4 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một vấn đề thời sự của y học Đột quỵ não gồm hai thể nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao hơn Tổn thương động mạch cảnh có vai trò quan trọng[.]
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một vấn đề thời sự của y học Đột quỵ não gồm haithể: nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷlệ cao hơn Tổn thương động mạch cảnh có vai trị quan trọng trongcơ chế bệnh sinh của nhồi máu não Đánh giá tình trạng vữa xơ độngmạch cảnh có ý nghĩa lớn trong điều trị cũng như dự phòng nhồi máunão tái phát Siêu âm Doppler là một phương pháp đánh giá độngmạch cảnh rất được ưa chuộng vì có thể tiến hành rộng rãi ở nhiềubệnh viện, có độ chính xác khá cao mà không gây biến chứng.
Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ đối với nhồi máu não.Bệnh đái tháo đường có thể làm tổn thương hệ động mạch cảnh từ đógây ra nhồi máu não Nước ta chưa có nhiều nghiên cứu sâu mối liênquan giữa hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh với lâm sàngcủa nhồi máu não và các yếu nguy cơ gây vữa xơ đặc biệt là đái tháo
đường Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu lâm sàng vàhình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngồi sọ ở bệnh nhânnhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường” với các
mục tiêu sau:
1.Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh vữa xơ động mạchcảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máunão giai đoạn cấp có đái tháo đường.
2 Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âmđộng mạch cảnh ngồi sọ và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồimáu não giai đoạn cấp có đái tháo đường.
NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Trang 2thể và được so sánh với bệnh nhân nhồi máu não không đái tháo đường.- Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa đặc trưng lâm sàng nhưtiến triển và kết cục của nhồi máu não với mức độ hẹp của động mạchcảnh trên siêu âm Doppler
- Nghiên cứu đánh giá vai trò của đái tháo đường và các chỉ số liênquan như đường huyết, HbA1c, thời gian mắc bệnh đối với tiến triển và
kết cục của nhồi máu não cũng như vữa xơ hệ động mạch cảnh BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 125 trang bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang),chương 1: tổng quan (39 trang), chương 2: đối tượng và phương phápnghiên cứu (19 trang), chương 3: kết quả nghiên cứu (32 trang),chương 4: bàn luận (30 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang).
Luận án có 35 bảng, 15 biểu đồ và đồ thị, 1 sơ đồ Luận án sửdụng 133 tài liệu tham khảo trong đó có 40 tài liệu tham khảo bằngtiếng Việt, 93 tài liệu tham khảo bằng tiếng Anh., hai bài báo liênquan đến đề tài đã được công bố.
*Chữ viết tắt
ĐTĐ: Đái tháo đườngNMN: Nhồi máu nãoMVX: Mảng vữa xơĐMCa: Động mạch cảnhRLLP: Rối loạn lipid
HCCH: Hội chứng chuyển hóa
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Một số vấn đề cơ bản về nhồi máu não
1.1.1 Định nghĩa : Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động
Trang 3động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năngvùng não đó bị rối loạn
1.1.2 Nguyên nhân của nhồi máu não
Theo TOAST nhồi máu não do 5 nhóm nguyên nhân chính sau:bệnh mạch máu lớn, các rối loạn từ tim, bệnh mạch máu nhỏ, cácnguyên nhân khác, nguyên nhân chưa biết.
1.1.3 Lâm sàng nhồi máu não
Thường khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú
phụ thuộc vào vị trí và kích thước động mạch tổn thương, hay gặp làliệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ, liệt mặt, co giật,rối loạn ý thức Ngoài ra độ nặng của lâm sàng thường được đánh giábằng thang điểm NIHSS, mức độ di chứng được đánh giá bằng thangđiểm Rankin có sửa đổi.
1.2 Vai trị của đái tháo đường và vữa xơ hệ động mạch cảnh
1.2.1 Vai trò của đái tháo đường trong tiên lượng của đột quỵ não.
Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do độtquỵ não, bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ não có tỷ lệ tử vongkhi nằm viện và dài hạn cao hơn, các triệu chứng thiếu sót thần kinh,và tàn tật cũng nghiêm trọng hơn.
1.2.2 Vai trò của đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ khác lênvữa xơ động mạch cảnh
Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ não HoaKỳ những yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch lớn bao gồm:
-Yếu tố nguy cơ không thể biến đổi được: tuổi, chủng tộc, giớitính, tiền sử gia đình bị đột quỵ não.
-Yếu tố biến đổi được đã được công nhận rộng rãi: tăng huyết áp,hút thuốc lá, bệnh đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì.
Trang 4nghiện rượu, tăng homocystein và fibrinogen máu, viêm nhiễm.
1.2.3 Cơ chế gây vữa xơ mạch máu lớn của đái tháo đường
Thông qua sự tác dụng gây độc của các chất trong q trìnhchuyển hóa đường do tăng đường huyết gây nên đặc biệt là các chấtchuyển hóa cuối cùng (AGE), do đề kháng insulin, tác động gián tiếpthông qua hệ renin –angiotensin và hệ endothelin- urotensin.
1.3 Một số vấn đề cơ bản về siêu âm Doppler
1.3.1 Nguyên lý của siêu âm Doppler
Dựa trên hiệu ứng Doppler: sóng siêu âm khi truyền qua các vậtthể chuyển động như dịng máu thì sóng phản xạ sẽ thay đổi về tần sốso với sóng phát đi.
1.3.2 Ứng dụng của siêu âm Doppler trong thăm dò động mạch cảnh
- Cấu tạo, hình thái các lớp của thành động mạch cảnh.- Cấu tạo, tính chất mảng vữa xơ
- Đo độ dày các lớp thành động mạch cảnh
- Đo tốc độ dòng máu tối đa tâm thu và tâm trương.
- Phát hiện và đo độ hẹp lịng động mạch: thơng thường dựa theođường kính theo cơng thức của NASCET:
Độ hẹp = 1 - a/d
a : đường kính tại chỗ hẹp, d: đường kính bình thường sau chỗ hẹp
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Cỡ mẫu
Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu:
z: là hệ số tin cậy mức xác xuất 95% có giá trị tương ứng là 1,96.
2
2
z p.qn =
Trang 5p = 0,094 là tỷ lệ nhồi máu não có đái tháo đường trong trongnghiên cứu của Ohira T, Shahar E.
q = 1- p ; d = 0,06 khoảng sai lệch mong muốn; n = cỡ mẫu Áp dụng công thức trên ta tính được n=91
2.1.2 Đối tượng nghiên cứu:
184 bệnh nhân nhồi máu não gồm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu với108 mắc đái đường, nhóm chứng với 76 khơng mắc đái đường
2.1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn nhóm nghiên cứu: thỏa mãn hai điềukiện sau:
* Được chẩn đoán nhồi máu vùng trên lều bao gồm:
- Tiêu chuẩn lâm sàng theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giớivề đột quỵ não: “ Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thầnkinh, thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ Các khám xétloại trừ nguyên nhân chấn thương
- Tiêu chuẩn hình ảnh học:
Chụp cộng hưởng từ sọ não: đồng hoặc giảm tín hiệu trên ảnh T1,tăng tín hiệu T2 hoặc FLAIR hoặc DW tương ứng với khu vực cấpmáu của động mạch não giữa, não trước và không có hiệu ứng khối.
Hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ não có giảm tỷ trọng nhu mơ nãotương ứng với khu vực cấp máu của động mạch não giữa, não trước.
* Được chẩn đoán đái tháo đường: theo TCYTTG (WHO) 2011:thỏa mãn một trong 4 tiêu chuẩn:1- Đường máu tĩnh mạch lúc đói 126 mg/dl (7 mmol/l) (2 lần), 2- Đường máu bất kỳ 200 mg/dl (11,1mmol/l) ( Làm xét nghiệm 2 lần), 3- Đường máu tĩnh mạch 2 giờ saunghiệm pháp dung nạp glucose 200 mg/dl (11,1 mmol/l), 4-HbA1c ≥ 6,5%
2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn nhóm chứng
Trang 6như đã trình bày ở trên và không mắc đái tháo đường 2.1.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ cho cả hai nhóm:
- Nhồi máu não có dị dạng mạch máu não (phình mạch, thơng độngtĩnh mạch) hoặc u não, nguyên nhân từ tim.
2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Được tiến hành tại bệnh viện Thanh Nhàn trong thời gian từ tháng1/ 2011 đến tháng 12/ 2013.
2.2 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mơ tả, cắt ngang, có đối
chứng.
2.2.1 Thu thập số liệu
2.2.1.1 Tiền sử và các triệu chứng lâm sàng
* Ngày đầu nhập viện: Tất cả các bệnh nhân (n=184) được tiếnhành hỏi bệnh và khám khai thác các triệu chứng và đánh giá bằngthang điểm NIHSS
- Khai thác tiền sử: tăng huyết áp, thời gian mắc bệnh tăng huyếtáp, đái tháo đường, thời gian mắc bệnh đái tháo đường, rung nhĩ
- Hoàn cảnh khởi phát.: nghỉ ngơi, sau uống rượu, sau tắm, saungủ dậy, sau gắng sức, đang ngủ, sau khi đi vệ sinh.
- Các triệu chứng lâm sàng: đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểmhôn mê Glasgow, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, rối loạn ngôn ngữ,liệt dây thân kinh sọ, rối loạn thị giác, liệt hầu họng, rối loạn cơ tròn.
- Nghe tiếng thổi ĐMC, bắt mạch cảnh 2 bên
- Đánh giá độ nặng lâm sàng theo thang điểm NIHSS, phân loạimức độ nặng lâm sàng theo “Thử nghiệm điều trị đột quỵ não cấptính mã số ORG 10172’’ của Hoa Kỳ : nhẹ: dưới 7 điểm, trung bình:7-15 điểm, nặng: trên 15 điểm
Trang 7(2004) áp dụng cho khu vực châu Á Thái Bình dương.- Đo huyết áp khám nội khoa phát hiện các bệnh lý đi kèm
* Ngày thứ 10: có 99 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 70 bệnhnhân nhóm chứng tiếp tục tham gia quá trình nghiên cứu và đượcđánh giá lại bằng thang điểm NIHSS.
Đánh giá tiến triển lâm sàng theo thang điểm NIHSS bằng hiệu sốđiểm ngày đầu tiên và sau 10 ngày: tiến triển tốt: giảm ≥ 4 điểm, triếntriển trung bình: tăng, giảm ≤ 3 điểm, tiến triển xấu: tăng ≥ 4 điểm.
* Ngày thứ 14 có 68 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 52 bệnh nhânnhóm chứng tiếp tục tham gia vào nghiên cứu được đánh giá kết cụcbằng thang điểm Rankin sửa đổi.
Phân độ :Kết cục tốt: độ 0,1,2,3: Kết cục xấu: độ 4,5,62.2.1.2 Khai thác các triệu chứng cận lâm sàng
Chẩn đốn hình ảnh: tất cả bệnh nhân (n=184) đều được chụpcộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính sọ não và làm siêu âm Doppler hệđộng mạch cảnh.
* Chụp Cộng hưởng từ sọ não
Sử dụng máy Magnetom C 0,35 Tesla của hãng Siemens sản xuấttại Đức,
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Sử dụng máy Siemens 1 dãy đầu thu sản xuất tại Đức đặt tại khoachẩn đốn hình ảnh bệnh viện Thanh nhàn
* Siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ.
Máy siêu âm Doppler V730 Pro V5.0.3.154 do Thụy Sỹ sản xuấtđặt tại bệnh viện Thanh Nhàn.
Người thực hiện: nghiên cứu sinh trực tiếp làm dưới sự giám sátvề chuyên mơn của các bác sỹ chun khoa chẩn đốn hình ảnh.
Trang 8tiến hành ở cả hai bên cổ, thứ tự bên phải trước, sau đó là bên trái.Các động mạch được nghiên cứu là: động mạch cảnh chung, độngmạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài.
Bắt đầu bằng siêu âm 2 chiều, tiếp theo là Doppler màu, cuốicùng là Doppler xung
+ Đặt góc Doppler: chúng tơi đặt góc Doppler < 45°.
+ Cửa sổ Doppler (SV/sample volume): Tất cả các trường hợpchúng tơi đặt giữa dịng Độ rộng của cửa sổ từ 2-3 mm, không rộngquá 3,5 mm (tạo phổ giả) cũng không hẹp hơn 1,5 mm (mất tín hiệu).+ Thang tốc độ màu phù hợp để phân biệt được đâu là dịng bìnhthường đâu là dịng cuộn xốy tốc độ cao và tránh bỏ sót chỗ hẹp
+ Cửa sổ màu: Kích thước của hộp màu bao trùm vùng cần khảosát, góc của hộp màu có thể nghiêng sang phải, trái hoặc trung tâm,
góc hộp màu dưới 60º so với hướng của dịng máu
- Các thơng số đo trên siêu âm Doppler
+ Đo tốc độ dòng máu : tốc độ tâm thu (Vs, cm/giây): tốc độ cuốitâm trương (Vd, cm/s), chỉ số sức cản RI, chỉ số sức cản RI= (tốc độtâm thu- tốc độ tâm trương)/ tốc độ tâm thu
+ Tỷ lệ cảnh RC: Là tỷ lệ giữa Vs của động cảnh trong và Vs củađộng mạch cảnh chung cùng bên
+ Đánh giá vị trí mảng vữa xơ, số vị trí mảng vữa xơ mỗi bên+ Đánh giá tính chất mảng vữa xơ.
+ Đo bề dày lớp nội trung mạc và mảng vữa xơ: bề dày lớp nộitrung mạc ≥ 0,8 mm gọi là dày, trên 1 mm gọi là mảng vữa xơ.
+ Đo độ hẹp của lòng mạch theo phân độ của Hội nghị Đồngthuận về Siêu âm của Hiệp hội các nhà X-quang
Trang 9kính tại chỗ hẹp, d là đường kính bình thường sau chỗ hẹp.
Các xét nghiệm
* Cả hai nhóm được định lượng đường huyết lúc nhập viện nhómnghiên cứu (n=108) được định lượng HbA1c Bệnh nhân nhómkhơng đái tháo đường nếu có tăng đường huyết thì được xét nghiệmlại đường huyết lúc đói và HbA1c.
* 96 bệnh nhân nhóm nghiên cứu và 73 bệnh nhân nhóm chứngđược định lượng lipid máu vào thời điểm nhập viện bao gồm :Cholesterol, Triglyterid, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol Xácđịnh rối loạn lipid máu theo NCEP ATP III (2011)
* Xác định hội chứng chuyển hóa theo tiêu chuẩn của Hội đáitháo đường Quốc tế (IDF) áp dụng cho người châu Á.
2.2.2 Phương pháp xử lý số liệu
Bằng phương pháp thống kê và sử dụng các thuật toán bằng phầnmềm SPSS 18.0 Các thuật tốn gồm: thuật tốn khi bình phương, sosánh trung bình của Student Fisher (t), tính hệ số tương quan và xáclập đường thẳng hồi quy bằng phương trình hồi qui tuyến tính.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm doppler động mạchcảnh ngồi sọ.
3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới
+ Nhóm nghiên cứu: độ tuổi ≤ 50 (0,92%), 51-60 (16,66%), 61-70(39,81%),71-80 (32,40%), ≥81(10,18%), tuổi trung bình: 69,19 ±8,76.
Trang 10+ Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ nữ cao hơn với nam/nữ = 1/1,63(p<0,05) trong đó nam (37,96%), nữ (62,04%).
+ Nhóm chứng nam nữ tương đương nhau (p> 0,05) với nam/nữtrong đó nam (52,63%), nữ (47,36%).
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não có đáitháo đường và khơng đái tháo đường.
* Hoàn cảnh khởi phát của nhồi máu não hay gặp nhất khi nghỉ ngơi(62,96%, 63,94%), đang ngủ (13,0%), 6,57%), sau ngủ dậy(10,18%,15,78) khơng có khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05).
*Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát.
B ng 3.1.Tri u ch ng lâm s ng giai o n to n phátảng 3.1.Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phátệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phátứng lâm sàng giai đoạn toàn phátàng giai đoạn toàn phátđoạn toàn phát ạn toàn phátàng giai đoạn tồn phát
Triệu chứng Nhóm nghiên cứu (%) Nhóm chứng (%)
Rối loạn ý thức 12,96 6,57
Liệt nửa người 87,96 81,57
Rối loạn cảm giác 51,85 57,89
Rối loạn ngôn ngữ 26,89 39,45
Liệt hầu- họng 6,48 6,57
Co giật 0,89 2,63
Liệt dây VII 42,59 47,36
Rối loạn thị giác 5,55 3,94
Đau đầu 18,51 26,31
Chóng mặt 18.51 21,05
Tiểu khơng tự chủ 13,88 7,89
Tiếng thổi ĐMCa 8,33 3,94
Yếu, mất mạch 8,33 5,39
Trang 11* Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow
+ Nhóm nghiên cứu: khơng rối loạn ý thức (87,0%), rối loạn ý thứcnhẹ (6,48%), vừa và nặng (6,48%).
+ Nhóm chứng: khơng rối loạn ý thức (93,42%), rối loạn ý thức nhẹ(3,94%), vừa và nặng (2,63%), không khác biệt giữa 2 nhóm(p>0,05)
* Đánh giá lâm sàng và tiến triển theo thang điểm NIHSS.
+ Lúc nhập viện: nhóm nghiên cứu có điểm NIHSS trung bình là8,27±4,47; nhóm chứng có điểm NIHSS trung bình là 8,06±4,83;khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05).
+ Ngày thứ 10: nhóm nghiên cứu có điểm NIHSS trung bình là6,30±5,36; nhóm chứng có điểm NIHSS trung bình là 5,17±4,53,khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p>0,05).
+ Tiến triển:
Bảng 3.2 Tiến triển lâm sàng theo thang điểm NIHSS
Nhóm Tốt (%) Trung bình (%) Xấu (%) p
Nhóm nghiên cứu 28,29 49,49 22,22 <0,05
Nhóm chứng 47,14 38,57 14,28
Tỷ lệ tiến triển xấu ở nhóm nghiên cứu cao hơn nhóm chứng.
Bảng 3.3 Đánh giá kết cục lâm sàng theo thang điểm Rankin
Nhóm Kết cục tốt (%) Kết cục xấu (%) p
Nhóm nghiên cứu 72,05 27,95 >0,05
Nhóm chứng 82,69 17,31
Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ kết cục xấu khơng khác với nhóm cịn lại
3.1.3 Tình trạng tổn thương hệ động mạch cảnh ngoài sọ
Bảng 3.4 Tổn thương hệ động mạch cảnh trên bệnh nhân
nghiên cứu
Trang 12động mạch cảnh SL % SL %
Có vữa xơ 75 69,44 40 52,63 < 0,05
Vữa xơ 1 bên 32 29,62 15 19,73 > 0,05
Vữa xơ 2 bên 44 40,74 25 32,9 > 0,05
Dày nội mạc 5 4,62 2 2,63 > 0,05
Tắc 1 bên 1 0,92 1 1,31 > 0,05
MVX có vơi hóa 22 20,37 13 17,10 > 0,05
Tổn thương khác 0 0,00 0 0,00
Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ vữa xơ cao hơn nhóm chứng (p<0,05).
Bảng 3.5 Phân bố vị trí vữa xơ hệ động mạch
Vị trí Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng
Động mạch cảnh chung 31,87 38,26
Động mạch cảnh trong 15,62 26,9
Phình cảnh 41,87 23,92
Động mạch cảnh ngồi 10,62 10,43
Khơng khác biệt về vị trí vữa xơ giữa 2 nhóm (p>0,05).Bảng 3.6 Số mảng vữa xơ trung bình ở bệnh nhân
nghiên cứu
Vị trí Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p
Bên phải 0,94±1.12 0,77±1,08 >0,05
Bên trái 0,85±1.11 0,71±1,16 >0,05
Cả 2 bên 1,78±2.09 1,51±2,16 >0,05
Trang 13Biểu đồ 3.1 Bề dày trung bình mảng vữa xơ
Bề dày trung bình mảng vữa xơ ở 2 nhóm khơng khác biệt (p>0,05)
+ Tỷ lệ hẹp (tắc) hệ động mạch cảnh ở nhóm nghiên cứu là 74,07%
cao hơn nhóm chứng (55,26%) (p<0,01).
+ Mức độ hẹp: nhóm nghiên cứu hẹp ≤ 49% (85,0), hep 50 - 69%
(11,25%), hẹp ≥ 70% (2,50%), Nhóm chứng hẹp ≤ 49% (92,85), hep50 - 69% (4,76%), không khác biệt về độ hẹp giữa 2 nhóm (p>0,05
3.2 Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm hệ động mạchcảnh ngoài sọ và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu nãocó đái tháo đường
* Tương quan giữa mức độ hẹp động mạch cảnh và tiến triển, kết cụcBảng 3.7 Tương quan giữa mức độ hẹp động mạch cảnh và tiến triển
Chỉ tiêu Hẹp < 50 Hẹp ≥ 50pSL % SL %TiếntriểnTốt, trung bình 77 77,77 8 57,14>0,05Xấu 22 22,23 6 42,86KếtcụcTốt 52 80,00 5 38,46 <0,01Xấu 13 20,00 8 61,54
Trang 14và tiến triển
Đường máu Xấu Tốt, trung bình p
Nhóm nghiên cứu(n=99)> 7,8 20,28 79,72>0,05≤ 7,8 26,66 73,34Nhóm chứng(n=70)> 7,8 55,55 44,45<0,01≤ 7,8 8,19 91,81
Nhóm chứng: tiến triển xấu gặp nhiều hơn ở bệnh nhân tăng đườnghuyết (p<0,01).
* Mối liên quan giữa đường huyết, HbA1C với tiến triển và kết cục Bảng 3.9 Tương quan giữa đường máu lúc nhập viện
và kết cục
Đường máu nhập viện Xấu Tốt p
Nhóm nghiên cứu(n=68)> 7,8 23,91 76,09>0,05≤ 7,8 36,36 63,64Nhóm chứng(n=52)> 7,8 71,42 28,58<0,01≤ 7,8 8,88 91,12
Ở nhóm chứng kết cục xấu gặp nhiều hơn ở bệnh nhân tăng đườnghuyết (p<0,01) nhưng ở nhóm nghiên cứu khơng có khác biệt(p>0,05).
Bảng 3.10 Tương quan giữa HbA1c với tiến triển
lâm sàng
Tiến triển < 7% < 7% ≥ 9% p
Tốt, trung bình 77,41 71,05 86,7
>0,05
Xấu 22,59 28,95 13,3
Khơng có mối tương quan giữa nồng độ HbA1c với tiến triển lâmsàng.
Trang 15sàng
Kết cục < 7% < 7% ≥ 9% p
Xấu (4,5,6) 72,72 73,33 68,75
>0,05Tốt (0,1,2,3) 27,28 26,67 32,25
Khơng có mối tương quan giữa nồng độ HbA1c với kết cục lâm sàng.
* Mối liên quan giữa vữa xơ ĐMC với thời gian mắc ĐTĐ, HbA1c
Bảng 3.12 Tương quan giữa thời gian mắc đái tháo đường và xơ
vữa
Tình trạng vữa xơ < 5 năm 5 - 10 năm > 10 năm p
Có 54,05 77,27 77,77
<0,05
Không 45,95 22,73 22,23
Tỷ lệ vữa xơ tỷ lệ thuận với thời gian mắc đái tháo đường (p<0,05).
Biểu đồ 3.2 Tương quan tuyến tính giữa bề dày mảng vữa xơ và thời gian mắc bệnh đái tháo đường
Có sự tương quan tuyến tính giữa bề dày MVX và thời gian mắc đáitháo đường với phương trình hồi quy tuyến tính: Bề dày mảng vữaxơ=1,876+ Thời gian mắc đái tháo đường x 0,057 với r=0,35,p<0,01.
Bảng 3.13 Tương quan giữa nồng độ HbA1c và tình
Trang 16Tình trạng vữa xơ < 7% 7 - 9% > 9% p
Có 75,00 76,19 55,88
>0,05
Không 25,00 23,81 44,12
Nồng độ HbA1c không tương quan với tình trạng vữa xơ (p>0,05).
Biểu đồ 3.3 Mối tương quan giữa bề dày của mảng vữa xơ hệ độngmạch cảnh và nồng độ HbA1c
Khơng có mối tương quan tuyến tính giữa nồng độ HbA1c và bề dàycủa MXV với hệ số tương quan r=0,036, p>0,05
* Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với các yếutố nguy cơ khác
Bảng 3.14 Mối tương quan giữa tuổi và vữa xơ động mạch cảnh
Chỉ tiêu Tuổi ≤70 Tuổi >70 P
Tỷ lệ xơ vữa (%) 56,45 86,95 >0,05
Trang 17Biểu đồ 3.4 Mối tương quan giữa tuổi và bề dày mảng vữa xơKhơng có mối tương quan tuyến tính giữa bề dày mảng vữa xơ vàtuổi.
Bảng 3.15 Tương quan giữa vữa xơ hệ động mạch cảnh và giới
tính
Chỉ tiêu Nam Nữ P
Tỷ lệ xơ vữa (%) 75,60 65,67 >0,05
Bề dày MXV (mm) 2,53± 0,89 2,21±0,88 >0,05Tỷ lệ có vữa xơ và bề dày mảng vữa xơ không khác biệt giữa hai giới
Bảng 3.16 Tương quan giữa vữa xơ và tiền sử tăng huyết áp
Chỉ tiêu Có THA Khơng THA P
Tỷ lệ xơ vữa (%) 70,88 65,51 >0,05
Bề dày MXV (mm) 2,32±0,86 2,4±0.98 >0,05Tỷ lệ vữa xơ, bề dày mảng vữa xơ không khác biệt giữa nhóm có tiềnsử tăng huyết áp và khơng tăng huyết áp.
Bảng 3.17 Tương quan giữa vữa xơ và rối loạn lipid máu
Chỉ tiêu Có RLLP Khơng RLLP P
Tỷ lệ xơ vữa (%) 65,27 75,0 >0,05
Bề dày MXV (mm) 2,38±0,94 2,31±0,64 >0,05Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ vữa xơ và bề dày mảng vữa xơ giữahai nhóm có rối loạn lipid và khơng rối loạn lipid.
Trang 18Chỉ tiêu Béo phì Khơng béo phì p
Tỷ lệ xơ vữa (%) 77,77 65,27 >0,05
Bề dày MXV (mm) 2,27±0,99 2,4±0,83 >0,05Khơng có sự khác biệt về tỷ lệ vữa xơ, bề dày mảng vữa xơ giữanhóm béo phì và khơng béo phì.
Bảng 3.19 Tương quan giữa vữa và hội chứng chuyển hóa
Chỉ tiêu Có HCCH Khơng có HCCH p
Tỷ lệ xơ vữa (%) 76,00 54,54 <0,05
Bề dày MXV (mm) 2,34±0.93 2,34±0.74 >0,05Tỷ lệ vữa xơ ở nhóm có HCCH cao hơn nhóm khơng có HCCH.
Chương 4BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm doppler động mạchcảnh
4.1.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới
Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 69,19 khá phù hợp vớitác giả Trương Trường Giang (69,18), Alter M (70,0) và cao hơn tácgiả Nguyễn Thị Mai Phương (54,55).
Tỷ lệ nữ cao hơn với nam/nữ = 1/1,63, sự chênh lệch giữa nam nữgặp ở nhiều nghiên cứu Trương Trường Giang cho tỷ lệ nam/nữ là1/2,31, Nguyễn Thị Hồng Vân cho tỷ lệ nam/nữ là 1/2.1, Alter M chothấy nữ chiếm 53,9%, nam 46,1%, tỷ lệ nam/ nữ là 1/1,7
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não * Hoàn cảnh khởi phát của nhồi máu não
Trang 19* Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát
+ Liệt nửa người: thường gặp nhất với tỷ lệ là 87,96%, tỷ lệ này khátương đương với nghiên cứu của Trương Trường Giang (85,4%) vàthấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Mai Phương (92,73%).+ Rối loạn cảm giác: Rối loạn cảm giác ở nhóm nhồi máu não có đáitháo đường chiếm tỷ lệ 51,85% thấp hơn so với một số tác giả.Trương Trường Giang (62,5%), Nguyễn Thị Mai Phương( 63,64%) + Liệt thần kinh số VII trung ương: gặp ở 2 nhóm với tỷ lệ là 42,59%và 47,36% Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Trương TrườngGiang (85,4%) và Nguyễn Thị Mai Phương (92,73%).
+ Rối loạn ngôn ngữ: phần lớn là thất ngơn Broca với biểu hiện khókhăn trong việc gọi tên hoặc diễn đạt các sự Các tác giả đưa tỷ lệkhác nhau: Nguyễn Minh Hiện (23,3%), Nguyễn Thị Bảo Liên(37,5%).
+ Rối loạn ý thức là ít gặp ở hai nhóm (13%, 6,58%), tỷ lệ này tươngđối thấp so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Phương (34,55%),Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh (56,7%), Phan Thị Hường (36%) * Đánh giá lâm sàng và tiến triển theo thang điểm NIHSS
Khi nhập viện điểm trung bình của 2 nhóm lần lượt là 8,27 và8,06 phù hợp với nghiên cứu của Trương Văn Sơn (8,39), cao hơnnghiên cứu của Grau A J (5,0) và thấp hơn so với nghiên cứu củaSmith C J (13) Tỷ lệ tiến triển xấu cao hơn ở nhóm nghiên cứu.Shimoyama T và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triếntriển xấu ở nhóm đái tháo đường cao hơn nhóm không đái tháođường
* Đánh giá kết cục lâm sàng theo thang điểm Rankin sửa đổi
Trang 20đường là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong do đột quỵ não,bệnh nhân đái tháo đường bị đột quỵ não có tỷ lệ tử vong khi nằmviện và dài hạn cao hơn, các triệu chứng thiếu sót thần kinh, và tàntật cũng nghiêm trọng hơn
4.1.3 Tình trạng vữa xơ hệ động mạch cảnh ngồi sọ
Nhóm nghiên cứu có tỷ lệ vữa xơ chiếm 69,44% cao hơn nhómchứng (52,63%), (p<0,05) Trương Trường Giang có kết luận tươngtự với tỷ lệ vữa xơ hệ động mạch cảnh ở nhóm nhồi máu não có đáitháo đường (63,5%) cao hơn nhóm cịn lại (45,8%)
Vị trí gặp vữa xơ nhiều nhất là phình cảnh chiếm 41,87%, sau đólà động mạch cảnh chung Nguyễn Hải Thủy nghiên cứu bệnh nhânnhồi máu não đái tháo đường cũng cho thấy 53% vị trí vữa xơ làphình cảnh, tiếp đó là động mạch cảnh chung (39%) Dòng máu tạichỗ phân nhánh động mạch cảnh một vai trị trong hình thành vữa xơở phình cảnh
Bề dày trung bình của mảng vữa xơ ở hai nhóm lần lượt là 2,34mm và 2,12 mm (p>0,05), thấp hơn tác giả Nguyễn Hải Thủy (2,58mm)
Trang 21(>70%) có tỷ lệ tương ứng là 35%, 21%, 21% Sự khác biệt về mứcđộ hẹp do phương pháp và tiêu chí đánh giá độ hẹp khác nhau
4.2 Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm hệ động mạchcảnh ngoài sọ và các yếu tố nguy cơ
* Mối liên quan giữa độ hẹp và tiển triến và kết cục lâm sàng
Bệnh nhân hẹp trên 50% có tỷ lệ kết cục xấu cao hơn so với bệnhnhân hẹp dưới 50% (p<0,05) Như số liệu mà y văn đã mơ tả, bệnhnhân có hẹp động mạch có triệu chứng (nhồi máu não) tỷ lệ tử vonglà 8% trong 30 ngày đầu và 32% trong 5 năm Tỷ lệ đột quỵ não táiphát là 18% trong vòng một tháng và 40% trong năm năm đầu
*Mối liên quan giữa đường huyết với tiến triển và kết cục lâmsàng
Tăng đường huyết liên quan đến tiên lượng hồi phục kém và tửvong của nhồi máu não đã được khẳng định, tuy nhiên đối với bênhnhân nhồi máu não có đái tháo đường vẫn là vấn đề còn tranh luận.
Tăng đường huyết có thể ảnh hưởng độc lập và làm trầm trọngthêm lâm sàng của đột quỵ não hoặc chỉ đơn thuần phản ánh mức độnghiêm trọng, phân nhóm, vị trí, kích thước ổ của đột quỵ não, hoặclà một hiện tượng phụ không ảnh hưởng đến quá trình đột quỵnão.Nhiều nghiên cứu chứng minh cơ chế của tăng đường huyết liênquan đến tiên lượng của nhồi máu não Ribo M và cộng sự đề xuấtcơ chế giảm tái thông mạch của tăng đường huyết, Melikian N đưa racơ chế về tổn thương nội mô của tăng đường huyết trong nhồi máunão,
Trang 22đường và nhóm chứng thấy sau một năm chưa có sự khác nhau về bềdầy động mạch cảnh nhưng sau sáu năm có sự khác biệt giữa hainhóm
Nguyễn Hải Thủy nghiên cứu tình trạng vữa xơ động mạch cảnhcó nhận xét tương tự về mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và bềdày mảng vữa xơ với phương trình hồi quy y=1,65+0,078x (r=0,31),khá tương đồng với phương trình của chúng tơi là y=1,87+ 0,057x.*Mối liên quan giữa tổn thương vữa xơ động mạch cảnh với HbA1c
Nồng độ HbA1c không tương quan với tỷ lệ vữa xơ và bề dàymảng vữa xơ nhưng Choi S W cho thấy nồng độ HbA1c có liên quanvới số lượng MVX nhưng không liên quan với bề dày lớp nội trungmạc
* Mối liên quan giữa vữa xơ ĐMCa với các yếu tố nguy cơ khácTỷ lệ vữa xơ hệ động mạch cảnh cao hơn ở nhóm trên 70 tuổi.Tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập và không biến đổi được cho vữa xơmạch cũng như đột quỵ não Nguy cơ nhồi máu não tăng đáng kểtrong q trình lão hóa, gấp hai lần cho mỗi mười năm tiếp sau 55năm
Kết quả nghiên cứu cho thấy không thấy mối liên quan tiền sửtăng huyết áp và vữa xơ hệ động mạch cảnh Tuy nhiên tăng huyết áplà yếu tố nguy cơ kinh điển của vữa xơ mạch và đột quỵ não Cơ chếliên quan đến rối loạn chức năng nội mô và tái tạo mạch máu.
Trang 23nghiên cứu thực nghiệm cho thấy LDL có vai trị quan trong nhấttrong hình thành cũng như tiến triển của vữa xơ mạch máu lớn.
Kết quả cho thấy khơng có sự liên quan giữa vữa xơ và tình trạngbéo phì Dalmas E nhận định khác với chúng tôi khi cho thấy bệnhnhân béo phì nặng có kèm theo hoặc khơng kèm theo đái tháo đườngđều có bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh cao hơn nhómkhơng béo phì.
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có mối tương quangiữa hội chứng chuyển hóa và vữa xơ mạch và mối tương quan nàyđang được nhiều tác giả chú ý đến Hội chứng chuyển hóa là tìnhtrạng bao gồm các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ mạch đi kèm với nhaunhư rối loạn chuyển hóa đường, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyếtáp, béo phì Các yếu tố này có thể tác động riêng rẽ hoặc liên quanđến nhau trong quá trình vữa xơ mạch.
KẾT LUẬN
1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm doppler hệ động mạchcảnh ngồi sọ ở bệnh nhân nhồi máu não có đái tháo đường
1.1 Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng thường gặp bao gồm: liệt nửa người (87,96%), rốiloạn cảm giác (51,85%), liệt mặt (42,59%), rối loạn ngôn ngữ(26,89%) với tần suất tương tự như nhóm chứng (p>0,05)
Điểm trung bình theo thang điểm NIHSS lúc nhập viện (8,27) vàngày thứ mười (6,30) khác biệt khơng có ý nghĩa so với nhóm chứng(p>0,05)
Tiến triển xấu (22,22%) gặp nhiều hơn (p<0,05) so với nhómchứng, tỷ lệ kết cục xấu (27,95%) cao hơn khơng có ý nghĩa, p>0,05.
Trang 24Tỷ lệ bệnh nhân có vữa xơ (69,44%) cao hơn nhóm chứng(52,63%) (p<0,05), vị trí gặp vữa xơ nhiều nhất là phình cảnh chiếm41,87%, sau đó là động mạch cảnh chung
Bề dày trung bình của mảng vữa xơ của hệ động mạch cảnh là2,34 mm không khác biệt so với nhóm chứng (2,12 mm) với p>0,05.
Tỷ lệ hẹp (tắc) hệ động mạch cảnh (74,07%) cao hơn nhóm chứng(p<0,01), trong đó chủ yếu là hẹp dưới 50%, khơng có sự khác biệtvề độ hẹp giữa hai nhóm (p>0,05).
2 Mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm hệ độngmạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ
2.1 Mối liên quan giữa lâm sàng hình ảnh siêu âm
Hẹp trên 50% có tỷ lệ kết cục lâm sàng xấu cao hơn so với bệnhnhân hẹp dưới 50% (p<0,05).
2.2 Mối liên quan giữa lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ
Ở nhóm nghiên cứu tỷ lệ tiến triển và kết cục xấu không liên quanvới tăng đường huyết khi nhập viện (>7,8 mmol/l) với p>0,05 Ởnhóm chứng tỷ lệ tiến triển và kết cục xấu cao hơn ở bệnh nhân cótăng đường huyết với p<0,01 Khơng có mối liên quan giữa HbA1cvới tiến triển và kết cục lâm sàng ở nhóm nghiên cứu (p>0,05).
2.3 Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler và một sốyếu tố nguy cơ
Trang 25Chưa thấy mối tương quan tuyến tính giữa bề dày mảng vữa xơvới nồng độ các chỉ số lipid máu (p>0,05).Tỷ lệ vữa xơ động mạchcảnh ở nhóm có hội chứng chuyển hóa (76,0%) cao hơn nhóm khơngcó hội chứng chuyển hóa (54,54%) với p<0,05.
KIẾN NGHỊ
1.Nên làm siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài so định kỳ ởbệnh nhân đái tháo đường để phát hiện sớm vữa xơ động mạch cảnh.
2 Kiểm soát tốt đường huyết trên bệnh nhân nhồi máu não gópphần cải thiện tiên lượng và hồi phục cho bệnh nhân.
Trang 26BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG
HỌC VIỆN QN Y
NGƠ THANH SƠN
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGỒI SỌ Ở BỆNHNHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU GIAI ĐOẠN CẤP
CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành:Thần kinh học
Mã số:62 72 01 47
Trang 27CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
Gs.Ts Lê Văn Thính
Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Văn ChươngPhản biện 2: GS.TS Phạm Minh ThôngPhản biện 3: PGS.TS Phạm Nguyên Sơn
Có thể tìm hiểu luận án tại:1 Thư viện Quốc Gia2 Thư viện Học viện Quân y………………………
Trang 28DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢNGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1-Ngô Thanh Sơn, Lê Văn Thính (2015), “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều có đái tháo đường
và khơng đái tháo đường” Tạp chí y học Việt Nam, 431(1), tr.
174-177.
2-Ngơ Thanh Sơn, Lê Văn Thính (2015), “Nhận xét tình trạng
vữa xơ động mạch cảnh ngoài sọ bằng siêu âm doppler ở bệnhnhân nhồi máu não trên lều có đái tháo đường và không đái