Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện thanh bình, tỉnh đồng tháp năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHẠM THỊ SO EM H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THANH BÌNH, TỈNH ĐỒNG THÁP NĂM 2014 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 60.72.07.01 HƯỚNG DẨN KHOA HỌC: TIẾN SĨ NGUYỄN VĂN HAI ĐỒNG THÁP, 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHẠM THỊ SO EM THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN THANH BÌNH, TỈNH ĐỒNG THÁP NĂM 2014 H P LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN U Mã số: 60.72.07.01 HƯỚNG DẨN KHOA HỌC H GIÁO VIÊN HƯỚNG DẨN GIÁO VIÊN HỔ TRỢ TIẾN SĨ NGUYỄN VĂN HAI THẠC SĨ NGUYỄN TRUNG KIÊN ĐỒNG THÁP NĂM 2014 i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hồn thiện luận văn tơi nhận giúp đở tận tình thầy giáo, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học, khoa Tin học y tế công cộng trường Đại học y tế công cộng Hà Nội thầy giáo nhiệt tình giảng dạy, hướng dẩn giúp đở tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Tiến sỹ Nguyễn Văn Hai Thạc sỹ Nguyễn Trung Kiên người thầy giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm giúp đở tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để tơi hoàn thành luận văn cách tốt H P Tôi xin trân trọng cảm ơn tới BGĐ viện đa khoa huyện Thanh Bình, bác sỹ, điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng tất điều dưỡng giúp đở tạo điều kiện cho thu thập số liệu hoàn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình bạn bè tơi người ln động viên, khích lệ tơi suốt q trình học tập nghuên cứu H U Xin gởi lời chào trân trọng Đồng Tháp, ngày 22 tháng năm 2014 Nghiên cứu viên ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN I DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT IV ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Các quy chế chuyên môn bệnh viện 1.1.1 Tầm quan trọng Quy chế bệnh viện 1.1.2 Nội dung Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị 1.1.3 Khái niệm, phân hạng chức nhiệm vụ bệnh viện: 1.1.4 Khái niệm hồ sơ bệnh án: 1.2 Phân hạng bệnh viện 1.3 Chức nhiệm vụ bệnh viện đa khoa Thanh Bình 1.3.1 Chức nhiệm vụ Phòng kế hoạch tổng hợp 1.3.2 Cơ cấu tổ chức máy bệnh viện Thanh Bình 1.3.3 Thông tin địa bàn nghiên cứu 1.4 Khung lý thuyết .24 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Thiết kế nghiên cứu 25 2.4 Mẫu phương pháp chọn mẫu 25 2.4.1 Cỡ mẫu cho đối tượng nghiên cứu HSBA 25 2.4.2.Phương pháp chọn mẫu 26 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp: 26 2.5.2.Phương pháp thu thập số liệu định lượng 27 2.5.3 Phương pháp thu thập số liệu định tính 28 2.5.4.Phương pháp phân tích số liệu định lượng .28 2.5.5 Phương pháp phân tích số liệu định tính 28 2.6 Đạo đức nghiên cứu .28 2.7 Hạn chế nghiên cứu 29 2.8 Biện pháp khắc phục .29 2.9 Các biến số nghiên cứu 30 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Phần thông tin chung .31 3.1.1 Phân bố HSBA khoa lâm sàng 3.1.2 Số lượng HSBA bệnh nhân có thẻ BHYT bệnh nhân khơng có thẻ BHYT .31 3.1.3 Số ngày điều trị trung bình 31 3.1.4 Số bác sỹ số điều dưỡng điều trị trung bình HSBA 31 3.2 Thực trạng thực ghi chép .31 3.2.1 Phần thông tin chung HSBA 31 3.2.2 Phần bệnh án 35 H P H U iii 3.2.3 Phần tổng kết bệnh án 37 3.2.4 Phần nội dung bên HSBA 38 3.3 Một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép HSBA 43 CHƯƠNG BÀN LUẬN .49 4.1 Thông tin chung 49 4.2 Thực trạng thực ghi chép HSBA 49 KẾT LUẬN 54 Thực trạng thực ghi chép HSBA 54 Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 55 2.2 Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần bệnh án 2.3 Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần tổng kết bệnh án 2.4 Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho nội dung bên bệnh án 2.5 Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA chung 2.6 Mối liên quan khoa viện với chất lượng ghi HSBA chung KHUYẾN NGHỊ 55 H P H U iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BYT BHYT BVĐK CLS HSBA Bộ Y tế Bảo hiểm y tế Bệnh viện Đa khoa Cận lâm sang Hồ sơ bệnh án KHTH Kế hoạch tổng hợp NB NVYT PVS TLN Người bệnh Nhân viên y tế Phỏng vấn sâu Thảo luận nhóm H P H U v DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng mô tả số lượng bác sỹ điều dưỡng điều trị HSBA 31 Bảng 3.2: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành 31 Bảng 3.3: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 32 Bảng 3.4: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 33 Bảng 3.5: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng viện 34 Bảng 3.6: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám xét 36 Bảng 3.7: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 37 Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép nội dung thực định xét nghiệm CLS bên HSBA 38 Bảng 3.9: Thực trạng ghi chép nội dung phần thơng tin hành bên HSBA 39 Bảng 3.10: Thực trạng ghi chép nội dung phần theo dõi thông tin điều trị bên HSBA 41 Bảng 3.11: Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần thông tin chung 43 Bảng 3.12: Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần bệnh án 44 Bảng 3.13: Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần tổng kết bệnh án 45 Bảng 3.14: Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần nội dung bên HSBA 46 Bảng 3.15: Mối liên quan số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA tổng 47 Bảng 3.16: Mối liên quan khoa viện với chất lượng ghi HSBA tổng 47 H P H U vi DANH MỤC PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu kiểm tra HSBA 60 Phụ lục 2: Cách tính điểm 102 Phụ lục 3: Hướng dẫn PVS lãnh đạo phòng KHTH 110 Phụ lục 4: Hướng dẫn PVS lãnh đạo khoa lâm sàng 111 Phụ lục 5: Hướng dẫn PVS bác sỹ điều trị khoa lâm sàng 112 Phụ lục 6: Hướng dẫn PVS điều dưỡng trưởng 113 Phụ lục 7: Hướng dẫn TLN tổ kiểm tra HSBA 114 Phụ lục 8: Hướng dẫn PVS giám định viên BHYT bệnh viện 115 H P H U vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014” nhằm mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình năm 2014; (2) Mô tả số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình tỉnh Đồng Tháp năm 2014.Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng định tính Kết nghiên cứu: tỷ lệ ghi chép HSBA chung đạt 90,6%, phần thơng tin chung đạt 86,2%; phần bệnh án đạt 88,2%; phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%; phần nội dung bên HSBA đạt 93,2%; H P đa phần tiểu mục đạt với tỷ lệ > 80%, nhiên có vài tiểu mục đạt 80% gồm tiểu mục điều trị 77,1%, Y lệnh toàn diện: Nhận xét, định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, định thủ thuật, ghi vào bệnh án Kết xét nghiệm cận lâm sàng sử dụng chép vào bệnh án 78,8%, hồ sơ giữ sách sẽ, không rách nát 79,7% Có mối liên quan HSBA bệnh nhân có BHYT khơng có BHYT với chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án chung Hồ sơ bệnh án bệnh nhân có bảo U hiểm y tế đạt tỷ lệ cao gấp 7,6 lần so với hồ sơ bệnh án bệnh nhân khơng có bảo hiểm y tế Kết nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến H yếu tố nhận thức cán y tế; trình độ chun mơn; cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, thưởng phạt; cơng tác đạo tạo, tập huấn; tình trạng tải; đặc thù bệnh nhân Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp Như vậy, Bệnh viện cần xây dựng biểu mẫu cho phù hợp, tăng cường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 25 mục đạt tỷ lệ 80% trọng đến chất lượng hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú khơng có bảo hiểm y tế Cỡ mẩu định tính 12 vấn sâu TLN, kết nghiên cứu cho thấy qua nhận xét thực tế HSBA phụ thuộc lớn vào cá nhân NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA kinh nghiệm lâm sàng, trình độ lực, ý thức bác sỹ điều dưỡng viên, công tác giám sát, kiểm tra lãnh đạo khoa chưa chặc chẽ, phòng chức lãnh đạo bệnh viện yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, bên cạnh yếu tố khen thưởng góp phần đáng kể việc cải thiện chất lượng HSBA ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi chép hồ sơ bệnh án nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học…việc giám sát, kiểm tra theo dõi chất lượng ghi chép HSBA công việc thường xuyên cán quản lý bệnh viện sở y tế Tuy nhiên, qua công tác giám sát, kiểm tra bệnh viện thời gian qua, số sở khám chữa bệnh, thông tin người bệnh ghi hồ sơ bệnh án số bệnh viện chưa đầy đủ theo yêu cầu mẫu hồ sơ bệnh án đặc biệt phần thông tin hành Hồ sơ bệnh án chứng từ quan trọng lưu trữ phòng kế hoạch tổng hợp, vừa có tính chun mơn, vừa có tính pháp lý, H P cần theo dõi trình bệnh tật người bệnh để điều trị, để nắm vững vấn đề bệnh tật người bệnh mặt pháp lý góp phần lớn công tác nghiên cứu khoa học, điều trị chăm sóc [2] Một tiêu chí đánh giá quan trọng công tác kiểm tra hàng năm bệnh viện từ địa phương đến trung ương nước việc thực “Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án kê đơn điều trị” Đây U 14 quy chế chuyên môn Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo nguyên tắc H khám chữa bệnh, kê đơn điều trị làm HSBA, qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi chăm sóc người bệnh sở y tế cơng lập dân lập tồn quốc [6] Hồ sơ bệnh án tài liệu khoa học chun mơn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y Việc làm HSBA phải tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, xác khoa học HSBA NVYT tiến hành bệnh nhân nhập viện, chứa đựng thông tin quan trọng sống sức khỏe người bệnh khứ, diễn biến trình điều trị cho người bệnh NVYT người khai thác ghi chép tất vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hồn cảnh gia đình họ Do đó, HSBA hệ thống liệu bệnh nhân đợt khám điều trị nội trú hay ngoại trú sở y tế HSBA xem công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh 104 28 Tổng số lần phẫu thuật Đáp án – điểm; đáp án -3– điểm 29 Mục viện Đáp án 1-3 – điểm; đáp án 3-5 – điểm Đáp án 1-3 – điểm; đáp án 4-6 – 30 Mục giải phẫu bệnh điểm Đáp án 1-2 – điểm; đáp án 3-4 – 31 Mục khám nghiệm tử thi điểm 32.Không viết tắt phần chẩn Đáp án – điểm; đáp án – điểm đốn Tình trạng viện H P 33.Mục kết điều trị Đáp án 1-2 – điểm; đáp án – điểm 34 Mục tình hình tử vong Đáp án 1-2 – điểm; đáp án – điểm 35 Điền đủ thông tin ngày tháng Đáp án – điểm; đáp án 2-4 – điểm năm trưởng khoa ký, ghi rõ họ tên cuối tờ U Phần Bệnh án 36.Mục lý vào viện Hỏi bệnh H 37.Mục trình bệnh lý 38.Mục Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm tiền sử bệnh Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm thân 39.Mục tiền sử bệnh gia đình Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm 40.Mục đặc điểm liên quan đến Đáp án – điểm; đáp án 2-4 – điểm bệnh tật 41.Không viết tắt phần hỏi Đáp án – điểm; đáp án – điểm bệnh Khám xét 42.Mục toàn thân Đáp án – điểm; đáp án 2-4 – điểm 43.Mục bệnh ngoại khoa Đáp án – điểm; đáp án 2-4 – điểm 105 44 Mục quan khác Đáp án – điểm; đáp án -5– điểm 45.Mục xét nghiệm cần thiết Đáp án 1-2 – điểm; đáp án 3-5 – điểm 46.Mục chẩn đoán vào khoa Đáp án -2– điểm; đáp án 3-4 – điểm Đáp án 1-2 – điểm; đáp án 3-4 – 47 Mục bệnh điểm 48.Mục bệnh kèm theo Đáp án 1-3 – điểm; đáp án – điểm 49 Mục chẩn đoán phân biệt Đáp án 1-2 – điểm; đáp án – điểm 50 Mục tiên lượng Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm 51.Mục điều trị Đáp án – điểm; đáp án 2-5 – điểm H P 52 Đầy đủ thông tin ngày tháng Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm năm bác sỹ làm bệnh án ký ghi rõ họ tên 53.Không viết tắt phần khám Đáp án – điểm; đáp án – điểm U xét Phần Tổng kết bệnh án 54.Mục lý vào viện H Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm 55 Mục trình bệnh lý diễn Đáp án – điểm; đáp án -4– điểm biến lâm sàng 56.Mục kết cận lâm sàng Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm 57.Mục giải phẫu bệnh Đáp án 1-2 – điểm; đáp án 3-5 – điểm Chẩn đoán viện 58.Mục bệnh Đáp án 1-2 – điểm; đáp án 3-5 – điểm 59 Mục bệnh kèm theo Đáp án 1-3 – điểm; đáp án 4-5 – điểm 106 60 Mục phương pháp điều trị Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm Kết điều trị 61.Mục tình trạng người bệnh Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm viện 62 Mục hướng điều trị Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm chế độ tiếp 63.Không viết tắt phần tổng kết Đáp án – điểm; đáp án – điểm bệnh án Phần Nội dung bên H P HSBA 64.Có làm đủ xét nghiệm Đáp án – điểm; đáp án – điểm CLS 65 Có làm xét nghiệm CLS để Đáp án – điểm; đáp án – điểm theo dõi trình điều trị cần U thiết 66 Chẩn đoán bệnh phù hợp với Đáp án – điểm; đáp án – điểm H triệu chứng lâm sàng mô tả kết xét nghiệm CLS 67 Cho định xét nghiệm cận Đáp án – điểm; đáp án – điểm lâm sàng phù hợp với chẩn đoán bệnh, với diễn biến bệnh 68 Bác sỹ điều trị khám bệnh, Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm ghi nhận xét, y lệnh điều trị hàng ngày 69 Y lệnh toàn diện: Nhận xét, Đáp án – điểm; đáp án – điểm định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, 107 định thủ thuật, ghi vào bệnh án Kết xét nghiệm cận lâm sàng sử dụng chép vào bệnh án 70.Chỉ định thuốc hàng ngày đầy Đáp án – điểm; đáp án 2-4 – điểm đủ: tên thuốc rõ ràng, danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng cách dùng 71 Thuốc gây nghiện, thuốc Đáp án – điểm; đáp án – điểm H P hướng tâm thần, thuốc kháng sinh có đánh số thứ tự, thuốc gây nghiện liều lượng viết chữ 72.Biên hội chẩn thuốc có Đáp án 1-2 – điểm; đáp án 3-5 – điểm dấu * U 73 Bác sĩ ký, ghi rõ họ tên sau Đáp án – điểm; đáp án – điểm thăm khám, y lệnh, hội chẩn, phiếu xét nghiệm CLS, … H 74 Đầy đủ thơng tin hành Đáp án – điểm; đáp án – điểm tờ điều trị 75 Sau ngày cho chế độ điều Đáp án – điểm; đáp án – điểm trị phải kẻ ngang 76 Tóm tắt viện Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm 77 Có ghi tóm tắt trình điều Đáp án – điểm; đáp án – điểm trị người bệnh điều trị từ 15 ngày trở lên theo qui định 78 Bác sĩ trưởng khoa phải thăm Đáp án – điểm; đáp án – điểm 108 khám người bệnh điều trị nội trú, ghi nhận xét, định vào HSBA, ký ghi rõ họ tên 79 Người bệnh nặng xin về, Đáp án – điểm; đáp án – điểm chuyển tuyến, chuyển khoa phải hội chẩn có đầy đủ chữ ký 80.Nhận xét, đánh giá, ghi rõ lý Đáp án – điểm; đáp án – điểm hội chẩn (nếu cần thiết) thay đổi phương pháp điều trị/ thuốc dùng cho người bệnh H P 81 Có hội chẩn dùng thuốc, Đáp án – điểm; đáp án – điểm định xét nghiệm CLS cần hội chẩn 82 Có hội chẩn người bệnh Đáp án – điểm; đáp án – điểm phải phẫu thuật, có đầy đủ chữ ký U 83 Người bệnh phẫu thuật Đáp án – điểm; đáp án – điểm có giấy cam đoan mổ 84 Có đầy đủ, ghi chép hoàn Đáp án – điểm; đáp án – điểm H chỉnh, xác phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi người bệnh (sao chép y lệnh đầy đủ) 85 Có phiếu thử phản ứng Đáp án 1-2 – điểm; đáp án 3-4 – tiêm thuốc kháng sinh theo y điểm lệnh, ghi chép đầy đủ, xác 86.Có phiếu theo dõi truyền Đáp án – điểm; đáp án 2-3 – điểm dịch, truyền máu cho người bệnh, ghi chép đầy đủ, xác 87 Hồ sơ dán theo Đáp án – điểm; đáp án – điểm 109 trình tự thời gian thứ tự phần theo quy định 88.Hồ sơ giữ sẽ, không rách Đáp án – điểm; đáp án – điểm nát 89.Nội dung phiếu phẫu thuật (*) Được gọi đạt đạt 04 nội dung sau (tổng điểm) 89.1 Ghi đầy đủ thông tin hành Đáp án – điểm; đáp án 2-6 – điểm tờ phiếu phẫu thuật 89.2 Ghi cách thức phẫu thuật Đáp án – điểm; đáp án – điểm 89.3 Có lược đồ phẫu thuật Đáp án – điểm; đáp án – điểm H P 89.4 Bác sỹ phẫu thuật ký ghi Đáp án – điểm; đáp án – điểm rõ họ tên H U 110 Phụ lục 3: Hướng dẫn PVS lãnh đạo phòng KHTH HƯỚNG DẨN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP I Mục đích: Tìm hiểu thực trạng việc ghi chép HSBA Bệnh viện Tìm hiểu thuận lợi khó khăn việc ghi chép HSBA Tìm hiểu thực trạng việc triển khai kiểm tra chất lượng ghi chép HSBA Bệnh viện Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA Bệnh viện thực hiện, thực hiện, thực H P II Đối tượng - Lãnh đạo Phòng KHTH III Phương tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung U Thực trạng việc ghi chép HSBA - Thực trạng việc ghi chép HSBA bệnh viện nào? - Những thuận lợi khó khăn việc ghi chép HSBA H 2.T hực trạng công tác kiểm tra việc ghi chép HSBA - Việc triển khai thực kiểm tra việc ghi chép HSBA (thời gian, cách thức kiểm tra, …)? - Công tác kiểm tra việc ghi chép HSBA có hiệu khơng? Tại sao? Những giải pháp nâng cao chất lượng HSBA - Các giải pháp mà Bệnh viện thực hiện, thực để tăng cường chất lượng việc ghi chép HSBA? - Những giải pháp lâu dài ? - Những kiến nghị với Ban giám đốc Bệnh viện, khoa lâm sàng để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA? 111 Phụ lục 4: Hướng dẫn PVS lãnh đạo khoa lâm sàng HƯỚNG DẪN NỘI DUNG PHỎNG VẤN SÂU TRƯỞNG KHOA CÁC KHOA LÂM SÀNG I Mục đích: Tìm hiểu thực trạng việc ghi chép HSBA Tìm hiểu thuận lợi khó khăn việc ghi chép HSBA Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA thực hiện, thực hiện, thực Bệnh viện khoa II Đối tượng - Trưởng khoa lâm sàng nghiên cứu H P III Phương tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Thực trạng chất lượng HSBA: - Thực trạng việc ghi chép HSBA khoa nào? Thuận lợi khó khăn việc thực ghi chép HSBA? U - Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA khoa? H Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA - Giải pháp thực thực Bệnh viện khoa để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA? - Giải pháp lâu dài khoa gì? Những kiến nghị với lãnh đạo Bệnh viện, phòng KHTH (đào tạo, tập huấn, thi đua…)? 112 Phụ lục 5: Hướng dẫn PVS bác sỹ điều trị khoa lâm sàng HƯỚNG DẨN PHỎNG VẤN SÂU BÁC SỸ ĐIỀU TR KHOA LÂM SÀNG I Mục đích Tìm hiểu thực trạng ghi chép HSBA, thuận lợi khó khăn việc việc ghi chép HSBA Những giải pháp thực thực Bệnh viện khoa nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA II Đối tượng - Bác sỹ điều trị khoa lâm sàng H P III Phương tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Tthực trạng việc thực ghi chép HSBA: Thực trạng ghi chép HSBA (phần bác sỹ) khoa nào? Những thuận lợi khó khăn việc ghi chép HSBA? U Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA khoa? H Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA Những giải pháp thực hiện, thực Bệnh viện khoa để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA? Những kiến nghị với lãnh đạo khoa, lãnh đạo Bệnh viện (đào tạo, tập huấn, thi đua…)? 113 Phụ lục 6: Hướng dẫn PVS điều dưỡng trưởng HƯỚNG DẪN NỘI DUNG PHỎNG VẤN SÂU ĐIỀU DƯỠNG PHỤ TRÁCH HÀNH CHÍNH VÀ ĐD TRƯỞNG KHOA LÂM SÀNG I Mục đích Tìm hiểu thực trạng việc ghi chép HSBA, thuận lợi khó khăn việc ghi chép HSBA Tìm hiểu quan tâm lãnh đạo BV, lãnh đạo khoa việc làm để cải thiện chất lượng ghi chép HSBA Những đề xuất nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA khoa II Đối tượng H P - Điều dưỡng trưởng Bệnh viện - Điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng III Phương tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung U Thực trạng việc thực ghi chép HSBA Thực trạng việc thực ghi chép HSBA? Những thuận lợi khó khăn việc thực ghi chép HSBA? H Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA khoa? Sự quan tâm lãnh đạo việc làm - Theo anh/chị, Bệnh viện quan tâm đến chất lượng ghi chép HSBA nào? - Anh/chị nghĩ tính hiệu giải pháp Bệnh viện đưa ra? - Lãnh đạo khoa quan tâm đến chất lượng HSBA nào? - Khoa có biện pháp để cải thiện chất lượng HSBA? Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng HSBA Cần làm để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA khoa? Những kiến nghị với lãnh đạo khoa, lãnh đạo Bệnh viện (đào tạo, tập huấn, thi đua…) 114 Phụ lục 7: Hướng dẫn TLN tổ kiểm tra HSBA HƯỚNG DẪN NỘI DUNG THẢO LUẬN NHÓM TỔ KIỂM TRA HSBA I Mục đích Tìm hiểu thực trạng công tác kiểm tra việc ghi chép HSBA Bệnh viện, thuận lợi khó khăn cơng tác kiểm tra việc ghi chép HSBA Tìm hiểu thực trạng việc thực ghi chép HSBA, thuận lợi khó khăn việc thực ghi chép HSBA Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện Góp ý để hoàn thiện phiếu kiểm tra HSBA II Đối tượng H P - Các thành viênkiểm tra HSBA bệnh viện III Phương tiện: - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Tìm hiểu thực trạng cơng tác kiểm tra việc thực ghi chép HSBA U - Xin anh/chị cho biết công tác kiểm tra việc ghi chép HSBA Bệnh viện triển khai thực nào? - Những thận lợi khó khăn công tác kiểm tra việc thực ghi chép HSBA gì? H Tìm hiểu thực trạng việc thực ghi chép HSBA Thực trạng việc thực ghi chép HSBA Bệnh viện nào? Những thuận lợi khó khăn việc thực ghi chép HSBA? Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA? Những giải pháp nâng cao chất lượng ghi chép HSBA - Cần làm để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện? - Những kiến nghị với lãnh đạo khoa lâm sàng, phòng KHTH, lãnh đạo Bệnh viện (đào tạo, tập huấn, thi đua…)? Góp ý hồn thiện phiếu kiểm tra - Các thành viên tổ kiểm tra HSBA đọc góp ý sửa chữa phiếu kiểm tra HSBA nghiên cứu viên thiết kế 115 Phụ lục 8: Hướng dẫn PVS giám định viên BHYT bệnh viện HƯỚNG DẪN NỘI DUNG PVS GIÁM Đ NH VIÊN BHYT TẠI BỆNH VIỆN I Mục đích Tìm hiểu thực trạng công tác kiểm tra việc ghi chép HSBA nội trú bệnh nhân có BHYT Bệnh viện Trung tâm giám định BHXH toán đa tuyến Tìm hiểu thực trạng chất lượng ghi chép HSBA, lỗi thường gặp nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện Góp ý để hoàn thiện phiếu kiểm tra HSBA H P II Đối tượng(Giám định viên HSBA Bệnh viện) III Phương tiện: - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Tìm hiểu thực trạng cơng tác kiểm tra việc ghi chép HSBA U - Xin anh/chị cho biết công tác kiểm tra việc ghi chép HSBA nội trú bệnh nhân có BHYT Bệnh viện Trung tâm giám định BHXH toán đa tuyến Bệnh viện triển khai thực nào? H - Những nội dung kiểm tra việc ghi chép HSBA Trung tâm giám định BHXH toán đa tuyến Bệnh viện nay? - Theo anh/chị, thuận lợi khó khăn cơng tác kiểm tra việc ghi chép HSBA nội trú bệnh nhân có BHYT Bệnh viện Trung tâm giám định BHXH toán đa tuyến Bệnh viện gì? Tìm hiểu thực trạng chất lượng HSBA - Chất lượng ghi chép HSBA Bệnh viện nào? - Các lỗi thường gặp HSBA phần bác sỹ, phần điều dưỡng gì? - Những nguyên nhân/yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA? Những giải pháp nâng cao chất lượng HSBA - Cần làm để nâng cao chất lượng ghi chép HSBA bệnh viện? 116 - Những kiến nghị với lãnh đạo khoa lâm sàng, phòng KHTH, lãnh đạo Bệnh viện (đào tạo, tập huấn, thi đua…)? Góp ý hồn thiện phiếu kiểm tra Giám định viên BHYTgóp ý hồn thiện phiếu kiểm tra HSBA nghiên cứu viên thiết kế H P H U 117 H P H U 118 H P H U