Thực trạng từ chối thanh quyết toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện lê văn thịnh, thành phố hồ chí minh năm 2020 và một số yếu tố ảnh hưởng

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHÙNG GIA KHÁNH H P KẾT QUẢ THANH QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2020 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG H U ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ Mã số: 67 72 67 05 HÀ NỘI, 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG PHÙNG GIA KHÁNH H P KẾT QUẢ THANH QUYẾT TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2020 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG U H ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ Mã số: 67 72 67 05 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHAN VĂN TƯỜNG HÀ NỘI, 2022 i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm từ chối toán bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh 1.2 Một số khái niệm toán bảo hiểm y tế 1.3 Thực trạng từ chối toán bảo hiểm y tế sở y tế 1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến từ chối toán bảo hiểm y tế sở y tế 1.5 Địa điểm nghiên cứu 13 1.6 Khung lý thuyết 15 H P Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 U 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .16 2.3 Thiết kế nghiên cứu .16 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: 17 2.5 Nhóm biến số chủ đề nghiên cứu: .18 2.6 Công cụ phương pháp thu thập số liệu: .18 2.7 Phương pháp phân tích số liệu 20 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .20 H Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Mơ tả kết tốn chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Lê Văn Thịnh năm 2020 21 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng kết tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Lê Văn Thịnh năm 2020 27 CHƯƠNG BÀN LUẬN 35 ii 4.1 Tỷ lệ từ chối toán bảo hiểm y tế Bệnh viện Lê Văn Thịnh, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2020 35 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc từ chối toán bảo hiểm y tế Bệnh viện Lê Văn Thịnh, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2020 38 KẾT LUẬN 46 KHUYẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC H P H U iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội BS Bác sĩ BTC BV BVĐK BYT CĐHA CLS CSKH Bộ Tài Bệnh viện Bệnh viện Đa khoa Bộ Y tế Chẩn đốn hình ảnh Cận lâm sàng Chăm sóc khách hàng CSSK Chăm sóc sức khỏe CSYT Cơ sở y tế DVYT DVKT ĐKQT HSTC HSCC KCB KB, CB NSNS NVYT Dịch vụ y tế Dịch vụ kỹ thuật Đa khoa Quốc tế Hồi sức tích cực (ICU) Hồi sức cấp cứu Khám chữa bệnh Khám bệnh, chữa bệnh Ngân sách nhà nước Nhân viên y tế PHCN PTTT PVS TDCN H P U H Phục hồi chức Phương thức tốn Phỏng vấn sâu Thăm dị chức TLN Thảo luận nhóm TTLT Thơng tư liên tịch VNĐ Việt Nam đồng VTTH Vật tư tiêu hao VTYT Vật tư y tế WHO Tổ chức y tế giới iv DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ Bảng Kết đề nghị tốn chi phí bảo hiểm y tế bệnh viện với quan bảo hiểm xã hội năm 2020 theo hạng mục 21 Bảng Phân loại chi phí theo hạng mục thực Bệnh viện Lê Văn Thịnh năm 2020 22 Bảng 3 Kết toán chi phí bảo hiểm y tế bệnh viện Lê Văn Thịnh với quan bảo hiểm xã hội năm 2020 theo hạng mục 22 Bảng Kết tốn chi phí BHYT bệnh viện Lê Văn Thịnh với quan BHXH năm 2020 phân theo đặc điểm nội trú/ngoại trú 23 Bảng Kết tốn chi phí BHYT bệnh viện Lê Văn Thịnh với quan BHXH năm 2020 phân theo quý năm 23 Bảng Nhóm thuốc có tỷ lệ BHYT từ chối tốn từ 10% trở lên bệnh viện Lê Văn Thịnh với quan bảo hiểm xã hội năm 2020 24 Bảng Nhóm vật tư y tế có BHYT từ chối toán bệnh viện Lê Văn Thịnh với quan bảo hiểm xã hội năm 2020 25 Bảng Liệt kê nhóm dịch vụ kỹ thuật có tỷ lệ BHYT từ chối tốn 100% bệnh viện với quan BHXH năm 2020 26 H P Sơ đồ Khung lý thuyết nghiên cứu 15 H U v TÓM TẮT Bệnh viện Lê Văn Thịnh quý 1/2020 Bệnh viện đề nghị BHXH toán 57.192.725.126 đồng, BHXH từ chối tốn 437.200.093 đồng, số tiền bị từ chối toán không nhỏ ảnh hưởng đến hoạt động bệnh viện Do đó, cần xác định lý bệnh viện Lê Văn Thịnh bị từ chối toán chi phí KCB BHYT? Yếu tố ảnh đến lý bị từ chối toán này? nghiên cứu “Thực trạng từ chối toán bảo hiểm y tế bệnh viện Lê Văn Thịnh, Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2020 số yếu tố ảnh hưởng” nhằm đạt mục tiêu mô tả kết tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế H P phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bệnh viện Lê Văn Thịnh, thành phố Hồ Chí Minh năm 2020 Nghiên cứu thực phương pháp mô tả cắt ngang đối tượng hồ sơ bị từ chối tốn chi phí điều trị bệnh nhân lãnh đạo, cán phòng/khoa, cán giám định BHXH bệnh viện Lê Văn Thịnh từ tháng 04/2022 U đến tháng 11/2022 Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh viện Lê Văn Thịnh bị từ chối tốn chi phí KCB BHYT 3,85% tổng chi phí đề nghị tốn, tỷ lệ vượt dự tốn giao bệnh viện 17,56% Trong tỷ lệ từ chối H toán hạng mục dịch vụ y tế cao (7,30%), tiếp đến thuốc (1,04%) vật tư y tế (0,85%); tỷ lệ từ chối toán BHYT hạng mục nội trú 2,6% thấp ngoại trú 4,01% Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết tốn chi phí KCB BHYT bao gồm sách, văn nhà nước; sở khám chữa bệnh; phối hợp quan BHXH sở khám chữa bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ Thanh tốn bảo hiểm y tế (BHYT) q trình tốn chi phí khám chữa bệnh quan bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh tiếp đến tốn chi phí khám chữa bệnh (KCB) năm cho dịch vụ y tế hợp đồng có ràng buộc pháp lý kiểm tra, thống kê, tập hợp toàn liệu giá trị, tính đắn, hợp lý, hợp lệ,… tốn chi phí mà bệnh viện thực trình khám chữa bệnh cho người bệnh Theo báo cáo giao ban toàn quốc Trung tâm giám định Đa Tuyến Bắc năm 2018, quỹ KCB BHYT từ chối toán 2.268,8 tỷ đồng, chiếm 2,31% chi H P phí đề nghị tốn (1) Năm 2019, chi phí từ chối tốn tồn quốc 1.248,85 tỷ đồng, riêng thành phố Hồ Chí Minh ước vào khoảng 92,67 tỷ đồng (số liệu hệ thống giám định) Qua đó, cho thấy vấn đề quản lý quỹ BHYT cịn tồn nhiều khó khăn, thách thức từ quan quản lý quỹ BHYT sở y tế Điều ảnh hưởng trực U tiếp đến nguồn tài bệnh viện, gây khó khăn hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân sở KCB BHYT Bệnh viện Lê Văn Thịnh cơ sở KCB có thực ký hợp đồng KCB BHYT H với quan BHXH Quý 1/2020 Bệnh viện tiếp nhận 105.630 lượt KCB ngoại trú 4.638 lượt điều trị nội trú với tổng chi phí đề nghị BHXH toán 57.192.725.126 đồng Tuy nhiên, BHXH từ chối toán 437.200.093 đồng, số tiền bị từ chối tốn khơng nhỏ ảnh hưởng đến hoạt động bệnh viện Đồng thời, bệnh viện thực tự chủ tài chính, chi phí bị từ chối chi trả tăng khó khăn việc điều hành cơng tác KCB BHYT bệnh viện Do đó, cần xác định lý bệnh viện Lê Văn Thịnh bị từ chối tốn chi phí KCB BHYT? Yếu tố ảnh đến lý bị từ chối toán này? nghiên cứu “Thực trạng từ chối toán bảo hiểm y tế bệnh viện Lê Văn Thịnh, Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2020 số yếu tố ảnh hưởng” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mơ tả kết tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Lê Văn Thịnh, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2020 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Bệnh viện Lê Văn Thịnh, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2020 H P H U CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm về, quy định toán bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh 1.1.1 Một số khái niệm toán bảo hiểm y tế Thanh toán chuyển giao tài sản bên (người công ty, tổ chức) cho bên kia, thường sử dụng trao đổi sản phẩm dịch vụ giao dịch có ràng buộc pháp lý (2) Quyết toán việc đưa định cho số liệu tính toán sau H P xem xét hồ sơ cẩn thận cơng ty, quan, xí nghiệp khoảng thời gian định (quyết tốn theo quý - năm), cho dự án công trình, hạng mục cơng trình hay hạng mục kinh doanh (quyết tốn theo hạng mục cơng trình dự án kinh doanh) (2) Thanh toán bảo hiểm y tế: cụm từ dùng để nói việc U tốn tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Quá trình tốn chi phí KCB quan BHYT sở KCB tiếp đến tốn chi phí KCB năm cho dịch vụ y tế hợp đồng có buộc pháp lý H kiểm tra, thống kê, tập hợp toàn liệu giá trị, tính đắn, hợp lý, hợp lệ, tồn chi phí mà bệnh viện (BV) thực trình khám chữa bệnh cho người bệnh (2) 1.1.2 Khái niệm bảo hiểm y tế Theo Tổ chức Y tế giới, Ngân hàng Thế giới Tổ chức Lao động Quốc tế Bảo hiểm y tế (BHYT) tồn dân chương trình phúc lợi cho chăm sóc sức khỏe nhân dân nhà nước tổ chức thực hiện, với mức phí bảo hiểm thường tính theo tỷ lệ thu nhập người lao động, quyền lợi khám chữa bệnh (KCB) hưởng khơng theo mức đóng góp mà theo nhu cầu KCB (1,3,4) Nguồn tài phục vụ chi cho quỹ BHYT tồn dân coi nguồn tài cơng, với vai trị đặc biệt quan trọng để bảo đảm cơng xã hội đóng góp nguồn tài y tế thơng qua quan điểm chia sẻ rủi ro (5) Luật BHYT sửa đổi, bổ sung đưa định nghĩa: Bảo — Chính sách, văn hướng dẫn quan cấp + Thời gian ban hành thi hành văn ngắn khiến sở y tế chưa kịp cập nhật + Điều khoản thi hành hợp đồng KCB BHYT sở y tế với quan BHXH chưa cụ thể cịn mang tính chất chung chung + Các văn pháp luật ban hành nội dung liên quan đến tốn chi phí KCB BHYT chưa đầy đủ thiếu linh hoạt + Thiếu thống tên gọi dịch vụ kỹ thuật quy định + Các quy định, hướng dẫn thay đổi thường xuyên khiến cán y tế sở y tế kịp thời cập nhật H P — Bệnh viện + Thiếu cập nhật sách cho cán y tế, thiếu giám sát, kiểm tra kiến thức cán y tế sách, hướng dẫn khám chữa bệnh BHYT + Cán y tế chưa thực quan tâm đến mục đích việc kiểm sốt U toán đến quy định BHYT việc toán + Chưa thực tuân thủ hướng dẫn quy trình chẩn đốn điều trị Bộ Y tế ban hành H + Chưa thực tuân thủ quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án + Công việc tải dẫn đến việc thiếu sát hồ sơ bệnh án + Thực quy chế bệnh viện, quy chế hồ sơ bệnh án + Vấn đề liên quan đến sở vật chất hạ tầng IT (công nghệ thông tin) + Vấn đề liên quan đến phần mềm quản lý bệnh viện + Vấn đề liên quan đến yếu tố người + Quy trình tốn bệnh viện — Cơ quan bảo hiểm xã hội + Sự phối hợp sở KCB quan BHXH + Thời gian tốn (Lưu ý: Thứ tự chủ đề thay đổi để pphù hợp với trình thảo luận) Xin chân thành cảm ơn anh/chị tham gia vấn! H P H U Phụ lục 6: BẢNG BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU TT Biến số nghiên cứu Chi phí đề nghị tốn bệnh viện với quan BHXH Chi phí quan BHXH tốn Chi phí chưa quan BHXB tốn Chi phí đề nghị toán bệnh viện chia theo nội trú ngoại trú Chi phí toán phân theo nội trú ngoại trú Định nghĩa biến số Tổng số tiến chi phí KCB tất bệnh nhân có BHYT điều trị tháng, quý mà bênh viện tổng hợp theo phần mềm mh gửi quan BHXH đề nghị tốn Tổng số tiền chi phí KCB tất bệnh nhân có BHYT điều trị tháng, quý mà quan BHXII toán cho bệnh viện quý/ năm (san giám định BHYT) Tổng số tiền chênh lệch bệnh viện đề nghi toán quan BHXH đề nghị tốn Tổng số tiến chi phí KCB tất bệnh nhân có BHYT điều trị nội trú/ ngọai trú từ đề nghị quan BHXH qnyết tốn Tổng số tiến chi phí KCB tất bệnh nhân có BHYT điều trị nội trú/ ngọai trú từ đề nghị quan BHXH tốn Tổng số tiền chi phí KCB tất bệnh nhân có BHYT điều trị tháng, quý mà bệnh viện tổng hợp gửi lên phần mềm gửi Cơ quan BHXH đề nghị tốn chia theo khoa Tổng số tiền chí phí KCB tất bệnh nhân có BHYT đẫ điều trị quan BHXH toán chia theo khoa Tổng số tiền chênh lệch bệnh viện đề nghi toán quan BHXH đề nghị toán chia theo khoa Chi phí tốn phân theo khoa Chi phi chưa toán phân theo khoa PP thu thập Rời rạc Biểu mẫu Rời rạc Biểu mẫu H P U H Chi phí đề nghị toán bệnh viện chia theo khoa Biến Rời rạc Biểu mẫu Rời rạc Biểu mẫu Rời rạc Biểu mẫu Rời rạc Biểu mẫu Rời rạc Biểu mẫu Rời rạc Biểu mẫu Tổng số tiền chi phí thuốc cho tất bệnh nhân cị BHYT điều trị Chi phi thuốc đề tháng, quý mà bệnh viện nghị tổng hợp theo phần mềm gửi Cơ toán quan BHXH đề nghị tốn Tổng số tiền chi phí thuốc tất Chi phí thuốc bệnh nhân có BHYT điều trị quan BHXH thanh toán toán Rời rạc Biểu mẫu Rời rạc Biểu mẫu 11 Tổng tiền chênh lệch chi phí Chi phí thuốc chưa thuốc sử dụng cho bệnh nhân có Rời BHYT bệnh viện đề nghị rạc toán với quan toán BHXH đề nghị tốn Biểu mẫu 12 Các lý chưa Các lý bên giám định Danh BHYT đưa để khơng mục tốn tiền thuốc toán tiền thuốc Biểu mẫu 13 Tổng số tiên chi phí VTTH Chi phí vật tư tiêu tất bệnh nhân có BHYT Rời hao đề nghị điền trị quan BHXH rạc tồn tốn Biểu mẫu 14 Tổng số tiền chi phí VTTH Chi phí vật tư tiêu tất bệnh nhân có BHYT Rời hao điều trị quan BHXH rạc toán toán Biểu mẫu 15 Tổng số tiền chênh lệch chi phí Chi phí vật tư tiêu VTTH sử dụng cho bệnh nhân có Rời hao chưa BHYT bệnh viện đề nghị rạc toán quan toán BHXH đề nghị tốn Biểu mẫu 16 Lý chưa Các lý bên BHXH đưa Danh để khơng tốn tiền tốn tiền vật tư tiêu mục VTTH hao Biểu mẫu 17 Tổng số tiền chi phí DVKT Chi phi dịch vụ kỹ tất bệnh nhân có BHYT Rời thuật đề nghị điều trị quan BHXH rạc toán toán Biểu mẫu 10 H P U H 18 Tổng số tiền chi phí DVKT Chi phí dịch vụ kỹ tất bệnh nhân có BHYT Rời thuật điều trị quan BHXH rạc toán toán Biểu mẫu 19 Tổng số tiền chênh lệch chi phí Chi phí dịch vụ kỹ DVKT sử dụng cho bệnh nhân có Rời thuật chưa BHYT bệnh viện đề nghị rạc toán quan toán BHXH đề nghị toán Biểu mẫu 20 Lý chưa Các lý đo BHXH đưa để Danh khơng tốn tiền toán tiền dịch vụ kỹ mục DVKT thuật Biểu mẫu 21 Chi phí đề nghị tốn phân theo khoa nhóm chi phí (thuốc, vật tư tiêu hao dịch vụ kỹ thuật) Tổng số tiền đề nghị tốn phân theo khoa nhóm chí Rời phí (thuốc, vật tư tiêu hao dịch rạc vụ kỹ thuật) bệnh viện với quan BHXH 22 Chi phí tốn phân theo khoa nhóm chi phí (thuốc, vật tư tiêu hao dịch vụ kỹ thuật) Tổng số tiền toán phân theo khoa nhóm chi Rời phí (thuốc, vật tư tiêu hao dịch rạc vụ kỹ thuật) quan BHXH tốn Biểu mẫu 23 Chi phí chưa tốn phân theo khoa nhóm chi phí (thuốc, vật tư tiêu hao dịch vụ kỹ thuật) Tổng số tiền chênh lệch toán phân theo khoa Rời nhóm chi phí (thuốc, vật tư tiêu rạc hao dịch vụ kỹ thuật) bệnh viện quan BHXH Biểu mẫu 24 Thuốc BHYT toán Các loại thuốc BHYT Danh tốn mục Biểu mẫu 25 Thuốc khơng Các loại thuốc không BHYT BHYT toán toán H P U H Danh mục Biểu mẫu Biểu mẫu 26 27 28 29 Vật tư tiêu hao BHYT toán Vật tư tiêu hao khơng BHYT tốn Dịch vụ kỹ thuật BHYT toán Dịch vụ kỹ thuật khơng BHYT tốn Các loại vật tư tiêu hao Danh mục BHYT toán Biểu mẫu Các loại vật tư tiêu hao không Danh BHYT toán mục Biểu mẫu Các loại dịch vụ kỹ thuật Danh BHYT toán mục Biểu mẫu Các loại dịch vụ kỹ thuật không Danh BHYT toán mục Biểu mẫu H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U