Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở người bệnh sau phẫu thuật mở và một số yếu tố ảnh hưởng tại các khoa ngoại bệnh viện e năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ LAI H P THỰC TRẠNG NHUẨN KHUẨN VẾT MỔ Ở NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT MỞ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TẠI CÁC KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2018 U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN H MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 Hà Nội - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THỊ LAI H P THỰC TRẠNG NHUẨN KHUẨN VẾT MỔ Ở NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT MỞ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TẠI CÁC KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2018 U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN H MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS HÀ KIM TRUNG Hà Nội - 2018 i LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu thầy cô giáo trường Đại học Y tế Công cộng trang bị kiến thức cho tơi q trình học tập nghiên cứu trường để tơi hồn thành tốt luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình Ban Giám đốc Bệnh viện E, tập thể khoa Ngoại tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình thu thập số liệu Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Hà Kim Trung ThS Chu Huyền Xiêm thầy tận tình hướng dẫn giúp đỡ tơi từ xác định H P vấn đề đến hồn thiện luận văn Cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp bạn lớp Cao học Quản lý bệnh viện đồng hành, động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Xin trân trọng cảm ơn! H U Hà Nội, ngày 03 tháng 11 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Lai ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT American Society of Anesthegiologists (Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ) Bộ Y tế BV Bệnh viện BS Bác sỹ BMI ĐD Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ) Điều dưỡng ĐTNC Đối tượng nghiên cứu HSBA Hồ sơ bệnh án KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NB Người bệnh NVYT Nhân viên y tế PT Phẫu thuật ASA CDC PTV VM VSV GMHS ĐTV NCV H P U H Phẫu thuật viên Vết mổ Vi sinh vật Gây mê hồi sức Điều tra viên Nghiên cứu viên iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .ii MỤC LỤC iii DANH MỤC BẢNG vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU .vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm: 1.1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ : H P 1.1.1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo giải phẫu: 1.1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo theo đường gây bệnh: 1.1.1.3 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo mức độ nặng nhẹ: 1.1.2 Phân loại phẫu thuật nguy NKVM 1.1.3 Các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn vết mổ U 1.1.3.1 Vi khuẩn 1.1.3.2 Nấm 1.2 Thƣc trạng nhiễm khuẩn vết mổ H 1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ giới: 1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ Việt Nam 1.3 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến nhiễm khuẩn vết mổ: 11 1.3.1 Yếu tố người bệnh: 11 1.3.2 Yếu tố phẫu thuật: 13 1.3.3 Yếu tố điều trị chăm sóc: 15 1.3.4 Yếu tố vi sinh vật: 16 1.5 Dự phịng kiểm sốt nhiễm khuẩn vết mổ 17 1.5.1 Nguyên tắc chung: 17 1.5.2 Các biện pháp phòng ngừa: 17 1.5.3 Chăm sóc vết mổ giám sát nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật 20 1.6 Thông tin chung địa bàn nghiên cứu: 22 iv 1.7 Khung lý thuyết nghiên cứu: 24 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu: 25 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng 25 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu: 25 2.3 Thiết kế nghiên cứu: 25 2.4 Cỡ mẫu phƣơng pháp chọn mẫu: 26 2.4.1 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu định lượng: 26 2.4.2 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu định tính: 27 H P 2.5 Phƣơng pháp thu thập số liệu: 27 2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng: 27 2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính: 29 2.6 Các biến số nghiên cứu: (Phụ lục 1) 29 2.6.1.Các biến số độc lâp: 29 U 2.6.2 Biến số phụ thuộc 29 2.7 Khái niệm phƣơng pháp đánh giá sử dụng nghiên cứu 30 2.7.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC: 30 H 2.7.2 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng: 31 2.7.3 Phương pháp đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật sử dụng bảng điểm ASA Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ: 32 2.7.4 Phương pháp phân loại phẫu thuật: 32 2.7.5 Phương pháp đánh giá chuẩn bị NB trước mổ (kiểm tra phiếu chuẩn bị NB trước mổ HSBA) 33 2.7.6 Tóm tắt biến số: 33 2.8 Phân tích số liệu: 33 2.8.1 Phân tích số liệu định lượng: 33 2.8.2 Phân tích số liệu định tính: 34 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: 34 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 v 3.1 Thông tin chung đối tƣợng nghiên cứu 35 3.2 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ 40 3.3 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến NKVM 45 3.3.1 Yếu tố người bệnh 45 3.3.2 Yếu tố phẫu thuật 47 3.3.3 Yếu tố điều trị chăm sóc 49 Chƣơng BÀN LUẬN 52 4.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ 52 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 52 4.1.2 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 54 H P 4.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến nhiễm khuẩn vết mổ 58 4.2.1 Yếu tố người bệnh 58 4.2.2 Yếu tố phẫu thuật: 59 4.2.3 Yếu tố chăm sóc điều trị 63 4.3 Hạn chế nghiên cứu 66 U KẾT LUẬN 67 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO 69 PHỤ LỤC H vi DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành WHO 31 Bảng 2.2 Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ 32 Bảng 2.3 Phân loại phẫu thuật 32 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học đối tượng nghiên cứu 35 Bảng 3.2 Tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu: 36 Bảng 3.3 Các yếu tố nguy ĐTNC trước phẫu thuật 37 Bảng 3.4 Đặc điểm phẫu thuật ĐTNC 38 Bảng 3.5 Phân bố hình thức phẫu thuật loại phẫu thuật theo khoa 39 H P Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung 40 Bảng 3.6 Tỷ lệ NKVM theo hình thức phẫu thuật 40 Bảng 3.7 Tỷ lệ loại PT theo hình thức phẫu thuật 41 Bảng 3.8 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo khoa 41 Bảng 3.9 Thời gian xuất NKVM 42 U Bảng 3.10 Phân loại NKVM theo mức độ 42 Bảng 11 Triệu chứng lâm sàng NKVM 43 Bảng 12 Phân bố NKVM theo tuổi, giới 43 H Bảng 13 Phân bố NKVM theo quan phẫu thuật 44 Bảng 14 Tình trạng dinh dưỡng ĐTNC ảnh hưởng đến NKVM 45 Bảng 3.15 Tình trạng bệnh kèm theo ĐTNC ảnh hưởng đến NKVM 46 Bảng 16 Yếu tố phẫu thuật ảnh hưởng đến NKVM 47 Bảng 17 Yếu tố điều trị chăm sóc ảnh hưởng đến NKVM 49 vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến ln đề tài nóng ảnh hưởng đến an toàn người bệnh sở y tế Nguồn tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ từ nội sinh người bệnh, từ mơi trường phịng mổ, từ nhân viên y tế, từ ổ nhiễm khuẩn cận kề, từ thiết bị cấy ghép bên người bệnh Y học ngày phát triển can thiệp có xâm lấn người bệnh nhiều và tạo nguy cho người bệnh cao Trong năm qua, bệnh viện E đề quy trình phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, nhiên việc thực quy trình nào, đạt tiêu chuẩn chưa H P câu hỏi để có nhìn đắn tỷ lệ nhiễm vết mổ người bệnh mổ mở khoa ngoại: Ngoại Tổng hợp, Ngoại Chấn thương, Phẫu thuật Thần kinh, Phẫu thuật Tiết niệu bệnh viện E năm 2018, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng khuẩn vết mổ người bệnh sau phẫu thuật mổ mở khoa Ngoại bệnh viện E năm 2018; (2) Xác định số U yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ người bệnh sau phẫu thuật mổ mở khoa Ngoại bệnh viện E năm 2018 Chúng sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang kết hợp định lượng định tính Số liệu định lượng thu thập từ 380 H hồ sơ bệnh án người bệnh mổ mở khoa ngoại từ tháng đến hết tháng năm 2018 kết hợp với số liệu định tính thu thập qua vấn sâu 13 đối tượng chọn có chủ đích Kết nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ NKVM chung khoa Ngoại bệnh viện E 3,4% Tỷ lệ nam giới tham gia vào nghiên cứu 65%, nữ giới 35% Nhóm tuổi > 60 tuổi có tỷ lệ NKVM cao 7,1% Phần lớn NKVM mức độ nơng 84,6%, khơng có NKVM khoang quan Những yếu tố ảnh hưởng đến NKVM: Các yếu tố người bệnh tuổi, BMI, bệnh tiểu đường, nằm viện điều trị dài ngày trước phẫu thuật yếu tố có ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ Yếu tố hình thức phẫu thuật loại phẫu thuật có ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ Yếu tố chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật có ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ Từ kết nghiên cứu đề xuất số khuyến nghị: viii NB có bệnh kèm theo cần điều trị ổn định nâng cao thể trạng trước phẫu thuật Các phẫu thuật cấp cứu NB không chuẩn bị đầy đủ trước mổ, phẫu thuật nhiễm bẩn cần có biện pháp phịng ngừa NKVM phẫu thuật Bệnh viện cần đẩy mạnh công tác chuẩn bị NB trước mổ đầy đủ có hiệu H P H U - Mở gói dụng cụ, xếp dụng cụ thuận tiện , đổ dung dịch rửa vào bát inox đụng dung dịch rửa vết mổ - Khử khuẩn tay, mang găng - Rửa vết thương Vết mổ khô: - Dùng gạc cầu tẩm povidien rửa xung quanh vết mổ từ mép ngồi, xốy trơn ốc rộng ngồi, rửa nhiều lần đến - Dùng gạc cầu tẩm povidine rửa từ vết mổ rộng mép vết mổ, rửa đến - Thấm khô, ấn kiểm tra với vết mổ nghi ngờ nhiễm trùng - Rửa chân ống dẫn lưu (nếu có) từ ngồi khảng 5cm tính từ chân H P ống - Lấy gạc vơ khuẩn đặt lên vết mổ, băng kín băng dính - Thu dọn dụng cụ, thu gom chất thải - Khử khuẩn tay điều dưỡng - Ghi phiếu chăm sóc U Vết mổ chảy dịch/nhiễm khuẩn: - Rửa vết mổ trước: dùng kéo cắt lọc tổ chức hoại tử , ấn nhẹ quanh vết H mổ cho dịch mủ ngồi, dùng gạc củ ấu tẩm oxy già rửa nhiều lần đến - Dùng gạc củ ấu tẩm Povidine thấm nhẹ vết mổ - Dùng gạc cầu tẩm povidine rửa từ mép vết mổ xốy trơn ốc rộng ngồi, rửa nhiều lần đến - Thấm khô bề mặt vết mổ - Rửa chân dẫn lưu vết mổ không nhiễm khuẩn - Lấy gạc vô khuẩn đặt lên vết mổ, băng kín băng dính - Thu dọn dụng cụ, thu gom chất thải - Khử khuẩn tay điều dưỡng - Ghi phiếu chăm sóc PHỤ LỤC 11 DANH SÁCH NHÓM NGHIÊN CỨU Số tt Họ tên Chức trách - Nhiệm vụ Nguyễn Thị Lai Nghiên cứu viên Phạm Thị Bẩy Bác sỹ - Điều tra viên Lưu Việt Hoa Điều Dưỡng - Điều tra viên Ngô Đường Lương Điều Dưỡng - Điều tra viên H P H U TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GÓP Ý ĐỀ CƢƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên : Nguyễn Thị Lai – Lớp ThS QLBV9 Tên đề tài: Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ người bệnh sau phẫu thuật mở số yếu tố ảnh hưởng khoa Ngoại bệnh viện E năm 2018 TT Nội dung góp ý Phần giải trình học viên Định hướng chuyên Học viên chỉnh sửa ngành luận văn/luận Lý do: luận văn học viên Hội đồng nhận án xét phù hợp với chuyên ngành quản lý bệnh viện Tên đề tài luận văn/luận án/chuyên đề H P - Sửa: phẫu thuật mổ mở - Học viên chỉnh sửa tên đề tài phẫu thuật mở U Tóm tắt - Phần kết mục tiêu chưa rõ tóm tắt H Học viên chỉnh sửa theo ý kiến Hội đồng (trang - Nêu từ khóa nhiễm v) khuẩn vết mổ (NKVM) từ đầu Đặt vấn đề - Nhiều câu viết chưa rõ - Học viên chỉnh sửa thêm vai trò yếu tố nghĩa văn nói cần điều quản lý (trang 1,2) chỉnh, đặt vấn đề theo góc độ quản lý - Viết trọng tâm hơn, có trích dẫn tài liệu tham - Học viên chỉnh sửa (trang 1,2) khảo Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan tài liệu Học viên chỉnh sửa Hội đồng thông qua - Cấu trúc lại thành - Học viên tiếp thu ý kiến Hội đồng chỉnh sửa phần: (1) số khái lại cấu trúc tổng quan niệm, (2) thực trạng NKVM, (3) yếu tố ảnh hưởng - Yếu tố ảnh hưởng viết - Học viên chỉnh sửa theo ý kiến Hội đồng (bổ rõ yếu tố liên quan sung thêm vào phần 1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng) đến quản lý bệnh viện H P - Bỏ số trích dẫn - Học viên chỉnh sửa theo ý kiến Hội đồng: bỏ khơng có ý nghĩa bớt trích dẫn trang 12 - Bổ sung thêm giải nghĩa - Học viên bổ sung thêm vào danh mục từ viết từ BMI tắt U Khung lý thuyết/cây vấn đề - Chưa thể yếu - Học viên chỉnh sửa theo ý kiến Hội đồng: bổ tố quản lý bệnh viện sung thêm nội dung vào yếu tố: yếu tố điều trị chăm sóc, yếu tố phẫu thuật H Đối tượng phương pháp nghiên cứu - Làm rõ nghiên cứu - Học viên làm rõ phần “chọn mẫu” 2.4.1 số bệnh nhân hay số lần trang 27 phẫu thuật - Viết rõ biến độc lập, - Học viên làm rõ phần 2.6 trang 30 biến phụ thuộc - Hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn - Học viên làm sửa lại dòng trang 26 thành “Hồ sơ bệnh án NB tham gia nghiên cứu” - Phần tiêu chí loại trừ khơng viết đối lập với - Học viên chỉnh sửa theo ý kiến Hội đồng: sửa lại phần “tiêu chí loại trừ” mục 2.1.1 trang 26 phần tiêu chí lựa chọn - Làm rõ cán quản lý bệnh viện ai? - Phần phương pháp - Học viên làm rõ phần “tiêu chuẩn lựa chọn” nghiên cứu bỏ từ “mô tả” mục 2.1.2 trang 26 - Làm rõ phương pháp - Học viên sửa phần “thiết kế nghiên cứu”, chọn mẫu mục 2.3 trang 26 - Cần làm rõ phương - Học viên làm rõ phần “chọn mẫu” trang 27 pháp giám sát vết mổ người giám sát vết mổ, vai trò bác sỹ điều trị - Học viên làm rõ phương pháp giám sát vết mổ, trách nhiệm người giám sát vai trò bác sỹ điều trị phần “tiến hành điều tra - Tóm tắt nhóm biến thức” phần “cách xác định vết mổ nhiễm khuẩn” số trang 29, 30 H P - Làm rõ thêm yếu tố - Học viên làm rõ mục 2.6 liên quan đến quản lý có ảnh hưởng đến nhiễm khuẩn vết mổ vào phần - Học viên chỉnh sửa, bổ sung vào phần chủ nghiên cứu định tính đề nghiên cứu định tính mục 2.6.3 trang 30 U H - Phần phân tích số liệu cần viết chi tiết - Học viên bổ sung thêm vào phần “phân tích số liệu”, mục 2.8 trang 34,35 Kết nghiên cứu - Không gộp số ca nhiễm Học viên chỉnh sửa, tách bảng 3.6 thành bảng khuẩn vết mổ mổ cấp riêng, trang 42 cứu với mổ phiên - Bảng 3.3 yếu tố - Học viên sửa lại tên bảng 3.3 nguy đặc điểm - Thế chuẩn bị bệnh nhân chuẩn - Học viên giải thích tiêu chuẩn đánh giá “chuẩn bị bệnh nhân đầy đủ trước phẫu thuật” mục 2.7.5 trang 34 - Một số bảng số liệu chưa khớp - Học viên tiếp thu ý kiến Hội đồng cộng lại tỷ lệ bảng số liệu - Trình bày kết theo mục tiêu :1) Thông tin - Học viên cấu trúc lại phần kết theo mục chung; 2)Thực trạng tiêu NKVM; 3) Các yếu tố ảnh hưởng H P - Kiểm tra lại tỷ lệ % bảng 3.1 - Cấu trúc lại bảng 3.6 , xem lại tỷ lệ % phẫu thuật - Học viên xin tiếp thu cộng lại tỷ lệ % bảng 3.1 U - Phiên giải kết rõ - Học viên cấu trúc lại bảng 3.6 thành bảng bảng 3.2 cộng lại tỷ lệ % phẫu thuật bảng 3.7 H - Phần kết mục tiêu - Học viên phiên giải rõ bảng 3.2 khơng cần kết định tính - Viết rõ kết mục tiêu - Học viên bỏ kết định tính trang 41 2, nhận xét có hay khơng có mối liên quan, liên quan nào? - Học viên tiếp thu chỉnh sửa lại kết mục tiêu 2, viết lại mối liên quan cho ngắn gọn, đủ ý 10 Bàn luận - Cần thêm trích dẫn để so - Học viên tiếp thu ý kiến Hội đồng bổ sung sánh với kết nghiên cứu thêm vào phần bàn luận - Bàn luận chưa sâu sắc - Học viên chỉnh sửa bổ sung thêm phần bàn luận 11 Kết luận - Viết rõ phần kết luận - Học viên xin tiếp thu ý kiến Hội đồng sửa yếu tố ảnh hưởng lại phần kết luận 12 Khuyến nghị - Viết gọn theo kết - Học viên tiếp thu ý kiến Hội đồng chỉnh nghiên cứu sửa, rút gọn phần khuyến nghị H P - Khuyến nghị làm rõ - Học viên chỉnh sửa lại phần khuyến nghị vai trò quản lý bệnh viện - Phần kết luận khuyến - Học viên bỏ số chương phần kết luận nghị không đánh số khuyến nghị chương 13 Tài liệu tham khảo 14 Công cụ nghiên cứu 15 Các góp ý khác H U Học viên khơng phải chỉnh sửa đạt yêu cầu Học viên khơng phải chỉnh sửa đạt u cầu Thêm danh sách nhóm Học viên bổ sung thêm phụ lục 11: Danh sách nghiên cứu nhóm nghiên cứu Ngày 16 tháng 12 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Lai Xác nhận GV hƣớng dẫn Xác nhận GV hỗ trợ GS.TS Hà Kim Trung ThS Chu Huyền Xiêm Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): ………………………………………………………………………………………… H P ………………………………………………………………………………………… Ngày 20 tháng 12 năm 2019 Đại diện hội đồng H U PGS.TS Hà Văn Nhƣ H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U