24-Bc Tổng Hợp Đề Tài Tế Bào Gốc - Pgs Ngọc Bv-Final.docx

BỘ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ BỘ QUỐC PHÒNG BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 BÁO CÁO TỔNG HỢP ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ THUỘC CHƯƠNG TRÌNH KC 10/16 20 TÊN ĐỀ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN TRON[.]

TỔNG QUAN

Đại cương đột quỵ nhồi máu não

Hàng năm, có khoảng 700.000 người Mỹ bị đột quỵ và gây tử vong cho khoảng 150.000 người Tại một thời điểm bất kỳ, có 5,8 triệu người tại Mỹ bị đột quỵ Có 11% người Mỹ ở độ tuổi 55-64 bị nhồi máu não không triệu chứng hay thầm lặng Tỷ lệ mắc bệnh hiện hành tăng tới 40% ở tuổi 80 và 43% ở tuổi 85 [2] Đột quỵ được phân loại thành đột quỵ thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não và đột quỵ chảy máu não Đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm khoảng 80-85% các trường hợp đột quỵ và được chia thành các phân nhóm: huyết khối vữa xơ động mạch lớn (10%); nhồi máu não ổ khuyết do tắc các nhánh động mạch xuyên (20%); thuyên tắc mạch não (45%); giảm tưới máu hệ thống (5%) [2, 3].

1.1.2 Cơ chế tổn thương và phục hồi trong đột quỵ nhồi máu não

Não có cân nặng chỉ chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần đến 15-20% tổng số phân xuất tống máu của tim để đáp ứng nhu cầu oxy và glucose cho các họat động về chuyển hóa [4, 5].

Lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 50ml/100g não/phút Trong đó, lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám là: 70 ml/100g não/phút và lưu lượng tuần hoàn não cho chất trắng là 20 ml/100g não/phút

[4, 5] Khi thiếu máu não đến một mức độ nào đó cơ thể không thể điều hòa được nữa sẽ dẫn đến nhồi máu não Các nghiên cứu về sinh lý bệnh thấy rằng,lưu lượng máu não giảm còn 20-30 ml/100 gam/phút, tế bào thần kinh sẽ ngừng họat động (mất khả năng họat động điện tế bào) Tổn thương thần kinh không hồi phục xảy ra khi lưu lượng máu não giảm còn 10ml/100mg/phút[2].Một lọat các tổn thương do NMN gây ra ở mức tế bào, khi mất sự cung cấp glucose và oxy cho các tế bào thần kinh từ vài giây đến vài phút, “dòng thác thiếu máu” ở mức tế bào sẽ xuất hiện, khởi đầu là quá trình ngừng chức năng điện sinh học ở mức tế bào Lúc này, tế bào thần kinh thiếu nguyên liệu tạo năng lượng và thiếu oxy nên chuyển hóa tế bào sẽ diễn ra theo con đường yếm khí, kết quả chỉ có 2 ATP được tạo nên thay vì 38 ATP trong điều kiện chuyển hóa hiếu khí bình thường Sự thiếu hụt và cạn kiệt năng lượng đã làm suy giảm độ chênh lệch ion của màng tế bào, làm mất khả năng cân bằng ion qua màng, gây hiện tưởng khử cực bất thường Dòng calcium đi vào nội bào không được kiểm soát tạo ra sự quá tải của calcium trong tế bào Tế bào bị tổn thương do các phản ứng qua trung gian calcium và giải phóng ồ ạt các chất dẫn truyền thần kinh, các glutamate Quá trình này đã họat hóa hệ thống men (các protease, endonuclease, phospholypase, tăng tổng hợp nitric oxide và tạo ra các gốc tự do) Hậu quả dẫn đến tổn thương các tế bào thần kinh, các tế bào thần kinh đệm gây phù độc tế bào trong khoảng vài phút đến nhiều giờ, gây phù mạch (từ vài giờ đến vài ngày sau khi NMN xảy ra), sẽ làm tổn thương thêm các tổ chức mô thần kinh xung quanh tạo ra bệnh cảnh lâm sàng của NMN tiến triển [2].

Trong thập niên vừa qua khoa học đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng trong nghiên cứu và kiến thức mới trong thực nghiệm Ngành khoa học thần kinh đã có những bước phát triển mạnh mẽ, nhiều thành tựu nghiên cứu về tổn thương và phục hồi não đạt được đã mang lại những luận thuyết mới trong điều trị, xóa bỏ quan niệm cũ cho rằng số lượng các tế bào thần là cố định từ khi sinh ra, cơ thể không có khả năng tăng sinh, tái tạo tế bào thần kinh mới Những khái niệm mới như đơn vị Thần kinh - Mạch máu(Neurovascular unit- ĐVTKMM), tính mềm dẻo thần kinh), dinh dưỡng thần kinh (Neurotrophicity), bảo vệ thần kinh (Neuroprotection), sinh thần kinh(Neurogenesis), sinh mạch máu (Angiogenesis) Y học phục hôi (RepairMedicine) ngày nay xác định, muốn tác động phục hồi thần kinh thì vấn đề không phải chỉ là tế bào thần kinh và các đường dẫn truyền mà là ĐVTK-MM bao gồm các nơron, thần kinh đệm, các tế bào quanh mạch và tế bào mạch máu, chúng có mối liên quan chặt chẽ với nhau và hoạt động trong sự thống nhất cao nhằm duy trì tình trạng nội môi của vi môi trường não Dinh dưỡng thần kinh (Neurotrophicity) là các quá trình tự nhiên phản ánh các hoạt động hướng tới: tăng sinh (proliferation), di cư (migration), biệt hóa(Differentiation), sống sót (survival) Bảo vệ thần kinh(Neuroprotection):gồm tất cả các cơ chế chống lại các tác nhân độc hại Tính mềm dẻo thần kinh (Neuroplasticity): nghĩa là sự tái sinh liên tục trong trường hợp có tổn thương bệnh lý hoặc tổn thương tự nhiên và gồm các quá trình tái cấu trúc tế bào thần kinh, sinh thần kinh, sinh mạch máu Sau một tổn thương não cấp cơ thể luôn tự có các quá trình đáp ứng tự vệ liên tục và lần lượt theo trình tự như sau: Đáp ứng tự vệ tức thì nhằm làm giảm mức độ tổn thương não Quá trình này được kích hoạt ngay sau khi tổn thương cấp xuất hiện, nó hoạt động theo cơ chế Bảo vệ thần kinh (Neuroprtection) và gồm các hình thức như chống gốc tự do, kháng viêm, tự ổn định chức năng chuyển hóa, giảm kích thích tổ chức, ức chế các quá trình giống chết theo chương trình của tế bào, vv Đáp ứng tự vệ muộn: nhằm sửa chữa tổn thương của não dẫn đến lành tổn thương Quá trình này xảy ra muộn hơn, hoạt động theo cơ chế sửa chữa (phục hồi thần kinh), Dinh dưỡng thần kinh (Neurotrophicity) với các hình thức tăng sinh di cư, biệt hóa , Tính mềm dẻo thần kinh (Neuroplasticity) với các hình thức sinh mạch máu, tái cấu trúc thần kinh và sinh thần kinh(Neurogenesis) [2].

1.1.3 Chẩn đoán, tiên lượng nhồi máu não

1.1.3.1 Chẩn đoán nhồi máu não

Lâm sàng : theo định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới năm

Cận lâm sàng: dựa vào chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính: có hình ảnh giảm tỷ trọng theo sơ đồ cấp máu của một động mạch não hoặc một nhánh của động mạch não.Có thể thấy tắc mạch lớn trên phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu não

Hình ảnh cộng hưởng từ: nhồi máu cấp thường tăng tín hiệu trên DWI, giảm tín hiệu trên ADC, đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu T2 ở khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tuỷ-vỏ não Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên ảnh T1 (tối) và tăng tín hiệu trên ảnh T2 (sáng) Giai đoạn mạn tính, ổ nhũn não có tín hiệu của dịch giống như giai đoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnh hơn trên T2 Hình ảnh mạch máu bị hẹp hoặc tắc nghẽn qua chương trình chụp mạch TOF (Time OfFlight) [7]. Đặc điểm hình ảnh Huyết khối động mạch lớn Thuyên tắc mạch não

Tổn thương tỷ trọng xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày.

Một số dấu hiệu sớm khác như tăng đậm động mạch não giữa, dấu hiệu ruy băng thuỳ đảo, xoá mờ nhân đậu

Có cùng dấu hiệu như tắc động mạch lớn trong sọ.

Các tổn thương giảm tỷ trọng nhỏ tác động tới các cấu trúc chất trắng sâu của não, hạch nền cầu não hoặc tiểu não

Các ổ giảm tỷ trọng ở cả hai bên thuộc vùng giao thuỷ các dòng chảy của động mạch não trước- não giữa-não sau; hoặc giữa các động mạch tiểu não sau dưới, trước dưới và tiểu não trên

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA)

Tắc hoặc hẹp các mạch máu lớn trong não, động mạch cảnh trong, não giữa, não trước và thân nền.

Tắc động mạch não giữa hoặc tận cùng động mạch cảnh trong đoạn trong sọ

Không thấy tắc, hẹp động mạch lớn trong sọ

- Chụp khuếch tán: tổn thương sáng màu

- Chụp bản đồ ADC: sẫm màu trong vài phút

- Xung T1 (T1 weighted): hình ảnh sẫm màu

- Xung T2(T2 weighted): hình ảnh sáng màu sau vài giờ

1.1.3.2 Tiên lượng nhồi máu não

Phụ thuộc diện tổn thương nhồi máu não và các vùng chức năng.

1.1.4 Điều trị đột quỵ nhồi máu não

1.1.4.1 Nguyên tắc chung điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp

- Điều trị cấp cứu và tối ưu hoá tình trạng thần kinh.

- Thực hiện quy trình chẩn đoán căn nguyên để dự phòng cấp hai.

- Dự phòng suy thoái thần kinh hoặc các biến chứng nội khoa.

- Hồi phục và phục hồi chức năng.

1.1.4.2 Điều trị cấp cứu đặc hiệu nhằm tối ưu hoá tình trạng thần kinh Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trong 3 giờ đầu: cần có sự chỉ định theo dõi chặt chẽ của các bác sĩ chuyên khoa đột quỵ não.

Ngoài thời gian cửa sổ 3 - 4,5 giờ đầu, điều trị tiêu huyết khối đường động mạch và liệu pháp tái tưới máu đường nội mạch Nếu bệnh nhân đủ các tiêu chí của tiêu huyết khối và còn trong khoảng thời gian trước 6 giờ với tắc mạch hệ cảnh, trước 8 có thể tới 12 giờ với hệ thân nền Chỉ định mở rộng thời gian tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học có thể tới 16 giờ hoặc 24 giờ kể từ khi khởi phát cần phụ thuộc vào ký thuật chẩn đoán hình ảnh CT tưới máu hoặc MRI tưới máu với tiêu chí còn tồn tại đủ lớn vùng penumbra và lõi hoại tử không quá rộng Tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học cần tiến hành ở những trung tâm có đủ trang thiết bị cũng như có các chuyên gia thần kinh mạch máu có chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.

Duy trì tưới máu não: truyền dịch muối đẳng trương đường tĩnh mạch để duy trì tình trạng thể tích tuần hoàn bình thường.

Thuốc bảo vệ thần kinh: Cerebrolysin, citicolin…

Không nên điều trị tăng huyết áp trừ khi: bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng tPA; hoặc bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp (suy tim ứ huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, bóc tách động mạch chủ vv…); hoặc huyết áp tâm thu > 220mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120mmHg Dùng thuốc: Labetalol (trandate, normodyne) 10 - 20mg tiêm tĩnh mạch; Nicardipin truyền tĩnh mạch liều ban đầu 5mg/giờ, điều chỉnh để đạt hiệu quả mong muốn bằng cách tăng 2,5mg/giờ cách 5 phút một lần tới khi đạt liều tối đa 15mg/giờ Mục tiêu: làm giảm huyết áp 10 - 15% hoặc điều trị hạ huyết áp bằng các thuốc hạ áp đường uống thay vì dùng đường tĩnh mạch.

- Hạ nhiệt độ nếu bệnh nhân sốt.

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong giai đoạn cấp

Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu

Chỉ định dùng aspirin với liều 81 - 325mg cho hầu hết bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp ngay trong 48 giờ đầu (trừ các chống chỉ định của aspirin).

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác dùng điều trị phòng ngừa thứ phát:

- Aspirin 25mg + Dipiridamol 200mg: 2 lần/ngày.

- Aspirin + Clopidogrel trong những trường hợp đặc biệt: hẹp nặng động mạch nội sọ; đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 5) hoặc cơn thiếu máu não thoảng qua có nguy cơ tái phát cao với điểm ABCD2 ≥ 4 Chỉ dùng ngắn 1 - 3 tháng, không dùng kéo dài do làm tăng nguy cơ chảy máu trong nhu mô não.

Liệu pháp chống đông Đột quỵ thiếu máu nguyên nhân từ tim cần xem xét sử dụng các thuốc kháng đông. Đột quỵ liên quan đến rung nhĩ không do bệnh van tim nên xem xét chỉ định các thuốc kháng đông thế hệ mới: dabigatran, rivaroxabal, apixabal.

Kháng vitamin K duy trì INR từ 2 - 3 cho các rung nhĩ do bệnh van tim.

Thời gian dùng các thuốc chống đông tùy mức độ tổn thương não có thể dùng sau 2 - 14 ngày, phải chắc chắn không có chảy máu trong ổ nhồi máu mới được dùng.

1.1.4.3 Điều trị các biến chứng trong giai đoạn cấp Điều trị phù não

Trong trường hợp nhồi máu não diện rộng có phù não cần điều trị chống phù não tích cực theo phác đồ:

Kê đầu giường cao 25- 30º, tạo thuận lợi tuần hoàn tĩnh mạch não về tim; hạn chế kích thích có hại như căng bàng quang, đau, sốt; hạn chế dịch truyền; tăng thông khí, PCO2 đạt 25 - 35mmHg (ngay lập tức), bảo đảm thở tốt, hút đờm dãi; giữ thân nhiệt bình thường.

Mannitol 20%, dùng 1g/kg, truyền tĩnh mạch nhanh trong 5 - 30 phút, nhắc lại: 0,25 - 0,5g/kg mỗi 4 - 6 giờ, dùng theo giờ Lưu ý chức năng thận và bự đủ nước điện giải.

Lợi tiểu có thể kết hợp với các thuốc tăng thẩm thấu nhất là suy tim.

Chú ý: khuyến cáo, không dùng glucoza dưới bất cứ hình thức nào trong đột quỵ.

Tế bào gốc tuỷ xương và ứng dụng trong điều trị

TBG là một loại tế bào duy nhất có 2 khả năng đặc biệt: có thể tự tái tạo, sinh ra những tế bào giống hệt chúng, và có thể biệt hóa thành những loại tế bào chuyên biệt trong những điều kiện nhất định.

Tủy xương là một tổ chức linh hoạt có ở trong xương, chứa trong các ống tủy của xương dài và các hốc của xương dẹt Chức năng chủ yếu của tủy xương là tạo máu, liên tục sản xuất ra những tế bào máu mới bảo đảm duy trì hằng định thành phần tế bào máu ở máu ngoại vi và đáp ứng cho nhu cầu của cơ thể Ở người trưởng thành tủy xương chiếm 4% trọng lượng cơ thể (khoảng 2,6kg) Về mặt giải phẫu tủy xương gồm 2 loại: Tủy đỏ (chủ yếu là tổ chức tạo máu) và tủy vàng (chủ yếu là những tế bào mỡ) Hồng cầu, tiểu cầu và hầu hết các bạch cầu được tạo nên ở tủy đỏ Ở trẻ vừa mới sinh gần như tất cả tủy xương là tủy đỏ, sau đó với sự phát triển lớn lên theo thời gian càng ngày càng có nhiều tủy đỏ chuyển thành tủy vàng Ở người trưởng thành khoảng một nửa tủy xương là tủy đỏ, chủ yếu thấy ở những xương dẹt như xương chậu, xương sườn, xương bả vai và đầu những xương dài…

Tủy xương là nơi cư trú của một hỗn hợp các TBG có khả năng tái tạo và biệt hóa khác nhau: TBG tạo máu (Haemopoietic Stem Cell - HSC), TBG trung mô (MSC), tế bào tiền thân nội mạc (Endothelial stem/progenitor cells - EPC), ngoài ra còn một số loại TBG khác hiếm gặp hơn và sự tồn tại của chúng vẫn còn đang gây tranh cãi như: Quần thể tế bào phụ (Side population - SP)… Trong số đó, TBG tạo máu và TBG trung mô đã được nghiên cứu ứng dụng rộng rãi.

Các TBG của tủy xương trước hết đều mang đặc tính chung của TBG đồng thời có những đặc tính riêng, chuyên biệt cho từng loại TBG Khả năng biệt hóa, tính mềm dẻo của chúng là cơ sở cho những liệu pháp điều trị bằng TBG của tủy xương, chúng có thể được sử dụng để tái tạo nhiều cơ quan, tổ chức khác nhau: cơ, xương, sụn, cơ tim, thay thế tế bào tụy tạng…[9-11].

HSC là những TBG sinh ra các dòng tế bào máu và các tế bào miễn dịch, thay thế các tế bào máu già chết đi sau khi đã thực hiện hết chức năng,đảm bảo duy trì sự hằng định của hệ thống huyết học - miễn dịch của cơ thể.HSC của người có nhiều trong tủy xương, máu cuống rốn và máu ngoại vi.Trong tuỷ xương khoảng 10,000 - 15,000 tế bào có nhân mới có 1 HSC thực thụ còn ở máu ngoại vi khoảng 100,000 bạch cầu mới có 1 HSC Hệ thống tạo máu từ lâu đã được coi là một hệ thống có tổ chức, có trật tự với những TBG tự tạo mới, đa năng ở giai đoạn đầu sau đó chuyển thành những tế bào tiền thân (progenitor) ở giai đoạn trung gian và những tế bào đầu dòng (precursor) ở giai đoạn cuối Những tế bào đầu dòng này có thể phát triển và biệt hóa đến tận cùng tạo nên những tế bào máu trưởng thành với những chức năng chuyên biệt.

HSC giống bạch cầu lympho cả về hình dáng và một số tính chất khi được nuôi cấy vì thế rất khó phân biệt và nhận ra chúng bằng hình thái học. Một số protein bề mặt đặc trưng cho HSC của chuột và người gần tương tự nhau và đã lần lượt được phát hiện vào những năm 1980 - 1990.

Những marker chủ yếu của HSC ở người gồm: CD34 + , CD59 + , CD 90, CD38 + (), C-kit + () Những marker của HSC có bản chất là các protein bề mặt có thể gắn với những kháng thể monoclonal đặc hiệu Hiện nay phân tử CD34 là marker chủ yếu để xác định HSC [12-15].

Hình 1.1 Khả năng biệt hóa của tế bào gốc tạo máu và tế bào đệm tủy xương

Nguồn http://stemcells.nih.gov/info/scireport/chapter5.asp Ứng dụng của HSC:

- HSC đã được sử dụng rất hiệu quả như một nguồn tế bào cung cấp cho ghép để điều trị nhiều bệnh lý ác tính và không ác tính, bẩm sinh hoặc mắc phải của cơ quan tạo máu cũng như của các cơ quan tổ chức khác. Nguồn HSC đã sử dụng bao gồm cả HSC của tuỷ xương, máu ngoại vi và máu cuống rốn kể cả trong ghép tự thân và ghép đồng loại phù hợp cho từng trường hợp có chỉ định Chính vì vậy danh từ ghép tế bào gốc tạo máu đã được sử dụng chung rộng rãi và chính xác hơn cho tất cả những trường hợp ghép sử dụng HSC Các ứng dụng chủ yếu có thể chia thành 4 nhóm bệnh lý chính [15-18].

+ Ghép HSC để điều trị những bệnh lý của cơ quan tạo máu.

+ Ghép HSC tự thân như một biện pháp giải cứu, điều trị hỗ trợ cho những bệnh nhân ung thư để có thể dùng hoá trị liệu hoặc xạ trị liều cao.

+ Ghép HSC đồng loại trong điều trị nhiều bệnh khối u của các tổ chức rắn nhưung thư phổi, tiền liệt tuyến, vú, buồng trứng, đại tràng, ung thư đường mũi họng Trong trường hợp ghép đồng loại ngoài tác dụng thay thế những HSC đã bị tổn thương còn có tác dụng diệt các tế bào ác tính của hội chứng mảnh ghép chống chủ (nhờ sự khác biệt về phức hệ hòa hợp tổ chức giữa người cho và người nhận).

+ Sử dụng HSC trong điều trị những bệnh lý khác:

Tự miễn: Dùng tế bào gốc trong những trường hợp này với hy vọng thiết lập và chương trình hoá lại hệ thống miễn dịch [19].

+ Dùng HSC như một phương tiện chuyển gen.

+ Dùng HSC trong điều trị hàn gắn, sửa chữa những tổn thương của tế bào, cơ quan, tổ chức dựa vào tính linh hoạt mềm dẻo của HSC.

1.2.2 Tế bào gốc trung mô (Mesenchymal stem cells-MSC)

Bề mặt của MSC có các kháng nguyên CD105, CD73, CD90 và không có các kháng nguyên CD45, CD34, CD14 hoặc CD11b, CD79 hoặc CD19,HLA-DR [28] MSC bộc lộ nhiều marker nhưng không có một marker riêng biệt nào là đặc hiệu cho MSC Nhìn chung MSC người không có các marker của tế bào máu và tạo máu như CD45, CD34, CD14, CD11 và cũng không có phân tử kết dính CD31 (phân tử bám dính của tiểu cầu/tế bào nội mạc [PECAM-1]), CD18 (leukocyte function-associated antigen-1 [LFA-1]), hoặc CD56 (neuronal cell adhesion molecule-1) nhưng có bộc lộ CD105 (SH2), CD73 (SH3/4), CD44, CD90 (Thy-1), CD71, Stro-1, phân tử bám dính CD106 (vascular cell adhesion molecule [VCAM]-1), CD166 (activated leukocyte cell adhesion molecule [ALCAM]), phân tử bám dính giữa các tế bào [ICAM -1] và CD29 Kiểu hình miễn dịch của MSC (được công nhận là MHC I + , MHC II - , CD40 - , CD80 - , CD86 - ) được coi là không gây miễn dịch và vì thế có thể cấy ghép vào vật chủ dị gen mà không cần ức chế miễn dịch

MSC của người thường được phân lập từ lớp tế bào đơn nhân (mononuclear cells (MNCs)) của tủy xương Trong tủy xương MSC cũng như những tế bào của tổ chức đệm không trực tiếp nhưng gián tiếp tham gia vào tạo máu bằng cách tạo ra vi môi thích hợp cho tạo máu. Ủy ban tế bào gốc mô và trung mô của hiệp hội trị liệu tế bào (the Mesenchymal and Tissue Stem Cell Committee of the International Society for Cellular Therapy - ISCT) đã đưa ra 3 tiêu chuẩn tối thiểu xác định MSC của người: 1) Khả năng bám dính vào bề mặt nhựa khi nuôi cấy, 2) Biểu hiện những kháng nguyên bề mặt đặc hiệu và 3) Khả năng biệt hóa in vitro thành osteoblasts, adipocytes và chondroblasts [22].

MSC có khả năng ức chế miễn dịch, điều biến chức năng của tế bào T,

B Sự ức chế này xuất hiện độc lập với sự hòa hợp MHC giữa MSC và tế bào

T và cần phải có sự tiếp xúc trực tiếp giữa tế bào - tế bào và sự có mặt của một số yếu tố dịch thể MSC cũng có khả năng điều biến miễn dịch thông qua tác dụng làm giảm sự trưởng thành và chức năng của các tế bào đuôi gai, ức chế in vitro sự tăng sinh, biệt hóa và hóa hướng động của tế bào B [23, 24] [32].

MSC có nhiều đặc điểm khác HSC và có thể dễ dàng phân biệt 2 nhóm tế bào này in vitro Khi dịch tủy được lấy ra và nuôi cấy ở môi trường có tỷ trọng thấp, các MSC dính vào bề mặt đĩa nuôi cấy, trong khi HSC thì không có đặc tính này Với môi trường nuôi cấy đặc biệt, MSC tạo được các cụm fibroblast (CFU-F) Trong môi trường in vitro MSC có khả năng tăng sinh lớn hơn HSC, chúng có thể tăng sinh với 35 lần phân chia và tăng sinh rất nhanh khi có mặt các yếu tố kích thích phân bào có nguồn gốc từ tiểu cầu (platelet- derived gowth factor (PDGF), từ biểu bì epidermal growth factor (EGF), từ nguyên bào sợi basic fibroblast growth factor (bFGF) và yếu tố giống insulin (insulin-like growth factor-1: IGF-1) [36].

Bên cạnh việc nhận biết các tế bào MSC dựa trên hình thái và các đặc điểm kiểu hình, một cách khác để có thể nhận biết quần thể tế bào MSC là dựa vào đặc tính biệt hóa đa tiềm năng của chúng Chúng có thể biệt hóa thành xương, mỡ và sụn trong môi trường nuôi cấy và ở một số động vật thực nghiệm Phương pháp kinh điển để biệt hóa MSC thành osteoblasts trong ống nghiệm là nuôi cấy MSC trong môi trường có ascorbic acid, β- glycerophosphate và dexamethasone trong 2- 3 tuần Các MSC sẽ tạo thành từng đám hoặc cục và tăng biểu hiện alkaline phosphatase; sự tích lũy canxi có thể quan sát được theo thời gian Các cục xương này có phản ứng dương tính với thuốc nhuộm alizarin đỏ theo kỹ thuật von Kossa Tuy nhiên các điều kiện này lại không phản ánh đúng các tín hiệu sinh lý trong cơ thể mà MSC nhận được để tạo xương Gần đây đã có một số báo cáo nghiên cứu vai trò của protein tạo hình xương (bone morphogenic proteins - BMP) trên quá trình tạo xương Để thúc đẩy sự biệt hóa định hướng thành tế bào mỡ, môi trường nuôi cấy MSC cần có dexamethasone, insulin, isobutyl methyl xanthine và indomethacin Trong quá trình nuôi cấy có hiện tượng tích lũy các hạt giàu mỡ cùng với sự bộc lộ peroxisome proliferation-activated receptor γ2, lipoprotein lipase và fatty acid-binding protein aP2 bên trong tế bào Cuối cùng, các hạt mỡ kết hợp với nhau và chiếm toàn bộ tế bào Sự tích lũy mỡ trong các hạt được xác định bằng phương pháp hóa mô với thuốc nhuộm oil red O Trong các điều kiện in vitro thích hợp, MSC cũng có thể biệt hóa thành tế bào sụn, tế bào gân, tế bào cơ xương, tế bào thần kinh và tế bào nội mạc. Để thúc đẩy sự biệt hóa tạo sụn, MSC được nuôi cấy trong môi trường với sự có mặt của yếu tố tăng trưởng chuyển dạng - beta (transforming growth factor- β) Các khối tế bào này sẽ phát triển thành nhiều lớp, giàu chất đệm và khi dùng các phương pháp phân tích mô học, thấy chúng bắt màu mạnh với thuốc nhuộm toluidine blue, chứng tỏ chất đệm ngoại bào rất giàu glycosaminnoglycan Các tế bào này cũng sản xuất collagen týp II, một chất đặc trưng của sụn khớp. Ứng dụng của MSC

Tế bào gốc trong điều trị nhồi máu não

1.3.1 Cơ chế tác động của tế bào gốc trong phục hồi đột quỵ nhồi máu não

Tế bào gốc tác động lên sự phục hồi đột quỵ não thông qua nhiều cơ chế khác nhau, phụ thuộc vào dòng tế bào gốc được sử dụng Ghép tế bào gốc phôi, tế bào gốc vạn năng cảm ứng, và tế bào gốc thần kinh có thể thay thế những tế bào bị mất chức năng ở vùng nhồi máu, trong khi những tế bào gốc trưởng thành không phải neuron, như tế bào gốc trung mô và tế bào đơn nhân tủy xương, cung cấp các yếu tố dinh dưỡng, thúc đẩy quá trình tự sửa chữa, ví dụ như yếu tố nội sinh tăng sinh tế bào thần kinh Hầu hết các thử nghiệm lâm sàng của liệu pháp tế bào gốc trong đột quỵ đều nhấn mạnh sự cần thiết của quá trình thúc đẩy hệ thống tự sửa chữa hơn là thay thế các tế bào bị chết, bất kể loại tế bào được sử dụng là MSC hay iPSC Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng, mặc dù iPSC tạo ra tế bào gốc thần kinh, từ đó sinh ra các tế bào thần kinh, nhưng chúng thúc đẩy quá trình tự sinh tế bào thần kinh nội sinh thông qua hỗ trợ các yếu tố dinh dưỡng hơn là thay thế các tế bào bằng các tế bào ngoại sinh được tạo ra từ iPSC (qua cấy ghép) [25] Thêm vào đó, có những rào cản liên quan đến việc thay tế các tế bào để phục hồi chức năng thần kinh sau đột quỵ Những neuron được thay thế thực sự đòi hỏi sự biệt hóa về giải phẫu và các thành tố chức năng, ví dụ như chúng cần phải có giàn phân hủy sinh học (biodegradable scaffolds) một cấu trúc gồm các kênh để kết nối các axon với nhau và ghép nối các dòng tế bào bắt nguồn từ tế bào gốc (tế bào neuron vỏ não, neuron chuyển tiếp, tế bào thần kinh đệm ít nhánh).Từ những chức năng mô tả ở trên có thể hiểu rằng các tế bào gốc như tế bào gốc trung mô có thể là lựa chọn tốt trong trị liệu đột quỵ não, bởi vì chúng tiết ra những chất có hoạt tính sinh học bao gồm các yếu tố dinh dưỡng trong não bị tổn thương, nó có thể liên quan đến sự thúc đẩy tăng sinh tế bào thần kinh, tăng sinh mạch và tăng sinh các synap [9, 10] Bên cạnh các yếu tố dinh dưỡng, tế bào gốc trung mô còn giải phóng các túi ngoại bào để cung cấp các protein chức năng và các micro RNA cho tế bào gốc thần kinh hoặc các neuron [11]. Thêm vào đó, tế bào gốc trung mô còn làm giảm các chất gây viêm [26, 27] giảm độ dày của sẹo (yếu tố này ảnh hưởng đến quá trình phục hồi), đẩy mạnh quá trình thực bào và ổn định, bình thường hóa vi môi trường cũng như chuyển hóa [12, 20] Những nghiên cứu tiền lâm sàng đã chỉ ra rằng hầu như những tế bào được cấy ghép gần như biến mất sau vài tuần, điều đó làm dấy lên sự nghi ngờ về những tế bào được cấy ghép đã tích hợp chức năng vào não [22] Tuy nhiên, cũng có báo cáo về khả năng tế bào gốc trung mô biệt hóa thành các neuron, tích hợp vào vùng xung quanh ổ nhồi máu ở vỏ não và hoạt động như một mô tế bào thay thế [28] Do vậy, tế bào gốc trung mô được hiểu như có vai trò đa năng có thể rất phù hợp trong điều trị các bệnh nhân đột quỵ não.

Kích hoạt tế bào gốc thần kinh nội sinh: Quá trình phục hồi tổn thương sau đột quỵ có thể được tạo nên bởi kích thích các yếu tố nội sinh nhằm tăng sinh tế bào thần kinh Sau đột quỵ, tế bào gốc thần kinh ở vùng cạnh não thất (subventricular zone – SVZ) của chuột tăng sinh, sản sinh ra nguyên bào thần kinh, từ đó chúng di trú đến vùng tổn thương ở nhân xám trong vài tháng, biệt hóa thành neuron trưởng thành, hợp nhất với nhau và có chức năng gần tương tự neuron đã mất chức năng [24, 29] Trên người, đã có bằng chứng rằng đột quỵ não thúc đẩy các tế bào gốc vùng SVZ tăng sinh, hình thành nhiều nguyên bào thần kinh mới [30] Bên cạnh sản sinh những tế bào thần kinh mới để thay thế cho những neuron bị tổn thương, những tế bào thần kinh nội sinh còn có thể biệt hóa thành tế bào thần kinh hình sao và tế bào thần kinh đệm ít nhánh, phục hồi thương tổn myelin sau đột quỵ [31] Bên cạnh đó, nhiều yếu tố dinh dưỡng thần kinh (neurotrophic factors) cũng được sản sinh từ tế bào thần kinh đệm giúp tăng cường khả năng sống sót và là yếu tố hóa ứng động thu hút sự di trú của những neuron tới vùng tổn thương[50] Điều thú vị là, khi truyền tế bào gốc thần kinh người vào vùng tổn thương do đột quỵ não ở chuột làm thúc đẩy các tế bào gốc ở vùng SVZ tăng sinh, và hình thành nên các nguyên bào thần kinh [32] Điều đó cho thấy, với những yếu tố ngoại lai nhưng có gần cùng nguồn gốc, chúng có thể tương tác tương hỗ với nhau trong những hoàn cảnh nhất định Bởi vậy, trong thực hành lâm sàng, phương pháp hiệu quả nhất là kết hợp thay tế tế bào thần kinh bị tổn thương (bằng cấy ghép) và thúc đẩy tăng sinh tế bào gốc thần kinh nội sinh [33].

1.3.2 Ứng dụng tế bào gốc điều trị đột quỵ não trên động vật

Tế bào gốc trung mô (MSC) có nguồn gốc từ tủy xương nhưng lại có khả năng biệt hóa thành các dòng tế bào thần kinh trong môi trường nuôi cấy

[34] Dựa trên tính đa năng đó, nhiều nghiên cứu đã sử dụng MSC từ tủy xương trong điều trị đột quỵ não với những kết quả rất ấn tượng Trên mô hình gây đột quỵ não ở chuột, ghép MSC từ tủy xương người cho thấy khả năng biệt hóa thành các dòng tế bào thần kinh, thay thế tế bào thần kinh bị tổn thương, phục hồi chức năng vận động và các dấu hiệu về nhận thức ở chuột

[35] Ngoài ra, khi ghép MSC từ tủy xương người, chúng còn thúc đẩy quá trình tăng sinh mạch và giảm quá trình chết theo chương trình (apoptosis)

[36] MSC còn là trung gian làm giải phóng nhiều yếu tố dinh dưỡng thần kinh như: yếu tố phát triển nội mạch (vascular endothelial growth factor), yếu tố dinh dưỡng thần kinh nguồn gốc từ não (brain derive neurotrophic factor), mà đây là các phân tử đã được chứng minh giúp thúc đẩy quá trình phục hồi tổn thương sau đột quỵ [37].

Tế bào đơn nhân từ tủy xương là một hỗn hợp nhiều dòng tế bào, trong đó có tế bào tạo máu, tế bào gốc nội mạch và tế bào gốc trung mô Sử dụng tế bào đơn nhân từ tủy xương, thay vì phân lập ra các tế bào gốc trung mô, trong điều trị đột quỵ não đã cho thu được những tín hiệu ngoài mong đợi Trên mô hình gây tắc động mạch não giữa ở chuột cống, ghép tế bào đơn nhân tủy xương ngay tại giai đoạn cấp sau đột quỵ làm giảm thể tích ổ nhồi máu, giảm tổn thương do oxy hóa nội sinh, giảm quá trình viêm thần kinh (neuro - inflamation) [65] Khi dùng riêng rẽ tế bào gốc tạo máu- một loại tế bào gốc từ tủy xương có khả năng biệt hóa thành các dòng tế bào máu - với mô hình chuột bị nhồi máu động mạch não giữa cũng làm giảm thể tích ổ nhồi máu ở vùng vỏ não, làm giảm sự teo não ở bán cầu cùng bên, giảm quá trình thoái hóa sau đột quỵ [38] Trên một nghiên cứu khác, tế bào dương tính với dấu ấn bề mặt CD34 (CD34+) khi được truyền tĩnh mạch ở chuột bị đột quỵ não tại thời điểm sau đột quỵ 48 giờ làm tăng quá trình tân tạo mạch xung quanh vùng tổn thương, theo sau đó là quá trình tăng sinh tế bào thần kinh [39] Hơn nữa, khi cấy ghép trực tiếp tế bào CD34+ vào vùng nhồi máu tại thời điểm 1 tuần sau khởi phát cũng chỉ ra những bằng chứng của quá trình tân tạo mạch và tân tạo thần kinh; những tế bào được cấy ghép có khả năng biệt hóa thành những tế bào biểu hiện các marker của neuron, tế bào thần kinh đệm và tế bào nội mạch [40].

Những thực nghiệm trên mô hình gây đột quỵ ở động vật với tế bào gốc trung mô hoặc tế bào gốc tạo máu từ từ tủy xương người, tuy là ghép dị thân, nhưng cho thấy sự hòa hợp miễn dịch một cách đáng ngạc nhiên, hiệu quả cải thiện thể tích ổ nhồi máu, cải thiện chức năng vận động và nhận thức đáng kể.

Sử dụng tế bào gốc trung mô qua các đường khác nhau, từ truyền qua đường tĩnh mạch, động mạch hay cấy ghép nội sọ đều cho thấy hiệu quả cải thiện chức năng [41].

1.3.3 Ứng dụng tế bào gốc điều trị đột quỵ nhồi máu não trên người

Những thành công của nghiên cứu thực nghiệm khi ghép dị thân các tế bào gốc trung mô hay tế bào đơn nhân tủy xương đã mở ra một cánh cửa mới cho liệu pháp tế bào gốc trong đột quỵ Tính đến năm 2020, đã có hơn 52 nghiên cứu sử dụng tế bào gốc điều trị đột quỵ nhồi máu não được công bố.Các nghiên cứu đã thử nghiệm các đường vào khác nhau: động mạch, tĩnh mạch, xuyên sọ, tuỷ sống với sự biến thiên về liều lượng tế bào gốc, ở cả 3 phase của bệnh lý: cấp tính, bán cấp và mạn tính (hình 3) [42].

Hình 1.3 Các nguồn tế bào gốc, liều lượng và đường dùng trong điều trị nhồi máu não sử dụng trong nhồi máu não

Nguồn: M Kawabori, Int J Mol Sci (2020)

Những thử nghiệm lâm sàng đầu tiên khi lấy chính tế bào gốc trung mô hay tế bào đơn nhân từ tủy xương của chính bệnh nhân rồi đem truyền ngược trở lại ngay trên bệnh nhân đó đã cho thấy những hiệu quả rất khả quan Với liệu pháp này, tính chất tự thân của tế bào được cấy ghép đã vượt qua rào cản miễn dịch cũng như vấn đề y đức vốn là điểm không thể khắc phục được khi sử dụng tế bào gốc thần kinh sinh ra từ tế bào gốc phôi.

1.3.3.1 Liệu pháp sử dụng tế bào gốc trung mô tự thân từ tủy xương

Năm 2005, tại Hàn Quốc, Bang cùng cộng sự đã điều trị cho 5 bệnh nhân nhồi máu não bằng tế bào gốc trung mô tự thân từ tủy xương qua đường tĩnh mạch [43] Tế bào gốc trung mô từ tủy xương của bệnh nhân được phân lập tại thời điểm ngày thứ 7, chúng được nuôi cấy trong môi trường huyết thanh bào thai bò, truyền ngược trở lại 10 8 tế bào vào thời điểm 5 và 9 tuần.Sau 1 năm theo dõi, liệu pháp cho thấy tính an toàn, thang điểm Bathel và mRankin có sự thay đổi theo hướng tích cực ở nhóm được điều trị bằng tế bào gốc trung mô so với nhóm không được điều trị Trên cơ sở của thành công bước đầu đó, nghiên cứu STARTING, được ông cùng với Lee và các đồng nghiệp triển khai với số lượng bệnh nhân được điều trị lớn hơn (16 bệnh nhân so với 36 bệnh nhân ở nhóm chứng), thời gian theo dõi lên đến 5 năm Kết quả cho thấy liệu pháp truyền tế bào gốc tự thân là an toàn, những tác dụng phụ kèm theo không khác biệt với nhóm chứng, và đặc biệt tỷ lệ bệnh nhân hồi phục tốt với thang điểm mRankin 0-3 khác biệt có ý nghĩa thống kê [44]. Nghiên cứu STARTING-2 được tiến hành ngay sau đó bởi Suk Jae Kim, Bang và cộng sự mở rộng chỉ định với các bệnh nhân nhồi máu não, từ giai đoạn cấp đến mạn tính, số lượng bệnh nhân điều trị bằng tế bào gốc trung mô tự thân tăng lên 40 bệnh nhân Đặc biệt, môi trường nuôi cấy không sử dụng huyết thanh bào thai bò (fetal bovin serum) mà sử dụng chính huyết thanh của bệnh nhân để tăng cường tối đa tính an toàn, khả năng thích ứng với hàng rào máu não cao hơn, tăng tối đa tính hiệu quả của liệu pháp Kết quả cuối cùng của thử nghiệm sắp được công bố đầy đủ trong năm nay, nhưng những kết quả sơ bộ ban đầu có thể tiên đoán rằng nghiên cứu có thể cung cấp thêm những bằng chứng về hiệu quả tốt hơn của liệu pháp [45].

Tại Ấn Độ, năm 2011, Ashu Bhasin và cộng sự công bố kết quả điều trị

6 bệnh nhân đột quỵ não tại thời điểm 3 tháng đến 1 năm bằng tế bào gốc trung mô tự thân từ tủy xương qua đường tĩnh mạch Kết quả cải thiện vận động (thang điểm Fulgi-Mayer), và mRS tuy khá khiêm tốn nhưng tính an toàn cao, cho thấy có nhiều triển vọng [45] Năm nay, ông cùng với cộng sự báo cáo kết quả điều trị sau 4 năm theo dõi ở 12 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp tương tự Kết quả cho thấy truyền tế bào gốc trung mô tự thân từ tủy xương không có tác dụng phụ, đặc biệt thang điểm BI khác biệt có ý nghĩa thống kê theo hướng có lợi ở nhóm được can thiệp điều trị [45].

Tại Nhật Bản, Honmou (2011) đã báo cáo 12 bệnh nhân được điều trị bằng tế bào gốc trung mô tự thân từ tủy xương, nuôi cấy trong môi trường huyết thanh tự thân, ở giai đoạn bán cấp và mạn tính Kết quả điều trị chưa đưa ra bằng chứng có ý nghĩa thống kê vì không có nhóm chứng, nhưng tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp có thể thấy được sau 1 năm theo dõi ở từng bệnh nhân, trên cả hình ảnh MRI não và thang điểm phục hồi chức năng [46].

Cho tới nay, thử nghiệm đã có những kết quả tích cực ở phase II và đang tiến hành nghiên cứu ở phase III[47].

Tại Trung Quốc, Wang (2013) báo cáo kết quả điều trị nhồi máu não bằng tế bào CD34+ tự thân qua đường nội tủy Bệnh nhân sau đột quỵ được tiờm dưới da G-CSF liều 5àg/kg cõn nặng trong 5 ngày liờn tiếp Tế bào CD34+ được phân lập, truyền qua đường ống sống thắt lưng 4-5 lần, mỗi lần cách nhau 1 tuần, thể tích 2ml mỗi lần, chứa khoảng 2x10 8 tế bào CD34+ Sau

12 tháng theo dõi, biện pháp cho thấy hoàn toàn an toàn Điểm số phục hồi chức năng NIHSS và BI cải thiện có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 12 tháng so với thời điểm can thiệp [48].

1.3.3.2 Liệu pháp sử dụng tế bào đơn nhân tủy xương tự thân

Tình hình nghiên cứu và ứng dụng tế bào gốc tạo máu tại Việt Nam

Tại Việt Nam những nghiên cứu ứng dụng TBG, trước hết là TBG tạo máu đã được sử dụng để điều trị những bệnh của cơ quan tạo máu đã bắt đầu từ năm 1995 tại Bệnh viện Truyền máu - Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh, tiếp sau đó là ở Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Trung ương Quân đội

108 (2004), Bệnh viện Nhi Trung ương (2005) và Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương (2006)… Các nghiên cứu này đã sử dụng những kỹ thuật ghép tương tự như các tác giả trên thế giới đã tiến hành như ghép tự thân và ghép đồng loại với nguồn tế bào gốc tạo máu ngoại vi, máu cuống rốn trong điều trị những bệnh máu ác tính (leukemia cấp, mãn; u hạch Lympho non - Hodgkin; đa u tủy xương…) và các bệnh không ác tính (suy tủy, thalassemia…) Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân sống, khỏi bệnh sau ghép tế bào gốc tạo máu, Trần Văn Bé báo cáo 61.9% bệnh nhân được ghép tế bào gốc tạo máu ngoại vi tự thân sống, khỏi bệnh sau 36 tháng theo dõi, trong khi đó tỷ lệ này ở các bệnh nhân được ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại là 71.32% sau

24 tháng theo dõi [63]. Đặc biệt, từ năm 2007, Trường đại Học Y Hà Nội đã chủ trì nghiên cứu một đề tài cấp Nhà nước KC.04.01.06-10 với nội dung “Nghiên cứu phát triển và ứng dụng công nghệ tế bào gốc để điều trị một số bệnh về tim mạch, cơ quan tạo máu và thị giác ở người” [64] Trong đề tài này, một loạt các hướng nghiên cứu cận lâm sàng và lâm sàng đã được triển khai như nghiên cứu nuôi cấy biệt hóa tế bào gốc thành tế bào cơ tim, nghiên cứu nuôi cấy tế bào biểu mô vùng rìa giác mạc, ứng dụng tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh lý ác tính cơ quan tạo máu, và đặc biệt trong đề tài này nhóm nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt kết hợp với khoa Huyết học Bệnh viện TƯQĐ 108 đã bước đầu thử nghiệm dùng khối TBG tủy xương tự thân trong điều trị bệnh nhân suy tim nặng sau nhồi máu cơ tim cấp cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này Khoa Huyết học Bệnh viện TƯQĐ 108 cũng đã đảm nhận việc nghiên cứu sử dụng tế bào tạo máu tự thân từ máu ngoại vi điều trị một số bệnh lý ác tính của cơ quan tạo máu Kết quả của đề tài đã được nghiệm thu và đạt giải thưởng khoa học công nghệ Bảo Sơn năm 2014 [65]

Hướng nghiên cứu sử dụng tế bào gốc trong sửa chữa tái tạo các cơ quan tổ chức đang được các nhà khoa học trong nước quan tâm nghiên cứu. Trong đó, sử dụng các nguồn tế bào gốc trưởng thành đang được tập trung nghiên cứu, đó là các tế bào gốc từ tủy xương, tế bào gốc máu cuống rốn, tế bào gốc màng dây rốn, tế bào gốc trung mô từ mô mỡ,… Nhóm nghiên cứu tế bào gốc của bệnh viện TƯQĐ 108 (gồm các chuyên ngành huyết học-truyền máu, sinh học phân tử,…) đã chủ trì hoặc cùng tham gia nghiên cứu thực hiện nhiều đề tài theo hướng này Các đề tài đã được nghiệm thu bao gồm: đề tài cấp nhà nước ĐTĐL.2008 T/15“Nghiên cứu xây dựng qui trình sử dụng tế bào gốc tạo máu tự thân để điều trị các tổn thương cơ, xương khớp khó liền” do bệnh viện TƯQĐ 108 chủ trì, nghiệm thu năm 2011; đề tài cấp nhà nước ĐTĐL.2011T/09 “Nghiên cứu ứng dụng TBG tự thân trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim” do viện Tim mạch-bệnh viện Bạch Mai chủ trì, trong đề tài này Khoa Huyết học Bệnh viện TƯQĐ 108 đảm nhận nhánh “Xây dựng quy trình tách chiết, vận chuyển, bảo quản khối tế bào gốc tự thân từ tủy xương để sử dụng trong điều trị bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim”, đã nghiệm thu năm 2014 [64, 66] Kết quả các đề tài này đều rất khả quan và được các Hội đồng nghiệm thu đánh giá cao Dương Đình Toàn và cộng sự nghiên cứu ứng dụng tế bào gốc CD34+ được tách từ xương chậu trong điều trị thoái hóa khớp gối trên 20 bệnh nhân, kết qủa cho thấy triệu chứng đau khớp được cải thiện sau 6 tuần, chức năng khớp được cải thiện rõ rệt sau 6 tháng và không thấy biến chứng sau điều trị [67] Trong nghiên cứu này cũng có sự tham gia của nhóm nghiên cứu tế bào gốc của Khoa Huyết học, Bệnh viện TƯQĐ 108 Đề tài “Nghiên cứu sử dụng tế gốc tự thân trong điều trị bệnh thoái hoa khớp” do Học viện Quân y chủ trì, đã nghiệm thu năm 2016 và cũng cho kết quả tương đối khả quan Một nghiên cứu gần đây nhất sử dụng tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh nhân xơ gan mất bù đã đượcNguyễn Tiến Thịnh và cộng sự tiến hành tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108, nghiệm thu năm 2020 Kết quả nghiệm thu đánh giá đây là phương pháp an toàn, có thể cải thiện chức năng gan thông qua các chỉ số albumin, tỉ lệ prothrombin và bảng điểm Child Pugh.

Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc trong điều trị các bệnh lý thần kinh cũng đã được bắt đầu nghiên cứu Bệnh viện Việt Đức chủ trì đề tài “Nghiên cứu sử dụng tế gốc tự thân trong điều trị chấn thương cột sống có tổn thương tủy hoàn toàn”, đã nghiệm thu năm 2016 Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tủy xương điều trị bại não Các kết quả công bố bước đầu cho thấy hiệu quả cải thiện được triệu chứng lâm sàng và an toàn đối với bệnh nhân Tuy nhiên hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về sử dụng tế bào gốc trong điều trị đột quỵ não được công bố Vậy nên, nghiên cứu của chúng tôi trở thành một vấn đề cấp thiết, tiên phong trong đánh giá hiệu quả của tế bào gốc tạo máu trên bệnh nhân đột quỵ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

162 bệnh nhân nhồi máu não được khám và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân sàng lọc

Bệnh nhân được lựa chọn sàng lọc khi thoả mãn tất cả các tiêu chí sau:

- Chẩn đoán đột quỵ dựa vào lâm sàng và hình ảnh:

 Lâm sàng: Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1989) [6]: Bệnh khởi phát đột ngột (ngay tức khắc hoặc trong một vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày) tồn tại quá 24 giờ; Có các triệu chứng khu trú (tuỳ theo động mạch bị tổn thương); Bệnh khởi phát không liên quan đến chấn thương.

+ Chẩn đoán hình ảnh (Phim CLVT sọ não hoặc/và phim CLVT dựng mạch não): tổn thương giảm tỷ trọng phù hợp với lâm sàng và có liên quan đến vùng cấp máu động mạch não giữa, động mạch não hẹp tắc tương ứng vùng nhồi máu não

- Có nhồi máu não chuyển thể chảy máu; chấn thương sọ não.

- Đột quỵ cũ với di chứng mRS ≥2.

- Có cơn co giật, động kinh.

- Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng.

- Tiền sử hoặc hiện tại bị ung thư bất cứ cơ quan nào.

- Có bệnh lý cơ quan tạo máu hoặc rối loạn chức năng cầm, đông máu.

- Có bệnh kết hợp cấp hoặc mạn tính nặng;

- Phụ nữ có thai, cho con bú, hoặc phụ nữ đang trong độ tuổi mang thai không thực hiện đầy đủ các biện pháp tránh thai

Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn lựa chọn và không có 1 trong các tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu cho cả 3 nhóm (nhóm động mạch, nhóm tĩnh mạch, nhóm chứng)

Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não qua các tiêu chuẩn sàng lọc (như đã nêu ở trên) và thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

- Thời gian sau khởi phát từ 7 đến 30 ngày.

- Các thang điểm lâm sàng: điểm Glasgow từ 9-15; NIHSS ≥ 7; Barthel Index ≤ 50; sức cơ bên liệt (tay; chân): 0-3/5.

- Tình trạng lâm sàng ổn định trên 48 giờ.

- Phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não: nhồi máu não vùng cấp máu động mạch não giữa.

- Bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tự nguyện đồng thuận tham gia nghiên cứu.

Khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân đang tham gia nghiên cứu can thiệp khác.

- Có chảy máu hoặc chấn thương sọ não trên hình ảnh CT hoặc MRI.

- Tiền sử đã phát hiện ung thư bất cứ cơ quan nào.

- Huyết động không ổn định hoặc thiếu oxy (SaO2 0,05

Tỉ lệ tăng bạch cầu (%) 30,88 20,59 10,29

Nhận xét: Số lượng bạch cầu và công thức của bạch cầu của nhóm nghiên cứu đều nằm trong giới hạn bình thường nhưng ở giới hạn cao của người Việt Nam Công thức bạch cầu có neutrophil chiếm ưu thế Có 30,88% bệnh nhân có tăng bạch cầu Không có sự khác biệt giữa nam và nữ về các chỉ số này (p>0,05).

Bảng 3.3 Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và các chỉ số của hồng cầu máu ngoại vi của bệnh nhân nghiên cứu (n = 62)

Lượng HST trung bình HC (pg) 29,78±2,67 30,0±2,7 29,3±2,5 >0,05

Nồng độ HST trung bình HC

Dải phân bố kích thước HC (%) 13,11±1,03 13,3±1,1 12,7±0,8 >0,05

Nhận xét: Số lượng hồng cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố, hematocrit, hồng cầu lưới và các chỉ số hồng cầu trung bình của bệnh nhân nghiên cứu nằm trong giới hạn bình thường, khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p>0,05) Có 4,41% bệnh nhân có thiếu máu nhẹ.

Bảng 3.4 Đặc điểm tiểu cầu máu ngoại vi của bệnh nhân nghiên cứu (nb)

Thể tích trung bình tiểu cầu (fL) 9,27 ± 1,13 9,28±1,31 9,19±1,11 >0,05

Nhận xét: Tiểu cầu bệnh nhân nghiên cứu trong giới hạn bình thường và khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p>0,05).

Bảng 3.5 Số lượng tế bào có nhân và tỉ lệ các dòng tế bào trong tuỷ xương

Số lượng tế bào có nhân (G/L) 73,84±50,89 74,63±47,11 72,07±59,95 >0,05

Tỉ lệ dòng bạch cầu hạt (%) 60,89±7,14 62,21±6,19 57,89±8,35 >0,05

Nhận xét: Số lượng tế bào có nhân trong, lệ hồng cầu lưới tủy xương trong giới hạn bình thường 73,84±50,89 (G/L) Dòng bạch cầu hạt chiếm 60,89±7,14%; dòng hồng cầu chiếm 21,03±7,13% Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ về các chỉ số trên (p>0,05).

Bảng 3.6 Đặc điểm nồng độ và tỉ lệ tế bào gốc tạo máu CD34+ trong tuỷ

Tỉ lệ tế bào CD34+ (%) 0,996±0,490 1,081±0,508 0,815±0,404 >0,05

Tỉ lệ TB CD34+ sống (%) 93,37±5,08 93,27±5,17 93,57±5,02 >0,05 Nồng độ CD34+ (TB/àL) 392,40±315,98 415,02±288,78 344,77±370,80 >0,05

Nhận xét: Tỉ lệ tế bào CD34+ so với tế bào có nhân trong tuỷ là

0,996±0,490%, tỉ lệ tế bào CD34+ sống là 93,37±5,08%, nồng độ tế bào CD34+ là 392,40±315,98TB/àL Cỏc chỉ số khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân nam và nữ (p>0,05).

3.1.2 Hiệu quả thu gom dịch tủy xương bằng phương pháp chọc hút qua da

Mỗi đối tượng nghiên cứu được chúng tôi thống nhất chọc hút 300 ml dịch tủy xương từ mào chậu, chống đông bằng Heparin (1500UI Heparin pha trong 300 ml dung dịch nước muối sinh lý 0,9%).

Kết quả không có bệnh nhân nào xảy ra tai biến liên quan đến gây tê tủy sống Diến biến tại nơi lấy tủy xương: tất cả các bệnh nhân đều diễn biến thuận lợi, không có trường hợp nào bị tổn thương thần kinh hay mạch máu, nhiễm khuẩn, đau kéo dài tại nơi lấy tủy xương.

Bảng 3.7 Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố, hematocrit máu ngoại vi trước và sau khi lấy dịch tuỷ xương tạo khối tế bào gốc để điều trị (nb)

Chỉ số Trước (nb) (1) Sau(nb) (2) p (1;2)

Nhận xét: Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố và hematocrit sau lấy dịch tuỷ xương giảm rõ rệt so với trước khi tiến hành kỹ thuật (p0,05

Nhận xét: Số lượng bạch cầu trung bình sau khi lấy dịch tuỷ xương tạo khối tế bào gốc để điều trị có tăng nhưng không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước khi lấy dịch tuỷ xương và vẫn nằm trong giới hạn bình thường(p>0,05)

Bảng 3.9 Số lượng và thể tích trung bình tiểu cầu máu ngoại vi trước và sau khi lấy dịch tuỷ xương tạo khối tế bào gốc để điều trị (nb)

Số lượng tiểu cầu (G/L) 326,11±78,39 289,35±77,79 >0,05 Thể tích trung bình tiểu cầu (fL) 9,27 ± 1,13 9,26±1,37 >0,05

Nhận xét: Số lượng tiểu cầu có giảm so với trước khi lấy dịch tuỷ xương tạo khối tế bào gốc để điều trị tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.10 Một số chỉ số và công thức tế bào trong dịch tuỷ xương trước tách

Số lượng TB có nhân (G/L) 15,57±4,49 15,59±5,23 15,30±6,18 >0,05

Tỉ lệ tế bào neutrophil (%) 70,70±7,39 72,00±5,89 67,75±9,54 >0,05

Tỉ lệ tế bào đơn nhân (%) 29,30±7,40 28,00±5,89 32,25±9,54 >0,05

Số lượng hồng cầu (T/L) 3,63±0,45 3,66±0,47 3,55±0,40 >0,05 Lượng huyết sắc tố (g/L) 108,69±10,86 110,67±10,50 104,21±10,59 >0,05

Nhận xét: Số lượng tế bào có nhân (TBCN) trong dịch tuỷ trước tách là 15,57±4,49 G/L, tỉ lệ neutrophil chiếm ưu thế với 70,70±7,39 %; tỉ lệ tế bào đơn nhân chiếm 29,30±7,40%

Bảng 3.11 Đặc điểm tế bào gốc CD34+ trong dịch tuỷ xương trước tách

Tỉ lệ tế bào gốc CD34+ (%) 0,560±0,234 0,561±0,238 0,559±0,227 >0,05

Tỉ lệ TBG CD34+ sống (%) 93,06±10,41 91,77±12,14 95,96±3,23 0,05

Nhận xét: Tỉ lệ tế bào gốc tạo máu CD34+ là 0,560±0,234%, tỉ lệ tế bào gốc tạo máu CD34+ sống là 93,06±10,41% tương ứng nồng độ là 68,97±45,71 tế bào/ àl và cú 22,09±21,57 x10 6 tế bào CD34+ trong khối dịch tuỷ xương Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân nam và nữ về đặc điểm tế bào gốc CD34+ (p>0,05).

Bảng 3.12 Một số chỉ số và công thức tế bào trong khối tế bào gốc theo giới

Số lượng tế bào có nhân (G/L) 27,27±15,69 24,96±13,74 32,51±18,76 >0,05

Tỉ lệ tế bào neutrophil (%) 26,28±18,52 25,14±18,60 28,87±18,58 >0,05

Tỉ lệ tế bào đơn nhân (%) 73,71±18,52 74,86±18,60 71,13±18,58 >0,05

Nhận xét: Số lượng tế bào có nhân trong khối tế bào gốc là 27,27±15,69

G/L với tỉ lệ neutrophil giảm còn 26,28±18,52% và tỉ lệ tế bào đơn nhân tăng đạt73,71±18,52% Hồng cầu, huyết sắc tố bị loại bỏ đáng kể Các chỉ số khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân nam và nữ (p>0,05).

Bảng 3.13 Đặc điểm tế bào gốc CD34+ trong khối tế bào gốc theo giới

Tỉ lệ tế bào gốc

Nhận xét: Tỉ lệ tế bào gốc tạo máu CD34+ là 2,065±1,091%, với tỉ lệ sống là 95,33±4,65%, nồng độ tế bào gốc tạo máu CD34+ là 429,79±278,50 tế bào/àl Lượng CD34+ cú trong khối tế bào gốc là 12,89±8,36 x106 tế bào CD34+ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các chỉ số ở nhóm bệnh nhân nam và nữ (p>0,05).

Bảng 3.14 Một số chỉ số tế bào trong khối tế bào gốc theo đường sử dụng

Số lượng tế bào có nhân

Tỉ lệ tế bào neutrophil (%) 29,49±19,93 23,08±16,71 >0,05

Tỉ lệ tế bào đơn nhân (%) 70,51±18,63 76,92±16,71 >0,05

Số lượng hồng cầu (T/L) 0,151±0,064 0,125±0084 >0,05 Lượng huyết sắc tố (g/L) 0,355±0,709 0,226±0,497 >0,05

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các chỉ số và công thức tế bào trong khối tế bào gốc ở nhóm bệnh nhân được sử dụng theo đường động mạch và tĩnh mạch (p>0,05).

Bảng 3.15 Đặc điểm tế bào gốc CD34+ trong khối tế bào gốctheo đường sử dụng

Chỉ số Đường động mạch (n1)

Tỉ lệ tế bào gốc CD34+ (%) 1,944±0,992 2,175±1,179 >0,05

Tỉ lệ TBG CD34+ sống (%) 94,20±5,70 96,46±3,00 >0,05 Nồng độ TBG CD34+ (Tb/ul) 418,63±224,11 440,95±327,46 >0,05

Đánh giá kết quả sử dụng khối TBGTX tự thân trong điều trị nhồi máu não

3.3.1 Đánh giá kết quả truyền khối TBGTX tự thân trong điều trị nhồi máu não qua đường tĩnh mạch ngoại vi

3.3.1.1 Đánh giá tính an toàn của liệu pháp truyền dung dịch TBG trong nhóm tĩnh mạch

Kết quả về theo dõi tính an toàn của liệu pháp truyền dung dịch TBG đường TM thể thiện từ Bảng 3.62 đến Bảng 3.63:

Bảng 3.62 Biến cố gần ( 3 (n,%) 9(30%) 6(19,4%) mRS ≤ 3(n,%) 21(70%) 25(80,6%) 0,3 mRS>2 (n,%) 29(96,7%) 29(93,5%) 0,5 mRS≤2 (n,%) 1(3,3%) 2(6,5%)

MD: Mean Difference; CI: Confidence Interval

Nhận xét: Ở thời điểm 90 ngày sau truyền TBG, giá trị trung bình điểm

NIHSS của nhóm TM thấp hơn và điểm BI cao hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ BN có mRS3 chiếm đa số ở cả 2 nhóm, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.68 Điểm NIHSS ở nhóm TM so với nhóm chứng (180 ngày sau truyền TBG)

*n đã khử nhiễu (loại những ca bị lại và tử vong trước 180 ngày); **NIHSS cải thiện ở tháng thứ 6 so với thời điểm trước truyền; MD: Mean Difference; CI: Confidence Interval

Nhận xét: Ở thời điểm 180 ngày sau truyền TBG, giá trị trung bình điểm NIHSS của nhóm TM thấp hơn so với nhóm chứng, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Giá trị trung bình điểm NIHSS cải thiện so với thời điểm trước truyền TBG của nhóm TM cao hơn so với nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.69 Điểm Barthel (BI) ở nhóm TM so với nhóm chứng (180 ngày sau truyền TBG) Điểm lâm sàng Nhóm chứng

BI cải thiện** (mean±SD) 40,5±18,1 56,7±20,1 0,002 -16,2

*n đã khử nhiễu (loại những ca bị lại và tử vong trước 180 ngày); **BI cải thiện ở tháng thứ 6 so với thời điểm trước truyền; MD: Mean Difference; CI: Confidence Interval

Nhận xét: Ở thời điểm 180 ngày sau truyền TBG, giá trị trung bình điểm NIHSS của nhóm TM cao hơn so với nhóm chứng, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Giá trị trung bình điểm BI cải thiện so với thời điểm trước truyền TBG của nhóm TM cao hơn so với nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ BN có BI ≥ 95 là tương đương.

Bảng 3.70 Điểm mRS ở nhóm TM so với nhóm chứng (180 ngày sau truyền

TM (n1) p n % n % mRS0 0 0 0 0 mRS1 1 3,3 0 0 mRS2 1 3,3 1 3,2 mRS3 23 76,7 23 74,2 mRS4 3 10 5 16,1 mRS5 1 3,3 1 3,2 mRS6 1 3,3 1 3,2 mRS≤3 24 80 23 74,2 0,5 mRS≤2 2 6,7 1 3,2 mRS>2 28 93,3 30 96,8 0,5

Nhận xét: Ở thời điểm 180 ngày sau truyền TBG tỷ lệ BN di chứng mRS3 chiếm đa số ở cả 2 nhóm Khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.71 Điểm mRS ở nhóm TM so với NC (180 ngày sau truyền TBG) mRS Nhóm chứng

*n đã khử nhiễu (đã loại những ca đột quỵ tái phát hoặc tử vong trước 180 ngày

Nhận xét: Ở thời điểm 180 ngày sau truyền TBG, phân tích riêng ở nhứng BN không bị đột quy tái phát hoặc tử vong, tỷ lệ BN di chứng mRS3 vẫn chiếm đa số ở cả 2 nhóm Khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.72 Sức cơ ngón tay bên liệt theo thang điểm Brunnstrom ở nhóm TM so với nhóm chứng (180 ngày sau truyền TBG)

*Đã loại nhiễu (Chỉ tính những trên những BN Brunnstrom I và không có cử động ngón tay thời điểm trước truyền, loại những BN bị lại hoặc tử vong)

Nhận xét: Ở thời điểm 180 ngày sau truyền TBG, chỉ tính những trên những BN Brunnstrom 0 và không có cử động ngón tay thời điểm trước truyền, loại những BN bị lại hoặc tử vong, tỷ lệ BN có liệt ngón tay với Brunnstrom II vẫn chiếm đa số ở cả 2 nhóm Khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.73 Thể tích ổ NMN ở nhóm TM so với nhóm chứng (180 ngày sau truyền TBG)

*Thay đổi thể tích ổ NMN so với T0 (ml, Mean±SD) 55,9±51,4 46,4±54,8 0,6 9,5

*Hiệu số thể tích ổ NMN thời điểm 180 ngày với thời điểm trước truyền TB; MD: Mean Difference; CI: Confidence Interval

Nhận xét: Ở nhóm TM, giá trị trung bình thể tích ổ NMN ở thời điểm

180 ngày sau truyền lớn hơn và giá trị trung bình thể tích cải thiện so với thời điểm trước truyền bé hơn so với nhóm chứng, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.3.2 Kết quả điều trị bằng khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị nhồi máu não qua đường động mạch

3.3.2.1 Đánh giá tính an toàn của liệu pháp truyền dung dịch TBG trong nhóm động mạch

Các đặc điểm về theo dõi tính an toàn của liệu pháp truyền dung dịch TBG đường ĐM thể thiện từ Bảng 3.74 đến Bảng 3.77:

Bảng 3.74 Biến cố gần (2 (n,%) 30(100%) 29(93,5%) 0,1 mRS≤2 (n,%) 0(0%) 2(6,5%)

NIHSS của nhóm ĐM thấp hơn và điểm BI cao hơn so với nhóm chứng, tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ BN có mRS4,5 vẫn chiếm đa số ở cả 2 nhóm, có 2 BN trong nhóm ĐM đạt mRS2.

Bảng 3.79 Điểm NIHSS, BI, mRS ở thời điểm 90 ngày sau truyền TBG ở nhóm ĐM so với nhóm chứng Điểm lâm sàng Nhóm chứng

BI* (mean±SD) 71,9±19,7 82,5±19,5 0,04 -10,6 mRS > 3 (n,%) 9(30%) 6(19,4%) mRS ≤ 3(n,%) 21(70%) 25(80,6%) 0,3 mRS>2 (n,%) 29(96,7%) 23(74,2%) 0,01 mRS≤2 (n,%) 1(3,3%) 8(25,8%)

NIHSS của nhóm ĐM thấp hơn so với NC (p>0,05) Giá trị trung bình điểmBarthel và tỷ lệ BN có mRS≤2 ở nhóm ĐM cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng

Bảng 3.80 Điểm NIHSS ở nhóm ĐM so với nhóm chứng (180 ngày sau truyền TBG)

BÀN LUẬN

Xây dựng quy trình phân lập, bảo quản, đánh giá chất lượng tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều sử dụng trong điều trị bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não

4.1.1 Đặc điểm máu ngoại vi và tủy xương của BN nghiên cứu

Theo kết quả từ Bảng 3.1, có 62 bệnh nhân, trong đó có 44 nam và 18 nữ trong nghiên cứu của chúng tôi đều ở tuổi trưởng thành (từ 31 - 74 tuổi) bị đột quỵ nhồi máu não từ 7-30 ngày và bệnh nhân không được can thiệp mạch cũng như các biện pháp khác nhằm tái tưới máu vùng não bị tổn thương Độ tuổi trung bình của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não được tiến hành lấy dịch tuỷ xương tạo khối tế bào gốc để điều trị tham gia nghiên cứu là 59,36 ± 8,80 tuổi trong đó nam chiếm tỉ lệ cao với 70,97% Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về độ tuổi giữa đối tượng nam và nữ tham gia nghiên cứu Độ tuổi bệnh nhân tham gia nghiên cứu là độ tuổi trung niên đến cao tuổi nên phù hợp với đặc điểm dịch tễ của bệnh là hay xảy ra ở độ tuổi trung niên trở lên (>40 tuổi) Ở độ tuổi như vậy chúng tôi đều tiến hành đánh giá chức năng tuỷ xương trước và chỉ những bệnh nhân có chức năng tuỷ xương còn bình thường chúng tôi mới tiến hành lấy dịch tuỷ xương tạo khối tế bào gốc để điều trị Độ tuổi trung bình mắc bệnh ở nam và nữ trong nghiên cứu không có sự khác biệt (p>0,05) Tỉ lệ nam giới mắc bệnh trong nghiên cứu chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn so với nữ giới (70,97% so với 29,03%) Điều này có thể giải thích do nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ cao hơn so với nữ giới như: hút thuốc lá, béo phì, lạm dụng rượu bia….[76]. Đặc điểm số lượng tế bào máu ngoại vi và tế bào của tuỷ xương ở bệnh nhân nghiên cứu:

Bảng 3.2, 3.3 và 3.4 cho thấy, các chỉ số tế bào máu ngoại vi như số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu, số lượng hồng cầu,lượng huyết sắc tố, hematocrit và các chỉ số của hồng cầu ở nhóm bệnh nhân này đều còn trong giới hạn bình thường Tỉ lệ bạch cầu đoạn trung tính ở nhóm bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ nhưng vẫn trong giới hạn bình thường [77] Tuy số lượng bạch cầu trung bình ở trong giới hạn bình thường nhưng là ở ngưỡng cao của giới hạn bình thường và có 30,88% bệnh nhân có tăng bạch cầu, nhưng chủ yếu là tăng nhẹ và không có biểu hiện nhiễm khuẩn. Ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não số lượng bạch cầu tăng là do có sự di chuyển của bạch cầu đáp ứng với phản ứng viêm tại vùng tổ chức bị tổn thương Ngay sau khi bị đột quỵ nhồi máu, vùng não bị tổn thương sẽ tiết ra một lượng lớn cytokin gây hóa ứng động với bạch cầu tới vùng mô bị tổn thương khiến có tăng số lượng bạch cầu ở phần lớn những bệnh nhân này. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 30,88% bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu, điều này có thể lý giải do đối tượng trong nghiên cứu này là những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não từ 7-30 ngày (giai đoạn bán cấp) nên sự tăng số lượng bạch cầu không còn điển hình Kết quả nghiên cứu cho thấy, số lượng tiểu cầu của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não ở trong giới hạn bình thường nhưng có xu hướng cao hơn giá trị trung bình của quần thể bình thường (bảng 3.3) Ở bệnh nhân nghiên cứu, số lượng tiểu cầu ở giới hạn cao của bình thường là do tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế hình thành cục máu đông trong lòng mạch, và trong bệnh sinh của nhồi máu cơ tim cũng như đột quỵ nhồi máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua Số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường cũng đảm bảo an toàn cho quá trình lấy dịch tủy xương số lượng lớn ở những bệnh nhân này Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Saima Sharif và cộng sự (Pakistan, 2019) về đặc điểm huyết học của 100 bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não, trong đó cũng ghi nhận tăng số lượng bạch cầu và tiểu cầu ở giới hạn cao của giá trị bình thường [78] Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận 4,41% (3 bệnh nhân) thiếu máu ở mức độ nhẹ, vừa Mối liên quan giữa việc giảm hemoglobin và đột quỵ nhồi máu não thì chưa có câu trả lời rõ ràng Tuy nhiên, có giả thiết cho rằng sự giảm hemoglobin, thiếu máu sẽ gây giảm vận chuyển oxy cung cấp cho quá trình oxy hóa tạo năng lượng cho tế bào não, điều này sẽ làm rõ rệt thêm các triệu chứng của thiếu máu não mà cục máu đông gây ra ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.

Kết quả ở bảng 3.5 và 3.6 cho thấy, số lượng tế bào có nhân tủy xương là 73,84±50,89 G/L, và tỉ lệ hồng cầu lưới trong tuỷ trung bình ở bệnh đột quỵ nhồi máu não nằm trong giới hạn bình thường và khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa bệnh nhân nam và nữ Điều này cho thấy rằng chức năng tủy xương của các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não còn tương đối tốt Tỉ lệ dòng hạt chiếm 60,89±7,14 %, dòng hồng cầu chiếm 21,03±7,13%, còn lại là các dòng khác Tỉ lệ dòng hạt/ dòng hồng cầu xấp xỉ 3/1, điều này chứng tỏ công thức tế bào tuỷ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là tương đối cân đối giữa các dòng tế bào, khả năng tạo các tế bào dòng máu nằm trong giới hạn bình thường Trong số 62 bệnh nhân nghiên cứu đa số các bệnh nhân đều có số lượng tế bào tuỷ trọng giới hạn bình thường, một số bệnh nhân có số lượng tế bào tuỷ tăng Các bệnh nhân có số lượng tế bào tủy bình thường hoặc tăng cho thấy khả năng sinh máu vẫn bình thường và một phần đáp ứng với những biểu hiện ngoại vi như thiếu máu, nhiễm khuẩn Ở bệnh nhân đột quỵ, khu vực tổn thương cũng tiết ra một số interlukin như IL-10, IL-6, MCP-1, yếu tố hoại tử u (TNF-α) yếu tố phát triển nội mạch (VEFG) chính những yếu tố này vào máu, rồi vào tủy cũng góp phần làm tăng tế bào tủy Tỉ lệ tế bào gốc tạo máu CD34+ trong tủy là 0,996±0,490 % tế bào có nhân trong tuỷ, tỉ lệ tế bào CD34+ sống khi khảo sát là 93,37±5,08%, nồng độ tế bào CD34+ là 392,40±315,98 tế bào/àL và khụng cú sự khỏc biệt về tỉ lệ tế bào gốc tạo mỏu CD34+, cũng như tỉ lệ và nồng độ tế bào CD34+ sống giữa nhóm bệnh nhân nam và nữ Số lượng tế bào có nhân tủy xương trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Dedeepiya và cộng sự (Ấn độ, 2012) về đặc điểm của số lượng tế bào có nhân trong tủy và tỉ lệ tế bào CD34+ ở 332 bệnh nhân tổn thương tủy sống với kết quả là 36,7 G/L, tuy nhiên tỉ lệ tế bào CD34+ theo nghiên cứu của Dedeepiya và cộng sự với chúng tôi là tương đương Một số sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về đặc điểm chủng tộc và đối tượng nghiên cứu [79] Một nghiên cứu khác của Macedo và cộng sự (Tây Ban Nha, 1995) về một số chỉ tủy xương ở 13 người tình nguyện khỏe mạnh cũng cho thấy tỉ lệ tế bào CD34+ là 0,92 ± 0,33%, kết quả này cũng hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi [80] Một số nghiên cứu trong nước như của Lý Tuấn Khải và cộng sự về đặc điểm dịch tủy xương của

35 bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim, cho kết quả số lượng tế bào có nhân trong dịch tủy xương là 58,17  35,46 G/L, kết quả này cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Cũng trong nghiên cứu này tỉ lệ tế bào gốc tạo máu CD34+ trong dịch tủy xương là 0,54  0,29%, thấp hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi [81] Một nghiên cứu khác cũng của Lý TuấnKhải và cộng sự về đặc điểm của máu ngoại vi và tuy xương ở 158 bệnh nhân khớp giả, chậm liền xương và ngắn chi với kết quả 60,82 ± 32,54 G/L tế bào có nhân trong dịch tủy xương và tỉ lệ tế bào gốc tạo máu CD34+ là 0,65 ± 0,28% Kết quả số lượng tế bào có nhân trong tủy xương cũng tương tự với kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi, còn tỉ lệ tế bào CD34+ trong nghiên cứu này cũng thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi Sự tương đồng về số lượng tế bào có nghiên trong nghiên cứu của chúng tôi với 2 nhóm tác giả trong nước có thể giải thích do sự tương đồng về đối tượng nghiên cứu về tuổi tác, tỉ lệ giới tính và cơ quan tạo máu tủy xương của tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu không bị tổn thương Sự khác biệt về tỉ lệ CD34+ có thể do phương pháp xác định hoặc do đặc điểm khác nhau của đối tượng nghiên cứu

[82] Như vậy, với đặc điểm huyết tủy đồ và tỉ lệ tế bào CD34+ bình thường sẽ đảm bảo cho phép việc lấy dịch tuỷ xương số lượng lớn để tách chiết, cô đặc tạo khối tế bào gốc tủy xương với đậm độ và thành phần tế bào phù hợp để điều trị cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não ở Việt Nam.

Sau khi lấy dịch tuỷ xương số lượng lớn

Bảng 3.7, 3.8 và 3.9, cho thấy, sau khi lấy dịch tuỷ xương tạo khối tế bào gốc để điều trị, số lượng bạch cầu trung bình ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu có tăng so với trước khi lấy (10,02±2,84 G/L so với 9,56±2,88 G/L), tuy nhiên sự tăng này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tỉ lệ bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu sau khi lấy dịch tuỷ xương cao hơn so với trước khi lấy dịch tuỷ xương, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Số lượng bạch cầu trung bình và tỷ lệ bệnh nhân có tăng số lượng bạch cầu trong nghiên cứu của chúng tôi tăng nhẹ như vậy có thể nói rằng đây chỉ là phản ứng, dường như là diễn biến bình thường của bệnh nhân [83] Tuy nhiên, xét về công thức bạch cầu, sau lấy dịch tuỷ xương tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính tăng và tỷ lệ bạch cầu lympho giảm có ý nghĩa thống kê so với trước khi tiến hành lấy dịch tuỷ xương tạo khối tế bào gốc để điều trị (p10 G/L, với khoảng 51,2 % bệnh nhân Số lượng hồng cầu và tiểu cầu chủ yếu nằm trong giới hạn bình thường, với hồng cầu từ 3,9-5,8 T/L (93,2%), tiểu cầu >150 G/L với 95,1%. Giá trị bạch cầu cao hơn mức bình thường của người khoẻ mạnh Điều này phản ánh tình trạng viêm của hệ cơ quan đã bắt đầu xuất hiện sau khi bị đột quỵ não, phù hợp với quá trình sinh lý bệnh của đột quỵ não như các y văn đã công bố [95, 96]

Các chỉ số về chức năng gan, thận và chức năng đông máu trên các bệnh nhân đều nằm trong mức giới hạn cho phép Đó là một trong những điều kiện để tiến hành chọc hút tuỷ xương và cấy ghép tuỷ xương.

100% các BN đưa vào sàng lọc đều có tổn thương vùng cấp máu động mạch não giữa, trong đó vùng thái dương đỉnh có tỷ lệ cao nhất 74,7% Trong đó, chủ yếu tắc đoạn M1 (46,3%) Đây là các vùng đặc trưng của do động mạch não giữa chi phối, cấp máu Sự tương đồng trong tổn thương giữa các nhóm là cơ sở để so sánh hiệu quả của phương pháp can thiệp dùng tế bào gốc để điều trị Các nghiên cứu trên thế giới hiện nay cũng lựa chọn các tổn thương vùng cấp máu động mạch não giữa để tiến hành nghiên cứu bởi sự phổ biến của tổn thương cũng như các triệu chứng thần kinh khu trú của vùng cấp máu động mạch não giữa rất rõ ràng, vừa dễ lượng hoá trên chẩn đoán hình ảnh, vừa dễ dàng đánh giá tổn thương theo các thang điểm thần kinh [57, 58]

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (trước điều trị) (nhóm TM, ĐM và nhóm chứng)

4.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm TM so với nhóm chứng

Về đặc điểm tuổi, giới: Dựa vào Bảng 3.30 phân kết quả nghiên cứu có thể nhận thấy giá trị trung bình và và tỷ lệ nam – nữ giữa nhóm TM và nhóm chứng là tương đương, qua đó đảm bảo bảo tính tương đồng về tuổi và giới trong nghiên cứu bệnh – chứng Có thể nói đây là một tiêu chuẩn hết sức quan trọng trong nghiên cứu bệnh - chứng nói chung và các nghiên cứu trên đối tượng BN đột quỵ nói riêng vì yếu tố tuổi có ảnh hưởng rất lớn tới kết quả hồi phục ở BN đột quỵ Đặc biệt đối với các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp tế bào, yếu tố tuổi lại càng quan trọng vì nó liên quan đến số lượng, chất lượng tủy xương và khả năng đáp ứng của người bệnh đối với liệu pháp này So sánh với các nghiên cứu của các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy BN trong nghiên cứu của chúng tôi ở độ tuổi trẻ hơn so với hầu hết các NC mà chúng tôi thu thập được Tuổi trung bình của nhóm TM là 59,5 ± 8,9 so với 58,8 ± 10,7 trong nhóm chứng, với 67,7% BN ở nhóm TM có tuổi dưới 65 Trong khi đó, một thử nghiệm RCT lớn vừa được công bố là nghiên cứu MASTER: tuổi trung bình của BN là 61,8 ± 11,4 (min – max: 18 – 83), với 57% tuổi dưới 65 [61]

Về đặc điểm thời điểm truyền TBG (thời gian từ lúc khởi phát đến khi truyền TBG): Dựa vào kết quả nghiên cứu ở Bảng 3.32, thời gian từ lúc khởi phát đến khi truyền TBG ở nhóm TM là 16,9 ± 5,7 ngày so với 15,7 ± 5,2 ngày ở NC (được tính từ lúc khởi phát đến khi đánh giá bảng điểm lâm sàng), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), như vậy đảm bảo tính tương đồng về thời điểm đánh giá lâm sàng của BN để so sánh bệnh - chứng Hơn nữa, chúng tôi lựa chọn truyền TBG trong giai đoạn bán cấp của NMN (từ 10-

38 ngày) để tránh những yếu tố nhiễu do quá trình diễn biến tự nhiên của NMN gây ra: Với NMN nói chung và NMN diện rộng nói riêng, tình trạng lâm sàng thường chưa ổn định trong giai đoạn cấp tính của bệnh, BN có thể có xu hướng tự phục hồi hoặc xu hướng diễn biến nặng lên do phù não hoặc NMN tiến triển (những biểu hiện này thường diễn ra trong tuần đầu của bệnh) Đồng quan điểm này, một số thử nghiệm lâm sàng của các nhóm nghiên cứu khác cũng chọn thời điểm truyền TBG tương tự như chúng tôi: Prasad, K., và cs [51] với nghiên cứu INvest có thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến khi truyền TBG là 18,5 ngày (7 – 29); nhóm của Lee, J.S., và cs [44] còn chọn thời điểm xa hơn (từ 4 – 9 tuần)

Về lựa chọn thời điểm truyền TBG cũng có rất nhiều quan điểm khác nhau, từ cấp độ cận lâm sàng đến các thử nghiệm lâm sàng Một số tác giả lựa chọn truyền sớm trong những ngày đầu của NMN vì cho rằng TBG có thể có hiệu quả nhất với cơ chế điều hòa quá trình hoạt hóa viêm nội sinh sau NMN

[61, 97] Một số tác giả khác lại thử nghiệm truyền TBG ở giai đoạn di chứng (sau 6 tháng) như Levy và cs (2019) [98] với lí do muốn loại bỏ hoàn toàn tác động gây nhiễu từ quá trình hồi phục tự nhiên cũng như tác động của các liệu pháp vật lí trị liệu với BN NMN

Về đặc điểm lâm sàng quan trọng và các thang điểm lâm sàng trước truyền TBG: Với tình trạng liệt vận động, ở đây chúng tôi chủ động tập trung vào đánh giá, phân tích sức cơ chi trên và đặc biệt là tình trạng liệt bàn, ngón tay vì thực tế cho thấy rằng BN NMN vùng cấp máu động mạch não giữa có tổn thương đường dẫn truyền vận động (gối sau bao trong, vành tia) mặc dù sau 3 – 6 tháng có thể hồi phục vận động chi dưới tuy nhiên với chi trên thì rất khó khăn và đặc biệt bàn ngón tay thì gần như không thể [70, 99], đây cũng chính là trướng ngại lớn nhất đối với BN NMN ở giai đoạn di chứng mà cho đến nay các liệu pháp điều trị truyền thống đang được áp dụng có rất ít hiệu quả Điều này đặt ra thử thách cho y học hiện đại tìm kiếm những liệu pháp mới dựa trên cách tiếp cận mới mà liệu pháp tế bào là một trong những hướng đi có hy vọng Chính vì vậy theo quan điểm của chúng tôi, tình trạng hồi phục ở bộ phận bàn ngón tay có thể là dấu hiệu có giá trị chỉ điểm hiệu quả thật sự của một liệu pháp mới mà trong nghiên cứu này đó là liệu pháp TBG Theo kết quả nghiên cứu thể hiện ở các Bảng 3.33 và Bảng 3.34 thì phần lớn các BN trong nhóm TM và nhóm chứng có liệt chi trên mức độ nặng (sức cơ 0-1/5) và chính những BN này hoàn toàn không có cử động vận động bàn, ngón tay với 27/31 BN (87,1%) ở nhóm TM so với 26/30 BN (86,7%) ở nhóm chứng Sự khác biệt về mức độ liệt chi trên nói chung và tỷ lệ BN có liệt ngón tay ở giai đoạn Brunnstrom I nói riêng thời điểm trước truyền TBG là không có ý nghĩa thống kê Đây là một yếu tố quan trọng để chúng tôi phân tích dưới nhóm ở thời điểm cuối quá trình theo dõi (180 ngày)

Thang điểm NIHSS, BI, mRS: Theo kết quả nghiên cứu ở Bảng 3.35 và Bảng 3.36 thì giá trị trung bình điểm NIHSS và BI ở nhóm TM có cao hơn nhóm chứng Điều này có thể do tỷ lệ BN bị NMN bán cầu trái bên nhóm TM nhiều hơn (70,07% so với 50%) Tuy nhiên 2 tỷ lệ vừa nêu không có khác biệt có ý nghĩa thống kê Thực tế tiến hành chọn mẫu cho thấy, rất khó để chọn đảm bảo tương đồng tất cả các yếu tố, đặc biệt khi mà 2 hệ thống thang điểm NIHSS và BI có rất nhiều đề mục đánh giá Hơn nữa, điều này cũng ít ảnh hưởng đến quá trình so sánh bệnh chứng vì nhóm TM có điểm trung bình cao hơn (bệnh nhân nặng hơn) và chúng tôi đánh giá hiệu quả liệu pháp bằng so sánh trước sau

Về đặc điểm tổn thương trên MRI sọ não: Theo kết quả nghiên cứu ở Bảng 3.40 cho thấy, giá trị trung bình ổ NMN tương đồng giữa 2 nhóm (p>0,05), với 102,5 ± 67,1 ml ở nhóm TM và 121,66 ± 66 ml ở nhóm chứng.

So với một số nghiên cứu khác cũng với đối tượng BN NMN vùng cấp máu ĐM não giữa thì giá trị này là gần tương đương: như K Prasad và cs (2014)

[51], thể tích trung bình ổ NMN nhóm TM là (111,7±72,4ml) hay J.S Lee

(2010) [44] (115,7 ± 95,2ml) Tuy nhiên, cũng giống như các nghiên cứu vừa liệt kê, với cách tính thể tích ổ NMN bằng cách áp dụng cách tính thể tích ổ máu tụ theo công thức của J P Broderick (1993) [100] (AxBxC/2; với A,B,C là kích thước 3 chiều của ổ NMN trên tín hiệu DWI) thì không tránh khỏi sai số so với phương pháp chuẩn bằng phần mềm vi tính như Analyze software.

Đánh giá kết quả sử dụng khối TBG tủy xương tự thân trong điều trị nhồi máu não 129 1 Kết quả điều trị bằng khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị nhồi máu não qua đường tĩnh mạch

4.3.1 Kết quả điều trị bằng khối tế bào gốc tủy xương tự thân trong điều trị nhồi máu não qua đường tĩnh mạch

4.3.1.1 Đánh giá tính an toàn của liệu pháp truyền TBG qua đường tĩnh mạch

Từ kết quả Bảng 3.63, theo dõi trong và sau truyền 24 giờ thấy: sốt sau truyền dung dịch TBG xuất hiện ở 2 BN trong nhóm TM, ở nhóm chứng cũng có 4 BN sốt trong thời gian nằm viện, khác biệt về tỷ lệ này ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê Hơn nữa tất cả các bệnh nhân này đều sốt nhẹ (dưới 38,5 độ C, và thời gian sốt dưới 5 ngày), đều là những bệnh nhân nặng, không có khả năng tự thay đổi tư thế dẫn đến nhiều nguy cơ ứ đọng viêm nhiễm Một số trong những bệnh nhân này có sond ăn hoặc sond tiểu Từ kết quả Bảng3.64, Trong nhóm TM có 1 BN nhồi máu não tái phát, 2 BN có cơn co giật,

1BN tử vong ở tháng thứ 2 do nhiễm khuẩn nặng, nguyên nhân xuất phát từ hậu bối ở lưng, ngoài ra không thấy các biến cố khác Trong NC cũng xuất hiện 1 BN có cơn co giật toàn thân, 1 BN tử vong do bệnh van tim Từ Bảng 14,15 cho thấy, không có sự khác biệt đặc biệt nào về kêt quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu ngoại vi ở thời điểm 180 ngày sau truyền TBG.

Sau khi nghiên cứu y văn chúng tôi nhận thấy, kết quả theo dõi về tính an toàn của liệu pháp TBG đường TM trong thử nghiệm này phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới Liệu pháp TBG đường TM điều trị cho BN NMN về cơ bản là an toàn, không có tử vong, ung thư hoặc biến cố nặng liên quan đến liệu pháp này Một số các biến cố bất lợi nhẹ được đề cập như đau đầu, buồn nôn hoặc sốt nhẹ ngắn ngày[39, 44, 46, 51, 98, 101-105] Một số các biến cố nặng như cơn thiếu máu não thoảng qua, nhồi máu não, động kinh, viêm đường tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, tăng glucose máu, bạch cầu cấp, bệnh động mạch ngoại vi… cũng được quan sát thấy trong quá trình theo dõi đối tượng nghiên cứu, tuy nhiên những biến cố này được cho là không có liên quan đến liệu pháp tế bào do cũng xuất hiện trong nhóm chứng và sự khác biệt về tần suất là không có ý nghĩa thống kê [39, 44, 51, 98, 101, 104,

106] Đã có những nghiên cứu có thời gian theo dõi khá dài (tới 5 năm sau điều trị) [44, 45], và các nghiên cứu phân tích tổng quan - phân tích gộp mới nhất cũng ghi nhận tính an toàn của liệu pháp TBG đường TM [45, 101, 102,

Bảng 4.96 Một số thử nghiệm lâm sàng sử dụng liệu pháp truyền TBGTX tự thân qua đường TM điều trị NMN

Cỡ mẫu (NC/TM) trung Tuổi bình (min – max) điểm Thời truyền (min– max)

Tiêu chuẩn lựa chọn Vùng

Multistem adult - derived stem cell,

Tuần hoàn não trước (vùng vỏ)

+ SAE ở nhóm TM (34%) so với NC (39%), p>0,05. + Tử vong: TM (8%) thấp hơn so với NC (15%). + Kết luận: an toàn

+ Tử vong: TM (8,3%) So với NC (8,3%), p>0,05. + Kết luận: an toàn.

NIHSS ≥7 MCA - Theo dõi 5 năm:

+ SAE: không khác biệt; không có ung thư trong nhóm TM.

+ Tỷ lệ tử vong nhóm TM thấp hơn so với NC

Tuổi trung bình (min – max)

Thời điểm truyền (min– max)

Tiêu chuẩn lựa chọn Vùng

Nghiên cứu của chúng tôi

+ Tử vong: TM (3,2%) so với NC (3,3%), p>0,05.

SAE: serious adverse event (biến cố bất lợi nghiêm trọng); NC: nhóm chứng, TM: nhóm TM; RCT (Randomized Controlled Trial): thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên; NCT (non - Randomized Controlled Trial): thử nghiệm đối chứng không phân bổ ngẫu nhiên; MCA (The middle cerebral artery): ĐM não giữa; ACA (Anterior cerebral artery): ĐM não trước

4.3.1.2 Đánh giá cải thiện lâm sàng của nhóm TM so với nhóm chứng

Thời điểm 30, 90 ngày sau truyền TBG: Theo Bảng 3.67 và 3.68 phần Kết quả nghiên cứu, ở thời điểm 30 và 90 ngày sau truyền TBG, giá trị trung bình điểm NIHSS của nhóm TM thấp hơn và điểm BI cao hơn so với NC, tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ BN có mRS3 chiếm đa số ở cả 2 nhóm, khác biệt chưa có ý nghĩa Ở thời điểm 90 ngày sau sử dụng liệu pháp, nhóm TM có 2 BN có mRS 2 trong khi đó nhóm chứng có 1 BN Trong nhóm TM: 1 BN liệt nửa người phải kèm theo rối loạn ngôn ngữ, có mRS3 thời điểm trước truyền TBG Một BN có liệt nửa người trái, có mRS4 thời điểm trước truyền TBG Cả 2

BN trong nhóm TM đều có nhồi máu diện rộng vùng thái dương đỉnh Trong nhóm chứng, đó là BN có tổn thương vùng dưới vỏ bán cầu trái, biểu hiện triệu chứng là nói ngọng và bại nửa người phải, có mRS3 khi xuất viện.

Thời điểm 180 ngày sau truyền TBG: Dựa vào Bảng 3.69 và3.70 trong phần kết quả nghiên cứu có thể thấy: các BN ở nhóm TM có giá trị trung bình điểm NIHSS thấp hơn và điểm BI cao hơn so với NC, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên giá trị trung bình điểm NIHSS và BI cải thiện so với thời điểm trước truyền TBG của nhóm TM cao hơn so với nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê Có thể nhận thấy là ở thời điểm trước truyền, ở nhóm TM giá trị trung bình điểm NIHSS cao hơn và điểm BI thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với NC (Bảng 9 và Bảng 10), đây có thể là lí do lí giải tại sao ở thời điểm 180 ngày sau truyền TBG giá trị trung bình điểm NIHSS và BI của nhóm TM cao hơn nhưng chưa có ý nghĩa thống kê còn giá trị trung bình điểm NIHSS và BI cải thiện lại có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên tỷ lệ những bệnh nhân có BI từ 95 điểm trở lên lại không có khác biệt. Ở thời điểm 180 ngày sau truyền TBG tỷ lệ BN di chứng mRS3 chiếm đa số ở cả 2 nhóm Khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Trong nhóm TM có 1 BN mRS6, tử vong sau tháng thứ 3 do bệnh van tim, đây chính là bệnh nhân đạt mRS2 ở tháng thứ 3 Khi phân tích riêng ở những BN không bị đột quy tái phát hoặc tử vong, tỷ lệ BN di chứng mRS3 vẫn chiếm đa số ở cả 2 nhóm Khác biệt cũng chưa có ý nghĩa thống kê Để đánh giá khả năng phục hồi bán ngón tay bên liệt, ở thời điểm 180 ngày sau truyền TBG, chỉ tính những trên những BN Brunnstrom I và không có cử động ngón tay thời điểm trước truyền, loại những BN bị lại hoặc tử vong, tỷ lệ BN có liệt ngón tay với Brunnstrom II vẫn chiếm đa số ở cả 2 nhóm Khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Bên nhóm TM có tình trạng phục hồi ngón tay bên liệt ở mức Brunnstrom giai đoạn IV (có vận động cụm ngón tay 1 cách chủ động), bên nhóm chứng con số này là 1 BN. Để đối chiếu và so sánh, sau khi tham khảo những kết quả các thử nghiệm lâm sàng công bố trước đây, chúng tôi nhận thấy một số nghiên cứu cho kết quả khả quan [39, 60, 98, 105] trong khi một số lại không tìm thấy hiệu quả cải thiện lâm sàng cho BN NMN với liệu pháp TBG tủy xương tự thân truyền qua đường

TM [51] Tuy nhiên, chúng tôi phải nhấn mạnh rằng, các nghiên cứu không có sự đồng nhất hoàn toàn về nhiều yếu tố, như tiêu chuẩn lựa chọn BN, thời điểm truyền TBG cũng như liều truyền và nhiều yếu tố khác nữa

Trong các thử nghiệm lâm sàng đã công bố kết quả với những cải thiện lâm sàng tốt với liệu pháp TBG có nghiên cứu MASTERS (Safety and efficacy of multipotent adult progenitor cells in acute ischaemic stroke) của David C Hess và cs (2017): tỷ lệ BN có hồi phục lâm sàng tốt (mRS≤1 hoặc NIHSS ≤1 hoặc BI

≥ 95) ở thời điểm 1 năm trong nhóm được truyền khối TBG tủy xương tự thân qua đường TM ngoại vi (n1) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (na) (29% so với 8%, p= 0,008), tuy nhiên sự hồi phục lâm sàng chung giữa 2 nhóm là ở thời điểm 90 ngày sau điều trị là không có sự khác biệt Đây là một thử nghiệm lâm sàng lớn đa trung tâm, thiết kế nghiên cứu đối chứng, ngẫu nhiên, mù đôi Tuy nhiên, khác với nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng lựa chọn là những BN NMN vùng vỏ hệ tuần hoàn não trước, có NIHSS 8 -12, thể tích ổ nhồi máu não trên MRI sọ não là từ 5 – 100 ml Rõ ràng đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có lâm sàng nặng hơn do bị nhồi máu não diện rộng vùng cấp máu của ĐM não giữa trong đó có cả tổn thương vùng dưới vỏ, thể tích ổ tổn thương NMN trên MRI sọ là 102,5 ± 67,1ml Một số lí do liên quan đến tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu, liều TBG được truyền và thời gian truyền có thể dẫn tới sự khác biệt về kết quả này

Không giống với những kết quả tích cực của thử nghiệm MASTER đã đề cập ở trên, nghiên cứu Invest (Intravenous Autologous Bone Marrow Mononuclear Stem Cell Therapy for Ischemic Stroke) của Prasad và cs (2014)

[51] được tiến hành ở Ấn Độ công bố cho thấy liệu pháp chưa có hiệu quả cải thiện lâm sàng với BN NMN: đây là một thử nghiệm nhãn mở, ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm, song song, có nhóm chứng, khối TBG đơn nhân tủy xương với liều trung bình 280,75 x 10 6 được truyền qua đường TM ngoại vi cho 58 BN NMN khu vực cấp máu của ĐM não giữa và ĐM não trước giai đoạn bán cấp, kết quả công bố cho thấy chưa thấy sự khác biệt trong cải thiện chức năng khi đánh giá qua thang điểm NIHSS, BI, mRS tại thời điểm 180 ngày.

Thông qua phân tích kết quả nghiên cứu và tham khảo kết quả, phân tích, đánh giá của các nghiên cứu khác trong y văn, chúng tôi nhận thấy có một số yếu tố có thể dẫn đến sự khác biệt về kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu của các tác giả khác như sau:

Về mặt tiêu chuẩn lựa chọn BN, những BN được lựa chọn vào nhóm TM với điểm NIHSS trung bình là 13,7±4,3; 80,3% BN có điểm NIHSS nằm trong nhóm vừa đến nặng Sở dĩ chúng tôi lựa chọn những BN trong nhóm điểm NIHSS này vì thông thường những BN NMN nhẹ thì có tiên lượng phục hồi tốt, còn những BN NMN nặng đến rất nặng (NIHSS trên 21) thì khả năng đáp ứng các liệu pháp là rất khó Quan điểm này tương tự với một số các nghiên cứu lâm sàng khác đã tiến hành [51]

Định dạng
Số trang	199
Dung lượng	3,45 MB