Bg ly thuyet dieu tri ngoai phan 2 8027

Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y CHẤN THƢƠNG VÀ VẾT THƢƠNG BỤNG MỤC TIÊU Trình bày c c đặc điểm thương tổn Nêu cách khám theo dõi bệnh nhân chấn thương bụng Chẩn đo n c c thương tổn quan ổ bụng Trình bày th i độ xử trí bệnh nhân bị chấn thương vết thương bụng NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ: 1.1 Chấn thƣơng bụng kín: 1.1.1 Nguyên nhân: Nguyên nhân thƣờng gặp tai nạn lƣu thông chiếm 50-75% nguyên nhân chấn thƣơng bụng kín Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt… khơng phải gặp Tạng thƣờng bị tổn thƣơng, theo thứ tự, lách, gan, sau phúc mạc, ruột non, thận, bàng quang, ruột già, hoành, tuỵ 1.1.2 Cơ chế tổn thƣơng: - Sự giảm tốc đột ngột: làm tạng khác di chuyển với tốc độ khác Tổn thƣơng thƣờng rách bị chằng kéo, đặc biệt nơi tiếp giáp với vị trí cố định - Sự đè nghiến: tạng bị ép thành bụng cột sống hay thành ngực sau Tạng đặc (gan, lách, thận) thƣờng bị tổn thƣơng nhiều - Sự tăng áp lực xoang bụng đột ngột: gây vỡ tạng rỗng 1.2 Vết thƣơng thấu bụng: Vết thƣơng thấu bụng đƣợc định nghĩa vết thƣơng thành bụng trƣớc xâm nhập vào xoang bụng (thủng phúc mạc thành), vết thƣơng ngực xâm nhập vào xoang bụng (thủng hồnh), vết thƣơng vùng hơng hay lƣng xâm nhập vào khoang sau phúc mạc Nguyên nhân: - Thời bình: vật sắc nhọn (do bị đâm) - Thời chiến: hoả khí Đối với vết thƣơng thấu bụng hoả khí, tổn thƣơng có lƣợng truyền dẫn cao, khó tiên đốn đƣợc mức độ tổn thƣơng tạng xoang bụng (không thể dựa vào tổn thƣơng bề mặt để đánh giá tổn thƣơng nội tạng) 175 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Đối với vết thƣơng thấu bụng bị đâm, tiên đoán trƣớc mức độ tổn thƣơng nhƣ tạng bị tổn thƣơng GIẢI PHẪU BỆNH 2.1 Chấn thƣơng bụng kín 2.1.1 Tổn thƣơng thành bụng Là thƣơng tổn bên ngồi mà khơng gây tổn thƣơng tạng ổ bụng.Thƣơng tổn bầm máu, phù nề dƣới da, có khối máu tụ đứt động mạch thƣợng vị; đứt giập nát cân thành bụng, lóc da 2.1.2 Tổn thƣơng tạng bên Thƣơng tổn tạng nhiều tạng phối hợp kể tạng đặc tạng rổng, chẩn đốn trƣớc mổ khó xác, vấn đề mổ bụng, phẫu thuật viên phải thăm dị tỷ mỷ có phƣơng pháp để khơng bỏ sót tạng bị thƣơng tổn 2.2 Vết thƣơng bụng 2.2.1 Vết thƣơng không gây thủng phúc mạc −Thực tế có vết thƣơng trực tiếp vào thành bụng mà khơng xuất hội chứng máu cấp tính hội chứng viêm phúc mạc, cần mở rộng thăm dị tổn thƣơng thành bụng −Nếu khơng gây thủng rách lớp phúc mạc thành vết thƣơng thành bụng, mà khơng lo lắng có tổn thƣơng nội tạng bên −Vấn đề thƣơng tổn từ nơi khác nhƣ vết thƣơng ngực-bụng, vết thƣơng tầng sinh môn, vết thƣơng sau bên Việc thăm dò vết thƣơng phức tạp 2.2.2 Vết thƣơng gây thủng phúc mạc Có tạng tiêu hóa lịi qua vết thƣơng (ruột non, mạc nối lớn) chí lộ rõ để hở nội tạng ngồi Việc chẩn đốn rõ ràng, vấn đề quan trọng thái độ xử trí 2.2.2.1 Vết thƣơng thấu bụng đơn Nếu vết thƣơng có thủng rách phúc mạc mà không gây tổn thƣơng nội tạng, định phƣơng pháp xử trí cần phải thận trọng, nên theo dõi sát tình trạng tồn thân tình trạng bụng bệnh nhân 2.2.2.2 Vết thƣơng thấu bụng có tổn thƣơng tạng Tổn thƣơng tạng đặc, mạch máu lớn ổ bụng: hội chứng máu cấp tính Có thể thấy máu tƣơi đỏ chảy qua lỗ vết thƣơng liên tục, khối lƣợng nhiều 176 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y LÂM SÀNG 3.1 Chấn thƣơng bụng kín 3.1.1 Hỏi bệnh Nếu nạn nhân cịn tỉnh táo trả lời xác câu hỏi gợi ý thầy thuốc có thuận lợi cho việc thăm khám thực thể Nếu nạn nhân bị mê hỏi ngƣời nhà ngƣời đƣa bệnh nhân vào viện: −Hoàn cảnh bị tai nạn: + Giờ bị tai nạn + Cơ chế gây chấn thƣơng: chế trực tiếp hay gián tiếp −Các triệu chứng xảy sau bị tai nạn: + Đau bụng: triệu chứng thƣờng xuyên gặp, vị trí đau nhiều + Nơn: tính chất chất nơn (có máu hay không) + Tiểu tiện: đái máu hay nƣớc tiểu 3.1.2 Khám thực thể −Khám tồn thân: Tình trạng sốc máu: bị tổn thƣơng tạng đặc mạch máu lớn ổ phúc mạc gây hội chứng chảy máu cấp tính, lƣợng máu thƣờng nhiều ảnh hƣởng đến toàn thân sớm: da xanh nhợt, niêm mạc mắt trắng nhợt, hốt hoảng, vã mồ hôi, đầu chi lạnh, sống mũi lạnh, cánh mũi phập phồng bệnh nhân kêu khát nƣớc −Khám thực thể: phải khám toàn diện (bao gồm khám toàn thân khám chỗ): + Nhìn: tìm vị trí thƣơng tổn chấn thƣơng gây nên nhƣ xây xát, tụ máu, bầm giập cơ, rách da nhịp thở bụng + Sờ nắn: tìm điểm đau khu trú vùng chấn thƣơng hay bị đau khắp bụng, tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng co cứng tự nhiên thành bụng + Gõ: gõ vùng gan để tìm dấu hiệu có tiếng vang bất thƣờng (mất vùng đục trƣớc gan) Gõ hai hố chậu để tìm dấu hiệu đọng dịch tự vùng thấp bụng (gõ nghe tiếng đục) + Thăm khám trực tràng, âm đạo: tìm dấu hiệu túi Douglas, túi căng phồng đau + Khám phối hợp tạng khác: động tác vơ quan trọng khơng đƣợc bỏ sót quan 177 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y • Khám lồng ngực-hơ hấp: tìm tổn thƣơng thành ngực có gãy xƣơng sƣờn hay khơng Tìm dấu hiệu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi: có tổn thƣơng phối hợp mà phát chậm bệnh nhân nhanh chóng bị tử vong • Khám quan khác: khám quan sinh dục, tiết niệu, khám sọ não tứ chi để tìm thƣơng tổn phối hợp Thủ thuật thăm dò: chọc ổ bụng để hút máu bầm có triệu chứng lâm sàng gợi ý có chảy máu trong, dễ hút máu không đông, thủ thuật nên làm sớm kỹ thuật cho ta chẩn đoán sớm Trong trƣờng hợp chọc hút ổ bụng không dịch, không máu; bệnh nhân không bị sốc, huyết động dao động nên làm thủ thuật chọc rửa ổ bụng để giúp chẩn đoán 3.2 Vết thƣơng bụng Bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi, vật vã, bất an, đầu chi sống mũi lạnh, dấu bấm móng tay (–), mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút Huyết áp động mạch tụt −Quan sát định hƣớng vết thƣơng nhằm đoán trƣớc tổn thƣơng thuộc vùng liên quan đến tạng nhƣ: + Vết thƣơng hạ sƣờn phải (nghĩ đến tổn thƣơng gan) + Vết thƣơng hạ sƣờn trái (nghĩ đến tổn thƣơng lách) + Vết thƣơng hông phải (nghĩ đến thƣơng tổn đại tràng lên) + Vết thƣơng hông trái (nghĩ đến thƣơng tổn đại tràng xuống) + Vết thƣơng hạ vị (thƣơng tổn bàng quang, tử cung) Tuy nhiên ví dụ vết thƣơng thẳng trục thể, vết thƣơng xuyên chéo thƣơng tổn bên ổ bụng thƣờng nhiều tạng −Xác định kích thƣớc vết thƣơng, số lƣợng vết thƣơng −Khám bụng tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng tự nhiên −Các triệu chứng khác: nôn máu, ỉa máu, đái máu giúp nghĩ đến tạng tƣơng ứng bị tổn thƣơng Trƣờng hợp bệnh nhân tới muộn hơn: cần ý hội chứng: 3.2.1 Hội chứng máu cấp tính −Tồn thân: bệnh nhân bị sốc, rối loạn huyết động học −Xét nghiệm: số lƣợng hồng cầu giảm 3.2.2 Hội chứng viêm phúc mạc 178 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y −Toàn thân: tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, khám bụng trƣớng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng - túi đau −Xét nghiệm: số lƣợng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng rõ CẬN LÂM SÀNG 4.1 Xét nghiệm máu: - Số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố hematocrit - Số lƣợng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính - Nhóm máu (A, B, O) 4.2 Siêu âm - Là xét nghiệm việc xác định có dịch (trong chấn thƣơng, đồng nghĩa với máu) diện xoang phúc mạc hay xoang màng tim hay không - Siêu âm đƣợc tiến hành giƣờng đƣợc định cho tất bệnh nhân bị chấn thƣơng bụng kín Lƣợng máu 30-70 mL đủ để đƣợc phát siêu âm Độ xác siêu âm phụ thuộc nhiều vào ngƣời làm siêu âm 4.3 X quang không chuẩn bị Đối với chấn thƣơng bụng kín, X-quang có giá trị hạn chế Các tổn thƣơng đƣợc phát qua X-quang: vỡ hồnh (vịm hồnh liên tục, tràn dịch màng phổi, dày hay ruột nằm lồng ngực), vỡ ruột (liềm dƣới hoành), vỡ tá tràng (hơi sau phúc mạc), vỡ bàng quang (gãy xƣơng chậu)… Đối với vết thƣơng thấu bụng, X-quang định bắt buộc, vết thƣơng bụng nằm vùng rốn Các dấu hiệu bất thƣờng gặp: tràn máu/tràn khí màng phổi, bóng tim to, liềm dƣới hồnh 4.4 CT scan: CT scan có giá trị chẩn đoán tổn thƣơng tạng đặc (gan, lách, thận) CT xác định có máu xoang phúc mạc, chí xác định nguồn chảy máu (dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch) 179 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Phân độ vỡ gan theo AAST-American association standard of trauma: Độ I Tổn thƣơng Tụ m u Tổn Mô tả Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt thương Sâu < 1cm nhu mơ II Tụ m u Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt Trong nhu mơ: kích thước < 10cm Tổn thương Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm nhu mô III Tụ m u Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt Trong nhu mơ: kích thước > 10cm Vỡ khối tụ m u Tổn thương Sâu: > cm nhu mô IV Tổn thương Vỡ 25-75% thuỳ Vỡ 1-3 tiểu thuỳ Couinaud thuỳ gan nhu mô V Tổn thương Vỡ > 75% thuỳ nhu mô Vỡ > tiểu thuỳ Couinaud thuỳ gan Mạch m u Tổn thương mạch m u gan (tĩnh mạch gan) hay lân cận gan (tĩnh mạch chủ dưới) VI Mạch m u Dập n t gan 180 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Phân độ vỡ lách theo AAST-American association standard of trauma: Độ Tổn thƣơng Tụ m u I Mô tả Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt Tổn thương nhu mơ Sâu < 1cm Tụ m u II Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt Trong nhu mơ: kích thước < 2cm Tổn thương nhu mô Sâu: 1-3 cm, chảy m u không tổn thương c c mạch m u bè Tụ m u III Dưới bao: > 50% diện tích bề mặt Trong nhu mơ: kích thước > 2cm Tổn thương nhu mô Sâu: > cm, tổn thương c c mạch m u bè Tổn thương nhu mô Vỡ khối m u tụ nhu mô, chảy m u IV Tổn thương mạch m u thuỳ hay rốn l ch Tổn thương nhu mô L ch dập n t hay thiếu m u, tổn thương mạch m u rốn l ch V Bảng Phân độ sốc máu cấp theo AAST-American association standard of trauma Độ I Độ II Độ III Độ IV Mất máu(mL) < 750 750–1500 1500–2000 >2000 Mất máu (%) < 15% 15–30% 30–40% >40% Mạch 100 >120 >140 áp Bình thƣờng Giảm Giảm Giảm 20–30 30–40 >35 20–30 5–15 Vô niệu Huyết (mmHg) tăng Nhiệp thở 14–20 Nƣớc tiểu >30 (mL/h) 181 Trường Đại Học Võ Trường Toản Tri giác Lo lắng Khoa Y Lo lắng Lo lắng Hoang mang lơ hoang mang mơ HƢỚNG ĐIỀU TRỊ 5.1 Chấn thƣơng bụng kín 5.1.1 Theo dõi Chỉ định theo dõi nạn nhân khơng bị chống, khơng có hội chứng máu cấp; khơng có dấu hiệu vỡ tạng rỗng (tức nạn nhân chƣa có định mổ tức thì) Theo dõi tồn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, tâm - thần kinh −Theo dõi bụng: tình trạng bụng (mềm hay phản ứng), đau toàn bụng −Thăm trực tràng −Theo dõi cận lâm sàng: + Công thức máu, hematocrit, huyết sắc tố, bạch cầu, hồng cầu + Chụp X quang bụng đứng chụp X quang bụng tƣ nằm nghiêng (Mondor) + Siêu âm nhiều lần so sánh lần sau với lần trƣớc 5.1.2 Điều trị phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật trƣờng hợp vỡ tạng đặc (tràn máu ổ bụng lƣợng nhiều), vỡ tạng rỗng, vỡ tạng đặc diều trị bảo tồn kết −Phƣơng pháp vơ cảm: gây mê tồn thân −Chọn đƣờng mổ: đƣờng trắng dƣới rốn −Thăm dò tổn thƣơng: tỷ mỷ, nhiều lần tránh bỏ sót tổn thƣơng −Xử trí tổn thƣơng: + Trƣờng hợp ổ bụng có máu đỏ tƣơi phẫu thuật viên phải dùng tay thăm dò ganlách để cầm máu tạm thời giảm lƣợng máu chảy giúp cho hồi sức có hiệu nhanh Sau lấy máu ổ bụng phép truyền trả lại cho nạn nhân sau thăm dò kỹ lƣỡng không bị tổn thƣơng tạng rỗng đƣờng mật lớn * Tổn thƣơng gan: + Khâu cầm máu + Khâu cầm máu-thắt động mạch gan chung gan riêng + Cắt phần gan khơng điển hình * Tổn thƣơng lách: + Cắt lách toàn phần bán phần 182 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Khâu cầm máu lách bảo tồn * Tổn thƣơng tụy: + Cắt phần tụy (vùng thân, vùng đuôi tụy) + Nối phục hồi ống tụy * Tổn thƣơng thận: + Cắt thận toàn phần + Cắt thận bán phần * Mạch máu mạc treo ruột : + Khâu nối phục hồi lƣu thông + Cắt đoạn ruột hoại tử tƣơng ứng mạch máu bị tổn thƣơng * Bàng quang: khâu phục hồi dẫn lƣu * Tạng rỗng: + Dạ dày: khâu kín tổn thƣơng + Ruột non: khâu lỗ thủng, cắt xén khâu lỗ thủng, cắt đoạn ruột non nối ruột phục hồi lƣu thơng tiêu hóa + Ruột già: đƣa tổn thƣơng ngồi làm hậu mơn nhân tạo Khâu kín tổn thƣơng làm hậu mơn nhân tạo đoạn đại tràng phía tổn thƣơng + Trực tràng: tổn thƣơng phúc mạc gặp Đặc biệt trực tràng tổn thƣơng có nhiều phƣơng pháp xử trí thực thụ (nên mời phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa tạm thời khâu kín chuyển tuyến xử trí lại) 5.2 Vết thƣơng bụng 5.2.1 Các nguyên tắc chung Vấn đề đánh giá thăm dò vết thƣơng bƣớc đầu giúp cho thầy thuốc có phƣơng pháp xử lý đắn −Chọn thời gian mổ: phải mổ sớm, sớm tốt, bệnh nhân bị sốc máu vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật Mục đích cầm máu, thƣơng tổn chảy máu đƣợc loại trừ giúp cho hồi sức đáp ứng nhanh hiệu −Tuyệt đối không dự, chờ hồi sức lên đem mổ bị thất bại, bệnh nhân khơng phục hồi mà sốc ngày nặng thêm + Đối với bệnh nhân đƣợc chẩn đoán thƣơng tổn tạng rỗng mổ chậm lại, phải mổ trƣớc kể từ bị tai nạn, để chậm tình trạng viêm phúc mạc nặng lên gây nhiễm độc, việc hồi sức sau mổ gặp khó khăn 183 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Chọn đƣờng mổ: phải chọn đƣờng mổ thích hợp, rộng rãi để thăm dị hết tổn thƣơng bên Ví dụ: −Lỗ vào ngực thấp: chọn đƣờng rạch ngực-bụng −Lỗ vào ngực cao hay phía sau lồng ngực: chọn đƣờng mổ riêng biệt (đƣờng mổ ngực, đƣờng mổ bụng) 5.2.2 Điều trị thƣơng tổn cụ thể −Lách: tùy theo thƣơng tổn cụ thể để chọn cách xử trí: + Đứt cuống lách: cắt lách + Rách cạn, gọn: khâu cầm máu bảo tồn lách −Gan: tùy theo thƣơng tổn cụ thể để chọn cách xử trí + Các đƣờng rách gọn độ I, II, III khâu cầm máu mép thƣơng tổn + Các đƣờng rách phức tạp hay giập nhu mơ phần cắt gan khơng điển hình −Tụy: + Nhét gạc cầm máu + Cắt phần tụy + Nếu đứt ống tụy (Wirsung) phải khâu phục hồi − Mạch máu mạc treo ruột : + Khâu phục hồi lƣu thông máu động mạch mạc treo + Cắt bỏ phần ruột tƣơng ứng bị thiếu máu −Dạ dày: khâu vết thƣơng −Ruột non: tùy tổn thƣơng cụ thể để xử trí + Khâu lỗ thủng + Cắt xén khâu lỗ thủng + Cắt đoạn ruột non, khâu nối phục hồi lƣu thơng tiêu hóa − Ruột già: thƣờng khâu lại lỗ thủng đƣa đoạn ruột phía làm hậu mơn tạm Ngồi thay đổi kỹ thuật tùy vào phẫu thuật viên nhƣng phải bảo đảm nguyên tắc 184 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y nƣớc tiểu yếu và cảm giác tiểu khơng hết Cơ chóp bàng quang đối phó với tình trạng tắc ngẽn cách phì đại khối lƣợng trơn mô liên kết để làm tăng áp lực dịng tiểu Hậu có 70% bệnh nhân có giản nở chóp bàng quang - Giai đoạn muộn: khả tống thoát nƣớc tiểu bàng quang giảm nặng gây bí tiểu mạn tính Trong giai đoạn này, bệnh nhân bị đợt bí tiểu cấp Các yếu tố nguy gây bí tiểu cấp: + Bƣớu lớn + PSA cao + Thể tích nƣớc tiểu tồn lƣu > 200ml + Lƣu lƣợng dòng tiểu tối đa, 20ml/ giây VII TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 7.1 Triệu chứng năng: - Bao gồm nhóm triệu chứng bế tắc kích thích bng quang + Triệu chứng tắc nghẽn: đái khó, đái nhỏ giọt, nhập ngừng, gián đoạn, tia nhỏ yếu, có cảm giác đái khơng hết, bí đái + Triệu chứng kích thích: đái gấp, đái đêm, đái rỉ, không nhịn đƣợc tiểu - Năm 1992, Hội Niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA) đƣa bảng hệ thống điểm số triệu chứng làm tiêu chuẩn đánh giá hội chứng rối lọan đƣờng tiểu dƣới (WHO công nhận) BẢNG ĐIỂM SỐ TRIỆU CHỨNG IPSS Trong tháng vừa qua, có lần ơng có dấu hiệu Hịan tịan 4ng/ml; nguy tăng vọt >50%ng/l PSA>10ng/ml Nếu PSA > 4ng/ml, cần đánh giá kỹ làm xét nghiệm chuyên biệt  phát K TLT 8.3 Siêu âm TLT Là phƣơng tiện chẩn đóan đơn giản khơng xâm hại Ƣớc tính thể tích TLT theo cơng thức Zerbib : V= ½.l.h.e Trong đó: l: chiều rộng; h: chiều cao; e: bề dày 1cm3 bƣớu tƣơng đƣơng 1g mô bƣớu 327 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Đánh giá độ nhơ vào lịng BQ: đo từ đỉnh phần nhơ vào lịng BQ đến thành BQ Yuen chia độ: - Độ 1: < mm - Độ 2: 5-10 mm - Độ 3: >10 mm Trong nghiên cứu ( 200 bệnh nhân ) nhận thấy 94% nhô độ có bế tắc, 79% nhơ độ khơng có bế tắc Theo Foo nguy bƣớu TLT có nhơ độ diễn tiến nặng dần gấp lần so với độ 1, trƣờng hợp bí tiểu BLTLT nhơ độ thƣờng đáp ứng với đặt thông tiểu tạm thời (chỉ 36% tiểu đựơc sau rút thông) so với nhô độ (67% tiểu đƣợc) Siêu âm với đầu dị trực tràng xác định kích thƣớc bƣớu xác hơn, phát điểm giảm âm ung thƣ TLT Siêu âm kiểm tra đƣợc vùng BQ: túi thừa, bƣớu BQ, sỏi, tình trạng thận – niệu quản Đo lƣợng nƣớc tiểu tồn lƣu Tuy nhiên siêu âm TTL qua ngã trực tràng xét nghiệm thƣờng quy bệnh nhân bị bƣớu TTL, có định khám TTL thấy bất thƣờng / số PSA cao nghi ngờ ung thƣ 8.4 Đo lƣợng nƣớc tiểu tồn lƣu (RU, RUV, PVR ) Là số lƣợng nƣớc tiểu ứ đọng lại BQ sau tiểu xong Các phƣơng pháp đo: - Đo qua hình ảnh X quang BQ xi dịng (UIV) - Đặt thơng niệu đạo – BQ: xác nhƣng xâm phạm nguy nhiễm trùng - Đo qua siêu âm Giá trị có ý nghĩa RU cịn thay đổi tùy kinh nghiệm tác giả - Theo Mebust, RU có ý nghĩa > 100ml cịn theo Cibert phải >150ml - Theo tác giả Trần Văn Sáng, chia RU bệnh nhân BLTLT thành độ:  < 20 ml: bình thuờng  30 -50 ml: bế tắc nhẹ  50-100 ml: bế tắc trung bình  100 ml:bế tắc nặng 8.5 Niệu dòng đồ (Uroflowmetry) 328 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Là đo tốc độ nƣớc tiểu mà cụ thể thể tích nƣớc tiểu tống thóat đơn vị thời gian, phản ánh chức chóp BQ, mở rộng cổ BQ thông suốt niệu đạo Đây phƣơng pháp đánh giá khách quan, không xâm phạm (nhƣng cần máy đo đại) Giá trị thực nhiều ý nghĩa khác thay đổi theo tuổi Tốc độ dịng tiểu cực đại Qmax thơng số quan trọng Qmax< 10ml/s có khoảng 87% bệnh nhân nam bị bế tắc dòng tiểu, phần lại tình trạng suy giảm sức co bóp chóp BQ Sau 40 tuổi, bình thƣờng 10 năm , giá trị Qmax giảm khỏang ml/s Niệu dịng đồ khơng giúp phân biệt đƣợc tình trạng suy chóp bàng quang với tắc nghẽn cổ bàng quang phì đại TTL hai bệnh cảnh biểu giảm thấp lƣu lƣợng dòng tiểu tối đa Trong trƣờng hợp phì đại TTL lƣu lƣợng dịng tiểu tối đa dƣới 10ml/g thí cần phải điều trị 8.6 Ap lực đồ BQ (Cystomanogram ) (CMG) Dùng đánh giá trƣơng lực sức co bóp chóp BQ Ap lực BQ lúc đổ đầy co bóp bình thuờng đạt khoảng 80-90 cm nƣớc Trong bế tắc, áp lực qua CMG bình thƣờng họăc tăng vừa Ap lực BQ thấp gia tăng mức hỗn lọan thần kinh 8.7 Nội soi niệu đạo BQ Chỉ thực trƣờng hợp khó khăn chẩn đóan nhƣ đánh giá mức độ bệnh Nội soi niệu đạo BQ khảo sát tình trạng niệu đạo TLT, BQ (niêm mạc, cột hõm, túi thừa, sỏi, miệng niệu quản) 8.8 X quang hệ niệu nội TM (UIV) Nhằm khảo sát biến chứng đƣờng tiểu trên, thực hình ảnh siêu âm cho thấy bất thƣờng thận niệu quản IX CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Các bệnh lý nội thần kinh: Parkinson, tai biến mạch máu não… - Ung thƣ TLT, ung thƣ BQ - Nhiễm trùng niệu, viêm BQ kẽ, lao niệu - Sỏi BQ - Các bệnh lý gây bế tắc dịng tiểu: hẹp niệu đạo, xơ hóa cổ BG, bất đồng vận chóp BQ, thắt niệu đạo 329 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y X BIẾN CHỨNG Theo diễn tiến tự nhiên bệnh, tình trạng bế tắc đƣờng tiểu nặng dần gây biến chứng: bí tiểu cấp, bí tiểu mạn, căng chƣớng BQ với tƣợng tiểu không kiểm sóat tràn đầy, nhiễm trùng niệu tái tái lại, tiểu máu, ngƣợc dòng BQ niệu quản, viêm đài bể thận ngƣợc chiều, suy thận, sỏi BQ, túi thừa BQ XI ĐIỀU TRỊ Đối với BLTLT định điều trị tùy thuộc vào: - Độ nặng triệu chứng rối lọan đƣờng tiểu diễn tiến bệnh - Mức độ ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống - Lƣu lƣợng dịng tiểu thể tích nƣớc tiểu tồn lƣu - Thể tích bƣớu trị số PSA 11.1 Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa thích hợp cho bệnh nhân có rối lọan đƣờng tiểu trung bình (IPSS 8-19 điểm) Một số nghiên cứu nhận thấy bệnh nhân có rối lọan đựờng tiểu nặng (IPSS >20 điểm) có đáp ứng với điều trị nội khoa Đối với trƣờng hợp rối lọan đƣờng tiểu nhẹ (IPSS ≤ 7) nên theo dõi không cần điều trị Trong trình điều trị nội khoa, cần phải đánh giá lại triệu chứng rối lọan đƣờng tiểu đo lƣu lƣợng dòng tiểu 3- tháng, thử lại PSA 6-12 tháng Chống định điều trị nội khoa: - Bí tiêu cấp trở lại sau đặt thông niệu đạo lƣu dùng thuốc ức chế alpha - Bí tiểu mạn, nƣớc tiểu tồn lƣu > 300ml - Suy thận phì đại TTL - Tiểu máu tái tái lại - Nhiễm trùng niệu tái tái lại - Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang Các loại thuốc điều trị Thuốc Thời gian có Cơ chế tác dụng Tác dụng phụ tác dụng Ức chế 5-reductase 3-6 tháng Giảm thể tích bƣớu Rối lọan cƣơng (3-5%) Cải thiện tắc nghẽn Giảm ham muốn 330 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Giảm nguy bí tiểu (3-4%) Nhũ hóa tuyến vú Ƣc chế 2-4 tuần Dãn trơn bƣớu Hạ huyết áp tƣ (3-5%) Cải thiện tắc nghẽn Chóngmặt, nhức đầu 11.1.1.Thuốc ức chế: Tác dụng ức chế thụ thể trơn TLT cổ BQ làm giảm mức độ bế tắc Cải thiện 30-40% triệu chứng rối lọan đƣờng tiểu Tăng lƣu lƣơng dòng tiểu tối đa lên 1,5 – 3,5 ml/s Trong 2-3 tuần đầu sau sử dụng thuốc , trịêu chứng cải thiện dần Nếu sau 3- tháng mà khơng cải thiện triệu chứng nên can thiệp ngọai khoa, không nên tiếp tục dùng thuốc Nếu tiếp tục sử dụng tháng mức độ cải thiện triệu chứng rối loạn tiểu không tăng lên nhiều so với đáp ứng ban đầu sau dùng thuốc Các thuốc làm chậm nhƣng ngăn chặn đƣợc trình tiến triển phì đại TTL Tỷ lệ thất bại điều trị vòng năm 13-19% Tác dụng phụ gồm: Mệt mỏi, hoa mắt, nhứt đầu (10-15%) Hạ huyết áp tƣ (2-5%) Các thuốc sử dụng Thuốc Liều lƣợng (mg/ngày) Phenoxybenzamine 10 Prazoxin Terazosin 5-10 Doxazosin 4-8 Tamsuzosin 0.4-0.8 Alfuzosin ( Xatral) 10 Tasulosin 0.4 11.1.2 Thuốc ức chế reductase Tác dụng ngăn chặn trình chuyển testosterol thành dihydrotestosterol, ngăn chặn q trình phát triển bƣớu làm bƣớu nhỏ lại Cải thiện rối loạn đƣờng tiểu dƣới 30% Lƣu lƣợng dòng tiểu tối đa tăng 1.3 – 1.6 ml/s 331 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Thể tích bƣớu giảm 20% Khi dùng thuốc kéo dài 6-12 tháng, nồng độ PSA máu giảm 50%, phải kiểm tra PSA máu trƣớc điều trị (nhân lần) Thuốc sử dụng nay: Finasteride, liều 5mg/ngày 11.1.3 Các thuốc từ thảo dược Chiết xuất từ vỏ Pygeum africanum (Tedenan), rễ Echinicea purpura…, thuốc đƣợc sử dụng rộng rãi nƣớc Au Mỹ nhƣng chƣa có nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để chứng minh có hiệu 11.2 Điều trị ngọai khoa Chỉ định : - Bí tiểu cấp khơng cải thiện sau đặt thơng niệu đạo điều trị nội khoa - Bí tiểu mạn - Nhiễm trùng tiểu họăc tiểu máu tái phát - Sỏi BQ - Suy thận BLTLT - Túi thừa lớn BQ - Thất bại với điều trị nội khoa Các phƣơng pháp điều trị ngoại khoa: 11.2.1 Cắt đốt nội soi (Transurethral Resection of Prostate – TURP) Hiện khỏang 95% BLTLT có định can thiệp phẫu thuật đƣợc thực TURP Mức độ cải thiện triệu chứng tốc độ dòng tiểu tƣơng đƣơng với mổ mở tốt phƣơng pháp xâm hại khác Phẫu thuật nhẹ nhàng hơn, thời gian nằm viện tỷ lệ biến chứng so với mổ mở Sau phẫu thuật, khỏang 70-90% bệnh nhân cải thiện triệu chứng rối loạn đƣờng tiểu rõ rệt, lƣu lƣợng dịng tiểu tối đa đạt đƣợc 15-20 ml/s Các biến chứng : - Xuất tinh ngƣợc dòng 75% - Bất lực 5-10% - Tiểu khơng kiểm sốt 1% 332 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Chảy máu - Thủng vỏ bao TLT - Hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang khoảng 3,7% - Tử vong 90 phút, bệnh nhân có tình trạng hạ natri máu trƣớc mổ Biểu lâm sàng: rối loạn tri giác, thị giác, buồn nôn, nôn, tán huyết, hôn mê, tăng huyết áp chậm nhịp tim, thở nhanh Xử trí: hạ natri máu nhẹ dùng Furosemide, nặng: truyền tĩnh mạch 200ml dung dịch muối ƣu trƣơng 3% kết hợp với dùng Furosemide co thể lặp lại liều truyền tĩnh mạch 11.2.2 Xẻ TLT ( transurethral Incision of Prostate – TUIP ) Dùng dao Collins xẻ TLT vị trí giờ, từ cổ BQ đến lồi tinh Chỉ định cho trƣờng hợp rối loạn đƣờng tiểu vừa nặng mà mô bƣớu tăng sản chủ yếu mép sau (làm đội cổ BQ lên) Thời gian thực ngắn biến chứng TURP (tỷ lệ phóng tinh ngƣợc dịng 25%) Nếu chọn bệnh thích hợp kết điều trị tƣơng đƣơng TURP 11.2.3 Mổ mở bóc bướu Chỉ định: - Khi TLT lớn 60-100g (tùy kinh nghiệm phẫu thuật viên) - Khi có tình trạng sỏi BQ lớn túi thừa BQ kèm theo Các phương pháp mổ mở: - Mổ bóc bƣớu qua đƣờng sau xƣơng mu (PT Millin): + Bóc nhân TLT qua mặt trƣớc vỏ bao, không xẻ thành BQ 333 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Quan sát cấu trúc giải phẫu TLT tốt thấy trực tiếp q trình bóc nhân + Thao tác xác niệu đạo đoạn sau để bảo tồn đƣờng tiểu + Quan sát rõ ràng hốc TLT sau bóc bƣớu để kiểm sốt q trình cầm máu - Mổ bóc bƣớu qua đƣờng xƣơng mu (Hryntschak ): PT có xẻ thành trƣớc BQ ngịai phúc mạc bóc bƣớu từ lịng BQ Nguồn:Frank Hinman, Atlas Urologic Surgery 1998, p 417 - Mổ bóc bƣớu qua ngã tầng sinh mơn (PT YOUNG): Hiện sử dụng 334 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Bảng so sánh kết biến chứng TURP, TUIP mổ mở TURP TUIP Mổ mở 90 90 98 85 73 79 8-18 8-15 8-23 16-20 >20 10 Tỷ lệ chung (%) 16.1 14 21.7 Truyền máu(%)