Bệnh án cấp cứu sỏi niệu quản P 1p3 trên

BỆNH ÁN I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Đ L Tuổi: 53 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày 04/05/2022 Ngày làm bệnh án: Ngày 04/05/2022 II BỆNH SỬ 1.Lý vào viện: Đau vùng hơng lưng P Q trình bệnh lý Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đau vùng hố thắt lưng P quét nhà, đau âm ỉ, lan vùng hông phải, đôi lúc co quặn cơn, kéo dài phút, khơng có tư giảm đau, đau nghỉ ngơi Bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn, không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu màu vàng trong, không rõ lượng nước tiểu Sáng ngày nhập viện, sau tập thể dục bệnh nhân đau vùng hông lưng P nhiều hơn, đau tức cơn, khơng có tư giảm đau Bệnh nhân lo lắng nên đến khám bệnh viện vào lúc 07h08 phút, ngày 04/05/2022 Ghi nhận lúc nhập viện 7h08 phút, ngày 04/05/2022 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Không đau ngực, khơng ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales - Nhịp tim rõ - Ấn đau vùng hố thắt lưng phải - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở - McBurney (-) - Gan lách không sờ thấy, cầu bàng quang (-) - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường - Bệnh nhân định số cận lâm sàng: Công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng, X quang bụng không chuẩn bị, siêu âm ổ bụng… III TIỀN SỬ Bản thân - Sỏi thận P 20 năm điều trị thuốc nam - Chưa ghi nhận bệnh lý: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu,… - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa - Phụ khoa: Không ghi nhận bệnh lí phụ khoa trước - Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia - Dị ứng: Không ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h, ngày 04/05/2022) Toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 82 lần/phút Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 50kg, chiều cao 1m50 BMI = 22.2 kg/m2 Thể trạng trung bình - Khơng phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan a Thận – tiết niệu - Đau âm ỉ hông P, không lan - Không tiểu buốt, tiểu rắt ,nước tiểu vàng trong, lượng #1200 ml/24h - Vùng hông hai bên cân đối, không sưng, không nóng đỏ - Ấn đau vùng hơng lưng P - Ấn điểm đau niệu quản trên, hai bên (-) - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), cầu bàng quang (-) - Không nghe âm thổi động mạch thận bên b Tuần hồn - Khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý - Mạch tứ chi bắt rõ c Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rung bên - Rì rào phế nang nghe rõ, phổi khơng nghe rales d Tiêu hóa - Khơng đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-), gan lách không sờ chạm - Mac-burney (-), Murphy (-),Mayo Robson(-), e Thần kinh - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú f Cơ- xương-khớp - Không teo cứng khớp, không yếu liệt - Cảm giác nơng sâu, phản xạ chi chi bình thường - Cột sống thẳng, không sưng đỏ, không co cứng khối cạnh sống - Sờ dọc cột sống không phát gai lồi, ấn không đau cạnh sống g Cơ quan khác Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu WBC NEU% NEU LYM% LYM BASO BASO% RBC HGB MCV 5.7 60.2 3.4 25.4 1.4 0.0 0.5 3.93 123 95.2 4-10 45-75 1.8-8.25 20-40 0.8-4.4 0.0-0.22 0.0-2 3.8-5.5 120-170 85-95 MCH MCHC PLT 31.4 330 314 24-33 320-360 150-450 23 15 70.6 3.2 4.57