BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN TRƯỜNG ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA ACUPAN KẾT HỢP VỚI PARACETAMOL SAU MỔ BỤNG DƯỚI Chuyên ngành Gây mê hồi sức Mã số CK 62 72 33 01[.]
27ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có chỉ định mổ kế hoạch vùng bụng dưới.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:
- Bệnh nhân được chỉ định và được mổ ổ bụng dưới, có chỉ định gây mê nội khí quản(NKQ) với các bệnh lý: Đại-Trực tràng; Tử cung-Phần phụ…
- Tuổi từ 18-75 Không phân biệt giới tính.
- Bệnh nhân có thể trạng theo ASA: I-II-III.
- Tinh thần tỉnh táo bình thường, đồng ý hợp tác và tham gia nghiên cứu.
- Không có chống chỉ định với Paracetamol và Acupan.
- Bệnh nhân có tiền sử và hiện tại đang mắc bệnh thần kinh hay tâm thần hoặc khó khăn trong giao tiếp.
- Bệnh nhân có các bệnh lý kèm theo như tim phổi cấp và mãn tính, bệnh lý suy chức năng gan và thận.
- Bệnh nhân có tiền sử tai biến hoặc có biến chứng về phẫu thuật và gây mê trong sau sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân có bệnh đau mạn tính thường xuyên.
- Có tiền sử nghiện hoặc phụ thuộc opioid.
- Đang dùng thuốc giảm đau họ opioid hoặc thuốc IMAO ngay trước mổ.
Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn, có đối chứng.
Chúng tôi chọn cỡ mẫu thuận tiện, 60 bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu và được chia làm 2 nhóm(A-P,M), làm phiếu gắp thăm ngẫu nhiên mỗi nhóm 30 bệnh nhân.
2.2.3 Thời gian và địa điểm
- Thời gian: sau mổ 72 giờ.
- Địa điểm: Phòng mổ, phòng hồi tỉnh khoa gây mê hồi sức và bệnh phòng TT Hậu môn - Đại trực tràng Bệnh viện Việt Đức.
Phương thức tiến hành nghiên cứu
Khám bệnh nhân chiều hôm trước để:
- Đánh giá, lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu.
- Giải thích cho bệnh nhân an tâm về cuộc mổ, diễn biến cuộc mổ.\
- Đánh giá tinh thần: thoải mái, lo lắng, sợ hãi, trầm cảm.
- Khai thác tiền sử bệnh lý kèm theo.
- Hướng dẫn cách hợp tác nghiên cứu: mô tả cách sử dụng thước đo để đánh giá điểm đau VAS, ghi nhận và báo cáo thang điểm, mức cần thiết đòi hỏi thuốc giảm đau.
- Hướng dẫn cách hít sâu, tư thế nằm sau mổ.
- Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ máy móc…
+ Phương tiện hồi sức hô hấp, tuần hoàn: máy gây mê, bong ampu, đèn đặt NKQ, Ống NKQ…
+ Phương tiện theo dõi: ECG, tần số tim, huyết áp, bão hòa oxy mao mạch đầu ngón tay(SpO2) CO2 ở cuối thì thở ra(EtCO2).
+ Thước đo độ đau VAS chia vạch tương ứng của hãng Astra Zeneca.+ Máy PCA Perfusor B/Braun Đức.
+ Thuốc mê: Propofol ống 200mg/20ml (Diprivan), Sevoflurane 250ml (Abbott – USA).
+ Thuốc giãn cơ: Rocuronium 50mg/5ml.
+ Thuốc giảm đau họ opioid: Fentanyl0,5mcg/10ml.
+ Acupan 20mg/2ml(Medochemie) pha trong dung dịch HTM 0,9%. + Các thuốc hồi sức cấp cứu.
+ Morphin clohydrate ống 10mg/1ml.
- Các bệnh nhân được ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm, bác sỹ gây mê chính sẽ chọn ngẫu nhiên tên nhóm của bệnh nhân.
- Tất cả bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp gây mê nội khí quản theo protocol sau:
+ Khởi mờ: Fentanyl liều 0,2-0,4 àg/kg.
Propofol: liều 2-2,5mg/kg (Dibrivan)
Fentanyl: 1-2 àg/kg nếu cần và liều cuối cỏch ớt nhất 15p trước khi kết thúc cuộc mổ.
Rocuronium: 0,2-0,4mg/kg nếu cần.
Sau mổ bệnh nhân được chuyển sang phòng hồi tỉnh theo dõi 15p/1 lần:mạch, huyết áp, tần số thở, SpO2, trung hòa thuốc giãn cơ khi cần và rútNKQ khi đủ các tiêu chuẩn: tỉnh, thực hiện theo yêu cầu các động tác đơn giản, có phản xạ ho và nuốt, không khó thở hay rối loạn hô hấp, tần số thở trên 12 và dưới 35 lần/1p, huyết động ổn định.
Bệnh nhân được chuyển khỏi phòng hồi tỉnh khi thang điểm Aldrete đạt
10 điểm hai lần cách nhau 15p.
+ Nhóm I(Acupan kết hợp với Paracetamol): pha 1 ống Acupan20mg kết hợp với chai Paracetamol1g(100ml) truyền tĩnh mạch trong 20 phút Sau 10 phút đánh giá lại điểm VAS nếu vẫn ≥ 4 thì tiêm liều chuẩn độ (tiêm tĩnh mạch từng liều nhỏ 2mg Morphinsulfat đến khi điểm VAS < 4 Mỗi 6 giờ nhắc lại 1 liều Acupan 20mg kết hợp với Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch. Đồng thời lắp máy PCA Morphin.
+ Nhóm II: Sau khi chuẩn độ Morpin, bệnh nhân được làm giảm đau bằng PCA morphin.
- Đánh giá trước khi giảm đau: điểm đau VAS, điểm an thần, tần số thở, SpO2, mạch, huyết áp.
- Tiến hành giảm đau gồm 2 thời kỳ:
+ Thời kỳ 1: chuẩn độ morphin tĩnh mạch.
+ Thời kỳ 2: đặt máy PCA để giảm đau cho bệnh nhân tự điều khiển.
- Điều kiện để chuẩn độ morphin tĩnh mạch tại phòng hồi tỉnh:
VAS >4, SS ≤ 1, Tần số thở > 12, SpO2>95% (không có Oxy liệu pháp)
- Chuẩn độ Morphin tĩnh mạch: dùng 5 ống Morphin sulfat 10mg/1ml pha với dung dịch NaCl0,09% thành 50ml (nồng độ 1mg/1ml), tiêm tĩnh mạch trực tiếp morphin clohydrate 2mg sau mỗi 10p cho đến khi đạt được điểm VAS10 lần/1p.
+ Nôn nhiều: khi bệnh nhân nôn nhiều trên 1 lần/1 giờ được tiêm thuốc chống nôn Primperan 10mg.
+ Suy hô hấp: tần số thở 10 lần/1p
R1: Thở ngáy, tần số thở >10 lần/1p
R2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo hoặc tần số thở 0,05).
- Tỷ lệ bệnh nhân Nam trong nghiên cứu là 65%, Nữ là 35% Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
- Bệnh nhân thuộc nhóm Nông dân và Hưu trí chiếm đa số(41,67% và 31,67%) Nhưng giữa các nhóm không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê về nghề nghiệp giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
- Tỷ lệ bệnh nhân có ASA I-II chiếm 27 (45%) ASA III chiếm 33(55%). Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
3.1.2 Tiền sử liên quan và bệnh phối hợp
Bảng 3.2: Tiền sử liên quan và bệnh phối hợp của 2 nhóm nghiên cứu
Đặc điểm gây mê, phẫu thuật
- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử buồn nôn là 23,33%, lo lắng nhiều là 3,33%, say tàu xe 31,67%, nghiện thuốc lá là 48,33%, tăng huyết áp là 10% và đái tháo đường chiếm 43,33% Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
3.2 Đặc điểm gây mê, phẫu thuật
3.2.1 Lượng thuốc sử dụng trong quá trình gây mê, hồi tỉnh
Bảng 3.3 Lượng thuốc sử dụng trong gây mê của 2 nhóm nghiên cứu
Thuốc gây mê Nhóm AP
- Nhìn chung, lượng thuốc giảm đau trung bình(fentanyl) sử dụng trong quá trình gây mê của cả 2 nhóm là 0,35±0,07mg (cao nhất là 0,5mg, ít nhất 0,2 mg. Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
- Lượng các thuốc mê khác sử dụng trong gây mê giữa hai nhóm là không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
Bảng 3.4 Đặc điểm về thời gian trong quá trình gây mê, phẫu thuật:
- Thời gian phẫu thuật trung bình của cả hai nhóm là 148,5±16,4phút và thời gian gây mê trung bình của cả hai nhóm là 175,6±37,2phút, thời gian hồi tỉnh là 18,5±5,5 phút, thời gian rút nội khí quản (NKQ) là 33,5±5,5phút.Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.2.2 Đặc điểm trong quá trình phẫu thuật
Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ về dẫn lưu ổ bụng, đường mổ, tạng mổ, độ dài vết mổ Đặc điểm
Có 16 53,33 18 60 34 56,67 Đường mổ Đường bên 1 3,33 0 0 1 1,67 p>0,05
Tạng mổ Đại – Trực tràng 27 10 30 100 57 95 p>0,05
- Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng ống dẫn lưu của cả hai nhóm là 56,67%. Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
- Nghiên cứu chỉ ghi nhận có duy nhất một trường hợp có đường mổ tại đường trên tổng số 60 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (1,67%) Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
- Tạng mổ, đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là Đại – Trực tràng
57 bệnh nhân(95%), do đây là trung tâm Hậu môn trực tràng Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với(p>0,05).
- Độ dài vết mổ trung bình của hai nhóm là 11,71cm (dài nhất là 18cm,ngắn nhất là 8cm) Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
Kết quả giảm đau
3.3.1 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên, liều lượng morphin và số lần tiêm trong chuẩn độ
Bảng 3.6 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên, liều lượng morphin và số lần tiêm trong chuẩn độ(mg): Đặc điểm Nhóm A-
Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên
- Trung bình thời gian yêu cầu giam đau lần đầu tiên của cả hai nhóm là 34,53 phút (lâu nhất là 50 phút, nhanh nhất là 15 phút) Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với (p > 0,05).
- Trung bình số lần tiêm chuẩn độ của cả hai nhóm là 2,91±0,98 lần (nhiều nhất là 4 lần, ít nhất là 0 lần) Ở nhóm A-P giảm rõ rệt về số lần tiêm so với nhóm M, Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với (p < 0,05).
- Trung bình lượng morphin được sử dụng trong chuẩn độ của cả hai nhóm là 4,83±1,96mg (nhiều nhất là 8 mg, ít nhất là 0 mg) Không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với (p < 0,05).
3.3.2 Điểm đau VAS ở các thời điểm khi nghỉ ngơi và vận động
Bảng 3.7 Điểm VAS trung bình khi nghỉ tại các thời điểm sau mổ
Biểu đồ 3.1 Điểm VAS trung bình khi nghỉ tại các thời điểm sau mổ
- Điểm VAS trung bình khi nghỉ sau rút NKQ của cả 2 nhóm đều ở mức độ đau trung bình(4-6), điểm VAS trung bình giữa 2 nhóm là 4,38±0,61. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với (p>0,05)
- Trong quá trình sử dụng PCA điểm VAS tại các thời điểm khi nghỉ ngơi đều có điểm VAS trung bình dưới 3 điểm(tương ứng với mức đau ít). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với (p>0,05).
Bảng 3.8 Điểm VAS trung bình khi vận động tại các thời điểm sau mổ
Biểu đồ 3.2 Điểm VAS trung bình khi vận động tại các thời điểm sau mổ Nhận xét:
- Điểm VAS trung bình khi vận động sau khi rút NKQ là 5,38±0,61(thay đổi từ 6-7) tương ứng với mức đau nhiều Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với (p>0,05).
- Trong quá trình sử dụng PCA, điểm VAS cả 2 nhóm đều có xu hướng giảm dần Sự khác biệt của điểm VAS ở hai nhóm đối tượng tại hai thời điểm không có ý nghĩa thống kế (p>0,05).
3.3.3 Điểm đau VAS trung bình chung 72 giờ sau mổ lúc vận động và nghỉ ngơi
Bảng 3.9 Điểm đau VAS trung bình chung trong 72 giờ sau mổ lúc vận động
Thời điểm Nhóm A-P Nhóm M Chung p
- Điểm đau VAS trung bình chung trong 24h đầu sau mổ khi vận động của 2 nhóm là 3,53±0,21 Điểm VAS trung bình ở nhóm A-P thấp hơn nhóm
M sư, khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
- Điểm đau VAS trung bình 48 giờ tiếp theo sau mổ lúc vận động của cả
2 nhóm là 2,10±0,13 Điểm VAS trung bình ở nhóm A-P thấp hơn nhóm M (2,05±0,09 điểm so với 2,13±0,15 điểm)và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu với (p>0,05).
Bảng 3.10 Phân bổ tỷ lệ số lần điểm đau VAS≥4 sau mổ khi vận động
- Nhìn chung, trong 24h đầu sau mổ ghi nhận có 84 lần bệnh nhân khi vận động có điểm VAS ≥4 Sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với (p0,05) Vì vậy sẽ không ảnh hưởng đến kết quả đánh giá hiệu quả giảm đau giữa 2 nhóm. Liên quan đến giới tính của bệnh nhân nghiên cứu, kết quả của chúng tôi có sự phân bố về mặt giới tính tương đối đồng đều (65% nam so với 35% nữ).Điểm này khác biệt với phân bố của các nghiên cứu về giảm đau với các đối tượng tiến hành mổ về xương khớp [77], [87], [88] Đặc điểm về giới tính giữa 2 nhóm có sự khác biệt, tỷ lệ nam nữ ở nhóm F lần lượt là 28,6% và 71,4%, ở nhóm F+N lần lượt là 40% và 60% Tuy nhiên sự khác biệt này không ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu do không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết quả này giảm thiểu những tác động gây nhiễu do giới tính mang lại trong các kỹ thuật kiểm định do nhiều nghiên cứu đã khẳng định hiệu quả giảm đau của Fentanyl có sự khác biệt giữa nam giới và nữ giới Nhiều lý do đã được nêu ra để giải thích cho hiện tượng này, bao gồm các khác biệt về quần thể, về yếu tố nội tiết, di truyền, cũng như cách đánh giá và điều trị đau, khả năng dung nạp đối với các tác dụng không mong muốn… [89] Điểm đặc thù trong nghiên cứu có thể kể đến là các đối tượng trong nghiên cứu đa phần là làm nghề nông Điều này có sự khác biệt với các nghiên cứu khác do đặc thù của địa điểm, đối tượng, bệnh nghiên cứu Tuy nhiên, cũng tương tự như các yếu tố nhân trắc học và giới tính, đặc điểm phân bố về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu giữa các nhóm là không có sự khác biệt, điều này sẽ không ảnh hưởng đến kết quả đánh giá hiệu quả giảm đau ở 2 nhóm Kết quả nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Toàn Thắng (2016) [79].
Liên quan đến phân loại sức khỏe theo ASA, các bệnh nhân mổ ổ bụng dưới trong nghiên cứu của chúng tôi có thể trạng sức khỏe tốt ASA I và ASA
II (93,33%) trong đó tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng ASA I (33,33%), ASA II(60%%) Phân bố đặc điểm ASA trước mổ của 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Phân loại sức khỏe của các đối tượng cho thấy các bệnh nhân khỏe mạnh, phù hợp cho các đánh giá về đau ở các đối tượng và tương đồng với phân loại sức khỏe của các nghiên cứu khác như của VũNguyễn Hà Ngân [77], Poupak Rahimzadeh [87] và Poonam S Ghodki [88],Philippe Cuvillion [83] và ghiên cứu của Nguyễn Toàn Thắng [79] cũng trên bệnh nhân mổ ổ bụng với thể trạng ASAII chiếm đa số.
Đặc điểm gây mê, phẫu thuật
Các tiền sử liên quan và bệnh phối hợp được chú ý trong nghiên cứu bao gồm buồn nôn, lo lắng, say tàu xe, nghiện thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường Đây là những yếu tố có khả năng làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn sau quá trình phẫu thuật [90] Do vậy, các yếu tố này cần được kiểm soát để hạn chế các tác động gây nhiễu Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự chênh lệch đáng kể về phân bổ tỷ lệ các yếu tố tiền sử này giữa các nhóm sử dụng Acupan/Paracetamol và nhóm sử dụng Morphin Tiền sử buồn nôn ở các nhóm có tỷ lệ là 26,7% và 20%; tiền sử lo lắng nhiều có tỷ lệ là 3,3% ở cả hai nhóm; tỷ lệ say tàu xe lần lượt là 36,7% và 26,7%; có 43,3% người nghiện thuốc lá ở nhóm A-P và 53,3% ở nhóm M; tỷ lệ tăng huyết áp ở cả hai nhóm là 10%; tỷ lệ đái tháo đường lần lượt là 40% và 46,7% Các kết quả tương đồng ở cả hai nhóm sẽ tránh được các đánh giá sai lầm do ảnh hưởng của các yếu tố nhiễu này, từ đó các bằng chứng về những so sánh giữa hai nhóm đạt được sự khách quan và chính xác, đảm bảo chất lượng của nghiên cứu.
4.2 Đặc điểm gây mê, phẫu thuật
4.2.1 Lượng thuốc sử dụng trong quá trình gây mê, hồi tỉnh
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được vô cảm bằng phương pháp gây mê nội khí quản theo protocol 3 bước: Khởi mê, duy trì mê và thoát mê.Trong giai đoạn khởi mê, lượng thuốc sử dụng tương ứng là Fentanyl liều 0,2-0,4 àg/kg, Propofol: liều 2-2,5mg/kg, và Esmeron liều 0,8mg/kg Giai đoạn duy trì mê sử dụng Sevoflurane: MAC 0,8-2 ml (nếu cần có sử dụng thêmFentanyl: 1-2 àg/kg và Esmeron 0,2-0,4mg/kg) Kết quả nghiờn cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các loại thuốc và trung bình liều lượng của từng loại sử dụng trong quá trình gây mê giữa 2 nhóm nghiên cứu(p>0.05) Kết quả này giúp loại bỏ các tác động của thuốc sử dụng trong gây mê và phẫu thuật đến đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật của Acupan/Paracetamol và Morphin.
Trong nghiên cứu, trung bình thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm có sự tương đồng (p>0,05), và tương đương với phân bố chung (148,5±16,4 phút). Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lê Toàn Thắng ở các đối tượng phẫu thuật bụng trên với thời gian trung bình là 137 phút ở mỗi ca mổ [91]. Nghiên cứu của Parker RK có thời gian phẫu thuật trung bình dài hơn với 164 phút [65], hay của Philippe C là 190 phút [83] Thời gian mổ trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu của Phan Hồng Hiệp (2018) với trung bình 70,5 phút ở nhóm sử dụng Acupan [92] Đây là nghiên cứu thực hiện với các ca mổ ở vị trí đầu – mặt – cổ với thời gian giao động trong khoảng dài (35 – 210 phút) Do vậy có sự khác biệt với nghiên cứu của chúng tôi là điều hợp lý
Suốt quá trình phẫu thuật, người bệnh trong nghiên cứu được gây mê với thời gian trung bình là 175,6 ± 37,2 phút, hoàn toàn không có sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu về tiêu chí đánh giá này với p > 0,05 Tiêu chí này dài hơn so với nghiên cứu của Lê Toàn Thắng (trung bình 157 phút) [91], nhưng ngắn hơn so với nghiên cứu của Philippe C (2018) với thời gian mê trung bình là 225 phút ở nhóm can thiệp và 255 phút ở nhóm chứng [83]. Sau mổ bệnh nhân được chuyển về phòng hồi tỉnh theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, tiếp tục thở máy nếu cần thiết, giải giãn cơ hệ thống và rút nội khí quản khi đủ điều kiện.
Thời gian tỉnh được tính từ lúc ngừng hết thuốc mê cho đến khí gọi bệnh nhân mở mắt Thời gian tỉnh và thời gian rút nội khí quản trung bình của cả 2 nhóm nghiên cứu là 18,35±5,3 phút và 18,5±5,7 phút, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với (p>0,05) Kết quả về thời gian tỉnh của chúng tôi cao hơn so với của Lê Toàn Thắng nghiên cứu trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng trên là (11 phút) [91] Kết quả này cũng cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Hồng Thủy (15 phút) [93] Có lẽ trong nghiên cứu của chúng tôi và Lê Toàn Thắng duy trì mê bằng sevofluran nên bệnh nhân tỉnh sớm hơn [91] Thời gian rút nội khí quản của chúng tôi ngắn hơn cũng của hai tác giả trên (20 phút) có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi dùng ít thuốc giãn cơ hơn.
4.2.2 Đặc điểm trong quá trình phẫu thuật
Các đặc điểm về sử dụng dẫn lưu, đường mổ và tạng mổ đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm nghiên cứu (p > 0,05) Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được thực hiện chủ yếu với đường mổ trắng giữa, dưới rốn (98,3%), tại mô tạng đại – trực tràng (95%), là phẫu thuật lớn, có mức độ đau cao và kéo dài Sự tương đồng giữa hai nhóm cho thấy các đặc điểm đồng nhất của nghiên cứu về quá trình phẫu thuật giữa 2 nhóm nghiên cứu
Trung bình các ca phẫu thuật thực hiện đường mổ với chiều dài là 11,7 ± 1,5 cm Nhóm bệnh nhân sử dụng Acupan/Paracetamol có chiều dài vết mổ trung bình là 11,4 ± 1,6 cm, ở nhóm chứng là 12,0 ± 1,5 cm Hoàn toàn không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm này giữa hai nhóm nghiên cứu Các đường mồ trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Toàn Thắng (2016) với trung bình là 25,2 ± 3,7 cm [94]. Chiều dài vết mổ là một đặc điểm quan trọng phản ánh phạm vi và mức độ xâm lấn của phẫu thuật Vết mổ càng dài, người bệnh sẽ càng phải chịu nhiều tổn thương với mức độ đau và thời gian đau cao hơn
4.3.1 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên, liều lượng morphin và số lần tiêm trong chuẩn độ
Tại phòng hồi tỉnh chúng tôi tiến hành đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, khi điểm đau VAS ≥ 4 sẽ tiến hành chuẩn độ Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên là thời gian tính từ khi kết thúc phẫu thuật cho đến lúc bệnh nhân thấy đau (điểm VAS ≥4) Thời gian này lần lượt là 33,17±8,66 phút (nhóm A-P) và 35,90 ± 4,09 phút (nhóm M), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Sự tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu thể hiện thời gian xuất hiện tác dụng (onset) tương đương giữa Acuapan/Paracetamol và Morphin Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu của Lê Toàn Thắng (22 ± 4,8 phút) [91] và Nguyễn Hồng Thuỷ (25 ± 6.6 phút) [17] ở nhóm chứng Đây là kết quả hợp lý, vì trong hai nghiên cứu này, các người bệnh ở trong nhóm chứng đều không được sử dụng các hỗ trợ giảm đau dự phòng, trong khi nghiên cứu của chúng tôi có thực hiện hỗ trợ giảm đau đều ở cả hai nhóm nghiên cứu như đã bàn luận trong phần 4.2.1
Chuẩn độ là khâu rất quan trọng trong phương pháp giảm đau bằng hệ thống PCA Chuẩn độ được thực hiện bằng cách tiêm từng liều nhỏ morphin tĩnh mạch 2 mg cách nhau 5 - 10 phút đến khi bệnh nhân hoàn toàn hết đau, lúc này tương ứng với nồng độ morphin tối thiểu có hiệu lực trong huyết tương bệnh nhân (Concentration Minimale Eficace - CME), sau đó máy PCA được lắp vào bệnh nhân nhằm giúp cho bệnh nhân tự duy trì nồng độ này trong suốt giai đoạn sau mổ Liều morphin dùng trong chuẩn độ phụ thuộc vào từng loại phẫu thuật và kỹ thuật gây mê.
Tại phòng hồi tỉnh, khi bệnh nhân có yêu cầu giảm đau (VAS ≥4) sẽ được tiến hành chuẩn độ Với nhóm AP chúng tôi truyền Acupan và Paracetamol, sau 10 phút nếu bệnh nhân vẫn còn đau (VAS ≥ 4) thì chúng tôi tiếp tục tiêm thêm từng liều nhỏ 2 mg morphin tĩnh mạch cứ 10 phút một lần cho đến khi điểm đau VAS < 4 (mức đau có thể chấp nhận được) Với nhóm
M chúng tôi tiến hành chuẩn độ hoàn toàn bằng morphin tĩnh mạch 2 mg cứ
10 phút một lần cho đến khi điểm đau VAS < 4 Kết quả cho thấy số lần tiêm trung bình ở nhóm AP là 0,5 lần, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng cần trung bình 3,1 lần (p < 0,05)
Kết quả về số lượng thuốc dùng trong chuẩn độ được trình bày ở bảng 3.5 Ta thấy rằng sau khi truyền tĩnh mạch Acupan 20mg kết hợp với Paracetamol 1g, trung bình người bệnh chỉ cần 0,5 mg morphin, người bệnh phải dùng lượng lớn nhất là 4 mg Với nhóm M, liều morphin trung bình để đạt được giảm đau là 5,3 mg (từ 4 - 8 mg) Kết quả này tương đồng với số lần tiêm của người bệnh cần trong quá trình chuẩn độ (mỗi một liều tiêm là 2mg morphin) Như vậy có thể nói rằng Acupan 20mg và Paracetamol 1g có hiệu quả giảm đau tốt, gần như tương đương với 5 mg morphin tĩnh mạch.
Lượng morphin tĩnh mạch dùng trong chuẩn độ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi (4.8 ± 2,0 mg) tương đương với kết quả của Đặng Thị Châm (4.6 ± 1.1 mg ở nhóm chứng không có giảm đau dự phòng) với đối tượng là bệnh nhân sau mổ chỉnh hình chi dưới [95] Kết quả này của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu về giảm đau sau mổ tim của Nguyễn Đức Lam
(2004) (3.6 ± 1.2 mg) có lẽ do liều fentanyl trong mổ của tác giả này cao (0.82 ± 0.12 mg cho cuộc mổ có thời gian phẫu thuật trung bình 170 phút)
[96], do đó tác dụng giảm đau vẫn kéo dài sau mổ, làm giảm tiêu thụ morphin khi chuẩn độ Tuy nhiên một số nghiên cứu của các tác giả khác trong nước thì có kết quả cao hơn: Nguyễn Hồng Thuỷ sau phẫu thuật bụng trên là 6 ± 1.7 mg [93]; Lê Toàn Thắng cũng sau phẫu thuật bụng trên là 7.1 ± 1.56 mg
[91], Nguyễn Toàn Thắng với phẫu thuật bụng trên là 6,6 ± 1,8 mg [94]
So sánh với liều lượng morphin dùng trong chuẩn độ của các tác giả nước ngoài thì kết quả của chúng tôi thấp hơn: nghiên cứu của Philippe C sử dụng 5mg để chuẩn độ ở nhóm chứng [83], hay của Parker RK (6,4 mg morphin kết hợp với 217 àg fentanyl) [65] Lượng morphin dựng trong chuẩn độ của các nghiên cứu trong nước thấp hơn nghiên cứu của các tác giả nước ngoài do cân nặng thấp hơn đồng thời người châu á nói chung và người Việt Nam nói riêng có lẽ nhạy cảm hơn với morphin và có ngưỡng đau lớn hơn so với người châu Âu do đó sức chịu đau lớn hơn.
Các tác dụng không mong muốn
4.4.1 Ảnh hưởng của các thuốc giảm đau lên hô hấp
Tần số thở trung bình của hai nhóm trong nghiên cứu tại các thời điểm trước khi dùng thuốc giảm đau là tương đương nhau với p > 0.05 Sau khi tiêm thuốc giảm đau và dùng PCA morphin, tần số thở của hai nhóm không khác biệt nhau, không khác biệt so với trước mổ và đều trong giới hạn bình thường Tần số thở thấp nhất là 14, cao nhất là 26 lần/phút Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có tần số thở dưới 12 lần/phút
Bão hoà oxy mao mạch trung bình trong thời gian nghiên cứu ở cả 2 nhóm đều dao động trong khoảng 97% - 100% Bão hoà oxy mao mạch ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 Không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi có SpO2 < 92% Trong nghiên cứu của chúng tôi có hai trường hợp ở nhóm PCA morphin đơn thuần có tần số thở < 15 lần/phút và SpO2 < 95%, các bệnh nhân được xử trí thở oxy qua sonde mũi 3 l/phút, động viên thở sâu và theo dõi chặt chẽ, sau đó SpO2 được cải thiện dần và không phải dùng naloxon để giải morphin.
Theo y văn một trong những biến chứng khi điều trị giảm đau sau mổ bằng phương pháp PCA morphin là suy hô hấp thể hiện bằng thở chậm, giảmSpO2 và tăng EtCO2 Một số yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ suy hô hấp là bệnh nhân tuổi cao, có tình trạng suy hô hấp trước mổ, gây tê tuỷ sống cao và liều cao, thiếu thể tích tuần hoàn, do lỗi cài đặt máy PCA, do lỗi sử dụng máy, do máy hỏng [101], [36], [56] Trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân khá chặt chẽ (loại trừ những bệnh nhân có bệnh tim mạch và hô hấp mạn tính, những bệnh nhân ASA IV), hơn nữa cỡ mẫu nhỏ nên chúng tôi không gặp trường hợp nào có biểu hiện suy hô hấp.
4.4.2 Ảnh hưởng của các thuốc giảm đau lên hô hấp
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm AP và nhóm M về sự biến thiên của tần số tim của người bệnh tại các thời điểm đo Các kết quả cho thấy tần số tim có giảm sau khoảng 1 giờ sau mổ, sau đó duy trì ổn định qua các thời điểm theo dõi Trung bình tần số tim của người bệnh dao động từ
77 đến 83 nhịp/phút từ thời điểm 1 giờ trở đi Kết quả này phù hợp với chỉ số cơ bản của người trưởng thành là 73 – 76 nhịp / phút, dễ hiểu là khi người bệnh đau thì chỉ số này sẽ tăng cao một chút Điều này cho thấy chỉ số này hoàn toàn bình thường và kiểm soát rất tốt[18] Theo dõi liên tục về tần số tim thể hiện xu hướng tần số tim giảm nhẹ theo thời gian có lẽ là do tác động của hiệu quả giảm đau đạt được ở cả hai nhóm, người bệnh được giảm đau do đó giảm căng thẳng và giảm tần số tim
Tương tự như tần số tim, huyết áp trung bình cũng không có sự khác biệt giữa hai nhóm ở tất cả các thời điểm nghiên cứu với p> 0.05 Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy ảnh hưởng không đáng kể của Acupan/Paracetamol tới tần số tim và huyết áp trung bình
Sau khi chuẩn độ và lắp máy PCA, mức độ an thần của người bệnh ở hai nhóm trong nghiên cứu đều được duy trì ở mức độ tỉnh táo ở hầu hết các thời điểm, giao động từ 1 – 3 điểm Ramsay (Độ I: lo lắng, bồn chồn; độ II: hợp tác, có định hướng và yên lặng; độ III: đáp ứng với yêu cầu bằng lời nói).Nhìn chung, không có sự khác biệt nào có ý nghĩa thống kê về mức độ an thần giữa hai nhóm nghiên cứu ở tất cả các thời điểm (p> 0,05) Kết quả này cũng phù hợp với mức an thần trung bình 1,75 trong nghiên cứu của PhanHồng Hiệp [92]
Trong các nghiên cứu cắt ngang được báo cáo cho đến nay, Acupan thường được dung nạp tốt Các ghi chép về tác dụng phụ do Acupan hoặc Paracetamol gây ra trên an thần rất ít, hoặc chưa rõ ràng [83] Việc kiểm soát đau bằng các opioid cần phải được cân nhắc và thiết kế kỹ lưỡng để tránh các nguy cơ an thần cho người bệnh [99] Mặt khác, việc vận chuyển người bệnh từ phòng phẫu thuật tới phòng hồi sức cũng có thể có những tác động gây đau cho người bệnh Do vậy, nghiên cứu của Jin HS cũng đề xuất tới việc dùng liều PCA bolus sớm nhất có thể [99]. Độ an thần được xem như là một dấu hiệu chính của giảm đau có hiệu quả vì theo sinh lý đau, kích thích đau sẽ kích thích hệ thống lưới ở não gây thức tỉnh, do đó bệnh nhân không thể yên tĩnh, không ngủ được khi đau [84]. Tuy nhiên khi an thần quá mức thì nguy cơ suy hô hấp cũng tăng theo, các yếu tố thuận lợi dẫn tới an thần quá mức cũng tương tự như với suy hô hấp [78]. Mặt khác, khi an thần quá mức kết hợp với thở chậm là biểu hiện của quá liều morphin Vì vậy, độ an thần là một chỉ tiêu cần theo dõi khi cho các thuốc giảm đau họ morphin Nếu an thần độ 2-3 thì phải theo dõi chặt chẽ và có thể xử lý bằng cho thuốc đối kháng naloxon Để phân biệt giữa an thần quá mức hay giấc ngủ sinh lý vào ban đêm (do giảm đau đầy đủ) ta cần dựa vào tần số thở Khi tần số thở giảm < 10 lần/phút cần xử lý ngay bằng naloxon.
4.4.4 Các tác dụng không mong muốn khác
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ buồn nôn ở nhóm A-P là 40%, ở nhóm
M là 67%, của cả hai nhóm là 53% Tỷ lệ nôn ở nhóm AP là 23%, ở nhóm M là 50% Tỷ lệ nôn và buồn nôn ở nhóm AP thấp hơn nhóm M có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Có thể nói rằng Acupan và Paracetamol không làm tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn Tỷ lệ nôn và buồn nôn giảm ở nhóm AP so với nhóm M có lẽ do tác dụng làm giảm tiêu thụ morphin
Tỷ lệ buồn nôn và nôn của chúng tôi ở nhóm chỉ dùng PCA morphin đơn thuần cao hơn so với kết quả một số nghiên cứu của các tác giả trong nước như: Lê Toàn Thắng (32.2%) [91], Nguyễn Hồng Thuỷ (30%) [93], Nguyễn Đức Lam (18.3%) [96] Mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân hay bị say tàu xe, có tiền sử nôn và buồn nôn trước mổ, nhưng các phẫu thuật trong vùng ổ bụng đều có nguy cơ gây nôn và buồn nôn cho người bệnh
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Son J.S. và cộng sự thực hiện trên nhóm bệnh nhân mổ nội soi cắt túi mật nhằm so sánh hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ của nefopam và ketorolac được truyền bằng PCA cho biết trong 48h sau phẫu thuật nhóm nefopam có đến 59% bệnh nhân bị buồn nôn, 11% bị nôn [100]
Nghiên cứu của Jin HS đưa ra lý giải cho khả năng gây buồn nôn và nôn của Acupan chủ yếu do tác động lên thần kinh giao cảm và đối giao cảm của loại thuốc này [99] Nghiên cứu của Evans cũng khẳng định khả năng gây nôn, buồn nôn của Acupan là rất nhỏ, không đáng kể [71].
Nôn và buồn nôn sẽ tạo các cơn co thăt ở các cơ thành bụng, dạ dày, dẫn đến có thể có những tác động lên vết mổ, tạng mổ, làm tăng sự đau đớn của người bệnh Kết quả với tỷ lệ nôn và buồn nôn thấp cho thấy sử dụng Acupan và Paracetamol có thể giảm nguy cơ này cho người bệnh, giúp họ phục hồi nhanh hơn.
4.4.4.2 Các tác dụng không mong muốn khác
Trong nghiên cứu của chúng tôi không nhận thấy bất cứ trường hợp có chảy máu đường tiêu hóa nào Kết quả này cho thấy sự thuần thục và khả năng thành công tốt của kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật Nghiên cứu củaNguyễn Toàn Thắng đã chỉ ra tiềm tàng của NSAIDs gồm: tăng nguy cơ chảy máu (đặc biệt là dạ dày ruột), loét tiêu hoá và suy giảm chức năng thận [94] Trong nghiên cứu khác, tác dụng phụ của nefopam cũng được chứng minh là thường giống với các thuốc giảm đau khác được thử nghiệm Không giống như aspirin, nefopam uống không gây chảy máu đường tiêu hóa, nhưng nó có thể tạo ra tỷ lệ buồn nôn và toát mồ hôi cao hơn aspirin
[38] Vì vậy, kết quả kiểm soát tốt triệu chứng này trong khuôn khổ nghiên cứu là một dấu hiệu rất tích cực.
Tình trạng vã mồ hôi là một tác dụng không mong muốn của Acupan Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người bệnh bị vã mồ hôi khi sử dụng Acupan (3,3%) thấp hơn so với sử dụng morphin (6,7%) (p