sulfunylure O khác O statin O fibrat Kiểm soát HA: O chẹn calci O ƯCMC Luyện tập: O O không O ƯCTT O chẹn beta O đủ Chế độ ăn: ăn nhiều rau quả: O có O khơng; O có O khơng Bỏ thuốc lá, lào: O Bỏ O Còn hút hạn chế mỡ: O Khơng bỏ Kết CĐHA Siêu âm Hẹp Tắc Đm chủ bụng Đm chậu chung Đm chậu Đm chậu Đm đùi chung Đm đùi sâu Đm đùi nông Đm khoeo Đm chày trước Đm chày sau Đm mác T P T P T P T P T P T P T P T P T P T MSCT DSA Can thiệp P Kết Test phút trước can thiệp Dược phẩm dùng trước thử nghiệm (liều lượng thời gian): _ Oxy test: Không Băt đầu Thời gian _: _ Nhịp tim _ Khó thở Mệt mỏi SpO2 % Có: L / phút Kết thúc _: _ _ % Ngừng tạm dừng trước phút? lý do: _ Khơng Có Các triệu chứng khác cuối buổi test: đau thắt ngực chóng mặt hơng, chân, đau bắp chân Số vòng: (60 mét) Tổng khoảng cách phút: mét Khoảng cách dự đoán: _ Phần trăm mét dự đoán: _% Kết Test phút sau can thiệp Dược phẩm dùng trước thử nghiệm (liều lượng thời gian): Oxy test: Không Băt đầu Thời gian _: _ Nhịp tim _ Khó thở Mệt mỏi SpO2 % Có: L / phút Kết thúc _: _ _ % Ngừng tạm dừng trước phút? Khơng Có, lý do: _ Các triệu chứng khác cuối buổi test: đau thắt ngực chóng mặt hơng, chân, đau bắp chân Số vòng: (60 mét) Tổng khoảng cách phút: mét Khoảng cách dự đoán: _ Phần trăm mét dự đoán: _% Kết cục lâm sàng: Tử vong sau …… tháng Tái nhập viện PAD – NMCT - SUYTIM – ĐỘT QUỴ- TÁI THÔNG MẠCH VÀNH Cắt cụt Đau chi cách hồi CHỮ VIẾT TẮT ABI Ankle- Brachial index BĐMCD BN ĐM ĐMV DSA ĐTĐ HA HDL-C KCDDB6P LDL-C NMCT NPĐB6P PAD SA THA TM (chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay) Bệnh động mạch chi Bệnh nhân Động mạch Động mạch vành Chụp mạch số hóa xóa Đái tháo đường Huyết áp Cholesterol tỉ trọng cao Khoảng cách phút Cholesterol tỉ trọng thấp Nhồi máu tim Nghiệm pháp phút Bệnh động mạch ngoại biên Siêu âm Tăng huyết áp Tĩnh mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch chi .3 1.1.1 Vùng chậu: 1.1.2 Vùng đùi: 1.1.3 Vùng khoeo: .6 1.2 Bệnh động mạch chi 1.2.1.Khái niệm 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh 1.3 Dịch tễ học 1.3.1 Yếu tố nguy 1.3.2 Tần suất bệnh động mạch chi 10 1.4 Chẩn đoán 12 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng .12 1.4.2 Thăm dò Cận lâm sàng .13 1.5 Điều trị .16 1.5.1 Điều chỉnh yếu tố nguy tim mạch 16 1.5.2 Điều trị triệu chứng đau cách hồi chi .17 1.5.3 Điều trị thiếu máu chi trầm trọng .20 1.5.4 Nghiệm pháp phút 21 1.6 Điều trị BĐMCD can thiệp nội mạch qua da 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 Bao gồm bệnh nhân chẩn đoán BĐMCD, can thiệp qua da ĐMCD Viện Tim mạch Việt nam, Bệnh viện Đại học Y Hà nội từ tháng 11/2015 đến tháng 8/2016 .29 2.1.1 Tiểu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 - Các bệnh nhân chẩn đoán BĐMCD theo tiêu chuẩn ACC/AHA 2005 29 - Có định tái tưới máu can thiệp ĐM chi qua da theo khuyến cáo Hội Tim Mạch học Việt nam 2010 bệnh lý Tim mạch Chuyển hóa (bao gồm BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi BĐMCD có triệu chứng thiếu máu chi trầm trọng) .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 29 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Quy trình thực nghiệm pháp phút: .30 2.2.3 Quy trình siêu âm Doppler hệ ĐM chi dưới: 33 2.2.4 Quy trình chẩn đốn tổn thương hệ thống ĐM chi chụp CLVT [45] 33 2.2.5 Quy trình can thiệp nội mạch chi [46] .34 2.3 Các thông số nghiên cứu 35 2.3.1 Thông tin chung: Tuổi, giới, chiều cao,cân nặng, BMI 35 2.3.2 Tiền sử: .35 2.3.3 Triệu chứng lâm sàng .35 2.3.4 Phân loại mức độ thiếu máu chi theo ABI .36 2.3.5 Phân loại tổn thương động mạch siêu âm Doppler [47] 36 2.3.6 Phân loại mức độ tổn thương động mạch (hẹp, tắc) chụp CLVT .37 2.3.7 Phân loại hình thái tổn thương phim chụp DSA 38 2.3.8 Phân loại tầng tổn thương động mạch 40 2.3.9 Kết Test phút trước sau can thiệp .40 2.3.10 Một số thông số can thiệp 40 2.4 Xử lý số liệu 41 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 42 3.1.1 Phân bố theo tuổi 42 3.1.2 Phân bố theo giới 42 3.1.3 Thời gian nhập viện 42 3.1.4 Yếu tố nguy 42 3.1.5 Bệnh lý phối hợp 43 3.1.6 Đặc điểm tổn thương chi 44 3.1.7 Đặc điểm tổn thương theo TASC .46 3.1.8 Số lượng vị trí tổn thương 47 3.2 Kết test đị phút 47 3.3 Phương pháp điều trị .47 3.3.1 Loại Stent dùng .47 3.3.2 Vị trí động mạch đặt Stent .48 3.4 Mối liên quan khoảng cách đạt test phút với yếu tố: 48 Đặc điểm lâm sàng: 48 - Tuổi, giới 48 - Yếu tố nguy .48 - Bệnh lý kèm theo 48 - Thời gian nhập viên (Kể từ lúc có triệu chứng) 49 - Thời gian thực can thiệp .49 - Triệu chứng lâm sàng (Phân loại theo Fontaine) 49 Đặc điểm cận lâm sàng: 49 - Chỉ số ABI (Trước sau can thiệp) 49 - Kết chụp mạch (Trước sau can thiệp) .49 + Vị trí tổn thương 49 + Số lượng vị trí tổn thương 49 + Chiều dài tổn thương 49 + Mức độ tổn thương 49 - Kết tái thông động mạch (TIMI) 49 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO .51 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại Fontaine Rutherford 35 Bảng 2.2 Phân loại vị trí tổn thương ĐM tầng chủ chậu (TASC II) [37] .38 Bảng 2.3 Phân loại tổn thương ĐM tầng đùi khoeo theo TASC II [37] .39 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 42 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 42 Bảng 3.3 Thời gian nhập viện 42 Bảng 3.4 Yếu tố nguy 42 Bảng 3.5 Bệnh lý phối hợp 43 Bảng 3.6 Phân loại giai đoạn thiếu máu theo Fontain 44 Bảng 3.7 Phân loại giai đoạn thiếu máu theo Rhutherford 44 Bảng 3.8 Phân loại chi tổn thương theo chẩn đốn hình ảnh .45 Bảng 3.9 Phân loại tầng tổn thương .45 Bảng 3.10 Phân loại tổn thương theo tầng 45 Bảng 3.11 Động mạch chậu 46 Bảng 3.12 Động mạch đùi - chày 46 Bảng 3.13 Số lượng vị trí tổn thương 47 Bảng 3.14 Kết test đị phút .47 Bảng 3.15 Loại Stent dùng 47 Bảng 3.16 Cách can thiệp tổn thương theo vùng giải phẫu 48 Bảng 3.17 Động mạch chậu 48 Bảng 3.18 Động mạch đùi - chày 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi [7] Hình 1.2 Hình minh họa cấu tạo động mạch bình thường bệnh lý Hình 1.3 Hình minh hoạ nong lòng mạch qua da bóng .28 (Healthwise Incorporated) .28 Hình 1.4 Hình minh hoạ đặt giá đỡ nội mạch (stent) 28 Chương 29 ... Đánh giá hiệu can thiệp nội mạch qua da bệnh nhân bị bệnh động mạch chi nghiệm pháp phút với mục tiêu: Đánh giá hiệu can thiệp nội mạch qua da bệnh nhân bị bệnh động mạch chi nghiệm pháp phút. .. phương pháp can thiệp nội mạch Chỉ định can thiệp nội mạch bệnh nhân khơng có khả phẫu thuật có nguy tai biến cao phẫu thuật 19 + Đi u trị phương pháp can thiệp nội mạch qua da Can thiệp động mạch. .. can thiệp đi u trị bệnh nhân bệnh lý tim mạch 1 .6 Đi u trị BĐMCD can thiệp nội mạch qua da Đi u trị hẹp tắc động mạch chi can thiệp nội mạch định ngày rộng rãi, so với phẫu thuật phương pháp có