Nghiên cứu tình trạng tổn thương tiền ung thư cổ tử cung qua khám sàng lọc và xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung ở phụ nữ 30-60 tuổi tại Hà Tĩnh

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Hiệp hội ung thư Việt Nam, tiền ung thư cổ tử cung hay gọi ung thư biểu mô chỗ (Cervical Intraepithelial Neoplasia: CIN) cụm tế bào tiền ung thư ác tính cịn nằm “tại chỗ” “tại vị trí ban đầu” di chuyển đến phận khác thể Đây giai đoạn chuyển tiếp tình trạng bình thường sang ung thư cổ tử cung (UTCTC) [1] Theo Tổ chức Y tế giới (WHO), UTCTC đứng hàng thứ hai loại ung thư thường gặp nguyên nhân gây tử vong ung thư hàng đầu phụ nữ Năm 2018 có khoảng 570.000 ca mắc có khoảng 311.000 trường hợp tử vong UTCTC toàn cầu, Việt Nam có 4.177 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung có 2.420 người tử vong bệnh [2],[3] Số liệu báo cáo phịng khám Trung tâm Chăm sóc sức khỏe sinh sản Hà Tĩnh (Trung tâm Kiểm soát bệnh tật), năm 2017 phát 1.724 ca, năm 2018 phát 2.086 ca riêng tháng năm 2019 phát 1.327 ca viêm nhiễm đường sinh sản phụ nữ Trong đó, tỷ lệ số ca xét nghiệm tế bào học có nguy tiền UTCTC: 1,37% năm 2017, 3,43% năm 2018 5,14% tháng năm 2019 [4], [5] Nghiên cứu Vương Tiến Hòa (2004) bệnh có tiến triển chậm, kéo dài nhiều năm qua mức độ nặng dần mà kết điều trị phụ thuộc hồn tồn vào giai đoạn phát [6] Nếu phát sớm việc điều trị tốn lại hiệu quả, làm giảm tỷ lệ UTCTC xâm lấn tỷ lệ tử vong bệnh Việc chẩn đoán điều trị sớm, triệt để viêm nhiễm đường sinh dục nói chung, tổn thương lành tính cổ tử cung trở thành vấn đề quan trọng nhằm giảm tỷ lệ UTCTC [7], [8], [9] Việc phát sớm UTCTC xét nghiệm tế bào âm đạo - cổ tử cung (PAP Smear) phương pháp vừa đơn giản, tốn kém, phát giai đoạn tiền ung thư mang lại hiệu cao Là phương pháp ứng dụng rộng rãi Việt Nam giới, đáp ứng tiêu chuẩn: đơn giản, độ nhạy cao, đáng tin cậy, có hiệu suất, tiết kiệm, phù hợp với điều tra cộng đồng Theo WHO, kết sàng lọc tế bào học thường quy giúp bệnh nhân tiếp cận sớm với điều trị góp phần giảm thiểu 70% - 80% tỷ lệ mắc UTCTC, số phụ nữ từ 30 – 55 tuổi xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung năm lần tỷ lệ mắc UTCTC giảm 83,9% [10], [11] Tại Hà Tĩnh, chưa có nghiên cứu đánh giá thực trạng tiền UTCTC để phát sớm, phịng ngừa bệnh tiến triển thành UTCTC nhằm kéo dài sống sức khỏe thể chất sức khỏe sinh sản người phụ nữ Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu tình trạng tổn thương tiền ung thư cổ tử cung qua khám sàng lọc xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung phụ nữ 30 - 65 tuổi Hà Tĩnh” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ tổn thương tiền ung thư cổ tử cung hình thái viêm nhiễm đường sinh sản phụ nữ 30 – 65 tuổi Hà Tĩnh Xác định số yếu tố liên quan đến tổn thương tiền ung thư cổ tử cung Đề xuất giải pháp phổ biến phương pháp phòng bệnh điều trị kịp thời viêm nhiễm đường sinh sản, tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung sau có kết nghiên cứu Chƣơng I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học sinh lý cổ tử cung [12] 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung âm đạo [12] Cổ tử cung (CTC) hình nón cụt, ống CTC giới hạn lỗ lỗ CTC Lỗ CTC phủ biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, có bề dày khoảng 0,5mm Ống CTC phủ lớp biểu mơ trụ có tác dụng chế nhầy Chất nhầy CTC có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng tử cung góp phần bơi trơn âm đạo hoạt động tình dục 1.1.2 Cấu trúc mô học niêm mạc âm đạo cổ tử cung Bình thường niêm mạc âm đạo mặt ngồi CTC biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, thay đổi phụ thuộc nồng độ estrogen theo lứa tuổi phụ nữ Thời kỳ sơ sinh chịu tác dụng nội tiết người mẹ, niêm mạc âm đạo CTC dày, nhiều lớp, mọng nước giàu glycogen Sau đẻ lượng glycogen bắt đầu giảm dần trịn tháng tuổi, hình ảnh niêm mạc CTC lại - lớp tế bào mầm glycogen Đến tuổi dậy thì, lượng estrogen nội sinh tăng dần làm cho niêm mạc âm đạo, CTC phát triển, gần giống phụ nữ hoạt động tình dục Ở người phụ nữ hoạt động sinh dục bình thường, niêm mạc âm đạo CTC gồm lớp tế bào Hình 1.2 Minh họa cấu trúc mơ Hình 1.3 Minh họa vùng chuyển học biểu mô vảy CTC [13] tiếp: mũi tên vị trí biểu mơ vảy cổ ngồi chuyển tiếp biểu mơ trụ bao phủ ống CTC [13] - Lớp tế bào đáy (C1): Gồm hàng tế bào che phủ lớp đệm, nhân to ưa kiềm - Lớp tế bào đáy nông (C2): Gồm - hàng tế bào hình trụ hay trịn, nhân tương đối to, ưa kiềm - Lớp tế bào trung gian (C3): Gồm tế bào dẹt, nhân nhỏ, dài dẹt, tế bào nối với nhiều cầu nối - Lớp sừng hóa nội Dierks (C4): Gồm tế bào dẹt, nhân đông Thông thường lớp nông nên khó nhìn thấy tiêu - Lớp bề mặt (C5): Gồm tế bào to, dẹt, nhân đông Lớp thường thay đổi có chu kỳ ảnh hưởng nội tiết buồng trứng Các lớp tế bào niêm mạc âm đạo CTC có đặc điểm: - Giới hạn từ lớp sang lớp khác từ từ - Càng lên phía bề mặt lớp tế bào dẹt lại, nguyên sinh chất lớn nhân tế bào nhỏ lại - Nhân tế bào lớp ưa kiềm, lên phía bề mặt ưa axit - Glycogen tăng dần từ lớp C2 đến lớp C5 1.1.3 Đặc điểm sinh lý học cổ tử cung [14] Phía ngồi CTC bao phủ biểu mô lát tầng (biểu mô kép dẹt gai) giống biểu mơ âm đạo khơng có nếp gấp Ống CTC phủ biểu mô trụ với tế bào cao, tiết dịch nhầy có nhiều rãnh gồ ghề Vùng tiếp giáp biểu mô lát tầng biểu mô trụ gọi vùng chuyển tiếp Phía vùng chuyển tiếp có tế bào dự trữ, tế bào có khả tăng sinh biệt hóa thành biểu mơ lát tầng biệt hóa thành biểu mơ trụ, nhằm mục đích tái tạo lại tổn thương CTC Ranh giới biểu mơ lát tầng cổ ngồi biểu mơ trụ cổ phụ thuộc vào nồng độ glycogen nội sinh Thời kỳ sơ sinh ranh giới biểu mơ lát tầng biểu mơ trụ vượt bề mặt cổ ngồi tạo nên hình ảnh lộ tuyến bẩm sinh Ở thời kỳ thiếu niên ranh giới tụt sâu vào ống cổ tử cung, đến thời kỳ dậy ranh giới lại từ từ tiến ngồi Thời kỳ hoạt động sinh dục ranh giới biểu mô lát tầng biểu mô trụ vị trí bình thường (lỗ ngồi cổ tử cung) Thời kỳ mãn kinh ranh giới lại chui sâu vào ống cổ tử cung niêm mạc teo đét lại Bình thường pH dịch CTC kiềm nhẹ pH= - 7,5, dịch âm đạo có tính axit nhẹ thay đổi từ 3,8 - 4,6 Môi trường axit tự nhiên liên quan đến số lượng trực khuẩn Doderlein có âm đạo với nhiệm vụ sinh lý chuyển glycogen thành axit lactic mà liên quan đến số lượng glycogen biểu mô lát tầng niêm mạc âm đạo, CTC phụ thuộc vào chế tiết estrogen buồng trứng Với mơi trường pH có khả bảo vệ niêm mạc âm đạo CTC, chống tác nhân gây bệnh từ bên ngồi 1.2 Các hình thái tổn thƣơng cổ tử cung Các tổn thương CTC bao gồm tổn thương sinh lý bệnh lý CTC mà đặc biệt thường xảy ranh giới biểu mô lát tầng biểu mô trụ [7], [14], [15] Nhiều tác giả chia tổn thương CTC làm loại: - Tổn thương lành tính CTC - Tổn thương nghi ngờ CTC - Ung thư CTC 1.2.1 Các tổn thƣơng lành tính cổ tử cung Tổn thương viêm CTC Viêm âm đạo CTC thường gặp hình thức cấp tính, bán cấp mãn tính Bệnh tiến triển tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, sức đề kháng thể nồng độ pH âm đạo - Viêm cổ tử cung không nhiễm khuẩn Hầu hết viêm xảy tác nhân học hay hóa học gây phản ứng viêm khơng đặc hiệu Các tác nhân chất thuốc rửa âm đạo hay chất lạ vòng nâng tử cung, vòng tránh thai: + Viêm cổ tử cung cấp: có xung huyết, mô đệm bên phù nề xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân; + Viêm cổ tử cung mạn: có xâm nhập nhiều lympho bào mơ đệm kèm tương bào, mơ bào, tăng sinh tổ chức xơ, có tạo nang lympho - Viêm cổ tử cung nhiễm khuẩn Viêm cổ tử cung nhiễm khuẩn bao gồm liên cầu nhóm B, lậu cầu, xoắn khuẩn giang mai, Chlamydia Trachomatis, Gardnerella vaginalis, Actinomyces, trực khuẩn lao, nhiễm virus, nấm (Aspergillus, Candida Albicans), ký sinh trùng (Amíp, Trichomonas vaginalis) + Viêm cổ tử cung vi khuẩn: Đây nguyên nhân phổ biến thường gặp, xảy cổ tử cung teo đét lớp biểu mô, chấn thương, thay đổi độ pH Viêm vi khuẩn thường kèm với viêm nội mạc thân tử cung, viêm vòi trứng viêm phúc mạc qua thai nhi + Viêm Chlamydia trachomatis: Bệnh phổ biến thường gặp phụ nữ phương Tây, hình ảnh vi thể biểu thể vùi bên bào tương tế bào biểu mô thường công vào lớp biểu mô trụ cổ Do vậy, âm đạo bị viêm lại gây viêm niệu đạo trực tràng, huyết trắng có dạng mủ màu vàng xanh có kèm viêm nội mạc thân tử cung, vòi trứng, dễ gây tắc nghẽn vịi trứng gây vơ sinh + Viêm actinomyces: Bệnh thường gặp phụ nữ đặt vòng tránh thai nạo thai Tổn thương viêm có dạng hạt lấm chấm màu vàng, dễ gây xơ hóa cổ tử cung + Viêm trực khuẩn lao: Bệnh thường thứ phát sau lao vòi trứng, lao nội mạc thân tử cung lao phổi Biểu có bình thường tổn thương sùi giống ung thư thể xâm nhập Hình ảnh vi thể nang lao với trung tâm nang tổ chức hoại tử dạng bã đậu, xung quanh tế bào dạng bán liên (thoái bào), tế bào khổng lồ nhiều nhân (đại bào langhans) bao quanh nang lympho bào tế bào xơ + Viêm cổ tử cung nấm: Viêm cổ tử cung nấm phổ biến gặp loại Candida Albicans, bệnh thường kèm với viêm âm đạo âm hộ, gặp phụ nữ dùng nhiều kháng sinh kéo dài, bệnh đái đường Khí hư có màng trắng ngứa, phiến đồ âm đạo thường thấy sợi tơ nấm men nấm Hình 1.4 Nấm Candida Albicans Lộ tuyến CTC Lộ tuyến tình trạng biểu mơ trụ lỗ CTC lan xuống lộ phần ngồi CTC, nơi bình thường có biểu mơ lát tầng Lộ tuyến tổn thương chiếm 60% tổn thương CTC Nguồn gốc lộ tuyến bẩm sinh sang chấn CTC sau sẩy, đẻ, nạo hút tuyến hoạt động mạnh Đây hậu thay đổi pH âm đạo tình trạng cường estrogen gây tăng sinh tăng tiết tế bào cổ Khi thay đổi trở lại bình thường lộ tuyến CTC biến - tái tạo lại CTC Tái tạo lành tính CTC Vùng tái tạo vùng lộ tuyến cũ biểu mơ lát tầng cổ lan vào lấn át che phủ tuyến gọi tái tạo biểu mô lát hay biểu mơ hóa Q trình tái tạo xảy nhanh chóng thuận lợi chống viêm đốt diệt tuyến Tuy nhiên trường hợp không thuận lợi, biểu mô lát không tiêu diệt hồn tồn biểu mơ trụ vùng tái tạo tồn di chứng lành tính (nang Naboth, cửa tuyến, đảo tuyến…) Các khối u lành tính CTC + Polyp CTC: u nhỏ có cuống, xuất phát từ cổ ngồi ống CTC, thị ngồi, màu hồng đỏ, đơn độc nhiều polyp nhỏ kết hợp thành polyp chùm + U xơ CTC: gặp, u xơ CTC đơn độc lớn đủ để lấp đầy toàn hố chậu, chèn ép bàng quang, trực tràng niệu quản 1.2.2 Các tổn thƣơng nghi ngờ ung thƣ cổ tử cung Tổn thương nghi ngờ hình ảnh tái tạo khơng bình thường lộ tuyến CTC tiên lượng trình tiến triển chúng chưa biết trước (có thể khỏi, tồn vĩnh viễn thành ác tính) Nguồn gốc phát sinh tổn thương nghi ngờ xuất phát từ tái tạo bất thường lộ tuyến dị sản tế bào dự trữ vùng chuyển tiếp biểu mô lát biểu mô trụ để thành biểu mơ lát tầng Nếu q trình dị sản gặp điều kiện không thuận lợi như: sang chấn, viêm nhiễm hay thay đổi pH âm đạo… biểu mơ lát tái tạo tiến triển thành tổn thương nghi ngờ - Các tổn thương nghi ngờ mặt tế bào học: + Theo Phân loại Papanicolaou (1943): PAP III + Theo Bethesda (2001): ASC, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL - Các tổn thương nghi ngờ qua soi CTC [15]: + Tổn thương sừng hóa: vết trắng ẩn, vết trắng thực sự, vết lát đá, vết chấm đáy, cửa tuyến viền, giọt trắng, hình khảm + Tổn thương hủy hoại: vùng trợt, vùng loét, nụ sùi, vùng đỏ khơng điển hình + Các tổn thương phối hợp - Các tổn thương nghi ngờ mô bệnh học theo Richard (1980): + CINI: Tế bào bất thường chiếm 1/3 bề dày biểu mô lát + CINII: Tế bào bất thường chiếm 2/3 bề dày biểu mô lát + CINIII: Loạn sản nặng, đảo lộn cấu trúc tồn biểu mơ 1.2.3 Ung thƣ cổ tử cung Ung thư cổ tử cung (UTCTC) thường gặp lứa tuổi 30 – 59, triệu chứng hay gặp máu bất thường, máu sau giao hợp hay máu sau mãn kinh Ở giai đoạn muộn khí hư có lẫn máu, mủ hay mùi Khi đặt mỏ vịt quan sát thấy dạng sùi hoa súp lơ, mủn nát, dễ chảy máu UTCTC thường xuất vùng chuyển tiếp, có 90 – 95% trường hợp ung thư biểu mô vảy, từ – 10% ung thư biểu mô tuyến [16], [17] 1.2.3.1 Tiến triển tự nhiên, nguyên nhân yếu tố thúc đẩy ung thư cổ tử cung: Ung thư cổ tử cung ung thư có biến đổi hình thái bệnh học theo thời gian người ta biết rõ lịch sử tiến triển tự nhiên từ 50 năm Từ biểu mơ CTC bình thường, để trở thành ung thư xâm nhập, trải qua chuỗi giai đoạn tuần tiến: dị sản, loạn sản mức độ (còn gọi tổn thương tiền ung thư), ung thư chỗ, ung thư vi xâm nhập kết thúc đời người bệnh giai đoạn ung thư xâm nhập Q trình kéo dài nhiều chục năm, tùy cá thể Điều quan trọng là, trước tổn thương trở thành ung thư thực sự, tế bào CTC có giai đoạn biến đổi tiền ung thư (loạn sản mức độ CIN các mức độ) Ở giai đoạn tiền ung thư này, tổn thương thối lui, nghĩa từ loạn sản nặng loạn sản vừa, từ vừa nhẹ từ nhẹ bình thường (đây điều xảy tế bào ung thư thật sự) Chính điều sở cho sàng lọc phát sớm ung thư CTC người ta coi giải pháp tốt nhằm giảm tỷ lệ mắc ung thư CTC toàn cầu [18] 10 100% trường hợp điều trị khỏi bệnh hồn tồn khơng có biến chứng khác Qua kết cho thấy điều trị áp lạnh phương pháp điều trị hiệu cho tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, biến chứng có hiệu lâu dài 4.5.2 Kết điều trị viêm nhiễm thuốc Các trường hợp xác định viêm nhiễm thơng thường điều trị thuốc kháng sinh kết hợp Sau khám lâm sàng xác định 388 trường hợp viêm nhiễm thông thường, trường hợp đội ngũ y, bác sỹ khám kê đơn phù hợp cho trường hợp cụ thể Sau điều trị hết phác đồ tái khám có 359 trường hợp (92,5%) khỏi bệnh hồn tồn, có 29 trường hợp (7,5%) khơng khỏi cần chuyển phác đồ điều trị trường hợp có biến chứng điều trị Các trường hợp không khỏi bệnh chủ yếu không dùng thuốc liều theo kê dơn bác sĩ Do vậy, việc điều trị viêm nhiễm phụ khoa nói riêng bệnh khác nói chung, yêu cầu bệnh nhân phải thực tốt theo định bác sĩ 73 KẾT LUẬN Qua thực nghiên cứu 1100 phụ nữ từ 30 – 65 tuổi công đồng Hà Tĩnh khám sàng lọc xét nghiệm tế bào cổ cung, nhóm nghiên cứu rút kết luận sau: - Tỷ lệ phụ nữ có kết xét nghiệm tế bào học bất thường 2,9%, công tác vận động phụ nữ 30 – 65 tuổi tham gia khám sàng lọc tự nguyện nhằm phát sớm tổn thương ung thư tiền ung thư cổ tử cung cần thiết cấp bách - Tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh sản phụ nữ 30-65 tuổi thời điểm khám 39,2%, 69,3% có tiền sử lần viêm nhiễm đường sinh sản - Trình độ học vấn thấp tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh sản cao: tiểu học trung học cơ sở (50,1%), trung học phổ thông (32,6%) - Tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh sản theo nhóm tuổi: nhóm 30 -