Giao trinh truyen nhiem phan 1 506

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Giáo Trình TRUYỀN NHIỄM ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y Hậu Giang, 2017 MỤC LỤC ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHIỄM TRÙNG VÀ TRUYỀN NHIỄM BỆNH BẠCH HẦU BỆNH DỊCH HẠCH BỆNH HO GÀ 15 BỆNH LỴ TRỰC TRÙNG 20 BỆNH DO LEPTOSPIRA 29 BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU 34 BỆNH THƯƠNG HÀN 41 BỆNH UỐN VÁN 47 10 NHIỄM TRÙNG - NHIỄM ĐỘC THỨC ĂN 55 11 VIÊM MÀNG NÃO MỦ 62 12 BỆNH CÚM 67 13 BỆNH DẠI 73 14 BỆNH QUAI BỊ 78 15 BỆNH RUBELLA 84 16 BỆNH SỐT BẠI LIỆT 88 17 SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 94 18 BỆNH SƠI 107 19 BỆNH THỦY ĐẬU 112 20 NHIỄM HIV/AIDS 119 21 VIÊM GAN SIÊU VI CẤP 128 22 BỆNH SÁN LÁ GAN LỚN Ở NGƯỜI 134 23 VIÊM NÃO DO SIÊU VI 138 24 BỆNH SỐT VE MÒ 151 25 BỆNH DO AMIP 156 26 BỆNH SỐT RÉT 166 27 SỐT RÉT TIỂU HUYẾT SẮC TỐ 187 Giáo trình Truyền nhiễm ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHIỄM TRÙNG VÀ TRUYỀN NHIỄM 1.VỊ TRÍ VÀ TẦM QUAN TRỌNG CỦA MÔN HỌC: Trước kia, bệnh truyền nhiễm xếp chung vào bệnh nội khoa Từ nửa đầu kỷ XIX, tách thành chuyên khoa độc lập Bệnh truyền nhiễm đa số bệnh thường gặp tất nước giới Tuỳ vùng địa lý, khí hậu, tuỳ trình độ dẫn trí điều kiện sống vùng mà tỷ lệ mắc bệnh cấu bệnh tật khác (vùng nhiệt đới cận nhiệt đới, vùng có ĐIỀUkiện kinh tế xã hội nghèo nàn lạc hậu tỷ lệ mắc bệnh cao có nhiều loại bệnh truyền nhiễm hơn) Bệnh truyền nhiễm có khả lây từ người bệnh sang người lành, nhiều bệnh phát triển thành dịch (thậm chí đại dịch) Do số lượng bênh nhân truyền nhiễm đông số lượng tử vong lớn Ngày nhờ phát triển khoa học nói chung y học nói riêng, nhiều bệnh truyền nhiễm đẩy lùi, có bệnh vĩnh viễn bị xố bỏ (như bệnh đậu mùa) Tuy vậy, số bệnh truyền nhiễm lan tràn mối đe doạ cho nhân loại bệnh sốt rét, viêm gan virut, Dengue xuất huyết, sốt xuất huyết virut Ebola, nhiễm HIV/AIDS Việt Nam nước nhiệt đới, điều kiện sống cịn thấp, nhiều tập qn sinh hoạt lạc hậu Vì vậy, bệnh truyền nhiễm chiếm tỷ lệ cao, nhiều vụ dịch xảy quanh năm (như Dengue xuất huyết, sốt rét, nhiễm khuẩn màng não cầu, dịch tả, dịch hạch ) SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU Từ cổ xưa - thời Hypocrat bệnh truyền nhiễm người ta biết với tến gọi “Bệnh dịch” để nói lên tính chất nặng phát triển rộng bệnh Thời đó, người ta cho bệnh có liên quan đến “khí độc” Vào kỷ XVI, bắt đầu đời khái niệm “lây” thay cho quan niệm “khí độc” Học thuyết lây bệnh từ người bênh sang người lành D.Samoilovitra đề xuất vào năm 1784 Từ nửa đầu kỷ XIX người ta chia bệnh truyền nhiễm thành chuyên ngành riêng biệt Tiếp sau phát minh kính hiển vi tìm vi khuẩn (mầm bệnh) mà bác học đầu L Pasteur, R Koch, I.I Mechnhicốp Từ kính hiển vi điện tử đời phóng đại gấp hàng chục, trăm nghìn lần giúp cho việc tìm virut NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH TRUYỀN NHIỄM 3.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM VỂ BỆNH SINH, ĐƯỜNG LÂY VÀ PHÁT BỆNH • Bệnh truyền nhiễm bệnh vi sinh vật gây ra, gọi mầm bệnh Mỗi bệnh truyền nhiễm loại mầm bệnh gây nên Giáo trình Truyền nhiễm • Bệnh truyền nhiễm có khả lây truyền từ người bệnh sang người khoẻ nhiều đường khác Nhiều bệnh có đường lây truyền, số bệnh có đến đường lây truyền • Bệnh phát triển thường có chu kỳ mà lâm sàng gọi giai đoạn bệnh diễn nhau: nung bệnh, khởi phát, toàn phát, lui bệnh hồi phục • Sau mắc bệnh truyền nhiễm, thể người có đáp ứng miễn dịch dịch thể đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Q trình gọi tạo thành miễn dịch Tuỳ theo bệnh tuỳ theo thể người mà miễn dịch hình thành với mức độ khác nhau, thời gian tồn miễn dịch bảo vệ khác • Sức thụ bệnh khác tuỳ theo loại bệnh thể bệnh nhân: có loại bệnh thể nhiễm phải mầm bệnh mắc bệnh 100%; có loại mầm bệnh thể nhiễm phải mầm bệnh không thiết trường hợp mắc bệnh 3.2.TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH Bệnh truyền nhiễm diễn qua thời kỳ (hay gọi "giai đoạn") sau: 3.2.1 Thời kỳ nung bệnh Từ lúc mầm bệnh xâm nhập vào thể người trước xuất triệu chứng Trong thời kỳ này, người bệnh khơng cảm thấy có triệu chứng Thời kỳ nung bệnh dài hay ngắn phụ thuộc vào loại bệnh, số lượng độc tính mầm bệnh, sức đề kháng thể Thời kỳ ngắn (hàng giờ) dài (hàng tháng) Có khơng trường hợp người nhiễm bệnh mang mầm bệnh kéo dài (thể tiềm tàng thể người lành mang khuẩn) 3.2.2 Thời kỳ khởi phát Là triệu chứng bệnh xuất chưa phải lúc bệnh nặng rầm rộ Bệnh truyền nhiễm thường khởi phát theo kiểu: từ từ đột ngột Hầu hết bệnh truyền nhiễm có sốt triệu chứng khởi phát sốt 3.2.3 Thời kỳ toàn phát Là lúc bệnh phát triển rầm rộ thể đầy đủ triệu chứng nhất, đồng thời lúc bệnh nặng Các biến chứng thường hay gặp thời kỳ Trong lúc biểu nhiều triệu chứng nhiều quan khác 3.2.4 Thời kỳ lui bệnh Do sức chống đỡ thể người bệnh tốt, mặt khác tác động điều tri mầm bệnh độc tố chứng loại trừ khỏi thể Người bênh cảm thấy đỡ dần Những triệu chứng bệnh thời kỳ toàn phát mât Nêu khơng can thiệp sớm có hiệu lực, số bệnh diễn biến kéo dài, tái phát với biến chứng hậu nghiêm trọng 3.2.5 Thời kỳ hồi phục (lại sức) Sau mầm bệnh độc tố chứng loại trừ khỏi thể người bệnh quan bị tổn thương bình phục trở lại hoạt động bình thường, cịn rối loạn khơng đáng kể Bệnh nhân viện nghỉ ngơi tiếp tục lao động, chiến đấu tuỳ theo khả bình phục Giáo trình Truyền nhiễm PHÂN LOẠI BỆNH TRUYỀN NHIỄM Có nhiều cách phân loại bệnh truyền nhiễm tuỳ theo quan niệm, mục đích khác Trong lâm sàng người ta hay áp dụng cách phân loại bệnh theo đường lây gồm nhóm để tiện cách lỵ, quản lý đồng thời tiện cho săn sóc điều trị nhóm bệnh là: - Bệnh lây truyền theo đường tiêu hố - Bệnh lây truyền theo đường hơ hấp - Bệnh lây theo đường máu - Bệnh lây truyền theo đường da niêm mạc - Bệnh truyền nhiễm lây nhiều đường khác MỘT VÀI QUAN NIỆM KHÁC *Nhiễm trùng hỗn hợp Thông thường bệnh truyền nhiễm mầm bệnh gây có lại đồng thời lúc hai hay nhiều mầm bệnh phối hợp tác động gây bệnh Khi gọi nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm * Nhiễm trùng thứ phát Trong bệnh tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều kiện thuận lợi mà xâm nhập gây bệnh nặng thểm gọi nhiễm trùng thứ phát (hay bội nhiễm) * Tái phát Khi bệnh chưa khỏi hẳn, điều kiện thuận lợi làm cho triệu chứng bệnh lại quay trở lại * Tái nhiễm Là mắc lại bệnh đó, nhiễm lại mầm bệnh (mà trước mắc) thểm lần CĂN CỨ CHẨN ĐOÁN VÀ PHƯƠNG HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 6.1 CĂN CỨ CHẨN ĐỐN Chẩn đốn bệnh truyền nhiễm thường dựa vào sau: 6.1.1 Dịch tễ - Khai thác người sống có mắc bệnh tương tự chưa; việc tiếp xúc với bệnh nhân có bệnh chẩn đốn - Động vật nơi sống có đặc biệt (vì có bệnh lây từ súc vật sang người than, dịch hạch ) - Khu vực sống đến cơng tác có ổ dịch lưu hành (sốt rét, dịch hạch, dịch tả ); mùa phát bệnh Yếu tố dịch tễ yếu tố tham khảo, gợi ý hướng chẩn đoán 6.1.2 Lâm sàng Dựa vào triệu chứng lâm sàng bật đặc trưng cho bệnh Đây có ý nghĩa khoa học thực tế lâm sàng định 6.1.3 Xét nghiệm Giáo trình Truyền nhiễm - Xét nghiệm không đặc hiệu: công thức máu, tốc độ máu lắng, xét nghiệm nước tiểu xét nghiệm chức phận liên quan - Xét nghiệm đặc hiệu: yếu tố định chẩn đoán Xác định mầm bệnh dấu ấn mầm bệnh (kháng nguyên, kháng thể ) 6.2 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRUYỀN NHIỄM 6.2.1 Điều trị đặc hiệu Là diệt mầm bệnh (vi khuẩn, virut, rickettsia, ký sinh trùng, nấm ) Thuốc diệt mầm bệnh thường loại kháng sinh hoá thảo Điều trị đặc hiệu định làm khỏi bệnh triệt để 6.2.2 Điều trị theo chế bệnh sinh Tác động trình sinh bệnh nhằm ngăn cản điều chỉnh rối loạn bệnh lý Điều trị theo chế bệnh sinh biện pháp giúp người bệnh qua khỏi bệnh virut, chưa có thuốc có tác dụng thực diệt virut 6.2.3 Điều trị triệu chứng Nhằm làm giảm triệu chứng giúp cho người bệnh dễ chịu coi biện pháp điều trị hỗ trợ cần thiết KẾT LUẬN Bệnh truyền nhiễm thường gặp Các bệnh truyền nhiễm có đặc điểm chung, bệnh tiến triển theo quy luật qua thời kỳ Sự phân chia bệnh truyền nhiễm chẩn đoán điều trị theo quan niệm nguyên tắc thống BỆNH BẠCH HẦU DỊCH TỄ HỌC Bệnh bạch hầu bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây theo đường hơ hấp, trực khuẩn Corynebacterium Diphtheriae gây nên Đặc điểm lâm sàng bệnh tổn thương chủ yếu vùng mũi, họng, quản với màng giả kèm theo biểu nhiễm độc nặng (thường nhiễm độc thần kinh viêm tim) ngoại độc tố 1.1 MẦM BỆNH - C Diphtheriae (cịn có tên gọi trực khuẩn Klebs - Loeffler) trực khuẩn hình que, khơng vỏ, khơng sinh nha bào, hai đầu trịn, khí, bắt màu gram (+) Kích thước 2- X 0,5 -1 micromet, thường xếp với thành đám Trong mơi trường ni cấy, khuẩn lạc có màu xám đến đen - Có type sinh học Gravis, Intermedius Mitis Các type có kháng nguyên chung Polỵosit, vi khuẩn giả bạch hầu khơng có kháng ngun Giáo trình Truyền nhiễm - C Diphtheriae nhiệt độ phòng, màng giả khơ dính vào quần áo, đồ dùng , sống lâu Chết 50°C/6 phút, 65°C/2 phút Trong điều kiện khí hậu khơ, hanh, lạnh vi khuẩn chịu đựng - Ngoại độc tố bạch hầu yếu tố gây bệnh chủ yếu Lượng độc tố có liên quan đến type sinh học 1.2 DỊCH TỄ 1.2.1 Nguồn bệnh Duy người (bệnh nhân người mang khuẩn) Bệnh nhân lây cuối thời kỳ nung bệnh Người mang khuẩn người mang khuẩn khơng triệu chứng (chiếm 10 -50% vụ dịch) mang khuẩn sau bị bệnh (có thể kéo dài - tuần đến hàng tháng, có trường hợp đến 64 tuần) 1.2.2 Đường lây - Lây chủ yếu qua đường hô hấp tiếp xúc trực tiếp (ho, hắt hởi, nói chuyện ) thông qua dịch tiết từ mũi, họng bệnh nhân - Ngồi ra, lây gián tiếp qua đồ dùng, quần áo, thức ăn bị ô nhiễm mầm bệnh (trong sữa tưởi đáng ý) 1.2.3 Sức thụ bệnh, miễn dịch đặc điểm dịch tễ - Trẻ sơ sinh: thường có miễn dịch thụ động từ mẹ truyền không mắc bệnh Miễn dịch trước tháng thứ - Tuổi dễ mắc bệnh trẻ em 15 tuổi Chỉ số nhiễm bệnh khoảng 15 - 20% trẻ chưa có miễn dịch - Những nước vùng ơn đới tháng mùa lạnh thường dễ có dịch xảy - Miễn dịch sau khỏi bệnh lúc bền vững (tỷ lệ tái phát bệnh khoảng - 5%) Nhiễm khuẩn thể ẩn có miễn dịch bị bệnh Miễn dịch sau tiêm giải độc tố thường kéo dài giảm dần, người lớn không tiêm chủng nhắc lại bị bệnh Phát khả miễn dịch thể với trực khuẩn bạch hầu phản ứng Schick - phản ứng trung hịa (tiêm da lượng nhỏ 0,1 ml độc tố bạch hầu nguyên chất, tương đương 1/50 MLD, hòa tan albumin) Nếu thể khơng có kháng thể kháng độc tố bạch hầu có phản ứng viêm chỗ Ngược lại, phản ứng (-) thể có kháng thể kháng độc tố bạch hầu Tuy nhiên, phản ứng Schick thường áp dụng điều tra dịch tễ bệnh bạch hầu CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH LÝ 2.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH - C Diphtheriae có tính với niêm mạc đường hô hấp trên, niêm mạc mũi, họng, amydal Chứng cịn xâm nhập qua da bị tổn thương, niêm mạc sinh dục, tiết niệu, kết mạc mắt Từ đây, C Diphtheriae tiết ngoại độc tố theo hệ tuần hoàn bạch huyết khắp thể gây tổn thương nhiễm độc quan, tim, hệ thần kinh trung ương, thận, thượng thận - Ngoại độc tố bạch hầu chuỗi Polỵpeptid, đứt cầu nối Disulfid chia thành phần: phần B gắn với thụ thể màng tế bào phần A xuyên qua Giáo trình Truyền nhiễm màng tế bào, làm giảm q trình tổng hợp Protein dẫn đến thối hóa chết tế bào - Kháng độc tố bạch hầu có khả trung hịa gốc tự lưu hành máu, chưa xâm nhập vào tế bào 2.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ - Tổn thương bệnh bạch hầu viêm tở huyết tạo thành màng giả Các tế bào biểu mô bị hoại tử, kèm theo xuất huyết, dịch có nhiều fibrinogen Fibrinogen gặp Thrombokinase (được giải phóng từ tổ chức, tế bào hoại tử) đơng vón lại thành màng fibrin bám chặt vào lớp biểu mơ Trong màng giả cịn có tế bào thực bào trực khuẩn bạch hầu Màng giả thường gặp niêm mạc mũi, họng, amydal, quản - Tim thường to ra, thối hóa tim - Thần kinh: viêm dây thần kinh (thoái hoá lớp myelin tổn thương lớp tủy), sừng trước sau tuỷ sống hay bị tổn thương, xuất huyết não viêm màng não - Các quan khác: thận to, phù nề mô kẽ; tế bào gan bị hoại tử LÂM SÀNG 3.1 BẠCH HẦU HỌNG Là thể bệnh hay gặp (chiếm 40 - 70% số ttrường hợp) - Nung bệnh: thường 2-5 ngày, đến 10 ngày - Tồn thân: thường sốt nhẹ 37°5 - 38°c trẻ quấy khóc, mệt nhiều, da xanh, mạch nhanh, ăn, bỏ bú Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng nhẹ - Họng: viêm đỏ, hởi đau nuốt, hai bên có phù nề làm cổ bạnh ra, hạch cố hởi đau Khám họng thấy có màng giả bề mặt amydal Màng giả màu trắng hay xám, ánh vàng, nhẵn bóng, gờ bám mặt amydal, hởi rắn, khó cậy ra, cậy thường chảy máu Màng giả không bị tan cho vào nước Chú ý: + Khi màng giả khu trú amydal bạch hầu họng thể khu trú + Khi màng giả lan amydal (cột trước, cột sau, vịm họng, thành sau họng, lưỡi gà) bạch hầu họng thể lan rộng 3.2 BẠCH HẦU THANH QUẢN (Gặp 20 - 30% số trường hợp) Đa số thứ phát sau bạch hầu họng (màng giả từ họng lan xuống), thấy bạch hầu quản tiên phát Bạch hầu quản thường diễn biến qua giai đoạn: - Giai đoạn khàn tiếng: trẻ khàn tiếng, có tiếng ho “ơng ổng”, sốt nhẹ biểu nhiễm độc tồn thân - Giai đoạn khó thở: thở khị khè, hít vào có tiếng rít, co kéo hơ hấp, co rút ức Khó thở chia ra: Độ I: khó thở cơn, tăng lên khám kích thích Độ II: khó thở liên tục, vật vã, bứt rứt cịn tỉnh Độ III: thở nhanh nơng, tím tái, lở mở mê Giáo trình Truyền nhiễm - Giai đoạn ngạt thở chết chít hẹp quản 3.3 BẠCH HẦU MŨI (Gặp - 10%) - Thường gặp trẻ nhỏ - Tại mũi: có chảy dịch (dịch dịch lẫn máu dịch máu mủ), thường bên mũi Ngoài miệng lỗ mũi có loét vết nứt, bên lỗ mũi có màng giả 3.4 BẠCH HẦU ÁC TÍNH (hay tối độc) Thể bệnh thường gặp bạch hầu họng gây Trẻ có biểu hiên nhiễm độc nặng, diễn biến nhanh - Toàn thân: sốt sao, mạch nhanh, huyết áp giảm, trụy tim mạch, da xanh tái, lả, gan to, nôn, chảy máu cam, xuất huyết da nôn máu, đái máu - Tại chỗ: giả mạc lan rộng vòm họng xuống quản kèm theo xuất huyết, hoại tử xung quanh Hạch cổ sưng to, dính thành khối, vùng cổ sưng nề, bạnh (phù nề lan đến xương địn, chí xuống ngực) Hởi thở hôi - Trẻ thường tử vong sau 24 - 48 lâu tuần biến chứng 3.5 BẠCH HẦU CÁC NƠI KHÁC Ngoài thể bênh trên, trực khuẩn bạch hầu cịn gây bênh quan khác gặp, tùy theo cửa vào vi khuẩn: - Bạch hầu da: chố vết xước da, nơi vi khuẩn xâm nhập tạo thành vết loét đường kính 0,5 - cm, trũng sâu, có vẩy màu xám, dễ xuất huyết - Bạch hầu kết mạc, niêm mạc sinh dục - tiết niệu, hậu môn, ống tai 3.6 BIẾN CHỨNG Biến chứng bệnh bạch hầu thường độc tố gây Do vậy, thể bệnh bạch hầu gây biến chứng 3.6.1 Viêm tim Đây biến chứng hay gặp nhất, có 10% có triệu chứng rõ ràng Viêm tim xuất sớm ngày đầu bệnh, muộn tuần 3-5 bệnh (khi bệnh giai đoạn hồi phục), thông thường hay gặp ngày 6-14 3.6.2 Viêm dây thần kinh ngoại biến - Sớm (tuần 1- bệnh): liệt dây thần kinh sọ (dây III, IV, VI, VII, IX, X ) gây liệt cái, liệt mắt, liệt khả điều tiết với ánh sáng - Muộn (tuần 4-6): viêm đa dây thần kinh gây liệt mềm chi, liệt hồnh, liên sườn dẫn đến suy hơ hấp 3.6.3 Biến chứng khác -Thận: Protein niệu, có trụ hình, hồng cầu nước tiểu -Bội nhiễm phổi -Xuất huyểt giảm tiểu cầu Giáo trình Truyền nhiễm 4.CHẨN ĐỐN 4.1 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH, DỰA VÀO CÁC YỂU Tố: - Dịch tễ: bệnh thường gặp trẻ em, nhà trẻ, mẫu giáo, lớp học - Lâm sàng: Triệu chứng nhiễm độc nặng, sốt nhẹ, bạch cầu tăng Màng giả có đặc điểm mơ tả - Xét nghiệm: tìm vi khuẩn gây bênh nhuộm-soi nuôi cấy Lấy nước canh trùng tiêm da cho chuột, chuột chết sau 2-4 ngày Nếu tiêm da chuột, chỗ tiêm hoại tử 4.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bệnh bạch hầu cần chẩn đoán phân biệt với: - Viêm họng tụ cầu, liên cầu: niêm mạc họng, amydal phủ màng mủ trắng, mủn, dễ bóc, bóc khơng chảy máu - Viêm họng Vincent:có lt, hoại tử bên amydal - Ngoài cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, bệnh giang mai, viêm họng nấm Candida dị vật quản, áp xe thành sau họng, viêm quản co thắt ĐIỀU TRỊ - PHÒNG BỆNH 5.1 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - Điều trị giường, nghỉ ngơi tuyệt đối - Trung hoà độc tố sớm tốt, kết hợp kháng sinh diệt vi khuẩn - Chống tái phát chống bội nhiễm - Theo dõi, phát hiện, ngăn ngừa điều trị biến chứng - Dinh dưỡng đầy đủ 5.2.ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ 5.2.1.Trung hoà độc tố bạch hầu Sử dụng Kháng độc tố bạch hầu (SAD: Serum Anti Diphtheriae ) Đây biện pháp tốt nhất, cần phải dùng sớm (ngay từ nghi ngờ), SAD có tác dụng với độc tố cịn lưu hành máu Nhưng SAD sản xuất cách gây miễn dịch cho ngựa, nên dễ bị dị ứng Liều SAD nay, theo Uỷ ban Truyền nhiễm Học viện Nhi khoa Mỹ (Harrison's - 1998) sau: - Bạch hầu họng quản, điều trị 48 đầu: liều 20000-40000 UI - Bạch hầu họng lan mũi: 40000 - 60000 UI - Bạch hầu thể lan toả, ác tính: 80000 - 100000 UI Cách dùng: pha dung dịch muối đẳng trương, truyền tình mạch chậm thời gian 60 phút để trung hoà độc tố nhanh Chú ý: Trước dùng SAD phải thở test nội bì (0,1ml SAD pha loăng 1/1000 Natri clorua 0,9%) test kết mạc (SAD pha loăng 1/10, giỏ giọt vào kết mạc), theo dõi 10-30 phút, không thấy quầng đỏ da mắt khơng đỏ test âm tính Nếu test (+), tiêm SAD theo phương pháp giải mẫn cảm Besredka (tiêm nhiều Giáo trình Truyền nhiễm 3.1.4 Thời kỳ hồi phục di chứng - Hồi phục sớm: tuần dầu bệnh, bị liệt phục hồi nhanh, giảm hết đau, để lại số nhóm bị liệt hồn tồn Đó đa số neuron thần kinh chi phối liệt lúc dầu bị phù nề rối loạn chức năng, sau hồi phục - Hồi phục muộn: Sau tuần tới 2-3 năm, có cư bị liệt giảm chậm không rõ ràng, nhiều bị liệt hoàn toàn - Di chứng: Là tổn thương không hồi phục sau năm 3.2 MỘT SỐ THỂ LÂM SÀNG KHÁC 3.2.1 Thể không triệu chứng lâm sàng Chiếm tới 80-85% thể bệnh Chẩn đoán xác định dựa vào việc phân lập virut từ phân bệnh nhân có mặt kháng thể huyết 3.2.2 Thể nhẹ (Abortive poliomyelitis) Chiếm 4-8%, biểu triệu chứng viêm long đường hô hấp trên, rối loạn tiêu hoá số triệu chứng giống cúm (sốt, đau khớp) Chẩn đoán phải dựa vào phân lập virut phản ứng huyết 3.2.3 Thể không liệt (Non paralỵtic poliomyelitis) Chiếm 10% Bệnh nhân có triệu chứng thời kỳ tiền liệt (ở thể liệt), bật hội chứng màng não dấu hiệu kích thích màng não khơng có liệt 4.CHẨN ĐỐN 4.1.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH, DỰA VÀO: - Lâm sàng + Sốt cao, đau + Liệt nhẽo ngoại vi, không dối xứng, xảy đột ngột, giảm phản xạ gân xương khơng có rối loạn cảm giác kèm theo - Xét nghiệm + Phân lập virut từ máu, nhầy họng, phân theo thời kỳ bệnh + Phản ứng trung hoà phản ứng kết hợp bổ thể với hiệu giá kháng thể lần hai cao lần thứ - Dịch tễ Tuổi dễ mắc bệnh (2-8 tuổi) có nhiều trẻ tập thể bị tương tự 4.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 4.2.1 Thời kỳ tiền liệt, cần phân biệt với: - Bệnh cúm nhiễm virut đường hô hấp virut khác: sốt cao liên tục tới 4-7 ngày, thường có rét, nhiễm độc nặng hơn, đau đầu đội, bệnh diễn biến nhanh vòng 7-10 ngày - Viêm màng não mủ: hội chứng màng não xuất sớm rầm rộ hơn, dịch não tuỷ đục, tế bào tăng cao chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính, protein cao, glucose giảm Bạch cầu máu ngoại vi tăng, chủ yếu N - Viêm màng não virut khác: chủ yếu dựa vào tiến triển nhanh bệnh sau 1- tuần 92 Giáo trình Truyền nhiễm 4.2.2 Thời kỳ liệt, cần phân biệt với: Hội chứng viêm da rễ - dây thần kinh (Gullain - Barre) hay gặp người lớn, liệt có tính chất đối xứng dầu chi, bệnh để lại di chứng ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG 5.1 ĐIỀU TRỊ BẠI LIỆT THỂ LIỆT 5.1.1 Nguyên tắc điều trị - Điều trị toàn diện, kết hợp chặt chẽ điều trị triệu chứng (chống viêm, giảm đau, hồi sức hơ hấp, tuần hồn ) với việc nâng cao sức dề kháng thể - Tích cực đê phịng biến chứng di chứng, tạo điều kiện để bệnh nhân phục hồi chức tâm lý 5.1.2 Giai đoạn tiền liệt - Bất động bệnh nhân 1-2 tuần - Nếu có sốt cao phải hạ nhiệt, đề phòng co giật cách chườm lạnh dùng thuốc (Paracetamol, Efferangan, Aspegic) - Giảm đau, an thần: Analgin, Aspirin, Dimedrol (tiêm bắp uống), Seduxen - Nếu có phù não: Glucose 30% tiêm, truyền tĩnh mạch kết hợp Magiesulfat, lợi tiểu - Tiêm bắp thịt Gluconat Canxi 7-10 ngày 5.1.3 Giai đoạn liệt - Đặt bệnh nhân tư phòng dị dạng - Tích cực hồi sức tuần hồn, hơ hấp tổn thương nặng thể hành tuỷ: đại nằm nghiêng theo tư dẫn lưu, hút đờm dãi, thở oxy, hô hấp nhân tạo Bổi phụ nước, điện giải, trợ tim mạch (Spartein, Coramin), nâng huyết áp (Dopamin ), chống phù não - Thuốc phục hồi vận động bị liệt: Proserin tiêm bắp dung dịch 0,05% 0,1 - 0,2 ml/ngày 10-15 ngày Dibasol 1-5 mg/ngày uống liên tục 20 ngày, kết hợp với Vitamin nhóm B - Kháng sinh chống bội nhiễm đường hô hấp tiết niệu - Gamma globulin 7-10 ngày đầu - Lý liệu pháp sớm (từ tuần thứ hai bệnh) sau hết sốt vài ngày, khơng nên để đến hết đau bệnh nhân đau nhiều thường teo nhanh Có thể áp dụng biện pháp: bó Paraphin, điện phân, xung điện tần số cao chia làm nhiều đựt, đợt 10-15 ngày, kéo dài 1-2 năm - Kết hợp thể dục liệu pháp (xoa bóp, vận động chỗ ) với tâm lý liệu pháp 5.1.4 Giai đoạn hồi phục di chứng - Tích cực nâng cao sức đề kháng thể - Tiếp tục biện pháp lý liệu thể dục liệu pháp Cho bệnh nhân tập thể dục nhẹ nhàng, tập lại động khác - Nếu có di chứng dùng phẫu thuật chỉnh hình dể can thiệp 5.2 ĐIỀU TRỊ BẠI LIỆT THỂ NHẸ 93 Giáo trình Truyền nhiễm - Giảm đau, an thần, hạ nhiệt - Điều trị rối loạn tiêu hoá - Tăng cường dinh dưỡng, nâng cao sức đề kháng - Theo dõi sát dể phát tình trạng liệt 5.3 ĐIỀU TRỊ BẠI LIỆT THỂ KHÔNG LIỆT - Chủ yếu an thần, giảm đau, chống phù nề não - Có thể áp dụng lý liệu pháp có biểu co thắt kéo dài bắp theo dõi vịng hai tháng 5.4 DỰ PHỊNG 5.4.1 Dự phịng chung - Trong thời gian dịch xảy phải cách lỵ bệnh nhân 2-4 tuần - Những trẻ có sốt, viêm xuất tiết đường hơ hấp, rối loạn tiêu hoá chưa rõ nguyên nhân phải giữ nhà theo dõi hàng ngày - Những người tiếp xúc làm nhiệm vụ chăm sóc bệnh nhân phải theo dõi sát Nếu có triệu chứng nghi ngờ: dấu hiệu màng não, đau dọc sống lung cổ, giảm trương lực số V.V phải xét nghiệm dịch não tuỷ cách lỵ - Cân nhắc việc cắt Amydan nạo VA cho trẻ vùng dịch - Đối với bệnh nhân thể nhẹ thể khơng có liệt cần hạn chế vận động, tránh kích thích đau hết triệu chứng lâm sàng 5.4.2 Dùng vacxin - Vacxin bất hoạt Salk loại vacxin chế tạo từ chủng virut bại liệt bị bất hoại Formalin Loại dùng đường tiêm, lạo kháng thể mà khơng gây miễn dịch ruột Hiện vacxin Salk sử dụng vacxin đường uống khơng có kết - Vacxin sống độc lực Sabin có nhiều ưu điểm hơn: dùng đường uống, gây miễn dịch lâu bén, chống lại xâm nhập virut hoang dại (do tạo miễn dịch ruột), đạt hiệu 90-100%, giá thành rẻ - Tất trẻ em (nhất trẻ từ sơ sinh đến 60 tháng) uống giọt vacxin Sabin lần hàng năm uống lại Nhờ có vacxin mà nhiều nước đẩy lùi toán bệnh bại liệt, có nước ta SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Định nghĩa Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm cấp tính vi rút Dengue gây nên Bệnh lây theo đường máu, trung gian truyền bệnh muỗi Aedes aegypti Bệnh có biểu lâm sàng chủ yếu sốt cấp diễn, kèm theo xuất huyết da niêm mạc giảm tiểu cầu máu Lịch sử nghiên cứu 94 Giáo trình Truyền nhiễm Bệnh sốt Dengue Spaniards mô tả lần vào năm 1764 Căn nguyên gây bệnh vi rút Dengue Ashburn Graig phát năm 1907 Năm 1953 vụ dịch sốt xuất huyết Dengue xảy Philippin Năm 1958 vụ dịch tương tự xảy Thái lan, nguyên gây bệnh vi rút Dengue xác định Do dịch ngày lan rộng nước Đông nam á, Việt nam năm 1958- 1960, Singapo, Lào, Cămpuchia … nước Tây Thái Bình Dương năm sau, tổ chức y tế giới (WHO) năm 1964 thống tến gọi bệnh sốt xuất huyết Dengue Cho đến nay, hầu giới có bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue Nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh tiến hành Tuy nhiên nhiều vấn đề chế bệnh sinh bệnh, điều trị thể bệnh nặng phòng chống dịch bệnh sốt xuất huyết Dengue chưa nghiên cứu đầy đủ Dịch tễ học 3.1 Mầm bệnh Vi rút Dengue thuộc họ Flaviviridae vi rút Dengue có typ huyết thanh: 1,2,3 Có nhân ARN, có gen Protein có cấu trúc Protein C (lõi), Protein M (màng), Protein (vỏ) Protein khơng cấu trúc Protein E có chức trung hoà tương tác với thụ thể Các vi rút Dengue có nhiều kháng nguyên, có kháng nguyên đặc hiệu typ, có kháng nguyên chung phân nhóm nhóm Cả typ huyết vi rút Dengue có phản ứng chéo Tuy nhiên kháng thể thu sau nhiễm typ huyết có phản ứng dương tính khơng trung hồ hồn tồn typ cịn lại 3.2 Nguồn bệnh Là bệnh nhân cần ý người mắc bệnh thể nhẹ quản lý nên nguồn bệnh quan trọng Những nghiên cứu Malaixia chứng minh loài khỉ hoang dã nguồn chứa mầm bệnh, chưa có chứng bệnh lây từ khỉ sang người 3.3 Đường lây Bệnh lây theo đường máu qua muỗi Aedes - Muỗi chủ yếu : A aegypti thành thị - Muỗi thứ yếu : A.acbopictus nơng thơn, rừng A Polỵnesiensis Nam Thái bình dương Một số loài muỗi khác A Scultellaris, A niveus, A cooki… trung gian truyền bệnh thứ yếu Aedes aegypti muỗi vằn, có nhiều thành phố, thị xã, sống nhà trời sinh sản thuận lợi dụng cụ chứa muỗi nhân tạo gần nhà Nhiệt độ thuận lợi cho trứng muỗi phát triển 260 C (11- 18 ngày) nhiệt độ 32- 330 C cần 4-7 ngày Muỗi Aedes aegypti ưa đốt người, đốt dai, đốt nhiều lần đến no máu thơi, đốt người chủ yếu vào ban ngày Sau đốt no máu, muỗi đậu nơi tối, độ cao từ 2m trở xuống, bay xa 400m 3.4 Cơ thể cảm thụ 95 Giáo trình Truyền nhiễm - Các địa phương có dịch lưu hành nhiều năm, trẻ em dễ bị mắc bệnh, lứa tuổi bị bệnh có xu hướng ngày nhỏ dần - Địa phương lần đầu có dịch lứa tuổi mắc bệnh - Khơng khác giới tính - Dịch sốt xuất huyết Dengue hay xảy vào mùa mưa, nóng Mật độ muỗi A aegypti cao (³ con/ nhà ³ 50% nhà kế cận có muỗi) nước ta, dịch bệnh xuất huyết Dengue chia thành vùng + Vùng : Có bệnh quanh năm phát triển dịch vào mùa hè thu gặp chủ yếu trẻ em, vùng có nhiệt độ 200 C, đồng sông Cơu Long, ven biển miễn trung + Vùng : Khơng có bệnh vào tháng rét, dịch xuất vào tháng mưa, nóng người lớn trẻ em mắc bệnh, vùng đồng bắc khu + Vùng : Bệnh tản phát vào tháng mưa, nóng thường khơng thành dịch nặng vùng Tây Ngun vùng núi phía bắc Cơ chế bệnh sinh mô bệnh học: 4.1 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue chưa nghiên cứu đầy đủ Vi rút Dengue gây nhiều thể bệnh khác Hiện có hai giả thuyết chính: - Giả thuyết độc lực vi rút, theo giả thuyết này, týp vi rút Dengue có độc lực mạnh gây thể bệnh nặng có sốc có xuất huyết Giả thuyết địa bệnh nhân Giả thuyết nhiều người ủng hộ Theo HalStead SB, bệnh nhân nhiễm vi rút Dengue có xuất huyết có sốc tái nhiễm vi rút Dengue khác typ đáp ứng miễn dịch bệnh lý thể Kháng thể Serotype Dengue có phản ứng với Serotype Dengue cịn lại, khơng trung hoà chứng Mức độ kháng thể chéo mức trung hòa kết hợp với virus làm tăng khả thực bào Khi virus vào tế bào phức hợp bị vỡ làm cho virus nhân lên mạnh Độ nặng nhẹ bệnh có liên quan tới số lượng bạch cầu đơn nhân bị nhiễm tiết vào máu chất trung gian Các chất tác động lên thành mạch, làm thoát huyết tương qua mao mạch dẫn đến hội chứng sốc sốt xuất huyết Dengue 4.2 Sinh lý bệnh sốt xuất huyết Dengue: có rối loạn - Tăng tính thấm thành mạch: Do phản ứng kháng nguyên- kháng thể bổ thể vi rút Dengue sinh sản bạch cầu đơn nhân dẫn đến: + Giải phóng chất trung gian vận mạch (Anaphylatoxin, Histamin, Kinin, Serotonin…) + Kích hoạt bổ thể + Giải phóng Thromboplastin tổ chức Thành mạch tăng tính thấm, dịch từ lịng mạch ngồi gian bào, hậu giảm khối lượng máu lưu hành, máu cô dẫn đến sốc 96 Giáo trình Truyền nhiễm Theo Guyton thể tích tuần hồn 10-15% thể bù được, 2030% sốc xảy ra, 35- 40% huyết áp - Rối loạn đông máu sốt xuất huyết Dengue : + Thành mạch bị tổn thương tăng tính thấm + Tiểu cầu giảm + Các yếu tố đông máu giảm bị tiêu thụ vào q trình tăng đơng + Suy chức gan: Giảm tổng hợp yếu tố đông máu, vấn đề cần nghiên cứu tiếp bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue hai rối loạn tác động lẫn dẫn đến triệu chứng lâm sàng nặng bệnh sốc xuất huyết 4.3 Mô bệnh học 4.3.1 Đại thể : Tổn thương hay gặp xuất huyết với mức độ khác quan: Da tổ chức da, niêm mạc đường tiêu hoá tim gan xuất huyết não màng não gặp màng phổi màng bụng chứa nhiều dịch 4.3.2 Vi thể Thành mạch quan bị tổn thương xuất huyết, tế bào Lỵmphocyte tế bào đơn nhân thâm nhiễm quanh mao mạch Trong mao mạch nhỏ hình thành cục máu đơng Gan: Hoại tử tế bào gan tế bào Kuffer Tăng sinh bạch cầu đơn nhân bạch cầu đa nhân xoang gan, khoảng cửa Diễn biến lâm sàng cận lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue (Theo hướng dẫn BYT 2011) Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng Bệnh thường khởi phát đột ngột diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm giai đoạn hồi phục 5.1 Giai đoạn sốt 5.1.1 Lâm sàng - Sốt cao đột ngột, liên tục - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn - Da xung huyết - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt - Nghiệm pháp dây thắt dương tính - Thường có chấm xuất huyết da, chảy máu chân chảy máu cam 5.1.2 Cận lâm sàng - Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường - Số lượng tiểu cầu bình thường giảm dần (nhưng 100.000/mm3) - Số lượng bạch cầu thường giảm 5.2 Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 bệnh 5.2.1 Lâm sàng a) Người bệnh cịn sốt giảm sốt 97 Giáo trình Truyền nhiễm b) Có thể có biểu sau: - Biểu thoát huyết tương tăng tính thấm thành mạch (thường kéo dài 2448 giờ): + Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt, gan to, đau + Nếu huyết tương nhiều dẫn đến sốc với biểu vật vã, bứt rứt li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp không đo huyết áp, tiểu - Xuất huyết: + Xuất huyết da: Nốt xuất huyết rải rác chấm xuất huyết thường mặt trước hai cẳng chân mặt hai cắnh tay, bụng, đùi, mạng sườn mảng bầm tím + Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu máu Kinh nguyệt kéo dài xuất kinh sớm kỳ hạn + Xuất huyết nội tạng tiêu hóa, phổi, não biểu nặng c) Một số trường hợp nặng có biểu suy tạng viêm gan nặng, viêm não, viêm tim Những biểu nặng xảy số người bệnh khơng có dấu hiệu huyết tương rõ khơng sốc 5.2.2 Cận lâm sàng - Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu người bệnh so với giá trị trung bình dẫn số lứa tuổi - Số lượng tiểu cầu giảm 100.000/mm3 ( cm - Nôn - nhiều - Xuất huyết niêm mạc - Tiểu - Xét nghiệm máu: + Hematocrit tăng cao + Tiểu cầu giảm nhanh chóng Nếu người bệnh có dấu hiệu cảnh báo phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu có định truyền dịch kịp thời 6.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng Khi người bệnh có biểu sau: - Thốt huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch khoang màng phổi ổ bụng nhiều - Xuất huyết nặng - Suy tạng a) Sốc sốt xuất huyết Dengue - Suy tuần hoàn cấp, thương xảy vào ngày thứ 3-7 bệnh, biểu triệu chứng vật vã; bứt rứt li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, 99 Giáo trình Truyền nhiễm huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa tối thiểu ≤ 20 mmHg) tụt huyết áp không đo huyết áp; tiểu - Sốc sốt xuất huyết Dengue chia mức độ để điều trị bù dịch: + Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt tụt, kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, bứt rứt vật vã li bì + Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp khơng đo - Chú ý: Trong q trình diễn biến, bệnh chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh có kế hoạch xở trí thích hợp b) Xuất huyết nặng - Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mơ toan chuyển hóa dẫn đến suy đa phủ tạng đông máu nội mạch nặng - Xuất huyết nặng xảy người bệnh dùng thuốc kháng viêm acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen dùng corticoid, tiền sử loét dày, tá tràng, viêm gan mạn c) Suy tạng nặng - Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L - Suy thận cấp - Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não) - Viêm tim, suy tim, suy chức quan khác B Chẩn đoán nguyên vi rút Dengue a Xét nghiệm huyết - Xét nghiệm nhanh: + Tìm kháng nguyên NS1 ngày đầu bệnh + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ trở - Xét nghiệm ELISA: + Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm bệnh + Tìm kháng thể IgG: lấy máu lần cách tuần tìm động lực kháng thể (gấp lần) b Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu giai đoạn sốt (thực sử xét nghiệm có điều kiện) C Chẩn đoán phân biệt - Sốt phát ban virus - Sốt mò - Sốt rét - Nhiễm khuẩn huyết liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, … - Sốc nhiễm khuẩn 100 Giáo trình Truyền nhiễm - Các bệnh máu - Bệnh lý ổ bụng cấp, … Điều trị 7.1 Điều trị sốt xuất huyết Dengue Phần lớn trường hợp điều trị ngoại trú theo dõi y tế sử, chủ yếu điều trị triệu chứng phải theo dõi chặt chẽ phát sớm sốc xảy để xở trí kịp thời 7.1.1 Điều trị triệu chứng - Nếu sốt cao ≥ 390C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lòng quần áo lau mát nước ấm - Thuốc hạ nhiệt dùng paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách 4-6 - Chú ý: + Tổng liều paracetamol không 60mg/kg cân nặng/24h + Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu 7.1.2 Bù dịch sớm đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol nước sôi để nguội, nước trái (nước dừa, cam, chanh, …) nước cháo loăng với muối 7.2 Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo Người bệnh cho nhập viện điều trị - Chỉ định truyền dịch: + Nên xem xét truyền dịch người bệnh không uống được, nơn nhiều, có dấu hiệu nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; huyết áp ổn định + Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9% - Chú ý: + Ở người bệnh ≥ 15 tuổi xem xét ngưng dịch truyền hết nôn, ăn uống + Sốt xuất huyết Dengue địa đặc biệt phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có bệnh lý kèm theo đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống nhà xa sử y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị Người bệnh phải nhập viện điều trị cấp cứu 7.3.1 Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue a) Sốc sốt xuất huyết Dengue: - Cần chuẩn bị dịch truyền sau + Ringer lactat + Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%) + Dung dịch cao phân tử (dextran 40 70, hydroxyethyl starch (HES)) - Cách thức truyền 101 Giáo trình Truyền nhiễm + Phải thay nhanh chóng lượng huyết Ringer lactat dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ + Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau giờ; truyền sau phải kiểm tra lại hematocrit: (α) Nếu sau người bệnh khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ trở bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; sau giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 tùy theo đáp ứng lâm sàng hematocrit (β) Nếu sau truyền dịch mà tình trạng sốc khơng cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu ít) phải thay dịch truyền dung dịch cao phân tử Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền Sau đánh giá lại: • Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 Sau sốc tiếp tục cải thiện hematocrit giảm, giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, đến ml/kg cân nặng/giờ, truyền 2-3 Theo dõi tình trạng người bệnh, ổn định chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết phụ lục 2) • Nếu sốc chưa cải thiện, đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để định cách thức xở trí Nếu sốc chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù 35%) cần phải thăm khám để phát xuất huyết nội tạng xem xét định truyền máu Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 Chú ý: Tất thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit hai lần CVP b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng Trường hợp người bệnh vào viện tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo (HA=0)) phải xở trí khẩn trương - Để người bệnh nằm đầu thấp - Thở oxy - Truyền dịch: + Đối với người bệnh 15 tuổi: Lúc đầu dùng bởm tiêm to bởm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng vòng 15 phút Sau đánh giá lại người bệnh, có khả xảy ra: • Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ xở trí sốt xuất huyết Dengue cịn bù • Nếu mạch nhanh, huyết áp kẹt huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau xở trí theo điểm (β) • Nếu mạch, huyết áp không đo được: Bởm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút Nên đo CVP để có phương hướng xở trí Nếu 102 Giáo trình Truyền nhiễm đo huyết áp mạch rõ, truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau xở trí theo điểm (β) * Những lưu ý truyền dịch - Ngừng truyền dịch tĩnh mạch huyết áp mạch trở bình thường, tiểu nhiều Nói chung khơng cần thiết bù dịch sau hết sốc 24 - Cần ý đến tái hấp thu huyết tương từ ngồi lịng mạch trở lại lịng mạch (biểu huyết áp, mạch bình thường hematocrit giảm) Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp tiếp tục truyền dịch Khi có tượng bù dịch tải gây suy tim phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch) Trong trường hợp sau sốc hồi phục mà huyết áp kẹt chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều khơng truyền dịch, lưu kim tĩnh mạch, theo dõi phòng cấp cứu - Đối với người bệnh đến tình trạng sốc, chống sốc từ tuyến trước điều trị trường hợp không cải thiện (tái sốc) Cần lưu ý đến số lượng dịch truyền từ tuyến trước để tính tốn lượng dịch đưa vào - Nếu người bệnh người lớn có biểu tái sốc, dùng cao phân tử không 1.000 ml Dextran 40 không 500 ml Dextran 70 Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành: + Đo CVP để bù dịch theo CVP dùng vận mạch CVP cao + Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để định truyền máu kịp thời + Thận trọng tiến hành thủ thuật vị trí khó cầm máu tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch đòn - Nếu huyết áp kẹt, sau thời gian trở lại bình thường cần phân biệt nguyên nhân sau: + Hạ đường huyết + Tái sốc không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch + Xuất huyết nội + Quá tải truyền dịch tái hấp thu - Khi điều trị sốc, cần phải ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy hầu hết trường hợp sốc nặng kéo dài có toan chuyển hóa Do cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải có điều kiện đo khí máu người bệnh sốc nặng người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị 7.3.2 Điều trị xuất huyết nặng a) Truyền máu chế phẩm máu - Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu cần - Truyền khối hồng cầu máu toàn phần: + Sau bù đủ dịch sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù cịn 35%) 103 Giáo trình Truyền nhiễm + Xuất huyết nặng b) Truyền tiểu cầu - Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh 50.000/mm3 kèm theo xuất huyết nặng - Nếu số lượng tiểu cầu 5.000/mm3 chưa có xuất huyết truyền tiểu cầu tùy trường hợp cụ thể c) Truyền plasma tưởi, tủa lạnh: Xem xét truyền người bệnh có rối loạn đơng máu dẫn đến xuất huyết nặng 7.3.3 Điều trị suy tạng nặng a) Tổn thương gan, suy gan cấp - Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm người bệnh có sốc kéo dài - Hỗ trợ tuần hoàn: + Nếu có sốc: chống sốc NaCl 9% dung dịch cao phân tử, không dùng Lactat Ringer + Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu 2/3 nhu cầu người bệnh có rối loạn tri giác - Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% trì glucose 10-12,5% truyền qua tĩnh mạch ngoại biến glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải) - Điều chỉnh điện giải: + Hạ natri máu: Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg truyền tĩnh mạch Natri máu từ 120-125 mmol/L không kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/610ml/kg truyền tĩnh mạch 2-3 + Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha đường uống - Điều chỉnh rối loạn thăng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 12mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC) - Điều chỉnh rối loạn đơng máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH): + Huyết tương tưởi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu + Kết tủa lạnh đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L + Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3 + Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x ngày - Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x lần/ngày omeprazole mg/kg x 1-2 lần/ngày - Rối loạn tri giác/co giật: + Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày + Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC Chống định: phenobarbital 104 Giáo trình Truyền nhiễm + Giảm amoniac máu: Thụt tháo nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage) - Kháng sinh toàn thân phổ rộng Tránh dùng kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn pefloxacine, ceftraxone - Khơng dùng paracetamol liều cao gây độc tính cho gan - Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực có, hơ hấp hỗ trợ sớm sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đơng máu tồn 4-6 để điều chỉnh kịp thời bất thường có b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn chạy thận nhân tạo có định huyết động ổn định Lọc máu liên tục có biểu suy đa tạng kèm suy thận cấp huyết động không ổn định Chỉ định chạy thận nhân tạo sốt xuất huyết suy thận cấp - Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa + Tăng kali máu nặng > 7mEq/L + Rối loạn Natri máu nặng tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L) + Toan hóa máu nặng khơng cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1) - Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% trẻ lớn > 2mg% 7.3.4 Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa - Suy tim ứ huyết, cao huyết áp - Phù phổi cấp - Chỉ định lọc máu liên tục sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp suy thận cấp huyết động không ổn định 7.3.5 Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật - Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH2O, thất bại thở máy - Bảo đảm tuần hồn: Nếu có sốc điều trị theo phác đồ chống sốc dựa vào CVP - Chống co giật - Chống phù não - Hạ sốt - Hỗ trợ gan có tổn thương - Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan - Bảo đảm chăm sóc dinh dưỡng - Phục hồi chức sớm 7.3.6 Viêm tim, suy tim:vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hồn 7.4 Thở oxy: Tất người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính qua mũi 7.5 Sử dụng thuốc vận mạch - Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để định thái độ xở trí 105 Giáo trình Truyền nhiễm - Nếu truyền dịch đầy đủ mà huyết áp chưa lên áp lực tĩnh mạch trung ương 10 cm nước truyền tĩnh mạch + Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút + Nếu dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp chưa lên nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút 7.6 Các biện pháp điều trị khác - Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO2 giảm xuống 92%, nên cho người bệnh thở mass úp qua mũi miệng trước,nếu không cải thiện xem xét định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi - Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue: Cho ăn nhiều bữa, ăn mềm ăn lòng, đủ chất dinh dưỡng đủ lượng - Khi người bệnh ăn kaém cần phối hợp nuôi dưỡng đường miệng kết hợp đường tĩnh mạch 7.7 Chăm sóc theo dõi người bệnh sốc - Giữ ấm - Khi có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút lần - Đo hematocrit 1-2 lần, đầu sốc Sau lần sốc ổn định - Ghi lượng nước xuất nhập 24 - Đo lượng nước tiểu - Theo dõi tình trạng dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện - Hết sốt ngày, tỉnh táo - Mạch, huyết áp bình thường - Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3 Phòng bệnh - Thực cơng tác giám sát, phịng chống sốt xuất huyết Dengue theo quy định Bộ Y tế - Hiện chưa có vắc xin phịng bệnh - Biện pháp phịng bệnh chủ yếu kiểm sốt trùng trung gian truyền bệnh tránh muỗi đốt, diệt bọ gậy (loăng quăng), diệt muỗi trương thành, vệ sinh mõi trường loại bỏ ổ chứa nước đọng Câu hỏi ôn tập Tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chuẩn phân mức độ bệnh bệnh nhân SXH Dengue? Lựa chơn dịch truyền cách thức bù dịch bệnh nhân SXH Dengue có sốc? Tài liệu tham khảo Bệnh truyền nhiễm - Đại học y TP.HCM-1997 Bệnh học truyền nhiễm-HVQY-2008 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sốt xuất huyết Dengue Bộ Y tế 2011 Principles of internal medicine –Harrison’s- 18th edition-2012 Tropical Medicine and Emerging infectious Diseases- Hunter’s Eighth Edition- 2000 106