tóm tắt NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN CỘNG ĐỒNG TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU

BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ BỘ Y TẾ VIỆN HUYẾT HỌC – TRUYỀN MÁU TW CHƯƠNG TRÌNH “NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ TIÊN TIẾN PHỤC VỤ BẢO VỆ VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG MÃ SỐ: KC.10/16-20 BÁO CÁO TÓM TẮT KẾT QUẢ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN CỘNG ĐỒNG TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU Mã số: KC.10.05/16-20 Cơ quan chủ trì: Viện Huyết học – Truyền máu TW Chủ nhiệm đề tài: TS Bạch Quốc Khánh Hà Nội – 2020 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT aGVHD Acute graft versus host disease Bệnh ghép chống chủ cấp ALL Acute lymphoblastic leukemia Lơ xê mi cấp dòng lympho AML Acute myeloid leukemia Lơ xê mi cấp dòng tủy ATG Antithymocyte globulin Globulin kháng tế bào tuyến ức CD Cluster of differentiation Cụm biệt hóa cGVHD Chronic disease CHT graft versus host Bệnh ghép chống chủ mạn Cùng huyết thống CMV Cytomegalovirus ELISA Xét nghiệm miễn dịch gắn enzym GMCSF GVHD Enzyme linked immunosorbent assay Fluorescent in situ hybridization Granulocyte-colony stimulating factor Granulocyte-macrophagecolony stimulating factor Graft versus host disease HLA Human leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu người HPC Hematopoietic progenitor cell Tế bào đầu dòng tạo máu HSC Hematopoietic stem cell Tế bào gốc tạo máu FISH G-CSF Lai gắn huỳnh quang chỗ Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt Yếu tố kích thích tạo cụm bạch cầu hạt-đại thực bào Bệnh ghép chống chủ KHT Không huyết thống MDR Máu dây rốn NCCN NIH National Comprehensive Mạng lưới toàn diện ung thư Cancer Network Quốc gia (Mỹ) National Institute of Health Viện Sức khỏe Quốc gia (Mỹ) PCR Polymerase chain reaction Phản ứng khuếch đại chuỗi TBG TNC Tế bào gốc Total nucleated cells Tổng số tế bào có nhân MỞ ĐẦU Ung thư nói chung ung thư máu nói riêng nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới Ở Việt nam, theo tài liệu Bệnh viện K Hà Nội, năm có khoảng 100.000 đến 150.000 bệnh nhân ung thư khoảng 50.000 đến 70.000 người tử vong bệnh Năm 2013, theo số liệu thống kê Mỹ: bệnh máu ác tính lơ xê mi cấp chiếm khoảng: 10-20%các bệnh máu ác tính; với tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là: 3.5/100.000 dân [1] Trước phương pháp ghép tế bào gốc đời, hoá trị liệu gần lựa chọn để điều trị cho bệnh máu ác tính Tuy nhiên, biện pháp có nhiều hạn chế hội khỏi bệnh khơng cao Sự đời phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu trở thành chỗ dựa vững cho phác đồ đa hoá trị liệu liều cao Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài phương pháp đại có hiệu cao điều trị bệnh lý huyết học Thành công ghép mang lại cho bệnh nhân hội khỏi bệnh có sống người bình thường Hiện nay, việc ghép tế bào gốc đồng loài điều trị bệnh lý huyết học nói chung lơ xê mi nói riêng Việt Nam phụ thuộc vào nguồn người hiến huyết thống Đối với trường hợp bệnh nhân khơng có người hiến tế bào gốc gia đình, hội để điều trị ghép từ nguồn người hiến cộng đồng Vì ý nghĩa sống cịn việc tìm kiếm nguồn tế bào gốc thay cho bệnh nhân kết hợp với ưu điểm quan trọng máu dây rốn, thành lập ngân hàng máu dây rốn cộng đồng có ý nghĩa quan trọng đem lại hy vọng lui bệnh lâu dài, khỏe mạnh cho bệnh nhân mắc bệnh lý huyết học ác tính mạn tính khơng có người hiến phù hợp Nhằm đẩy mạnh việc ứng dụng cách có hiệu phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài từ máu dây rốn điều trị số bệnh máu ác tính, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc máu dây rốn cộng đồng điều trị số bệnh máu quan tạo máu” với mục tiêu: Tối ưu hóa quy trình tạo khối tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn sử dụng điều trị số bệnh máu quan tạo máu Có quy trình sử dụng tế bào gốc tạo máu từ máu dây rốn điều trị có hiệu số bệnh máu quan tạo máu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU, TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG, NGOÀI NƯỚC 1.1 SƠ LƯỢC VỀ NGUỒN TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN Máu dây rốn trở thành nguồn tế bào gốc tạo máu quan trọng điều trị bệnh lý huyết học nói chung nhóm bệnh ác tính nói riêng Cho đến nay, có 600.000 đơn vị máu dây rốn lưu trữ toàn giới 30.000 ca ghép tế bào gốc nguồn thực thành công [4] Đối với ghép tế bào gốc, nguồn tế bào gốc hiệu tốt khả hòa hợp cao từ người hiến huyết thống-anh chị em ruột gia đình Tuy nhiên, nhiều trường hợp bệnh nhân khơng có anh chị em ruột, cịn trường hợp có anh chị em ruột giới ghi nhận 30% khả chọn lựa người cho hoàn toàn phù hợp HLA (kháng nguyên bạch cầu người) [2] Chính vậy, nguồn tế bào gốc từ người hiến khác huyết thống cộng đồng hội cho bệnh nhân có định ghép để đạt lui bệnh sống lâu dài máu dây rốn yêu cầu hòa hợp HLA tối thiểu 4/6, q trình thu thập khơng ảnh hưởng đến sức khỏe người hiến, đồng thời lưu giữ sẵn sàng ngân hàng nên thời gian cung cấp rút ngắn, biến chứng liên quan đến ghép chống chủ giảm so với tế bào gốc từ người hiến trưởng thành [5] Cũng lý khơng địi hỏi hịa hợp chặt chẽ nên trữ lượng máu dây rốn ngân hàng không cần lớn, thường cần khoảng 5000-10000 đơn vị lưu trữ đủ để tìm kiếm tối thiểu đơn vị tế bào gốc hòa hợp chất lượng cho bệnh nhân với khả tìm kiếm lên đến 90% [6] 1.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂY RỐN, BÁNH RAU VÀ TẾ BÀO GỐC MÁU DÂY RỐN 1.2.1 Đặc điểm dây rốn bánh rau Dây rốn dây kết nối thai nhi phát triển với rau thai Dây rốn chứa ba mạch máu, tĩnh mạch hai động mạch, cuộn quanh tĩnh mạch theo cấu hình xoắn ốc [9] Rau thai quan kết nối thai nhi phát triển thông qua dây rốn với thành tử cung mẹ thực chức dinh dưỡng, hô hấp tiết 1.2.2 Đặc điểm tế bào gốc máu dây rốn 1.2.2.1 Đặc trưng tế bào gốc máu dây rốn Đặc trưng TBG MDR TBG tạo máu khác khả tự tái tạo, khả biệt hóa thành TB trưởng thành khả phục hồi mô tạo máu TBG MDR có đặc điểm sau: - Khả tự tái tạo (self renewal) - Khả biệt hóa đa dòng (differentiation) - Khả tái định cư (homing) 1.2.2.2 Đặc điểm sinh học tế bào gốc máu dây rốn Tế bào gốc máu dây rốn tế bào có kích thước nhỏ, ngun sinh chất hẹp Nó có khả phát triển, tự tái sinh biệt hóa thành dịng tế bào khác thể [15] Trong MDR, khoảng 68% TBG tạo máu nằm pha G0 chu kỳ phân bào Đây trạng thái “lặng” tế bào, chúng khơng có trao đổi chất gần khơng diễn q trình tổng hợp protein 1.2.2.3 Kháng nguyên bề mặt tế bào gốc máu dây rốn Cho đến nay, KN bề mặt CD34 coi dấu ấn để xác định TBG tạo máu Tuy nhiên, tủy xương MDR bề mặt tế bào ngồi KN CD34 cịn có yếu tố định KN khác 1.2.2.4 Sự khác biệt tế bào gốc máu dây rốn với tế bào gốc tủy xương tế bào gốc máu ngoại vi MDR chứa loại tế bào có tiềm tăng sinh tạo cụm cao gấp lần tủy xương Đánh giá khả mọc cụm TBG MDR người ta thấy ml máu có khả tạo cụm CFU-E (8000 cụm) cao gấp lần tủy xương máu ngoại vi, tạo cụm CFU-GM (13000-24000 cụm) cao gấp 15 lần tủy xương máu ngoại vi, khoảng 1000-10000 cụm hỗn hợp CFUGEMM [21] Nhược điểm nguồn TBG số lượng TBG thấp dẫn đến mọc mảnh ghép chậm nguy bội nhiễm cao Hiện có nhiều thử nghiệm nghiên cứu khắc phục vấn đề 1.3 TẠO NGUỒN TẾ BÀO GỐC TẠO MÁU TỪ MÁU DÂY RỐN 1.3.1 Thu thập máu dây rốn Việc thu thập tiến hành thời điểm: trước sau sổ rau Các kết nghiên cứu nhận thấy việc thu thập trước sổ rau, thời điểm sau cắt kẹp dây rốn mà bánh rau nằm tử cung, giúp thu số lượng tế bào gốc đạt số lượng tối ưu [26] 1.3.2 Xử lý máu dây rốn Đơn vị máu dây rốn sau thu thập chuyển ngân hàng máu dây rốn để tiến hành xử lý Đây bước quan trọng nhằm loại bỏ thành phần thừa, tinh lọc tế bào gốc, giảm thể tích để đạt đơn vị máu dây rốn hồn thiện với thể tích trung bình khoảng 25 ml 1.3.3 Bảo quản lưu trữ máu dây rốn Hầu hết ngân hàng máu dây rốn giới, loại chất bảo quản đông lạnh hiệu dimethyl sulfoxide (DMSO) pha nồng độ cuối 10% túi sản phẩm cuối Chất bảo quản có tác dụng làm ổn định màng tế bào, tránh tổn thương tế bào tinh thể hình thành trình hạ nhiệt độ lưu trữ dài hạn môi trường nitơ lỏng nhiệt độ âm 196°C 1.3.4 Tìm kiếm lựa chọn máu dây rốn Mục đích việc xây dựng ngân hàng TBG MDR để tìm kiếm đơn vị TBG MDR phù hợp cho bệnh nhân có nhu cầu ghép Quy trình tìm kiếm đơn vị TBG MDR việc phân tích HLA bệnh nhân Bệnh nhân gửi thơng tin gồm: chẩn đốn, kết HLA, cân nặng, nhóm máu đến ngân hàng để đánh giá hòa hợp 1.3.4.1 Chọn mẫu phù hợp HLA (Human Leucocyte Antigen) Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen - HLA) hay phức hợp hịa hợp mơ chủ yếu (Major Histocompatibility Complex - MHC) có vai trị quan trọng ghép mơ, tạng nói chung ghép TBG nói riêng Theo hướng dẫn Hội Miễn dịch ghép tủy Anh năm 2013, yêu cầu mức độ hòa hợp HLA ghép TBG MDR tối thiểu 4/6 locus HLAA, -B, -DR mức độ hịa hợp cao tỷ lệ thành cơng lớn Nguyên nhân TBG MDR chưa phơi nhiễm với tác nhân miễn dịch có khả dung nạp tốt với tế bào bệnh nhân, mức độ hòa hợp HLA lỏng lẻo [34] Việc tìm đơn vị TBG MDR hòa hợp HLA phụ thuộc số lượng đơn vị TBG lưu trữ ngân hàng Nếu số lượng đơn vị lớn hiệu tìm kiếm cao Tuy nhiên theo khuyến cáo số lượng lưu trữ tối đa cần 4000 - 5000 đơn vị đủ để xác xuất tìm kiếm 100% [37] 1.3.4.2 Chọn liều ghép phù hợp Bên cạnh việc lựa chọn hịa hợp HLA chọn liều tế bào yếu tố ảnh hưởng đến thành công ghép Mỗi nguồn TBG khác có liều tế bào khác khuyến cáo cho ghép Đối với đơn vị TBG MDR, liều TBCN tối thiểu phải 2,0 x 10 7/kg số lượng TB CD34 tối thiểu 1,0 x 10 5/kg Liều tế bào thường ưu tiên mức độ hòa hợp HLA trường hợp người lớn bệnh nhân nhi có cân nặng lớn 1.3.4.3 Vấn đề nhóm máu ghép Trong ghép, nhóm máu rào cản lớn ghép tạng đặc Tuy nhiên, ghép TBG thực dù khơng tương thích nhóm máu Theo Ignor B cộng sự, bất đồng nhóm máu ABO có số ảnh hưởng bất lợi với kết ghép tỷ lệ thải ghép, ghép chống chủ gia tăng [41] Mặc dù tỷ lệ GVHD mức độ GVHD nghiêm trọng không khác biệt đáng kể nhóm, tỷ lệ tử vong liên quan đến GVHD nhóm khơng hịa hợp ABO chủ yếu gia tăng [41] 1.3.5 Các loại ngân hàng máu dây rốn Trên giới có loại ngân hàng máu dây rốn chính: ngân hàng máu dây rốn dành cho lưu trữ cá nhân ngân hàng máu dây rốn cộng đồng [6] Ngân hàng máu dây rốn dành cho cá nhân thường tiến hành thu thập, xử lý, bảo quản ứng dụng theo yêu cầu khách hàng có trả phí hình thức xuất sớm giới Ngược lại, ngân hàng máu dây rốn dành cho cộng đồng lại khắc phục nhược điểm Các ngân hàng thường lấy máu dây rốn từ sản phụ tình nguyện hiến tặng để sử dụng cho trường hợp bệnh nhân có nhu cầu ghép hiệu sử dụng cao Các mẫu máu dây rốn sau thu thập dựa theo tiêu chuẩn để chọn lọc đơn vị có chất lượng cao nhằm đạt hiệu điều trị tốt Chính vậy, chất lượng đơn vị tế bào gốc thể thể tích thu thập, số lượng tế bào có nhân trung bình, số lượng tế bào CD34 trung bình cao ổn định so với máu dây rốn từ ngân hàng lưu trữ cá nhân Đây hình thức lưu trữ máu dây rốn phù hợp nhất, hiệu cho trường hợp bệnh nhân có nhu cầu điều trị khơng có người cho phù hợp gia đình [6] 1.4 ỨNG DỤNG GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MÁU DÂY RỐN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MÁU 1.4.1 Ứng dụng tế bào gốc từ máu dây rốn điều trị bệnh lơ xê mi Lơ xê mi cấp nhóm bệnh có độ ác tính cao bệnh lý hệ thống tạo máu, tỷ lệ tử vong cao nhiều biến chứng xuất huyết, nhiễm trùng, xâm lấn tế bào ác tính… Ghép tế bào gốc tạo máu biện pháp điều trị triệt để cho nhóm bệnh ngồi việc sử dụng phác đồ điều kiện hóa mạnh, phương pháp đem lại hiệu ứng mảnh ghép chống tế bào ác tính (GvL:graft versus leukemia) để tiêu diệt tế bào ác tính cịn tiềm ẩn Tại Pháp, Warlick cộng (2015) ghép tế bào gốc đồng loài từ máu dây rốn điều trị 151 trường hợp bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy người lớn 10 năm từ 2000-2010 cho kết tỷ lệ sống tồn sau năm 36% Trong nhóm này, trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi dùng phác đồ điều kiện hóa diệt tủy tỷ lệ sống toàn tốt so với dùng phác đồ điều kiện hóa giảm liều (57% vs 23%) [49] Với lơ xê mi cấp dòng lympho, ghép tế bào gốc đồng loài từ máu dây rốn biện pháp hiệu Marks cs (2014) nghiên cứu ghép tế bào gốc đồng loài cho 802 trường hợp lơ xê mi cấp dịng lympho, 116 trường hợp ghép từ máu dây rốn, 546 trường hợp ghép từ máu ngoại vi huy động 140 trường hợp ghép từ dịch tủy xương người hiến không huyết thống [53] Kết cho thấy tỷ lệ sống toàn bộ, thất bại ghép nhóm khơng có khác biệt Tuy nhiên tỷ lệ bệnh ghép chống chủ cấp mức độ nặng nhóm ghép từ máu dây rốn thấp có ý nghĩa thống kê so với nhóm cịn lại [53] 1.4.2 Phác đồ điều kiện hóa