Nghiên cứu thực trạng và kết quả can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi người dân tộc thiểu số tại huyện bắc trà my tỉnh quảng nam

ĐINH ĐẠONGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI HUYỆN BẮC TRÀ MY TỈNH QUẢNG NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC... ĐINH

ĐINH ĐẠO

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ KẾT QUẢ

CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI HUYỆN BẮC TRÀ MY TỈNH QUẢNG NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

ĐINH ĐẠO

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ KẾT QUẢ

CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI HUYỆN BẮC TRÀ MY TỈNH QUẢNG NAM

Trong quá trình hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡchân tình, hiệu quả của nhiều cá nhân, tập thể, của quý cô giáo, thầy giáo,các đồng nghiệp cùng bạn bè và gia đình.

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bộ Giáo dục và Đàotạo, lãnh đạo Đại học Huế, Trường Đại học Y Dược Huế, Bệnh viện đakhoa Trung ương Quảng Nam đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập,nghiên cứu

Tôi gửi lời cảm ơn chân thành đến khoa Y tế công cộng, Trường Đạihọc Y Dược Huế cùng quý cô giáo, thầy giáo đã nhiệt tình giảng dạy và tạomôi trường học tập, nghiên cứu hiệu quả

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đỗ Thị Hòa, nguyên Phó trưởng

bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Trường Đại học Y Hà Nội;PGS.TS Võ Văn Thắng, Trưởng khoa Y tế công cộng, Trường Đại học YDược Huế là những cô giáo, thầy giáo đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôitận tình, chu đáo trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đinh Thanh Huề, người thầy đầutiên dìu dắt, định hướng cho tôi những vấn đề trọng tâm khi nghiên cứu đềtài này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Đào tạo Sau đại học, Đại học Huế;Phòng Đào tạo Sau đại học, Đại học Y Dược Huế; các khoa, phòng Bệnhviện đa khoa Trung ương Quảng Nam; lãnh đạo huyện Bắc Trà My; Trungtâm Y tế huyện Bắc Trà My; Phòng Thống kê huyện Bắc Trà My; lãnh đạo

xã và Trạm Y tế các xã Trà Giáp, Trà Giác, Trà Đốc, Trà Tân, Trà Sơn, TràKót cùng các ban ngành, đoàn thể các xã trên đã quan tâm, tạo mọi điều kiệnthuận lợi giúp tôi học tập cũng như triển khai đề tài nghiên cứu

bộ y tế các xã Trà Giáp, Trà Giác, Trà Đốc, Trà Tân, Trà Sơn và Trà Kót,cùng mạng lưới cộng tác viên dinh dưỡng; các trưởng thôn, già làng cũngnhư các bà mẹ có con dưới 5 tuổi của 6 xã trên đã trực tiếp giúp đỡ tôitrong quá trình tổ chức thu thập thông tin và triển khai các hoạt động canthiệp tại cộng đồng.

Tôi luôn ghi nhớ công ơn của người thân, bạn bè, đặc biệt là vợ contôi đã chia sẻ, động viên để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thànhluận án

Một lần nữa, tôi xin cảm ơn tất cả những người đã quan tâm giúp đỡ

và tạo điều kiện tốt để tôi hoàn thành bản luận án tiến sĩ này

Ngày 22 tháng 5 năm 2014

Tác giả

Đinh Đạo

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện,được tiến hành công phu, nghiêm túc

Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa được aicông bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Người viết luận án

Đinh Đạo

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 31.1.1 Tình hình thiếu dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi 3

1.1.2 Nguyên nhân và hậu quả suy dinh dưỡng trẻ em 8

1.2 CÁC TIẾP CẬN CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG

15

1.2.1 Tiếp cận can thiệp cải thiện bữa ăn 15

1.2.2 Tiếp cận can thiệp bổ sung vi chất dinh dưỡng 18

1.2.3 Tiếp cận can thiệp cải thiện dịch vụ y tế 20

1.2.4 Xã hội hóa chăm sóc dinh dưỡng 22

1.2.5 Chăm sóc dinh dưỡng trẻ em dân tộc thiểu số Việt Nam 23Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Đối tượng 28

2.1.2 Địa điểm 28

2.1.3 Thời gian 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 30

2.2.3 Phương pháp đo lường các chỉ số 33

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 41

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu 49

2.2.6 Kỹ thuật hạn chế sai số 49

2.2.7 Hạn chế của nghiên cứu 50

2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 51

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI DÂN TỘC THIỂU SỐ HUYỆN BẮC TRÀ

MY 52

3.1.2 Các yếu tố liên quan suy dinh dưỡng trẻ em 54

3.2 KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ

EM DƯỚI 5 TUỔI DÂN TỘC THIỂU SỐ HUYỆN BẮC TRÀ MY 603.2.1 Hoạt động can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em 603.2.2 Kết quả can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em 64

Chương 4 BÀN LUẬN 80

4.1 TÌNH TRẠNG SUY DINH DƯỠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI DÂN TỘC THIỂU SỐ HUYỆN BẮC TRÀ

MY 80

4.1.1 Tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi dân tộc thiểu số80

4.1.2 Các yếu tố liên quan suy dinh dưỡng trẻ em 83

4.2 KẾT QUẢ CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ

EM DƯỚI 5 TUỔI DÂN TỘC THIỂU SỐ HUYỆN BẮC TRÀ MY 944.2.1 Hoạt động can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em 944.2.2 Kết quả can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em 100

CI Khoảng tin cậy (Confident Interval)

(Food and Agriculture Organization)

(United Nations Child’ Fund)

(World Health Organization)

Bảng 1.1 Phân loại suy dinh dưỡng theo mức độ của WHO-1997 39Bảng 3.1 Tỷ lệ hiện mắc suy dinh dưỡng theo thể 52

Bảng 3.2 Tỷ lệ trẻ nhẹ cân theo mức độ 52

Bảng 3.3 Tỷ lệ trẻ thấp còi theo mức độ 52

Bảng 3.4 Tỷ lệ trẻ thấp còi theo nhóm tuổi 53

Bảng 3.5 Liên quan giữa các đặc điểm chung với trẻ nhẹ cân 54

Bảng 3.6 Liên quan giữa bệnh tật trẻ với thể nhẹ cân 55

Bảng 3.7 Liên quan giữa kiến thức nuôi con của bà mẹ với trẻ nhẹ cân

Bảng 3.14 Đặc điểm các yếu tố giữa 2 nhóm trước can thiệp 64

Bảng 3.15 NCT cải thiện hiểu biết về chất béo của bà mẹ65

Bảng 3.16 NĐC cải thiện hiểu biết về chất béo của bà mẹ 65

Bảng 3.17 Cải thiện hiểu biết về chất béo của bà mẹ sau can thiệp 65Bảng 3.18 Cải thiện hiểu biết của bà mẹ về nhóm rau quả 66

Bảng 3.19 NCT cải thiện hiểu biết nuôi con của bà mẹ 67

Bảng 3.20 NĐC cải thiện hiểu biết nuôi con của bà mẹ 67

Bảng 3.21 Cải thiện hiểu biết nuôi con của bà mẹ sau can thiệp 67

Bảng 3.22 NCT cải thiện thực hành nuôi con của bà mẹ 68

Bảng 3.23 NĐC cải thiện thực hành nuôi con của bà mẹ 68

Bảng 3.26 NCT cải thiện niềm tin của bà mẹ với trưởng thôn, già làng

Bảng 3.29 Niềm tin bà mẹ với lãnh đạo xã ở 2 nhóm 72

Bảng 3.30 NCT cải thiện niềm tin của bà mẹ với người có uy tín địa phương

77

Bảng 3.41 Nhóm đối chứng cải thiện trẻ thấp còi so với ban đầu 77Bảng 3.42 Cải thiện suy dinh dưỡng thể thấp còi trẻ em sau can thiệp 77Bảng 3.43 Sự lên kênh suy dinh dưỡng thể thấp còi sau can thiệp 78Bảng 3.44 Suy dinh dưỡng thể gầy còm của trẻ ở 2 nhóm 78

Bảng 3.45 Cải thiện cân nặng trung bình của trẻ ở 2 nhóm 79

Bảng 3.46 Cải thiện chiều cao trung bình của trẻ của 2 nhóm 79

BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tình trạng dinh dưỡng thể thấp còi theo giới 53Biểu đồ 3.2 Liên quan giữa nhiễm khuẩn hô hấp cấp với trẻ nhẹ cân 55Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa niềm tin bà mẹ về NCUT với trẻ nhẹ cân 58Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ trẻ ăn bổ sung thiếu thực phẩm sẵn có giàu đạm hàng ngày ở 2 nhóm 69

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ trẻ ăn bổ sung thiếu thực phẩm sẵn có giàu chất béo

hàng ngày 70

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ bà mẹ có niềm tin hội phụ nữ ở 2 nhóm 72

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ thiếu máu lâm sàng trẻ em ở 2 nhóm 75

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ trẻ thấp còi theo nhóm tuổi trước và sau can thiệp 78

SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu dựa vào mô hình chẩn đoán hành vi

16

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thiết kế các bước tiến hành nghiên cứu 29

Sơ đồ 3.1 Tổ chức mạng lưới hoạt động can thiệp 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy dinh dưỡng trẻ em là tình trạng bệnh lý mang tính cộng đồng ởnhiều nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Phân bố suy dinh dưỡngtrẻ em khác biệt rõ nét giữa các châu lục, các vùng miền trên thế giới Theo

số liệu của Tổ chức Y tế thế giới, suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi tậptrung chủ yếu ở châu Á và châu Phi Các vùng Nam Trung Á, Đông Nam Á,Đông Phi, Tây Phi và Trung Phi có trẻ em suy dinh dưỡng luôn cao, nhất là

Ấn Độ, Bangladesk, Đông Timor, Lào, Niger, Somalia, Burnika [140]

Ở nước ta trong những năm qua nhờ triển khai Chương trình quốcgia phòng chống suy dinh dưỡng đạt hiệu quả, tình trạng suy dinh dưỡngchung ở trẻ em dưới 5 tuổi đã giảm đáng kể, từ 43,9% năm 1995 [2] còn16,8% năm 2012 [69] Tuy nhiên, mức độ giảm xuống không đồng đềugiữa các vùng, khu vực, suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi vẫn còn cao vàrất cao ở vùng miền núi cao, đồng bào dân tộc thiểu số [29], [59] Các khuvực Tây Nguyên, Tây Bắc, Đông Bắc, Bắc Trung bộ, Nam Trung bộ lànhững nơi có tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi cao hơn so với cácvùng khác trên cả nước [22], [31], [69]

Suy dinh dưỡng không chỉ làm chậm phát triển thể chất, trí tuệ, lànguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trẻ em dưới 5 tuổi [70], mà còn gâynên hậu quả lâu dài lên tầm vóc người trưởng thành, giảm khả năng laođộng và ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân [4]

Có nhiều yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ,không như nhau ở mỗi địa phương, cần tìm hiểu trong từng cộng đồng cụthể Quảng Nam là một tỉnh ven biển miền Trung, với 8 huyện miền núicao, trong đó Bắc Trà My là huyện mà tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5tuổi cao nhất tỉnh (32,2%) và điều kiện kinh tế xã hội còn nhiều khó khăn

so với các huyện, thị thành khác của tỉnh [66]

Bắc Trà My có 12 xã, 1 thị trấn, trong đó có 9 xã thuộc Chương trình

135 của Chính phủ với 90 % đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống [47] Kếtquả khảo sát năm 2009 tại các xã Chương trình 135 huyện Bắc Trà Mythấy tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dân tộc thiểu số dưới 5 tuổi thể nhẹ cân36,7%, thể thấp còi 63,3%, thiếu máu lâm sàng 57,1%, nhiễm khuẩn hôhấp 47,8% [9] Địa phương chưa quan tâm bổ sung cho trẻ ở vùng đặcbiệt khó khăn các vi chất dinh dưỡng như sắt, axit folic [2], kẽm [81], [105]

và chưa xổ giun định kỳ cho trẻ theo khuyến cáo của Bộ Y tế [2] Đặc biệt

có rất nhiều trẻ em hàng ngày ăn thiếu thực phẩm sẵn có giàu dinh dưỡng,như thiếu chất đạm 74,4%, thiếu chất béo 76,8% [9] Mặt khác, các bà mẹgặp nhiều rào cản trong việc nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ như: 21,3% mù chữ,29,5% tiểu học, 62,8% hộ nghèo và nhiều tập tục lạc hậu như không dámcho con ăn “chất tanh”, kiêng khem khi con bị ốm Nhưng kết quả khảo sátcho thấy các bà mẹ rất tin tưởng vào những người có uy tín tại địa phương[9]

Từ thực trạng trên, nhằm tìm ra mô hình phù hợp huy động nguồnlực cộng đồng phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em dân tộc thiểu số dưới 5tuổi dựa vào vai trò người có uy tín và bối cảnh đặc thù của nhóm đích, cảithiện hành vi nuôi con của bà mẹ, qua đó cải thiện tình trạng suy dinh

dưỡng và bệnh tật trẻ em, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thực

trạng và kết quả can thiệp phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi người dân tộc thiểu số huyện Bắc Trà My tỉnh Quảng Nam”, với các

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 THỰC TRẠNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI 1.1.1 Tình hình thiếu dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi

1.1.1.1 Tình hình thiếu dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới

Theo kết quả điều tra suy dinh dưỡng trẻ em (SDDTE) dưới 5 tuổi tại

79 nước đang phát triển giai đoạn từ 1980-1992 của Onis M và cộng sự thấy

có 192,5 triệu trẻ nhẹ cân (35,8%); 229,9 triệu thấp còi (42,7%) và 49,5 triệugầy còm (9,2%) Các nước có tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng (SDD) cao và rấtcao như Bangladesh có 65,8% nhẹ cân, 64,6% thấp còi và 15,5% gầy còm;

Ấn Độ có 63,9% nhẹ cân, 62,1% thấp còi và 19,2% gầy còm; Guatemala với33,5% nhẹ cân và 57,9% thấp còi [111] Tại hội nghị thượng đỉnh về dinhdưỡng tổ chức tại Roma tháng 12/1992, các chuyên gia đã đưa ra chươngtrình hành động, có sự cam kết của các quốc gia nhằm làm giảm SDDTExuống còn một nửa vào năm 2000 so với năm 1990 [88]

Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho thấy các nướcthuộc châu Á, châu Phi từ trước cho đến nay vẫn có tỷ lệ SDDTE cao sovới các châu lục khác [133], [141] Báo cáo của WHO năm 1995 trên toàncầu có 169,5 triệu trẻ nhẹ cân (27,8%); 213,1 triệu thấp còi (34,9%) và 50,2triệu gầy còm (8,4%) Trong đó, các nước đang phát triển chiếm đại đa sốvới 98,2% (166,5 triệu) nhẹ cân; 86,0% (204,6 triệu) thấp còi và 81,0%(6,8 triệu) gầy còm Ở châu Á (35,0% nhẹ cân, 41,0% thấp còi và 10,3%gầy còm), các vùng có tỷ lệ SDDTE rất cao là Nam Trung Á (49,3% nhẹcân, 49,6% thấp còi và 15,2% gầy còm) và Đông Nam Á (33,5% nhẹ cân,39,7% thấp còi và 9,4% gầy còm) Tiếp đến, ở châu Phi (28,4% nhẹ cân,38,6% thấp còi và 7,1% gầy còm), các vùng chiếm tỷ lệ cao là Đông Phi

(49,3% nhẹ cân, 49,6% thấp còi và 15,2% gầy còm) và Tây Phi (49,3% nhẹcân, 49,6% thấp còi và 15,2% gầy còm) [135].

Trong vòng 15 năm trở lại đây, SDDTE có xu hướng giảm trên phạm

vi toàn cầu Thống kê của Qũy Nhi đồng liên hiệp quốc (UNICEF), WHO

và Ngân hàng thế giới năm 2011 về SDDTE dưới 5 tuổi thấy châu Á vẫn làchâu lục đứng đầu về tỷ lệ 19,3% nhẹ cân (69,1 triệu) và tỷ lệ 10,1% gầycòm (36,1 triệu) Riêng trẻ thấp còi, châu Phi trở thành châu lục chiếm tỷ lệcao nhất với 35,6% (56,3 triệu); tiếp theo là châu Á: 26,8% (98,4 triệu).Hai châu lục này chiếm trên 90% trẻ thấp còi trên toàn cầu [130]

Hiện nay, theo kết quả nghiên cứu trẻ em dưới 5 tuổi của tổ chức Cứutrợ trẻ em Mỹ năm 2012, trên thế giới còn hơn 100 triệu (15,7%) nhẹ cân,171,0 triệu (27,0%) thấp còi và hơn 60 triệu (10,0%) gầy còm [120] Cáckhu vực Nam Á, cận hoang mạc Sahara có tỷ lệ SDDTE cao nhất [120].Những quốc gia còn tỷ lệ SDDTE cao và rất cao cả 3 thể nhẹ cân, thấp còi,gầy còm tương ứng như Timor Leste năm 2010 (44,7%, 58,1%, 18,6%);Niger năm 2011 (38,5%, 51,0%, 12,3%); Pakistan năm 2011 (31,5%, 43,7%,15,1%); Bangladesh năm 2011 (36,4%, 41,3%, 15,6%) [128]

Các số liệu SDDTE trên toàn cầu chủ yếu phân theo các châu lục,

vùng lãnh thổ và theo từng quốc gia; chưa chú trọng đúng mức việc xác định SDDTE theo từng từng chủng tộc, tộc người trong các báo cáo thường

niên của WHO và UNICEF [126], [140] Nghiên cứu của Larrea C vàFreire W tại các nước Nam Mỹ cho thấy tỷ lệ trẻ em thấp còi năm 1999 ởcác tộc người bản xứ liên quan chặt chẽ với điều kiện kinh tế đói nghèo vàcao hơn cách biệt so với trẻ em không thuộc tộc người bản xứ, như ởEcuador (58,2% so với 24,2%); ở Peru (47,0%/22,5%) và Bolivia(50,5%/23,7%) tương ứng [103] Tổ chức xã hội học Hoa Kỳ đã tiến hànhnghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe với các yếu tố chủng

tộc, dân tộc tại chính quốc năm 2005 thấy có sự khác biệt về tỷ lệ tử vongtrẻ em ở năm đầu đời của người Mỹ gốc Phi cao gấp 2 lần trẻ em da trắng.Trẻ em Mỹ gốc Nhật có tỷ lệ tử vong thấp hơn 8,2 lần so với tộc ngườiHawaiians [77] Tác giả Alessandra M và cộng sự khảo sát tại Guatemalanăm 2003 thấy trẻ em tộc người bản xứ có tỷ lệ thấp còi (57,6%) và nhẹcân (27,8%) cao hơn tỷ lệ chung (44,2% và 22,3%) tương ứng; trong đó,tộc người Mam (65,3% và 39,4%); người Mayan (62,5% và 31,9%) tươngứng [75] Nghiên cứu của Spencer N về các tộc người châu Âu năm 2003thấy trẻ em các tộc người bản xứ ở Trung và Đông Âu có tỷ lệ SDDTE, tỷ

lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn nhiều lần trẻ em không thuộc tộc ngườibản xứ [121] Điều tra của Hatlekk M năm 2012 thấy tỷ lệ thấp còi trẻ emkhác nhau giữa các tộc người vùng Nam Á: Tộc người Bà la môn(Brahmin) 45,1%; Hill Dalits 56,1%; Yadav (70,7%); Newar 72,3% và Hồigiáo (Muslim) 72,8% [92] Nghiên cứu của UNICEF năm 2011 khu vựcchâu Á-Thái Bình Dương cũng thấy sự chênh lệch lớn giữa các tộc người

Tỷ lệ trẻ 18-23 tháng ở Campuchia bị thấp còi 50,0% và trẻ nhẹ cân 45,0%chủ yếu ở trẻ em dân tộc thiểu số Tương tự, tỷ lệ tương ứng ở Lào là40,0% và 37,0% Ở Phillippines, trẻ nhẹ cân sống vùng thủ đô 15,7%, thấphơn nhiều so với 36,1% trẻ sống ở vùng khó khăn Bitol [129]

Bên cạnh tình trạng thiếu dinh dưỡng protein-năng lượng, việc thiếuhụt vi chất dinh dưỡng ảnh hưởng hơn hai tỷ người, khoảng một phần ba dân

số thế giới hiện nay Bất cập về thiếu vi chất dinh dưỡng, đặc biệt là sắt, kẽm

đã được báo cáo ở nhiều nước đang phát triển [116], [122] Thiếu vi chất dinhdưỡng là một vấn đề toàn cầu lớn hơn nhiều so với nạn đói và gây phí tổn rấtlớn về xã hội, bệnh tật làm giảm năng suất lao động, chất lượng cuộc sốngkém; tạo ra vòng luẩn quẩn của suy dinh dưỡng, kém phát triển và nghèo đói.WHO khảo sát giai đoạn 1990-1995, tỷ lệ thiếu máu trẻ em dưới 5 tuổi ở các

nước đang phát triển là 39,0% và ở các nước phát triển 20,1% [136] Số liệuWHO giai đoạn 1993-2005 có 47,4% (293,1 triệu) trẻ em dưới 5 tuổi trên toàncầu bị thiếu máu Châu Phi có 67,6% trẻ thiếu máu, cao nhất các châu lục.Đông Nam Á có 65,5% trẻ thiếu máu Nhiều nước có tỷ lệ trẻ thiếu máu rấtcao như Burnica Faso 91,5% (2003); Sudan 84,6% (1995); Cộng hòa TrungPhi 84,2% (1999); Ấn Độ 74,3% (2000), Tanzania 71,8% (2005) [139] Theoước tính của các chuyên gia, khoảng 1/3 dân số thế giới thiếu kẽm, đặc biệt làtrẻ em ở các nước đang phát triển, là nguyên nhân dẫn đến 450.000 trẻ em tửvong hàng năm [129] Thực trạng thiếu kẽm cao nhất ở khu vực phía namChâu Á, châu Phi cận Sahara, Trung Mỹ và Nam Mỹ [81].

1.1.1.2 Tình hình thiếu dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi ở Việt Nam

Nước ta là một trong những nước có tỷ lệ SDDTE dưới 5 tuổi thể nhẹcân giảm liên tục từ mức rất cao 51,5% năm 1985 xuống 44,9% năm 1995,mỗi năm giảm trung bình 0,66% [2] Từ năm 1995 bắt đầu thực hiện kếhoạch quốc gia về dinh dưỡng, SDDTE thể nhẹ cân giảm trung bình mỗinăm 1,5%, được các tổ chức quốc tế thừa nhận và đánh giá cao: năm 2000(33,1%) [4], đến năm 2012 còn 16,2% [69], là mức trung bình theo phân loạicủa WHO-1997 [136] Tỷ lệ trẻ thấp còi cũng đã giảm từ 59,7% năm 1985[31] xuống 29,3% năm 2010, bình quân giảm 1,3% mỗi năm [4] và đến năm

2012 còn mức trung bình 26,7% [69] Tỷ lệ trẻ gầy còm hiện nay là 6,7%[69] SDD nhẹ cân hiện nay ở nước ta chủ yếu là mức độ vừa (14,5%), cònthể thấp còi có mức độ vừa (15,5%) và mức độ nặng (11,2%) [69]

SDDTE ở nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt theo giớitính [9], [10], [32], nhưng lại liên quan chặt chẽ đến nhóm tuổi của trẻ Mộtvài nghiên cứu cho rằng nhóm tuổi bị ảnh hưởng nhiều nhất là 6-24 tháng[29], [62] Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu lại cho thấy khuynh hướng SDDTEtăng dần theo nhóm tuổi [13], [16], [24] Chênh lệch rõ rệt về SDDTE theo

vùng sinh thái: miền núi thường cao hơn đồng bằng [7], [27]; nông thôncao hơn thành thị [28], [40] Những vùng có tỷ lệ trẻ nhẹ cân cao cũng lànhững vùng có tỷ lệ trẻ thấp còi và gầy còm cao hơn tương ứng như TâyNguyên (25%, 36,8%, 8,1%); vùng miền núi phía Bắc (20,9%, 31,9%, 7,4%)[69] Ở các thành phố, SDDTE thấp hơn nhiều so với trung bình chung cảnước, như tỷ lệ nhẹ cân, thấp còi và gầy còm tương ứng ở thành phố Hồ ChíMinh (5,3%, 7,6%, 3,5%); Hà Nội (8,1%, 16,9%, 3,3%) [69] Đến nay, cáctỉnh thuộc vùng khó khăn có tỷ lệ trẻ nhẹ cân, thấp còi và gầy còm cao tươngứng như Kon Tum (26,3%, 40,6%, 9,2%); Hà Giang (23,1%, 35,0%, 7,9%)[69] Vùng miền núi cao, vùng đồng bào dân tộc thiểu số, SDDTE luôn caohơn hẳn các vùng khác [19], [37] Lê Danh Tuyên và cộng sự khảo sát năm

2011 tại huyện miền núi Tuyên Hóa, Quảng Bình thấy cả 3 thể đều rất cao:nhẹ cân 57,7%, thấp còi 43,7% và gầy còm 19,2% [62] Điều tra củaNguyễn Hoàng Linh Chi năm 2011 ở trẻ em 12-36 tháng đồng bào dân tộcPakoh và Vân Kiều tại Quảng Trị thấy tỷ lệ SDD rất cao ở 3 thể: nhẹ cân53,9%; thấp còi 67,1% và gầy còm 14,5% [5] Khu vực duyên hải miềnTrung là một trong những vùng có tỷ lệ trẻ nhẹ cân, thấp còi và gầy còmtương ứng còn trung bình và cao (19,5%, 31,2%, 7,5%), trong đó có QuảngNam (16,0%, 30,1%, 6,8%) [69] Phân bố SDD ở Quảng Nam cũng khôngđồng đều giữa các vùng: trẻ nhẹ cân (2007) ở Hội An 10,1%, Tam Kỳ 12,4

%; Nam Trà My 31,0% và Bắc Trà My cao nhất tỉnh 32,2% [66]

UNICEF khảo sát năm 2011 thấy sự thiếu hụt chăm sóc sức khỏe ởngười Kinh 31,6%; Mường 46,5%; Thái 77,6% [129] Báo cáo năm 2011củaTổng cục Thống kê cho thấy tỷ lệ trẻ nhẹ cân, thấp còi, gầy còm của nhómđồng bào Kinh và Hoa (10,0%, 19,6%, 3,8%), thấp hơn hẳn so với tỷ lệtương ứng của trẻ em dân tộc thiểu số (22,0%, 40,9%, 5,7%) [89]

Sự thiếu hụt vi chất dinh dưỡng là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏecộng đồng ở trẻ em Việt Nam dưới 5 tuổi [45], [109] Nghiên cứu củaNguyễn Văn Nhiên và cộng sự năm 2008 ở trẻ em nông thôn Việt Namtrước tuổi đến trường thấy có 55,6% thiếu máu và 86,9% thiếu kẽm [109].Khảo sát của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự năm 2008, tỷ lệ thiếu máu ởtrẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc là 29,2%; thấp nhất vùng Đông Nam Bộ(22,8%); cao nhất vùng miền núi Tây Bắc (43,0%); tỉnh Hải Dương có tỷ lệthấp nhất (8,7%); các tỉnh có tỷ lệ rất cao là Tây Ninh (52,7%); Lai Châu(62,0%) và cao nhất là Quảng Nam (67,3%) [45] Tình trạng thiếu máuthiếu sắt thường kèm theo thiếu axit folic [4], [68] Axit folic cần thiết cho

sự phát triển và phân chia tế bào của người, động vật, thực vật và cần thiếtcho sự hình thành của tế bào máu, đặc biệt trong cấu tạo và phát triển hệthống thần kinh của thai nhi Mỗi năm trên thế giới có tới 400.000 trẻ sinh

ra có dị tật ống thần kinh Nguyên nhân cụ thể gây ra dị tật này có liên quanđến cả yếu tố di truyền và môi trường, đồng thời liên quan với vấn đề thiếuhụt axit folic Thiếu axit folic là nguyên nhân làm của khoảng 3000-4000trẻ em Việt Nam sinh ra mắc các dị tật bẩm sinh ống thần kinh rất nghiêmtrọng như nứt đốt sống, não ủng thủy, thai vô sọ [68]

1.1.2 Nguyên nhân và hậu quả suy dinh dưỡng trẻ em

1.1.2.1 Nguyên nhân suy dinh dưỡng trẻ em

- Thiếu dinh dưỡng

Thiếu dinh dưỡng là nguyên nhân chiếm 60% SDDTE Thiếu dinhdưỡng có thể xảy ra do giảm cung cấp chất dinh dưỡng, tăng tiêu thụ dưỡngchất hoặc cả hai Giảm cung cấp chủ yếu là do chế độ ăn của trẻ không đủ cả

về số lượng lẫn chất lượng, thiếu năng lượng, protein cùng các VCDD, trong

đó có sắt, axit folic, kẽm; trẻ biếng ăn, ăn không đủ nhu cầu và thức ăn chếbiến không phù hợp, năng lượng thấp Tăng tiêu thụ khi trẻ ốm, thất thoát

chất dinh dưỡng do bệnh lý Trong đa số trường hợp, SDD xảy ra do sự kếthợp của cả 2 cơ chế, vừa giảm năng lượng ăn vào, vừa tăng năng lượng tiêuhao [64], [88], [124] Trong thời kỳ 6 tháng đầu, trẻ em không được bú sữa

mẹ hay sữa mẹ bị thiếu, cho trẻ ăn bổ sung quá sớm, bộ máy tiêu hóa trẻchưa thể hấp thu tốt được Thời kỳ khi được 6 tháng tuổi trở đi, trẻ ăn bổsung với chế độ ăn không đảm bảo đủ năng lượng, protein Ăn quá kiêngkhem trong thời gian trẻ bị bệnh, nhất là khi bị ỉa chảy Nguyên nhân sâu xa

là do bà mẹ thiếu kiến thức và hạn chế về thực hành nuôi dưỡng, chăm sóctrẻ [1], [9], [99] Nghiên cứu của Lê Thị Hợp, Hà Huy Khôi thấy khi thiếu ăntạm thời cơ thể tăng trưởng chậm lại nhưng tình trạng đó có thể được phụchồi khi ăn đầy đủ Tuy nhiên trong trường hợp dinh dưỡng không hợp lý kéodài có thể cản trở quá trình phục hồi đó Vì thế cần quan tâm đặc biệt đếndinh dưỡng trẻ em [22] Theo UNICEF, khác biệt về sự phát triển của trẻ emđến năm tuổi có nhiều ảnh hưởng bởi dinh dưỡng, cách nuôi dưỡng, môitrường và chăm sóc sức khỏe hơn so với yếu tố di truyền hoặc dân tộc [126]

- Nhiễm trùng

Từ lâu, người ta đã thừa nhận các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng

là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDDTE, đặc biệt là tiêu chảy, nhiễm giun,nhiễm khuẩn hô hấp cấp là các bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ Nhiều tác giả đã

mô tả mối tác động qua lại giữa nhiễm trùng và SDD như một vòng xoắnbịnh lý [85], [86] Khi các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể, với sức

đề kháng còn yếu, trẻ em dễ bị SDD do nhiễm trùng làm mất các chất dinhdưỡng và tác động gián tiếp làm trẻ em chán ăn Mặt khác, trẻ SDD có hệthống miễn dịch bị giảm sút, dễ mắc bệnh nhiễm trùng và hậu quả SDDngày một nặng thêm [133] SDD làm tăng khả năng nhiễm khuẩn hô hấp,tiêu chảy và kéo dài thời gian tiêu chảy ở trẻ em [72], [136] Nghiên cứu củaCaulfield L E.và cộng sự năm 2004 cho thấy SDDTE liên quan đến 1 triệu

ca viêm phổi, 8 trăm nghìn ca tiêu chảy hàng năm ở các nước đang phát triển[83] Tình hình nhiễm giun cũng là vấn đề sức khỏe cộng đồng nổi cộm vớikhoảng 2 tỷ người bị nhiễm các loại giun truyền qua đất (giun đũa, giunmóc, giun tóc, giun kim), trong đó trẻ em dưới 5 tuổi chiếm từ 10-20% theonghiên cứu của Albonico M và cộng sự năm 2008 [73] Nhiễm giun truyềnqua đất là nhiễm trùng mạn tính ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh thần,thiếu máu thiếu sắt [112] và giảm đáp ứng miễn dịch ở trẻ em bị nhiễm bệnh[33] Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm giun chung dao động rất lớn từ 17,0-97,0%,tùy theo lứa tuổi và vùng sinh thái, trong đó tỷ lệ nhiễm giun ở phụ nữ và trẻ

em vùng cư dân nông nghiệp rất cao [33] Nghiên cứu của Phạm TrungKiên, Hoàng Tân Dân ở trẻ em 3-60 tháng tuổi tại xã Hoàng Tây, Kim Bảng,

Hà Nam năm 1994 thấy tỷ lệ trẻ nhiễm giun chung 93,4%; nhiễm giun đũa85,3% và giun tóc 69,5% [33] Điều tra của Nguyễn Hoàng Linh Chi ởhuyện Dakrong, Quảng Trị năm 2011 thấy tỷ lệ trẻ nhiễm giun chung31,6%; nhiễm giun đũa 24,6%; giun móc 6,5% và giun tóc 6,2% [5]

- Các nguyên nhân khác

Trẻ bị dị tật bẩm sinh như sứt môi, hở hàm ếch, hẹp phì đại môn vị,tim bẩm sinh, Langdon down, SDD bào thai, đẻ non [64] Theo số liệuthống kê của WHO năm 2009, nhiều nước ở khu vực châu Phi và châu Á

có tỷ lệ sơ sinh thấp cân rất cao như: Mauritania 34,0%, Yemen 32%,Pakistan 32,0%, India 28,0%, Niger 27,0%, Haiti 25,0%, Comoros 25,0%[141] Tại Việt Nam, tỷ lệ sơ sinh thấp cân năm 2006 là 7% [126], cao hơnkhu vực Đông Nam Á (6%), nhưng thấp hơn nhiều so với tỷ lệ chung củathế giới (15%) [126] Nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Huy và cộng sự [26],Trương Đức Tú [59] đều thấy ở nhóm trẻ có tình trạng dinh dưỡng tốt cócân nặng sơ sinh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm trẻ SDD

- Các yếu tố liên quan suy dinh dưỡng trẻ em

Nhờ các nghiên cứu dịch tễ học dinh dưỡng, người ta đã tìm ra hàngloạt yếu tố liên quan đến tình trạng SDDTE ở các nước đang phát triển,trong đó có nước ta Đó là các yếu tố về sinh học, di truyền (chủng tộc, dântộc, tình trạng sức khỏe bệnh tật mẹ khi mang thai) [124]; yếu tố về hành

vi, lối sống mà ở đây chủ yếu liên quan trực tiếp đến hành vi nuôi con củacác bà mẹ như cho trẻ bú mẹ; ăn bổ sung; chăm sóc trẻ chưa đúng cách dorào cản của các tập quán lạc hậu, đặc biệt khi trẻ bị ốm, bà mẹ thườngkiêng khem như kiêng nước, kiêng ăn lúc trẻ bị sởi [8]; cúng bái khi trẻ ốm[9] Các yếu tố liên quan khác như: điều kiện kinh tế xã hội thấp, đầu tưcho y tế còn hạn chế [4]; dịch bệnh, thiên tai, chiến tranh [88]; sự quan tâmcủa lãnh đạo địa phương và năng lực hoạt động của các cấp, các ngành hạnchế [4]; chất lượng dịch vụ y tế kém hiệu quả [18], [29]

+ Nuôi con bằng sữa mẹ

UNICEF coi nuôi con bằng sữa mẹ là biện pháp hàng đầu bảo vệ sứckhoẻ trẻ em, do sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ [127] Theo khuyến cáocủa chuyên gia dinh dưỡng, đứa trẻ cần được bú mẹ trong vòng giờ đầu sausinh và giúp làm giảm nguy cơ SDD [64], [134] Thống kê năm 2009 củaWHO thấy có sự khác nhau rõ rệt giữa các nước về tỷ lệ trẻ bú mẹ trongvòng giờ đầu sau sinh: Cuba 70,0%, Mozambique 63,1%, Việt Nam 57,8%,Bangladesh 35,6%, Lào 29,8%, Yemen 29,6%, Cameroon 19,6% [141]

Trong 6 tháng đầu, trẻ cần được nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ màkhông cần thêm thức ăn nào khác [4] Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong

6 tháng đầu theo WHO công bố năm 2009, có sự khác biệt rất lớn ở nhiềunước trên thế giới như Rwanda 88%, Srilanka 76%, Peru 73,0%, Triều Tiên65%, Bolivia 60,0%; nhưng Belarus chỉ 9,0%, Nam Phi 7,0%, Thái Lan5,0%, Djibouti 1,0%, Bỉ 1,0% [141] và ở Việt Nam, tỷ lệ này là 19,6% [4]

Với trẻ dưới 12 tháng tuổi, sữa mẹ là thức ăn quí giá nhất mà khôngmột thức ăn nhân tạo nào có thể so sánh được [2] Nhiều nghiên cứu chỉ rõ tỉ

lệ SDD và mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp, tiêu chảy cao hơn một cách có

ý nghĩa ở nhóm trẻ mẹ bị thiếu sữa mẹ [38], [98], [121] Nhiều nghiên cứu

có nhận định là ở vùng nông thôn tình hình nuôi con bằng sữa mẹ luôn có xuhướng tích cực hơn so với ở thành thị [29], [118], [133], nhất là vùng nôngthôn ở các nước đang phát triển [133] Trẻ cần được bú mẹ thường xuyên,nên bú kéo dài từ 18 đến 24 tháng tuổi và không nên quá 24 tháng [64] Tỷ

lệ bà mẹ cho trẻ bú mẹ đến 2 tuổi theo UNICEF khảo sát năm 2009 có sựkhác biệt giữa các nước rất rõ: Nepal 95,0%, Benin 92,0%, Bangladesh91,0%, Ethiopia 88,0%, Myanmar 67,0%, nhưng Jordan chỉ 11,0%, Bosnia6,0% [126] Việt Nam có đến 93% bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ [4] Tỷ lệ bà

mẹ Việt Nam cho con bú từ 18-24 tháng rất cao trong những năm gần đây[1], [8], [36] cho thấy công tác truyền thông giáo dục sức khỏe cùng với thựctiễn về lợi ích của sữa mẹ đã thay đổi căn bản thực hành nuôi con bằng sữa

mẹ ở nhiều vùng miền trên cả nước

+ Nuôi con ăn bổ sung

Thời gian bắt đầu ăn bổ sung theo khuyến cáo chung là khi trẻ tròn 6tháng tuổi [4] Trong một bữa ăn bổ sung hợp lý cho trẻ, cần có sự phối hợpđầy đủ giữa 4 nhóm thực phẩm theo một tỷ lệ cân đối: Protein/Lipit/Gluxit

=1/1/4-5 cùng rau, củ, quả và tập cho trẻ thích nghi dần với từng loại thức ănmới theo nguyên tắc từ ít đến nhiều; từ lỏng đến đặc [64] Chất lượng bữa ăn cóvai trò rất quan trọng đối với phát triển thể chất trẻ em [19], [36]

Nghiên cứu của WHO cho thấy những đứa trẻ bắt đầu ăn bổ sungthêm sữa hộp ngay trong tuần đầu, có nguy cơ bị tiêu chảy cao gấp 3 lần vànguy cơ nhập viện cao gấp 5 lần so với trẻ chỉ bú sữa mẹ; đối với trẻ caisữa trong tuần đầu sau đẻ có nguy cơ bị tiêu chảy cao gấp 5 lần và nguy cơ

phải vào viện do tiêu chảy cao gấp 12 lần so với trẻ bình thường [133].Nguyễn Thị Hải Anh, Lê Thị Hợp và cộng sự thấy trẻ ăn bổ sung khônghợp lý có nguy cơ SDD tăng 2,7-4 lần [1] Lê Phán nghiên cứu thấy có đến68,8% trẻ ăn bổ sung trước 4 tháng tuổi bị SDD và 59,8% trẻ SDD do ănkhông đủ 4 nhóm thực phẩm hàng ngày [46] Nhiều nghiên cứu khác đềukhẳng định hậu quả của ăn bổ sung sớm đến tình trạng SDD, bệnh tật trẻ

em [24], [57], [62] Bà mẹ cho con ăn bổ sung sớm là hiện trạng chung củanước ta [9], [13], [37]

+ Cách chăm sóc trẻ

Nếu như việc cung cấp chất dinh dưỡng đóng vai trò quyết định trongviệc phát triển thể chất trẻ em, thì cách chăm sóc trẻ quyết định sự phát triểntinh thần và góp phần rất quan trọng vào việc đảm bảo phát triển thể chất trẻ

em toàn diện Trẻ em cần được chăm sóc chu đáo về vệ sinh; tiêm chủng mởrộng; theo dõi tăng trưởng; tình thương yêu; học hành và được chăm sóc dinhdưỡng đúng khi ốm như tiêu chảy, nhiễm khuẩn hô hấp [19], [23]

1.1.2.2 Hậu quả suy dinh dưỡng trẻ em

Suy dinh dưỡng trẻ em mà chủ yếu suy dinh dưỡng protein nănglượng đang còn là vấn đề thời sự ở các nước nghèo và đang phát triển [31],[74] SDDTE dưới 5 tuổi chiếm 54% trong số 11,6 triệu trẻ tử vong trêntoàn cầu hàng năm giai đoạn 1980-1995 [136] và là nguyên nhân sâu xacủa hơn 2,6 triệu trẻ em tử vong mỗi năm hiện nay [120] Thể nhẹ cân, thấpcòi và gầy còm liên quan đến tử vong trẻ em dưới 5 tuổi lần lượt là 19%,14,5% và 4,4% [120] Thiếu vi chất dinh dưỡng liên quan với 10% tất cảtrường hợp tử vong trẻ em, hay khoảng một phần ba số trẻ em tử vong doSDD [120] Suy dinh duỡng làm cho trẻ em dễ bị cảm nhiễm với các bệnhnhiễm trùng, nhất là các bệnh đường hô hấp, đường ruột và khi mắc thì

diễn biến xấu hơn, gia tăng tỉ lệ tử vong SDD là điều kiện thuận lợi để cácbệnh lý này xảy ra và kéo dài, làm cho trẻ em ăn uống kém, nhu cầu nănglượng gia tăng nên SDD ngày càng trở nên nặng nề hơn SDD làm trẻ emkém phát triển về thể chất Mức độ chậm phát triển tăng song song với thờigian kéo dài của bệnh và nhóm tuổi của trẻ Các bằng chứng khoa học đãcho thấy, giai đoạn đầu tiên của cuộc đời từ trong bụng mẹ đến 2 tuổi, nếutrẻ em bị SDD có thể để lại những hậu quả về thể chất và tinh thần khôngphục hồi được và kéo sang thế hệ sau Nếu tình trạng SDD kéo dài đến thờigian dậy thì, chiều cao của trẻ em sẽ càng bị ảnh hưởng trầm trọng hơn[23] SDD làm trẻ em chậm phát triển tâm thần, nhất là ảnh hưởng đến sựphát triển bình thường của não bộ trong giai đoạn trẻ em dưới 6 tuổi Tríthông minh dễ dàng bị ảnh hưởng nếu trẻ bị SDD bào thai và dưới 12 thángtuổi [31] Tác hại của SDD càng nặng, nếu bệnh xuất hiện lúc cơ quan chưatrưởng thành Ngoài ra, SDD tác động tiêu cực về mặt xã hội: Tầm vóc củadân tộc sẽ chậm tăng trưởng nếu tình trạng SDD không được cải thiện quanhiều thế hệ Khả năng lao động về thể lực cũng như về trí lực của nhữngngười SDD trong quá khứ hay trong hiện tại đều không thể đạt đến mức tối

ưu, là một sự lãng phí vô cùng lớn đối với các nước đang phát triển Nguồnnhân lực trong tương lai cũng sẽ bị ảnh hưởng vì tầm vóc và thể lực của cáclớp thanh thiếu niên liên quan đến sức khỏe sinh sản [18] Như vậy, SDDvừa ảnh hưởng trước mắt, trực tiếp đến phát triển của trẻ; vừa dẫn đến cáchậu quả không khắc phục được như tầm vóc người trưởng thành thấp bé,kết quả học tập kém, giảm khả năng lao động người lớn và ảnh hưởng tớithu nhập quốc dân [4] Mặt khác, điều trị SDD phức tạp, tốn kém, trong khiviệc phát hiện sớm và dự phòng SDD có thể thực hiện được nhờ các biệnpháp chăm sóc sức khoẻ ban đầu [22]

1.2 CÁC TIẾP CẬN CAN THIỆP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG

Từ trước đến nay có nhiều cách tiếp cận can thiệp hiệu quả, khả thiđược triển khai trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tùy quy mô đầu tư vàcách tác động đơn lẻ hay phối hợp các biện pháp, song đều tập trung vào

4 nhóm giải pháp chính là cải thiện bữa ăn, bổ sung vi chất dinh dưỡng,cải thiện dịch vụ y tế và xã hội hóa chăm sóc dinh dưỡng [4], [133]

1.2.1 Tiếp cận can thiệp cải thiện bữa ăn

1.2.1.1 Giáo dục truyền thông tích cực đa dạng hóa bữa ăn

Giáo dục truyền thông tích cực (GDTTTC) nhằm thay đổi hành vinuôi con đúng cách, giúp bà mẹ có kiến thức, kỹ năng thực hành đa dạnghóa bữa ăn, nhất là ở vùng điều kiện kinh tế khó khăn, biết cách tận dụngcác thực phẩm sẵn có (TPSC) ở địa phương cải thiện bữa ăn hàng ngày[36], [123] GDTTTC là phương pháp truyền thông có sự tham gia chủđộng, tích cực của cộng đồng dựa trên nhu cầu, đòi hỏi về các vấn đề sứckhỏe ưu tiên ở chính địa phương đó [48], [60] Cộng đồng cùng tham giaxác định các vấn đề sức khỏe, lựa chọn vấn đề sức khỏe ưu tiên, lập kếhoạch can thiệp, tham gia các hoạt động nhằm giúp họ thấy được giá trị củatừng loại TPSC và sự cần thiết phải đa dạng hóa bữa ăn hàng ngày, cho đếnkhâu giám sát và đánh giá kết quả thực hiện [88]

Khung lý thuyết chẩn đoán và can thiệp hành vi sức khỏe được trìnhbày trên sơ đồ 1.1, trên cơ sở áp dụng mô hình PRECEDE (PredisposingReinforcing and Enable Constructs in Educational Diagnosis andEvaluation) của Green L.W [91] Nghiên cứu đi theo trình tự từ dưới lênbắt đầu ở bước 1 đến bước 5 được gọi là quá trình chẩn đoán hành vi Sau

đó các nhóm can thiệp được thiết kế theo cách tiếp cận đi từ trên xuống, tácđộng thay đổi hành vi theo 3 nhóm nguyên nhân hành vi: yếu tố tiền đề,yếu tố làm dễ và yếu tố tăng cường [91]

MÔ HÌNH

PRECEDE

Phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em

kinh phí, điều phối

Truyền thông trực tiếp Tổ chức cộng đồng, hỗ trợ của dịch vụ y tế Truyền thông gián tiếp, đào tạo, tư vấn

Vấn đề sức khỏe môi trường Các yếu tố

Vấn đề xã hội Các yếu tố không liên quan với y tế

Sơ đồ 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu dựa vào mô hình chẩn đoán hành vi

Khảo sát của Arimond và cộng sự năm 2003 ở Ethiopia [76]; củaAdelheild W và cộng sự năm 2008 ở châu Phi [72] thấy có sự liên quan chặtchẽ giữa đa dạng hóa bữa ăn với tình trạng dinh dưỡng trẻ Tại Việt Nam,Chiến lược quốc gia về dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 đã đề ra giải pháp

đa dạng hóa bữa ăn nhằm cải thiện tình trạng SDDTE [2] Phong trào

“Vườn-Ao-Chuồng” theo báo cáo của Lê Thị Hợp năm 2003 đã tăng lênđáng kể chất lượng khẩu phần ăn hàng ngày về Protein/Lipit/Gluxit củangười Việt Nam tương ứng giữa năm 1987 (12,3%/8,4%/79,3%) và năm

2000 (13,2%/12,0%/74,8%) [96] Nguyễn Minh Tuấn đã can thiệp dinhdưỡng 18 tháng (2006-2008) bằng bữa ăn thị phạm được tổ chức luân phiêntại các hộ gia đình dân tộc Sán Chay đã giảm SDDTE cả 3 thể so với nhómchứng, p<0,05 [60] Như vậy, TTGDTC là một phương pháp hiệu quả, được

áp dụng rộng rãi trong các chương trình, dự án can thiệp dinh dưỡng

1.2.1.2 Tiếp thị xã hội chăm sóc sức khoẻ

Tiếp thị xã hội là việc ứng dụng các kỹ thuật tiếp thị thương mại đểphân tích, lập kế hoạch, điều hành và đánh giá các chương trình thiết kế đểtác động tới hành vi tự nguyện của đối tượng đích nhằm cải thiện lợi ích(bao gồm sức khỏe) của cá nhân họ và của cả xã hội [84] Đặc điểm chínhcủa tiếp thị xã hội là một ngành riêng biệt trong lĩnh vực tiếp thị, nhằmmang lại lợi ích cho cả xã hội lẫn đối tượng đích [93]; với các nguyên tắccũng như kỹ thuật được tiếp thị thương mại xây dựng, phát triển, đặc biệt làchiến lược hỗn hợp tiếp thị “4P”, bao gồm: sản phẩm (Product), giá cả(Price), địa điểm (Place) và quảng bá (Promotion) [84] Một can thiệp tạiIndonesia năm 1996 của Pee S.C và cộng sự về tiếp thị xã hội đã làm tăngtiêu thụ các loại rau xanh giàu hàm lượng sắt giúp cải thiện tình trạng thiếumáu dinh dưỡng [114] Can thiệp của nhóm Khan N.C và cộng sự tiếnhành năm 2000 bằng tiếp thị xã hội thấy tỷ lệ mua và sử dụng viên sắt củaphụ nữ không có thai đạt từ 55% đến 92%, tỷ lệ uống viên sắt miễn phí củaphụ nữ có thai gần 100% [102] Huỳnh Nam Phương đã tiếp thị xã hội tạitỉnh Hòa Bình trong 6 tháng, làm tăng tỷ lệ uống viên sắt của phụ nữ cóthai ở NCT (92,4%), cao hơn so với NĐC (69,8%) [50]

1.2.1.3 Bổ sung sữa, bột dinh dưỡng

Bổ sung sữa, bột dinh dưỡng trong nuôi dưỡng trẻ hàng ngày luônđược các bà mẹ quan tâm và được nhiều tác giả đầu tư nghiên cứu về hiệuquả của nó đối với việc cải thiện tình trạng SDD, bệnh tật trẻ em [49], [87],[90] Lê Thị Hợp và cộng sự can thiệp 4 tháng bằng PediaPlus và sữa bòcho trẻ ở Yên Thế, Bắc Giang thấy tỷ lệ thiếu máu ở nhóm dùng PediaPlusgiảm đáng kể ở cuối can thiệp (chỉ còn 2,0% so với 19,0% ban đầu), caohơn so với nhóm dùng sữa bò (giảm từ 22,0% xuống 17%) [23] Phạm VănPhú đã can thiệp tối thiểu ngày 2 lần trong 6 tháng bằng thức ăn bổ sung vichất (bột Favina) đã làm tăng cân nặng của trẻ gái (1,47±0,51 kg) so vớinhóm chứng (1,16±0,39 kg, p<0,05) và thức ăn bổ sung men (bộtgạo+Favilase) đã làm tăng thêm chiều dài ở trẻ trai (8,2±1,1 cm) so vớinhóm chứng (7,6±1,1, p<0,001) [49] Vũ Thị Thanh Hương (2010) bổ sung

18 tháng Davin-kid, dạng gói cốm chứa đạm và vi chất dinh dưỡng đã cảithiện chiều cao trung bình của nhóm trẻ nam hơn nhóm chứng 2,7 cm vàcủa trẻ nữ cao hơn nhóm chứng 1,6 cm; cũng như tăng cân nặng trung bìnhđược 4,5 kg, cao hơn (p<0,05) nhóm chứng [28] Girma A và cộng sự(2010) cho trẻ từ 7 đến 59 tháng tuổi ở Ethiopia ăn bột ngô giàu Lyzin

đã tăng chiều cao 0,63 cm/tháng, cao hơn nhóm trẻ ăn bột ngô thôngthường tăng 0,55 cm/tháng [90] Abiodin P.O bổ sung sữa đậu nành ởNigeria [71]; Hol J và cộng sự dùng sữa bò có prebiotic [94] cũng đã cảithiện có ý nghĩa tình trạng SDDTE

1.2.2 Tiếp cận can thiệp bổ sung vi chất dinh dưỡng

Bổ sung vi chất dinh dưỡng gồm vitamin, muối khoáng là một giảipháp cấp bách hữu hiệu đối với trẻ em bị SDD cũng như góp phần kiểmsoát tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng [20], [44] Có nhiều loại vi chấtdinh dưỡng khác nhau được các tác giả sử dụng hiệu quả vào can thiệp lên

tình trạng sức khỏe trẻ em, trong đó có bổ sung sắt, axit folic [15], [112] vàkẽm [6], [101].

1.2.2.1 Bổ sung sắt và axit folic phòng chống thiếu máu

Bổ sung sắt và axit folic nhằm phòng và điều trị thiếu máu là biện phápcấp bách giúp cải thiện nhanh tình trạng thiếu máu dinh dưỡng mức cộngđồng, nhất là ở phụ nữ có thai, trẻ em dưới 5 tuổi và những vùng thiếu vi chấtdinh dưỡng với tỷ lệ cao [14], [102] Pasricha S.R và cộng sự đã tổng hợpkết quả của 9 báo cáo trong số 35 nghiên cứu khác nhau trên 42.306 trẻ em4-23 tháng tuổi được bổ sung sắt bằng đường uống làm giảm tỷ lệ thiếumáu 0,61 lần [113] Can thiệp bổ sung đa vi chất và kẽm 6 tháng của NguyễnThanh Hà tại Gia Bình, Bắc Ninh đã giảm được 23,2% trẻ em thiếu máu (từ41,4% xuống 28,2%) [11]

1.2.2.2 Bổ sung các chế phẩm chứa kẽm

Nhiều nghiên cứu sử dụng chế phẩm có chứa kẽm bổ sung cho trẻ

em mang lại hiệu quả rõ rệt, cải thiện cân nặng, chiều cao, tăng cường miễndịch phòng chống các bệnh nhiễm trùng, giúp trẻ thèm ăn trở lại so vớinhóm đối chứng một cách có ý nghĩa Sazawal S.và Black R.E (2007) bổsung kẽm làm giảm SDDTE, cũng như giảm tử vong một cách có ý nghĩathống kê [119] Can thiệp bổ sung kẽm của các tác giả Batool A.H và cộng

sự năm 2007 [78], Kenneth H.B và cộng sự năm 2007 [101] đều cho thấytác động tích cực của kẽm lên sự phát triển thể chất trẻ em Bổ sung kẽmcủa Nguyễn Thị Hải Hà cải thiện tốt tình trạng trẻ em thấp còi [12]

1.2.2.3 Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm

Tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm là một giải pháp lựachọn hiệu quả, an toàn, bền vững đã và đang áp dụng trên thế giới cũng nhưtại Việt Nam [28], [100], [106], [115] Nghiên cứu của Hurell R.F và cộng sựnăm 1989 cho thấy tăng cường sắt dạng tan trong nước hoặc tan trong axit

vào sản phẩm dinh dưỡng cho trẻ em vừa an toàn, vừa cải thiện tình trạngdinh dưỡng, nâng cao khả năng miễn dịch phòng chống bệnh nhiễm trùng vàgiảm đáng kể tình trạng thiếu máu trẻ em [97] Kathryn G.D năm 2007 bổsung sắt qua thức ăn cải thiện tình trạng thiếu máu trẻ em [100] Nhóm nghiêncứu Đỗ Thị Hoà, Hà Huy Khôi, Nguyễn Thị Hiền cho trẻ em tiểu học ăn bánhbích qui trong 6 tháng có bổ sung sắt và vitamin A năm 1999 làm giảm tỷ lệtrẻ thấp còi ở nhóm can thiệp nhiều hơn nhóm đối chứng 17,7% [16]

1.2.3 Tiếp cận can thiệp cải thiện dịch vụ y tế

1.2.3.1 Cải thiện chăm sóc trẻ em, giảm gánh nặng bệnh tật

Nâng cao kiến thức, kỹ năng chăm sóc trẻ của các bà mẹ, chuyển đổihành vi, giúp bà mẹ nuôi con theo khoa học là một trong những mục tiêuquan trọng của các dự án, chương trình y tế đã và đang tác động tích cực,cải thiện tốt tình trạng bệnh tật trẻ em [4] Phạm Trung Kiên và cộng sự tẩygiun cho trẻ 24-36 tháng làm giảm rõ rệt nhiễm giun đũa từ 85,3% xuống62,5%; giun tóc từ 69,5% xuống 52,2% [33] Trần Minh Hậu triển khai tại

5 xã ở Thái Bình kết hợp tẩy giun định kỳ với bổ sung viên sắt đã cải thiệnđáng kể tình trạng thiếu máu và nhiễm giun trẻ em dưới 5 tuổi [14] Giảmgánh nặng bệnh tật bằng cách tăng cường và bổ sung vi chất dinh dưỡng chotrẻ là các biện pháp hữu hiệu được nhiều tác giả quan tâm khi tiến hành cácnghiên cứu can thiệp Sazawal (2007) thấy bổ sung kẽm làm giảm thời giantiêu chảy cấp từ 9%-23%, số lần tiêu chảy giảm từ 22%-23% [119] NguyễnThị Cự bổ sung kẽm ở trẻ SDD đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh chung về tiêuchảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp, giảm thời gian trong đợt tiêu chảy [6].Kenneth H B và cộng sự bổ sung đa vi chất làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ

lệ mắc viêm đường hô hấp dưới cấp tính nhiều hơn ở những trẻ thấp còi sovới nhóm chứng [101] Canani R.B và cộng sự sử dụng Lactobacillus thấy

thời gian kéo dài tiêu chảy giảm khoảng 0,7 ngày [82] Fanaro S và cộng sự(2008) kết hợp prebiotic và probiotic cải thiện độ lỏng của phân và ảnhhưởng tích cực lên vi khuẩn đường tiêu hóa thông qua việc kích thích sựphát triển của Bifidobacteria [87] Shibani G và cộng sự (2010) sử dụng

1000 mg lyzin/ngày trong 16 tuần cho trẻ em tại Ghana thấy tổng số ngàymắc tiêu chảy của nhóm can thiệp (21 ngày) thấp hơn có ý nghĩa thống kê sovới nhóm đối chứng (47 ngày) [120]

1.2.3.2 Tiếp cận can thiệp nâng cao chất lượng dịch vụ y tế khác

Một trong những giải pháp thiết thực, được áp dụng rộng rãi là xâydựng mạng lưới cộng tác viên dinh dưỡng (CTVDD) [29] Tổ chức Cứutrợ trẻ em Hoa Kỳ đánh giá rất cao vai trò của nhân viên y tế cộng đồng[120] Tuy nhiên, nhiều CTVDD năng lực hoạt động yếu, thường bị “hànhchính hóa” các nội dung, giải pháp triển khai phòng chống SDDTE [29],cho nên cần hỗ trợ đào tạo kỹ năng hoạt động chăm sóc dinh dưỡng ĐỗThị Hòa và cộng sự can thiệp 3 năm ở một số xã tại Bắc Kạn bằng truyềnthông giáo dục dinh dưỡng nhằm huy động sử dụng thực phẩm sẵn có; tổchức hội thi thực hành dinh dưỡng; hội thảo về chế độ ăn bổ sung cho trẻ

đã cải thiện tỷ lệ SDDTE thể thấp còi ở xã đã can thiệp là thấp nhất 34,7%

so với các xã đang và chưa can thiệp là 44,8% và 38,3% [17] Các tác giả

Võ Văn Thắng, Đào Văn Dũng áp dụng mô hình can thiệp chăm sóc thai sản,

kế hoạch hóa gia đình dựa vào bối cảnh đặc trưng và nhạy cảm về giới tạihuyện Nam Đông, Thừa Thiên Huế trong 18 tháng, đã chú trọng đào tạo kỹnăng truyền thông làm mẹ an toàn cho mạng lưới cộng tác viên, sử dụng hìnhảnh thực tế và ngôn ngữ địa phương mang lại hiệu quả cao, cải thiện thựchành làm mẹ an toàn như tăng tỷ lệ bà mẹ khám thai định kỳ, ăn uống đầy đủ,thực hành nuôi dưỡng trẻ em [53]

1.2.4 Xã hội hóa chăm sóc dinh dưỡng

Xã hội hóa chăm sóc sức khỏe nhân dân nói chung, chăm sóc dinhdưỡng nói riêng là một chủ trương lớn của Đảng và Nhà nước ta, nhằm huyđộng và sử dụng hiệu quả các nguồn lực xã hội, bên cạnh sự đầu tư củaChính phủ [2], [32] Nhiều cách tiếp cận xã hội hóa chăm sóc dinh dưỡng

đã triển khai trong thời gian qua rất hiệu quả như phối hợp liên ngànhchăm sóc dinh dưỡng; huy động cộng đồng chăm sóc dinh dưỡng và hợptác quốc tế về dinh dưỡng [4] Các tác giả Phạm Văn Hoan, Doãn ĐìnhChiến đã đánh giá hiệu quả hoạt động liên ngành sau 10 năm (1995-2004) canthiệp tại huyện điểm Thường Tín, Hà Tây phát triển vườn, ao, chuồng; hướngnghiệp dạy nghề; giáo dục dinh dưỡng cho thấy trẻ nhẹ cân dưới 5 tuổi đãgiảm từ 37,1% xuống 21,1% và trẻ thấp còi giảm từ 38,3% xuống 25,0%[18] Đánh giá hiệu quả can thiệp lồng ghép tại các xã thuộc tỉnh Bắc Kạn,tác giả Đỗ Thị Hòa và cộng sự cho thấy tốc độ giảm SDD thể nhẹ cân khánhanh, từ 51,0% xuống 37,1% sau ba năm can thiệp tại xã Tân Lập [17] Li

Y và cộng sự can thiệp trong 30 tháng dựa vào cộng đồng trên 352 trẻ emdưới 18 tháng dân tộc Dal ở Luxi, Trung Quốc đã giảm SDDTE từ 6-11tháng tuổi từ 20,5% xuống 13,7% và ở nhóm 12-17 tháng tuổi giảm từ39,0% xuống 26,4% [104]

Bên cạnh đó, Việt Nam đã tranh thủ tốt sự tài trợ của các tổ chứcquốc tế như của UNICEF trong chương trình viên nang vitamin A cho trẻ

em hàng năm, nuôi con bằng sữa mẹ, chương trình phòng chống bướu cổ[2]; dự án “Cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em thông qua bổ sungvitamin A cho trẻ từ 6-60 tháng tuổi kết hợp với tẩy giun cho trẻ từ 24-60tháng tuổi tại 18 tỉnh khó khăn của Việt Nam” do Quỹ xóa đói giảm nghèoNhật Bản viện trợ [4] Các dự án này đã đóng góp thiết thực vào việc cảithiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em Việt Nam [2], [4]

1.2.5 Chăm sóc dinh dưỡng trẻ em dân tộc thiểu số Việt Nam

Cho đến nay, nghiên cứu về các tiếp cận chăm sóc dinh dưỡng trẻ

em dân tộc thiểu số ở Việt Nam vẫn còn hạn chế Hầu hết các nghiên cứuđều đề cập đến sức khỏe đại diện chung mà chưa chú trọng đến tính đặc thùsức khỏe trẻ em của mỗi nhóm dân tộc Trong phạm vi nghiên cứu vềSDDTE ở nhóm dễ bị tổn thương như người dân tộc thiểu số, việc tìm hiểusâu các điều kiện sống trong bối cảnh văn hóa xã hội cụ thể và tình trạngdinh dưỡng, bệnh tật của trẻ sẽ góp phần trong hoạch định chính sách địaphương để nâng cao chất lượng sống, cải thiện tình trạng sức khỏe của cácnhóm này [9], [52]

1.2.5.1 Một số đặc điểm cộng đồng các dân tộc thiểu số Việt Nam

Nghiên cứu của Ngân hàng thế giới năm 2009 thấy đặc điểm cộngđồng cư dân Việt Nam rất đa dạng, gồm 54 dân tộc với ngôn ngữ riêng,ngoài tiếng Việt chung; có nét văn hóa, phong tục tập quán, lối sống đặcthù Các dân tộc thiểu số chiếm 13,8%, gồm: Tày 1,9%, Thái 1,7%, Mường1,5%, Khmer 1,4%, Hoa 1,1%, Nùng 1,1%, H’mông 1,0% và các dân tộckhác 4,1% Hầu hết dân tộc thiểu số sinh sống nghề nông, ở vùng nôngthôn Các dân tộc Khmer, Chăm tập trung ở đồng bằng sông Cửu Long.Đồng bào Hoa thường sống tập trung ở các đô thị [131]

Hoạt động kinh tế của đồng bào dân tộc thiểu số chủ yếu vẫn là dựavào sản phẩm nông nghiệp tự cung tự cấp; chăn nuôi và một phần thu nhậpqua sản phẩm của rừng nên hộ nghèo vẫn phổ biến [89] Với địa hình núirừng, sông ngòi hiểm trở và chiều dài có chung biên giới với một số nước,lại thường xuyên bị thiên tai, lũ lụt làm hư hỏng mạng lưới giao thông,điện, nước, phát sinh dịch bệnh, ô nhiễm môi trường; miền núi Việt Namđang đối mặt với một khoảng cách về trình độ phát triển kinh tế, về đờisống cư dân các dân tộc, về khả năng đáp ứng các nhu cầu cơ bản của con

người, đặc biệt là các dịch vụ công như y tế, giáo dục, hạ tầng cơ sở so vớiđồng bằng còn quá chênh lệch [110].

1.2.5.2 Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng trẻ em dân tộc thiểu số

Tình trạng dinh dưỡng trẻ em dân tộc thiểu số Việt Nam còn nhiềumặt hạn chế Đối với trẻ em dưới 5 tuổi, hai bệnh phổ biến nhất là nhiễmkhuẩn hô hấp cấp [34], [51] và tiêu chảy cấp [43], [59] ảnh hưởng trực tiếpđến SDDTE Tình trạng SDD rất khác nhau theo vùng địa lý, vì sự khácbiệt trong đời sống, đặc điểm dân tộc, trình độ học vấn, môi trường sống,khí hậu, cây trồng và an ninh lương thực Ở vùng Đông Bắc, Tây Bắc vàTây Nguyên, tỷ lệ SDD cao hơn so với cả nước, do phần lớn đồng bào dântộc thiểu số sinh sống nơi đây có điều kiện kinh tế xã hội thấp hơn so vớicác vùng khác [89] Bên cạnh sự khác biệt về các điều kiện kinh tế, xã hội;đồng bào dân tộc thiểu số vẫn còn những tập tục lạc hậu, ảnh hưởng khôngtốt đến sức khỏe trẻ em như lao động nặng và kiêng khem ăn uống khimang thai, vì quan niệm rằng con trong bụng mẹ nhỏ sẽ dễ sinh [9] Sausinh khoảng vài 3 tháng, bà mẹ đi làm rất sớm, ảnh hưởng không tốt cho cả

mẹ lẫn con [46], [67] Cho con ăn bổ sung sớm là thực trạng của bà mẹ dântộc thiểu số Việt Nam Bà mẹ kiêng khem, hạn chế cho trẻ ăn uống, khôngdám sử dụng chất đạm, chất béo, vì sợ trẻ bị tiêu chảy [17], [37] đang lànhững thách thức lớn trong nuôi dưỡng, chăm sóc trẻ em Trẻ em khi ốm, ít

có cơ hội tiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng cao, chủ yếu sử dụng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe ở tuyến y tế cơ sở [10], [62] Mạng lưới chăm sócsức khỏe ban đầu đã có nhiều cố gắng, tuy nhiên chất lượng dịch vụ cònhạn chế so với nhu cầu cần chăm sóc, đặc biệt là ở trẻ em vùng dân tộcthiểu số Kỹ năng phối hợp, giám sát, đánh giá của các cấp, các ngành ở địaphương và kỹ năng tổ chức các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của cán bộ y tế

cơ sở còn nhiều bất cập, hạn chế [4]

1.2.5.3 Chính sách hỗ trợ miền núi và cộng đồng các dân tộc thiểu số

Sau hơn 25 năm của sự nghiệp đổi mới, Việt Nam đã đạt được nhữngthành tựu trong quá trình phát triển kinh tế, xã hội; bảo vệ và nâng cao sứckhỏe nhân dân [4] Người dân trên cả nước được chăm sóc sức khỏe tốthơn Hầu hết các chỉ số sức khỏe cơ bản của nhân dân Việt Nam là cao hơn

so với các quốc gia khác có cùng mức thu nhập bình quân đầu người Hỗtrợ dân số dễ bị tổn thương luôn là một mối quan tâm lớn của Đảng Cộngsản và Nhà nước Việt Nam, thông qua nhiều chính sách ưu tiên đầu tư pháttriển kinh tế, xã hội [56], [110]; chăm sóc y tế giải quyết các vấn đề sứckhỏe phổ biến liên quan đến người nghèo như SDDTE, lao, phong, sốt rét;đưa dịch vụ y tế đến gần dân; cấp thẻ bảo hiểm y tế [2], [4]

Tuy nhiên, như đã phân tích ở trên, do nhiều rào cản khác nhau, trẻ

em đồng bào dân tộc thiểu số vẫn còn nhiều vấn đề về y tế và cả vấn đề kinh

tế, văn hóa, xã hội phải được giải quyết trên cơ sở dựa vào tính chất đặctrưng của cộng đồng này Hiện nay, Đảng và Nhà nước rất quan tâm hỗ trợcho đồng bào dân tộc thiểu số, thể hiện nhiều chính sách rất hiệu quả, nhưngcâu hỏi đặt ra là phải làm thế nào để rút ngắn khoảng cách giữa chính sách

và thực thi tại các địa phương là một điều thực tiễn và vô cùng có ý nghĩa để

có thể cải thiện một cách bền vững tình trạng sức khỏe nói chung, tình trạngsuy dinh dưỡng nói riêng cho trẻ em đồng bào dân tộc thiểu số

1.2.5.4 Vai trò người có uy tín trong dân tộc thiểu số

Người có uy tín (NCUT) là công dân Việt Nam có hộ khẩu thường trú

ở vùng dân tộc thiểu số, được nhân dân nơi cư trú bầu chọn là người gươngmẫu chấp hành chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước vàcác quy định của địa phương nơi cư trú [57] NCUT, trước hết bằng uy tín,

sự từng trải và nắm chắc thực tiễn địa phương, trên cơ sở cùng ngôn ngữ,phong tục tập quán, họ đã chủ động trong công tác tuyên truyền giáo dục,

bắt đầu từ con cháu trong gia đình, dòng họ đến thôn bản Đối với đồng bàocác dân tộc thì: "Tai nghe không bằng mắt thấy, miệng nói không bằng taylàm", vì vậy bằng sự tự giác, đầu tàu gương mẫu thực hiện các chủ trương,chính sách của Đảng, pháp luật Nhà nước đối với NCUT nên việc tuyêntruyền đã đem lại hiệu quả rất thiết thực [65] Trong công tác tuyên truyền,vận động nhân dân thực hiện và chấp hành pháp luật; giữ gìn an ninh, trật tự

an toàn xã hội ở bản làng các dân tộc thiểu số, NCUT có vị trí, vai trò hếtsức quan trọng trong sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc Họ thật sự làchỗ dựa tin cậy của cấp ủy, chính quyền các cấp và là chiếc cầu nối vữngchắc giữa ý Đảng-lòng dân [65] NCUT luôn được Đảng và Nhà nước đánhgiá cao và có chế độ ưu đãi đặc biệt, thể hiện trong Quyết định số: 18/2011/QĐ-TTg ngày 18/3/2011 về chính sách đối với người có uy tín trong đồngbào dân tộc thiểu số [57]

1.2.5.5 Đặc điểm cộng đồng dân tộc thiểu số huyện Bắc Trà My

Bắc Trà My là một huyện miền núi cao của tỉnh Quảng Nam, cáchthành phố Tam Kỳ 60 km về phía Tây Nam; phía Đông giáp huyện miềnnúi cao Trà Bồng tỉnh Quảng Ngãi; phía Tây giáp huyện Phước Sơn, phíaNam giáp huyện Nam Trà My và phía Bắc giáp huyện Tiên Phước Huyện

có 12 xã và một thị trấn; trong đó 90% đồng bào dân tộc thiểu số tập trung

ở 9 xã đặc biệt khó khăn [47] thuộc Chương trình quốc gia 135 của Chínhphủ [56] Toàn huyện có 5690/9293 hộ nghèo, chiếm 61,2% Dân số40.097 người (50,0% dân tộc kinh và 50,0% dân tộc thiểu số với 20.048người) Có 15 dân tộc thiểu số: Ca Dong 35,0%; Cor 11,0%; Mơ Nông2,0%, khác 2,0% (Sê Đăng, Mường, Tày, Nùng, Cơ Tu, Hơ Rê, Khmer, Ba

Na, Ê Đê, Chăm, Ve, Dao) [47] Hệ thống giao thông từ huyện đến xã gặpnhiều khó khăn; còn 30/73 thôn ở các xã chưa có đường cấp phối từ xã đếnthôn, nên việc đi lại và vận chuyển hàng hóa chủ yếu bằng sức người Địa

hình đồi núi cao, dốc lớn, hệ thống sông suối chia cắt nhiều, mùa mưa dễgây hư hỏng đường sá, ách tắc giao thông kéo dài, thiệt hại đến đời sốngnhiều mặt của nhân dân Điện lưới chủ yếu phục vụ cho sinh hoạt là chính.

Hệ thống thông tin liên lạc vùng đồng bào dân tộc thiểu số sử dụng rất hạnchế Đồng bào dân tộc thiểu số sản xuất nông nghiệp còn lạc hậu, sảnlượng thấp; phương thức tự cung tự cấp là chủ yếu Bà con nơi đây thườngthiếu ăn hàng năm vào thời điểm giáp hạt, từ cuối tháng 10 đến tháng 11.Các loại ngô, sắn, khoai lang sản xuất trên nương rẫy cũng tập trung thuhoạch vào dịp đông xuân Chưa có bác sĩ công tác tại các xã Chương trình

135 này Người bệnh khi ốm đau chủ yếu sử dụng dịch vụ chăm sóc sứckhỏe tại trạm y tế xã, hoặc tự tìm lá cây làm thuốc chữa bệnh Khi bệnhnặng mới lên tuyến huyện, ít có điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế tuyến caohơn Trình độ dân trí còn nhiều hạn chế; một số tập tục lạc hậu chưa đượckhắc phục Bà mẹ mang thai có thói quen uống rượu, không dám ăn chất bổdưỡng, phải lao động nặng để con trong bụng mẹ nhỏ dễ sinh; sau sinh đilàm sớm, có hại cho cả mẹ và con Tuy nhiên đồng bào nơi đây, nhất là các

bà mẹ rất tin tưởng vào lãnh đạo xã, cán bộ y tế, CTVDD, già làng, trưởngthôn bản, cũng như hội phụ nữ trong công tác chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ

em [9] Các xã Chương trình 135 của Bắc Trà My gồm: Trà Ka, Trà Giáp,Trà Giác, Trà Đốc, Trà Bui, Trà Nú, Trà Kót, Trà Tân và Trà Sơn thuộckhu vực I của huyện, có cơ cấu kinh tế nông nghiệp, lâm nghiệp, tiểu thủcông nghiệp Khu vực II còn lại gồm 3 xã và thị trấn Trà My, với cơ cấukinh tế công nghiệp, thương mại, dịch vụ, nông lâm nghiệp, có điều kiệnphát triển kinh tế, xã hội cao hơn hẳn so với khu vực I [47]