ĐẠI CƯƠNG VỀ MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU NỘIDUNG 1.Nhắc lạisinh lý máu 1.1 Hồng cầu 1.2 Bạch cầu 1.3 Tiểu cầu 1.4 Huyếttương 1.5 Cơ quan tạo máu 2. Các rối loạn tế bào máu 2.1 Rối loạn tạo hồng cầu 2.2 Rối loạn về bạch cầu 2.3 Rối loạn tiểu cầu và quá trình đông máu 3. Mộtsố XN huyết học ứng dụng trong lâm sàng 3.1 Xét nghiệm công thức máu ngoại vi 3.2 Tủy đồ 3.3 Hematocrit 3.4 Tốcđộ lắng máu 3.5 Các xét nghiệm đông máu B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á Đ Ạ I O D Ụ C Ọ C – Đ À O T Ạ O H D U Y T Â N K H O A Y 2 1. Nhắc lại sinh lý máu và cơ quan tạo máu ‒ Khối lượng máu (gồm các huyết cầu và huyết tương) chiếm 7 – 9% tổng trọng lượng cơ thể. ‒ Huyết tương chiếm 54%, huyết cầu chiếm 46%. Huyết tương gồm huyết thanh và fibrinogen; ‒ Huyết cầu gồm hồng cầu, bạc cầu và tiểu cầu. 3 1.1. Hồng cầu ‒ Hồng cầu sinh ra ở tuỷ xương và phát triển qua nhiều giai đoạn từ nguyên tiền hồng cầu – nguyên hồng cầu ưa base – nguyên hồng cầu đa sắc – nguyên hồng cầu ưa acid – hồng cầu lưới – hồng cầu trưởng thành. ‒ Số lượng hồng cầu bình thường ở người trưởng thành 4 4,5 x 1012hcl ‒ Hồng cầu trưởng thành hoạt động ở máu ngoại vi, sống được 120 ngày sau đó bị chết ở tổ chức liên võng nội mô (gan, lách, tuỷ xương). ‒ Chức năng chính của hồng cầu là vận chuyển oxy. ‒ Những yếu tố cần thiết cho sự sinh sản hồng cầuprotein, Fe++, axit folic, vitamin B12, vitamin B6. 4 1.2. Bạch cầu ‒ Bạch cầu gồm hai loạibạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân. ‒ Máu bình thường có 6 8 x 109 bạch cầu l máu ‒ Chức năng của bạch cầu là bảo vệ cơ thể khỏi sự xâm nhập của vi khuẩn và các dị vật. ‒ Bạch cầu hạt đa nhân trung tính hoạt động bảo vệ cơ thể mạnh nhất, có khả năng thực bào. ‒ Lymphocid sản xuất ra các globulin miễn dịch nhất là gamma globulin là chất cấu tạo ra kháng thể chống vi khuẩn. ‒ Monocid hoạt động thực bào và giữ vai trò quan trọng trong truyền đạt thông tin miễn dịch nhờ hiện tượng thực bào kháng nguyên, sự chuyển dạng và vận chuyển của nó tới tế bào lymphocid và plasmocid. ‒ Plasmocid có năng lực miễn dịch, chủ yếu là miễn dịch dịch thể, tiết ra globulin miễn dịch, chủ yếu là IgG. 5 1.3. Tiểu cầu ‒ Tiểu cầu được sinh ra từ mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương. Số lượng tiểu cầu từ 200 300 x 109 tiểu cầul máu. ‒ Tiểu cầu có vai trò cơ bản trong quá trình đông máu. Khi có tổn thương các mạch máu, lập tức tiểu cầu tụ lại. ‒ Các chất tiết từ tiểu cầu và tế bào máu khác làm cho tiểu cầu dính lại với nhau tạo thành một nút có thể tạm thời chặn đứng chảy máu. ‒ Tiểu cầu tiết ra các chất kích thích các yếu tố đông máu trong huyết tương. 6 1.4. Huyết tương ‒ Huyết tương là phần dịch của máu sau khi đã bỏ các tế bào máu. Huyết tương chứa sắt, protein và các chất hoà tan khác. ‒ Huyết thanh là phần dịch còn lại của huyết tương, không có tiền sợi huyết và các yếu tố đông máu khác. ‒ Protein huyết tương bao gồm Albumin và Globulin. ‒ Albumin là chất đặc biệt quan trọng cho việc duy trì thể tích dịch trong mạch máu. Albumin không thấm qua màng mao mạch máu nên tạo ra một áp lực thẩm thấu khiến cho dịch ở lại mao mạch. Albumin được sản xuất ở gan có chức năng vận chuyển các kim loại, acid béo, Bilirubin và các kim loại, acid béo, bilirubin và các thuốc. 7 1.5. Cơ quan tạo máu 8 1.5.1. Tuỷ xương ‒ Là cơ quan tạo máu chủ yếu. Tuỷ xương nằm ở các xương xốp và ở đầu các xương dài chiếm 45% trọng lượng cơ thể. ‒ Tuỷ xương sinh sản hai dòng tế bào máu dòng tuỷ bào và dòng tân bào. Dòng tuỷ bào gồm hồng cầu, nhiều loại bạch cầu và tiểu cầu . Dòng tân bào phát triển thành tân cầu (lympho). 9 1.5.2. Lách ‒ Tổ chức lympho của lách tạo ra các lympho bào, tổ chức liên võng nội mô của lách sản xuất ra bạch cầu đơn nhân. ở thai nhi lách cũng tạo ra hồng cầu, bạch cầu và các tế bào đơn nhân khổng lồ. ‒ Lách là nơi tiêu huỷ hồng cầu, bạch cầu, và tiểu cầu khi kết thúc chu trình sống của nó. 10 1.5.3. Hạch ‒ Hạch được cấu tạo bởi hai phần cơ bản là khung liên kết và các tế bào. ‒ Khung liên kết tạo thành vỏ liên kết của hạch và cái khung tạo keo được dùng làm chỗ dựa cho các tế bào lympho xếp vào đó. ‒ Các tế bào lympho phần lớn là tế bào một nhân có vài nguyên bào lympho ở vùng tuỷ. 11 1.5.4. Gan ‒ Trong thời kỳ bào thai, gan là nơi sinh ra các tế bào máu, sau đó chức năng tạo máu của gan giảm dần và tuỷ xương thành cơ quan tạo máu chủ 12 2. Các rối loạn tế bào máu 2.1 Rối loạn tạo hồng cầu 2.1.1 Thiếu máu do rối loạn chức năng tạo hồng cầu ‒ Chức năng tạo hồng cầu của tủy xương có thể bị rối loạn do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu ( protit, sắt, sinh tố B12, axitfolic… ) hoặc do tủy xương bị ức chế do các nguyên nhân bệnh lý khác nhau. ‒ Rối loại chủ yếu gây thiếu máu a. Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu : ‒ Thiếu máu do thiếu protit hay thiếu dinh dưỡng. ‒ Thiếu máu do thiếu Sắt. Thiếu máu do thiếu sinh tố B12 và axit folic. b. Thiếu máu do tủy xương bị ức chế: ‒ Tủy xương có thể bị ức chế tạm thời hoặc lâu dài gây trường hợp nhược tủy hoăc suy tủy, ‒ Do nhiều nguyên nhân phức tạp: Do nhiễm khuẩn nặng . Do nhiễm độc Do loạn sản tủy hoặc tủy xương bị ức chế. Do nội tiết… 13 2.1.2 Cơ chế thích nghi bù đắp khi thiếu máu Khi thiếu máu do giảm số lượng hồng cấu và huyết cầu tố cơ thể lâm vào tình trạng thiếu Oxy,sẽ kích thích các cơ chế thích ứng của cơ thể để bù đắp lại. a. Phản ứng tăng tạo hồng cầu ‒ Phản ứng tăng tạo hồng cầu của tủy xương xuất hiện nhanh và nhạy nhất trong tất cả các trường hợp thiếu máu thông thường. ‒ Cơ chế bệnh sinh là do tính trạng thiếu Oxy hoặc các sản phẩm hủy hoại hồng cầu có tác dụng kích thích tủy xương tăng hoạt động. ‒ Mặt khác, thiếu Oxy còn kích thích các tế bào gần cầu thận sản sinh ra chất kích hồng cầu tố ( Erythropoietin ) có tác dụng làm tăng chức năng tạo và trưởng thành hồng cầu của tủy xương. ‒ Phản ứng trên nhằm tạo một cân bằng mới để duy trì sự sống khi nào tủy xương bị tổn thương, ức chế mạnh thì phản ứng này mới không thực hiện được.
B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y ĐẠI CƯƠNG VỀ MÁU VÀ CƠ QUAN TẠO MÁU NỘI DUNG 1.Nhắc lại sinh lý máu 1.1 Hồng cầu 1.2 Bạch cầu 1.3 Tiểu cầu 1.4 Huyết tương 1.5 Cơ quan tạo máu Các rối loạn tế bào máu 2.1 Rối loạn tạo hồng cầu 2.2 Rối loạn bạch cầu 2.3 Rối loạn tiểu cầu trình đông máu Một số XN huyết học ứng dụng lâm sàng 3.1 Xét nghiệm công thức máu ngoại vi 3.2 Tủy đồ 3.3 Hematocrit 3.4 Tốc độ lắng máu 3.5 Các xét nghiệm đông máu 1 Nhắc lại sinh lý máu quan tạo máu ‒ Khối lượng máu (gồm huyết cầu huyết tương) chiếm – 9% tổng trọng lượng thể ‒ Huyết tương chiếm 54%, huyết cầu chiếm 46% Huyết tương gồm huyết fibrinogen; ‒ Huyết cầu gồm hồng cầu, bạc cầu tiểu cầu 1.1 Hồng cầu ‒ Hồng cầu sinh tuỷ xương phát triển qua nhiều giai đoạn từ nguyên tiền hồng cầu – nguyên hồng cầu ưa base – nguyên hồng cầu đa sắc – nguyên hồng cầu ưa acid – hồng cầu lưới – hồng cầu trưởng thành ‒ Số lượng hồng cầu bình thường người trưởng thành - 4,5 x 1012hc/l ‒ Hồng cầu trưởng thành hoạt động máu ngoại vi, sống 120 ngày sau bị chết tổ chức liên võng nội mô (gan, lách, tuỷ xương) ‒ Chức hồng cầu vận chuyển oxy ‒ Những yếu tố cần thiết cho sinh sản hồng cầuprotein, Fe++, axit folic, vitamin B12, vitamin B6 1.2 Bạch cầu ‒ Bạch cầu gồm hai loạibạch cầu hạt bạch cầu đơn nhân ‒ Máu bình thường có - x 109 bạch cầu / l máu ‒ Chức bạch cầu bảo vệ thể khỏi xâm nhập vi khuẩn dị vật ‒ Bạch cầu hạt đa nhân trung tính hoạt động bảo vệ thể mạnh nhất, có khả thực bào ‒ Lymphocid sản xuất globulin miễn dịch gamma globulin chất cấu tạo kháng thể chống vi khuẩn ‒ Monocid hoạt động thực bào giữ vai trị quan trọng truyền đạt thơng tin miễn dịch nhờ tượng thực bào kháng nguyên, chuyển dạng vận chuyển tới tế bào lymphocid plasmocid ‒ Plasmocid có lực miễn dịch, chủ yếu miễn dịch dịch thể, tiết globulin miễn dịch, chủ yếu IgG 1.3 Tiểu cầu ‒ Tiểu cầu sinh từ mẫu tiểu cầu tuỷ xương Số lượng tiểu cầu từ 200 - 300 x 109 tiểu cầu/l máu ‒ Tiểu cầu có vai trị q trình đơng máu Khi có tổn thương mạch máu, tiểu cầu tụ lại ‒ Các chất tiết từ tiểu cầu tế bào máu khác làm cho tiểu cầu dính lại với tạo thành nút tạm thời chặn đứng chảy máu ‒ Tiểu cầu tiết chất kích thích yếu tố đơng máu huyết tương 1.4 Huyết tương ‒ Huyết tương phần dịch máu sau bỏ tế bào máu Huyết tương chứa sắt, protein chất hoà tan khác ‒ Huyết phần dịch lại huyết tương, khơng có tiền sợi huyết yếu tố đông máu khác ‒ Protein huyết tương bao gồm Albumin Globulin ‒ Albumin chất đặc biệt quan trọng cho việc trì thể tích dịch mạch máu Albumin không thấm qua màng mao mạch máu nên tạo áp lực thẩm thấu khiến cho dịch lại mao mạch Albumin sản xuất gan có chức vận chuyển kim loại, acid béo, Bilirubin kim loại, acid béo, bilirubin thuốc 1.5 Cơ quan tạo máu 1.5.1 Tuỷ xương ‒ Là quan tạo máu chủ yếu Tuỷ xương nằm xương xốp đầu xương dài chiếm 4-5% trọng lượng thể ‒ Tuỷ xương sinh sản hai dòng tế bào máu dòng tuỷ bào dòng tân bào Dòng tuỷ bào gồm hồng cầu, nhiều loại bạch cầu tiểu cầu Dòng tân bào phát triển thành tân cầu (lympho) 1.5.2 Lách ‒ Tổ chức lympho lách tạo lympho bào, tổ chức liên võng nội mô lách sản xuất bạch cầu đơn nhân thai nhi lách tạo hồng cầu, bạch cầu tế bào đơn nhân khổng lồ ‒ Lách nơi tiêu huỷ hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu kết thúc chu trình sống 1.5.3 Hạch ‒ Hạch cấu tạo hai phần khung liên kết tế bào ‒ Khung liên kết tạo thành vỏ liên kết hạch khung tạo keo dùng làm chỗ dựa cho tế bào lympho xếp vào ‒ Các tế bào lympho phần lớn tế bào nhân có vài nguyên bào lympho vùng tuỷ 10 1.4 Triệu chứng: 1.4.1 Lâm sàng: ‒ Khởi phát: xanh xao, mệt mỏi, sốt cao, không cao, xuất huyết NK ‒ Tồn phát: điển hình hội chứng + •Thiếu máu + •Nhiễm khuẩn + •Xuất huyết + •U + • Viêm loét họng miệng có hoại tử ‒ Biến chứng xảy xuất huyết màng não, xuất huyết não, nhiễm khuẩn huyết, …và tử vong biến chứng kể 1.4.2 Cận lâm sàng ‒ CTM: Số lượng hồng cầu giảm, tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu tăng, (chủ yếu bạch cầu non) ‒ Tuỷ đồ: giầu tế bào, bị lấn át tế bào non ‒ Huyết đồ: nguyên tuỷ bào chiếm 80-90% ‒ Khơng có tiền TB, TB, HTB, Stal bạch cầu đoạn ‒ Ngoài ra: Fibrinogen giảm, thời gian máu chảy kéo dài 1.5 Điều trị ‒ Chống tăng sinh tế bào ác tính: hố trị liệu, phóng xạ, miễn dịch trị liệu ‒ Hoá trị liệu: phối hợp thuốc Vicristine Methotrexat mecaptopurin Prednisolan, Daunorubicin ‒ Phối hợp thuốc phóng xạ trị liệu + ghép tuỷ ‒ Cần phối hợp triệu chứng: KS, dinh dưỡng hợp lý, truyền máu SLHC ≤ 2.000.000/ mm3 II Bệnh bạch cầu thể tuỷ mãn tính (Chronic Myeloid Leukemia) 2.1 Định nghĩa: ‒ Là bệnh máu ác tính có tượng tăng sinh q sản dịng bạch cầu biệt hố nhiều, chất lượng bạch cầu khơng bình thường ‒ Số lượng bạch cầu tăng cao máu ngoại vi tuỷ xương ‒ Trong công thức bạch cầu gặp đủ lứa tuổi từ non đến già không Sốt thâm nhiễm da bạch cầu trung tính có khoảng trống bạch huyết ‒ Ngun nhân: chưa tìm được, có liên quan đến phóng xạ hố chất 2.2 triệu chứng: 2.2.1 Lâm sàng: ‒ Mệt mỏi, sốt nhẹ, lách to, đau xương ‒ Khám: lách to; xuất huyết, nhiễm khuẩn ‒ Bệnh qua giai đoạn: + Mãn tính: kéo dài 20 - 40 tháng; khơng có triệu chứng lâm sàng + Chuyển dạng cấp: triệu chứng rõ rệt, nặng ‒ Biến chứng & nguyên nhân tử vong xảy tắc mạch nhiều nơi, nhồi máu lách, vỡ lách, nhiễm khuẩn xuất huyết nặng 2.2.2 Cận lâm sàng ‒ Bạch cầu tăng cao > 80.000 BC/ mm3 ‒ Acid Uric tăng (thoái hoá nhân TB) ‒ Tuỷ phát triển số lượng tế bào (ưu tế bào dòng tuỷ) 2.3 Điều trị: ‒ Giai đoạn mãn tính: hố trị liệu, cắt lách, phóng xạ, ghép tuỷ > kết cịn hạn chế ‒ Hố trị liệu: phối hợp - thuốc Hydroxyurea Busulphan Cyclophosphamid Nhóm Nitrosouseas giai đoạn chuyển dạng cấp: điều trị bạch cầu cấp 10 III Bệnh bạch cầu thể lympho mạn tính (Chronic Lymphoid Leukemia) 3.1 Định nghĩa: Là bệnh ác tính dịng lympho bào B với tích tụ lympho bào đời sống dài khả đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên 11 3.2 Triệu chứng: Lâm sàng: ‒ Người > 50 tuổi ‒ Giảm MD, tổn thương tuỷ xương, thâm nhiễm lympho bào quan Khám: ‒ Gan, lách, hạch to, Gian đoạn sau: ‒ thiếu máu, ‒ xuất huyết ‒ hạch chuyển U lympho tế bào lớn 12 Cận lâm sàng: ‒ SL bạch cầu tăng > 20.000/ mm3 bạch cầu lympho 75-98% ‒ Các lympho bào nhỏ thâm nhiễm tuỷ ‒ Giảm gama - globulin huyết 13 3.3 Điều trị: ‒ Chỉ định: thiếu máu, thiếu TC, có hạch to ‒ Thuốc: phối hợp chlorambucil + Prednisolon ‒ Cắt lách dùng thuốc hiệu 14 Tài liệu tham khảo Đại học Duy Tân, (2016) Tập giảng Bệnh lý học Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất Y học Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng nguyên lý sử dụng thuốc điều trị Tập 2, Nhà xuất Y học Giáo trình Bệnh lý & Thuốc PTH 350 (http://www.nguyenphuchoc199.com/pth- 350) Giáo trình Bệnh học Nội khoa, (2008) Bộ Mơn Nội - Trường Đại học Y Dược Huế, NXB Y học Bài Giảng Bệnh học Nội khoa, (2003) Các Bộ môn Nội- Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học Các giáo trình Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng,… 15 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 7.4.1 Chọn / sai: Triệu chứng lâm sàng toàn phát bệnh bạch cầu tủy cấu gồm hội chứng điển hình: Thiếu máu + Nhiễm khuẩn + Xuất huyết + U + Viêm loét họng miệng có hoại tử A Đúng B Sai 7.4.2 , Chọn câu ~ phác đồ điều trị Bệnh bạch cầu thể lympho mạn tính (Chronic Lymphoid Leukemia) gồm có: A Phối hợp clorambucil với prednisolon B Cắt lách C Xạ trị D Tất 7.4.3 Chọn câu sai ~ Triệu chứng Bệnh bạch cầu thể lympho mạn tính (Chronic Lymphoid Leukemia): A Người > 50 tuổi B Giảm miễn dịch C Thâm nhiễm lympho bào quan D Gan, lách, hạch không to 16 7.4.4 Chọn câu ~ Các tác nhân gây bệnh ung thư bạch cầu (máu trắng, leukemia) là: A Phóng xạ hạt nhân B Độc chất cơng nghiệp đặc biệt nhân vịng C Đa số khơng rõ D Tất 7.4.5 Chọn câu ~ Triệu chứng lâm sàng bệnh bạch cầu cấp: A Xanh xao, mệt mỏi B Xuất huyết da, niêm mạc, rong kinh C Đau sưng khớp D Tất 7.4.6 Chọn / sai: Bệnh bạch cầu cấp bệnh ác tính tế bào tiền thân tạo huyết có tăng sinh loại tế bào non khơng biệt hố biệt hố A Đúng B Sai 7.4.7 Chọn / sai: Những tế bào bạch cầu tăng sinh khơng kiểm sốt thay hồn tồn phân tử bình thường tuỷ xương A Đúng B Sai 17 7.4.8 Chọn / sai: Bạch cầu dòng tuỷ (Acute Myeloid Leukemia) hay gặp trẻ em A Đúng B Sai 7.4.9 Chọn / sai: Bạch cầu cấp nguyên bào lympho (Acute Lymphoid Leukemia) hay gặp ngườI lớn A Đúng B Sai 7.4.10 Chọn / sai: Bệnh bạch cầu thể tuỷ mãn tính bệnh máu ác tính có tượng tăng sinh q sản dịng bạch cầu biệt hố nhiều, chất lượng bạch cầu khơng bình thường Số lượng bạch cầu tăng cao máu ngoại vi tuỷ xương A Đúng B Sai 7.4.11 Chọn / sai: Bệnh bạch cầu thể lympho mạn tính bệnh ác tính dịng lympho bào T với tích tụ lympho bào đời sống dài khả đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên A Đúng B Sai 7.4.1A, 7.4.2A, 7.4.3D, 7.4.4D, 7.4.5D, 7.4.6A, 7.4.7A, 7.4.8B, 7.4.9B, 7.4.10A, 7.4.11B 18 ... Thiếu máu thiếu acid folic Thiếu máu tự miễn Suy tủy Thiếu máu bệnh mạn 1 Đại cương thiếu máu 1.1 Nguyên nhân nhóm nguyên nhân thiếu máu: a) Thiếu máu giảm sinh b) Thiếu máu tan máu c) Thiếu máu. .. máu chảy máu a Thiếu máu giảm sinh - Thiếu máu thiếu yếu tố tạo máu: + Thiếu máu thiếu sắt + Thiếu máu thiếu acid folic, B12 + Thiếu máu thiếu protein + Thiếu máu sử dụng sắt - Thiếu máu giảm... Thiếu máu cấp tính, - Thiếu máu mạn tính Theo kích thước hồng cầu: - Thiếu máu HC to - Thiếu máu HC trung bình - Thiếu máu HC nhỏ Theo tính chất thiếu máu: - Thiếu máu nhược sắc, - Thiếu máu đẳng