BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y *** NGUYỄN XUÂN TIẾN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG TRÊN XƯƠNG ĐÒN BẰNG LEVOBUPIVACAIN PHỐI HỢP FENTANYL CHO PHẪU THUẬT[.]
Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
1.1.1 Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay
- Năm rễ: Đám rối thần kinh cánh tay được tạo thành bởi nhánh trước các dây thần kinh gai sống từ C5 đến T1 [23],[24].
- Ba thân: 5 rễ chia thành 3 thân.
+ C5, C6 nối với một nhánh của C4 tạo thành thân trên.
+ C8 và T1 tạo thành thân dưới.
- Sáu ngành: Mỗi thân này lại chia thành hai ngành (divisions): Ngành trước và ngành sau Như vậy sẽ có 6 ngành được tạo thành từ 3 thân.
- Ba bó: Sáu ngành tạo thành 3 bó.
+ Bó ngoài: Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên.
+ Bó trong: Ngành trước thân dưới tạo nên.
+ Bó sau: Ba ngành sau của 3 thân tạo nên.
Hình 1.1 Sơ đồ cấu tạo đám rối cánh tay
- Phần trên đòn (pars supraclavicularis): có 4 ngành chính, tách ra chủ yếu từ các rễ và thân trên của ĐRTKCT.
+ Thần kinh (TK) vai sau hay lưng vai (nervus dorsalis scapulae): tách ra từ dây cổ 5, chi phối 2 cơ trám lớn và trám bé.
+ Thần kinh ngực dài (nervus thoracicus longus): tách từ rễ C5, C6, C7 cho cơ răng trước.
+ Thần kinh dưới đòn (nervus subclavius): tách từ thân trên cho cơ dưới đòn.
+ Thần kinh trên vai (nervus suprascapularis): tách thừ thân trên cho cơ trên vai, dưới vai.
- Phần dưới đòn (pars infraclavicularis): có 5 ngành.
+ Thần kinh ngực trong (nervus pectolaris medialis): Tách từ bó trong, cho cơ ngực bé và một phần cơ ngực lớn.
+ Thần kinh ngực ngoài (nervus pectolaris lateralis): Tách từ bó ngoài cho cơ ngực lớn.
+ Thần kinh ngực trong: Nối với thần kinh ngực ngoài ở trước ĐM nách tạo thành quai ngực.
+ Các thần kinh dưới vai trên và dưới (nervus subscapularis superior/ inferior): gồm 2 nhánh tách ra từ bó sau chi phối cho cơ trên vai và dưới vai.
+ Thần kinh ngực lưng (nervus thoracodorsalis): tách ra từ bó sau, đi cùng động mạch ngực lưng chi phối cho cơ lưng rộng.
- Ba dây phân nhánh để tạo thành năm nhánh thần kinh tận cùng chi phối cho chi trên:
+ Dây bên tạo ra dây thần kinh cơ bì và rễ bên của dây thần kinh giữa + Dây sau tạo ra dây thần kinh nách và dây thần kinh quay.
+ Dây trung gian tạo ra rễ giữa của dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ.
1.1.4 Chi phối của các dây thần kinh chi trên
Hình 1.2 Chi phối cảm giác của thần kinh chi trên.
1.1.4.1 Thần kinh quay (radial nerve)
Dây thần kinh quay chi phối các cơ nằm ở cánh tay sau và cẳng tay sau. Ở cánh tay, Hướng vào bên trong ba đầu của cơ tam đầu cơ tam đầu, có tác dụng duỗi cánh tay - khuỷu tay Dây thần kinh quay cũng tạo ra các nhánh cung cấp cơ nhị đầu và cơ của cẳng tay sau.
Một nhánh tận cùng của dây thần kinh quay, nhánh sâu, nằm trong các cơ còn lại của cẳng tay sau Nói chung, các cơ này chi phối các khớp cổ tay và ngón tay, đồng thời gấp cẳng tay.
Có bốn nhánh của dây thần kinh quay chi phối lớp da bên trong cho da của chi trên Ba trong số các nhánh này phát sinh ở cánh tay trên:
Dây thần kinh chi phối da bên dưới của cánh tay - Nằm trong mặt bên của cánh tay.
Dây thần kinh chi phối da sau của cánh tay - Bên trong bề mặt sau của cánh tay.
Dây thần kinh chi phối da sau của cẳng tay - Nằm trong một dải da ở giữa cẳng tay sau.
1.1.4.2 Thần kinh trụ (ulnar nerve)
- Chi phối vận động: Dây thần kinh trụ chi phối các cơ ở khoang trước của cẳng tay và ở bàn tay.
+ Cẳng tay trước Ở cẳng tay trước, nhánh cơ của dây thần kinh trụ chi phối hai cơ:
Cơ trụ trước: gấp bàn tay về phía cẳng tay
Cơ gấp chung sâu các ngón tay: gấp các ngón tay đeo nhẫn và ngón út Các cơ còn lại ở cẳng tay trước được chi phối bởi dây thần kinh quay. + Bàn tay
Phần lớn các cơ bàn tay bên trong được chi phối bởi nhánh sâu của dây thần kinh trụ:
Các cơ vận động cho ngón tay út
Có ba nhánh của dây thần kinh trụ chịu trách nhiệm cho việc chi phối cảm giác.
+ Hai trong số các nhánh này phát sinh ở cẳng tay và đi vào bàn tay: + Nhánh da bàn tay - nằm nửa trong giữa của lòng bàn tay.
+ Nhánh da lưng ngón tay - nằm trong mặt lưng của ngón tay giữa và vùng da lưng ngón tay 4.
+ Nhánh tự do - bên trong bề mặt lòng bàn tay của ngón giữa.
Hình 1.3 Chi phối cảm giác ngoài da của các rễ và các dây thần kinh
1.1.4.3 Thần kinh giữa (median nerve)
Dây thần kinh giữa chi phối phần lớn các cơ ở cẳng tay trước và một số cơ ở bàn tay.
Cẳng tay trước Ở cẳng tay, dây thần kinh giữa trực tiếp chi phối các cơ ở lớp ngoài và lớp giữa:
Lớp bề mặt: Cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay và cơ gan tay bé.
Lớp giữa: cơ gấp chung sâu các ngón tay.
Dây thần kinh giữa cũng làm tạo ra dây thần kinh bên trong trước, chi phối các cơ gấp sâu:
Lớp sâu: cơ gấp dài ngón cái, cơ sấp vuông và nửa bên của cơ gấp chung sâu các ngón tay.
Nói chung, các cơ này thực hiện động tác gập của cẳng tay, gập cổ tay và gập các ngón tay.
Dây thần kinh giữa chi phối cho da của một phần bàn tay Điều này đạt được thông qua hai nhánh:
Nhánh da bàn tay - phát sinh ở cẳng tay và đi vào bàn tay Nó chi phối da mặt bên lòng bàn tay Dây thần kinh này không đi qua ống cổ tay, và được loại bỏ trong hội chứng ống cổ tay.
Nhánh chi phối lòng bàn tay - tạo ra ở bàn tay, chi phối da bề mặt lòng bàn tay và đầu ngón tay.
1.1.4.4 Dây thần kinh cơ- bì (musculocutaneous nerve)
+ Chi phối các cơ trước của cánh tay:
+ Các cơ này gấp cánh tay trên ở vai và ở khuỷu tay Ngoài ra, cơ nhị đầu cũng có tác dụng ngửa cẳng tay.
Dây thần kinh bì cẳng tay ngoài chi phối da mặt bên của cẳng tay. Dây thần kinh này ban đầu đi vào sâu cẳng tay, nhưng sau đó xuyên qua cơ gấp sâu ra vùng dưới da Trong vùng này, nó có thể được tìm thấy gần với tĩnh mạch đầu.
Dây thần kinh bì cẳng tay trong chi phối da của mặt trước của cẳng tay.
1.1.4.5 Dây thần kinh nách (mũ) (axillary nerve)
Dây thần kinh nách nuôi dưỡng các cơ tròn bé và cơ delta.
Cơ tròn bé - một phần của cơ xoay vai hoạt động để ổn định khớp vai.
Nó có tác dụng xoay khớp vai ra bên ngoài và được bao bọc bởi nhánh tận cùng sau của dây thần kinh nách.
Cơ delta - nằm ở cao hơn của vai Nó cố định chi trên tại khớp vai và được bao bọc bởi nhánh tận cùng phía trước của dây thần kinh nách.
Thành phần cảm giác của dây thần kinh nách được phân phối qua nhánh tận cùng sau của nó.
Sau khi nhánh tận cùng sau của dây thần kinh nách đã đi vào bên trong của dây thần kinh cơ tròn bé, nó tiếp tục là dây thần kinh chi phối da bên trên của cánh tay Nó chi phối da dưới của cơ delta
1.1.4.6 Dây thần kinh bì cánh tay trong (medial brachial cutaneous nerve):
Dây chi phối cảm giác ở mặt dưới bên trong cánh tay.
1.1.4.7 Dây thần kinh bì cẳng tay trong (medial antebrachial cutaneous nerve):
Dây chi phối cảm giác ở mặt dưới của cẳng tay và mặt trong của cẳng tay
1.1.5 Cấu trúc giải phẫu liên quan của ĐRTKCT Đám rối được hình thành bởi dây thần kinh cổ C5 đến C8 và phần lớn của dây thần kinh ngực thứ nhất D1 Ngoài ra, có một phần nhỏ có thể được thực hiện bởi các dây thần kinh cổ thứ tư và dây thần kinh ngực thứ hai Có nhiều kết nối phức tạp giữa các phần thần kinh của đám rối cánh tay khi chúng di chuyển từ lỗ đốt sống đến điểm cuối của chúng tận cùng các dây thần kinh Tuy nhiên, hầu hết đặc điểm cấu tạo những rễ này không phải là thông tin cần thiết cho người thực hành lâm sàng.
Tuy nhiên, sự sắp xếp không gian của các thân thần kinh (trên, giữa và dưới) và chi phối phản ứng vận động với kích thích thần kinh rất quan trọng.Đám rối thần kinh cánh tay cung cấp tất cả các vận động và hầu hết các chức năng cảm giác của vai ngoại trừ các phần da trước ngực Chúng được chi phối bởi các dây thần kinh thượng đòn bắt nguồn từ phần dưới của đám rối cổ nông (C3-4) chi phối cảm giác cho vai phía trên xương đòn, hai khoang liên sườn đầu tiên ở phía trước, tam giác cổ sau và ngực trên
Hình 1.4 Liên quan đám rối thần kinh cánh tay
Chỉ có ba dây thần kinh của đám rối thần kinh cánh tay bên trong vai. Gần nhất trong số này là dây thần kinh bì cánh tay trên, một nhánh của dây thần kinh nách nằm trong của vai và da nằm trên cơ delta Mặt giữa trên của cánh tay được chi phối bởi dây thần kinh bì cánh tay giữa và dây thần kinh bì cánh tay ngoài Ở phần trước của cánh tay trên cơ nhị đầu, da được chi phối bởi dây thần kinh ngực giữa.
Ngoài việc chi phối cho da vùng vai, độ vững của khớp vai cũng được quan tâm đặc biệt Nhìn chung, một dây thần kinh khi đi qua khớp vai tạo ra các nhánh bên chi phối khớp đó Do đó, các dây thần kinh sẽ chi phối dây chằng, bao và màng hoạt dịch của vai bắt nguồn từ các dây thần kinh nách, hàm trên, dưới sụn và cơ.
Sự chi phối của các dây thần kinh này không phải là cố định, và sự chi phối từ dây thần kinh cơ bì có thể rất nhỏ hoặc hoàn toàn không có Ở phía trước, dây thần kinh nách và dây thần kinh trên vai chi phối hầu hết các cho bao khớp và khớp vai Trong một số trường hợp, dây thần kinh cơ bì có thể chi phối phần trước của khớp vai Ngoài ra, bao trước khớp vai có thể được chi phối bởi các dây thần kinh dưới vai hoặc day thần kinh vai sau của đám rối cánh tay sau khi xuyên qua cơ dưới gai.
Gây tê đám rối thần kinh cánh tay
1.2.1 Lịch sử gây tê ĐRTKCT
- Năm 1885, Halstead là người lần đầu tiên thực hiện bơm thuốc tê trực tiếp vào đám rối thần kinh cánh tay trong trường hợp đám rối thần kinh cánh tay đã được bộc lộ [26],[2].
- Năm 1911, Hirschel và Kulenkampff mô tả hai kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường qua nách và đường trên trên xương đòn [27].
- Năm 1921, Reding mô tả kỹ thuật, giống kỹ thuật quanh mạch nách hiện nay Tác giả cho rằng vỏ bao thần kinh có vai trò quan trọng trong sự lan tỏa của thuốc tê.
- Năm 1946, Pitkin đã đề ra kỹ thuật tiêm 3 mũi theo 3 hướng khác nhau theo đường KulenKamff, để cho các phần của đám rối đều ngấm thuốc tê.
- Cũng trong năm này, Ansbro là người đầu tiên mô tả phương pháp gây tê ĐRTKCT liên tục theo đường trên đòn [28].
- Năm 1949, Bonica và Moore công bố một công trình trên 1000 trường hợp gây tê ĐRTKCT và phỏng đoán có một bao chứa thần kinh, mạch máu và chính khoang đó chứa chất gây tê Các tác giả đã nêu nguy cơ tai biến chọc thủng màng phổi khi tiến hành thủ thuật.
- Các công trình của Burham và Dejong (1961) chứng minh rằng đường kính bao nách người lớn khoảng 2 - 3 cm và nhấn mạnh dây thần kinh cơ bì, dây mũ tách ngoài bao nách từ trên cao trong hố nách
- Năm 1962, Harol áp dụng kỹ thuật trên xương đòn, có thay đổi hướng chọc kim, nhằm giảm bớt tỷ lệ biến chứng tràn khí màng phổi
- Năm 1964, Winnie, Lavalle và Colins đưa ra kỹ thuật gây tê cạnh mạch máu.
- Từ năm 1982 - 1984, Vester - Andersen đã công bố kết quả của 4 công trình nghiên cứu kĩ thuật quanh mạch nách với catheter luồn vào bao nách Tác giả đã đưa ra cách đánh giá hiệu quả gây tê về cảm giác và vận động ở chi trên Đối với cảm giác, tác giả đánh giá bằng phương pháp châm kim đầu tù trên da (pin - prick) và hỏi bệnh nhân về cảm giác nhận biết được các vùng da tương ứng với sự chi phối của ĐRTKCT [29] Đối với vận động: tác giả cho rằng mức độ ức chế vận động tùy thuộc vào nồng độ thuốc tê sử dụng
1.2.2 Các phương pháp gây tê ĐRTKCT 1.2.2.1 Gây tê dựa vào mốc giải phẫu.
+ Thời gian thực hiện có thể nhanh hơn do thói quen và không mất thời gian chuẩn bị dụng cụ, dò tìm thần kinh
+ Dụng cụ chuẩn bị đơn giản.
+ Không đòi hỏi phương tiện hiện đại.
+ Giá thành thường rẻ hơn.
+ Đòi hỏi người làm có kinh nghiệm.
+ Tỉ lệ thất bại cao hơn.
+ Khó thực hiện ở những người béo, biến đổi giải phẫu.
+ Tỉ lệ tai biến chứng nhiều hơn: chọc mạch máu, tổn thương thần kin, tê lan tỏa…
1.2.2.2 Gây tê sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi
+ Giảm biến chứng so với tê mò, đặc biệt là chọc vào dây thần kinh + Xác định được ĐRTKCT, dây thần kinh dựa vào đáp ứng co cơ. + Tỉ lệ thành công khá cao.
+ Đòi hỏi phương tiện, chi phí tiêu hao mỗi lần dùng kim
+ Bản chất vẫn là tê mò nên tỉ lệ thất bại và biến chứng còn cao.
+ Hạn chế ở những người béo, biến đổi giải phẫu, dây thần kinh cảm giác hay bị tổn thương.
+ Sự co giật khi kích thích gây khó chịu cho bệnh nhân
1.2.2.3 Gây tê sử dụng máy siêu âm
+ Xác định được vị trí của dây thần kinh và các mạch máu xung quanh, xương
+ Cung cấp hình ảnh hướng dẫn theo thời gian thực trong quá trình đưa kim vào cơ thể giúp người thực hiện gây tê có các điều chỉnh chính xác, kịp thời về hướng cũng như độ sâu của cây kim.
+ Cho phép nhìn thấy sự lan tỏa của chất gây tê trong quá trình tiêm. + Nâng cao chất lượng gây tê, giảm thời gian thực hiện, nâng cao tỉ lệ thành công so với phương pháp kích thích dây thần kinh.
+ Vấn đề kinh tế: Chi phí đầu tư thiết bị siêu âm khá cao.
+ Huấn luyện, đào tạo: Siêu âm không phải là thiết bị phổ biến trong phòng mổ và bác sĩ gây mê không phải là chuyên gia siêu âm Khi quyết định triển khai kỹ thuật siêu âm cho gây mê, các bệnh viện nên chọn các đối tác có chế độ huấn luyện, đào tạo.
+ Vấn đề pháp lý: Tại một số quốc gia, việc sử dụng máy siêu âm đòi hỏi các chứng chỉ.
1.2.3 Biến chứng do gây tê ĐRTKCT
1.2.3.1 Biến chứng do thực hiện kỹ thuật
- Tổn thương thần kinh: có thể do tác động cơ học (chọc kim), ngộ độc(do thuốc tê hoặc adrenalin) hoặc do thiếu máu Để tránh các biến chứng này cần áp dụng các biện pháp sau: không cố gắng tìm nhiều lần cảm giác dị cảm,không cố bơm thuốc tê khi bệnh nhân kêu đau chói dọc dây thần kinh (gây xé rễ thần kinh dẫn đến liệt), không sử dụng các dung dịch thuốc tê quá đậm đặc [1],[2].
- Chọc vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện có thể gặp
- Chọc và bơm thuốc tê vào mạch máu
- Tràn khí khoang màng phổi:
+ Nguyên nhân: Chọc kim gây tê vào đỉnh phổi thủng lá tạng.
+ Triệu chứng: Tuỳ theo mức độ tràn khí mà có biểu hiện lâm sàng ở mức độ khác nhau với triệu chứng điển hình là tam chứng Gaillard và chẩn đoán xác định dựa vào chụp X quang phổi.
+ Điều trị: Chọc hút, đặt dẫn lưu khoang màng phổi hút liên tục.
1.2.3.2 Tác dụng không mong muốn khác.
+ Nguyên nhân: Dùng quá liều hoặc đưa thuốc tê vào lòng mạch máu. + Triệu chứng: Tê lưỡi, vị tanh kim loại, choáng váng, chóng mặt, rối loạn thị giác và thính giác (khó tập trung và ù tai), mất phương hướng, buồn ngủ.
+ Điều trị: Seduxen, thiopental, suxamethonium, đặt ống nội khí quản hô hấp điều khiển, atropin nếu mạch chậm, thuốc co mạch, truyền dịch.
+ Liệu pháp nhũ tương lipid (20%)
Bolus 1,5 ml/kg, truyền tĩnh mạch trong 1 phút.
Truyền liên tục 0,25 ml/kg/phút.
Lặp lại bolus một hoặc hai lần nếu trụy tim mạch tiếp tục.
Tăng gấp đôi tốc độ truyền đến 0,5 ml/kg/phút, nếu vẫn thấp.
Tiếp tục truyền ít nhất 10 phút sau khi đạt được sự ổn định tuần hoàn. Khuyến cáo liều: ≤ 10 ml/kg nhũ tương lipid trong 30 phút đầu tiên.
- Tê dây thần kinh thanh quản trên:
+ Tiến triển: Hết khi hết tác dụng tê
- Tê dây thần kinh hoành:
+ Triệu chứng: Nếu bệnh nhân không có bệnh lý ở phổi thì thường không có biểu hiện lâm sàng
+ Chẩn đoán xác định dựa vào chiếu X quang: Cơ hoành một bên không di động theo nhịp thở Nếu bệnh nhân có bệnh phổi, gây tê đám rối thần kinh hai bên có thể xuất hiện triệu chứng thiếu oxy.
+ Tiến triển: Hết khi hết tác dụng tê.
+ Điều trị: Thở oxy hoặc thông khí nhân tạo.
- Hội chứng Horner (Gây tê hạch sao):
+ Triệu chứng: Mặt đỏ, đồng tử co, mắt lõm, nhiệt độ da tăng, không ra mồ hôi, ngạt mũi (bên gây tê).
+ Tiến triển: Hội chứng này sẽ hết khi hết tác dụng của thuốc tê.
+ Điều trị: Không cần phải xử trí nhưng cần phải giải thích để bệnh nhân yên tâm
Siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay[30],[31]
1.3.1 Đại cương về siêu âm
1.3.1.1 Bản chất của siêu âm
- Sóng siêu âm là sóng có tần số cao hơn tần số nghe được của tai người Trong chẩn đoán y tế được sử dụng tần số siêu âm từ 3 đến 10 MHz.
- Các thông số quan trọng nhất mô tả sóng là:
Ba đặc điểm đầu tiên được liên kết với nhau theo công thức: v = fl, v – Vận tốc của siêu âm (khoảng 1540 m / s trong các mô mềm), f – Tần số tính bằng Hz, l – Bước sóng tính bằng m
Trong chẩn đoán y tế, siêu âm được sử dụng các xung siêu âm ngắn,chứa toàn bộ dải tần số Các mô của con người không đồng nhất về mặt sóng siêu âm, và việc truyền sóng qua mô dẫn đến khúc xạ, phản xạ, tán xạ và hấp thụ năng lượng.
1.3.1.2 Các hình ảnh cơ bản của siêu âm
- Cấu trúc của dịch lỏng: (bàng quang, túi mật, u nang) có cấu trúc đồng đều thể hiện một vùng rỗng âm Sóng âm dễ dàng truyền trong môi trường lỏng nên ít bị suy giảm hơn các vùng xung quanh, do đó có hiện tượng tăng âm phía sau một cấu trúc dịch đồng nhất.
- Cấu trúc đặc có đậm độ cao hơn nhu mô ở chung quanh: sẽ thể hiện bằng một vùng tăng âm, tuy nhiêm cũng có các loại u giảm âm và sau vùng tăng âm là vùng giảm âm.
- Một số cấu trúc rất đặc: như vôi hóa, sỏi, xương … có tác dụng như một lá chắn, sóng âm sẽ phản hồi hoàn toàn ở bề mặt phân cách tạo nên vùng âm rất rõ, phía sau là một vùng trống âm tức là sóng âm đã bị chặn lại bởi lá chắn Vùng này được gọi là “bóng lưng”.
- Một số vùng giảm âm do có cấu trúc nửa lỏng nửa đặc, ví dụ ổ áp xe hay một u hoại tử có thể có hình siêu âm giống nhau.
- Hơi trong các tổ chức có tác dụng làm khuyếch tán, phản hồi, hấp thụ và khúc xạ ngay tại bề mặt tiếp xúc Điều này làm cho ta rất khó đánh giá các cấu trúc ở sau bề mặt này, người ta thường dùng thuật ngữ “bóng lưng bẩn” để mô tả hơi ở trong ống tiêu hoá.
1.3.2 Tác động sinh học của siêu âm
- Tác động của siêu âm đối với cơ thể người đã được nghiên cứu kỹ lưỡng trước khi đưa vào áp dụng Trong suốt thời gian gần 3 thập kỷ, từ 1955 đến 1977, các tác giả đã nghiên cứu tác động của siêu âm đối với não thỏ và mèo, nghiên cứu trên tủy sống chuột, nghiên cứu trên ếch… đều thống nhất và kết luận siêu âm không gây hại đối với các bộ phận người [30].
- Các nghiên cứu của siêu âm chẩn đoán trên cơ thể người cũng đều cho rằng siêu âm không có hại, không gây đau và là một phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ít thời gian, có thể sử dụng đi sử dụng lại nhiều lần.
1.3.3 Hình ảnh siêu âm ĐRTKCT và cấu trúc liên quan
Hình 1.5 ĐRTKCT và cấu trúc liêu quan dưới siêu âm
- Mạch máu: Một mạch máu bình thường có cấu trúc hình ống, bờ đều nhẵn, trong lòng không có âm vang.
+ Động mạch biểu hiện bằng hình rỗng âm tròn, có bờ đều nhẵn và đập theo nhịp đập của tim Ở mặt phẳng cắt dọc ĐM thường thẳng, ở mặt cắt ngang ĐM hình tròn Thành dày hơn tĩnh mạch, không bị xẹp khi ấn đầu dò.
+ Tĩnh mạch có kích thước lớn hơn, thành tĩnh mạch thường mỏng hơn so với động mạch, bị ấn xẹp khi ấn đầu dò.
+ Trên mặt cắt vành chếch, đám rối gồm nhiều nốt giảm âm không đồng nhất bên ngoài tăng âm hơn (do tổ chức liên kết), hình tròn hay bầu dục kích thước khác nhau có dạng như tổ ong hay chùm nho.
+ Khoảng cách từ da đến đám rối là 3,9 ± 0,8 mm, diện tích đám rối là 0,42 ± 0,11cm 2
+ Số lượng: Tùy thuộc vào vị trí đặt đầu dò mà ta quan sát được số lượng nốt giảm âm.
Thường thấy số lượng các nốt giảm âm nhiều hơn 3 (tương ứng với các ngành)
Nếu đặt ở trên cao (về phía đầu, tiến về phía vị trí gây tê ĐRTKCT đường liên cơ bậc thang) thường quan sát thấy ít các nốt giảm âm hơn tương ứng với các thân (trên, giữa, dưới) của ĐRTKCT.
- Xương sườn I có hình ảnh là cấu trúc tăng âm có bóng cản.
- Phổi màng phổi có hình ảnh là cấu trúc tăng âm, chuyển động theo nhịp thở của bệnh nhân.
1.3.4 Các nghiên cứu ứng dụng siêu âm để gây tê đám rối thần kinh cánh tay
- Stephan Kapral và cộng sự (1994) [32] đã tiến hành một nghiên cứu rộng rãi so sánh ứng dụng siêu âm trong gây tê ĐRTKCT đường trên đòn và đường nách, sử dụng bupivacain trộn lẫn với thuốc cản quang để theo dõi độ lan tỏa của thuốc tê Kết quả đã ghi nhận sự khả quan của phương pháp Đây cũng là lần đầu tiên gây tê đám rối thần kinh cánh tay có hướng dẫn siêu âm được sử dụng [32]
Nghiên cứu của Gamo (2014) về hiệu quả của gây tê đám rối thần kinh đòn dưới hướng dẫn của siêu âm [33] cho thấy: Trong 201 bệnh nhân (99,5%) gây tê đám rối thần kinh cánh tay cho phép phẫu thuật mà không chuyển sang gây mê toàn thân Thời gian thực hiện thủ thuật gây tê trung bình là 3,9 phút
(2 đến 12), thời gian phẫu thuật trung bình là 75,2 phút (6 đến 232), và thời gian giảm đau sau gây mê trung bình là 437 phút (171 đến 992) Tổng cộng có 20 bệnh nhân (10%) phát triển bệnh Horner’s thoáng qua hội chứng.Không có tai biến tổn thương thần kinh, tràn khí màng phổi, thủng động mạch hoặc gây mê toàn thân độc tính đã được ghi nhận Hầu hết bệnh nhân (96,7%) hài lòng với phương pháp gây tê này [33] Nghiên cứu này chứng minh tính hiệu quả và an toàn của gây tê đám rối thần kinh đòn hướng dẫn bằng siêu âm trong phẫu thuật chi trên.
Amany El- Sawy và cộng sự (2014) [31], Dae Geun Jeon và cộng sự
(2010) [34] đều nhận thấy sử dụng siêu âm trong gây tê ĐRTKCT đều cho tỉ lệ thành công cao và giảm biến chứng
Levobupivacain
1.4.1 Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa
Tên hóa học: (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochlorideLevobupivacain là thuốc tê nhóm amino amid, chứa một đối hình đơn của bupivacain, công thức hóa học là (S)-1-butyl-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide hydrochloride, công thức phân tử là C18H28N2O.HCl, trọng lượng phân tử là
324,9 Độ hòa tan của levobupivacain trong nước ở nhiệt độ 20 0 C là khoảng 100mg/ml, hệ số phân ly là 1624, pKa là 8,1 Tỉ lệ gắn protein là 97 %, pH 4,0-6,5 [42],[43], [44], [45]
Nồng độ levobupivacain trong huyết tương sau khi dùng thuốc phụ thuộc vào liều dùng và đường dùng thuốc vì mức độ hấp thu từ vị trí tiêm thuốc bị ảnh hưởng bởi mạch máu ở mô Nồng độ cao nhất trong máu đạt được khoảng
30 phút sau khi gây tê ngoài màng cứng và với liều dùng đến 150mg thì nồng độ tối đa trong huyết tương là 1,2àg/ml [42],[43], [44], [45]
Sự liên kết của levobupivacain với các tế bào máu là rất thấp (0-2%) ở nồng độ 0,01-1àg/ml và tăng lờn 32% ở nồng độ 10àg/ml Thể tớch phõn bố của levobupivacain sau khi tiêm tĩnh mạch là 67lít.
Levobupivacain bị chuyển hoá mạnh nên không phát hiện được levobupivacain ở dạng không đổi trong nước tiểu và phân CYP3A4 isoform và CYP1A2 isoform là chất trung gian cho sự chuyển hoá levobupivacain thành desbutyl levobupivacain và 3-hydroxy levobupivacain, 3-hydroxy levobupivacain tiếp tục chuyển hoá thành liên hợp glucuronid và sulfat
Levobupivacain đánh dấu phóng xạ được thấy 95% tổng liều trung bình trong nước tiểu và phân trong vòng 48 giờ Trong 95% đó, khoảng 71% được tìm thấy trong nước tiểu và chỉ có 24% trong phân Thời gian bán huỷ trung bình của toàn bộ hoạt động phóng xạ trong huyết tương là khoảng 3,3 giờ
Levobupivacain có cùng các tính chất dược lực học như bupivacain Khi hấp thu vào cơ thể có thể gây ra các tác dụng lên hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương Các nghiên cứu cho thấy rằng mức độ gây ngộ độc lên cả hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch của levobupivacain đều nhỏ hơn so với bupivacain
1.4.3.1 Tác dụng trên hệ tim mạch
Khi đạt nồng độ nhất định trong máu với các liều điều trị, thuốc gây ra thay đổi dẫn truyền, khả năng bị kích thích, tính trơ, sự co bóp và sức cản mạch ngoại biên Nồng độ gây ngộ độc trong máu làm giảm dẫn truyền và khả năng bị kích thích của tim, có thể dẫn đến block nhĩ thất, loạn nhịp thất và ngừng tim, đôi khi gây tử vong Ngoài ra, khả năng co bóp của cơ tim bị giảm và giãn mạch ngoại biên xảy ra dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết áp động mạch.
1.4.3.2 Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương
Levobupivacain có thể gây ra sự hưng phấn hay ức chế hệ thần kinh trung ương hoặc cả hai tác dụng đó Trạng thái hưng phấn như bồn chồn, rùng mình và run rẩy dẫn đến co giật Cuối cùng, sự ức chế hệ thần kinh trung ương có thể dẫn đến hôn mê và ngừng tim, ngừng thở Tuy nhiên, các thuốc gây tê có tác dụng chủ yếu lên tuỷ sống hay các trung tâm cao hơn Giai đoạn ức chế có thể xảy ra mà không có giai đoạn hưng phấn trước đó.
Levobupivacain phong bế việc sinh ra và dẫn truyền các xung động thần kinh bằng cách tăng ngưỡng kích thích điện trong tế bào thần kinh, làm chậm sự lan tỏa của các xung thần kinh và làm giảm tốc độ tăng của điện thế hoạt động Nói chung, mức độ phong bế liên quan đến đường kính, sự myelin hóa và dung lượng dẫn truyền của các sợi thần kinh chịu tác động Về mặt lâm sàng, quá trình mất chức năng thần kinh xảy ra như sau: cảm giác đau, cảm giác nhiệt độ, cảm giác bản thể, cảm giác sờ, vận động và trương lực cơ vân.
1.4.5 Sử dụng trên lâm sàng
- Gây tê trong phẫu thuật: gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống, gây tê thần kinh ngoại vi, gây tê tại chỗ, gây tê hậu nhãn cầu trong phẫu thuật mắt.
- Giảm đau cấp: gây tê ngoài màng cứng liên tục, dùng một hay nhiều lần tiêm để giảm đau sau phẫu thuật, đau đẻ hay đau mãn tính.Để giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng liên tục, có thể phối hợp levobupivacain với các thuốc khác như fentanyl, morphin hay clonidin.
Bảng 1.2: Liều sử dụng levobupivacain [42], [43], [44], [45]
Gây tê phẫu thuật Liều sử dụng
Nồng độ (%) Liều (mg) Liều (ml)
Gây tê ngoài màng cứng 0,5-0,75 50-150 10-20
Gây tê thần kinh ngoại vi 0,25-0,5 Tối đa 150mg 1-40 Giảm đau ngoài màng cứng 0,125 12,5-18,75 mg/h 10-15ml/h Trong giảm đau levobupivacain có thể được dùng gây tê ngoài màng cứng phối hợp với fentanyl, morphin hay clonidin.
Trong trường hợp dùng levobupivacain với các thuốc khác như opioid để giảm đau, người ta khuyên nên giảm liều levobupivacain và dùng với liều nhỏ nhất.
Dung dịch levobupivacain cần phải pha với nước muối sinh lý 0,9% không có chất bảo quản tuân theo tiêu chuẩn vô trùng bệnh viện.
1.4.6.Tác dụng không mong muốn
Nguyên nhân chính gây ra các tác dụng không mong muốn của levobupivacain liên quan tới nồng độ thuốc cao quá mức trong huyết tương hay ở da, có thể do dùng quá liều, vô ý tiêm vào mạch máu hay chuyển hoá phân huỷ thuốc quá chậm Các tác dụng không mong muốn được rút ra từ các nghiên cứu tiến hành tại Hoa kỳ và châu Âu
Tác dụng không mong muốn có thể gặp:
- Tim mạch: hạ huyết áp, ngoại tâm thu, rung nhĩ, ngừng tim.
- Hệ thần kinh trung ương và ngoại vi: giảm chức năng vận động, co cơ không tự ý, co thắt, rùng mình, ngất, lú lẫn.
- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn, táo bón.
- Hô hấp: co thắt phế quản, khó thở, phù phổi, suy hô hấp, ngừng thở.
Fentanyl
1.5.1 Tính chất lý hóa của fentanyl
Công thức hóa học: N – phenyl –N – (1,2 phenylethyl – 4 – piperidyl) Fentanyl là một chất tổng hợp từ nhóm phenylpiperidin là amilido-piperidin có trọng lượng phân tử là 336, pKa = 8,4, tỷ lệ ion hóa ở pH = 7,4 là 91% Fentanyl gắn protein với tỷ lệ 84% và là thuốc dễ tan trong mỡ hơn nhiều lần so với morphin (hệ số n-octan/nước = 860) Vì đặc điểm này mà fentanyl ngấm vào tổ chức thần kinh dễ dàng hơn và thời gian tác dụng chờ ngắn, thời gian tác dụng cũng ngắn hơn [46].
Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm tủy sống, tiêm ngoài màng cứng.
1.5.2.2 Phân phối và thải trừ.
Fentanyl hấp thu nhanh ở những khu vực có nhiều tuần hoàn như: não, thận, tim, phổi, lách và giảm dần ở các khu vực ít tuần hoàn Thuốc có thời gian bán thải (T/2β) khoảng 3,7giờ ở người lớn và khoảng 2giờ ở trẻ em Do tính tan trong mỡ nên qua hàng rào máu não nhanh, vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn.
Thuốc chuyển hóa ở gan 70 - 80% nhờ hệ thống mono-oxygenase bằng phản ứng N- Dealkylation oxidative và phản ứng thủy phân để tạo ra các chất không hoạt động Nofentanyl, Depropionyl-fentanyl.
Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng không hoạt động và 6% dưới dạng không đổi, một phần qua mật.
1.5.3.1 Tác dụng trên thần kinh trung ương
Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin khoảng 50 - 100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo, làm tăng tác dụng gây ngủ của các loại thuốc mê khác.
1.5.3.2 Tác dụng trên tim mạch
Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin thì hết Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim.
1.5.3.3 Tác dụng trên hô hấp
Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao Khi dùng liều cao và nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở, điều trị bằng naloxon thì hết.
- Gây buồn nôn, nôn nhưng ít hơn morphin
- Co đồng tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường
- Gây hạ thân nhiệt, tăng đường máu do tăng catecholamin
- Gây táo bón, bí đái, giảm ho
1.5.4 Sử dụng trong lâm sàng
- Fentanyl được đúng ống 10ml cú 500àg hoặc 2ml cú 100àg, khụng màu, không mùi, có thể dùng tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, tủy sống hay khoang ngoài màng cứng.
- Là thuốc giảm đau dùng trong gây mê thông thường phối hợp các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc mê, giãn cơ khi đặt nội khí quản.
- Dùng giảm đau trong gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng: khi phối hợp fentanyl với bupivacain hoặc lidocain hoặc levobupivacain trong gây tê tủy sống hoặc gõy tờ ngoài màng cứng cú thể dựng liều 1-2àg/kg.
Các nghiên cứu kết hợp levobupivacain hoặc bupivacain với fentanyl
- S González và cộng sự (2007) sử dụng máy kích thích thần kinh gây tê ĐRTKCT đường nách cho 100 bệnh nhân phẫu thuật cẳng tay bàn tay với 30ml levobupivacain đơn thuần 0,33% (nhóm L) và 30ml levobupivacain 0,33% phối hợp 100mcg fentanyl (nhóm L+F) thông báo khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ở các chỉ tiêu thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác vận động cũng như thời gian ức chế cảm giác vận động Cụ thể, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác vận động ở nhóm L tương ứng là 11,78±5,2 giờ và 12,02±5,31 giờ trong khi ở nhóm L+F tương ứng là 12,73±5,9 giờ và 13,58±7,48 giờ Thời gian ức chế cảm giác vận động ở nhóm L tương ứng là 11,24±3,12 giờ và 10,35±2,85 giờ trong khi ở nhóm L+F tương ứng là 11,36±4,09 giờ và 10,97±5,57 giờ [19].
- Manbir Kaur và cộng sự (2018) gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho 80 bệnh nhân phẫu thuật chi trên với 25ml levobupivacain đơn thuần 0,5% + 5ml NaCl 0,9% (nhóm A) và 25ml levobupivacain 0,5% + 1mcg/kg fentanyl pha trong NaCl 0,9% vừa đủ 5mL (nhóm C) thông báo khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ở các chỉ tiêu thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác vận động cũng như thời gian ức chế cảm giác vận động Cụ thể, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác vận động ở nhóm A tương ứng là 10,175±0,808 phút và 11,138±0,8085 phút trong khi ở nhóm C tương ứng là 8,513±0,4001 phút và 9,738±0,5429 phút [20]
- Ashish Aby Mammen và cộng sự (2019) sử dụng máy kích thích thần kinh gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn cho 60 bệnh nhân phẫu thuật chi trên với 25ml levobupivacain đơn thuần 0,5% + 1ml NaCl 0,9% (nhóm L) và25ml levobupivacain 0,5% phối hợp fentanyl 25mcg/1ml (nhóm F) thông báo khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm ở các chỉ tiêu thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác vận động cũng như thời gian ức chế cảm giác vận động Cụ thể, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác vận động ở nhóm L tương ứng là 13,87±3,83 phút và 21,57±3,53 phút trong khi ở nhóm F tương ứng là 9,67±3,61 phút và 15,73±3,83 phút Thời gian ức chế cảm giác vận động ở nhóm L tương ứng là 533,6±114,28 phút và 449,50±121,29 phút trong khi ở nhóm F tương ứng là 761,83±77,89 phút và 667,53±101 phút [21].
- Hala Mahmoud và cộng sự (2020) gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn dựa vào mốc giải phẫu 100 bệnh nhân phẫu thuật khuỷu, cẳng tay, bàn tay với 22,5ml levobupivacain đơn thuần 0,5% + 7,5ml NaCl 0,9% (nhóm L) và 22,5ml levobupivacain 0,5% + 1ml fentanyl 50mcg + 6,5ml NaCl 0,9% (nhóm LF) nhận thấy phối hợp fentanyl với levobupivacain rút ngắn thời gian thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác vận động, kéo dài thời gian ức chế cảm giác vận động mà không biến đổi huyết động, kéo dài giảm đau sau phẫu thuật và giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Cụ thể, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác vận động ở nhóm L tương ứng là 15,3±5,8 phút và 17,4±4,3 phút trong khi ở nhóm LF tương ứng là 10,8±3,6 phút và 12,7±3,5 phút Thời gian ức chế cảm giác vận động ở nhóm L tương ứng là 524,8±12,7 phút và 463,2±12,2 phút trong khi ở nhóm LF tương ứng là 658,4±14,08 phút và 549,8±40,8 phút [22].
- Derya Yalỗın và cộng sự (2018) [47] so sỏnh gõy tờ ĐRTKCT đường dưới đòn dưới hướng dẫn siêu âm ở 36 bệnh nhân bằng hỗn hợp bupivacain 0,25% - 50mcg fentanyl và hỗn hợp bupivacain 0,25% - 100mcg fentanyl đã kết luận hai hỗn hợp thuốc tê này đều có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật tương tự nhau
- Sanjida Hasan và cộng sự (2018)[48] gây tê ĐRTKCT đường trên đòn bằng hỗn hợp fentanyl 2ml (100mcg) với 38ml bupivacain, lignocain,adrenalin (nhóm F) để phẫu thuật chi trên ở 65 bệnh nhân nhận thấy kéo dài đáng kể thời gian giảm đau, khởi phát ức chế cảm giác và vận động tốt hơn, không gặp tác dụng không mong muốn so với nhóm C (nhóm không sử dụng fentanyl, chỉ sử dụng đơn thuần thuốc tê)
- Reham Mustafa Hashim và cộng sự (2019) [49] gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm ở 20 bệnh nhân bằng hỗn hợp 38ml bupivacain 0,5% với 2ml (100mcg) fentanyl (nhóm FB) đã thông báo thời gian ức chế cảm giác đau và vận động tương ứng là 195,9±21,6 phút và 249,7±31,1 phút.
- Mengesha Dessie Allene và cộng sự (2020) [50] so sánh gây tê ĐRTKCT đường nách ở 63 bệnh nhân bằng hỗn hợp bupivacain 0,25% - 100mg tramadol (nhóm T), hỗn hợp bupivacain 0,25% - 50mcg fentanyl (nhóm F) và bupivacain đơn thuần 0,25% (nhóm B) đã kết luận phối hợp tramadol hoặc fentanyl với bupivacain rút ngắn thời gian tiềm tàng và kéo dài thời gian ức chế cảm giác và vận động, tuy nhiên tramadol ưu việt fentanyl do thời gian tác dụng kéo dài hơn
Như vậy, có thể thấy, trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu công bố về việc phối hợp levobupivacain với fentanyl để gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật chi trên.Trong khi đó, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá phương pháp vô cảm đám rối thần kinh cánh tay này Đó cũng là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật từ 1/3 dưới cánh tay đến ngón tay dưới gây tê đám rối thần kinh cánh tay tại Bệnh viện quân y 175 từ tháng 1/2021 đến tháng 5/2022.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, tuổi ≥16, ASA I và ASA II, cân nặng ≥ 50kg, được gây tê ĐRTKCT bằng hỗn hợp levobupivacain-adrenalin- fentanyl (nhóm LAF) hoặc levobupivacain-adrenalin (nhóm LA)
- ASA I: Tình trạng sức khỏe tốt.
- ASA II: Bệnh nhân có bệnh kèm theo ít ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
- Bệnh nhân có tổn thương thần kinh ở chi trên trước gây tê.
- Bệnh nhân không hợp tác.
- Bệnh nhân có dị dạng, bất thường chi phẫu thuật.
- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp, suy gan, suy thận, tâm thần.
- Bệnh nhân có biến chứng phẫu thuật, không thu thập đủ số liệu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có nhóm chứng.
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
Trong đó: n: Số đối tượng cần nghiên cứu ở mỗi nhóm à : Giỏ trị trung bỡnh của nhúm 1. à2: Giỏ trị trung bỡnh của nhúm 2. σ1: Độ lệch chuẩn của nhóm 1.
C: Hằng số liên quan đến sai sót loại 1 và loại 2 Chọn xác suất thống kê sai sót loại 1 với α = 0,01
Chọn xác suất thống kê sai sót loại 2 với β = 0,2
Tham khảo nghiên cứu của Hala Mahmoud và cộng sự (2020) khi so sánh giữa levobupivacain đơn thuần và levobupivacain phối hợp fentanyl gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn nhận thấy thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác ở nhóm sử dụng levobupivacain - fentanyl (nhóm LF-nhóm 1) là 10,8 ± 3,6 phút và ở nhóm sử dụng levobupivacain đơn thuần (nhóm L-nhóm
Thay các giá trị vào công thức trên tính được n = 17,0624
Như vậy mỗi nhóm nghiên cứu cần có tối thiểu 18 bệnh nhân Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn mỗi nhóm 50 bệnh nhân và tổng số bệnh nhân nghiên cứu sẽ là 100 bệnh nhân.
Tính ngẫu nhiên của mẫu nghiên cứu được thể hiện qua việc chuẩn bị sẵn 100 phong bì dán kín bao gồm 50 phong bì bên trong có giấy ghi nhóm LAF và 50 phong bì bên trong có giấy ghi nhóm LA Khi bệnh nhân lên phòng mổ, nếu bác sỹ gây mê rút được phong bì bên trong có ghi nhóm nào (nhóm LAF hoặc nhóm LA) thì sẽ thực hiện gây tê ĐRTKCT bằng hỗn hợp thuốc tê tương ứng
100 bệnh nhân được chia 2 nhóm, mỗi nhóm 50 bệnh nhân
Nhóm LAF: Gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm bằng hỗn hợp levobupivacain 0,5% liều 100mg (20ml) + adrenalin 1/200.000 (1ml) + fentanyl liều 50mcg (1ml) thành dung dịch 22ml.
Nhóm LA: Gây tê ĐRTKCT đường trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm bằng hỗn hợp levobupivacain 0,5% liều 100mg (20ml) + adrenalin 1/200.000 (1ml) pha với dung dịch NaCl 0,9% (1ml) thành dung dịch 22ml.
- Levobupivacain ống 100mg/20ml của công ty Abbvie (Anh)
- Fentanyl ống 100mcg/2ml của công ty Hammeln (CHLB Đức)
- Adrenalin ống 1mg/ml của xí nghiệp dược phẩm Trung ương I (Việt Nam)
- Thuốc hồi sức tuần hoàn, hô hấp, dịch truyền các loại.
- Thuốc an thần, giảm đau, thuốc gây mê.
- Khay vô trùng gồm 01 panh, 01 vải lỗ, 01 bát đựng cồn 70 độ, gạc cầu
- Bơm tiêm nhựa 1ml, 5ml, 10ml và 20ml
- Bao bảo vệ đầu dò vô trùng
- Máy siêu âm hãng Siemen (Đức) Đầu dò siêu âm 8 - 18Hz, gel vô khuẩn.
Kim gây tê 22G, dài 5cm.
- Máy theo dõi Life Scope 10 của hãng Nihon - Konden (Nhật Bản) với các thông số theo dõi mạch, điện tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp tối đa (HATĐ), huyết áp tối thiểu (HATT), huyết áp động mạch trung bình (HATB)
- Mặt nạ, bóng bóp, đèn và ống nội khí quản, máy gây mê, nguồn oxy,máy hút.
- Thước VAS (Visual Analogue Scale) của hãng AstraZeneca (Anh): Thước được cấu tạo gồm hai mặt, một mặt giành cho bệnh nhân đánh giá, ở phía trái ghi chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi”, để giúp bệnh nhân có thể xác nhận dễ hơn mức độ đau người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau. Bệnh nhân tự đánh giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình Mặt kia giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10, sau khi bệnh nhân chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ Dựa vào điểm VAS, mức độ đau được chia thành: Đau ít tương ứng với điểm VAS ≤ 3, đau vừa (hay đau trung bình) khi VAS từ 4 đến 7 và đau nhiều khi VAS > 7.
- Bệnh nhân được khám trước phẫu thuật lựa chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu
- Kiểm tra các xét nghiệm thường quy (điện tim, X quang ngực, sinh hóa, công thức máu )
- Các xét nghiệm chuyên sâu nếu bệnh nhân có chỉ định làm xét nghiệm
- Trao đổi với phẫu thuật viên về tính chất, thời gian, các biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
- Kiểm tra điều kiện, thủ tục trước phẫu thuât, bổ sung xét nghiệm (nếu cần thiết)
- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước VAS.
- Khi bệnh nhân lên phòng mổ, lắp hệ thống theo dõi tần số mạch, huyết áp, điện tim, tần số thở, SpO2
- Đặt đường truyền ngoại vi với kim luồn 18G truyền NaCl 0,9%.
- Tiêm tĩnh mạch midazolam liều 0,03mg/kg trước gây tê 15 phút
- Lấy các hỗn hợp thuốc tê tương ứng với từng nhóm
- Tư thế bệnh nhân: bất kì tư thế nào thuận lợi để đi đầu dò và đi kim. Bệnh nhân thường nằm ngửa, hơi ngồi (tư thế Fowler), đầu bệnh nhân quay sang bên không tê, chân cùng bên phong bế có thể cho co nhẹ để giảm căng cơ vùng cổ.
- Người thực hiện thủ thuật mang găng vô trùng, bọc đầu dò bằng bao vô trùng với sự giúp đỡ của 1 kỹ thuật viên gây mê
- Sát khuẩn bằng dung dịch betadin 10% và trải vải có lỗ vô khuẩn vùng gây tê.
- Để đầu dò đúng vị trí để thấy được tất cả các cấu trúc liên quan Đám rối là các khoảng giảm âm hình oval sau và trên động mạch dưới đòn Dùng siêu âm doppler thường quy để xác định các cấu trúc mạch máu đặc biệt các cấu trúc động mạch vai sau, động mạch cổ ngang, động mạch trên vai trước khi tiến kim Động mạch dưới đòn đi qua xương sườn 1, giữa chỗ bám tận của cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa, phía sau so với điểm giữa xương đòn Động mạch dưới đòn là một cấu trúc tròn trống âm; màng phổi, xương sườn 1 cấu trúc tăng âm ở bên và sâu so với động mạch dưới đòn Đám rối cánh tay thấy trên siêu âm là một cấu trúc giảm âm như các nút ở sau trên động mạch dưới đòn Chúng ta cũng có thể thấy cấu trúc bao mạc cơ xung quanh đám rối thần kinh cánh tay Dịch chuyển đầu dò, các thân trên, giữa và dưới của đám rối có thể được xác định, khi chúng tụ lại ở khoảng gian sườn - xương đòn Để thấy thân dưới, đầu dò để ở mặt phẳng dọc cho đến khi xương sườn 1 nằm sâu so với đám rối và động mạch Cấu trúc màng phổi tăng âm nằm sau hoặc trước cấu trúc xương sườn 1, nhu mô phổi nằm sâu bên dưới. Để chắc chắn cấu trúc này, ta có thể thấy sự “trượt” của màng phổi tạng theo nhịp thở bệnh nhân Đám rối thần kinh cánh tay thường thấy dưới da 1 - 2cm.
Sự phân chia của đám rối thần kinh cánh tay khó nhìn thấy Động mạch vai lưng đi qua hoặc nằm trong đám rối cánh tay.
- Sử dụng kỹ thuật In-plane khi tiến kim Kim đi qua bao thần kinh sẽ nghe tiếng “pop”, sau đó hút bơm tiêm để kiểm tra cẩn thận, tiêm 1 - 2ml hỗn hợp thuốc tê và quan sát vị trí lan ra của hỗn hợp thuốc tê để chắc chắn kim nằm trong bao Lần đầu đi kim không nên đi quá sâu hơn 1cm trong đám rối, tránh chọc thẳng vào sâu trong đám rối.
- Nếu thấy thuốc tê lan ra tốt, duy trì vị trí kim và tiêm thuốc cho đến khi tất cả các cấu trúc thần kinh được bao quanh bởi thuốc tê Nếu ở vị trí kim ban đầu, tiêm hỗn hợp thuốc tê lan ra không đủ thì cần thiết rút lùi kim ra và đưa sang vị trí khác, đôi khi tăng số lần chọc kim.
- Mục tiêu: Kim gây tê ở bên trong bao đám rối thần kinh cánh tay, thuốc tê bao xung quanh đám rối.
- Lưu ý phải luôn hút kiểm tra xem có máu không trước khi bắt đầu tiêm và cứ tiêm 3ml thì dừng lại, hút thử không có máu mới tiêm tiếp Khi gây tê xong, sát khuẩn lại bằng dung dịch betadin 10% và chuyển bệnh nhân về tư thế phẫu thuật
2.2.5.2 Giảm đau sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật khi bệnh nhân đau tương ứng VAS ≥ 4, bắt đầu truyền tĩnh mạch paracetamol 1g, sau khi truyền xong paracetamol 10 phút nếu VAS
≥ 4, tiếp tục truyền tĩnh mạch chậm nefopam 20mg, lặp lại các liều paracetamol và nefopam như trên mỗi 6 giờ nếu VAS vẫn ≥ 4 Trong khoảng thời gian mỗi 6 giờ sau khi đã truyền tĩnh mạch paracetamol và nefopam nếuVAS ≥ 4 tiêm bắp morphin 5mg/lần.
Hình 2.2 Mặt cắt giải phẫu của đám rối trên xương đòn dưới đầu dò siêu âm
(BP: đám rối thần kinh cánh tay, SA: động mạch dưới đòn, Cl: xương đòn,
Ribs: các xương sườn, Parietal Pleura: đỉnh màng phổi)
Nguồn The New York School of Regional Anesthesia (2017)[51]
Hình 2.3 Vị trí kim khi thực hiện kỹ thuật In-plane gây tê đám rối thần kinh cánh tay trên xương đòn
Nguồn The New York School of Regional Anesthesia (2017) [51]
Hình 2.4 Vị trí tiến kim gây tê đám rối thần kinh cánh tay trên xương đòn dưới siêu âm
(BP: đám rối cánh tay, SA: động mạch dưới đòn, MSM: cơ bậc thang giữa,
1 st Rib: xương sườn thứ nhất, Pleura: màng phổi)
Nguồn The New York School of Regional Anesthesia (2017)[51]
Hình 2.5 Vị trí kim gây tê và hỗn hợp thuốc tê (màu xanh) ở đám rối thần kinh cánh tay trên xương đòn dưới hướng dẫn của siêu âm
(BP: đám rối cánh tay, SA: động mạch dưới đòn, MSM: cơ bậc thang giữa,
1 st Rib: xương sườn thứ nhất, Pleura: màng phổi)
Nguồn The New York School of Regional Anesthesia (2017)[51]
Hình 2.6 Đám rối thần kinh cánh tay được bao quanh bởi hỗn hợp thuốc tê (màu xanh)
(BP: đám rối cánh tay, SA: động mạch dưới đòn, MSM: cơ bậc thang giữa,
1 st Rib: xương sườn thứ nhất, Pleura: màng phổi)
Nguồn The New York School of Regional Anesthesia (2017)[51]
2.2.6 Chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá
- Phân loại sức khỏe theo ASA
- Vị trí phẫu thuật: Cánh tay, cẳng tay, bàn tay, ngón tay
- Phương pháp phẫu thuật: Kết xương, phần mềm …
- Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê: Tính từ thời điểm bắt đầu sát trùng chuẩn bị gây tê đến thời điểm kết thúc sát trùng sau khi gây tê xong
- Thời gian phẫu thuật (phút): Tính từ khi rạch da phẫu thuật đến khi khâu đóng da xong.
2.2.6.2 Hiệu quả vô cảm, ức chế vận động, giảm đau sau phẫu thuật
Thời điểm bệnh nhân tiêm xong hỗn hợp thuốc tê được ghi nhận và sau đó mỗi 01 phút bệnh nhân được đánh giá ức chế cảm giác đau và ức chế vận động ở chi trên được phẫu thuật cho đến khi ức chế hoàn toàn cảm giác đau và vận động ở chi trên được phẫu thuật Sau khi phẫu thuật kết thúc, mỗi 5 phút bệnh nhân được đánh giá sự phục hồi cảm giác đau và chức năng vận động ở chi trên được phẫu thuật
Xử lý số liệu
- Các kết quả nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0.
- Các số liệu được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm.
- p< 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
- Nghiên cứu đã được sự đồng ý của Hội đồng khoa học Học viện Quân y và Bệnh viện quân y 175.
- Hỗn hợp thuốc tê levobupivacain-adrenalin-fentanyl và levobupivacain-adrenalin đã được nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nước trên thế giới nên đảm bảo tính an toàn và hiệu quả.
Sau khi nghiên cứu 100 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật từ 1/3 dưới cánh tay đến ngón tay dưới gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng hỗn hợp levobupivacain-adrenalin-fentanyl (nhóm LAF 50 bệnh nhân) hoặc levobupivacain-adrenalin (nhóm LA 50 bệnh nhân) tại Bệnh viện quân y 175 từ tháng 1/2021 đến tháng 5/2022, chúng tôi thu được một số kết quả như sau:
Bảng 3 1 Tuổi chiều cao cân nặng
Nhóm LAF ± SD Min - Max
Nhóm LA ± SD Min - Max p
Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm LAF là 42,74 ± 16,82, và nhóm
LA là 37,68±15,90 Sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê, p=0,125.
Chiều cao, cân nặng của nhóm LAF và nhóm LA khác nhau không có ý nghĩa thống kê, với giá trị p lần lượt là 0,672 và 0,982.
Chỉ số BMI trung bình của nhóm LAF là 22,75 ± 2,49, của nhóm LA là23,04 ± 2,99 Sự khác biệt về BMI của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê,p=0,599.
Nhận xét: Tỷ lệ nam trong nhóm LAF là 70%, cao hơn trong nhóm LA là 68% Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p=0,829.
Tỷ lệ bệnh nhân có ASA I trong nhóm LAF (42%) thấp hơn trong nhóm LA (54%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p=0,230.
Bảng 3 3 Vị trí phẫu thuật
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương ở cẳng tay là nhiều nhất ở cả
2 nhóm: ở nhóm LAF, 70% bệnh nhân có tổn thương ở cẳng tay, nhóm LA là 64% Tổn thương tại ngón tay chiếm tỷ lệ thấp nhất: 4% ở nhóm LAF và 8% ở nhóm LA Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân theo vị trí tổn thương không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, p=0,645.
Bảng 3 4 Phương pháp phẫu thuật
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật kết xương trong nhóm LAF là 88%, cao hơn trong nhóm LA (78%) Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật phần mềm ở nhóm LAF là 12%, thấp hơn trong nhóm LA (22%).
Bảng 3 5 Thời gian phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê
Nhóm LAF ± SD Min - Max
Nhóm LA ± SD Min - Max p
Thời gian phẫu thuật (phút) 76,50 ± 32,18
Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê (phút)
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình trong nhóm LAF là 76,50 ± 32,18, trong nhóm LA là 72,40±33,19 Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê, p=0,532.
Thời gian thực hiện kĩ thuật gây tê của nhóm LAF, nhóm LA lần lượt là 3,10 ± 0,54 và 2,98±0,37 Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, p=0,203.
3.2 Tác dụng vô cảm, ức chế vận động, giảm đau sau phẫu thuật của phương pháp gây tê ĐRTKCT
Bảng 3 6 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau, thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau và thời gian giảm đau sau phẫu thuật
Nhóm LAF ± SD Min - Max
Nhóm LA ± SD Min - Max p
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau (phút)
Thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau (phút)
Thời gian giảm đau sau phẫu thuật (phút)
Nhận xét: Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở nhóm LAF và nhóm LA lần lượt là 4,58±1,96 và 8,72±4,29 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p