Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm petrolimex (PJICO)

www.Luanvan.online LỜI NÓI ĐẦU Cuộc sống quý người Mà sống vận động tổng hoà thể sống môi trường không gian thời gian định Trong khoảng không gian thời gian đó, người ta hoàn toàn khoẻ mạnh, sung mãn, tràn đầy sinh lực đoán vào thời khắc khác tương lai, họ gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, chí tử vong Nếu trụ cột gia đình, thay họ chăm lo cho người thân yêu không may họ gặp rủi ro? So với biện pháp khác phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ…thì bảo hiểm coi biện pháp hữu hiệu bảo hiểm người đời nhằm bảo đảm ổn định đời sống cho thành viên xã hội trước rủi ro, tai nạn bất ngờ thân thể, tính mạng, sức khoẻ… Cùng với phát triển mạnh mẽ kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm người ngày quan tâm, xây dựng phát triển lớn mạnh tương ứng với vị trí thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Do việc nghiên cứu sâu sát nhằm mở rộng thị trường đầy tiềm loại hình bảo hiểm cần thiết Hoạt động chủ yếu bảo hiểm bù đắp tổn thất cho người bảo hiểm xảy kiện bảo hiểm nên công tác giải khiếu nại tất công ty bảo hiểm đề cao, coi khâu quan trọng hoạt động kinh doanh bảo hiểm Vì lý đó, thời gian thực tập công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO), chọn đề tài: “Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải khiếu nại bảo hiểm người phi nhân thọ công ty cổ phần bảo hiểm Petrolimex (PJICO)” cho luận văn tốt nghiệp Đề tài lời nói đầu kết luận chia làm ba phần: Phần I: Lý thuyết giải khiếu nại bảo hiểm người phi nhân thọ Phần II: Thực trạng công tác giải khiếu nại nghiệp vụ bảo hiểm người PJICO Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng công tác giải khiếu nại nghiệp vụ bảo hiểm người PJICO Đề tài hoàn thành với hướng dẫn tận tình cô giáo - Thạc sỹ Tôn Thị Thanh Huyền giúp đỡ, cung cấp nguồn tài liệu anh, chị văn phòng khu vực công ty PJICO Luanvan.online Page www.Luanvan.online Hà Nội tháng năm 2004 PHẦN I: LÝ THUYẾT CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT KHIẾU NẠI TRONG BẢO HIỂM CON NGƯỜI PHI NHÂN THỌ I Khái quát chung bảo hiểm người phi nhân thọ Sự cần thiết bảo hiểm người Nhu cầu an toàn cá nhân tổ chức xã hội vĩnh cửu Trong suốt đời người tìm cách để bảo vệ thân tài sản trước bất hạnh số phận biến cố bất ngờ sản xuất kinh doanh Ngay từ thời cổ đại xuất nhiều tổ chức gần giống với bảo hiểm, chẳng hạn người Ba-bi-lon đưa quy tắc tổ chức phương tiện vận tải xe kéo để phân chia thiệt hại cắp bị thương cho thương gia gánh chịu Hoặc vào kỷ thứ V trước công nguyên Pê-riclex tổ chức Hội đoàn tương hỗ nhằm hoạt động trợ giúp cho thành viên gia đình họ trường hợp bị tử vong, ốm đau, bệnh tật hay hoả hoạn Cũng từ thời Trung cổ xuất cam kết bảo đảm an toàn cho khoản tiền bỏ mua - bán tù binh, nô lệ ông chủ không may người bị chết chết khác với tự nhiên Những tù binh, nô lệ người quy đổi thành giá trị định song coi hình thức sơ khai bảo hiểm người Như vậy, bảo hiểm người triển khai cách lâu, xã hội phát triển loại hình bảo hiểm đựơc triển khai cách rộng rãi tương xứng với tầm quan trọng đóng góp to lớn xã hội Với mục đích đảm bảo cho người dân, người lao động hạn chế phần thiệt hại bị tai nạn, ốm đau, bệnh tật…BHXH, BHYT thực nước coi quyền người Tuy nhiên, đối tượng bảo hiểm phạm vi bảo đảm cho rủi ro hạn hẹp Con người quan tâm vấn đề khác nảy sinh sống như: Luanvan.online Page www.Luanvan.online Việc thoả mãn nhu cầu sống phát triển người phụ thuộc vào khả lao động họ Nhưng thực tế lúc người gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập điều kiện sinh sống bình thường Có nhiều trường hợp gặp khó khăn bất ngờ ốm đau, bị tai nạn, bệnh tật…làm giảm thu nhập điều kiện sinh sống khác đặc biệt rủi ro người trụ cột gia đình Khi rơi vào trường hợp này, nhu cầu cần thiết sống không mà trái lại có tăng lên, chí xuất thêm số nhu cầu chi phí khám chữa bệnh điều trị ốm đau…Do đó, để tránh khó khăn tài chính, đảm bảo ổn định cho đời sống, cá nhân gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu để phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho học hành biện pháp có nhiều ý nghĩa tốt đẹp Hơn nữa, rủi ro không loại trừ cá nhân nào, muốn hoạt động sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hưởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi nhuận, chủ sử dụng lao động việc tham gia đóng BHXH theo quy định bắt buộc pháp luật, đóng cho người lao động số nghiệp vụ bảo hiểm người bảo hiểm tai nạn người 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật, bảo hiểm sinh mạng…Hành động giúp lợi ích hai bên thuê thuê gắn bó với hơn, hoạt động kinh doanh mang lại hiệu mong muốn Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch bảo hiểm tai nạn hành khách, chủ xe yên tâm đưa đón khách tuyến đường theo hành trình định Sự thật có nhiều công ty tham gia bảo hiểm người cho cán công nhân viên Tại PJICO, kể đến số công ty Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách, trường học từ bậc mầm non phổ thông tích cực tham gia bảo hiểm cho học sinh, giáo viên tiểu học Bạch Mai, trung học Trương Định, Hai Bà Trưng… Hiện nay, cách mạng công nghiệp cách mạng thông tin đưa kinh tế toàn cầu phát triển đến chóng mặt Thu nhập đại phận dân chúng tăng lên đáng kể so với cách hai ba thập niên Thu nhập tăng giúp người có điều kiện chăm sóc cho thân gia đình Nhu cầu trở nên phong phú trước, ngày có nhiều người mong muốn bảo đảm an toàn tương lai Bên cạnh BHXH, BHYT dịch vụ bảo hiểm người bảo hiểm thương mại đời cần thiết Luanvan.online Page www.Luanvan.online Nó tuân theo quy luật cung- cầu thị trường, đáp ứng nhu cầu tầng lớp dân cư xã hội Bên cạnh đó, việc lo cho cho tuổi già hưu vấn đề xã hội quan tâm coi trọng Một số người có thu nhập chủ yếu từ lương hưu, nghỉ làm thu nhập bị hạn chế Một số người lại lương, phải sống nhờ vào hay phải lao động vất vả để kiếm sống Không muốn sống tuổi già đau yếu, bệnh tật, phụ thuộc gánh nặng người thân Vì việc tiết kiệm khoản chi tiêu tại, bỏ khoản tiền nhỏ để đảm bảo ổn định cho sống tương lai điều cần thiết Bảo hiểm người ba loại hình BHTM, hình thức bổ sung hữu hiệu cho BHXH, BHYT nhằm đảm bảo ổn định đời sống cho thành viên xã hội trước rủi ro, tai nạn bất ngờ thân thể, tính mạng, giảm sút thu nhập đáp ứng số nhu cầu khác người tham gia bảo hiểm So với BHXH, nghiệp vụ bảo hiểm người BHTM có đối tượng tham gia rộng thay BHXH trường hợp, khu vực kinh tế - nơi mà BHXH chưa thực có không bù đắp đủ cho phần thu nhập bị giảm sút người lao động Mặc dù người lao động hưởng trợ cấp BHXH, có rủi ro, nhu cầu nằm phạm vi BHXH, khoản trợ cấp bảo hiểm xã hội không đáp ứng nhu cầu khắc phục thiệt hại Phần chênh lệch thiếu hụt bù đắp BHTM Vì số lý trên, rõ ràng nghiệp vụ bảo hiểm người BHTM có vai trò quan trọng giúp người chống lại bấp bênh sống đa dạng phức tạp rủi ro Đặc điểm chung bảo hiểm người phi nhân thọ (BHCN PNT) Bảo hiểm người bao gồm tất nghiệp vụ bảo hiểm có đối tượng bảo hiểm tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ người kiện liên quan đến sống người có ảnh hưởng tới sống người Được chia thành hai loại bảo hiểm người nhân thọ bảo hiểm người phi nhân thọ, bảo hiểm người tích cực đáp ứng nhu cầu phong phú khách hàng Luanvan.online Page www.Luanvan.online Bảo hiểm người có đặc điểm chung toán tiền bảo hiểm “nguyên tắc khoán” áp dụng tổn thất xảy khó xác định xác thiệt hại mặt vật chất tính mạng, sức khỏe người vô giá Do việc trả tiền bảo hiểm nhà bảo hiểm mang ý nghĩa thực nghĩa vụ cam kết với người bảo hiểm bồi thường tổn thất xảy Số tiền bảo hiểm nhiều hay bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức thu nhập, khả tài chính, điều kiện kinh tế nhu cầu người tham gia bảo hiểm Tuy nhiên bảo hiểm người, số nghiệp vụ sử dụng nguyên tắc bồi thường bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn như: nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế… Trong nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ đời phát triển kinh tế-xã hội hội tụ đủ điều kiện định BHCN PNT đời sớm hơn, với mục đích chủ yếu góp phần khắc phục hậu đối tượng tham gia bảo hiểm gặp rủi ro, từ góp phần ổn định tài cho người tham gia Vì BHCN PNT có số đặc điểm sau: • Hậu rủi ro mang tính chất thiệt hại rủi ro bảo hiểm tai nạn, bệnh tật, ốm đau thai sản liên quan đến thân thể sức khoẻ người • Người bảo hiểm thường quy định khoảng tuổi Các công ty bảo hiểm không chấp nhận bảo hiểm cho người có độ tuổi thấp cao việc quản lý rủi ro phức tạp • So với bảo hiểm nhân thọ, thời hạn bảo hiểm người phi nhân thọ ngắn thường vòng năm, chí có nghiệp vụ thời hạn bảo hiểm có vài ngày vài đồng hồ bảo hiểm tai nạn hành khách Vì phí bảo hiểm thường gộp vào đóng lần kí kết hợp đồng bảo hiểm Ngoài có hợp đồng nộp thành hai lần năm bảo hiểm trách nhiệm dân bảo hiểm vật chất xe… • Các nghiệp vụ BHCN PNT thường triển khai kết hợp với nghiệp vụ bảo hiểm khác hợp đồng bảo hiểm Việc triển khai kết hợp làm giảm chi phí khai thác, chi phí quản lý…tạo điều Luanvan.online Page www.Luanvan.online kiện cho công ty bảo hiểm giảm phí, nâng cao khả cạnh tranh thị trường bảo hiểm • Bảo hiểm người phi nhân thọ coi loại hình bảo hiểm bổ sung hữu hiệu cho BHXH, BHYT Một số khái niệm 3.1 Tai nạn thân thể Là thiệt hại thân thể hậu trực tiếp lực mạnh bất ngờ từ bên tác động lên thân thể người • Thiệt hại thân thể tử vong thương tích thân thể, tử vong tai nạn khác với tử vong bệnh tật • Hậu trực tiếp gây tai nạn vật thể hữu hình tác động lên thân thể người Những thương tật xảy ngộ độc thức ăn, trúng gió bất ngờ tai nạn bảo hiểm • Sự tử vong thương tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn người bảo hiểm Nếu người bảo hiểm chủ ý gây thương tổn tự tử không coi rủi ro bảo hiểm • Mối quan hệ nhân tác động bên với tử vong thương tổn phải xác lập thực tế, tức nguyên nhân gây nên hậu phải cụ thể gắn kết 3.2 Bệnh tật Là biến chất sức khoẻ nguyên nhân Nó bao gồm lây nhiễm, tai nạn Bệnh tật thường diễn biến theo trình từ nhẹ đến nặng bên người, loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính phát sinh trước ký hợp đồng bảo hiểm phát sinh thời gian có hiệu lực hợp đồng bảo hiểm Việc phân loại giúp công ty bảo hiểm đánh giá xác rủi ro để từ định chấp nhận hay khước từ bảo hiểm, tránh trục lợi bảo hiểm đảm bảo nguyên tắc hoạt động kinh doanh 3.3 Mất khả lao động Luanvan.online Page www.Luanvan.online Khi người bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật dẫn đến hậu khả lao động Mất khả lao động chia thành hai loại là: - Mất khả lao động tạm thời: Là trạng thái người lao động phải ngưng việc thời gian định Khi điều trị xong, sức khoẻ phục hồi ban đầu có khả lao động trở lại - Mất khả lao động vĩnh viễn: Là trạng thái người lao động phải ngừng việc vĩnh viễn điều trị, phẫu thuật sức khoẻ phục hồi lại, làm việc cũ Cơ quan giám định y khoa nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ, từ xác nhận khả lao động Đối với ngành nghề khác quy định khả lao động sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ khác 3.4 Chi phí y tế Là tất khoản chi phí phát sinh liên quan đến người bệnh Các chi phí chia làm ba loại sau: - Chi phí phát sinh trực tiếp sở y tế chi phí khám chữa bệnh kiểm tra sức khoẻ, chi phí điều trị phẫu thuật, chi phí thuốc men, nằm viện… - Chi phí chuyển viện, đưa đón bệnh nhân… - Chi phí chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân sau điều trị 3.5 Bệnh viện Là sở khám chữa bệnh nhà nước công nhận mà có khả có phương tiện chẩn đoán, điều trị phẫu thuật, có điều kiện điều trị nội trú có phiếu theo dõi sức khoẻ hàng ngày cho bệnh nhân 3.6 Nằm viện Là việc người bảo hiểm cần lưu trú 24 bệnh viện để điều trị khỏi lâm sàng, bao gồm việc sinh đẻ điều trị thời kỳ có thai 3.7 Phẫu thuật Luanvan.online Page www.Luanvan.online Là phương pháp khoa học để điều trị thương tật bệnh tật thực phẫu thuật viên có cấp thông qua ca mổ tay với dụng cụ y tế máy móc y tế bệnh viện 3.8 Bệnh đặc biệt Là bệnh ung thư u loại, huyết áp, tim mạch, viêm loét dày, viêm xoang, viêm gan, viêm đa khớp mãn tính… 3.9 Bệnh có sẵn Là bệnh tật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm bệnh người bảo hiểm: a) Được điều trị vòng ba năm trước b) Triệu chứng bệnh tật thấy xuất nhận thấy bệnh tật có Luanvan.online Page www.Luanvan.online Các nghiệp vụ bảo hiểm người phi nhân thọ Bảo hiểm người phi nhân thọ triển khai đa dạng linh hoạt tuỳ theo tình hình cụ thể nước Và nước việc triển khai có khác thời kỳ, công ty bảo hiểm số nội dung như: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm thủ tục bảo hiểm…Điều dễ hiểu BHTM hoạt động kinh doanh mục tiêu lợi nhuận khuôn khổ pháp luật nước Vì nội dung phần xin đề cập đến số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến công ty PJICO như: bảo hiểm tai nạn người, bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo hiểm khách du lịch… 4.1 Bảo hiểm tai nạn người 24/24 Khi người bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm chi trả tiền bảo hiểm cho họ sở phí bảo hiểm đóng kí kết hợp đồng hai bên - Đối tượng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho công dân Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi người nước học tập công tác, làm việc Việt Nam độ tuổi trên, trừ người bị bệnh thần kinh bị tàn phế bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên - Phạm vi bảo hiểm: Là tai nạn xảy Việt Nam lực bất ngờ ý muốn từ bên tác động lên thân thể người bảo hiểm nguyên nhân trực tiếp làm cho người bảo hiểm bị chết bị thương tật Những hành vi cố ý gây tai nạn, vi phạm pháp luật… không thuộc trách nhiệm bảo hiểm - Phí bảo hiểm số tiền bảo hiểm vào biểu phí Bộ Tài Chính quy định Phí bảo hiểm nộp loại tiền số tiền bảo hiểm trả loại tiền Mỗi cá nhân đơn vị lựa chọn mức trách nhiệm bảo hiểm tương ứng với số phí bảo hiểm áp dụng người năm sau: BẢNG 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn người 24/24 Số tiền bảo hiểm 1-20 triệu Tỷ lệ phí Luanvan.online 0,28% 21-50 triệu 0,42% 51-70 triệu 0,56% 70-100 triệu 0,75% Page www.Luanvan.online (Nguồn: PJICO) - Chi trả tiền bảo hiểm: Khi kiện bảo hiểm xảy người bảo hiểm người thừa kế hợp pháp phải có đầy đủ loại giấy tờ có liên quan theo quy định Nếu hồ sơ hợp lệ, việc toán tiền bảo hiểm thực vòng 21 ngày kể từ ngày có hồ sơ 4.2 Bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật Đây thực chất loại hình bảo hiểm y tế có phạm vi rộng hơn, mang đến lợi ích to lớn cho người Bởi phát sinh rủi ro ốm đau, bệnh tật phải điều trị phẫu thuật đó, chi phí cho dịch vụ khám chữa bệnh, điều trị phẫu thuật có xu hướng ngày tăng kỹ thuật phương tiện hội chẩn ngành y tế ngày tinh xảo đại, loại thuốc đặc trị biệt dược có giá “cắt cổ”, bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật bảo hiểm cho phần chi phí - Người tham gia bảo hiểm: người từ 12 tháng tuổi 65 tuổi người 65 tuổi bảo hiểm theo nghiệp vụ liên tục từ năm 60 tuổi, trừ người bị bệnh thần kinh, ung thư, bị tàn phế thương tật vĩnh viễn từ 80% trở lên, người điều trị bệnh tật, thương tật - Phạm vi bảo hiểm: Khi người bảo hiểm gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thể tai nạn, thai sản phải nằm viện phải phẫu thuật, bị chết nằm viện phẫu thuật PJICO không chịu trách nhiệm trường hợp điều dưỡng, an dưỡng bệnh bẩm sinh định phẫu thuật có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm, rủi ro cố ý, say rượu, sử dụng ma tuý… - Phí bảo hiểm số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều mức khác giúp người tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả tài Phí bảo hiểm loại hình bảo hiểm phụ thuộc vào độ tuổi, giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ… - Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ áp dụng nguyên tắc bồi thường Số tiền chi trả xác định sở chi phí thực tế phát sinh, phần lớn công ty bảo hiểm chi trả tiền bảo hiểm theo định mức Có nghĩa họ đưa tỷ lệ định mức cho ngày điều trị bệnh viện tỷ lệ trả tiền Luanvan.online Page 10 www.Luanvan.online tác giám định bồi thường phối hợp nhịp nhàng với khâu khác khai thác, đề phòng hạn chế tổn thất, quảng cáo…PJICO đạt nhiều thành công vượt bậc khoảng thời gian không xa Luanvan.online Page 94 www.Luanvan.online DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn người 24/24 Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp người Bảng 3: Danh sách cổ đông PJICO tỷ lệ vốn góp Hình 1: Cơ cấu tổ chức máy PJICO Bảng 4: Doanh thu PJICO (1999-2003) Hình 2: Đồ thị doanh thu PJICO (1999-2003) Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ nghiệp vụ BHCN PNT Bảng 6: Hiệu kinh doanh nghiệp vụ BHCN PNT Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT 12 Bảng 8: Tình hình chi trả nhóm sản phẩm BHCN PNT 13 Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân vụ hàng năm nghiệp vụ BHCN PNT 14 Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm BHCN PNT năm 2003 15 Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua năm Luanvan.online Page 95 www.Luanvan.online MỤC LỤC Lời nói đầu Danh mục bảng biểu Danh mục từ viết tắt Phần I: Lý thuyết giải khiếu nại BHCN PNT I Khái quát chung bảo hiểm người phi nhân thọ .1 Sự cần thiết BHCN PNT Đặc điểm chung .3 Một số khái niệm 4 Các nghiệp vụ bảo hiểm người phi nhân thọ II Giải khiếu nại BHCN PNT 12 Giám định tổn thất 12 1.1 Nguyên tắc chung 12 1.2 Mục tiêu giám định .13 1.3 Nội dung thực trình giám định 13 1.4 Giám định viên 14 Bồi thường chi trả tiền bảo hiểm 15 2.1 Khái niệm .15 2.2 Yêu cầu công tác giám định .15 2.3 Quy trình bồi thường chi trả 16 Giải đơn thư khiếu nại 17 Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm 20 4.1 Khái niệm 20 4.2 Nguyên nhân hậu trục lợi bảo hiểm 20 4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm 22 Phần II Thực trạng công tác giải khiếu nại nghiệp vụ người PJICO 24 I Vài nét công ty PJICO 24 Lịch sử đời phát triển .24 Cơ cấu tổ chức máy .26 II.Kết hoạt động kinh doanh 28 Thuận lợi khó khăn 28 1.1 Thuận lợi 28 1.2 Khó khăn 29 Kết hoạt động kinh doanh ………….31 Kết hiệu hoạt động kinh doanh BHCN PNT 36 3.1 Vai trò BHCN PNT 36 3.2 Kết khai thác 37 3.3 Hiệu kinh doanh .40 Luanvan.online Page 96 www.Luanvan.online III Thực trạng giải khiếu nại nghiệp vụ bảo hiểm người PJICO .41 Đặc điểm công tác giải khiếu nại nghiệp vụ bảo hiểm người 41 Thực trạng công tác giám định nghiệp vụ BH người 42 2.1 Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng 43 2.2.Xác minh hồ sơ 45 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….46 Công tác bồi thường chi trả tiền bảo hiểm 48 Trục lợi bảo hiểm .59 Một số vấn đề tồn công tác giải khiếu nại BHCN PNT 61 Phần III Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải khiếu nại nghiệp vụ bảo hiểm người PJICO 65 I Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam phương hướng hoạt động công ty thời gian tới 65 Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam .65 Phương hướng hoạt động công ty 68 II Một số giải pháp 70 Đối với công tác nghiệp vụ .70 Tạo lập mối quan hệ với ban ngành khách hàng .72 2.1 Thực tốt mối quan hệ với khách hàng 72 2.2 Mối quan hệ với cấp ngành liên quan .75 Cải tiến chất lượng sản phẩm quy trình khai thác 77 Công tác giám định bồi thường 79 Chống gian lận trục lợi bảo hiểm 82 Đối với quan quản lý nhà nước bảo hiểm 84 Kết luận 86 Phụ lục Tài liệu tham khảo Luanvan.online Page 97 www.Luanvan.online CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên PGS-TS Hồ Sỹ Sà Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất thống kê Hà Nội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài ban hành quy tắc, điều khoản biểu phí bảo hiểm học sinh Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài ban hành quy tắc, điều khoản biểu phí bảo hiểm tai nạn người Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài ban hành quy tắc, điều khoản biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài ban hành quy tắc, điều khoản biểu phí bảo hiểm du lịch Luận văn khoá 40, 41 Tài liệu PJICO cung cấp Website: www.pjico.com.vn 10 Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường bảo hiểm tái bảo hiểm tài liệu khác Luanvan.online Page 98 www.Luanvan.online DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHCN PNT: Bảo hiểm người phi nhân thọ BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế BHTM: Bảo hiểm thương mại DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm BHHS: Bảo hiểm học sinh BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp người BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn người 24/24 BHDL: Bảo hiểm du lịch BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm TLBH: Trục lợi bảo hiểm Luanvan.online Page 99 www.Luanvan.online PHỤ LỤC Phụ lục 1: Biểu phí số tiền bảo hiểm hiểm sinh mạng (Ban hành theo định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 Bộ Trưởng Bộ Tài Chính) Số tiền bảo hiểm tùy theo lựa chọn người tham gia bảo hiểm từ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000, 3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng) Phí bảo hiểm người/ năm định theo tỷ lệ % số tiền bảo hiểm cho nhóm tuổi sau: Nhóm tuổi 16-40 41-60 61-70 71-75 76-80 81-85 Trên 85 Tỷ lệ phí bảo hiểm (%) 0,34 1,3 3,85 6,82 9,82 14,04 22,95 Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích) (Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 PJICO) Bộ phận phẫu thuật Não: Lấy bỏ u não Cắt bỏ bán cầu não Mắt: Kết mạc Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 45-75% 56-67% 1% Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn 5-11% Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn 23-30% Tai mũi họng Luanvan.online Page 100 www.Luanvan.online Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ Mở cửa sổ 4-6% 32-40% Mũi: Đốt sinh thiết PNS Lấy bỏ dị vật mũi Họng: Mở quản lấy u Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo 1% 4-7% 20-30% 3-8% VA Tim: Cắt u tim có làm nối tắt 45-55% Van tim: Mở rộng van tim đơn 35-40% Đặt van đơn Động mạch vành: Thắt động mạch Có kèm nối tắt Gãy xương: 60-72% 24-31% 50-62% 5-8% Chi Chi dưới: Xương đùi: chỉnh kín xương gãy Cổ chân: chỉnh kín Luanvan.online 10-13% 4-6% Page 101 www.Luanvan.online DANH SÁCH CÁC BẢNG BIỂU 10.Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn người 24/24 11.Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp người 12.Bảng 3: Danh sách cổ đông PJICO tỷ lệ vốn góp 13.Hình 1: Cơ cấu tổ chức máy PJICO 14.Bảng 4: Doanh thu PJICO (1999-2003) 15.Hình 2: Đồ thị doanh thu PJICO (1999-2003) 16.Bảng 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ nghiệp vụ BHCN PNT 17.Bảng 6: Hiệu kinh doanh nghiệp vụ BHCN PNT 18.Bảng 7: Tình hình chi trả tiền bảo hiểm nghiệp vụ BHCN PNT 12 Bảng 8: Tình hình chi trả nhóm sản phẩm BHCN PNT 13 Bảng 9: Số tiền chi trả bình quân vụ hàng năm nghiệp vụ BHCN PNT 14 Bảng 10: Tình hình trục lợi bảo hiểm BHCN PNT năm 2003 15 Hình 3: Đồ thị tổng phí bảo hiểm phi nhân thọ qua năm Luanvan.online Page 102 www.Luanvan.online MỤC LỤC Lời nói đầu Danh mục bảng biểu Danh mục từ viết tắt Phần I: Lý thuyết giải khiếu nại BHCN PNT .1 I Khái quát chung bảo hiểm người phi nhân thọ .1 Sự cần thiết BHCN PNT Đặc điểm chung .3 Một số khái niệm 4 Các nghiệp vụ bảo hiểm người phi nhân thọ II Giải khiếu nại BHCN PNT 11 Giám định tổn thất 12 1.1 Nguyên tắc chung 12 1.2 Mục tiêu giám định .12 1.3 Nội dung thực trình giám định 13 1.4 Giám định viên 14 Bồi thường chi trả tiền bảo hiểm 14 2.1 Khái niệm .15 2.2 Yêu cầu công tác giám định .15 2.3 Quy trình bồi thường chi trả 15 Giải đơn thư khiếu nại 17 Một số vấn đề trục lợi bảo hiểm 19 4.1 Khái niệm 19 4.2 Nguyên nhân hậu trục lợi bảo hiểm 19 4.3 Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm 21 Phần II Thực trạng công tác giải khiếu nại nghiệp vụ người PJICO 23 I Vài nét công ty PJICO .23 Lịch sử đời phát triển .23 Cơ cấu tổ chức máy .25 II.Kết hoạt động kinh doanh 27 Thuận lợi khó khăn 27 1.1 Thuận lợi 27 1.2 Khó khăn 27 Kết hoạt động kinh doanh 30 Kết hiệu hoạt động kinh doanh BHCN PNT 35 3.1 Vai trò BHCN PNT 35 3.2 Kết khai thác 36 3.3 Hiệu kinh doanh .39 Luanvan.online Page 103 www.Luanvan.online III Thực trạng giải khiếu nại nghiệp vụ bảo hiểm người PJICO 41 Đặc điểm công tác giải khiếu nại nghiệp vụ bảo hiểm người 41 Thực trạng công tác giám định nghiệp vụ BH người 42 2.1 Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng 42 2.2.Xác minh hồ sơ 44 2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ…………………………………….45 Công tác bồi thường chi trả tiền bảo hiểm 46 Trục lợi bảo hiểm .59 Một số vấn đề tồn công tác giải khiếu nại BHCN PNT 61 Phần III Một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác giải khiếu nại nghiệp vụ bảo hiểm người PJICO .64 I Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam phương hướng hoạt động công ty thời gian tới .64 Đặc điểm thị trường bảo hiểm phi nhân thọ Việt Nam .64 Phương hướng hoạt động công ty 67 II Một số giải pháp 69 Đối với công tác nghiệp vụ .70 Tạo lập mối quan hệ với ban ngành khách hàng .72 2.1 Thực tốt mối quan hệ với khách hàng 72 2.2 Mối quan hệ với cấp ngành liên quan .74 Cải tiến chất lượng sản phẩm quy trình khai thác 76 Công tác giám định bồi thường 79 Chống gian lận trục lợi bảo hiểm 82 Đối với quan quản lý nhà nước bảo hiểm 83 Kết luận .85 Phụ lục Tài liệu tham khảo Luanvan.online Page 104 www.Luanvan.online CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình bảo hiểm, Nhà xuất thống kê Hà Nội, 2000 Chủ biên PGS-TS Hồ Sỹ Sà Giáo trình quản trị kinh doanh bảo hiểm, Nhà xuất thống kê Hà Nội, 2003 Chủ biên TS Nguyễn Văn Định Quyết định số 256/TC/QĐBH ngày 22/7/1991- Bộ trưởng Bộ Tài ban hành quy tắc, điều khoản biểu phí bảo hiểm học sinh Quyết định số 391/TC/QĐBH ngày 20/8/1991- Bộ trưởng Bộ Tài ban hành quy tắc, điều khoản biểu phí bảo hiểm tai nạn người Quyết định số 466/TC/QĐBH ngày 2/7/1993- Bộ trưởng Bộ Tài ban hành quy tắc, điều khoản biểu phí bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật Quyết định số 06/TC/QĐBH ngày 2/1/1993- Bộ trưởng Bộ Tài ban hành quy tắc, điều khoản biểu phí bảo hiểm du lịch Luận văn khoá 40, 41 Tài liệu PJICO cung cấp Website: www.pjico.com.vn 10 Tạp chí bảo hiểm, Thời báo kinh tế Việt Nam, Thông tin thị trường bảo hiểm tái bảo hiểm tài liệu khác Luanvan.online Page 105 www.Luanvan.online DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHCN PNT: Bảo hiểm người phi nhân thọ BHXH, BHYT: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế BHTM: Bảo hiểm thương mại DNBH: Doanh nghiệp bảo hiểm BHHS: Bảo hiểm học sinh BHKHCN: Bảo hiểm kết hợp người BHTNCN 24/24: Bảo hiểm tai nạn người 24/24 BHDL: Bảo hiểm du lịch BHTCNV&PT: Bảo hiểm trợ cấp nằm viện phẫu thuật ĐKBH: Điều kiện bảo hiểm TLBH: Trục lợi bảo hiểm Luanvan.online Page 106 www.Luanvan.online PHỤ LỤC Phụ lục 1: Biểu phí số tiền bảo hiểm hiểm sinh mạng (Ban hành theo định số 349/TCBH ngày 10/08/1992 Bộ Trưởng Bộ Tài Chính) Số tiền bảo hiểm tùy theo lựa chọn người tham gia bảo hiểm từ 500.000 đồng- 5.000.000 đồng (các mức 500.000, 1.000.000, 2.000.000, 3.000.000, 4.000.000, 5.000.000 đồng) Phí bảo hiểm người/ năm định theo tỷ lệ % số tiền bảo hiểm cho nhóm tuổi sau: Nhóm tuổi 16-40 41-60 61-70 71-75 76-80 81-85 Trên 85 Tỷ lệ phí bảo hiểm (%) 0,34 1,3 3,85 6,82 9,82 14,04 22,95 Phụ lục 2: Bảng tỷ lệ trả tiền phẫu thuật (trích) (Kèm theo công văn số 360/PHH-96 ngày 20/04/1996 PJICO) Bộ phận phẫu thuật Não: Lấy bỏ u não Cắt bỏ bán cầu não Mắt: Kết mạc Tỷ lệ trả tiền bảo hiểm 45-75% 56-67% 1% Giác mạc: Khoét bỏ thương tổn 5-11% Nhãn cầu: Lấy bỏ có ghép độn 23-30% Tai mũi họng Luanvan.online Page 107 www.Luanvan.online Tai: Cắt bỏ đường rò luân nhĩ Mở cửa sổ 4-6% 32-40% Mũi: Đốt sinh thiết PNS Lấy bỏ dị vật mũi Họng: Mở quản lấy u Cắt Amidan có/ không kèm theo nạo 1% 4-7% 20-30% 3-8% VA Tim: Cắt u tim có làm nối tắt 45-55% Van tim: Mở rộng van tim đơn 35-40% Đặt van đơn Động mạch vành: Thắt động mạch Có kèm nối tắt Gãy xương: 60-72% 24-31% 50-62% 5-8% Chi Chi dưới: Xương đùi: chỉnh kín xương gãy Cổ chân: chỉnh kín Luanvan.online 10-13% 4-6% Page 108 [...]... giữa người khiếu nại và người bị khiếu nại trong những trường hợp trên là bình đẳng Thực hiện máy móc việc giải quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trường hợp này là không đúng với bản chất khiếu nại Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc không khó Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó, không khiếu nại tiếp Mỗi khiếu. .. chức năng) - Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) - Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ - Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo hiểm phi nhân thọ - Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp... phải một số loại đơn thư khiếu nại sau: - Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm - Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm là chưa thoả đáng - Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường bảo hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng) - Khiếu. .. để bảo vệ an toàn cho hoạt động kinh doanh của mình nhưng do thực tế hiệu quả đạt được, họ rất ít khi tham gia bảo hiểm con người cho các thành viên.Vì lẽ đó mà số lượng công ty ký hợp đồng bảo hiểm con người tại PJICO chỉ dừng lại con số khiêm tốn nếu đem ra so sánh với tổng số công ty đang tạo ra hàng triệu công ăn việc làm cho người lao động trên thị trường Một số công ty tham gia bảo hiểm con người. .. tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy định của Bộ Tài Chính Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên II Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi. .. thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn được doanh nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng Ngoài quy định về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cách thức giải quyết khiếu nại là thương lượng giữa các bên trong trường hợp không thể giải quyết bằng thương lượng được một trong các bên có quyền yêu cầu đưa tranh chấp ra giải quyết tại toà án theo... các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại Trong trường hợp hồ sơ khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm - Xác định số tiền chi trả... nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi phí bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết định xét xử sau nhiều năm tố tụng Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết khiếu nại, xin được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn thư khiếu nại của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng 3 Giải quyết đơn, thư khiếu nại 3.1 Các loại đơn khiếu nại Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm. .. www.Luanvan.online phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm “ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo... sau khi khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn + Số vụ tai nạn tăng cùng một địa điểm + Số vụ tai nạn xảy ra do cùng một nguyên nhân + Giấy yêu cầu bảo hiểm không phải do chính người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng bảo hiểm đề nghị + Quan tâm giáo dục ý thức, trách nhiệm, tính kỷ luật trong tất cả các khâu công việc do cán bộ nhân viên kể cả đại lý và công tác viên trong doanh nghiệp Bên