Phiếu đồng ý tiêm và khám sàng lọc (mang theo khi đi tiêm)

1 CHỦ ĐỘNG KHAI BÁO Y TẾ ONLINE: - Tải ứng dụng PC-Covid khai báo y tế online: - Sử dụng ứng dụng PC-Covid quét mã QR Code: MÃ QR CODE KHAI BÁO Y TẾ Chụp lưu ảnh hình sau khai báo: Chủ động in, khai báo đầy đủ thông tin, ký ghi rõ họ tên vào ba mẫu “PHIẾU ĐỒNG Ý TIÊM VÀ KHÁM SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19” dành cho nhóm đối tượng sau: Mẫu phiếu dành cho người trưởng thành Mẫu phiếu dành cho trẻ em 18 tuổi Mẫu phiếu dành cho phụ nữ có thai Khi nhận tin nhắn tổng đài TIÊM CHỦNG mời đến tham dự buổi tiêm, đề nghị quý khách: - Mang theo giấy tờ tuỳ thân: CMND/CCCD, Hộ chiếu; giấy chứng nhận tiêm mũi (nếu có) - Mang theo “Phiếu đồng ý tiêm khám sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin COVID-19” điền đầy đủ thông tin - Đến bệnh viện tiêm theo thời gian thông báo tin nhắn - Thực theo hướng dẫn Bệnh viện biện pháp chống dịch CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc KHOA NỘI NHI TỔNG HỢP PHIẾU ĐỒNG Ý VÀ PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG DÀNH CHO NGƯỜI TỪ 18 TUỔI TRỞ LÊN (Ban hành kèm theo Quyết định số 5785/QĐ-BYT ngày 21tháng 12 năm 2021) Họ tên: …………………………………………… Ngày sinh: ……………… Nam □ Nữ □ CMT/CCCD/Hộ chiếu (Nếu có): …………………… Số điện thoại: Nghề nghiệp: ……………………… Đơn vị công tác: ……………… Địa liên hệ (Xã, Huyện, Tỉnh): ……………………………………………………………… … Đã tiêm Vaccine phòng Covid-19: □ □ □ □ CHƯA TIÊM Đã tiêm mũi 1, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: ………………………… … Đã tiêm mũi 2, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: ………………………… … Đã tiêm mũi 3, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: ………………………… … I ĐỒNG Ý TIÊM CHỦNG VACCINE COVID 19 Tiêm chủng vắc xin biện pháp phòng bệnh hiệu quả, nhiên vắc xin Sau đọc thơng tin, tơi phịng COVID-19 khơng phịng bệnh hồn tồn Người hiểu nguy và: tiêm chủng vắc xin phịng COVID-19 đủ liều phịng bệnh □ Không đồng ý tiêm chủng giảm mức độ nặng mắc COVID-19 Sau tiêm vắc xin phòng □ ĐỒNG Ý TIÊM CHỦNG COVID-19 cần thực đầy đủ Thơng điệp 5K phịng, chống dịch COVID-19 Ngày tháng năm Tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 gây số biểu (Ký ghi rõ họ tên) chỗ tiêm toàn thân sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, sốt, đau tai biến nặng sau tiêm chủng Khi có triệu chứng bất thường sức khỏe, người tiêm chủng cần liên hệ với sở y tế gần để tư vấn, khám điều trị kịp thời II KHÁM SÀNG LỌC Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước thành phần vắc xin phịng COVID-19 Khơng □ Có □ Đang mắc bệnh cấp tính Khơng □ Có □ Phụ nữ mang thaia Khơng □ Có □ 3a Phụ nữ mang thai < 13 tuần Khơng □ Có □ 3b Phụ nữ mang thai ≥ 13 Khơng □ Có □ Phản vệ độ trở lên với dị ngun (Nếu có, loại tác nhân dị ứng ……………) Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Tiền sử dị ứng với dị ngun Khơng □ Có □ Tiền sử rối loạn đông cầm máu Không □ Có □ Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ tuầnb Đang suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối điều trị hoá trị, xạ trị Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Huyết ápd: • Nhiệt độ: • Nhịp thởc: lần/phút • Mạchc: mmHg lần/phút/ 10 Các chống định/trì hỗn kháce (nếu có, ghi rõ) ……………………………………………………………………………………………… III KẾT LUẬN - Đủ điều kiện tiêm chủng (Tất KHÔNG có điểm bất thường) Chỉ định tiêm chủng (Bác sĩ định ba loại vaccine đây): □ COVID-19 vaccine AstraZeneca - Liều lượng: 0.5ml - Tiêm bắp □ Moderna COVID-19 vaccine - Liều lượng: 0.5ml - Tiêm bắp □ Pfizer/BioNTech COVID-19 vaccine - Liều lượng: 0.3ml - Tiêm bắp □ - CHỐNG CHỈ ĐỊNH tiêm chủng vắc xin loại (Khi CÓ bất thường mục 1) □ - Trì hỗn tiêm chủng (Khi CĨ điểm bất thường mục 2, 3a) □ - Chỉ định tiêm sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ (Khi CĨ mục 4) - Nhóm thận trọng tiêm chủng (Khi Có bất thường mục 3b, 5, 6, 7, 8, 9, 10) Lý do:…………………………………………………………………………………………… a Phụ nữ mang thai cho bú: Cần đối chiếu với hướng dẫn sử dụng vaccine để định loại vaccine phép sử dụng b Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy tiêm Ký cam kết đồng ý tiêm tiêm sơ cấp cứu sản khoa c Đo mạch, đếm nhip thở người có tiền sử suy tim, phát bất thường đau ngực, khó thở,… d Đo huyết áp người có tiền sử tăng huyết áp/huyết áp thấp, người có bệnh lý liên quan đến bệnh lý tim mạch, người 65 tuổi e Các trường hợp chống định/trì hỗn theo hướng dẫn nhà sản xuất loại vaccine Covid-19 sử dụng phát có yếu tố bất thường khác Thời gian: ……….giờ … .phút, ngày ……… tháng … năm…… Người thực sàng lọc (Ký, ghi rõ họ tên) Thông tin cụ thể mũi tiêm phịng bệnh COVID-19: Ngày, tiêm Số lơ Điều dưỡng tiêm (Ký, ghi rõ họ tên) ………giờ…… phút …………………… /……./…… Hạn sử dụng ………/………/…… □ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc PHIẾU ĐỒNG Ý VÀ PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM (Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021) Họ tên trẻ: ……………………………………… Ngày sinh: ……/……/…… Nam □ Nữ □ CMT/CCCD/Hộ chiếu (Nếu có): …………………… Số điện thoại: Nghề nghiệp: ……………………… Đơn vị công tác: ……………… Địa liên hệ: ……………………………………………………………… ……………………… Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: …………………… Số điện thoại: Đã tiêm Vaccine phòng Covid-19: □ □ □ □ CHƯA TIÊM Đã tiêm mũi 1, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: ………………………… … Đã tiêm mũi 2, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: ………………………… … Đã tiêm mũi 3, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: ………………………… … I ĐỒNG Ý TIÊM CHỦNG VACCINE COVID-19 Tiêm chủng vắc xin biện pháp phòng bệnh hiệu quả, nhiên vắc xin phịng COVID-19 khơng phịng bệnh hồn tồn Người tiêm chủng vắc xin phịng COVID-19 đủ liều phịng bệnh giảm mức độ nặng mắc COVID-19 Sau tiêm vắc xin phịng COVID-19 cần thực đầy đủ Thơng điệp 5K phòng, chống dịch COVID-19 Tiêm chủng vắc xin phịng COVID-19 gây số biểu chỗ tiêm toàn thân sưng, đau chỗ tiêm, nhức đầu, buồn nôn, sốt, đau cơ,… tai biến nặng sau tiêm chủng Khi có triệu chứng bất thường sức khỏe, người tiêm chủng cần liên hệ với sở y tế gần để tư vấn, khám điều trị kịp thời II Sau đọc thông tin, hiểu nguy tôi: □ Không đồng ý cho trẻ tiêm chủng □ Đồng ý cho trẻ tiêm chủng CHA/MẸ HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ Ngày… tháng … năm …… ( ghi rõ họ tên) KHÁM SÀNG LỌC Mạch:………… lần/phút Thân nhiệt:…………….oC Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước thành phần Khơng □ Có □ Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Khơng □ Có □ Tiền sử dị ứng với dị nguyên Khơng □ Có □ Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Khơng □ Có □ Mắc bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính tim, phổi, hệ thống tiêu hố, tiết niệu, máu,… Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ vắc xin phịng COVID-19 Nghe tim, phổi bất thường i Phản vệ độ trở lên với dị ngun (Nếu có, loại tác nhân dị ứng ………… ) ii Các chống định/trì hỗn khác (nếu có, ghi rõ) …………………………………………………………………………………………… III KẾT LUẬN - Đủ điều kiện tiêm chủng (Tất KHƠNG có điểm bất thường KHƠNG có chống định tiêm vaccine theo hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất) - Tên vaccine: Pfizer/BioNTech COVID-19 vaccine - Liều lượng: 0.3ml - Tiêm bắp □ - CHỐNG CHỈ ĐỊNH tiêm chủng vắc xin loại (Khi CĨ điểm bất thường mục 1) □ - Trì hỗn tiêm chủng (Khi CĨ điểm bất thường mục 2) □ - Nhóm thận trọng tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường mục 3, 4) - Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng bệnh viện (Khi CÓ bất thường mục 5, 6, 7) Lý do:……………………………………………………………………………………………… Chỉ định tiêm bệnh viện đánh giá tình trạng khơng có định cấp cứu Các trường hợp chống định/trì hỗn theo hướng dẫn nhà sản xuất loại vaccine COVID-19 sử dụng phát có yếu tố bất thường khác i ii Thời gian: ……… …… phút, ngày ……… tháng …… năm……… Người thực sàng lọc (Ký, ghi rõ họ tên) Thơng tin cụ thể mũi tiêm phịng bệnh COVID-19: Ngày, tiêm Số lô Điều dưỡng tiêm (Ký, ghi rõ họ tên) ………giờ…… phút …………………… /……./……… Hạn sử dụng ………/………/…… □ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc KHOA NỘI NHI TỔNG HỢP PHIẾU ĐỒNG Ý VÀ PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 5785/QĐ-BYT ngày 21 tháng 12 năm 2021) DÀNH CHO PHỤ NỮ CÓ THAI Họ tên: ……………………………………………… Ngày sinh: …………… Giới tính: Nữ CMT/CCCD/Hộ chiếu (Nếu có): …………………… Số điện thoại: Nghề nghiệp: ……………………… Đơn vị công tác: ……………… Địa liên hệ (Xã, Huyện, Tỉnh): ……………………………………………………………… … Đã tiêm Vaccine phòng Covid-19: □ □ □ □ CHƯA TIÊM Đã tiêm mũi 1, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: ………………………… … Đã tiêm mũi 2, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: ………………………… … Đã tiêm mũi 3, loại vaccine: …………………………….………….… Ngày tiêm: ………………………… … I PHIẾU ĐỒNG Ý TIÊM CHỦNG VACXIN COVID 19 CHO PHỤ NỮ CÓ THAI Phụ nữ mang thai có nguy cao nhiễm virus SARS-CoV-2, nhiễm mắc bệnh Covid-19 nặng tỷ lệ tử vong cao so với phụ nữ không mang thai Ngoài ra, phụ nữ mang thai mắc Covid-19 tăng nguy gặp phải biến cố bất lợi cho thai kỳ như: tiền sản giật, thai chậm phát triển tử cung, sinh non, mổ lấy thai sinh… Quyết định số 3802/QĐ-BYT ngày 10/08/2021 với cập nhật Hướng dẫn khám sàng lọc trước tiêm chủng vaccine phịng Covid-19, có bổ sung định vaccine phụ nữ mang thai Phụ nữ mang thai từ 13 tuần trở lên tiêm vaccine phịng Covid-19 thuộc nhóm cần thận trọng tiêm chủng Tiêm chủng vaccine phịng Covid-19 gây số tượng bất thường sức khỏe biểu chỗ tiêm toàn thân, bao gồm phản ứng thông thường sau tiêm chủng tai biến nặng sau tiêm chủng Phụ nữ mang thai cần theo dõi biến cố bất lợi sau tiêm chủng tương tự người tiêm chủng khác Các nghiên cứu tác động Vaccine phòng Covid-19 lên phát triển thai nhi chưa đầy đủ, tác động lâu dài vaccine phòng Covid-19 phát triển trẻ sau sinh cịn nghiên cứu Vì định lựa chọn tiêm vaccine phòng Covid-19 (tự nguyện) phụ nữ mang thai cần cân nhắc kỹ lợi ích nguy Bệnh viện không chịu trách nhiệm tác dụng phụ bất thường sức khoẻ bà mẹ, thai nhi phát triển sau trẻ Sau đọc thông tin nêu bác sỹ tư vấn lợi ích, nguy cho phụ nữ mang thai thai nhi tiêm vaccine phịng Covid-19, tơi hiểu định: □ ĐỒNG Ý TIÊM □ Không đồng ý tiêm Xác nhận người tiêm (Ký ghi rõ họ tên) Xác nhận đại diện gia đình ( Ký ghi rõ họ tên) Hà Nội, ngày …… tháng …… năm …………… II PHẦN KHÁM CHUYỀN KHOA PHỤ SẢN: Phần hỏi bệnh Phần khám lâm sàng Cận lâm sàng Kết luận tình trạng sản phụ thai nhi Ngày …… tháng ……… năm ………… Bác sỹ khám (Ký ghi rõ họ tên) III KHÁM SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VACCINE COVID-19 Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước thành phần vắc xin phịng COVID-19 Khơng □ Có □ Đang mắc bệnh cấp tính Khơng □ Có □ Phụ nữ mang thaia Khơng □ Có □ 3a Phụ nữ mang thai < 13 tuần Khơng □ Có □ 3b Phụ nữ mang thai ≥ 13 Khơng □ Có □ Phản vệ độ trở lên với dị ngun (Nếu có, loại tác nhân dị ứng ……………) Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Tiền sử dị ứng với dị ngun Khơng □ Có □ Tiền sử rối loạn đơng cầm máu Khơng □ Có □ Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ tuầnb Đang suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối điều trị hoá trị, xạ trị Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Huyết ápd: • Nhiệt độ: • Nhịp thởc: lần/phút • Mạchc: mmHg lần/phút/ 10 Các chống định/trì hỗn kháce (nếu có, ghi rõ) ……………………………………………………………………………………………… IV KẾT LUẬN - Đủ điều kiện tiêm chủng (Tất KHƠNG có điểm bất thường) Chỉ định tiêm chủng (Bác sĩ định ba loại vaccine đây): □ COVID-19 vaccine AstraZeneca - Liều lượng: 0.5ml - Tiêm bắp □ Moderna COVID-19 vaccine - Liều lượng: 0.5ml - Tiêm bắp □ Pfizer/BioNTech COVID-19 vaccine - Liều lượng: 0.3ml - Tiêm bắp □ - CHỐNG CHỈ ĐỊNH tiêm chủng vắc xin loại (Khi CĨ bất thường mục 1) □ - Trì hỗn tiêm chủng (Khi CÓ điểm bất thường mục 2, 3a) □ - Chỉ định tiêm sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ (Khi CÓ mục 4) - Nhóm thận trọng tiêm chủng (Khi Có bất thường mục 3b, 5, 6, 7, 8, 9, 10) Lý do:…………………………………………………………………………………………… a Phụ nữ mang thai cho bú: Cần đối chiếu với hướng dẫn sử dụng vaccine để định loại vaccine phép sử dụng b Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy tiêm Ký cam kết đồng ý tiêm tiêm sơ cấp cứu sản khoa Thời gian: ……….giờ … .phút, ngày ……… tháng … năm…… Người thực sàng lọc (Ký, ghi rõ họ tên) □ Thông tin cụ thể mũi tiêm phòng bệnh COVID-19: Ngày, tiêm ………giờ…… phút /……./……… Số lô Điều dưỡng tiêm (Ký, ghi rõ họ tên) …………………… Hạn sử dụng: ………/………/ …… V PHẦN THEO DÕI SAU TIÊM CHỦNG Toàn trạng: Mạch: Huyết áp: Nhiệt độ: Triệu chứng khác: Người theo dõi (ký ghi rõ họ tên) Người tiêm phòng (ký ghi rõ họ tên) TƯ VẤN DINH DƯỠNG ... thông tin, ký ghi rõ họ tên vào ba mẫu “PHIẾU ĐỒNG Ý TIÊM VÀ KHÁM SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19” dành cho nhóm đối tượng sau: Mẫu phiếu dành cho người trưởng thành Mẫu phiếu dành... mũi (nếu có) - Mang theo ? ?Phiếu đồng ý tiêm khám sàng lọc trước tiêm chủng vắc xin COVID-19” đi? ??n đầy đủ thông tin - Đến bệnh viện tiêm theo thời gian thông báo tin nhắn - Thực theo hướng dẫn Bệnh... 0.3ml - Tiêm bắp □ - CHỐNG CHỈ ĐỊNH tiêm chủng vắc xin loại (Khi CĨ đi? ??m bất thường mục 1) □ - Trì hỗn tiêm chủng (Khi CĨ đi? ??m bất thường mục 2) □ - Nhóm thận trọng tiêm chủng (Khi CÓ đi? ??m bất