BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI CHƯƠNG TRÌNH “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG” MÃ SỐ KC 10/16 20 BÁO CÁO T[.]
BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI CHƯƠNG TRÌNH “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG” MÃ SỐ: KC.10/16-20 BÁO CÁO TỔNG HỢP ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT SINH HỌC PHÂN TỬ VÀ KỸ THUẬT LASER QUANG ĐÔNG Ở THAI PHỤ MẮC HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU SONG THAI VÀ DẢI XƠ BUỒNG ỐI Mã số: KC.10.25/16-20 Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Duy Ánh Hà Nội - 2021 MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH vi DANH MỤC BẢNG x DANH MỤC VIẾT TẮT xiv ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG I TỔNG QUAN .4 1.1 Tổng quan hội chứng truyền máu song thai 1.1.1 Khái niệm hội chứng truyền máu song thai 1.1.2 Chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai 11 1.1.3 Phân loại hội chứng truyền máu song thai 13 1.1.4 Các phương pháp điều trị hội chứng truyền máu song thai 15 1.1.4.1 Chọc hút nước ối 15 1.1.4.2 Mở vách ngăn màng ối hai thai .16 1.1.4.3 Đông mạch máu dây rốn chọn lọc 16 1.1.4.4 Laser quang đông cầu nối mạch máu qua nội soi buồng ối 18 1.1.5 Kết điều trị TTTS laser quang đông giới Việt Nam 23 1.2 Tổng quan hội chứng dải xơ buồng ối .27 1.2.1 Khái niệm hội chứng dải xơ buồng ối 27 1.2.2 Tần xuất 27 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh 27 1.2.3.1 Sự phát triển thai nhi buồng tử cung .27 1.2.3.2 Giải phẫu giải phẫu bệnh hội chứng dải xơ buồng ối 28 1.2.3.3 Cơ chế bệnh sinh 29 1.2.4 Đặc điểm lâm sàng .31 1.2.5 Chẩn đoán .33 1.2.5.1 Chẩn đoán trước sinh 34 i 1.2.5.2 Chẩn đoán hồi cứu sau sinh 35 1.2.5.3 Chẩn đoán phân biệt .35 1.2.6 Điều trị 39 1.2.6.1 Phẫu thuật nội soi 39 1.2.6.2 Phẫu thuật sau sinh .41 1.3 Tổng quan số Marker sinh học phôi thai máu mẹ 42 1.3.1 DNA phôi thai tự lưu hành máu mẹ 42 1.3.2 Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu 43 1.3.3 Cytokine .47 1.3.3.1 Interleukin 1β 49 1.3.3.2 Interleukin 53 1.3.3.3 Interleukin 58 1.3.3.4 Yếu tố hoại tử khối u (TNF-alpha) .61 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 65 2.1 Đối tượng nghiên cứu 65 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .65 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 65 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 65 2.3 Phương pháp nghiên cứu 65 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 65 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 65 2.3.3 Quy trình nghiên cứu 66 2.3.4 Các thiết bị hóa chất phục vụ nghiên cứu 79 2.3.5 Các quy trình, phương pháp nghiên cứu sử dụng nghiên cứu .84 2.3.6 Các biến số, số nghiên cứu 87 2.3.7 Phương pháp xử lý số liệu 90 2.3.8 Sai số khống chế số liệu 91 2.3.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 91 2.3.9 Sơ đồ nghiên cứu 92 ii iii CHƯƠNG III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN VỀ HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU SONG THAI 93 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ song thai bánh rau hai buồng ối bình thường (khơng có TTTS) .93 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai phụ song thai bánh rau hai buồng ối chẩn đoán hội chứng TTTS 97 3.3 Đặc điểm phẫu thuật laser quang đông điều trị hội chứng truyền máu song thai (n=33) 105 3.4 Kết phẫu thuật laser quang đông điều trị hội chứng truyền máu song thai (n = 33) 110 3.5 Mối liên quan đặc điểm hội chứng truyền máu kết phẫu thuật 118 3.6 Đánh giá biển đổi nồng độ marker sinh học hội chứng truyền máu song thai 124 3.6.1 Nồng độ ADN tự do, VEGF-R1 VEGF-R2 nhóm bệnh nhân có hội chứng TTTS 125 3.6.1.1 Kết nồng độ DNA tự máu mẹ nhóm bệnh nhân có hội chứng TTTS 125 3.6.1.2 Nồng độ VEGF-R1 VEGF-R2 bệnh nhân đơn thai song thai 125 3.6.1.3 Nồng độ VEGF-R1 VEGF-R2 bệnh nhân có hội chứng TTTS 128 3.6.1.4 Nồng độ VEGF-R1 VEGF-R2 bệnh nhân có hội chứng TTTS trước sau phẫu thuật 133 3.6.2 Sự thay đổi biểu mRNA gene mã hóa marker VEGF 136 3.6.3 Nồng độ cytokine bệnh nhân truyền máu song thai 139 3.6.3.1 Kết đánh giá mức độ biểu IL-1β, IL-6 IL-8 bệnh nhân song thai không hội chứng truyền máu 139 iv 3.6.3.2 Kết đánh giá mức độ biểu IL-1β, IL-6 IL-8 bệnh nhân có hội chứng truyền máu song thai 140 3.6.3.3 Nồng độ cytokine (IL-1β, IL-6, IL-8 TNF-α) thai phụ có song thai mắc hội chứng truyền máu 141 CHƯƠNG IV KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN VỀ HỘI CHỨNG DẢI XƠ BUỒNG ỐI 146 4.1 Kết khám 30 thai phụ đơn thai bình thường .146 4.2 Kết siêu âm 30 thai phụ đơn thai bình thường 147 4.3 Kết khám 30 thai phụ đơn thai bị hội chứng dải xơ buồng ối 148 4.4 Một số hình ảnh siêu âm tổn thương hội chứng dải xơ buồng ối gây .154 4.5 Kết chụp MRI bào thai cho 30 thai phụ đơn thai bị hội chứng dải xơ buồng ối .155 4.6 Kết nội soi buồng ối chẩn đoán cho 30 thai phụ đơn thai bị hội chứng dải xơ buồng ối 155 4.7 Kết xét nghiệm 30 thai phụ đơn thai bị hội chứng dải xơ buồng ối 157 4.8 Kết phẫu thuật laser quang đông 30 thai phụ đơn thai bị hội chứng dải xơ buồng ối 162 4.9 Đánh giá kết xét nghiệm marker hội chứng dải xơ buồng ối 169 4.9.1 Nồng độ ADN phôi thai tự do, VEGF-R1 VEGF-R2 bệnh nhân có hội chứng dải xơ buồng ối 169 4.9.1.1 Kết nồng độ DNA tự máu mẹ nhóm bệnh nhân có hội chứng dải xơ buồng ối khơng có dải xơ buồng ối 169 4.9.1.2 Nồng độ VEGF-R1 bệnh nhân có hội chứng dải xơ buồng ối bệnh nhân khơng có hội chứng dải xơ buồng ối 170 3.9.1.3 Nồng độ VEGF-R2 bệnh nhân có hội chứng dải xơ buồng ối bệnh nhân khơng có hội chứng dải xơ buồng ối 172 3.9.2 Biểu mRNA VEGF bệnh nhân có hội chứng dải xơ buồng ối 176 3.9.3 Nồng độ cytokine bệnh nhân dải xơ buồng ối 178 v 3.9.3.1 Nồng độ IL-1β thai phụ có khơng có dải xơ buồng ối 178 3.9.3.2 Nồng độ Interleukin thai phụ có khơng có dải xơ buồng ối 179 3.9.3.3 Nồng độ Interleukin thai phụ có khơng có dải xơ buồng ối 179 3.9.3.4 Nồng độ TNF-α thai phụ có khơng có dải xơ buồng ối 180 KẾT LUẬN .182 TÀI LIỆU THAM KHẢO 184 PHỤ LỤC 199 1) Quy trình dự thảo siêu âm chẩn đốn hội chứng truyền máu song thai (Phụ lục 1) 200 2) Quy trình dự thảo siêu âm chẩn đoán hội chứng dải xơ buồng ối (Phụ lục 2) .205 3) Quy trình chụp cộng hưởng từ bào thai (Phụ lục 3) 210 4) Quy trình chụp cộng hưởng từ sơ sinh (Phụ lục 4) 213 5) Quy trình kỹ thuật xét nghiệm Nhiễm sắc thể đồ từ dịch ối (Phụ lục 5) .216 6) Quy trình gây mê hồi sức can thiệp bào thai (Phụ lục 6) .223 7) Quy trình nội soi chẩn đốn hội chứng dải xơ buồng ối (Phụ luc 7) 227 8) Quy trình dự thảo laser quang đơng phẫu thuật nội soi bào thai điều trị hội chứng truyền máu song thai (Phụ lục 8) .232 9) Quy trình dự thảo laser quang đơng phẫu thuật nội soi bào thai điều trị hội chứng dải xơ buồng ối (Phụ lục 9) 237 10) Bệnh án nghiên cứu hội chứng truyền máu song thai (Phụ lục 10) .242 11) Bệnh án nghiên cứu hội chứng dải xơ buồng ối (Phụ lục 11) 253 12) Chấp thuận nghiên cứu hội đồng đạo đức (Phụ lục 12) 264 vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thời điểm phân chia phôi loại song thai song thai noãn [1] Hình 1.2 a Sự kết nối mạch máu thai nhi có hội chứng truyền máu Hình 1.2 b Hội chứng truyền máu song thai .8 Hình 1.3 Song thai Thiếu máu đa hồng cầu Hình 1.4 Song thai khơng tim 11 Hình 1.5 Kỹ thuật Solomon [35] .20 Hình 1.6 Hình ảnh minh họa thai nhi tử cung màng .28 Hình 1.7 Hình ảnh minh họa hội chứng dải xơ buồng ối [53] .30 Hình 1.8 Các bất thường thai hội chứng dải xơ buồng ối [46] .33 Hình 1.9 Dải sợi hội chứng dải xơ buồng ối siêu âm .34 Hình 1.10 Vách ngăn buồng ối siêu âm Dopper màu vách ngăn buồng ối .36 Hình 1.11 Dây rốn hội chứng dải xơ buồng ối, phân biệt với khơng có dây rốn ngắn dây rốn bất thường phức hợp thể [58] .37 Hình 1.12 Hình ảnh rau ngồi màng đệm- cấu trúc giống dải liên tiếp với bờ rau thai (đầu mũi tên) 38 Hình 1.13 Yếu tố tăng sinh nội mạch thụ thể 43 Hình 1.14 Dịng tín hiệu VEGFR-2 46 Hình 1.15 Cấu trúc phân tử IL-1β 51 Hình 1.16 Một số vai trị chức Interleukin-1 [88] 53 Hình 1.17 Cấu trúc phân tử IL-6 54 Hình 1.18 Các tác dụng Interleukin-6 [93] 56 Hình 1.19 Cấu trúc phân tử IL-8 58 Hình 1.20 Các tác dụng Interleukin-8 [68] 60 Hình 1.21 Phân tử TNF-α 62 Hình 1.22 Vai trị đích tác dụng TNF [107] 63 Hình 3.1 Kết đơng dây rón chọn lọc thai 122 vii Hình 3.2 Kết laser quang đông cầu nối mạch máu 123 Hình 3.3 Nồng độ DNA tự máu mẹ thai phụ có TTTS khơng có hội chứng TTTS 125 Hình 3.4 Nồng độ VEGF-R1 bệnh nhân đơn thai song thai 125 Hình 3.5 Nồng độ VEGF-R1 bệnh nhân đơn thai song thai quý 126 Hình 3.6 Nồng độ VEGF-R1 bệnh nhân đơn thai song thai quý 126 Hình 3.7 Nồng độ VEGF-R2 bệnh nhân đơn thai song thai 127 Hình 3.8 Nồng độ VEGF-R2 bệnh nhân đơn thai song thai quý thai kỳ 127 Hình 3.9 Nồng độ VEGF-R2 bệnh nhân đơn thai song thai quý thai kỳ 127 Hình 3.10 Nồng độ VEGF-R1 nhóm có hội chứng TTTS nhóm chứng 128 Hình 3.11 Nồng độ VEGF-R1 bệnh nhân có hội chứng TTTS nhóm chứng quý thai kỳ 129 Hình 3.12 Nồng độ VEGF-R1 bệnh nhân có hội chứng TTTS nhóm chứng quý thai kỳ 129 Hình 3.13 Nồng độ VEGF-R1 nhóm chứng .130 Hình 3.14 Nồng độ VEGF-R1 bệnh nhân có hội chứng TTTS .130 Hình 3.15 Nồng độ VEGF-R2 bệnh nhân có hội chứng TTTS nhóm chứng 131 Hình 3.16 Nồng độ VEGF-R2 nhóm có hội chứng TTTS nhóm chứng quý thai kỳ 131 Hình 3.17 Nồng độ VEGF-R2 nhóm có hội chứng TTTS nhóm chứng quý thai kỳ 131 Hình 3.18 Nồng độ VEGF-R2 nhóm chứng .132 Hình 3.19 Nồng độ VEGF-R2 nhóm TTTS 132 Hình 3.20 Nồng độ VEGF-R1 trước sau phẫu thuật 133 Hình 3.21 Nồng độ VEGF-R2 trước sau phẫu thuật 134 Hình 3.22 Tương quan nồng độ VEGF-R1 trước sau phẫu thuật 134 viii