i LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô, gia đình tôi, những người đồng nghiệp, anh em và bạn bè đã giúp đỡ tôi rất nhi[.]
LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn, tơi xin chân thành bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới thầy, cơ, gia đình tơi, người đồng nghiệp, anh em bạn bè giúp đỡ nhiều Tôi xin chân thành cám ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, thấy phịng đào tạo sau đại học tạo điều kiện cho học tập thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Tổ lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi cho tơi thực hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Ngô Văn Toàn, chủ nhiệm khoa CTCH1 BV Hữu Nghị Việt Đức, người thầy dành nhiều thời gian, công sức, trực tiếp tận tình bảo, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm đồng thời động viên, truyền cảm hứng giúp đỡ tơi suốt q trình thực hồn thành đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô Bộ môn ngoại - trường Đại Học Y Hà Nội, tinh thần hăng say, nghiêm túc đầy trách nhiệm công việc thầy khích lệ tơi nhiều Tơi xin chân thành cảm ơn bác sỹ, y tá vá cán khoa CTCH 1, CHCH viện Chấn thương chỉnh hình, BV Hữu Nghị Việt Đức giúp đỡ nhiệt tình tạo điều kiện thn lợi cho tơi suốt qua trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể nội trú ngoại, người học tập, phấn đấu giúp đỡ nhiều suốt thời gian qua Tôi xin cảm ơn vợ tôi, Mai Liên - người bên tôi, giúp đỡ động viên suốt năm qua Cuối xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn vơ hạn tới bố mẹ người có cơng sinh thành , nuôi dạy nên người, chỗ i dựa tinh thần vững cho người thân gia đình, người ln quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để học tập phấn đấu ii LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Mộc Sơn, học viên bác sỹ nội trú khóa 37 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan: 1, Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Ngô Văn Tồn 2, Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam 3, Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Mộc Sơn iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN iii MỤC LỤC .iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ .x ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu 1.2 Dịch tễ học: 1.3 Sinh bệnh học: 1.4 Nguyên nhân 1.4.1 Do chấn thương 1.4.2 Do vết thương .6 1.4.3 Do nguyên nhân nội khoa 1.4.4 Do dùng thuốc kéo dài 1.5 Phân loại đứt gân Achilles chấn thương .7 1.5.1 Theo thời gian .7 1.5.2 Theo tổn thương 1.5.3 Theo nguyên nhân chấn thương 1.6 Chẩn đốn đứt hồn tồn gân Achilles chấn thương .7 1.6.1 Chẩn đoán lâm sàng 1.6.2 Chẩn đốn hình ảnh 11 1.7 Sơ lược điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles chấn thương 15 1.7.1 Điều trị bảo tồn: 15 1.7.2 Điều trị phẫu thuật mổ mở 15 iv 1.7.3 Điều trị xâm lấn tối thiểu: khâu gân qua da 22 1.7.4 Chỉ định điều trị 24 1.8 Chăm sóc phục hồi chức sau mổ 24 1.9 Đánh giá kết điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles 25 1.9.1 Thang điểm American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot ankle-hindfoot 25 1.9.2 Thang điểm ATRS (Achilles tendon rupture score) .26 1.10 Tình hình nghiên cứu đứt gân Achilles Việt Nam 26 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .27 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 27 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu: 27 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: 27 2.3 Phương tiện nghiên cứu: 28 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu: 28 2.5 Điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles chấn thương 30 2.5.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật: .30 2.5.2 Chuẩn bị dụng cụ 30 2.5.3 Chuẩn bị bệnh nhân 31 2.5.4 Các bước tiến hành phẫu thuật: 32 2.5.5 Tập phục hồi chức sau mổ 35 2.6 Đánh giá sau mổ .35 2.7 Xử lý số liệu: 36 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương giải phẫu BN đứt hoàn toàn gân Achilles chấn thương 37 3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi: 37 3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới: 37 v 3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 38 3.1.4 Phân bố theo vị trí tổn thương gân Achilles: Chân trái/Phải 39 3.1.5 Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật: .39 3.1.6 Phân bố theo kỹ thuật phẫu thuật: 40 3.1.7 Phân bố tổn thương theo khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám tận gân sau xương gót 41 3.1.8 Thời gian theo dõi sau phẫu thuật: 41 3.2 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles 41 3.2.1 Đánh giá chức gân Achilles sau mổ 41 3.2.2 Các biến chứng sau phẫu thuật: 45 3.2.3 Đánh giá số yêu tố ảnh hưởng đến chức gân Achilles sau mổ 45 CHƯƠNG BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm lâm sàng tổn thương giải phẫu BN đứt hoàn toàn gân Achilles chấn thương 48 4.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi: 48 4.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới: 49 4.1.3 Nguyên nhân chấn thương 49 4.1.4 Vị trí đứt gân Achilles 50 4.1.6 Khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám tận gân .52 4.2 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles chấn thương .53 4.2.1 Đánh giá chức gân Achilles sau mổ 53 4.2.2 Các biến chứng sau phẫu thuật: 55 4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức gân Achilles sau PT 57 KẾT LUẬN 58 ĐỀ NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO 61 vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATRS : The Achilles Tendon Total Rupture Score BN : Bệnh nhân cs : Cộng CHT : Cộng hưởng từ CT : Chấn thương PT : Phẫu thuật vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi 37 Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương 38 Bảng 3.3: Phân bố nhóm kỹ thuật nối gân Achilles 40 Bảng 3.4: Phân bố theo khoảng cách vị trí đứt đến điểm bám gân .41 Bảng 3.5: Theo dõi BN sau phẫu thuật 41 Bảng 3.6: Đánh giá BN theo thang điểm ATRS 42 Bảng 3.7: Điểm trung bình ATRS nhóm kỹ thuật phẫu thuật 42 Bảng 3.8: Mức độ phục hồi chức gân Achilles so với trước chấn thương BN tự đánh giá 43 Bảng 3.9: Thời gian trở lại hoạt động thể thao sau PT 45 Bảng 3.10: Liên quan tuổi với chức gân Achilles 45 Bảng 3.11: Liên quan vị trí gân với chức gân Achilles 46 Bảng 3.12: Liên quan thời gian từ tổn thương đến phẫu thuật với chức gân Achilles 46 Bảng 3.13: Liên quan khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám tận với chức gân Achilles 46 Bảng 4.1: Đặc điểm tuổi BN đứt hoàn toàn gân Achilles CT theo số tác giả 48 Bảng 4.2: Đặc điểm giới BN đứt hoàn toàn gân Achilles chấn thương theo số tác giả 49 Bảng 4.3: Phân bố theo vị trí gân Achilles theo số tác giả 51 Bảng 4.4: Đánh giá kết điều trị PT đứt hoàn toàn gân Achilles chấn thương theo thang điểm ATRS (n = 43) 53 Bảng 4.5: Tỷ lệ BN quay lại chơi thể thao sau chấn thương 54 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới (n=49) 37 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo mơn thể thao BN đứt hồn tồn gân Achilles CT thể thao (n=25) .38 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo vị trí tổn thương gân Achilles .39 Biểu đồ 3.4: Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật (n=49) 40 Biểu đồ 3.5: Đánh giá mức độ hài lòng BN phục hồi sau phẫu thuật (n=43) 43 Biểu đồ 3.6: Mức độ hoạt động thể thao trước PT (n=49) 44 Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ trở lại hoạt động thể thao sau PT (n=37) .44 ix DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1: Giải phẫu gân vùng cẳng chân phía sau [10] Hình 1.2: Ba vùng cấp máu cho gân Achilles .4 Hình 1.3: Khuyết đường gân Achilles chân trái Hình 1.4: Nghiệm pháp Thompson (+) 10 Hình 1.5: Nghiệm pháp Matles (+) .11 Hình 1.6: Tam giác Kager: bất thường bình thường 12 Hình 1.7: Tam giác Kager gân Achilles bình thường đứt 12 Hình 1.8: Đứt gân Achilles siêu âm .13 Hình 1.9: Phim CHT: hình ảnh đứt hồn tồn gân achilles chân trái T2 14 Hình 1.10: Phim CHT: hình ảnh đứt hoàn toàn gân achilles chân trái T1 .14 Hình 1.11: Các kỹ thuật khâu nối gân tận tận: 16 Hình 1.12: Kỹ thuật Krackow nối gân Achilles tận tận [8] 17 Hình 1.13: Kỹ thuật tăng cường gân gan chân gầy [8] .18 Hình 1.14: Kỹ thuật Teuffer; Turco – Spinella White – Kraynick – Tueffer – Modified .19 Hình 1.15: Kỹ thuật Wapner 20 Hình 1.16: Kỹ thuật chuyển vạt gân Lindholm Brosworth 21 Hình 1.17: Kỹ thuật kéo dài gân V-Y 22 Hình 1.18: Khâu gân Achilles qua da Kỹ thuật Ma – Griffith .23 Hình 2.1: Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật 31 Hình 2.2: Tư bệnh nhân trước mổ 32 Hình 2.3: Rạch da dọc mặt sau gân Achilles .33 Hình 2.4: Khuyết gân sau cắt lọc tiết kiệm 33 Hình 2.5: Kỹ thuật kéo dài gân V-Y .34 Hình 2.6: Bột cẳng bàn chân 34 x