i LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô, gia đình tôi, những người đồng nghiệp, anh em và bạn bè đã giúp đỡ tôi rất nhi[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm toàn bộ BN được chẩn đoán xác định đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương, được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/2014 đến hết tháng 8/2015
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Không phân biệt giới, tuổi, nơi sinh sống.
Được chẩn đoán xác định đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng, tổn thương trên phim chụp cộng hưởng từ và tổn thương trong mổ.
Bệnh nhân được chỉ định và điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles bằng phẫu thuật.
Bệnh nhân được khám lại và đánh giá sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng.
Đứt gân Achilles do vết thương, bong điểm bám gót của gân Achilles.
Có tiền sử can thiệp phẫu thuật.
Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của mẫu bệnh án nghiên cứu hoặc bệnh nhân không được khám lại sau phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả, không nhóm chứng.
Nghiên cứu được tiến hành vừa hồi cứu, vừa tiến cứu.
Sử dụng cỡ mẫu thuật tiện
Nhóm nghiên cứu hồi cứu: Gồm 26 bệnh nhân
Chúng tôi thu thập những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, gọi bệnh nhân đến khám lại để đánh giá kết quả điều trị bằng lâm sàng, chụp X quang, CHT (nếu cần) để kiểm tra, thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Nhóm nghiên cứu tiến cứu: Gồm 23 bệnh nhân
Chúng tôi thu thập tất cả nhưng bệnh nhân được chẩn đoán đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương đến khám tại Bệnh viện Việt Đức, được phẫu thuật trong thời gian tháng 10 năm 2014 đến tháng 08 năm 2015 (được tính từ sau khi bắt đầu nghiên cứu hết tháng 9 năm 2014.
Nhóm BN tiến cứu được chúng tôi tiến hành hỏi kỹ về tiền sử, khám lâm sàng, chụp X quang cổ bàn chân thẳng nghiêng thường quy, CHT trước mổ,được tiến hành phẫu thuật để điều trị BN được tái khám sau mổ, chúng tôi đánh giá chức năng gân Achilles sau phẫu thuật theo thang điểm ATRS (theAchilles tendon total rupture score), khám lâm sàng và hỏi bệnh, chụp lại X quang và CHT (nếu cần).
Phương tiện nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên hồ sơ bệnh án của BN, phim chụp X quang cổ bàn chân thẳng nghiêng, phim cộng hưởng từ CHT trước mổ và sau mổ qua lần khám định kỳ, dụng cụ đo chuyên dụng để đo tầm vận động khớp, đánh giá chức năng gân Achilles dựa vào thang điểm ATRS.
Mẫu phiếu nghiên cứu (Phụ lục)
Chỉ tiêu nghiên cứu
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
- Giới: gồm giới nam và nữ của nhóm BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương. tuổi.
- Tuổi: tuổi BN được phân loại theo nhóm ≤ 29 tuổi, 30 - 49, và ≥ 50
- Nguyên nhân chấn thương: gồm các nhóm nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao và các nhóm nguyên nhân khác.
- Vị trí đứt gân: chân trái, chân phải.
- Thời gian bệnh sử: khoảng thời gian từ khi tổn thương đến khi BN được phẫu thuật điều trị.
- Thời gian nằm viện sau mổ.
Các dấu hiệu lâm sàng:
- Đau vùng cổ bàn chân sau xương gót.
- Khuyết gân, mất liên tục gân.
- Mất, giảm, hạn chế động tác gập mu chân.
- Duỗi, quá duỗi bàn chân tự nhiên.
- Test Thompson: dương tính, âm tính.
Các dấu hiệu hình ảnh:
- Phim X quang cổ bàn chân thẳng nghiêng.
- Phim cộng hưởng từ: mất liên tục gân trên phim T1, giảm tín hiệu trên T2
- Siêu âm: mất liên tục gân.
Các tổn thương giải phẫu gân Achilles trong mổ:
- Khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám gân sau xương gót: đơn vị cm
- Tổn thương kèm theo: thoái hóa
Các chỉ tiêu đánh giá sau mổ:
- Đánh giá chức năng theo thang điểm ATRS: tối đa 100 điểm.
- Đi được bằng cả hai chân.
- Đo biên độ vận động khớp cổ bàn chân.
- Mức độ hài lòng của BN sau phẫu thuật.
- Mức độ hồi phục chức năng chân tổn thương (BN tự đánh giá)
- Thời gian trở lại làm việc.
- Thời gian trở lại chơi thể thao (nếu có)
+ Cường độ: thường xuyên/khi rảnh rỗi.
+ Môn thể thao cũ/khác.
- Đánh giá biến chứng sau mổ: nhiễm trùng, đứt lại, dính gân, tổn thương thần kinh, khác.
Điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương
2.5.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật:
Chỉ định điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles dựa vào: thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ và khoảng cách khuyết gân được xác định trong mổ:
- Khuyết gân từ 1-2 cm: nối gân trực tiếp tận tận.
- Khuyết gân từ 2-5 cm: kéo dài gân V – Y.
- Khuyết gân trên 5 cm: chuyển gân cơ gấp dài ngón 1, tăng cường gân cơ gan chân gày.
- Bộ dụng cụ cơ bản phẫu thuật.
- Bệnh nhân được vô cảm tê tủy sống.
- Khám, đánh giá bệnh nhân sau khi vô cảm.
- Tư thế bệnh nhân nằm sấp kê đệm mặt trước cổ chân vừa đủ để bàn chân có thể buông thõng tự nhiên.
- Xác định các mốc xương giải phẫu vùng cổ bàn chân.
Hình 2.1: Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật
(Nguồn: phòng mổ Bệnh viện Việt Đức)
Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân trước mổ
2.5.4 Các bước tiến hành phẫu thuật:
- Rạch da đường sau trong dọc gân Achilles, bộc lộ gân Achilles
- Kiểm tra đánh giá mức độ tổn thương gân Achilles.
- Đo khoảng cách từ vị trí đứt gân đến điểm bám gân vào xương gót sau khi cắt lọc tiết kiệm.
- Xác định khoảng khuyết gân sau cắt lọc để chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp, dựa theo chỉ định điều trị phẫu thuật đứt gân Achilles (mục 2.5.1).
- Khâu nối gân Achilles bằng chỉ prolen số 0, tăng cường gân bằng chỉ prolen 3/0-4/0.
- Khâu phục hồi lại phần mềm theo giải phẫu.
- Đặt bột cẳng bàn chân sau mổ, tư thế trùng gân Achilles trong 6 tuần.
Hình 2.3: Rạch da dọc mặt sau trong gân Achilles (Nguồn: BN Nguyễn Thị Thu H, MS: 5932/S96)
Hình 2.4: Khuyết gân sau cắt lọc tiết kiệm
Hình 2.5: Kỹ thuật kéo dài gân V-Y (Nguồn: BN Nguyễn Thị L, MS: 34627/S96)
Hình 2.6: Bột cẳng bàn chân
(Nguồn: BN Phạm Thị V., mã hồ sơ: 37496/S96)
2.5.5 Tập phục hồi chức năng sau mổ:[8]
Bệnh nhân sau phẫu thuật được hướng dẫn tập phục hồi chức năng sau mổ theo giai đoạn việc nâng giai đoạn tập phục hồi chức năng phụ thuộc vào khung thời gian biểu và các tiêu chuẩn lâm sàng.
-0-2 tuần đầu: Chăm sóc vết thương, đeo bột, đi nạng không tỳ đè lên chân tổn thương.
-2-6 tuần: Thay bốt bột cẳng bàn chân, tư thế cổ chân duỗi nhẹ dần về tư thế trung gian, đi lại có nạng đỡ và không tỳ đè, tập phục hồi chức năng khớp gối và háng không có sự tham gia của cổ chân.
-6-8 tuần: Thay bốt bột cẳng bàn chân, tư thế cơ năng cổ chân vuông góc, đi có nạng đỡ chịu lực tăng dần.
-8-12 tuần: Bỏ bột, đi có nạng đỡ, phục hồi từ từ tăng dần đến khi chịu được toàn bộ trọng lực.
-Sau 12 tuần: Tập phục hồi chức năng tích cực để lấy lại biên độ vận động,sức mạnh và khả năng chịu đựng.
Đánh giá sau mổ
- Đánh giá chức năng gân Achilles sau mổ dựa vào thang điểm ATRS (the Achilles tendon total rupture score):
STT Nội dung câu hỏi Điểm
1 Mức độ giảm cơ lực cẳng bàn chân, gân và bàn chân.
2 Mức độ mỏi bắp chân, gân và bàn chân /10
3 Mức độ co cứng bắp chân, gân và bàn chân /10
4 Mức độ đau bắp chân, gân và bàn chân /10
5 Mức độ giới hạn các hoạt động sinh hoạt hằng ngày.
6 Mức độ giới hạn khi đi trên mặt phẳng gồ /10 ghề.
7 Mức độ khi đi nhanh lên cầu thang hoặc xuống dốc.
8 Mức độ giới hạn khi chạy /10
9 Mức độ giới hạn khi nhảy /10
10 Mức độ hạn chế các hoạt động thể lực mạnh /10
+ Mỗi nội dung câu hỏi tối đa 10 điểm lúc trước khi chân thương.
+ Bệnh nhân tự đánh giá tại thời điểm tái khám.
+ Đánh giá kết quả dựa vào tổng điểm của 10 câu hỏi Tối đa 100 điểm Nếu tổng điểm từ 91-100: rất tốt, từ 81-90: tốt, từ 76-80: khá; từ 50-75: trung bình; dưới 50 kém.
- Khám lâm sàng: biên độ vận động khớp cổ bàn chân so với bên lành, đi được bằng cả 2 chân, chu vi bắp chân so với bên lành, dáng đi bất thường.
- Đánh giá mức độ hài lòng của BN về phẫu thuật và mức độ phục hồi chức năng (BN tự đánh giá).
Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm SPSS 16.0, sử dụng các phép kiểm định để tìm mối tương quan.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương
3.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi:
Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi
STT Lứa tuổi Số BN Tỷ lệ %
- Độ tuổi trung bình của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương là 40,2± 10,8 tuổi BN trẻ nhất là 22 tuổi, BN lớn tuổi nhất là 68 tuổi.
- BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương hay gặp nhất ở độ tuổi 30-49 tuổi, chiếm 69,39% tổng số trường hợp.BN trên 50 tuổi có 10 trường hợp, chiếm 20,41%.
3.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới:
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới (nI)
Cầu lông Đá bóng Nhảy dây
Nhận xét: Đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương gặp chủ yếu ở nam giới, chiếm 73,4% các trường hợp Tỉ lệ nam/nữ là 2,77 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05).
Bảng 3.11: Liên quan giữa vị trí gân với chức năng gân Achilles
Vị trí Số BN Điểm trung bình ATRS
Chức năng gân Achilles sau mổ ở nhóm BN bị đứt hoàn toàn gân Achilles chân trái và phải có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=1,168 (p>0,05).
Bảng 3.12: Liên quan giữa thời gian từ khi tổn thương đến khi phẫu thuật với chức năng gân Achilles
Thời gian bệnh sử Số BN Điểm trung bình ATRS
Chức năng gân Achilles của BN được PT sau chấn thương qua các nhóm thời gian có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=5,823 (p>0,05).
Bảng 3.13: Liên quan giữa khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám tận với chức năng gân Achilles
Khoảng cách đến điểm bám tận Số BN Điểm trung bình ATRS
Chức năng gân Achilles ở nhóm BN bị đứt hoàn toàn gân Achilles ở vị trí cách điểm bám tận ≤ 2cm,2-4cm và > 4 cm có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=1,602
Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương
4.1.1 Đặc điểm phân bố theo tuổi:
Kết quả về tuổi của BN được trình bày trong bảng 3.1 BN của chúng tôi bao gồm các lứa tuổi từ 22 đến 68, tuổi trung bình là 40,2 ± 10,8 tuổi Lứa tuổi hay gặp nhất là từ 30-49 tuổi.
Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do CT theo một số tác giả
Tác giả Lứa tuổi Mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình
Chúng tôi 22 - 68 n = 49 40,2 Độ tuổi trung bình của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự so với các tác giả khác BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương thường gặp ở lứa tuổi 30-49 tuổi, chiếm 69,39% các trường hợp, tiếp theo là lứa tuổi trên 50 chiếm 20,41% các trường hợp Theo Houshian và cs (1998), lứa tuổi từ 30 – 49 tuổi chiếm 62 % các trường hợp trong tổng số 718 BN [42].
Như vậy, đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương thường gặp ở tuổi trung niên.
4.1.2 Đặc điểm phân bố theo giới:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương gặp chủ yếu ở nam giới, chiếm 73,4% các trường hợp Tỉ lệ nam/nữ là 2,77.
Bảng 4.2: Đặc điểm về giới của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương theo một số tác giả
Tên tác giả Tỷ lệ nam Tỷ lệ nữ Mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ BN nam đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với tỷ lệ BN nữ, kết quả này cũng được ghi nhận bởi nhiều tác giả Tỷ lệ BN nam cao hơn BN nữ có lẽ do nam giới có nhu cầu hoạt động thể lực nhiều hơn nữ giới, và trong các hoạt động thể lực của mình, cường độ và tốc độ hoạt động của nam giới cũng lớn hơn nữ giới.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN chấn thương do chơi thể thao chiếm tỷ lệ cao nhất là 51,02% các trường hợp, sau đó là nhóm nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt chiếm 34,69% các trường hợp Nguyên nhân do chấn thương thể thao cũng được ghi nhận bởi nhiều tác giả nhưng với tỷ lệ cao hơn Theo Cetti và cs (1993), trong số 111 BN đứt hoàn toàn gân achilles do chấn thương, chấn thương thể thao chiếm tỷ lệ cao nhất với tỷ lệ 83 % Tương tự các ghiên cứu của Postacchini và Puddu (1976); Josza (1989); Houshian
(1998); Jenel (2003); Steven (2013) lần lượt là 44%; 59%; 74,2%; 75% và 68% [21], [22], [25], [42] Các nhóm nguyên nhân khác ít gặp.
Cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội, nhu cầu giải trí của con người cũng được nâng cao, theo đó thể thao cũng được phát triển rộng khắp. Trong số 25 BN (chiếm tỷ lệ 51,02 %) bị chấn thương do chơi thể thao không có ai là vận động viên chuyên nghiệp Họ không được trang bị các kỹ thuật căn bản nên có khi chỉ cần chấn thương nhẹ cũng dẫn tới đứt gân achilles. Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi, có 17 BN (chiếm tỷ lệ khá lớn 34,69% các trường hợp) có nguyên nhân chấn thương do tai nạn sinh hoạt, cao hơn kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác Trong nhóm này, chủ yếu do trượt chân ngã từ cầu thang, khi đi lại trong mặt phẳng trơn trượt, trượt khi đứng ghế.
Trong số 25/49 BN chấn thương do thể thao Tỷ lệ đứt gân Achilles do chấn thương khi chơi bóng đá, cầu lông và tennis lần lượt là 48%, 24% và 20% Nhu cầu giải trí mỗi vùng miền khác nhau nên tỷ lệ này khác nhau tùy từng nghiên cứu: theo Cetti và cs [23] là 2,7% tennis; 9,0% bóng đá; 52,3% cầu lông; 2,7% bóng chuyền; tập thể hình 9,0%; còn lại do các môn thể thao khác Nghiên cứu của Nistor [41] trong 80 BN có nguyên nhân chấn thương do thể thao có 41,3% cầu lông; 18,8% bóng đá; 12,5% bóng ném; 8,8% tennis; 18,8% các môn khác.
4.1.4 Vị trí đứt gân Achilles:
Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong tổng số 49 BN, có 29 bệnh nhân bị đứt gân Achilles bên trái, còn lại 20 bệnh nhân bị đứt gân Achilles phải,.
Bảng 4.3: Phân bố theo vị trí gân Achilles theo một số tác giả
Tác giả Tỷ lệ chân trái Tỷ lệ chân phải Mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân đứt gân Achilles chân trái trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tỷ lệ bệnh nhân đứt gân Achilles chân phải, điều này cũng được ghi nhận bởi nhiều tác giả, tuy nhiên tỷ lệ đứt gân Achilles chân trái trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả Các tác giả cho rằng bệnh nhân thường bị chấn thương khi chân tiếp đất trong tư thế không thuận và trong hầu hết các trường hợp chân không thuận là chân trái [6].
4.1.5 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình từ khi BN bị chấn thương cho đến khi được phẫu thuật điều trị đứt gân Achilles là 35,4 ±32,9 ngày, trong đó có 23 BN chiếm 46,94% các trường hợp được mổ trước 1 tháng Thời gian này khác nhau tùy từng tác giả: theo Nistor [41] thời gian trung bình là 21 ngày, theo Moller [35], Mezt [45] thời gian là từ 0,5-3 ngày. Tuy nhiên thời gian bệnh sử của chúng tôi cao hơn các tác giả Đa số các BN trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi bị chấn thương cấp tính vùng cổ bàn chân, bệnh nhân thường được chụp X quang để kiểm tra Nếu trên phim chụp
X quang không có dấu hiệu tổn thương xương, bệnh nhân thường được bất động nhẹ và điều trị nội khoa Sau một thời gian các triệu chứng đau cấp tính của vùng cổ bàn chân giảm đi, bệnh nhân dường như không để ý đến nữa và họ chỉ đến khám lại khi cơ năng khớp cổ bàn chân bị ảnh hưởng trong một thời gian dài Một số bệnh nhân khác đến viện khám khi triệu chứng đau không giảm hoặc hạn chế vận động khớp cổ bàn chân ngày tăng dần sau chấn thương và tự điều trị tại nhà nhưng không đỡ.
4.1.6 Khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám tận gân:
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, vị trí đứt gân Achilles cách điểm bám tận xương gót trung bình 2,9 ± 0.99cm, khoảng cách ngắn nhất là 1 cm và dài nhất là 5,5 cm, trong đó vị trí đứt hay gặp nhất là 1-3 cm với 32/49 BN chiếm 65,31% các trường hợp Theo nghiên cứu của Largergren và Lindholm [11]; Arner và cs [52] cũng báo cáo đứt gân Achilles thường xảy ra ở vị trí từ
2 đến 6 cm trên điểm bám tận xương gót Nghiên cứu trên chụp mạch đồ của Astrom và Westlin [53] phát hiện đây là vùng giảm thiếu máu nhất của gân achilles, chủ yếu được cấp máu bởi màng bao gân, tuổi càng tăng sự tưới máu càng giảm, kèm theo sự thoái hóa các sợi collagen làm cho gân xơ cứng, kém đàn hồi góp phần thuận lợi cho việc đứt gân xảy ra Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 40,2 tuổi BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương hay gặp nhất ở độ tuổi 30-49 tuổi, chiếm 69,39% tổng số trường hợp.BN trên 50 tuổi có 10 trường hợp, chiếm 20,41% Nhóm
BN dưới 30 tuổi chỉ có 5 BN chiếm 10,2% Hầu hết các BN nhiều tuổi thường xuyên có các hoạt động thể lực dùng đến sức mạnh của cơ cẳng bàn chân, do vậy nguy cơ các vi chấn thương lặp đi lặp lại nhiều lần tại các vùng giảm thiếu máu và xơ cứng khiến gân không kịp phục hồi tổn thương và trở nên dễ đứt trong các chấn thương mạnh, đột ngột trong tư thế chân không thuận.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương
4.2.1 Đánh giá chức năng gân Achilles sau mổ:
4.2.1.1 Đánh giá chức năng gân Achilles theo thang điểm ATRS: Đánh giá chung về chức năng gân Achilles theo thang điểm ATRS được ghi nhận trong bảng 3.6 Theo đó,
-Tỷ lệ BN được đánh giá tốt và rất tốt chiểm tỉ lệ 9,3% và 48,84% tổng số trường hợp
-Có 13 trường hợp được đánh giá khá chiếm 30,23%
Tỷ lệ BN sau phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương đạt kết quả tốt và rất tốt có 25 ca, chiếm 58,14%, tỷ lệ BN đạt kết quả khá là 30,23% và có 5 BN đạt kết quả trung bình sau phẫu thuật chiếm 11,63%. Đánh giá chung kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương là tốt với điểm ATRS trung bình sau theo dõi ít nhất 6 tháng là 82,1±6,9 điểm Kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả khác
Bảng 4.4: Đánh giá kết quả điều trị PT đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương theo thang điểm ATRS (n = 43)
Tác giả Số BN/số gân achilles
Theo dõi sau mổ (tháng)
Chúng tôi 43/43 10,8 82,5 Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles Mỗi tác giả lại sử dụng cách đánh giá riêng nhưng nhìn chung các tác giả đều ghi nhận điều trị phẫu thuật đem lại kết quả tốt Tỷ lệ BN được đánh giá tốt và rất tốt trong nghiên cứu của Jenel và Dan [55] theo thang điểm Leppilahti là 78,9%; theo Metz [45] là 81,2%; theo Lim [47] là 81,8%.
4.2.1.2 Đánh giá chức năng gân Achilles sau mổ theo chủ quan của BN:
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, mức độ phục hồi chức năng gân Achilles do BN tự đánh giá trung bình là 83,5% so với trước chấn thương với mức độ hài lòng vừa và rất hài lòng về kết quả điều trị phẫu thuật lần lượt là 58,7% và 34,8% Kết quả này phù hợp với điểm ATRS trung bình là 82,5 điểm xếp loại tốt.
4.2.1.3 Đánh giá mức độ quay trở lại hoạt động thể thao: Đánh giá mức độ trở lại hoạt động thể thao của BN sau điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân achilles được ghi nhận khác nhau tùy từng tác giả Trong nghiên cứu của chúng tôi có 37 BN, chiếm 75,51 % các trường hợp có tham gia hoạt động thể thao khi rảnh rỗi, trong số này có 12 BN quay trở lại hoạt động thể thao trung bình 9,7 tháng sau phẫu thuật, chiếm 32,43% các trường hợp và có 11 BN cho biết cần thêm thời gian để quay lại chơi thể thao với cường độ nhẹ hơn khi rảnh rỗi, chiếm 29,73% các trường hợp và có 14 BN chiếm 37,84% dừng chơi thể thao.
Tác giả Mẫu nghiên cứu Trở lại chơi thể thao Dừng chơi
Bảng 4.5: Tỷ lệ BN quay lại chơi thể thao sau chấn thương
Tỷ lệ BN chơi lại thể thao trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả Cetti và cs [23], Aktas và cs [43], Metz và cs [45].Theo chúng tôi có những nguyên nhân sau: thứ nhất, BN vẫn còn mang nặng tâm lý có thể đứt lại do chấn thương thể thao sau mổ nên không dám tham gia các hoạt động thể thao sau phẫu thuật; thứ hai các phẫu thuật viên sau mổ thường dặn BN hạn chế các hoạt động quá mức khớp cổ bàn chân nên BN không còn thường xuyên sử dụng hết tầm vận động của khớp cổ bàn chân như trước Để cải thiện vấn đề này chúng tôi nghĩ nên phục hồi chức năng cho BN sau phẫu thuật một cách bài bản và tư vấn BN tốt sau mổ sẽ giúp BN lấy lại được chức năng gân Achilles một cách hoàn chỉnh hơn góp phần tăng thêm tự tin cho
BN tham gia các hoạt động thể thao khi đủ thời gian vừa giúp BN tăng cường thể lực sức khỏe, vừa giúp BN phòng tránh biến chứng dính gân vào da sau mổ.
4.2.2 Các biến chứng sau phẫu thuật:
Tổng kết 49 trường hợp được điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào bị biến chứng trong mổ Các kỹ thuật phẫu thuật nối gân tận tận, chuyển gân và kéo dài gân V-Y nói chung không quá phức tạp không đòi hỏi nhiều trang thiết bị kỹ thuật hiện đại Các kỹ thuật phẫu thuật này thực sự dễ làm và hiệu quả đối với những phẫu thuật viên quen làm [8] Nắm vững cấu trúc giải phẫu đại thể và vi thể gân Achilles và vùng cổ bàn chân sẽ giúp cho phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật một cách ít xâm hại và bảo tồn được các cấu trúc giải phẫu của vùng cổ bàn chân.
Chúng tôi ghi nhận có 3 trường hợp bị nhiễm trùng sau mổ Khi khai thác kỹ về bệnh sử, có 1 BN 67 tuổi có tiền sử đái tháo đường, sau mổ được kiểm soát đường huyết chưa tốt, sau mổ khi vết mổ chậm liền, khi được điều chỉnh đường huyết và chăm sóc tại chỗ tốt thì vết mổ ổn định Trường hợp thứ 2 là 1 BN nam 34 tuổi, bị máu tụ dưới da nhiễm trùng bị bỏ sót khi thay băng tại y tế cơ sở Trường hợp thứ 3 là BN nam 54 tuổi, hoại tử mép vết mổ,trường hợp này cũng bị để muộn khi thay băng và chăm sóc tại tuyến y tế địa phương, khi đến khám lại được nhập viện, thay băng, điều trị kháng sinh và xếp lịch vá da dày sau Nhân trường hợp này, chúng tôi xin đưa ra 1 nguyên nhân là trong quá trình phẫu tích dao điện quá nhiều vùng vết mổ hoặc khâu dưới da quá kỹ dẫn đến thiếu máu mép vết thương Để đề phòng biến chứng này, nhiều yếu tố phối hợp để tránh nhiễm trùng cho BN phải kể đến: thứ nhất, phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng phòng mổ; thứ hai, phải đảm bảo về kỹ thuật mổ như cầm máu kỹ vết mổ, garo chi trong mổ; thứ ba, vệ sinh chăm sóc vết thương sau mổ đúng kỹ thuật; thứ tư, giữ gìn vệ sinh vùng cổ bàn chân sạch sẽ và cuối cùng, dùng kháng sinh điều trị dự phòng cho BN sau mổ. Cetti và cs [23]; Leppilahti [13]; Jozsa và Kannus [56]; Nyyssonen và Luthie
[57] đều cho rằng nhiễm trùng vết mổ thường gặp ở BN nhiều tuổi và xảy ra 2 tuần sau mổ, tỷ lệ từ 2-7% Theo Nestorsson và cs [58], BN trên 65 tuổi có nguy cơ cao xảy ra các tai biến, đặc biệt là nhiễm trùng.
Về biến chứng đứt lại gân Achilles, chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp chiếm 4,1%.Tỷ lệ đứt lại gân sau phẫu thuật được ghi nhận khác nhau tùy từng tác giả từ 1-3 % [41], [59], [60], [61] Về nguyên nhân ghi nhận được đều là do BN tự ý bỏ bột sớm và bị ngã lại 1 số nguyên nhân khác ghi nhận được có thể do BN tập lại quá sớm, phục hồi chức năng không đúng hoặc xuất hiện trên BN có bệnh lý nội khoa như đái tháo đường, viêm mạn tính khác.Để tránh biến chứng này, cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình bất động sau mổ, tập phục hồi chức năng và tập vận động đúng phác đồ của phẫu thuật viên và tái khám đúng hẹn.
Về biến chứng sẹo co kéo và dính gân sau mổ, chúng tôi ghi nhận 1 vài trường hợp BN than phiền về sẹo lồi vùng mặt sau cổ chân tuy nhiên mức độ cản trở vận động sinh hoạt và thể lực không đáng kể Theo các nghiên cứu các tác giả, tỷ lệ dính gân sau mổ dao động từ 2,6-45% [23], [62], [63], [64].Salah và Ahmed [65] tổng kết một số biện pháp để tránh dính gân vào da sau mổ: thứ nhất, nên rạch da đường sau trong dọc gân Achilles; thứ hai, đường rạch cần tránh không để trùng vào vị trí đứt gân; thứ ba, đóng kín bao gân sau nối gân; thứ tư, tạo độ che phủ gân thích hợp và tránh khâu da quá sâu; thứ năm, vận động sớm sau mổ.
4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng gân Achilles sau PT:
Trong nghiên cứu của chúng tôi bước đầu tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng gân Achilles sau phẫu thuật nhưng do số lượng BN chưa nhiều, thời gian theo dõi còn ngắn nên chúng tôi không đưa ra kết luận.
Chúng tôi xin trích dẫn một số yếu tố đã được các tác giả đề cập đến như sau:
Thứ nhất, về chỉ định phẫu thuật cho từng kỹ thuật
Thứ hai, các yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫu thuật một cách có ý nghĩa thống kê được đề cập đến bao gồm: tuổi BN, thời gian bất động khớp cổ bàn chân ngắn.
Thứ ba, phòng tránh tốt các biến chứng nhiễm trùng, dính gân sau mổ cũng như các yếu tố nguy cơ gây biến chứng sau mổ như thói quen hút thuốc lá, bệnh lý nội khoa đái tháo đường, dùng thuốc corticoid, điều này được báo cáo bởi Pajala và cs [66] khi nghiên cứu 409 BN đứt hoàn toàn gân Achilles từ 1979-2000.