Bệnh án cấp cứu sỏi thận (t), sỏi niệu quản (t)

BỆNH ÁN KHOA: SƠ CẤP CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên: N T Tuổi: 38 Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Ngày làm vào viện: 7h45 ngày 25/4/2022 Ngày làm bệnh án: 8h30 ngày 25/4/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau hơng trái Q trình bệnh lý Cùng ngày nhập viện, vào lúc 6h sáng bệnh nhân đột ngột xuất đau vùng hông trái sau tập thể dục, lúc đầu đau âm ỉ sau đau quặn tăng dần, kéo dài khoảng phút, lan phía sau lưng hố chậu trái, khơng có tư giảm đau, nghỉ ngơi không đỡ đau, tiểu buốt, nước tiểu vàng kèm buồn nôn Bệnh nhân lo lắng nên đến Bệnh viện X Trong trình bệnh, bệnh nhân khơng sốt, khơng nơn khơng sử dụng thuốc trước vào viện III TIỀN SỬ Bản thân - Cách tháng, bệnh nhân siêu âm phát thận trái có sỏi nhỏ, khơng điều trị - Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý mạn tính - Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật trước - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý có tính chất gia đình thận đa nang, sỏi niệu, dị tật bẩm sinh ( tinh hoàn ẩn, dị tật lỗ tiểu…) IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch 77 l/p + Huyết áp: 110/70 + Nhịp thở: 20 l/p + Nhiệt độ: 37 + Cân nặng: 52 kg + Chiều cao: 1m60 BMI: 20,31 kg/m2 - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại vi không lớn, khơng sưng đau - Hệ thống lơng tóc móng bình thường Cơ quan a Thận – tiết niệu - Đau vùng hông trái lan sau lưng hố chậu trái - Tiểu tiện tự chủ, tiểu buốt - Nước tiểu màu vàng - Hố thắt lưng hai bên cân đối, khơng u cục, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ cũ - Ấn đau vùng hông (T) - Cầu bàng quang (-) - Rung thận (+) bên (T), chạm thận (-), bập bềnh thận (-) hai bên - Ấn điểm niệu quản trên, không đau b Tim mạch - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim nằm gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim rõ 77 lần/phút T1,T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lí - Mạch quay bắt rõ bên, trùng với nhịp tim c Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng bầm tím, khơng sẹo mổ cũ - Rung hai phổi - Gõ trong, hai bên - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, khơng nghe rales d Tiêu hóa - Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân bình thường - Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, khơng bầm tím sưng nề, khơng sẹo mổ cũ - Gan lách không sờ chạm e Thần kinh - Không đau đầu, khơng chóng mặt thay đổi tư - Khơng có dấu thần kinh khu trú f Cơ-xương khớp - Không teo - Không lệch trục chi, không biến dạng khớp - Cột sống không phát bất thường - Cơ lực: 5/5 V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu - Các giá trị giới hạn bình thường Sinh hóa máu - AST, ALT, Creatinin, Glucose giới hạn bình thường Tổng phân tích nước tiểu - Các giá trị giới hạn bình thường Siêu âm bụng - Thận: Phải: Khơng có sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Trái: có sỏi d # 4-5mm, ứ nước độ 1, niệu quản đoạn thành bàng quang có sỏi d # 5*4mm - Bàng quang: Thành khơng dày, khơng có cặn lắng, khơng có sỏi - Dịch ổ bụng (-) - Các quan: Gan, mật, lách, tụy khơng có hình ảnh bất thường Xét nghiệm SARS-CoV-2 Ag test nhanh: Âm tính VI TĨM TĂT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ 38 tuổi, phát sỏi nhỏ thận (T) cách tháng Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng em rút dấu chứng sau: +) Dấu chứng đau quặn thận: - Đau đột ngột vùng hông trái sau tập thể dục, lúc đầu đau âm ỉ sau đau quặn tăng dần, kéo dài khoảng phút, lan phía sau lưng hố chậu trái, khơng có tư giảm đau, đau nghỉ ngơi kèm tiểu buốt, nước tiểu vàng +) Dấu chứng có giá trị khác: - Tiểu buốt - Ấn đau vùng hông (T) - Thận (T) : Rung thận (+) - Siêu âm: Thận (T) có sỏi thận sỏi niệu quản đoạn thành bàng quang Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Sỏi thận (T) + Sỏi niệu quản (T) Bệnh kèm: Không Biến chứng: Thận ứ nước độ Biện luận: a Bệnh chính: Bệnh nhân có triệu chứng đau quặn thận: Đau đột ngột vùng hông trái sau tập thể dục, lúc đầu đau âm ỉ sau đau quặn tăng dần, kéo dài khoảng phút, lan phía sau lưng hố chậu trái, khơng có tư giảm đau, đau nghỉ ngơi, kèm tiểu buốt, nên em nghĩ nhiều đến đau quặn thận sỏi niệu quản gây bế tắc cấp tính đường tiểu Kết hợp siêu âm bụng cho kết luận sỏi thận niệu quản (T) nên em chẩn đoán sỏi thận (T) sỏi niệu quản (T) bệnh nhân Do có tương quan đám rối thần kinh thận (T) dày, tụy nên xuất triệu chứng tiêu hóa: buồn nơn, nơn Bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau hông (T) lan sau lưng hố chậu (T) kèm buồn nơn, cần chẩn đốn phân biệt với: + Viêm tụy cấp: Cơn đau không liên quan đến bữa ăn kèm siêu âm bụng không ghi nhận hình ảnh tụy phù nề, sung huyết, bệnh nhân khơng có yếu tố nguy sỏi mật tiền sử sử dụng rượu bia ( nguyên nhân hàng đầu viêm tụy cấp) nên em nghĩ đến viêm tụy cấp bệnh nhân Đề nghị làm thêm Amylase Lipase để củng cố chẩn đoán + Viêm ruột thừa (ở vị trí khơng điển hình): Bệnh nhân xuất đau đột ngột, lúc đầu đau âm ỉ sau đau quặn cơn, nhiên siêu âm khơng ghi nhận hình ảnh ruột thừa viêm nên em nghĩ đến viêm ruột thừa vị trí khơng điển hình bệnh nhân Đề nghị làm thêm CT bụng để làm rõ chẩn đoán + U nang buồng trứng xoắn: Lâm sàng có đau xuất đột ngột hông lan xuống vùng chậu, đau cơn, khơng có tư giảm đau siêu âm bụng khơng ghi nhận hình ảnh bất thường buồng trứng nên em không nghĩ đến u nang buồng trứng xoắn bệnh nhân + Viêm đại tràng: Bệnh nhân đau bụng đại tiện bình thường, khơng táo bón hay lỏng sệt, phân khơng lẫn nhầy máu nên em nghĩ đến viêm đại tràng bệnh nhân Đề nghị nội soi đại tràng b Bệnh kèm: Hỏi bệnh, thăm khám, cận lâm sàng chưa ghi nhận bệnh lý kèm theo bệnh nhân c Biến chứng: - Khám rung thận (+) thận ứ nước, ứ mủ chấn thương Trên bệnh nhân khơng sốt, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng (bạch cầu khơng tăng, khơng mặt nhiễm trùng), không tiền chấn thương, nên em khơng nghĩ thận ứ mủ chấn thương BN có tiền sỏi thận, nên em nghĩ khả thận ứ nước sỏi nhiều - Lâm sàng bệnh nhân có đau hơng lưng, tiểu buốt khơng có hội chứng nhiễm trùng sốt cao, rét run, môi khơ, lưỡi bẩn, bạch cầu giới hạn bình thường, leukocytes (-), nitrite (-) nên em không nghĩ đến biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh nhân, đề nghị cấy máu để làm rõ chẩn đoán - Tổn thương thận cấp xảy bệnh nhân có sỏi niệu quản bên gây phản xạ co mạch hai bên, nhiên lâm sàng bệnh nhân tiểu bình thường, creatinin giới hạn bình thường nên em không nghĩ biến chứng tổn thương thận cấp bệnh nhân Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh chính: Sỏi thận (T) + Sỏi niệu quản(T) Bệnh kèm: Không Biến chứng: Thận ứ nước độ VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG Điều trị - Kiểm soát đau: Giảm đau (Voltaren) - Điều trị sỏi thận + sỏi niệu quản: Bệnh nhân có sỏi thận trái niệu quản trái đoạn bàng quang kích thước