một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm petrolimex (pjico

LờI NóI ĐầU Cuộc sống là cái quý nhất của con ngời. Mà cuộc sống là cuộc vận động tổng hoà của cơ thể sống trong môi trờng không gian và thời gian nhất định. Trong khoảng không gian và thời gian nào đó, ngời ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực nhng ai có thể đoán đợc vào một thời khắc khác trong tơng lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong. Nếu đây là những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những ngời thân yêu khi không may họ gặp rủi ro? So với các biện pháp khác nh phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợthì bảo hiểm đợc coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con ngời đã ra đời nhằm bảo đảm ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con ngời ngày càng đợc quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tơng ứng với vị trí của nó trong thị trờng bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm mở rộng hơn nữa thị trờng đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết. Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho ngời đợc bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn đợc tất cả các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt động kinh doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO) cho chuyên đề thực tập tốt nghiệp. Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận đợc chia làm ba phần: Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ. Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO. Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO. Đề tài đợc hoàn thành với sự hớng dẫn tận tình của cô giáo - Thạc sỹ Tôn Thị Thanh Huyền và sự giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu của các anh, chị văn phòng khu vực 1 của công ty PJICO. Hà Nội tháng 4 năm 2004 Phần I: Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong Bảo Hiểm con ngời phi nhân thọ. I. Khái quát chung về bảo hiểm con ngời phi nhân thọ 1. Sự cần thiết Nhu cầu an toàn đối với các cá nhân và tổ chức trong xã hội là vĩnh cửu. Trong suốt cuộc đời mình con ngời luôn tìm cách để bảo vệ chính bản thân và tài Website: http://www.webluanvan.com Email : hotro@webluanvan.com Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B sản trớc những bất hạnh của số phận và những biến cố bất ngờ trong sản xuất kinh doanh. Ngay từ thời cổ đại đã xuất hiện nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn ngời Ba-bi-lon đã đa ra những quy tắc tổ chức phơng tiện vận tải bằng xe kéo để phân chia các thiệt hại do mất cắp và bị thơng cho các thơng gia cùng gánh chịu. Hoặc vào thế kỷ thứ V trớc công nguyên Pê-ri-clex đã tổ chức Hội đoàn tơng hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho các thành viên và gia đình của họ trong các trờng hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn. Cũng ngay từ thời Trung cổ đã xuất hiện những bản cam kết bảo đảm an toàn cho các khoản tiền bỏ ra mua bán tù binh, nô lệ của các ông chủ nếu không may những ngời này bị chết cái chết khác với tự nhiên. Những tù binh, nô lệ tuy là con ngời nhng đợc quy đổi thành một giá trị nhất định song đây đợc coi là hình thức sơ khai nhất của bảo hiểm con ngời. Nh vậy, bảo hiểm con ngời đã đợc triển khai cách nay đã rất lâu, và xã hội càng phát triển thì loại hình bảo hiểm này càng đựơc triển khai một cách rộng rãi tơng xứng với tầm quan trọng và sự đóng góp to lớn của nó đối với xã hội. Với mục đích đảm bảo cho ngời dân, ngời lao động hạn chế đợc phần nào những thiệt hại do bị tai nạn, ốm đau, bệnh tậtBHXH, BHYT đều đợc thực hiện ở các nớc và đợc coi nh là quyền của con ngời. Tuy nhiên, đối tợng đợc bảo hiểm và phạm vi bảo đảm cho các rủi ro còn rất hạn hẹp. Con ngời còn quan tâm những vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống nh: Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con ngời phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhng thực tế là không phải lúc nào con ngời cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống bình thờng. Có rất nhiều trờng hợp gặp khó khăn nh bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật làm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt là rủi ro của ngời trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trờng hợp này, các nhu cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên, thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới nh chi phí khám chữa bệnh và điều trị khi ốm đauDo đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp. Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho ngời lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm con ngời nh bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng Hành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và đợc thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách, các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đa đón khách trên các tuyến đờng theo một hành trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con ngời cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty nh là công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), xí nghiệp vận dụng toa xe khách, các trờng học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 2 Website: http://www.webluanvan.com Email : hotro@webluanvan.com Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B hiểm cho học sinh, giáo viên nh tiểu học Bạch Mai, trung học Trơng Định, Hai Bà Trng. Hiện nay, các cuộc cách mạng công nghiệp rồi cách mạng thông tin đã đa nền kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt. Thu nhập của đại bộ phận dân chúng đợc tăng lên đáng kể so với cách đây hai ba thập niên. Thu nhập tăng giúp con ngời có điều kiện chăm sóc cho bản thân và gia đình. Nhu cầu cũng trở nên phong phú hơn trớc, ngày càng có nhiều ngời mong muốn đợc bảo đảm an toàn trong hiện tại và tơng lai. Bên cạnh BHXH, BHYT các dịch vụ bảo hiểm con ng- ời trong bảo hiểm thơng mại đã ra đời là hết sức cần thiết. Nó tuân theo đúng quy luật cung- cầu của thị trờng, đáp ứng mọi nhu cầu của các tầng lớp dân c trong xã hội. Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hoặc khi về hu đang là vấn đề đợc xã hội quan tâm và coi trọng. Một số ngời có thu nhập chủ yếu từ lơng hu, khi nghỉ làm thu nhập bị hạn chế. Một số ngời lại không có lơng, phải sống nhờ vào con cái hay phải lao động vất vả để kiếm sống. Không ai muốn sống một tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc hay là gánh nặng của ngời thân. Vì vậy việc tiết kiệm các khoản chi tiêu hiện tại, bỏ ra những khoản tiền nhỏ để đảm bảo sự ổn định cho cuộc sống trong tơng lai là điều cần thiết. Bảo hiểm con ngời là một trong ba loại hình BHTM, là hình thức bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất ngờ đối với thân thể, tính mạng, sự giảm sút hoặc mất thu nhập và đáp ứng một số nhu cầu khác của ngời tham gia bảo hiểm. So với BHXH, các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong BHTM có đối tợng tham gia rộng hơn nhng vẫn có thể thay thế BHXH trong những trờng hợp, những khu vực của nền kinh tế những nơi mà BHXH cha đợc thực hiện hoặc có nhng không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút của ngời lao động. Mặc dù những ngời lao động này đợc hởng trợ cấp của BHXH, nhng đôi khi có những rủi ro, những nhu cầu nằm ngoài phạm vi của BHXH, hoặc những khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội không đáp ứng đợc những nhu cầu khắc phục thiệt hại. Phần chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ đợc bù đắp bởi BHTM. Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi ngời chống lại những bấp bênh của cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro. 2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con ngời phi nhân thọ (BHCN PNT) Bảo hiểm con ngời bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tợng đ- ợc bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con ngời hoặc các sự kiện liên quan đến cuộc sống con ngời và có ảnh hởng tới cuộc sống con ngời. Đợc chia thành hai loại là bảo hiểm con ngời nhân thọ và bảo hiểm con ngời phi nhân thọ, bảo hiểm con ngời đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách hàng. Bảo hiểm con ngời có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm nguyên tắc khoán đợc áp dụng vì khi tổn thất xảy ra hoàn toàn không đo đếm đợc về mặt vật chất do tính mạng, sức khoẻ con ngời là vô giá. Do vậy việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã cam kết với ngời đợc bảo hiểm chứ không phải là bồi thờng tổn thất xảy ra. Số tiền Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 3 Website: http://www.webluanvan.com Email : hotro@webluanvan.com Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của ngời tham gia bảo hiểm. Tuy nhiên trong bảo hiểm con ngời, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng nguyên tắc bồi thờng nh trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn nh: nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ đợc ra đời và phát triển khi nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tợng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho ngời tham gia. Vì vậy BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau: Hậu quả của những rủi ro mang tính chất thiệt hại vì rủi ro bảo hiểm ở đây là tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể và sức khoẻ con ngời. Ngời đợc bảo hiểm thờng đợc quy định trong một khoảng tuổi nào đó. Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho những ngời có độ tuổi quá thấp hoặc quá cao do việc quản lý rủi ro rất phức tạp. So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm con ngời phi nhân thọ ngắn hơn và thờng chỉ trong vòng một năm, thậm chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm chỉ có trong vài ngày hoặc vài giờ đồng hồ nh bảo hiểm tai nạn hành khách. Vì vậy phí bảo hiểm thờng đợc gộp vào đóng một lần khi kí kết hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra cũng có những hợp đồng đợc nộp thành hai lần trong một năm nh bảo hiểm trách nhiệm dân sự và bảo hiểm vật chất xe Các nghiệp vụ BHCN PNT thờng đợc triển khai kết hợp với các nghiệp vụ bảo hiểm khác trong cùng một hợp đồng bảo hiểm. Việc triển khai kết hợp này sẽ làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý tạo điều kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả năng cạnh tranh trên thị trờng bảo hiểm. Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc coi là loại hình bảo hiểm bổ sung hữu hiệu nhất cho BHXH, BHYT. 3. Một số khái niệm cơ bản 3.1 Tai nạn thân thể Là bất kỳ thiệt hại thân thể nào do hậu quả duy nhất và trực tiếp của một lực mạnh bất ngờ từ bên ngoài tác động lên thân thể con ngời. Thiệt hại về thân thể có thể là tử vong hoặc thơng tích thân thể, nhng tử vong do tai nạn khác với tử vong do bệnh tật. Hậu quả duy nhất và trực tiếp gây ra tai nạn là do các vật thể hữu hình tác động lên thân thể con ngời. Những thơng tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió cũng là bất ngờ nhng không phải là tai nạn đợc bảo hiểm. Sự tử vong và những thơng tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của ng- ời đợc bảo hiểm. Nếu ngời đợc bảo hiểm chủ ý gây thơng tổn hoặc tự tử không đợc coi là rủi ro đợc bảo hiểm. Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 4 Website: http://www.webluanvan.com Email : hotro@webluanvan.com Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thơng tổn phải đợc xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể và gắn kết. 3.2 Bệnh tật Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thờng diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến nặng ở bên trong con ngời, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh trớc khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại nh thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khớc từ bảo hiểm, tránh đợc sự trục lợi bảo hiểm và đảm bảo đợc các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh. 3.3 Mất khả năng lao động Khi con ngời bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả năng lao động. Mất khả năng lao động có thể đợc chia thành hai loại là: - Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái ngời lao động phải ngng việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ đợc phục hồi nh ban đầu và có khả năng lao động trở lại. - Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái ngời lao động phải ngừng việc vĩnh viễn mặc dù đã đợc điều trị, phẫu thuật nhng sức khoẻ vẫn không thể đ- ợc phục hồi lại, vì thế không thể làm đợc việc nh cũ. Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác nhau. Chẳng hạn đối với những nghề nghiệp thông thờng, khi ngời lao động bị suy giảm 41% sức khoẻ trở lên đợc coi là mất khả năng lao động vĩnh viễn. Đối vói công nhân khai thác, thợ cơ khí chỉ cần suy giảm 31% sức khoẻ trở lên cũng đợc coi là mất khả năng lao động vĩnh viễn. 3.4. Chi phí y tế Là tất cả các khoản chi phí phát sinh liên quan đến ngời bệnh. Các chi phí này đợc chia làm ba loại nh sau: - Chi phí phát sinh trực tiếp tại cơ sở y tế nh chi phí khám chữa bệnh và kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị và phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện - Chi phí chuyển viện, đa đón bệnh nhân - Chi phí chăm sóc nuôi dỡng bệnh nhân sau khi điều trị. 3.5 Bệnh viện Là một cơ sở khám chữa bệnh đợc nhà nớc công nhận mà ở đấy có khả năng và có phơng tiện chẩn đoán, điều trị và phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú và có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân. 3.6 Nằm viện Là việc ngời đợc bảo hiểm cần lu trú ít nhất 24 giờ ở trong bệnh viện để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời kỳ có thai. 3.7 Phẫu thuật Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 5 Website: http://www.webluanvan.com Email : hotro@webluanvan.com Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B Là một phơng pháp khoa học để điều trị thơng tật hoặc bệnh tật đợc thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc máy móc y tế trong bệnh viện. 3.8 Bệnh đặc biệt Là những bệnh nh ung th và u các loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dạ dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính 3.9 Bệnh có sẵn Là bệnh tật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm và do bệnh này ngời đợc bảo hiểm: a) Đợc điều trị trong vòng ba năm trớc b) Triệu chứng bệnh tật đã thấy xuất hiện hoặc nhận thấy bệnh tật này đã có. 4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời phi nhân thọ Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc triển khai rất đa dạng và linh hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nớc. Và ngay cả trong một nớc thì việc triển khai cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội dung cơ bản nh: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểmĐiều này cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong khuôn khổ pháp luật của mỗi nớc. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO nh: bảo hiểm tai nạn con ngời, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch 4.1 Bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24 Khi ngời đợc bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã đợc đóng khi kí kết hợp đồng giữa hai bên. - Đối tợng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và ngời nớc ngoài đang học tập và công tác, làm việc tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những ngời đang bị bệnh thần kinh và đang bị tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên. - Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể ngời đợc bảo hiểm và là nguyên nhân trực tiếp làm cho ngời đợc bảo hiểm bị chết hoặc bị thơng tật. Những hành vi cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật không thuộc trách nhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm đợc trả bằng loại tiền ấy. Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tơng ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một ngời trong năm nh sau: Bảng 1: Bảng tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 6 Website: http://www.webluanvan.com Email : hotro@webluanvan.com Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu 21-50 triệu 51-70 triệu 70-100 triệu Tỷ lệ phí 0,28% 0,42% 0,56% 0,75% (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra ngời đợc bảo hiểm hoặc ngời thừa kế hợp pháp sẽ phải có đầy đủ các loại giấy tờ có liên quan theo quy định. Nếu hồ sơ hợp lệ, việc thanh toán tiền bảo hiểm sẽ đợc thực hiện trong vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ trên. 4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật Đây thực chất là loại hình bảo hiểm y tế nhng có phạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích to lớn cho con ngời. Bởi khi phát sinh các rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị và phẫu thuật trong khi đó, chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị và phẫu thuật có xu hớng ngày càng tăng do kỹ thuật và các phơng tiện hội chẩn của ngành y tế ngày càng tinh xảo và hiện đại, các loại thuốc đặc trị và biệt dợc có giá cắt cổ, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật sẽ bảo hiểm cho một phần các chi phí trên. - Ngời tham gia bảo hiểm: những ngời từ 12 tháng tuổi cho đến 65 tuổi và những ngời trên 65 tuổi đã đợc bảo hiểm theo nghiệp vụ này liên tục ít nhất là từ năm 60 tuổi, trừ những ngời bị bệnh thần kinh, ung th, bị tàn phế hoặc thơng tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, những ngời đang điều trị bệnh tật, thơng tật. - Phạm vi bảo hiểm: Khi ngời đợc bảo hiểm gặp những rủi ro ốm đau, bệnh tật, thơng tật thân thể do tai nạn, thai sản phải nằm viện hoặc phải phẫu thuật, hoặc là bị chết khi đang nằm viện hoặc phẫu thuật. PJICO không chịu trách nhiệm trong các trờng hợp điều dỡng, an dỡng các bệnh bẩm sinh hoặc những chỉ định phẫu thuật có từ trớc ngày bắt đầu bảo hiểm, những rủi ro do cố ý, do say rợu, sử dụng ma tuý - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức khác nhau giúp ngời tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ - Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thờng. Số tiền chi trả đợc xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đa ra các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, tỷ lệ định mức về số ngày đợc trợ cấp. Tất cả các định mức này đợc ghi trong hợp đồng bảo hiểm. Khi ngời tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ nh giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ sẽ đợc thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định. 4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân - Đối tợng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những ngời trên 70 tuổi đã đợc bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi. Những ngời bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên, hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 7 Website: http://www.webluanvan.com Email : hotro@webluanvan.com Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B - Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trờng hợp chết đối với ngời đợc bảo hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trờng hợp chết do ngời đợc bảo hiểm vi phạm pháp luật, hành động do ngời thừa kế hợp pháp của ngời đợc bảo hiểm hoặc ngời thừa kếkhông thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. - Phí bảo hiểm đợc quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng nhận bảo hiểm căn cứ vào biểu phí và số tiền bảo hiểm do Bộ Tài Chính ban hành. - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, ngời thừa kế hợp pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm: + Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm + Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bản sao (trích) danh sách ngời tham gia bảo hiểm + Giấy chứng tử + Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp Nếu quá thời hạn 06 tháng mà cha đủ hồ sơ thì sẽ không thuộc trách nhiệm bồi thờng của công ty bảo hiểm. PJICO có trách nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm trong vòng 21 ngày cho ngời thừa kế hợp pháp kể từ ngày nhận đợc hồ sơ hợp lệ. Trờng hợp ngời đợc bảo hiểm không có ngời thừa kế hợp pháp, PJICO sẽ thanh toán mọi chi phí cho cơ quan, chính quyền địa phơng hoặc ngời đã đứng ra tổ chức điều trị, mai táng nhng không vợt quá số tiền bảo hiểm. 44. Bảo hiểm kết hợp con ngời Nghiệp vụ này đợc xây dựng trên cơ sở các quy tắc bảo hiểm có liên quan đã đợc Bộ Tài Chính ban hành là quy tắc bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24 , quy tắc bảo hiểm sinh mạng cá nhân, quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật - Đối tợng tham gia bảo hiểm: Mọi công dân Viêt Nam từ 12 tháng tuổi đến 65 tuổi trừ những ngời bị thơng tật vĩnh viễn 50% trở lên, những ngời bị bệnh nan y - Phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm cho các rủi ro kết hợp đối với sức khoẻ, tính mạng con ngời (kết hợp ABC, AB, AC, BC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm A: Sinh mạng Điều kiện bảo hiểm B: Tai nạn Điều kiện bảo hiểm C: Trợ cấp nằm viện và phẫu thuật - Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Phí bảo hiểm đợc thu theo quy định của Bộ Tài Chính và số tiền bảo hiểm tuỳ thuộc vào sự thoả thuận hai bên tham gia hợp đồng. - Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm nh sau: Bảng 2: Bảng tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con ngời Đơn vị: % Nhóm tuổi Điều kiện bảo hiểm 1-15 16-40 41-60 Trên 60 Điều kiện A Điều kiện B Điều kiện C 0,60 0,23 0,38 0,34 0,23 0,40 1,30 0,23 0,63 3,85 0,23 1,00 Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 8 Website: http://www.webluanvan.com Email : hotro@webluanvan.com Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B Bảo hiểm kết hợp 1,21 0,97 2,16 5,08 (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định nh bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24 4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông đợc mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân c trong xă hội ngày càng tăng. Song số vụ tai nạn giao thông cũng leo thang đến chóng mặt, mỗi năm có đến 21.000 ngời chết do tai nạn giao thông đờng bộ (theo báo Tiền Phong số 70/2004). Theo số liệu thống kê thế giới, hàng năm có hơn 70% lợng hành khách tham gia giao thông là những nhân vật có vị trí chủ chốt trong gia đình, cơ quan và xí nghiệp. Bảo hiểm hành khách ra đời và đợc triển khai dới hình thức bắt buộc, nhằm bảo vệ cho tính mạng và tình trạng sức khoẻ của tất cả hành khách đi trên phơng tiện giao thông kinh doanh chuyên trở hành khách, không phân biệt lứa tuổi, nghề nghiệp, chỉ cần họ có vé hoặc đợc miễn, giảm vé theo quy định. Nghiệp vụ này chỉ có thời hạn hiệu lực bảo hiểm trong khoảng thời gian từ khi bắt đầu cho đến lúc kết thúc hành trình du lịch và phí bảo hiểm đợc tính luôn vào giá vé. Nó phụ thuộc vào số tiền bảo hiểm, loại phơng tiện vận chuyển, đặc điểm và độ dài tuyến đờng chuyên trở 4.5 Bảo hiểm học sinh Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tợng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã đợc giảm đi đáng kể. Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trờng lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà trờng và gia đình học sinhnghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã đợc triển khai rộng khắp nớc ta và đã tỏ rõ đợc tác dụng to lớn của nó. - Ngời đợc bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những ngời tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, ngời tham gia có thể là bố mẹ, anh chị hoặc ngời đỡ đầu. Ngời tham gia bảo hiểm ở đây không bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật. - Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trờng hợp, bị tai nạn, thơng tật, ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trờng hợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinhkhông thuộc phạm vi bảo hiểm. - Số tiền bảo hiểm: đợc ấn định thành nhiều mức cho ngời tham gia bảo hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng ngời theo quy định của Bộ Tài Chính. Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 9 Website: http://www.webluanvan.com Email : hotro@webluanvan.com Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B - Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống nh bảo hiểm tai nạn con ngời và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên. II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thờng hoặc chi trả tiền bảo hiểm cho ngời thụ hởng quyền lợi bảo hiểm. Để đợc bồi thờng hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thờng và chi trả đối với doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thờng là giấy yêu cầu đòi bồi thờng hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng. Để xác định đợc chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thờng thì việc đầu tiên là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là: + Giám định tổn thất + Giải quyết bồi thờng, chi trả 1. Giám định tổn thất Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất. 1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất Công tác này phải đợc tiến hành sớm nhất sau khi nhận đợc thông báo tổn thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải đ- ợc thể hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thờng chi trả nhanh chóng. Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên quan: Ngời tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định Nguyên tắc này nhằm mục đích đa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện cáo, tranh chấp. Trong trờng hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có thể nhờ bên khác giám định hộ. Nếu ngời tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với nhau về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định chuyên nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết quả giám định. Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải chịu chi phí và ngợc lại. 1.2.Mục tiêu của giám định Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ, nhằm đạt đợc các mục tiêu sau đây: - Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân ngời đợc bảo hiểm sau khi đã xác định đợc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Chuyên đề thực tập tốt nghiệp 10 [...]... Trần Thu Hồng Bảo Hiểm K42B 3 Giải quyết đơn, th khiếu nại 3.1 Các loại đơn khiếu nại Thông thờng trong một doanh nghiệp bảo hiểm thờng gặp phải một số loại đơn th khiếu nại sau: - Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm - Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thờng bảo hiểm là cha thoả đáng - Khiếu nại vì cho rằng... Bảo Hiểm K42B thua kém bất kì một công ty nào nhng bù lại thành quả của họ cũng rất đợc trân trọng, thu nhập của họ thuộc hàngcao nhất trong ngành bảo hiểm việt Nam III Thực trạng giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời ở PJICO ngời 1.Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con Bảo hiểm con ngời là một loại hình của bảo hiểm thơng mại nhng do có đối tợng đợc bảo hiểm. .. khiếu nại và ngời bị khiếu nại trong những trờng hợp trên là bình đẳng Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trờng hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại Việc đa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc không khó Vấn đề khó là làm sao để ngời khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó, không khiếu nại tiếp Mỗi khiếu nại cần một. .. cầu bảo hiểm khi xảy ra sự kiện đợc bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con ngời, ngời đợc bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thờng bảo hiểm Trong trờng hợp hợp đồng bảo hiểm. .. pháp giải quyết riêng Tìm ra đợc biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo đợc phần thắng công việc giải quyết khiếu nại 4 Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm 4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tợng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm. .. giảm phí, không thay đổi phí trong bảo hiểm phi nhân thọ - Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp đang sử dụng 3.2 Nguyên nhân khiếu nại Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan: - Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đã kê khai không đúng,... và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn đợc doanh nghiệp bảo hiểm và ngời đợc bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng Ngoài quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cách thức giải quyết khiếu nại là thơng lợng giữa các bên trong trờng hợp không thể giải quyết bằng thơng lợng đợc một trong các bên có quyền yêu cầu đa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo... 28) hợp đồng bảo hiểm con ngời với cả 3 loại hình bảo hiểm trên (1,2,3) Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ ngời; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ ngời; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ ngời Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003 * Tính phí bảo hiểm Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng:... rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thờng bảo hiểm (thờng trong những trờng hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng) - Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) - Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ - Khiếu nại về phí bảo hiểm nh đề nghị giảm phí, không... không may gặp rủi ro" công tác bồi thờng, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO đợc tiến hành khá tốt và ảnh hởng trực tiếp, tích cực đến sự nhìn nhận, đánh giá tâm lý của khách hàng tham gia bảo hiểm Hiện tại PJICO đang là một công ty kinh doanh bảo hiểm có uy tín trên thị trờng và là một trong ba công ty hàng đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con ngời đầy đủ và hợp . tôi đã chọn đề tài: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO) cho chuyên đề. ba phần: Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ. Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO. Phần. của công ty PJICO. Hà Nội tháng 4 năm 2004 Phần I: Lý thuyết cơ bản về công tác giải quyết khiếu nại trong Bảo Hiểm con ngời phi nhân thọ. I. Khái quát chung về bảo hiểm con ngời phi nhân thọ 1.