đánh giá sự phát triển tâm thần- vận động ở trẻ suy giáp trạng bẩm sinh ≤ 6 tuổi tại viện nhi

Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Đặt vấn đề Suy giáp trạng bẩm sinh (SGTBS) bệnh nội tiết rối loạn sản xuất hormone giáp trạng không đầy đủ để đáp ứng cho nhu cầu chuyển hóa trình sinh trởng thể SGTBS bệnh nội tiết hay gặp trẻ em với tỉ lệ mắc khoảng 1/4000 trẻ sơ sinh [26,40,41] Tại Viện Nhi Trung Ương, 10 năm ( 1992 - 2001) có 326 trờng hợp chiếm 12,8% tổng số bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp chiếm 6,73% tổng số bệnh nhân bị bệnh nội tiết[1] Nếu không đợc phát điều trị sớm, SGTBS gây chậm phát triển thể chất tâm thần không hồi phục trở thành gánh nặng cho gia đình bệnh nhi xà hội Mặc dù SGTBS nguyên nhân hàng đầu gây chậm phát triển tâm thần phòng tránh đợc Nếu đợc phát điều trị trớc tháng tuổi, trẻ SGTBS phát triển mặt gần nh bình thờng [6,8,32,47,56] Tuy nhiên, dấu hiệu triệu chứng lâm sàng bệnh xuất muộn không đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn Theo La Franchi, tỷ lệ chẩn đoán bệnh lâm sàng giai đoạn sơ sinh 5% [40] Từ thực tế đó, chơng trình sàng lọc sơ sinh (CTSLSS) đời từ thập kû 70 cđa thÕ kû 20 nh»m gi¶i qut triƯt để khó khăn chẩn đoán sớm SGTBS Kể từ đó, nhiều báo cáo đà cho thấy chất lợng sống trẻ SGTBS đợc cải thiện đáng kể, ảnh hởng bệnh lên trí tuệ thể chất hầu nh không Tại Việt Nam, cha có điều kiện để tiến hành CTSLSS rộng rÃi nên việc chẩn đoán sớm SGTBS gặp nhiều khó khăn Tại Hà Nội, năm trớc 2000 tỷ lệ trẻ đợc sàng lọc chiếm 1% trẻ sơ sinh [9] Tại Bệnh viện Nhi trung ơng, có 7,2% bệnh nhân SGTBS đợc chẩn đoán sớm trớc tháng tuổi 30,37% đợc chẩn đoán dới tuổi [6].Do phần lớn trẻ em Việt Nam mắc SGTBS phải chịu hậu chậm phát triển tâm thần- vận động mức độ khác Vì vậy, với mong muốn đánh giá ảnh hởng SGTBS đến phát triển tâm thần -vận động trẻ cha đợc chẩn đoán sớm Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 CTSLSS, tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá phát triển tâm thần- vận động trẻ suy giáp trạng bẩm sinh tuổi Viện Nhi Mục tiêu nghiên cứu: 1.Đánh giá phát triển tâm thần-vận động trẻ suy giáp trạng bẩm sinh tuổi 2.Nhận xét số yếu tố liên quan đến phát triển tâm thần - vận động trẻ SGTBS Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 CHƯƠNG Tổng quan 1.1 Lịch sử nghiên cứu SGTBS Bớu cổ bệnh đần địa phơng đợc biết đến từ 2000 năm Từ Thế kỷ trớc công nguyên, ngời Anhđiêng đà khắc lên đá hình ảnh mô tả ngời lùn có bớu cổ Tuy vậy, mÃi đến năm 1850, SGTBS xuất y văn Curling mô tả hai trẻ gái có triệu chứng cổ điển suy giáp trạng tiên phát Khi mổ xác ông đà không tìm thấy tuyến giáp Từ ông cho việc thiếu tuyến giáp có liên quan với tổn thơng phát triển nÃo trẻ [33,35] Năm 1852, Cruveilhier Verneuil mô tả trờng hợp tuyến giáp lạc chỗ [33] Năm 1865, W.Huut thông báo chi tiết trờng hợp tuyến giáp lạc chỗ dới lỡi Năm 1878, Orrd dùng thuật ngữ phù niêm ( Myxoedeme ) nhằm mô tả bớu mỡ xơng đùi ngời phụ nữ suy giáp trạng tuổi trung niên Năm 1891, G Murray đà điều trị cho phụ nữ 48 tuổi bị suy giáp trạng cách tiêm cao chiết suất từ thùy tuyến giáp cừu Một năm sau, Howitz MacKenzie giới thiệu phơng pháp uống có sử dụng tinh chất giáp trạng Năm 1898, Williamss Osler ngời công bố điều trị thành công suy giáp trạng Sau ảnh bệnh nhân trớc sau điều trị đà xuất sách giáo khoa [24] Năm 1927, Harrington tìm công thức tổng hợp thyroxin Năm 1975, CTSLSS với SGTBS đời, kể từ việc nghiên cứu nh tiên lợng bệnh bớc sang trang [12,28] Tại Việt Nam, cha có điều kiện tiến hành CTSLSS nên công trình nghiên cứu chủ yếu xoay quanh triệu chứng lâm sàng chẩn đoán SGTBS Năm 1990, Nguyễn Thu Nhạn báo cáo 175 trờng hợp SGTBS 10 năm khoa Nội tiết -Viện Nhi cho thấy bệnh nhân có tiên lợng tốt nguyên nhân rối loạn tổng hợp HMGT, chẩn đoán điều trị sím tríc 3 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 tháng tuổi [8] Hai năm sau, Nguyễn Thị Hoàn sâu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy kết điều trị bớc đầu SGTBS trẻ em nhận thấy kết điều trị tốt chẩn đoán điều trị trớc tuổi [6] Năm 1999, Hồ Anh Tuấn nghiên cứu thay ®ỉi mét sè chØ sè sinh häc ë bƯnh nhân SGT BS sau điều trị viện Nhi 10 năm (1990 - 1999) [11] Năm 2003, Nguyễn Thị Bánh nghiên cứu tình hình bệnh nội tiết trẻ em 10 năm (1992 - 2001) Viện Nhi [1] 1.2 Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp Các hormone tuyến giáp đợc tổng hợp qua giai đoạn: 1.2.1 Giai đoạn bắt Iod Iod thức ăn đợc hấp thụ vào máu, đến tập trung tuyến giáp Iod từ máu vào tế bào tuyến giáp nhờ chế bơm iod, trình vận chuyển tích cực Nồng độ iod tuyến giáp thờng cao gấp 40 lần iod huyết tơng 1.2.2 Giai đoạn oxy hóa iodua gắn iod nguyên tử vào tyrosin: Tại đỉnh tế bào tuyến giáp, iod đợc oxy hóa thành iod nguyên tử, sau gắn với Tyrosin để tạo thành : - Monoiodo tyrosin (MIT) - Diiodo tyrosin (DIT) Hai qu¸ trình xẩy dới tác dụng xúc tác men peroxidase 1.2.3 Giai đoạn ngng tụ hai phân tử MIT vµ DIT MIT + DIT  Triiodo thyronin (T3) DIT + MIT  Tetra iodo thyronin (T4) C¶ T3 T4 hình thành gắn với Thyroglobulin lòng nang tuyến giáp T3,T4 hai hormone tuyến giáp MIT DIT tiền chất hormone tuyến giáp 1.2.4 Giải phóng hormon vào máu Trong tế bào nang giáp T3, T4, MIT, DIT đợc tiết vào máu dới tác dụng men Peptidase MIT, DIT dới tác dụng men desiodase, iod đợc Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 t¸ch khái phân tử MIT, DIT đợc sử dụng lại để tổng hợp hormone tuyến giáp Sự điều hòa tiết hormone tuyến giáp thông qua trục dới đồi - yêngiáp Khi nồng độ T3, T4 máu tăng ức chế vùng dới đồi sản xuất TRH tuyến yên giảm tiết TSH Kết tuyến giáp giảm hoạt động nồng độ hormone tuyến giáp giảm xuống máu Nồng độ hormone tuyến giáp máu kích thích tuyến yên vùng dới đồi trình ngợc lại 1.3 Vai trò HMGT với tăng trởng phát triển HMGT có tác dụng trực tiếp kích thích tăng trởng, phát triển.Tác dụng hoàn toàn độc lập với tác dụng chuyển hóa, sinh lợng [3,31,36] 1.3.1 Với phát triển bào thai Trong chừng mực định, phát triển bào thai dờng nh không phụ thuộc vào HMGT Chiều dài, cân nặng, vòng đầu trẻ tuyến giáp giống nh trẻ bình thờng [21,30], triệu chứng SGTBS giai đọan sơ sinh kín đáo khó phát Tuy lợng Thyrotropin (TSH) tăng cao hầu hết trẻ sơ sinh SGTBS có 40 - 50 % số trẻ có chậm cốt hóa xơng từ lúc sinh Các nghiên cứu gần cho thấy trẻ SGTBS dù đợc điều trị sớm vài biểu tổn thơng tâm thần vận động nhẹ 1.3.2 Víi sù ph¸t triĨn thĨ chÊt sau sinh Sự phát triển thể chất trẻ em trình diễn liên tục chịu tơng tác nhiều yếu tố: Di truyền, nội tiết, môi trờng [10] Ngay sau đẻ, phát triển thể chất bắt đầu phụ thuộc vào HMGT, hormone tăng trởng (GH) nh yếu tố tăng trởng (GF) 1.3.2.1 Tác dụng HMGT với tiết GH Chernausek đà thấy lợng GH ban đêm bệnh nhân thiểu giáp sau điều trị đà tăng gần gấp lần so với trớc điều trị HMGT thay [49] Cassio cộng đà thấy lợng GH gắn protein (GH binding protein - GHBP) giảm nhóm bệnh nhân SGTBS [22] Cùng với liệu pháp điều trị thay thế, biến đổi dần đợc phục hồi Cơ chế tác dụng tơng tác phức hợp T3 - thụ thể với gen điều hòa tiết GH [20,58] Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 1.3.2.2 T¸c dơng cđa HMGT víi c¸c u tè tăng trởng Các tác dụng GH với tăng trởng gián tiếp thông qua somatomedin Somatomedin peptide giống insulin có tác dụng tăng trởng (insulin - like growth factor - IGF), có loại IGF - I IGF - II Thiếu HMGT gây giảm IGF - I, IGF - II, giảm phức hợp IGF g¾n protein nh IGFBP3 (IGD binding protein - 3) [44] Ngoµi ra, HMGT cïng víi IGF - I kÝch thích phát triển sụn đầu xơng, kích thích gan, ruột tiết somatomedin [38] HMGT kích thích tiết số yếu tố tăng trởng khác nh : - Yếu tố tăng trởng thần kinh : Nerve growth factor (NGF) - Yếu tố tăng trởng biểu b× : Epidermal growth factor (EGF) - Ỹu tè sinh hồng cầu : Erythropoetin 1.3.2.3 Tác dụng HMGT với phát triển xơng Cùng với GH, HMGT kích thích biệt hóa xơng, cốt hóa xơng, làm giảm độ đậm đặc xơng [31,58] HMGT kích thích phát triển sụn đầu xơng trực tiếp kích thích xơng phát triển theo chiều dài [46] Ngoài HMGT gây tăng hủy xơng kích thích tái tạo mô xơng Trẻ SGTBS điều trị muộn lùn, tuổi xơng chậm so với tuổi thực 1.3.3 Tác dụng HMGT lên phát triển hệ thần kinh HMGT đóng vai trò quan trọng phát triển bình thêng cđa hƯ thÇn kinh bao gåm n·o bé cịng nh hệ thần kinh ngoại biên Giai đoạn quan trọng cho phát triển nÃo từ sau sinh đến - tuổi [17,18,59] Đến lúc tuổi, trọng lợng nÃo đà tăng gấp lần so với giai đoạn sơ sinh Thiếu HMGT thời kỳ gây : Giảm phân chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh đuôi gai nơron, giảm myelin hóa, tổn thơng dẫn truyền thần kinh, giảm khối lợng nÃo Các cấu trúc nÃo chịu ảnh hëng trùc tiÕp cđa thiÕu HMGT lµ : tiĨu n·o, thể vân, hồi hải mÃ, thể trai, đồi thị vỏ nÃo [49] Các hậu tổn thơng lâm sàng : chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử, loạn vận ngôn, điếc, giảm trơng lực cơ, run giật, co giật mức độ chậm phát triển tâm thần Tất tổn thơng thần kinh thiếu HMGT nh không hồi phục gây ảnh hởng nặng nề đến chất lợng sống trẻ điều trị muộn Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Tãm lại , HMGT có vai trò quan trọng phát triển thể chất tâm thần trẻ, vài năm Các ảnh hởng thiếu HMGT toàn diện nặng nề, trẻ SGTBS điều trị muộn coi nh trẻ tàn phế thật 1.4 Dịch tễ học 1.4.1 Tỷ lệ mắc bệnh Qua kết CTSLSS nớc khác nhau, tỷ lệ mắc SGTBS nói chung dao động từ 1/3500 -1/4000 trẻ sơ sinh [6,40,41] Theo La Franchi, tỷ lệ mắc loạn sản tuyến giáp 1/4500 trẻ sơ sinh rối loạn tổng hợp HMGT khoảng 1/30 000 trẻ sơ sinh [40] Tỷ lệ mắc Châu cao Châu Âu Loạn sản tuyến giáp có tỷ lệ mắc cao ngời Mỹ xứ ngời Mỹ gốc Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha (1/2000), gặp ngời Mỹ da đen (1/20 000) [41] Dới tỷ lệ mắc SGT BS qua kết CTSLSS số nớc : Địa điểm Mexico [55] Ân Độ [27] Hà Lan [57] Saudi Arabia [15] Đức [37] Trung Quốc [60] Mỹ(California, Nevada) [39] Đan Mạch [42] Pháp [52] Năm Số trẻ đợc công bố sàng lọc 1999 1.140.364 1994 25.244 1993 1.601 603 1997 279 482 1997 395 202 1991 91 683 1997 700 000 1998 1997 240 400 Sè trỴ SGTBS 481 81 104 20 243 356 Tû lÖ 1/1000 1/2804 1/3329 1/3450 1/3800 1/4584 1/3471 1/3400 1/3500 Tại Viện Nhi Trung Ương, theo Nguyễn Thị Bánh, 10 năm (1992 - 2001) có 326 bƯnh nh©n SGTBS, chiÕm 6,7% tỉng sè bƯnh nh©n nội tiết điều trị nội trú [1] 1.4.2 Tuổi đợc chẩn đoán Trớc có CTSLSS, tuổi lúc chẩn đoán SGTBS cao, đa số bị bỏ sót tháng đầu sau đẻ Theo La Franchi, tỷ lệ chẩn đoán lâm sàng Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 giai đoạn sơ sinh nói chung khoảng 5% [40] Theo Delange, tỷ lệ mắc bệnh đợc phát lâm sàng thay đổi từ 1/5000 - 1/10.000, có 10% số bệnh nhi đợc chẩn đoán tháng đầu tiên, 35% tháng đầu 70% năm [26] Tarim nghiên cứu 1000 bệnh nhi Thổ Nhĩ Kỳ đà thấy tuổi trung bình lúc chẩn đoán 49,2 tháng tuổi có 3,1% số trẻ đợc chẩn đoán giai đoạn sơ sinh [54] Tại Kuwait, Daoud cs thấy tuổi trung bình lúc chẩn đoán SGTBS 18,5 tháng tuổi (1,5 tuổi) có 48% số trẻ đợc chẩn đoán đà tháng tuổi [25] Tại Thụy Điển, Alm cs nghiên cứu 112 trẻ SGTBS cho thấy tỷ lệ trẻ đợc chẩn đoán giai đoạn sơ sinh thấp (19,6%), 48% số trẻ đợc chẩn đoán trớc tháng tuổi [16] Tại Anh, 141 trẻ SGTBS, Raiti thấy tỷ lệ chẩn đoán giai đoạn sơ sinh 6,4%, trớc tháng tuổi 28,4% [47] Tại Viện Nhi, theo Nguyễn Thị Hoàn, có 7,2% số bệnh nhi SGTBS đợc chẩn đoán trớc tháng tuổi 30,37% đợc chẩn đoán dới tuổi [6] 1.4.3 Giới SGTBS gặp nữ nhiều nam, tỷ lệ nữ/nam nhìn chung khoảng 1,5/1 - 3/1 thay đổi tùy theo tác giả Vela [55] Zhang [60] nghiên cứu SGTBS Mexico Trung Quốc thấy tỉ lệ nữ/nam 1,5/1 Siebner [51] thấy tỉ lƯ nµy ë Israel lµ 5/3; Raiti [47] thÊy tØ lệ nữ/nam Anh 3/1; Estonia tỉ lệ nữ/nam SGTBS lên tới 6/1 [45] Tại Viện Nhi, theo Nguyễn Thị Hoàn tỷ lệ nữ/nam 1,7/1 [6]; theo Hồ Anh Tuấn tỉ lệ 1,69/1 [11] Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 1.5 Nguyên nhân bệnh sinh 1.5.1 Loạn sản tuyến giáp ( thyroid dysgenesis) Đây nguyên nhân chiếm tới 80%-95% trờng hợp SGTBS [21] Loạn sản tuyến giáp bao gồm loại : - Không có tuyến giáp (Athyreosis) - Thiểu sản tuyến giáp (Hypo plasia) - Tuyến giáp lạc chỗ (Ectopia) Cơ chế bệnh sinh loạn sản tuyến giáp cha đợc hiểu biết đầy đủ đợc tiếp tục nghiên cứu Hiện ngời ta đà biết đợc yếu tố kí hiệu lµ TTF-1, TTF-2 (Thyroid Transcription factor), PAX-8 [40,41,43] vµ TSHR (TSH Receptor) [61] qui định hình thành, biệt hóa phát triển tuyến giáp Vị trí nhiễm sắc thĨ cđa c¸c gen m· hãa cho c¸c u tè đợc xác định: - TTF-1 đợc mà hóa gen TITF1 nhiễm sắc thể số 14 (14q13) - TTF-2 đợc mà hóa gen TITF2 nhiễm s¾c thĨ sè ( 9q22) - Gen m· hãa PAX-8 nằm nhiễm sắc thể số (2q12-14) [43] Tỉ lệ dị tật bẩm sinh kèm theo loạn sản tuyến giáp cao rõ rệt so với tỉ lệ dị tật bẩm sinh cộng đồng Khi nghiên cứu 243 trẻ SGTBS, Siebner thấy tỉ lệ dị tật bẩm sinh kèm theo 15,6%, cao nhiều so với tỉ lệ dị tật bẩm sinh cộng đồng, tác giả cho có tác nhân gây quái thai tác động vào trình hình thành quan gây dị tật quan có tun gi¸p [51] 1.5.2 Do kh¸ng thơ thĨ cđa TSH Còn đợc gọi tuyến giáp gắn globulin miễn dịch øc chÕ (thyroid binding inhibitor immunoglobulin) TØ lƯ m¾c 1/50 000-1/100 000 trẻ sơ sinh Đây nguyên nhân gặp gây SGTGS thoáng qua kháng thể từ ngời mẹ qua rau thai ức chế TSH gắn vào thụ thể dẫn đến TSH không kích thích đợc tuyến giáp tiết T3 T4.Thời gian bán hủy kháng thể 21 ngày, trẻ hồi phục lúc tháng tuổi Yếu tố nguy ngời mẹ mắc bệnh tuyến giáp tự miễn nh viêm tuyến giáp Hashimoto, bệnh Graves [24] Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 1.5.3 Rèi loạn tổng hợp HMGT (thyroid dyshormonogenesis) Bệnh mang tính chất gia đình, di truyền lặn nhiễm sắc thể thờng Triệu chøng bƯnh thêng xt hiƯn mn cã kÌm theo bíu cổ (xạ hình tuyến giáp vị trí bình thờng) , tỉ lệ mắc 1/30 000-1/40 000 Vì nhóm bệnh gọi SGTBS có bớu cổ [12,34,48] Dựa vào rối loạn sinh hóa thấy có rối loạn tổng hợp sau : - Rối loạn hữu hóa iod : Hay gặp thiếu men Peroxydase men tác dụng Bệnh thờng biểu có bớu cổ xuất bớu nhân Khi có bớu cổ điếc gọi hội chứng Pendred Chẩn đoán dựa vào nghiệm pháp đuổi Perchlorat: Giảm 20% iod phóng xạ tuyến giáp sau cho bệnh nhân uống Perchlorat de potassium - Rối loạn ghép đôi iodo Thyroxin (Coupling defect) : Cã thĨ rèi lo¹n men ghÐp đôi, cấu trúc thyroglobulin rối loạn hoạt tính men peroxydase hệ thống sản sinh H2O2 Trên lâm sàng nhận thấy bớu cổ có tính chất gia đình kèm theo suy giáp trạng vừa rối loạn khác Chẩn đoán dựa vào loại trừ rối loạn khác, sinh thiết tuyến giáp thấy có hay T3, T4; lợng MIT, DIT tăng tỉ lệ MIT/DIT tăng - Rối loạn thủy phân Thyroglobulin (defects in Thyroglobulin Synthesis): Việc tiết hormone giáp trớc tiên phải phân giải Thyroglobulin Men Peptidase Protease lisozome tế bào giáp giữ vai trò phân giải Thyroglobulin bên tế bào giáp Khi thiếu men không giải phóng hormone giáp nên T3, T4 máu thấp [34,48] - Rèi lo¹n khư iod: Do thiÕu hơt ho¹t tÝnh men desiodase nên ảnh hởng tới khử iod iod protein hormone, MIT, DIT theo nớc tiểu gây thiếu iodua Bệnh nhân thờng có bớu cổ suy giáp trạng rõ.Bớu cổ thờng xuất lúc sinh [34,48] - Rối loạn tổng hợp Thyroglobulin : Rất gặp, có khoảng 100 bệnh nhân đợc thông báo y văn Có thể thiếu sè lỵng hay chÊt lỵng thyroglobulin ThiÕu sè lỵng gen thyroglobulin, thiếu chất lợng rối loạn tổng hợp protein Đặc trng suy giáp trạng có bớu cổ, thyrobulin thấp 1.5.4 Đề kháng HMGT Do quan, mô đáp ứng với HMGT, biểu lâm sàng có bớu cổ; T3, T4 tăng cao, TSH tăng bình thờng, dễ chẩn đoán nhầm tình trạng u giáp dù lâm sàng biểu hoàn toàn bình giáp Các triÖu 10 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Bảng 3.6: Kết đánh giá phát triển cá nhân - x· héi qua test Denver I n Tuæi thùc trung bình (tháng) Trung bình tuổi PTCKV (tháng) th¸ng 4,3 ± 0,8 2,3 ± 0,7 < 0,05 - 12 th¸ng 8,14 ± 1,9 4,7 ± 1,2 < 0,05 12 - 24 th¸ng 11 15,9 ± 3,9 8,6 ± 4,0 < 0,05 2tuæi - 4tuæi 32,0 ± 5,5 14,3 ± 2,9 < 0,05 10 61,2 ± 10,5 43,1 ± 18,3 < 0,05 4tuæi - tròn 6tuổi Tổng P 42 Nhận xét: Các bệnh nhân có tuổi trung bình PTCKV thấp tuổi thực trung bình nhóm tuổi Các nhóm tuổi từ - ti cã trung b×nh ti trÝ t gần nửa tuổi thực trung bình (p < 0,05) Hình 3.6: Đánh giá phát triển cá nhân - x· héi qua test Denver I 23 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Bảng 3.7: Kết đánh giá phát triển vận động tinh tế - thích ứng qua test Denver I Tuổi thực trung bình(tháng) n Trung bình tuổi PTCKV(tháng) P - tháng 4,3 ± 0,8 2,4 ± 0,7 < 0,05 - 12 th¸ng 8,1 ± 1,9 4,6 ± 1,3 < 0,05 12 - 24 th¸ng 11 15,9 ± 3,9 8,6 ± 3,9 < 0,05 2tuæi - 4tuæi 32,0 ± 5,5 15,2 ± 2,9 < 0,05 4ti - trßn 6ti 10 61,2 ± 10,5 37,1 ± 13,8 < 0,05 Tæng 42 Nhận xét: Khu vực phát triển vận động tinh tế - thích ứng, trung bình tuổi thực gần gấp đôi trung bình tuổi PTCKV nhóm tuổi từ - ti Nhãm ti 4ti - trßn ti có trung bình tuổi thực 61,2 10,5 trung bình tuổi PTCKV 37,113,8 (p < 0,05) Hình 3.7: Đánh giá phát triển vận động tinh tế - thÝch øng qua test Denver I 24 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Bảng 3.8: Kết đánh giá phát triển ngôn ngữ qua test Denver I n Tuổi thực trung bình (tháng) Trung bình tuổi PTCKV (tháng) P - th¸ng 4,3 ± 0,8 2,3 ± 0,7 < 0,05 - 12 th¸ng 8,1 ± 1,9 4,5± 0,9 < 0,05 12 - 24 th¸ng 11 15,9 ± 3,9 8,6 ± 4,0 < 0,05 2tuæi - 4tuæi 32,0 ± 5,5 12,5 ± 3,9 < 0,05 4ti - trßn 6ti 10 61,2 ± 10,5 39,5 ± 15,3 < 0,05 Tæng 42 NhËn xÐt: Tuæi thùc trung bình gần gấp đôi trung bình tuổi PTCKV c¸c nhãm ti tõ - ti ( p < 0,05) Nhãm ti ti - trßn ti có trung bình tuổi PTCKV 39,515,27 trung bình tuổi thực 61,2 10,5 tháng Hình 3.8: Đánh giá phát triển ngôn ngữ qua test Denver I Bảng 3.9: Kết đánh giá phát triển vận động th« qua test Denver 25 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 n Tuổi thực trung bình (tháng) – th¸ng 4,31± 0,8 2,31 ± 0,8 < 0,05 - 12 th¸ng 8,14 ± 1,9 4,29 ± 1,1 < 0,05 12 - 24 th¸ng 11 15,91 ± 3,9 8,0 ± 2,9 < 0,05 2tuæi - 4tuæi 32 ± 5,5 12,0 ± 2,8 < 0,05 10 61,2 ± 10,5 29,6 ± 9,6 < 0,05 4tuæi - tròn 6tuổi Tổng Trung bình tuổi PTCKV (tháng) P 42 Nhận xét: Tuổi thực trung bình gần gấp đôi trung bình tuổi trí tuệ nhóm tuổi (p < 0,05 ) Hình 3.9: Đánh giá phát triển vận động thô qua test Denver I Bảng 3.10: Nồng độ TSH máu mối liên quan với DQ Nồng ®é TSH n % DQ ± sd (μUI/ml) ≥ 100 24 57.1 54,5 ± 16,5 70 - 100 10 23.8 49,5 ± 9,0 26 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 40 - 70 11.9 58,0 ± 16,4 - 40 7.1 41,7 ± 7,6 Tæng 42 100 Nhận xét: Tất bệnh nhân có nồng độ TSH máu tăng mức bình thờng Nhóm bệnh nhân có nồng độ TSH máu 100 UI/ml chiếm tỷ lệ cao (57,1%) Không thấy liên quan nồng độ TSH máu DQ ( p > 0,05) Hình 3.10: Nồng độ TSH máu 27 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 B¶ng 3.11: Nồng độ T4 máu liên quan với DQ Nång ®é T4 (nmol/l) - 10 n % DQ ± sd 22 52.4 51,4 ± 15,6 10 - 20 11 26.2 60,5 ± 11,5 20 -31 21.4 47,2 ± 13,5 Tỉng 42 100 NhËn xÐt: TÊt c¶ bệnh nhân giảm nồng độ T4 máu, nồng độ T4 máu thấp nmol/l 31 nmol/l Không thấy mối liên quan nồng độ T4 máu DQ Hình 3.11: Nồng độ T4 máu Bảng 3.12: Đánh giá phát triển tâm thần - vận động test DenverI theo nhãm tuæi Nhãm tuæi n DQ ± sd 28 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 - th¸ng 49,4 ± 14,5 -12 th¸ng 55,0 ± 6,5 12 - 24 th¸ng 11 51,4 ± 16,7 tuæi - tuæi 42,5 ± 10,8 10 62,0 15,3 4tuổi đến tròn tuổi Tổng 42 Nhận xét : DQ trung bình nhóm tuổi khác biệt lớn, mối liên quan tuổi DQ bệnh nhân không rõ (p > 0,05) Hình 3.12: Liên quan nồng độ T4 máu DQ nhóm tuổi - th¸ng 29 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Hình 3.13: Liên quan nồng độ T4 máu DQ nhóm tuổi - 12 tháng Hình 3.14: Liên quan nồng độ T4 máu DQ nhóm tuổi 12 - 24 tháng Hình 3.15: Liên quan nồng độ T4 máu DQ ë nhãm ti 24 - 48 th¸ng 30 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Hình 3.16: Liên quan nồng độ T4 máu DQ nhóm tuổi 4T - tròn 6T Chơng Bàn luận 4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 4.1.1 Tuổi lúc chẩn đoán Trong thời gian 2000 - 2004 chọn đợc 42 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu khoa Néi tiÕt - Chun hãa - Di trun BƯnh viƯn Nhi trung ơng Trong 42 bệnh nhân SGTBS trờng hợp chẩn đoán lúc dới tháng tuổi; có bệnh nhân chẩn đoán lúc tháng tuổi chiÕm 2,4% tỉng sè bƯnh nh©n; 17 bƯnh nh©n chÈn đoán dới tuổi chiếm 35,7% tổng số bệnh nhân; 11 bệnh nhân chẩn đoán lúc tuổi đến ti chiÕm 26,2% tỉng sè bƯnh nh©n; bƯnh nh©n chẩn đoán lúc tuổi - tuổi chiếm 14,3% 10 bệnh nhân chẩn đoán lúc tuổi - ti chiÕm 23,8% tỉng sè bƯnh nh©n.Nh vËy, kÕt bảng 3.1 cho thấy tuổi đợc chẩn đoán gặp nhiỊu nhÊt lµ díi 31 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 ti chiÕm 35,7%, tiÕp theo lµ løa ti ti - ti chiÕm 26,2% vµ løa tuæi tuæi - tuæi chiÕm 23,8% tæng số bệnh nhân Tuổi đợc chẩn đoán sớm tháng Tuổi trung bình lúc chẩn đoán 2,1 1,9 tuổi Nh chẩn đoán SGTBS muộn Theo kết nghiên cứu J.Alm Thụy Điển năm 1978 gặp 48% trờng hợp SGTBS đợc chẩn đoán sớm trớc tháng , số lại đợc chẩn đoán từ tháng đến 24 tháng tuổi [16] Tại Thổ Nhĩ Kỳ, Tarim thấy tuổi trung bình lúc chẩn đoán SGTBS 49,2 tháng (4 tuổi) có 3,1% số bệnh nhân đợc chẩn đoán giai đoạn sơ sinh [54] Năm 1984, Sutan nghiên cứu bệnh SGTBS Indonesia thấy 18% số bệnh nhân chẩn đoán trớc tuổi, 3% bệnh nhân chẩn đoán giai đoạn sớm trớc tháng tuổi[53] Nh kết nghiên cứu giống kết nghiên cứu Sutan Tarim tỷ lệ chẩn đoán sớm trớc tháng tuổi thấp thấp kết nghiên cứu J.Alm Có khác kết nghiên cứu J.Alm CTSLSS cha đợc ứng dụng rộng rÃi nớc ta Châu Âu CTSLSS đợc áp dụng từ năm 1975 Theo Nguyễn Thị Hoàn, thời gian 1987 - 1992 Bệnh viện Nhi có 83 trờng hợp SGTBS số trẻ chẩn đoán sớm trớc tháng tuổi 7,1%, dới tuổi 38,5%[6] Theo Nguyễn Thị Bánh, 10 năm (1992 - 2001) viện Nhi có 30,37% bệnh nhân SGTBS đợc chẩn đoán dới tuổi[1] Nh kết nghiên cứu phù hợp với Nguyễn Thị Hoàn Nguyễn Thị Bánh Nh tỷ lệ SGTBS đợc chẩn đoán sớm (trớc tháng tuổi) Bệnh viện Nhi thấp Viếc chẩn đoán sớm SGTBS khó khăn triệu chứng lâm sàng xuất muộn không đặc hiệu 4.1.2 Giới Trong 42 bệnh nhân đợc chẩn đoán SGTBS thấy nữ mắc nhiều nam với tỷ lệ nữ/nam 1,8/1 (27/15) Kết phù hợp với Nguyễn Thị Hoàn Nguyễn Thị Bánh thấy bệnh nhân SGTBS có tỷ lệ nữ/nam 1,7/1 Bệnh viện Nhi [1,6] Kết phù hợp với kết nghiên cứu Siebner [51] với tỷ lệ nữ/nam Israel 5/3 Nhng kết thấp so với Raiti (nữ/nam 3/1) [47] Mikelsaar (nữ/nam 6/1) [45] Lí nữ bị bệnh SGTBS nhiều nam cha đợc sáng tỏ 32 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 4.2 Phát triển tâm thần - vận động bệnh nhân 4.2.1 Đánh giá phát triển tâm thần - vận động lâm sàng Khi nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án, nhận thấy:Tất bệnh nhân chẩn đoán SGTBS đợc bác sỹ ghi nhận chậm phát triển tâm thần - vận động mức độ khác nhau.Tuy nhiên, bệnh án không mô tả cách chi tiết biểu lâm sàng chậm phát triển tâm thần - vận động nên không phân tích đợc cách cụ thể Đây hạn chế nghiên cứu hồi cứu 4.2.2 Đánh giá phát triển tâm thần - vận động test Denver I 42 bệnh nhân SGTBS đợc đánh giá phát triển tâm thần - vận động test Denver I chậm so víi ti thùc mét c¸ch cã ý nghÜa (p< 0.05), số bệnh nhân chậm phát triển mức độ nhẹ nhiều (20 bệnh nhân) chiếm 47,7% tổng số bệnh nhân; nhóm chậm phát triển mức ®é ranh giíi (9 bƯnh nh©n) chiÕm 21,4% tỉng sè bệnh nhân.Số bệnh nhân chậm phát triển mức độ vừa 8, chiếm 19,1% chậm phát triển mức độ nặng 5, chiếm 11,9% tổng số bệnh nhân.Bệnh nhân có DQ thấp 25%, bệnh nhân có DQ cao 80% DQ trung bình 52,9 19,6 khu vực cá nhân - xà hội, bệnh nhân nhóm tuổi từ - tuổi cã trung b×nh ti PTCKV xÊp xØ mét nưa ti thực trung bình (p < 0,05) Riêng nhóm tuổi tuổi - tròn tuổi có trung bình tuổi PTCKV 43,1 18,3 tuổi thực trung bình 61,2 10,5 (bảng 3.6) khu vực vận động tinh tế - thích ứng, trung bình tuổi thực gần gấp đôi trung bình tuổi PTCKV nhóm tuổi tõ - tuæi (p < 0,05) Nhãm tuæi tuổi - tròn tuổi có trung bình tuổi thực 61,2 10,5 trung bình tuổi PTCKV 37,1 13,8 (bảng 3.7) Khu vực ngôn ngữ, tuổi thực trung bình gần gấp đôi trung bình tuổi PTCKV ë c¸c nhãm ti tõ - ti (p < 0,05) Nhãm ti ti - trßn tuổi có trung bình tuổi thực 61,2 10,51 trung bình tuổi PTCKV 39,5 15,7 (bảng 3.8) 33 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Khu vực vận động thô, trung bình tuổi PTCKV xấp xỉ trung bình tuổi thực nhóm tuổi (p < 0,05) - b¶ng 3.9 Nh vËy, ë c¶ khu vực : cá nhân - xà hội, vận động tinh tế - thích ứng, ngôn ngữ vận động thô chậm phát triển tơng đối đồng khu vực nhóm tuổi Trung bình ti PTCKV xÊp xØ mét nưa trung b×nh ti thùc nhóm tuổi 4.2.3 Các yếu tố ảnh hởng tới phát triển tâm thần - vận động 4.2.3.1 Tuổi chẩn đoán DQ trung bình nhóm - tháng tuổi 49,4 14,5; DQ trung bình nhóm - 12 tháng tuổi 55,0 6,5; DQ trung bình nhóm 12 - 24 tháng 51,4 ± 16,7; cđa nhãm ti - ti 42,5 10,8 nhóm tròn tuổi 62,0 15,3 Các nhóm tuổi có DQ trung bình xấp xỉ nhóm tuổi tuổi - ti cã DQ trung b×nh cao nhÊt Từ kết nhận thấy tơng quan tuổi đợc chẩn đoán mức độ chậm phát triển tâm thần - vận động Điều cha phù hợp với số tài liệu nghiên cứu trớc đây, chẩn đoán muộn số phát triển tâm thần - vận động giảm [11,50] Theo Rovet, số DQ giảm trung bình điểm cho tháng chẩn đoán muộn sau đẻ [59] Sự khác biệt số lợng bệnh nhân nghiên cứu nhỏ 4.2.3.2 Giới DQ trung bình hai nhóm bệnh nhân nữ nam khác biệt với DQ trung bình tơng ứng nữ 52,0 13,5 nam 54,3 13,5 (p > 0,05) Nh vËy cha t×m thÊy sù liên quan giới mức độ chậm phát triển tâm thần - vận động bệnh nhân SGTBS 4.2.3.3 Nồng độ hormone T4 TSH máu Tất bệnh nhân tăng nồng độ TSH máu (bình thờng nồng độ TSH máu - UI/ml) Nhóm bệnh nhân có nồng độ TSH máu 100 UI/ml lớn nhất, 24 bệnh nhân chiếm 57,1%; nhóm bệnh nhân có nồng độ TSH máu 70 - 100 UI/ml, 10 bệnh nhân chiếm 23,8% Tuy nhiên không thấy tơng quan nång ®é TSH 34 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 máu mức độ chậm phát triển tâm thần - vận động DQ trung bình nhãm xÊp xØ (p > 0,05) - b¶ng 3.10 HMGT có vai trò quan trọng phát triển thể chất tâm thần trẻ, vài năm Thiếu HMGT thời kỳ gây: giảm phân chia tế bào thần kinh đệm, giảm phân nhánh đuôi gai nơron, giảm myelin hóa , tổn thơng dẫn truyền thần kinh, giảm khối lợng nÃo [59] Các hậu tổn thơng lâm sàng là: chậm phát triển vận động, rối loạn hành vi ứng xử , rối loạn vận ngôn, điếc, giảm trơng lực cơ, run giật, co giật mức độ chậm phát triển tâm thần Tất bệnh nhân nghiên cứu có nồng độ T4 máu giảm rõ (bình thờng nồng độ T4 máu 50 - 80 nmol/l) Nhóm bệnh nhân có nồng độ T4 tõ - 10 nmol/l cao nhÊt, 22 bÖnh nhân chiếm 52,4%; nhóm bệnh nhân có nồng độ T4 máu từ 10 - 20 nmol/l, 11 bệnh nhân chiếm 26,2% Tuy nhiên nhóm bệnh nhân có DQ trung bình không khác cách có ý nghĩa (p > 0,05) - bảng 3.1, hình 3.12 đến 3.16 Nh cha thấy mối liên quan nồng độ T4 máu mức độ chậm phát triển tâm thần - vận động Do hạn chế phơng pháp nghiên cứu hồi cứu qua bệnh án nên cha nghiên cứu đợc ảnh hởng yếu tố khác đến phát triển tâm thần - vận động nh: nguyên nhân gây SGTBS (không có tuyến giáp, tuyến giáp lạc chỗ, vô tuyến giáp, ), yếu tố gia đình, trình mang thai sinh đẻ mẹ Kết luận Qua nghiên cứu 42 trẻ SGTBS Bệnh viện Nhi từ 2000 -2004, chóng t«i rót mét sè nhËn xÐt sau: Sự phát triển tâm thần - vận động - 100% bệnh nhân SGTBS có chậm phát triển tâm thần - vận động, chủ yếu mức ranh giới nhẹ (79,1%), mức độ nặng có 11,9% - Biểu chậm phát triển tâm thần - vận động tơng đối đồng khu vực nhóm ti Ti ph¸t triĨn cđa tõng khu vùc xÊp xØ mét nưa ti thùc 35 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Mét sè yÕu tè liªn quan đến phát triển tâm thần - vận động - Tuổi trung bình lúc chẩn đoán 2,1 1,9; 100% trẻ đợc chẩn đoán lứa tuổi tháng 64,3% tổng số trẻ đợc chẩn đoán muộn sau tuổi Không tìm thấy mối liên quan tuổi đợc chẩn đoán mức độ chậm phát triển tâm thần - vận động - Giới: nữ gặp nhiều nam với tỷ lệ nữ/nam 1,8/1 Không có liên quan giới mức độ chậm phát triển tâm thần - vận động - Không thấy liên quan nồng độ TSH máu mức độ chậm phát triển tâm thần - vận động - Không thấy liên quan nồng độ T4 máu mức độ chậm phát triển tâm thần - vận ®éng 36 Website: http://www.docs.vn Email : lienhe@docs.vn Tel (: 0918.775.368 Kiến nghị Nên triển khai chơng trình sàng lọc trẻ sơ sinh phạm vi toàn quốc để chẩn đoán điều trị SGTBS sớm, hạn chế hậu nặng nề phát triển tâm thần - vận động Cần có nghiên cứu sâu ảnh hởng SGTBS lên phát triển tâm thần - vận động trớc sau thời gian điều trị 37 ... 0918.775. 368 CTSLSS, chóng tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá phát triển tâm thần- vận động trẻ suy giáp tr¹ng bÈm sinh ≤ ti t¹i ViƯn Nhi ” Mục tiêu nghiên cứu: 1 .Đánh giá phát triển tâm thần -vận động. .. (2000) - Test Denver đánh giá phát triển tâm thần vận động trẻ (do cán tâm lý khoa tâm bệnh - Bệnh viện Nhi thùc hiƯn) : + ChØ sè DQ + KÕt qu¶ đánh giá phát triển tâm thần - vận động theo khu vực:... (73,8%) tỉnh xung quanh Hà Nội 3.2 Đánh giá phát triển tâm thần - vận động Bảng 3.4 : Đánh giá phát triển tâm thần - vận động lâm sàng Phát triển tâm thần - vận động Bình thờng n 42 42 ChËm ph¸t triĨn