Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại khoa nội bệnh viện đa khoa huyện vũ thư tỉnh thái bình năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG HỒNG ÁNH HƯNG H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ÁNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VŨ THƯ TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2020 U H LUẬN VĂN THẠC SỸQUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ NỘI, 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG HỒNG ÁNH HƯNG THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ H P ÁNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VŨ THƯ TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2020 U H LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SÓ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ THỊ KIM ÁNH HÀ NỘI, 2021 i LỜI CẢM ƠN Lời cho phép trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Khoa, Phòng chức năng, thầy giáo, cô giáo môn Trường Đại học Y tế cơng cộng tận tình hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành chương trình học Với lịng kính trọng biết ơn chân thành, xin trân trọng cảm ơn tới Cô giáo hướng dẫn TS Lê Thị Kim Ánh, người trực tiếp tận tính dạy bảo, giúp đỡ tơi suốt q trình hồn thành luận văn tốt nghiệp Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc; Các anh chị em tập thể Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư, tận H P tình giúp đỡ tơi q trình học tập thu thập số liệu để tơi hồn thành luận văn Cám ơn bạn học lớp Thạc sỹ Quản lý bệnh viện khóa 12 - 1B đoàn kết học tập suốt năm học vừa qua Cuối xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè người ln U khích lệ, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn./ H Thái Bình ngày 05 tháng 10 năm 2021 Học viên Hoàng Ánh Hưng ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ v TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU H P Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án .4 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án 1.1.2 Thành phần hồ sơ bệnh án 1.1.3 Tầm quan trọng hồ sơ bệnh án U 1.1.4 Chất lượng hồ sơ bệnh án 1.2 Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA giới Việt Nam 1.2.1 Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA giới H 1.2.2 Thực trạng chất lượng ghi chép HSBA Việt Nam .8 1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA 10 1.3.1 Ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên NVYT 10 1.3.2 Đào tạo, tập huấn ghi chép HSBA .11 1.3.3 Quản lý, kiểm tra, giám sát ghi chép HSBA 12 1.3.4 Khối lượng công việc, tải bệnh viện 12 1.3.5 Biểu mẫu Hồ sơ bệnh án 13 1.4 Thông tin địa bàn nghiên cứu 13 1.5 Khung lý thuyết 17 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 Đối tượng nghiên cứu .18 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 ii 2.3 Thiết kế nghiên cứu 18 2.4 Cỡ mẫu .18 2.5 Phương pháp chọn mẫu 19 2.6 Phương pháp thu thập số liệu .21 2.7 Các biến số nghiên cứu 23 2.8 Cách đánh giá biến số nghiên cứu 24 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 25 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .25 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Đa khoa huyện H P Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020 .26 3.1.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 26 3.1.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án 28 3.1.3 Thực trạng chi chép phần nội dung bên HSBA .29 3.1.4 Thực trạng ghi chép phần tổng kết HSBA 31 U 3.1.5 Thực trạng ghi chép phần HSBA 32 3.1.6 Thực trạng ghi chép HSBA chung 32 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh H viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020 .33 3.2.1 Yếu tố trình độ chuyên môn, thâm niên công tác ý thức trách nhiệm .33 3.2.2 Yếu tố Công tác quản lý, kiểm tra giám sát .36 3.2.3 Yếu tố Công tác đào tạo, tập huấn 39 3.2.4 Yếu tố Khối lượng công việc 39 3.2.5 Yếu tố Biểu mẫu HSBA 40 Chương BÀN LUẬN .42 KẾT LUẬN .55 KHUYẾN NGHỊ .57 TÀI LIỆU THAM KHẢO 58 PHỤ LỤC 61 Phụ lục 61 ii Phụ lục 64 Phụ lục 66 Phụ lục 77 Phụ lục 83 Phụ lục .87 Phụ lục 89 Phụ lục 91 Phụ lục 92 Phụ lục 10 94 Phụ lục 11 96 H P Phụ lục 12 98 Phụ lục 13 99 Phụ lục 14 103 Phụ lục 15 106 Phụ lục 16 109 H U iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH : Bảo hiểm xã hội BHYT : Bảo hiểm y tế BS : Bác sĩ BV : Bệnh viện CC-HSTC-CĐ : Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc CCHN : Chứng hành nghề CKI : Chuyên khoa I CKII : Chuyên khoa II CLS : Cận lâm sàng CNTT : Công nghệ thông tin ĐD : Điều dưỡng ĐTV : Điều tra viên HSBA : Hồ sơ bệnh án KHTH : Kế hoạch tổng hợp NB : Người bệnh NCV : Nghiên cứu viên : Nhân viên y tế : Phỏng vấn sâu : Thảo luận nhóm : Tổ chức y tế giới : Y học cổ truyền - Phục hồi chức NVYT PVS TLN WHO U H YHCT-PHCN H P iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số tiêu khám chữa bệnh bệnh viện 2018-2020 .15 Bảng 1.2 Quy trình quản lý HSBA 15 Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành HSBA 26 Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 26 Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 27 Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần viện .27 Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần phần khám bệnh, chẩn đoán vào viện, tiên lượng hướng điều trị .29 H P Bảng 3.6 Thực trạng ghi chéo phần nội dung bên HSBA 29 Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 31 Bảng 3.8 Điểm tổng hợp phần ghi chép HSBA .32 H U v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thực trạng ghi chép phần lí vào viện hỏi bệnh 28 Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi chép HSBA chung .32 H P H U vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020” với mục tiêu (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020 (2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA nội trú khoa Nội Bệnh viện Đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020 Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, thiết kế kết hợp theo trình tự định lượng định tính Nghiên cứu định lượng thực trước để mô tả thực trạng ghi chép HSBA nội trú sau dựa vào kết phân tích sơ để tìm vấn đề cịn tồn ghi chép HSBA Đối tượng H P nghiên cứu định lượng 244 HSBA nội trú viện khoa Nội từ 01/01/2020 đến 31/12/2020, quý chọn 61 HSBA Đối tượng nghiên cứu định tính để thực 05 PVS 02 thảo luận nhóm Hồ sơ bệnh án đánh giá đạt 04 phần phải có điểm đạt 100% tổng số điểm phần tổng điểm HSBA đạt tổng điểm HSBA đạt U 74/74 điểm Qua đánh giá 244 HSBA, kết cho thấy có 38 mục tổng số 74 mục có tỷ lệ ghi chép đạt 100% Trong cấu phần HSBA: Phần bệnh án có tỉ lệ ghi chép đạt cao 66,4%; tiếp đến Phần nội dung bên HSBA với H 63,5%; Phần tổng kết bệnh án tỷ lệ ghi chép đạt có 14,3% cuối phần thơng tin chung có tỉ lệ ghi chép đạt thấp 9,4% Tỷ lệ HSBA có ghi chép đạt tất cấu phần chiếm có 2,5% Thông qua 05 vấn sâu 02 thảo luận nhóm với đối tượng tham gia nghiên cứu cho thấy yếu tố như: ý thức trách nhiệm, trình độ chun mơn, thâm niên cơng tác; Cơng tác kiểm tra, giám sát, cơng tác bình bệnh án, công tác đào tạo, tập huấn; Công tác thi đua khen thưởng, chế tài xử phạt có ảnh hưởng tích cực đến việc nâng cao chất lượng ghi chép HSBA Và yếu tố Biểu mẫu HSBA tình trạng tải bệnh viện yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến việc ghi chép HSBA Người có nhiều năm nghề thường khai thác thơng tin ghi chép vào HSBA đầy đủ NVYT có nhận thức tốt tầm quan trọng ghi chép HSBA 107 phiếu chăm sóc theo dõi, phiếu chăm sóc sau HSBA lần thực chuyên môn Ghi đầy đủ thơng tin hành Phiếu cơng khai chính, cơng khai tất dịch dịch vụ khám vụ KCB NB trình bệnh, chữa bệnh điều trị ĐD ký cho NB ký Phân loại Kiểm tra HSBA xác nhận 10 Biên hội chẩn Bệnh nhân khơng có hội chẩn (nếu có) khơng cần ghi Sơ kết điều trị Bệnh nhân nằm điều trị không H P đủ 15 ngày, khơng cần có (nếu có) Phân loại Phân loại Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Ghi chép đầy đủ: số thứ tự, họ 11 Thông tin hành tên người bệnh, tuổi, giới, số tờ giường, buồng, khoa, chẩn điều trị đoán, ngày giờ, diễn diến bệnh, U y lệnh Phân loại Kiểm tra HSBA Bác sỹ điều trị sau khám 12 bệnh ghi nhận xét thông tin H Bác sỹ điều trị khám bệnh diễn biến bệnh, y lệnh điều Phân loại trị ký ghi rõ họ tên (BS Kiểm tra HSBA có chứng hành nghề) Chỉ định thuốc hàng ngày đầy 13 Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ đủ, tên thuốc rõ ràng, danh pháp, hàm lượng, liều Phân loại dừng, đường dùng, thời gian Kiểm tra HSBA dùng cách dùng 14 Thuốc gây Thuốc gây nghiện, thuốc hướng nghiện, thuốc tâm thần, thuốc kháng sinh có hướng tâm thần, đánh số thứ tự theo quy Phân loại Kiểm tra HSBA 108 thuốc kháng sinh 15 16 17 định Thứ tự hồ sơ bệnh Hồ sơ bệnh án dán theo thứ tự quy định án Hồ sơ bệnh án Dấu giáp lai bệnh án Hồ sơ giữ sẽ, không rách nát, tẩy xóa Phân loại Phân loại HSBA đóng dáu giáp lai giao phận kế Phân loại hoạch tổng hợp H P H U Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA 109 Phụ lục 16 Biến số mô tả thực trạng chi chép phần tổng kết HSBA TT Mục Định nghĩa Biến số trình bệnh lý diễn biến lâm sàng Loại biến lâm sàng người bệnh, trình điều trị bệnh Phân loại Kiểm tra HSBA viện XN CLS có sàng cần thiết để theo dõi giá trị chẩn đốn thu thập Ghi thơng tin diễn biến Mục tóm tắt kết Ghi xét nghiệm cận lâm Phương pháp H P trình điều trị Mục phương pháp Ghi thông tin phương điều trị Phân loại pháp điều trị cho bệnh nhân Phân loại Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Ghi thông tin, diễn biến Mục tình trạng lâm sàng bệnh nhân bệnh nhân viện U trình điều trị bệnh viện Phân loại Mục hướng điều trị Ghi chế độ điều trị BN theo H chế độ tiếp qua chế độ điều trị tiếp Phân loại Mục hồ sơ phim ảnh Mục người giao hồ sơ Mục người nhận hồ sơ theo (nếu có) Bàn giao đủ số phim ảnh ghi số lượng vào ô Phân loại trống Người giao ký vào mục người giao hồ sơ ghi rõ Phân loại họ tên Người nhận ký vào mục người nhận hồ sơ ghi rõ họ tên Phân loại Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA 110 Mục ngày, tháng, Điền đủ thông tin ngày, năm bác sỹ điều tháng, năm, bác sỹ điều trị Phân loại trị ký ghi rõ họ tên ký ghi rõ họ tên H P H U Kiểm tra HSBA TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ VÀ CHUYÊN KHOA II (Dành cho Dành cho Ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS CKII) Tên đề tài: thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa Vũ Thư, Thái Bình năm 2020 Mã số đề tài: (Ghi góc bên phải LV) 16 Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Đề tài có định hướng mã số chuyên ngành (ThS YTCC định hướng nghiên cứu/ ThS YTCC định hướng ứng dụng/ ThS QLBV/ CKII TCQLYT) Tên đề tài nghiên cứu: 1.1 Nhận xét: 1.2 H P Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa Nội số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa Vũ Thư, Thái Bình năm 2020 Tóm tắt nghiên cứu: 1.3 Nhận xét: 1.4 U Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… - Cần viết rõ yếu tố ảnh hưởng nào? Đâu yếu tố tích cực đâu yếu tố tiêu cực - Tóm tắt nghiên cứu dài trang H Phần đặt vấn đề: 1.5 Nhận xét: ………………………………………………………………………… 1.6 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… - Bổ sung y văn yếu tố ảnh hưởng Mục tiêu nghiên cứu: 2.1 Nhận xét: ………………………………………………………………………… 2.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… Cần quán cụm từ: ghi chép hồ sơ bệnh án” hay “chất lượng ghi chép HSBA”? Tổng quan tài liệu: 3.1 Nhận xét (Cấu trúc nội dung tổng quan tài liệu có phù hợp tên, mục tiêu nội dung nghiên cứu không, tài liệu tham khảo cập nhật trích dẫn đúng, góp ý khác (nếu có) : 3.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… - Tổng quan nghiên cứu chất lượng ghi chép HSBA giới bị lãn yếu tố ảnh hưởng - Khung lí thuyết: cần quán cụm từ thực trạng ghi chép hay chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 4.1 Nhận xét (Đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu? Cỡ mẫu, chọn mẫu phù hợp khả thi không? Biến số/nội dung nghiên cứu phù hợp với mục tiêu, định hướng phù hợp với mã ngành không? Phương pháp thu thập số liệu rõ ràng, khả thi phù hợp với nội dung nghiên cứu? Phương pháp phân tích số liệu, đạo đức nghiên cứu viết phù hợp? Các nhận xét khác (nếu có): ……………………………………………………………………………………… 4.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): ……………………………………………… H P - Xem lại thời gian nghiên cứu - Không sử dụng thời tương lai viết Kết nghiên cứu: 5.1 Nhận xét (Kết nghiên cứu có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu khơng? có phù hợp với định hướng mã ngành khơng? Kết nghiên cứu trình bày có rõ ràng theo mục tiêu nghiên cứu khơng? có sử dụng phương pháp phân tích phù hợp đảm bảo độ tin cậy không?): U 5.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): ………………………………………………… Yếu tố ảnh hưởng: - H Yếu tố ý thức trách nhiệm cá nhân: tác giả cần phiên giải thực tế BV nào? Và sử dụng trích dẫn cho phù hợp Bàn luận: 6.1 Nhận xét (cấu trúc nội dung bàn luận có phù hợp với mục tiêu kết nghiên cứu khơng? trích dẫn tài liệu tham khảo có khơng?):………………… ………………………………………………………………………………………… 6.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): - Cần bàn luận nhiều khâu kiểm tra, giám sát: chức giám sát, kiểm tra lực cán lãnh đạo quản lý (trích dẫn QĐ 866/QĐ-BYT tài liệu phê duyệt chuẩn lực lãnh đạo quản lý cho CBQL bệnh viện) - Hạn chế nghiên cứu nội dung nghiên cứu khơng làm khơng phải nói hạn chế khâu kiểm tra HSBA - Ngoài tác giả cần đề cập tới điểm mạnh nghiên cứu Kết luận: 7.1 Nhận xét (có khái qt kết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu không) : ………………………………………………………………………… 7.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… Khuyến nghị: 8.1 Nhận xét (phù hợp, khả thi dựa kết nghiên cứu không?)………………… 8.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): ………………………………………………… KẾT LUẬN: ĐỀ NGHỊ PHẢN BIỆN GHI RÕ: Thơng qua có chỉnh sửa H P U H TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ VÀ CHUYÊN KHOA II (Dành cho Ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS CKII) ( Lần 2) Tên đề tài: Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình năm 2020 Mã số đề tài: 16 Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2021 H P Đề tài có định hướng mã số chuyên ngành (ThS YTCC định hướng nghiên cứu/ ThS YTCC định hướng ứng dụng/ ThS QLBV/ CKII TCQLYT) - Đề tài định hướng mã số chuyên ngành thạc sỹ quản lý bệnh viện …………………………………………………………………………………… U Tên đề tài nghiên cứu: 2.1 Nhận xét: Khơng có ý kiến 2.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …Khơng H Tóm tắt nghiên cứu: 3.1 Nhận xét: Có tóm tắt nghiên cứu 3.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Khơng Phần đặt vấn đề: 4.1 Nhận xét: Khơng có ý kiến 4.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Khơng Mục tiêu nghiên cứu: 5.1 Nhận xét: - Tác giả có mục tiêu nghiên cứu Tuy nhiên nghiên cứu giới hạn ghi chép HSBA nội trú khoa Nội, khơng đại diện cho tồn bệnh viện - Do nội dung mục tiêu cần ghi rõ bệnh án nội trú Khoa Nội …… 5.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Cần chỉnh sửa nội dung góp ý ……………………………………………………………………………… Tổng quan tài liệu: 6.1 Nhận xét (Cấu trúc nội dung tổng quan tài liệu có phù hợp tên, mục tiêu nội dung nghiên cứu không, tài liệu tham khảo cập nhật trích dẫn đúng, góp ý khác (nếu có) : - Tác giả nêu khái niệm hồ sơ bệnh án, thành phần hồ H P sơ bệnh án, tầm quan trọng hồ sơ bệnh án, chất lượng hồ sơ bệnh án, thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án giới Việt Nam, yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án - Sau góp ý lền thứ nhất, tác giả đưa Quy trình quản lý HSBA Bệnh viện vào phần Thơng tin địa bàn nghiên cứu ( trang 16) U - Khung lý thuyết: Sau góp ý lần thứ nhất, tác giả điều chỉnh, giải trình nghiên cứu tiến hành đánh giá 3/5 tiêu chí chất lượng HSBA H - Nghiên cứu khơng nói rõ việc ghi chép chung bác sỹ điều dưỡng hay riêng bác sỹ, riêng điều dưỡng Bởi phần tổng quan tài liệu không rõ ràng đầy đủ - Câu hỏi đặt lỗi mà tác giả phát nghiên cứu thuộc cách khuyến nghị xử ý nào? - Vì nghiên cứu hồi cứu nên tính chất thời sự, cấp thiết không nhiều Lỗi ghi chép hồ sơ bệnh án khơng nằm 3/5 tiêu chí chất lượng mà tiêu chí sau quan trọng ( thơng tin xác, khách quan đảm bảo cập nhật theo thời gian ) HSBA trình bày đẹp, sáng sủa nội dung sai lệch ảnh hưởng lớn đến chất lượng điều trị liên quan đến pháp lý - Nếu đánh giá 3/5 tiêu chí thơi nội dung khơng có giá trị nhiều 6.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Bổ sung , chỉnh sửa nội dung góp ý Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 7.1 Nhận xét (Đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu? Cỡ mẫu, chọn mẫu phù hợp khả thi không? Biến số/nội dung nghiên cứu phù hợp với mục tiêu, định hướng phù hợp với mã ngành không? Phương pháp thu thập số liệu rõ ràng, khả thi phù hợp với nội dung nghiên cứu? Phương pháp phân tích số liệu, đạo đức nghiên cứu viết phù hợp? Các nhận xét khác (nếu có): - Tại luận văn hồn thành mà để tương lai (- Dự kiến thời gian nghiên cứu: tháng / 2021) ( trang 18) H P - Tác giả có đánh giá chất lượng ghi chép HSBA theo 3/5 tiêu chí theo hai đối tượng liên quan bác sỹ điều dưỡng không ? Sau nghiên cứu, tác giả viết báo cáo cho BGĐ tất cán viên chức, người lao động bệnh viện Nếu nghiên cứu chung chung mà không ưu điểm, khuyết điểm đối tượng có U khuyến nghị khơng ? 7.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): cần chỉnh sửa giải trình nội dung góp ý H Kết nghiên cứu: 8.1 Nhận xét (Kết nghiên cứu có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu khơng? có phù hợp với định hướng mã ngành không? Kết nghiên cứu trình bày có rõ ràng theo mục tiêu nghiên cứu khơng? có sử dụng phương pháp phân tích phù hợp đảm bảo độ tin cậy không?): - Trang 38 tác giả viết: “ Có lối ngớ ngẩn mà dai dẳng không khắc phục triệt để …” Thực lỗi không ngớ ngẩn chút Các lỗi nghĩ cho lỗi nặng cần khắc phục để dai dẳng Thiếu chữ ký qui trách nhiệm cho ? Thiếu phiếu thủ thuật, phẫu thuật tiến hành ? Thiếu biên hội định điều trị ? Không đánh số thứ tự thuốc theo dấu dẫn đến nhầm lần thuốc nguy hiểm cho người bệnh khơng tốn Không biết bệnh viện xử lý việc mà để kéo dài ? - Trang 40 tác giả viết : “ Có lúc khơng có nhiều thời gian BS y lệnh miệng trước để điều dưỡng thực cho BN sau quay lại để ghi nhận xét định bổ sung thuốc nên có lúc HSBA bị BS ĐD quên không ghi chép đủ “ Hiện tượng bệnh viện có biện pháp để khắc phục chưa ? Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Cần giải thích, chỉnh sửa bổ sung 8.2 H P góp ý ………………………………………………… Bàn luận: Nhận xét (cấu trúc nội dung bàn luận có phù hợp với mục tiêu 9.1 kết nghiên cứu khơng? trích dẫn tài liệu tham khảo có U khơng?):………………… - Sau góp ý lần thứ nhất, tác giả bổ sung thêm tiêu chí bàn luận Nghiên cứu đánh giá 3/5 tiêu chí quy chế HSBA Thực H tác giả thực đánh giá 3/5 tiêu chí, liệt kê có 2/5 tiêu chí Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Khơng 9.2 10 Kết luận: 10.1 Nhận xét (có khái quát kết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu không) : - Đã trả lời cho mục tiêu nghiên cứu Tuy nhiên trả lời cho mục tiêu số cần thêm …tại khoa Nội - Không đưa bàn luận vào kết luận , kết luận thứ 10.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): - Cần viết lại phần kết luận rõ ràng, ngắn gọn 11 Khuyến nghị: 11.1 Nhận xét (phù hợp, khả thi dựa kết nghiên cứu không ?) - Viết dài qúa khơng có trọng tâm ( khoa Nội ) 11.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): - Viết lại ngắn gọn có trọng tâm 12 KẾT LUẬN: Đồng ý thông qua cần bổ sung chỉnh sửa nội dung góp ý ! H P Người nhận xét phản biện U H PGS.TS Nguyễn Duy Thắng Bi&u m~u BOYTE TRU'ONG D~I H.QC Y TE CONG CQNG BIEN BAN GIAI TRINH CHINH SUA CAC GOP Y DE CU'ONG/LU~N V AN/LU~N AN/CHUYEN DE LU~N AN H9 ten h9c vien: HOANG ANH HUNG Tend~ tai : Thl,fc tr?ng va m(>t s6 ySu t6 anh huang dSn ghi chep HSBA n(>i tru t?i khoa N(>i B¢nh vi¢n a khoa huy¢n Yu Thu tinh Thai Binh nam 2020 TT PhAn giiii trinh ciia h9c vicn NQi dung gop y (Lier ke ccic n6i dung g6p v theo th ,i 11! cac pluin c,ia ad c,wngl/u(m vanl /u(jn anlchuyen di,) (Ne u rii dii chinh s1i'a nh11· rhd niw O' phcin niw /rang baa nhieu Niu khc5ng chinh su·a.giai thich /;i vi kh6ng chinh sti-a) Dinh hu·ong chuyen nganh ciia lu~n vi'in/lu~n an Ten d~ tai lu~n vi'in/Iu~n an/chuyen d~ H P H9c vien da chinh sfra tend~ tai lu~n van: Tlwc tr?ng ghi chep h6 so b¢nh an n(>i tru khoa "Thl,J'c tr?ng va m9t s6 ySu t6 anh huang dSn N(>i va m(>t s6 ySu t6 anh huang t?i b¢nh vi¢n da ghi chep h6 so b¢nh an n9i tru t?i khoa N9i 8¢nh vi¢n 0a khoa huy¢n Vu Thu tinh Thai khoa Yu Thu, Thai Binh nam 2020 Binh nam 2020." Tom tiit Oln vi St, ro ~ac ySu t6 anh hu:a n~ nhu thS nao? H9c vien da b6 sung va chinh sua t?i trang 0au yeu to tich Cl,J'C dau la yeu to tieu qrc viva vii Tom tilt nghien cfru c6 th&dai hon trang U D~t v§n d~ B6 sung y van v~ cac ySu t6 anh huang H H9c vien da b6 sung va chinh SU'a t?i trang I va trang M1,1c tieu nghien CU'U C~n nh~t quan C\Jm tir: ghi chep h6 so b¢nh an" H9c vien da chinh si:ra t?i trang hay "ch~t luqng ghi chep HSBA"? Tac gia c6 ill\JC tieu nghien cuu Tuy nhien nghien CU'U chi gi&i h~n a ghi chep HSBA n9i tru cua khoa N(>i , khong d?i di¢n cho t~an b~nh H9c vien da chinh sfra t?i trang vi¢n Do d6 n9i dung m\,IC tieu can ghi ro b~nh an n(>i tru Khoa N(>i Khung ly thuy~t/cay vh d~ Tai KL T hoc vien vJn de cum tu chat lumrn HSBA ban· d~u la d& li~t ke d~y du 05 °n9i dung cua ch~t luqng HSBA dS la can cfr d~ danh gia th\rc tr~ng ghi chep Khung Ii thuySt: dn nh~t quan C\Jm tir th\,l·c tr~ng H9c vien mu6n danh gia tlwc tr~ng ghi chep ghi chep hay ch~t luqng ghi chep h6 so b~nh an theo tieu chi nay, nlmng khuon kh6 NC chi c6 the danh gia tieu chi th6i nen khong mu6n dtmg ttr '·ch~t luvng ghi chep'" d~ tranh hi~u nh~m D&i tuvng va phu·o-ng phap nghicn Xem l? i thai gian nghi en Khong CU'U Cll'U su d\Jng thai llrang lai vi~t I-19c vien dii chinh sua t?i tra ng 18 T?i lu~n van dii hoan ma v~n d~ thi tuang lai (- Dµ ki ~n thai gian nghien cuu: thang / 202 1) ( trang 18) H9c vien dii chinh sua t?i trang 18 Hc vien ti~n hanh danh gia ghi chep I-ISBA Tac g ia co danh gia duqc ch~t luqng ghi chep n(>i tru nen d6i tuqng tham gia viio ghi chep HSB A theo 3/5 tieu chi theo hai d6i tuqng phiii co ca Bae sy vii di~u duang lien quan la bac sy va di~u duang khong ? Sau M6i d6i tuqng se co nhi~m V\J ghi ch~p cac nghien CU'U, tac gia vi~t la se bao cao cho n(>i dung khac tron g HSBA vii ket qua BGD va t~t ca can b(> vien chuc, nguai lao d(>ng nghien cuu phcln dinh tinh cung co c~c y ~an b~nh vi~n N~u chi nghien cuu chung d~ chi nhfrng uu di~m , nlmqc diem ve y ch~mg ma khong chi duqc uu di~m, khuy~t thuc ca nhan va kinh nghi ~m cua cac d6 i diem cua d6i tuqng nao thi co khuy~n nghi tuqng duqc gi khong ? Khuy~n nghi dua se pha i duqc ap d\Jng d6ng b(> cho ca bac sT va di~u duang K~t qua nghien H P CU'U Y~u t6 y thuc trach nhi~m ca nhan : tac gia dn phien giai thµc t~ CT BY nhu th~ niio? Vii sfr d\Jng trich d~n cho phu hqp Trang 38 tac gia vi~t: " Co nhfrng 16i r~t ng& ng§n ma cu dai d~ng miii khong kh~c ph\Jc tri~t d~ duqc " Thµc cac 16i khong ng& ng'1n chut niio Cac 16i nghT cho cung Iii 16i ni[mg va dn kh~c ph\JC chu khong phai cu d~ dai d~ng duqc Thi~u chfr ky lam qui trach nhi~m cho ? Thi~u phi~u thu thu~t, ph~u thu~t thi ti~n hiirih lam duqc ? Thi~u bien biin h(>i thi quy~t dinh di~u tri ? Khong danh s6 thu tµ thu6c theo d~u thi d~n d~n nhclm lcln thu6c r~t nguy hi~m cho nguai b~nh vii khong quy~t toan duqc Khong bi~t b~nh vi~n dii xu ly vi~c ma d~ keo dai th~ ? H U Trang 40 tac gia vi~t : " Co luc khong co nhi~u thai gian BS se y l~nh mi~ng tm&c d~ di~u duang thµc hi~n cho BN sau m&i quay l?i d~ ghi nh~n xet vii chi djnh b6 sung thu6c nen co Jue HSBA se bi BS vii DD quen khong ghi chep du " Hi~n tuqng b~nh vi~n co bi~n phap gi d~ kh~c ph\lc chua ? l-19c vien dii b6 sung t?i trang 34-35 (trich d~n QD 866/QD-BYT v~ tai li~u phe duy~t chuJn nang l\JC li'inh d?o quan ly cho CBQL b~nh vi~n) I H9c vien dii b6 sung t?i tran g 38 I Hc vien dii b6 sung t?i trang 40 Ban lu~n Ccln ban lu~n nhi~u han CT khau ki~m tra, giam sat: chuc nang giam sat, ki ~m tra la nang l\1C cua can b(> Hinh d?o quan ly I I H9c vien dii chinh stra t?i trang 52 10 11 H,:m ch~ cua nghien c(ru la nhfrng n9i dung gi nghien cuu khong lam dugc chu khong phai n6i h;;in ch~ cua khau ki~m tra HSBA H9c vien dii chinh sua t~i trang 52 Ngoai tac gia cung dn d~ c~p t6i di~m m~nh cua nghien cuu H9c vien da chinh sua b6 sung t~i trang 54 K~t lu~n Da tra loi cho m\lc tieu nghien cuu Tuy nhien tra loi cho m\}c tieu s6 I c~n them t~i khoa N(>i H9c vien dii chinh sua t;;ii trang 55-56 Khong dua ban lu~n vao k~t lu~n , nhit la k~t lu~n thu H9c vien da chinh sua t;;ii trang 55-56 Khuy~n nghj H9c vien dii b6 sung t;;ii trang 57 Hoc vien trinh bay khuy~n nghi a dp: b~cl1 vi~n, dp phong va dp khoa.Vi mu6n n~ng cao chit lugng ghi chep HSBA thi phai can c6 SI,!' vao CUQC CUa Ca b9 may chtr khong phai chi m6i khoa so t~i Vi~t dai qua nhung khong c6 tr9ng tam (d6i v6i khoa N9i) 12 Tai Ii~u tham khao 13 Cong C\J nghien CU'U 14 Cac gop H P y khac Ngay 05 thang 10 nam 2021 Xac nh~n ciia GV hmrng din (ky va ghi ro h9 ten) U H Le Thi Kim Anh HQC vien (ky va ghi ro h9 ten) Hoang Anh Hu·ng Y ki~n ciia vien HD/chii tjch HD (Niu au{Jc phdn c6ng): ················ ···································································· ······· ····· ··· ··· Ngay thong nam 2021 Chu tjch H{H d6ng (ky va ghi ro h9 !en) Ph~m Vi~t Cm'rng