Phieu kham sang loc truoc tiem vac xin COVID tre em

PHỤ LỤC (Ban hành kèm theo Quyết định số 5002/QĐ-BYT ngày 29 tháng 10 năm 2021) CƠ SỞ TIÊM CHỦNG …………………… i CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Chỉ định tiêm bệnh viện đánh giá tình trạng khơng có định cấp cứu Các trường hợp chống định/trì hỗn theo hướng dẫn nhà sản xuất loại vắc xin COVID-19 sử dụng phát có yếu tố bất thường khác ii BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19 ĐỐI VỚI TRẺ EM Họ tên trẻ: …………………………………… …… Ngày sinh: / / Nam  Nữ  CCCD/CMT/Hộ chiếu (nếu có): ………………………………Số điện thoại:…………………………… Địa liên hệ: …………………………………………………………… ………………………………… Họ tên bố/mẹ/người giám hộ: …………………………………Số điện thoại:…………………………… Đã tiêm mũi vắc xin phòng COVID-19: ☐ Chưa tiêm ☐ Đã tiêm, loại vắc xin:……………… ……………Ngày tiêm:…………………………………………… I Sàng lọc Thân nhiệt: …… …… o C Mạch lần/phút Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước thành phần vắc xin phịng COVID-19 Khơng  Có  Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Khơng  Có  Tiền sử dị ứng với dị ngun Khơng  Có  Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi Không  Có  Mắc bệnh bẩm sinh, bệnh mạn tính tim, phổi, hệ thống tiêu hóa, tiết niệu, máu… Khơng  Có  Nghe tim, phổi bất thườngi Khơng  Có  Phản vệ độ trở lên với dị nguyên (ghi rõ tác nhân dị ứng ) ii Không  Có  Khơng  Có  Các chống định/trì hỗn khác (nếu có, ghi rõ) II Kết luận - Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất KHƠNG có điểm bất thường KHƠNG có chống định tiêm vắc xin theo hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất - Chống định tiêm chủng vắc xin loại: Khi CĨ bất thường mục - Trì hỗn tiêm chủng: Khi CÓ điểm bất thường mục - Nhóm thận trọng tiêm chủng: Khi CÓ điểm bất thường mục 3, - Chuyển khám sàng lọc, tiêm chủng bệnh viện: Khi CÓ bất thường mục 5, 6,      Lý do:…………………………………………………………………………………………………… Thời gian: … … phút, ngày … tháng… năm … Người thực sàng lọc (ký, ghi rõ họ tên ... vắc xin phòng COVID- 19: ☐ Chưa tiêm ☐ Đã tiêm, loại vắc xin: ……………… ……………Ngày tiêm:…………………………………………… I Sàng lọc Thân nhiệt: …… …… o C Mạch lần/phút Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID- 19...BẢNG KIỂM TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID- 19 ĐỐI VỚI TRẺ EM Họ tên trẻ: …………………………………… …… Ngày sinh: / / Nam  Nữ  CCCD/CMT/Hộ chiếu... Mạch lần/phút Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID- 19 lần trước thành phần vắc xin phịng COVID- 19 Khơng  Có  Đang mắc bệnh cấp tính, mạn tính tiến triển Khơng  Có  Tiền sử dị ứng